Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, характеризуемое низкой плотностью костиинарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышенной хрупкости костей (ВОЗ, 1999).
Прочность скелета обусловлена минеральной плотностью кости (костной массы) и качеством кости (архитектоника, накопление повреждений, минерализация) (Насонов Е. Л., 2007).
Кость метаболически очень активна, осуществляет так называемые циклы «ремоделирования кости». Цикл ремоделирования состоит из фазы резорбции и формирования. Он начинается деструкцией и реабсорбцией старой кости и продолжается формированием новой кости. В начале формирования кости происходит синтез белков, предшественников коллагена и остеокальцина, а затем наступает кальцификация органического матрикса. В результате трабекулярная кость полностью обновляется приблизительно через 4 года, а кортикальная кость — через 8 лет. Ухудшение метаболизма проявляется в порозности костной ткани и снижении костной массы, в остеопорозе.
ОП является совокупностью ряда факторов. Существенную роль играет недостаточность гонадных гормонов, эндокринные нарушения (гиперкортицизм, тиреотоксикоз, сахарный диабет), недостаточная физическая активность, дефицит белка и кальция в питании (алиментарная недостаточность, дефицит лактозы) (Шотемор Ш. Ш., 2002). Табак, как и алкоголь, оказывает непосредственное (прямое) влияние на процессы ремоделирования костей и косвенное — на функцию яичников.
Космонавты в состоянии невесомости и люди, соблюдающие строгий постельный режим, ежемесячно теряют примерно 1 % костной массы, в то время как физические упражнения существенно снижают ее потерю.
По данным Е. Л. Насонова [и др.] (2007), в РФ у лиц старше 50 лет при денситометрии в соответствии с критериями ВОЗ ОП выявлен у 30,5 — 33,1 % женщин и у 22,8 — 24,1 % мужчин, что в совокупности составляет более 10 млн пациентов.
В возрасте старше 65 лет ОП является причиной 90 % случаев переломов (Ponilles J. M., 1991). Переломы переносят 40 % женщин в возрасте 70 лет и 50 % — в 75 лет. В США затраты, связанные с остеопоротическими переломами костей, достигают 14 млрд американских долларов (Ригг Б. Л., Мелтон III Л. Д., 2000). Подсчитано, что в США к достижению 90-летнего возраста у 1/3 всех женщин и у1/16 мужчин произойдет перелом бедренной кости.
Ожидается, что в связи с возрастанием доли популяции пожилых лиц в последующие 50 лет распространенность переломов бедра составит 2,0 млн в 2025 г. и 4,5 млн в 2050 г. Остеопороз также приводит к переломам многих других костей: позвонков, ребер, таза, плечевой кости, предплечья, ключицы, лопатки и грудины, как у мужчин, так и у женщин, а также большеберцовой и малоберцовой костей у женщин. Пожизненный риск развития остеопоротического перелома любой локализации достаточно высокий, при этом не менее 40 % женщин в возрасте 50 лет перенесут остеопоротический перелом в течение предстоящих лет жизни (Johnell О., 2004).
В России ежегодно могут происходить 30 409 переломов позвоночника, 167 809 переломов дистальных отделов предплечья и 42 984 перелома дистальных отделов бедер. Смерть от последствий переломов бедра в РФ колеблется от 30,8 до 45,1 %, из выживших после двух лет 78–65 % нуждались в постоянном уходе. Стоимость одного года лечения переломов бедра с включением госпитального периода и последующей реабилитации в РФ эквивалентна 490 долларам США, для предплечья — 45 долларам и для позвоночника — 80 долларам (Насонов Е. Л., 2007).
Наиболее сложным типом остеопоротического перелома является перелом позвонка, поскольку во многих случаях он остается недиагностированным: среди таких пациентов всего 20 % обращаются к врачу. По данным А. Looker [et al.] (1995), остеопороз костей позвоночника и бедра выявляют у 3 — 40 % женщин старше 50 лет. Средняя частота остеопороза позвоночника, по результатам Европейского проспективного исследования (EPOS), составляет около 10 % (Ершова О. Б., 1998). При формировании кости, костной массы, плотность костей скелета становится стабильной в возрасте 20 лет. С 35 лет она постепенно уменьшается. Возрастная атрофия составляет около 1 % в год. Особенно прогрессирует потеря костной ткани после менопаузы, колеблясь в пределах 3–5 % в год. К 75 годам потеря костной ткани составляет в позвоночнике около 50 %, а в трубчатых костях — 20–30 %.
Главной детерминантой прочности костной ткани является костная масса. По данным измерения денситометрией минеральной плотности костной ткани (МПКТ), распространенность ОП поясничного отдела позвоночника у лиц 50 лет и старше составила 19,8 % у женщин и 13,3 % у мужчин; по данным измерения МПКТ шейки бедра — 21,9 % у женщин и 21,7 % у мужчин (Спиртус Т. Д., 1997). О. Г. Мазуренко [и др.] (1999) при денситометрии выявили признаки ОП в возрасте 50–59 лет у 2,4 % обследованных женщин, в возрасте 60–69 лет — у 10,3 % и в возрасте старше 70 лет — у 14,7 %, отмечая ускорение потери костной массы после 60 лет.
Остеопороз опасен своим осложнением — переломами, которые возникают не только после травмы, даже незначительной, но и спонтанно. Несмотря на то что консолидация перелома происходит, она остается недостаточной, особенно в губчатой кости, где невозможно достаточное созидание новой кости, так как отсутствуют ростковые поверхности в виде надкостницы, как это имеет место в компактной кости (Румянцева В. В., Анисимова Л. О., 1998). Значительно возрастает риск повторных переломов, вызываемый даже минимальной травмой. Этому способствует также снижение прочности связочного аппарата и устойчивости к нагрузкам межпозвоночных дисков.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ОСТЕОПОРОЗА
1
Первичный остеопороз:
— идиопатический ювенильный ОП;
— идиопатический ОП у молодых взрослых;
— инволютивный ОП:
а) тип I («постменопаузальный» ОП);
б) тип II («сенильный» ОП).
Вторичный остеопороз:
— гиперкортизолизм;
— гипогонадизм;
— гипертиреоидизм;
— гиперпаратиреоидизм;
— заболевания, требующие приема антиконвульсантов;
— синдром мальабсорбции;
— ревматоидный артрит;
— диффузные заболевания соединительной ткани;
— хронические неврологические заболевания;
— хронические обструктивные заболевания легких;
— опухоли;
— алкоголизм;
— нервная анорексия.
Факторы риска остеопорозных переломов:
· возраст старше 65 лет;
· преждевременная менопауза;
· первичная или вторичная аменорея;
· первичный или вторичный гипогонадизм у мужчин;
· перенесенный патологический перелом;
· систематический прием глюкокортикоидов более 3 мес.;
· переломы в семейном анамнезе;
· низкая масса тела (ИМТ < 20);
· курение;
· избыточное потребление алкоголя;
· длительная иммобилизация;
· вторичные причины остеопороза;
· низкая минеральная плотность кости;
· дефицит кальция и витамина D в рационе;
· склонность к падениям (нарушение зрения, вестибулярные расстройства, прием транквилизаторов, низкая мышечная сила).
