Границы:
1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.
2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.
3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.
4. Молочная железа
5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).
6. Большая грудная мышца.
7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.
8. Малая грудная мышца.
9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.
10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.
Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.
Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.
Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.
11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.
12. Предплевральная клетчатка.
13. Плевра.
Молочная железа
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;
3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;
3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.
Диафрагма
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.
Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.
Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.
2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.
3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
Слабые места:
1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;
2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.
В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.
Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.
Средостение
Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.
Классификация:
1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
3. Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.
4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.
Плевра
Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:
1. реберную,
2. диафрагмальную,
3. медиастинальную плевру.
Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:
1. реберно-диафрагмальный синус;
2. реберно-медиастинальный синус;
3. диафрагмо-медиастинальный синус.
Легкие
В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.
Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.
На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.
Синтопия компонентов корня легкого
1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)
2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.
В перикарде различают слои:
1. наружный (фиброзный);
2. внутренний (серозный):
• париетальная пластинка;
• висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.
В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:
1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;
2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;
3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.
Особенности грудной клетки у новорожденных и детей
Характерной особенностью грудной клетки детей первого года жизни является расположение ребер, особенно нижних (горизонтальное, углы между ними и позвоночником приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широкие), и форма верхней апертуры (в виде вытянутого вперед овала, к 3–6 месяцам становится округлой). На втором году жизни, в связи с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, постепенно сглаживаются реберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает конусовидную форму. С возрастом происходит значительное увеличение верхних отделов груди по сравнению с нижними, вследствие развития мышц плечевого Пояса, усиления дыхательной функции, уменьшения размеров брюшной полости и опускания куполов диафрагмы. К 12–13 годам формирование грудной клетки заканчивается.
Кожа груди у новорожденного и детей раннего возраста тонкая и нежная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В строении грудных желез существенных половых различий не выявляется.
У новорожденных собственная фасция очень тонкая, меж фасциальные пространства выражены слабо и содержат незначительное количество рыхлой клетчатки.
Межреберные мышцы слабо дифференцированы, мышечные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, и пучки щ разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к ни: нему краю внутренний поверхности ребра. По мере развития грудной клетки сосудисто-нервный пучок все более прикрывается ребром и у 12–15-летних детей он лежит в реберной борозде.
Ребра у детей гибкие, эластичные. Надкостница ребер у маленьких детей толстая, рыхлая, поднадкостничный слой хорошо выражен, вследствие этого переломы ребер у них, как правило, бывают поднадкостничными.
Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. Параплевралъная клетчатка рыхлая, с отсутствием жировых включений. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к ребрам примерно такие же, как и у взрослых.
Хирургическое лечение опухолей молочной железы
Лечение доброкачественных опухолей молочной железы
Секторальная резекция молочной железы- удаление поражённого сектора железы (при глубоком расположении – вместе с фасцией).
Лечение злокачественных опухолей молочной железы
В хирургии рака молочной железы в настоящее время применяются следующие оперативные вмешательства:
Радикальные:
1. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Холоду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
2. Экономные:
• Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
• Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
3. Органосохранные:
• Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей поражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
Паллиативные:
• Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухоли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме.
Резекция ребра
Классификация:
1. поднадкостничная;
2. чрезнадкостничная.
3. Поднадкостничная резекция
Показания: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике; поражение рёбер остеомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута надкостница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого: получение пластического материала.
Чрезнадкостничная резекция ребра
Показание: поражение рёбер остеомиелитом.
К особенностям операции относят невозможность отслоения надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрёберных мышц и резекции поражённого участка вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями.
Осложнения при резекции ребра:
1. кровотечение при повреждении межреберных сосудов;
2. пневмоторакс при повреждении париетальной плевры;
3. пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов.
Операции при врожденной грыже диафрагмы
1. при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;
2. если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы.
При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.
Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди
Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7–8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении. Пункция плевральной полости
Показания:
1. уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);
2. удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ;
3. удаление воздуха.
Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука На стороне прокола отведена за голову.
Техника:
1. инфильтрационная анестезия мягких тканей;
2. смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3–4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто- нервного пучка;
3. при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7–8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2–3 межреберьях по среднеключичной линии);
4. присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).
Осложнения:
1. ранение межреберных сосудов и нервов;
2. повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;
3. плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);
4. пневмоторакс (при «незакрытой» игле).
Пункция перикарда
Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.