Ювенильный остеопороз
К ювенильному остеопорозу относят самопрекращающиеся формы остеопороза у детей препубертатного периода (8 — 14 лет). Заболевание продолжается в этот период 2–4 года, что сопровождается задержкой роста и множественными переломами, затем состояние улучшается. Поражаются как аксиллярные, так и периферические отделы кости (чаще метафизарные отделы, переломы в дистальных отделах большеберцовых костей).
Легкие формы проявляются небольшим кифозом, укорочением туловища и деформациями костей вследствие перелома. Заболевание может привести к кифосколиозу, инвалидизирующим деформациям конечностей, коллапсу грудной клетки и смерти от дыхательной недостаточности. Спонтанно наступает ремиссия с постепенным восстановлением нормального роста костей. У взрослых на рентгенограммах определяют «оконные рамы» — в нормальной кости находят порозные тени.
Лечение: бисфосфонаты.
Остеопороз у молодых
Ювенильный остеопороз диагностируют у детей, а инволютивный — у людей пожилого возраста. У молодых людей остеопороз встречается чаще, чем у детей, и реже, чем у пожилых (частота 4,1 на 100 тыс. населения). В большинстве случаев это вторичный остеопороз (гормональный, лекарственный). Только 2 пациента из всех обследованных авторами (частота 0,4 на 100 тыс. населения) страдали идиопатическим ОП (Khosla S., Riggs B. L., Melton III L. D., 2000). Наиболее частые клинические проявления — множественность переломов позвонков, которые развиваются в период между 5 и 10 годами основного заболевания и сопровождаются уменьшением роста на 15 см. Могут быть переломы ребер и плюсневых костей, одно— или двусторонние переломы проксимальных отделов бедренных костей. Иногда отмечены смертельные исходы вследствие легочной недостаточности после 10 лет болезни.
Уровень сывороточного кальция, фосфора и щелочной фосфатазы не изменен, как и при инволютивном остеопорозе. Часто гиперкальциурия, нефролитиаз наблюдаются при нормальном уровне 1,25(ОН)2D в крови. Рентгенологически снижен объем трабекулярной костной ткани, уменьшена толщина кортикального слоя и средняя толщина костной стенки, что свидетельствует о патологической функции остеобластов. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) в плазме.
Инволютивный остеопороз
В возрасте 60–80 лет наступает отчетливое старение костно-суставного аппарата. В процессе старения основная дезинтеграция происходит в головном мозге и эндокринных органах. Существенное значение имеет нарушение функции гипоталамуса и гипофиза. Уменьшение количества медиаторов (дофамина, серотонина) влияет на импульсацию из гипоталамуса и регулярное выделение гормонов гипофиза. В пожилом возрасте уменьшено образование гормонов щитовидной железы, которые должны оказывать влияние и на возбудимость корковых клеток, и на обмен других клеток, в том числе иммунной системы. Снижение выработки паратиреоидина, тиреокальцина, соматотропного гормона, инсулина, андрогенов, эстрогенов и глюкокортикоидов ослабляет клеточный обмен, ведет к дефициту афферентации и к гипокинезии. Ослабление взаимодействия вегетативной, гормональной и моторно-висцеральной систем приводит к старению костно-суставного аппарата. Изменение гормонального фона влияет на активность остеобластов и остеокластов, костной изоформы щелочной фосфатазы, на образование фосфорно-кальциевых соединений, уменьшая или увеличивая минерализацию кости (Maxine J., 1991; Ponilles I. M. [et al.], 1991; Riggs B. L., Melton III L. D., 2000).
Инволютивный остеопороз часто начинается в середине жизни и прогрессирует с возрастом.
I тип инволютивного ОП — постменопаузальный. Возникает у женщин в течение 15–20 лет после менопаузы и сопровождается компрессионными переломами в местах с повышенным содержанием губчатой кости — позвоночника (с множественной компрессией поясничных и грудных позвонков), дистальных отделов лучевой кости и лодыжек. Сопровождается отсутствием зубов (эдентулизм) из-за снижения количества периальвеолярной кости.
По данным C. Murray (1993), потеря костной массы между 55 и 75 годами на 62 % обусловлена старением и на 38 % — менопаузой. При наступлении менопаузы вследствие уменьшения эстрогенов ослабевает их анаболическое влияние на обмен костных клеток. Увеличивается активация остеокластов в результате снижения ингибирующего влияния эстрогенов на гормон паращитовидной железы, циркулирующий в достаточном количестве (Коухен Р. Л., 1990).
Постепенно снижается концентрация кальцитонина, гормона, вырабатываемого парафолликулярными клетками щитовидной железы, тормозящего резорбцию костной массы. Биосинтез кальцитонина у женщин во многом зависит от эстрогенов, при дефиците которых быстро прогрессирует остеопороз. Опосредуют влияние эстрогенов на синтез костной массы и ее резорбцию локальные факторы, особенно цитокины.
Моноциты периферической крови у женщин с остеопорозом и в постменопаузальный период более активно синтезируют интерлейкины-1 (ИЛ-1 — IL-1). ИЛ-1 и другие цитокины (ТНФ-a) стимулируют продукцию ИЛ-6 (IL-6) мезенхимальными клетками. Именно ИЛ-6 активирует функцию остеокластов, вызывая ремоделирование костей при остеопорозе. Раннее наступление менопаузы при удалении яичников у женщин вызывает снижение плотности костной массы до 0,5–2 % в год.
Мужская менопауза — снижение половой функции после 40–50 лет — также приводит к ОП.
D. A. Schowman с соавт. (1997) обосновывают этот механизм:
· снижением уровня эстрогена из-за уменьшения периферической конверсии тестостерона в эстрадиол, что приводит к снижению образования костей;
· снижением уровня андрогена, приводящим к уменьшению секреции кальцитонина (мощного ингибитора костной резорбции);
· уменьшением при старении скелетной мускулатуры, мышечной силы.
Гормональную недостаточность у мужчин усиливают нервные срывы, дефицит андрогенов, анорексия, хронические заболевания печени, алкоголизм, курение, злокачественные новообразования, прием лекарств.
Ускоряют старение кости суставные травмы, сопровождаемые гемартрозом, а также нарушения трофики костей вследствие обменных, термических, лучевых повреждений (Спиртус Т. В., 1997; Laitinen L., Valimaki V., 1993).
II тип инволютивного ОП — сенильный. Диагностируют у женщин (чаще) и мужчин в возрасте 70 лет и старше.
Переломы чаще всего возникают в участках скелета, содержащих компактную и трабекулярную ткань, — в проксимальном отделе бедра, в позвоночнике, плечевой и большеберцовой кости, в костях таза. Множественные переломы позвонков в виде клиновидной деформации ведут к образованию, усилению дорсального кифоза, называемого «вдовий горб». В 90 лет минеральная плотность костной ткани в области шейки бедра достигает 58 % у женщин и 39 % у мужчин, а в межвертельной области — 53 и 35 % соответственно. У женщин ускоренная потеря костной массы связана с дефицитом эстрогенов, развивающимся в период менопаузы.
К развитию ОП II типа приводит снижение функции остеобластов и вторичный гиперпаратиреоидизм, вероятно, зависящий от ухудшения абсорбции кальция в тонком кишечнике. Для усвоения кальция необходим витамин D, физиологически активной формой которого является 1,25(ОН)2D. Он способствует минерализации кости и стимулирует активность остеобластов. С возрастом снижается уровень 25(ОН)D приблизительно на 50 %. Запасы его значительно выше в летние месяцы. Однако в пожилом возрасте сезонные колебания уменьшены в результате менее интенсивного летнего облучения, меньшей длительности солнечной инсоляции. Абсорбция витамина D у молодых также выше, чем в пожилом возрасте. При старении дефицит 1,25(ОН)2D приводит к уменьшению почечной массы, развитию рефрактерности к паратиреоидному гормону (ПТГ), снижению гормона роста. ПТГ играет центральную роль в возрастной потере костной ткани, повышенной костной резорбции.
Абсорбция кальция зависит от потребления кальция с пищей. На эффективность его абсорбции влияет активность 1,25(ОН)2D. С возрастом уменьшается эффективность кишечной реабсорбции кальция вследствие снижения способности кишечника реагировать на 1,25(ОН)2D (уменьшена чувствительность тканевых рецепторов к 1,25(ОН)2D). Снижение абсорбции кальция обусловлено и уменьшением эстрогенов у женщин: терапия эстрогенами повышала кишечную реабсорбцию кальция.
Повышение активности ПТГ ведет к гипокальциемии, потере костной ткани, повышенной костной резорбции.
Кальцитонин (КТ) — полипептид, включающий 32 аминокислоты, — секретируется С-клетками щитовидной железы в ответ на повышение кальция плазмы. Скрытый гипертиреоидизм и избыточная терапия гормонами щитовидной железы сопровождаются повышенным обменом кости и потерей костной ткани.
Гормон роста и инсулиноподобный фактор роста-1 стимулируют почечный синтез 1,25(ОН)2D, пролиферацию и дифференциацию остеобластов. Уменьшение ИПФР-1 с возрастом сопровождается нарушением этих процессов.
Способствует потере костной массы и дефицит микроэлементов (бора, меди, цинка, магния).
Для пролиферации остеобластов и минерализации кости важен витамин K: у лиц, получающих кумариновые антикоагулянты, снижается МПКТ.
Длительная иммобилизация приводит к увеличению костной резорбции, отрицательному балансу кальция, снижению уровня 1,25(ОН)2D, к потере костной массы и переломам.
Вторичный остеопороз
Факторами риска при вторичном остеопорозе являются:
· некоторые заболевания;
· некоторые оперативные вмешательства;
· прием определенных лекарственных препаратов.
Болезнь Иценко — Кушинга, акромегалия, гипопитуитаризм, гиперфункция паращитовидных желез, гипертиреоидизм, несовершенный остеогенез, офорэктомия (у женщин), гипогонадизм (у мужчин) часто являются причинами переломов позвоночника.
Переломы костей наблюдают при субтотальной гастрэктомии, гемиплегиях. Прием глюкокортикоидов и противосудорожных препаратов (барбитуратов) нередко осложнен переломами в молодом возрасте. Хронические обструктивные болезни легких также осложняются переломами вследствие малой физической активности, использования глюкокортикоидных препаратов, курения, злоупотребления алкоголем. Остеопороз возникает при приеме тиреоидных гормонов, антацидов.
Вторичный остеопороз может сопровождать ревматические болезни (ревматоидный артрит, системную красную волчанку, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит), хроническую почечную недостаточность, недостаточность надпочечников, гипопаратиреоидизм, гипофосфатемию, анемию, туберкулез легких, мышечные дистрофии.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Основным методом диагностики ОП является лучевая диагностика.
Для диагностики ОП проводят следующие исследования (Мурзин Б. Л., 1998):
· Череп в боковой проекции.
· Кисть в ладонной проекции.
· Грудной и поясничный отделы позвоночника в двух проекциях.
· Задняя рентгенограмма таза и проксимальных отделов бедренных костей.
Перестройка костной структуры при ОП сопровождается ее разрежением, т. е. уменьшением количества костной ткани в единице объема кости при ее нормальном химическом составе. Заметим, что при ОП имеет место нормальная минерализация редуцированного остеоидного матрикса. Костные трабекулы истончаются, они уменьшаются в количестве, иногда происходят их микропереломы. Увеличены в объеме костномозговые ячейки. Размеры костей при ОП остаются без изменений. Прежде всего рассасываются блоки, не являющиеся основными в отношении функциональной нагрузки (Коухен Р. Д., 1990).
Рентгенологически для ОП характерно (Зедгенидзе Г. А., Жарков П. Л., 1984):
· Появление крупнопетлистого рисунка кости в связи с истончением и разрушением костных балок и увеличением объема костномозговых ячеек.
· Расширение костномозгового канала в результате истончения кортикального слоя со стороны костномозгового канала.
· Спонгиозирование кортикального слоя в связи с частичным разрушением коcтных пластинок — резкой подчеркнутостью контуров кортикального слоя всей кости.
По распространенности ОП подразделяют на:
— местный (ограниченный);
— регионарный (в пределах одной области);
— распространенный (захватывает все кости конечности, более резко выражен в дистальных отделах);
— системный (разрежение костной структуры во всех костях скелета).
Именно системный ОП типичен в престарческом и старческом возрастных периодах (Зедгенидзе Г. А., Жарков П. Л., 1984). При старческом ОП наблюдают рентгенологически диффузный ОП, в отличие от очагового (пятнистого) ОП, быстро развивающегося после острого воспаления, термических или электрических травм.
Многочисленные исследования костей с помощью методик нейтронного активационного анализа содержания общего кальция, двойной фотонной абсорбциометрии, компьютерной томографии и денситометрии рентгеновских снимков подтверждают неравномерность и диспропорциональность потери костной массы при старческом ОП как по площади, так и во времени. Скорость потери костной массы выражена более интенсивно в губчатом веществе тел позвонков (преимущественно в средних и нижних грудных), а также в поясничном отделе (наиболее часто на уровне Th12 и L1), костях таза, ребер, черепа, а в дальнейшем — в шейках бедренной, плечевой и дистальных отделах лучевых костей.
Рентгенологически ОП выявляют уже тогда, когда утрачено 25–45 % нормального объема костного вещества. Наличие ОП в позвоночнике не вызывает сомнения в тех случаях, когда тела позвонков по своей плотности приближены к межпозвоночным дискам. При ОП рентгенологически находят резкую очерченность всех элементов костной структуры и непрерывность замыкающих пластинок, их извилистость. При выраженном ОП появляются так называемые рыбьи позвонки, позвонки трески. Это происходит вследствие вдавления межпозвоночными дисками верхней и нижней замыкающих пластинок поверхностей позвонков. Межпозвоночные диски увеличены в размерах и приобретают форму двояковыпуклых линз. Тела позвонков выглядят «стеклянными». Высота тел позвонков уменьшена преимущественно в переднем отделе, но иногда и на всем протяжении. Позвонок виден в виде пластинки небольшой толщины. Чаще бессимптомные переломы укорачивают переднюю половину тела позвонка, обусловливая его клиновидную деформацию. Вертикальные трабекулы тел позвонков сохраняются намного дольше горизонтальных, вследствие чего на рентгенограммах определяют вертикальную исчерченность тел позвонков.