Техника пункции по Ларрею
1. прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1–1,5 см толстой иглой;
2. наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы);
3. извлечение экссудата из перикардиальной полости.
Техника пункции по Марфану
1. точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.
Классификация:
1. наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т. е. при повреждении париетальной плевры;
2. внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т. е. при повреждении висцеральной плевры.
Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закрытый, открытый и клапанный.
1. закрытый – однократное попадание воздуха и разобщение полости плевры с атмосферой;
2. открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);
3. клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости).
Этапы помощи при пневмотораксе:
1. Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).
2. Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шоком; пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе).
3. Специализированная помощь
При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.
При внутренних пневмотораксах:
1. При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пункция (небольшое количество воздуха (300–500 см3) рассасывается в течение 2–3 недель).
2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.
3. При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной полости. Оперативные доступы в грудную полость (торакотомии)
Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.
1. Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберных хрящей).
2. Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отроет, ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про. должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер).
3. Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.
4. Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2–3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3–4 см ниже мечевидного отростка.
5. Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий. Операции на легких
Рассечение легкого
Классификация:
1. одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры;
2. двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений.
Показания – абсцессы легкого, каверны, инородные тела.
Техника
1. поднадкостничная резекция одного или двух ребер;
2. рассечение надкостницы;
3. рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6–8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки соединяя наружный и внутренний листки);
4. пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с широким просветом;
5. вскрытие абсцесса по игле;
6. дренирование.
Удаление легкого
Техника:
1. заднебоковой доступ;
2. пневмолиз (выделение из сращений);
3. вскрытие медиастинальной плевры;
4. обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх);
5. удаление легкого;
6. проверка герметичности культи бронха (физ. раствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании);
7. дренаж в плевральную полость;
8. ушивание раны.
Операции на сердце
1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Ушивание раны сердца
1. оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);
2. продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;
3. наложение узловых или П-образных швов на рану;
4. освобождение полости перикарда от сгустков крови;
5. ушивание перикарда редкими швами.
Операции при пороках сердца
Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.
К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.
Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.
Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.
Дефект межжелудочковой перегородки:
1. радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);
2. паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.
Незаращенный артериальный (Боталлов) проток- рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.
Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
1. Эндоваскулярные (закрытые) методы – баллонная дилатация, стентирование коронарных артерий.
2. Открытые методы – аортокоронарное шунтирование, маммарнокоронарный анастомоз, имплантация внутренней грудной артерии в миокард, перикардокардиопексия.
Этапы аортокоронарного шунтирования:
1. оперативный доступ к сердцу (срединная стернотомия);
2. забор аутотрансплантатов (нижняя надчревная, лучевая, обе желудочно-сальниковые и внутренняя грудная артерии, большая скрытая вена);
3. подключение АПК (при необходимости);
4. наложение анастомозов между аортой и коронарными артериями;
5. отключение АИК;
6. ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.
Пересадка сердца
Производится при кардиомиопатиях – группе заболеваний различного генеза, характеризующихся расширением камер сердца, дистрофическими изменениями миокарда и кардиосклерозом.
Время между остановкой коронарного кровообращения и его восстановлением в уже пересаженном сердце в идеале должно быть менее 4 ч. Важен подбор сердца по размерам, чтобы избежать серьезных несоответствий при создании предсердных и сосудистых анастомозов. Крайне важным методом исследования служит эхокардиография, позволяющая оценить сократимость сердца и выявить очаговые нарушения сократительной функции.
Операция у реципиента. С целью минимизации времени ишемии поддерживается тесный контакт с хирургической бригадой, обеспечивающей забор донорского сердца, чтобы имплантация началась как можно скорее после доставки донорского сердца в операционную. Аорту реципиента пережимают поперек непосредственно перед отхождением от нее плечеголовного ствола, сердце удаляют путем пересечения магистральных сосудов у их комиссур и отделения предсердий от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Оба ушка предсердий иссекают. Задние отделы обоих предсердий оставляют интактными и соединенными межпредсердной перегородкой.
Донорское сердце вынимают из транспортировочного контейнера и обрезают его соответствующим образом. Имплантацию осуществляют путем последовательного пришивания трансплантата к левому предсердию, к правому предсердию, к легочному стволу и к аорте. Синусовый узел донорского сердца становится ведущим водителем ритма.
Контроль реакции отторжения трансплантата осуществляется путем эндомиокардиальных биопсий правого желудочка, выполняемых не реже 1 раза в неделю в течение 1-го месяца.