Рис. 5. Рентгенограмма позвоночника больной с остеопорозом. Прямая проекция
Тела позвонков по своей плотности приближены к межпозвоночным дискам. Резкая очерченность всех элементов костных структур
Помимо ОП, старческие изменения позвоночника проявляются дегенерацией дисков и хрящей мелких его суставов. Ввиду значительной потери влаги в ядре диска, он теряет свои главные физиологические свойства — эластичность и напряжение, что приводит к постепенному разрушению студенистого ядра, затем фиброзного кольца и замыкающих пластинок. В диски проникают сосуды и соединительная ткань, вокруг которой образуется молодая остеоидная ткань, постепенно замещающая разрушенную часть диска. Вслед за дегенерацией диска наступают вторичные изменения в телах позвонков в виде субхондрального склероза, реактивного новообразования костной ткани и синостоза передних тел позвонков. Рентгенологически определяют «клювовидные» разрастания по краям тел позвонков. Эти же процессы вызывают окостенение прилегающей передней продольной связки и частичное анкилозирование мелких суставов. Все это приводит к ограничению движений в позвоночнике.
С возрастом происходит уменьшение высоты тел позвонков как по передней поверхности, так и посредине. Снижение высоты посредине выражено более значительно. Отмечена тенденция к увеличению переднезаднего размера тел позвонков (их длины). Уменьшен индекс — отношение высоты посредине к длине. Если в 25 лет он равен 85, то в 60–70 лет — 78 (Рохлин Г. Д. [и др.], 1986). Рентгенограмма с выраженными старческими изменениями позвоночника представлена на рис. 5.
В костях периферического скелета при ОП прежде всего страдает губчатое вещество: исчезают отдельные трабекулы, преимущественно те, которые несут меньшую функциональную нагрузку. Напротив, трабекулы, расположенные по силовым линиям наибольшей нагрузки на кость, становятся толще и кажутся подчеркнутыми. На этом фоне четко выглядят как бы прорисованные карандашом замыкающие пластинки эпифизов и диафизов.
ОП в кортикальном слое проявляется истончением и спогиозированием, т. е. расслоением на продольные параллельные пластинки. По данным Г. Д. Рохлина [и др.] (1986), у большинства обследованных женщин уменьшена толщина кортикального слоя ключиц. В 25 — 40-летнем возрасте она составляет 2,8 мм, в 60–70 лет — 2,1 мм. У 60 % обследованных людей старческого возраста выявляют ОП в проксимальном отделе бедренной кости: истончение костных пластинок, ориентированных вдоль силовых линий растяжения. Уменьшен шеечно-диафизарный угол тазобедренного сустава. В костях кистей при старении наблюдают истончение кортикального слоя и костных пластинок губчатого вещества, ориентированных параллельно длиннику кости и расположенных в основании фаланг и пястных костей.
В настоящее время для диагностики ОП наиболее информативно определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской денситометрии (Спиртус Г. Д. [и др.], 1997).
Норма МПКТ — снижение в пределах одного стандартного отклонения (SD) от среднего значения молодого человека (референсного значения).
Остеопения — снижение МПКТ > 1 SD.
Остеопороз — снижение МПКТ > 2,5 SD от референсного значения.
Тяжелый остеопороз — снижение МПКТ > 2,5 SD от референсного значения в сочетании с одним или несколькими переломами костей (Насонов Е. Л. [и др.], 1997).
Инструментальные методы:
· Рентгенография костей скелета:
— ограниченное значение (изменения на снимках только при значительном снижении МПКТ — 30 % и более, опыт рентгенолога);
— роль в диагностике переломов в первую очередь позвонков — рентгеноморфометрия.
· «Золотой стандарт» — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия) — ранняя диагностика.
· Ультразвуковая денситометрия — менее точный метод (для скрининговых исследований).
· Количественная компьютерная томография.
По данным Л. И. Беневоленской (2005), показания к денситометрии:
— женщины в возрасте 65 лет и старше;
— женщины в менопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска;
— мужчины в возрасте 70 лет и старше;
— взрослые лица с переломами при минимальной травме в анамнезе;
— взрослые с заболеваниями и состояниями, приводящими к снижению костной массы;
— взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу;
— мониторинг эффективности проводимой терапии ОП.
Костные маркеры
ОП не удавалось диагностировать посредством измерения МПКТ у 80 % женщин, имевших впоследствии переломы от наличия ОП. В 2004 г. Национальный комитет по клинико-лабораторным стандартам (NCCLS, USA, www.nccls.org) опубликовал рекомендации по использованию костных маркеров. Используют преимущественно костные маркеры NTX, CTX, BALP, OC. Определяют общий Ca, P, ПТГ и 25(OH) витамина D в крови, оксипролин и кальций в моче.
Клиника остеопороза
Нередко клинические проявления отсутствуют или слабо выражены. Больных ОП беспокоят:
— боли в спине;
— уменьшение роста (более 2,5 см за 1 год, либо 4 см за жизнь);
— появление сгорбленности;
— переломы костей при минимальной травме (падение с высоты своего роста, кашле, чихании, неловком движении).
О развитии ОП косвенно свидетельствуют любые симптомы атрофии и потери коллагена: сухость кожи, ломкость ногтей, урогенитальные атрофические процессы, ухудшение подвижности и болезненность при движении в суставах, особенно плечевого пояса.
При опросе качества жизни пациентов с ОП беспокоят чаще всего боль и дискомфорт в спине на фоне общей слабости, проблемы со сном. Однако больных могут беспокоить боли самой разнообразной локализации: в позвоночнике, костях таза, проксимальных отделах бедер, а также в костях дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Интенсивность болевых ощущений и их частота несколько нарастают по мере увеличения остеопороза. Возникают утомление при ходьбе, изменение походки, ограничение подвижности. Боли чаще тупые, ноющие, метеозависимые, могут усиливаться даже после небольшой нагрузки по вечерам, исчезать после отдыха. Происходит укорочение туловища, уменьшение роста. Нарушена осанка, выражена сутулость. Нарастает грудной кифоз и выпрямление поясничного лордоза. С возрастом уменьшена и подвижность поясничного отдела позвоночника как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.
В каждом последующем пятилетии, начиная с 65 лет, закономерно падает объем движений. В пожилом возрасте подвижность шейного отдела достоверно меньше, чем у людей молодого и среднего возраста. Однако, сформировавшись на рубеже 60–65 лет, уменьшение подвижности шеи далее прогрессирует незначительно. Эта естественная иммобилизация существенно уменьшает частоту и проявления осложнений шейного остеохондроза (Веселовский В. П. [и др.], 1978).
Как указывалось выше, в пожилом возрасте переломы возникают даже после относительно небольшой травмы. Наиболее часто случаются переломы в области нижнего отдела лучевой кости (перелом Коллиса) и шейки бедра.
В позвоночнике чаще диагностируют переломы в среднем, нижнегрудном и верхнем поясничном отделах (Th12 и L1). Могут быть и бессимптомные переломы тел позвонков, которые приводят к плавному изгибу позвоночника, чаще в грудном отделе.
ОСТЕОМАЛЯЦИЯ
Остеомаляция — наличие широких прослоек некальцифицированной кости (остеоида), окружающей часть поверхности костной трабекулы. Происходит уменьшение кальция на единицу массы кости (в отличие от нормального соотношения при ОП). Развитие остеоидной ткани, количества остеобластов остается нормальным. Однако усвоение и содержание кальция и фосфора в них уменьшено вследствие недостатка в организме витамина D (Коухен Р. Д., 1990). Наиболее частая причина — недостаток активных метаболитов витамина D, регулирующих минерализацию костной ткани.
В детстве — это рахит, у взрослых — остеомаляция. В молодом и среднем возрасте остеомаляция развивается на фоне болезней пищеварительной системы с кишечной мальабсорбцией при хронических энтеритах, после резекции желудка. Возникающий дефицит кальция обусловлен нарушением его всасывания, низким содержанием в пище, плохой переносимостью молочных продуктов. Нарушение всасывания витамина D препятствует адаптации к дефициту кальция (Шотемор Ш. Ш., 2002). Особенно часто встречается остеомаляция в пожилом и старческом возрасте как вследствие низкого содержания витамина D в пище из-за диетических ограничений при патологии системы кровообращения, печени и желчного пузыря, так и вследствие возрастных нарушений всасывания этого жирорастворимого витамина, а также снижения ренального синтеза кальцитриола по причине возрастного снижения функции почек. Способствует остеомаляции снижение процессов гидроксилирования витамина D в печени и почках.
Развитие остеомаляции у лиц пожилого возраста определяют кратковременное пребывание на воздухе, недостаток солнечного воздействия. Это подтверждено нарастанием клинических проявлений остеомаляции в зимние месяцы и весной, которые сменяются осенне-летними ремиссиями. Этим поддерживается порочный круг: нарушение двигательной активности лишает больного возможности выходить из дома, а отсутствие инсоляции, усугубляя дефицит витамина D, способствует прогрессированию остеомаляции. Именно у обитателей гериатрических палат вследствие малого проникновения ультрафиолета через стекла выявлено низкое содержание 25(ОН)D в крови (Коухен Р. Д., 1990).
Нередко остеомаляцию наблюдают у больных, принимающих противосудорожную терапию. Под влиянием этих препаратов перестраивается метаболизм витамина D с образованием неактивных продуктов. Кроме того, противосудорожные препараты снижают восприимчивость органов к воздействию витамина D и его метаболитов. Накопление остеоида в костях снижает их толерантность к механическим нагрузкам. При повседневных нагрузках возникают своеобразные повреждения, зоны Лоозера, множественные, как правило симметричные, в костях таза, шейках и подвертельных отделах бедренных костей, ребрах, плюсневых костях.
Признаками остеомаляции являются искривления длинных трубчатых костей, утолщение эпифизов и передних концов ребер, изменение костей черепа (в детском возрасте), деформация таза.
Клиника
При развитии остеомаляции больных беспокоят боли в костях таза, бедрах, голенях, позвоночнике, ребрах, усиливающиеся при движении. Определяют болезненность костей при пальпации. Боль в костях сопровождается проксимальной мышечной слабостью в нижних конечностях. Развивается проксимальная миопатия: больному трудно подниматься по лестнице, встать из положения сидя. Изменяется походка, становится неуверенной, «утиной». Боль распространяется на грудную клетку, позвоночник, затем на плечевой пояс и свободные отделы верхних конечностей. Больные обездвижены (Шотемор Ш. Ш., 2002).
У молодых людей гипокальциемия проявляется постепенной утратой атлетического телосложения. Возможны психические нарушения, экзема и псориаз.
Гипокальциемия в раннем детском возрасте проявляется тетанией, судорогами и ларингоспазмом.
Гипокальциемия взрослых также сопровождается тетанией с карпопедальным спазмом. Выявляют положительный симптом Хвостека и Труссо.
В крови при остеомаляции повышено содержание щелочной фосфатазы, снижено количество кальция и фосфора.
Лучевая диагностика
Рентгенологически при остеомаляции выявляют небольшие дефекты кортикального слоя многих костей, участки лишенной кальция остеоидной ткани, так называемые лоозеровские зоны. Гистологически в них определяют широкие прослойки некальцифицированной кости, окружающие часть костной трабекулы. Здесь действительно могут появиться микропереломы, заживление которых сопровождается формированием типичной мозоли. Чаще лоозеровские зоны можно обнаружить в ветвях лобковых костей, ребрах, латеральных отделах лопаток, черепе, шейке бедра. Характерные для остеомаляции гистологические изменения наблюдают у многих пожилых больных с переломами шейки бедра (сочетание остеопороза и остеомаляции).
АРТРОПАТИИ ПРИ СТАРЕНИИ
Помимо старения опорной костной ткани, с возрастом возникают изменения и двигательной, суставной части скелета. В старческом возрасте ранние и наиболее выраженные изменения в суставах обусловлены инволютивными процессами хрящевой ткани (Mallmud C. J., 1993). В пожилом возрасте гиподинамия, гипокинезия приводят к гипоксии тканей сустава. Этому также способствует склероз сосудов, увеличение массы тела с перегрузкой суставов. В синовиальной оболочке находят уменьшение количества коллагена, синовиальные ворсины истончены, сосуды в них запустевают. С возрастом достоверно сокращена толщина пластинки суставного хряща. По данным В. Н. Павловой (1980), в 25–30 лет она составляет 1,2–1,5 мм, а в 60–70 лет — 0,7–0,8 мм. Больше выражены рентгенологические изменения при старении в суставном хряще впадины и меньше — в хряще головки. Они возникают в функционально наиболее нагруженных местах и в периферических отделах суставов. Обызвествление глубоких зон суставного хряща приводит к уменьшению толщины собственно хряща. Помимо этого, толщина хряща уменьшена также вследствие дистрофических изменений клеток поверхностного слоя хряща, иногда заканчивающегося некрозом. Все это проявляется рентгенологически сужением суставной щели (Зедгенидзе Г. А., Жарков П. Л., 1984).
В старческом возрасте уменьшено число хрящевых клеток, хондроцитов, составляющих 1 — 10 % объема хряща. Высокоактивные в молодом возрасте хондроциты у пожилых людей, при нарушениях обмена, подвержены дистрофическим изменениям. В основном веществе хряща увеличено количество и толщина коллагеновых фибрилл с уменьшениeм расстояния между ними. Прогрессирует полимеризация протеогликанов. Происходит разволокнение матрикса хряща, возникает неровность его поверхности, местами он становится грубоволокнистым. Одновременно с гибелью хондроцитов возникает репаративная регенерация хрящевых клеток. Однaко она неполноценна.
Многие клетки подвержены дистрофическим изменениям. Вследствие этого они вырабатывают менее агрегированные протеогликаны, коллаген I типа наряду с коллагеном II типа. Способность хряща к растяжению, противостояние к компрессионным нагрузкам снижены. Атрофированный вследствие старения гиалиновый хрящ заменяется новообразованной хондроидной тканью. Однако, вследствие общих дистрофических процессов при старении, она развивается слабо, медленно. Отсутствуют ее массивные разрастания в виде остеофитов, узелков Гебердена.
Клиника
Боли в суставах эпизодические, тупые, ноющие, метеозависимые. Возникают после небольшой нагрузки, по вечерам. Исчезают после отдыха. Преимущественно локализованы в позвоночнике, костях таза, проксимальных отделах бедер, дистальных отделах верхних и нижних конечностей.