Результаты. Однолетняя выживаемость в настоящее время У больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9–10%.
В США в 2004 году создано искусственное сердце (CardioWest). Аппарат предназначен для временной установки, пока больной ожидает своей очереди на пересадку органа. Он позволяет выжить абсолютному большинству пациентов: из 81 человека 79 дождались пересадки. В одном из случаев больной был подключен к устройству в течение 414дней. Насосный агрегат достаточно тяжел и занимает столько же места, как стиральная машина. Поэтому больным приходится лежать до тех пор, пока им не будет произведена пересадка. Временное сердце может быть установлено одной – двум тысячам американцев ежегодно.
Пересадка легких и комплекса «сердце-легкие»
Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких (хроническая эмфизема, кистозный фиброз легких и др.).
Первая пересадка одного легкого, выполненная в 1963г. Харди, закончилась летально в раннем послеоперационном периоде. В последующие 20 лет было произведено 46 операций пересадки единственного легкого (летальность в первые 18 дней составила более 80%), средняя продолжительность жизни после операции – 10 дней, а однолетняя выживаемость – 20%. Почти все летальные исходы были связаны с несостоятельностью бронхиальных анастомозов.
Пересадка одного легкого технически проще, чем пересадка двух легких или комплекса «сердце-легкие», и при отборе кандидатов на такую операцию в число реципиентов могут включаться более пожилые больные (до 65 лет).
Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса «сердце-легкие» составляет 64%, а при всех вариантах пересадки легких – 68%. Пересадка комплекса «сердце-легкие» продолжает рассматриваться как резерв у больных с не подлежащей коррекции патологией сердца.
Аномалии развития грудной клетки
Врожденные деформации грудной клетки зависят от пороков развития позвоночника, ребер, грудины.
1. Отсутствие или несращение грудины объясняется остановкой развития грудины: валики, из которых образуете) грудина, заложенные симметрично у медиальных концов ребер, не срастаются друг с другом. Ребра в таких случаях соединены между собой фиброзной пластинкой. Груди может отсутствовать полностью, но чаще наблюдаете) частичное недоразвитие ее нижнего конца или рукоятка Фиброзная пластинка на месте грудины при этой аномалии следует за дыхательными движениями, резко втягиваясь при вдохе и выпячиваясь при выдохе. С возрастом фиброзная пластинка становится плотнее, ее колебания уменьшаются. Дети с расщелинами и полным дефектом грудины могут развиваться нормально.
2. Воронкообразная грудь, при которой часть грудной и верхней части брюшной стенок воронкообразно углублены. Такая деформация носила название "грудь сапожника".
3. Килевидная грудь, при которой, наоборот, происходит выступание кпереди грудины.
Пороки развития молочной железы
1. Амастия – полное отсутствие молочных желез.
2. Полимастия – избыточное количество молочных желез.
3. Полителлия – избыточное количество сосков. Дополнительные молочные железы или соски обычно располагаются по "молочной линии", которая проходит от подмышечной ямки, вдоль переднебоковой поверхности груди и живота, к внутренней поверхности бедер.
4. Геникомастия – одностороннее или двухстороннее увеличение молочной железы. У мужчин эта патология встречается редко, она связана с гормональными нарушениями половых желез, гипофиза или коры надпочечников.
Врожденные диафрагмальные грыжи
Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Различают три основных вида врожденных грыж диафрагмы:
1. Грыжи собственно диафрагмы:
• истинные диафрагмальные грыжи – органы брюшной полости выходят через дефект в диафрагме вместе с брюшиной, образующей грыжевой мешок;
• ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости;
2. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – кардиальный отдел желудка или желудок целиком смещается в заднее средостение;
3. передние диафрагмальные грыжи – возникают при наличии расширенного грудино-реберного треугольника,
4. при которых органы брюшной полости смещаются в полость перикарда. Пороки сердца
Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. К врожденным порокам сердца относятся:
1. дефект межпредсердной перегородки;
2. дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки;
3. незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию;
4. коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;
5. другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.).
Приобретенные – недостаточность аортального и митрального клапанов. Операции на грудной стенке и органах грудной полости Операции на молочной железе.
Маститы
Классификация гнойных маститов:
1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;
2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;
3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.
Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.
Этапы:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;
2. вскрытие гнойника;
3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;
4. удаление некротизированных тканей;
5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;
6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).
Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.