Суставная капсула при старении подвержена сморщиванию. В средних и наружных слоях капсулы возникают различной величины и формы кальцификаты, которые при движении могут раздражать нервно-сосудистые образования и вызывать боль (Подрушняк Е. П., 1994).
При движении может возникать чувство скованности и ограничение подвижности сустава, которые обусловлены как склерозом суставной сумки и сухожилий, так и усиленным напряжением с болевой контрактурой соответствующих мышц. Можно наблюдать в пожилом возрасте громкий хруст при сгибании коленного сустава, на который действует весовая нагрузка. Хруст связан с образованием газового пузыря в жидкости под влиянием отрицательного давления. То же возникает при переразгибании плечевых и мелких суставов кистей. Это так называемый «невинный хруст», т. е. не связанный с патологией суставов, в частности с деформирующим остеоартрозом (Каррей Х. Л. Ф., 1990).
Видимые изменения суставов обусловлены атрофией мышц, сморщиванием, склерозированием суставной капсулы, связок, а также подвывихами. При ощупывании суставов можно обнаружить уплотнение и утолщение суставной сумки, твердые сухожилия. Остеофиты при старении, как правило, не успевают сформироваться. При исследовании пассивных движений отсутствует истинное стойкое ограничение подвижности суставов. Сухожилия и связки в местах прикрепления к костям в старческом возрасте нередко трансформируются в кость. При повышении требований к ним и их повреждении может возникать асептическое воспаление с болевым синдромом. Чаще это происходит в крестцово-подвздошном сочленении, где вся нагрузка в вертикальном положении падает на связки.
Лучевая диагностика
При рентгенографии суставов в старческом возрасте типичен системный остеопороз костей конечностей, позвоночника («стеклянные позвонки»), истончение кортикального слоя, участки обызвествления капсул, сухожилий, чаще в крестцово-подвздошном сочленении, в подсвязочных (спонгилезных) костных разрастаниях, локализованных под передней продольной связкой позвоночника (Жарков П. Л., 1994), при остеомаляции — лоозеровские зоны.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СТАРЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗЕ
Подходы к терапии остеопороза — прежде всего физическая активность, отказ от привычных интоксикаций (курение, алкоголь).
Лечение движением. Профилактику старческих изменений костно-суставного аппарата или предотвращение их прогрессирования необходимо проводить при помощи солнечных ванн и движений. У человека насчитывают более 7 тыс. мышц. Движения будут предотвращать атрофию мышц. Без тренировки атрофированные мышцы не восстанавливаются (Брегг П., 1994). Кроме того, движения способствуют усвоению кальция: физические упражнения, особенно против сопротивления, способствуют увеличению кальция в костной ткани. Двигательная нагрузка должна быть достаточной, но не чрезмерной. Перегрузка, особенно используемая для снижения массы подкожной клетчатки, наоборот, подстегивает гормональные изменения в организме. Она расстраивает менструальный цикл, вызывает потерю кальция, способствует развитию остеопороза (Эпплтон Н., 1960).
Целесообразны лечебная гимнастика, игровые виды спорта, танцы. Обязательна утренняя гимнастика. Она улучшает кровоток во всех суставах, пребывающих ночью в вынужденном покое. Кроме того, утренняя гимнастика повышает общий жизненный тонус, создает бодрое, деятельное настроение. В течение дня желательно проводить 2–3 сеанса гимнастики продолжительностью не более 7 — 20 мин. Нужны поочередно движения во всех суставах, но не более пяти однотипных движений (сгибаний, разгибаний, отведений, вращений). Рекомендуют после 2 мин нагрузки в течение 1 мин расслабление. Всего в течение дня целесообразно 50 мин физических упражнений. Это необходимо делать минимум 3 раза в неделю. Из спортивных нагрузок рекомендуют ходьбу на лыжах, плавание, городки, бадминтон. Дозированные спортивные игры со сверстниками улучшают психологический статус человека, укрепляют силу воли, вызывают жажду здоровья во имя полноценной жизни.
При наличии ОП целесообразен массаж крупных массивов мышц (обходя суставы). Однако мануальная терапия при ОП позвоночника противопоказана в связи с высоким риском перелома позвонков. Использование корсетов может уменьшать боль в позвоночнике при физическом напряжении, подъеме тяжестей, длительной ходьбе. Однако длительное (более 2–3 ч/сут) использование корсетов может привести к слабости мышц спины и переломам позвонков в дальнейшем.
Диета. В пожилом и старческом возрасте целесообразно ограничение калорийности пищи для снижения массы тела, уменьшения нагрузки на позвоночник и костно-суставной аппарат конечностей. Кроме того, уменьшение массы тела способствует двигательной активности.
Если рекомендуемую энергетическую ценность суточного рациона в возрасте от 30 до 40 лет принять за 100 %, то в возрасте 51–60 лет ее необходимо снизить до 80 %, в 61–70 лет — до 70 %, а старше 70 лет — до 60 % (Щедрунов В. В., 1996).
Фактором риска ОП является употребление более 85 г 80 %-ного спирта (что эквивалентно 250 г вина или 650 г пива).
Уменьшает прогрессирование старения диета с ограничением поваренной соли, пряностей, кофе, чая при достаточном количестве воды (в среднем — 8 стаканов в день).
Большое потребление кофеина (> 4 чашек в день) ассоциировано с переломами у мужчин и женщин. Кофеин — кофе, чай, безалкогольные напитки, шоколад способствуют выделению кальция с мочой: одновременно выводятся натрий, калий и магний. Кофеин — естественный диуретик, увеличивает количество мочи на 30 %. Особенно это выражено при приеме безалкогольных напитков (одновременно кофеин, сахар и газированная вода). Чай и кофе особенно вредны в пожилом возрасте, так как в течение 2 ч после их употребления резко увеличивается активность всех систем и органов, вызывая их истощениe. После этого возникает чувство слабости, вялости, сонливости, продолжающееся много часов. Чай и кофе могут быть причиной сердцебиений, вызывать кофеиновую миокардиодистрофию, что сопровождается одышкой, слабостью при физической нагрузке и даже приступами мерцательной аритмии. Кроме того, кофе вызывает гастродуоденит, бессонницу, ослабляет половую потенцию, способствует скоплению газов в брюшной полости, геморрою, желтому цвету лица. К сожалению, люди с трудом отказываются от чая и кофе, так как развивается кофеиновая зависимость. Целесообразно заменять кофе и чай травяными, лиственными чаями.
Избыток поваренной соли с пищей приводит к снижению МПКТ. Вместо поваренной соли, которая удерживает в организме большое количество жидкости, способствуя увеличению массы тела и затрудняя этим работу сердца, желательно использовать ароматические вещества (укроп, петрушку, тмин, пастернак, лук, чеснок, морскую капусту). Ароматические вещества содержат в большом количестве витамины, многие минералы. Следует отметить, что чеснок и лук препятствуют тромбообразованию. Эффективность ароматических веществ сохраняется и после термической обработки.
В природе не существует продуктов, которые содержали бы все компоненты, необходимые человеку. Только разная их комбинация обеспечивает доставку необходимых пищевых веществ, в том числе витаминов и микроэлементов. Разнообразная пища вызывает повышенный аппетит, большее выделение пищеварительных соков, улучшает усвоение продуктов, т. е. разнообразное питание более физиологично.
В нормальном пищевом рационе соотношение белков, жиров и углеводов близко к 1: 1: 4.
Животные белки (молоко, мясо, яйца, рыба) должны составлять 55–60 % от общего количества белков в рационе (Щедрунов В. В., 1996). В сутки человеку необходимо всего 29 г животных белков для женщин и 34 г — для мужчин.
В пожилом возрасте целесообразно больше употреблять рыбы. В рыбе содержится много фосфора, кальция, калия и железа. Рыбий жир содержит высокополиненасыщенные жирные кислоты (эйкозогексоеновую и докозопентаеновую), которые увеличивают выработку альфа-липопротеидов и уменьшают образование липопротеидов низкой плотности. Все это ослабляет проявление атеросклероза, улучшая кровоснабжение всех органов и тканей, предотвращая старение.
Резко возрастает в пожилом возрасте потребность в кальции, который содержится в большом количестве в молочных продуктах (твороге, брынзе), а также в яичном желтке. Благодаря наличию в твороге и яйце метионина, холина, лецитина и витаминов (А, Е и D), они также оказывают выраженное антисклеротическое действие. В. В. Щедрунов (1996) отмечает, что сыры (концентрат белка, жира и минеральных солей — кальция, фосфора и др.) обладают 95–97 %-ной усвояемостью. Недостаток молока не только нарушает минеральный состав кости, но и повышает раздражительность. Однако молочный жир в большом количестве вреден, да и молоко (но не кисломолочные продукты) не всеми пожилыми людьми хорошо усваивается, так как содержит лактозу, а у некоторых людей мало фермента лактазы, который необходим для ее переваривания. Сахар в коктейлях, йогуртах мешает усвоению кальция из молока.
В пожилом возрасте целесообразен периодический прием (один курс в 5 лет) тибетской настойки. Для этого 200 г чеснока настаивают в 200 мл водки в течение 10 дней в холодильнике. После процеживания принимают с 50 мл молока за 30 мин до еды трижды в день от 1 до 15 капель, каждый прием увеличивая на 1 каплю, а затем уменьшают до 1 капли. После этого остаток настойки следует выпить по 25 капель в молоке 3 раза в день. Настойка способствует омоложению, профилактике онкопатологии, туберкулеза, хронических неспецифических заболеваний легких, атеросклероза и остеопороза. Необходимо отметить хорошую переносимость молока в таком виде пожилыми людьми, да и улучшение его переносимости в дальнейшем.
Много кальция содержится в цветной капусте, репе, брюкве, чечевице, отрубях, в сырых фруктах и овощах, а также в миндале, инжире, ягодах. Фосфор и кальций присутствуют в большом количестве в рыбе, особенно в рыбьей печени, яичном желтке, сыре. Витамины содержатся в отрубях, редисе, огурцах, салате, фасоли, чечевице, горохе, орехах, смородине. Применение этих продуктов необходимо для предотвращения остеомаляции.
Субпродукты содержат полноценные белки, жиры, минеральные соли и витамины. Однако они богаты пуринами и холестерином, что ограничивает их использование в пожилом возрасте. Кроме того, большое количество белка повышает кислотность крови. Ощелачиванию способствует натрий, содержащийся в овощах и фруктах. Не поставляет натрий в организм поваренная соль, являющаяся стойким соединением. Чем больше поваренной соли принимают с пищей, тем больше солей натрия и кальция выводится из организма (Эпплтон Н., 1960).
Альтернативой животным белкам являются белки грибов, содержащие помимо аминокислот много пантотеновой кислоты, а также белки растений, особенно бобовых. Однако растительные белки (зернобобовые, хлеб, овощи) содержат недостаточно незаменимых аминокислот и усваиваются организмом хуже (только на 70–80 %) (Щедрунов В. В., 1996). Вместе с тем бобовые, зеленые овощи содержат бор, способствующий усвоению кальция. Бор в значительном количестве присутствует в орехах, нецитрусовых фруктах (яблоках, грушах и др.).
В последнее время пересмотрено отношение к приему яиц. Целесообразно употребление не менее 6 яиц в неделю. Если существуют генетическая предрасположенность или клинические проявления атеросклероза, то рекомендуют не более 4 яиц в неделю. Именно благодаря наличию в яйцах лецитина и холина, их недостаток может быть причиной опухолей или болезней иммунной системы.
Для людей пожилого возраста необходимо ограничение сахара, избыток которого вызывает функциональную гипогликемию, способствуя привыканию к алкоголю, наркотикам, никотину (Брехман И. И., 1988). Сахар меняет пропорциональное отношение кальция и фосфора. Фосфор падает, а кальций растет на протяжении 24 ч после приема сахара. При этом возрастает выделение с мочой магния, цинка и натрия. Все это увеличивает риск переломов. Сахар также приводит к аллергизации организма, снижению сексуальных влечений, вызывает расстройства психики. Помимо всего перечисленного, излишний прием сахара и его продуктов увеличивает массу тела, обуслoвливая дополнительную нагрузку на позвоночник и суставы.
В пожилом возрасте нормализуют деятельность хондроцитов и обмен костной ткани анаболические нестероидные вещества (витамины В6, В12, В15, фолиевая, оротовая и аспарагиновая кислоты). Они также улучшают память, внимание, сосредоточенность, совершенствуют кроветворение. Фолиевая кислота содержится в редисе, картофеле, моркови, петрушке, сладком перце и бананах. Витамин В12 присутствует в большом количестве в квашеной капусте, зеленом горошке. Витамина В6 много в дрожжах, яйцах, рыбе, говядине, бобовых культурах, в цельных зернах и отрубях.
Для замедления процессов старения, очищения организма от отработанных вeществ необходимы в рационе пожилых людей энтеросорбенты (активированный уголь, отруби, яблоки).
При наличии факторов риска ОП необходима отмена психотропных препаратов.
Медикаментозная терапия. Улучшению обмена клеток способствуют антиоксиданты. К ним относят витамин С, рутин, токоферол, супероксиддисмутазу, ретинол и его предшественники — бета-каротины. Бета-каротинов больше всего содержат овощи — морковь, тыква, кукуруза, бобовые, капуста.
Предотвращают старение также антигипоксанты: рибоксин, фосфаден, глютаминовая кислота. Применение антиоксидантов и антигипоксантов увеличивает продолжительность жизни на 15–20 %.
В качестве геропротекторов применяют новокаин (внутримышечно по 5 мл 2 % раствора, ежедневно, № 15 на курс), дибазол, унитиол, тиосульфат натрия, церебролизин.
Целесообразно использовать с целью уменьшения процессов распада хряща хондропротекторы — артрон, хондроитин сульфат, терафлекс. Стимулирует синтез протеогликанов хряща с нормальной полимерной структурой применение аминомоносахарида — глюкозамин сульфата (препарат «ДОНА»). Препарат также подавляет активность некоторых ферментов, разрушающих хрящ (коллагеназы, фосфолипазы А2), снижает образование супероксидных радикалов, повреждающих клетки.
Разработаны новые артропротекторы на базе факторов роста, усиливающие метаболизм хрящевой ткани, стимулирующие пролиферацию хондроцитов, синтез коллагена и протеогликанов. К ним относят инсулиноподобный фактор роста (IJF-1) или соматомедин С, фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов (PDJF), эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста (TGF-β), фактор, продуцирующий рост хряща (CIF). Витамин А, пантотенат кальция, глютаминовая кислота, метионин, галактоза, магнезия действуют по типу хондропротекторов, являясь метаболическими предшественниками гликозаминогликанов (Feitelvich J. [et al.], 1983).
Группы препаратов для лечения ОП:
· Антирезорбтивные средства:
— бисфосфонаты — фосамакс, бонвива;
— кальцитонин — миакальцик;
— селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — ралоксифен.
· Анаболические средства:
— терипаратид (rhPTH(1 — 34)) — форстео.
· Другие средства:
— стронция ранелат — бивалос.
К антиостеопоретическим препаратам относят:
· Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани:
— Гормональная заместительная терапия.
— Кальцитонин (миокальцик).
— Бисфосфонаты (этидронат, тилудронат, алендронат).
— Кальций с витамином D (кальциферол, холекальциферол).
— Активированные производные витамина D (кальцитриол, альфа-кальцидол).
— Остеогенон (оссеин-гидроксиапатит).
— Анаболические стероиды.
— Пептид (1 — 34) ПТГ.
— Простагландин Е2.
— Гормон роста.
Длительная заместительная гормональная терапия (эстрогеном или прогестероном) при лечении более 3 лет снижает риск переломов, но увеличивает риск тромбоэмболий, инфарктов, инсультов, рака молочной железы и матки.
В настоящее время в связи с выявлением их канцерогенных свойств, а также вследствие того, что эстрогены в климактерическом периоде вызывают маточные кровотечения, повышают частоту тромбозов, их применение считают нецелесообразным (Коухен Р. Л., 1990). Альтернативой гормональной заместительной терапии считают селективный модулятор рецепторов эстрадиола (СМЭР, SERMs) ралоксифен, который оказывает эстрогеноподобный эффект на кость. Предотвращает потерю костной ткани, уменьшает риск рака матки и молочной железы. Опасен повышением риска венозных тромбоэмболий. Он, как и все половые гормоны, имеет стероидную структуру и, как все стероиды, метаболизируется с образованием метаболитов — 4-изомер и 3-ОН метаболиты. Эти активные метаболиты различны по степени тяготения к рецепторам эстрогенов, прогестерона и андрогенов в различных тканях. Они стимулируют рецепторы эстрогенов в костной ткани и блокируют их в молочной железе, замедляют клеточную пролиферацию в ней и увеличивают апоптоз нормальных, а также раковых клеток.
В 95 % случаев на фоне терапии СМЭР поддерживается атрофия эндометрия. Таким образом, СМЭР может служить альтернативой обычной гормональной заместительной терапии и сводит до минимума нежелательное действие на органы, не являющиеся объектами его воздействия; повышает МПКТ. Помимо перечисленного, СМЭР эффективен в терапии вегетативных и нейроэмоциональных расстройств после менопаузы, его рекомендуют при наличии эндометриоза у пациентов, принимающих аналоги гонадотропин-релизинг гормонов, имеющих побочные эффекты при приеме эстрогенсодержащих препаратов. Он снижает уровень триглицеридов, липопротеидов. В настоящее время считается опасным в пожилом возрасте использование анаболических стероидов (ретаболила, нерабола и их аналогов), которые относят к вероятно канцерогенным лекарственным препаратам. Андрогенная терапия увеличивает вес тела из-за задержки жидкости, вызывает гинекомастию в результате конверсии тестостерона в эстрадиол. Осложнениями при их применении могут быть острый инфаркт миокарда и инсульт даже в молодые годы вследствие быстрого прогрессирования атеросклероза из-за увеличения липопротеидов низкой плотности и снижения липопротеидов высокой плотности. Нарушению кровотока также способствует полицитемия, агрегация тромбоцитов и увеличение гематокрита. Но главное — андрогены провоцируют рак предстательной железы (Schow D. A. [et al.], 1997).
Добавление женщинам в постменопаузном периоде кальция (около 1000 мг/сут) может предупреждать потерю около 1 % костной массы в год. Добавление кальция в дозе 2–2,5 г/сут замедляет потерю костной ткани позвоночника и шейки бедра; дозы менее 1 г/сут менее эффективны. D. J. Christopher (2000) приводит сведения о расходе кальция в различных возрастах, содержание его в молочных продуктах и в медицинских препаратах (табл. 2–4).
Содержание 1,25(ОН)2D, но не 25(ОН)D в костях пожилых пациентов ниже, чем у молодых. Это предполагает нарушение превращения 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D в костной ткани. Назначение 800 МЕ витамина D2 в сочетании с 1 г/сут кальция вело к увеличению плотности позвонков (Christopher D. J., 2000). По данным автора, частота переломов уменьшилась на 1 % после 2 лет курсового лечения и на 5 % — к концу пятилетнего курса.
Необходимое количество витамина D — 400 МЕ/сут поступает:
— из 1 л молока;
— из 1 табл. мультивитаминов;
— вырабатывается в течение 30–60 мин пребывания на солнце.
В последнее время для лечения ОП рекомендуют альфа-кальцидол, активный метаболит витамина D. Препарат усиливает абсорбцию кальция и фосфора в кишечнике, усиливает их реабсорбцию в почках, повышает минерализацию костей, снижает уровень ПТГ в крови. Доза — 0,5–1,0 мкг (2–4 капс.) в сутки. Курс — 2–3 мес.
Миокальцик — кальцитонин лосося. Аналог кальцитонина человека, более активный. Взаимодействует с рецепторами кальцитонина (в костной ткани, ЦНС).
Кальцитонин подавляет резорбцию костной ткани, так как он ингибирует активность остеокластов и стимулирует остеобластную активность и костеобразование. Кроме того, он оказывает слабое диуретическое действие, ингибирует секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, обладает противовоспалительными свойствами. Наиболее важным внекостным эффектом является его анальгетическое действие благодаря взаимодействию со специальными центральными рецепторами с повышением уровня бета-эндорфинов, угнетением синтеза провоспалительных простагландинов (Е2).
Таблица 2
Суточный расход кальция
Таблица 3
Содержание кальция в молочных продуктах
Таблица 4
Содержание элементарного кальция в различных солях его
Применяют кальцитонин по 200 МЕ интраназально или 100 МЕ внутримышечно через день в непрерывном режиме или в прерывистом режиме (2–3 мес. и перерыв 2–3 мес.) в сочетании с кальцием, витамином D или альфа-кальцидолом. Побочные действия миокальцика: при подкожном/внутримышечном введении — вазомоторные реакции, приливы к лицу, головокружения, тошнота; рвота, боли в животе (редко). При интраназальном введении — раздражение слизистой носа (редко). А. В. Дроваль [и др.] (1998) показали эффективность комбинированной терапии миокальциком и малыми дозами альфа-кальцидола. Это лечение после 6 мес. приема вызывало увеличение МПКТ.
С. В. Моисеев (1998) подчеркивал, что «качество кости» зависит не только от ее плотности, но и ряда других факторов (микроархитектоники, органического матрикса и др.), и определяется не столько ее массой, сколько скоростью ее обмена. Следовательно, средства, снижающие ремоделирование костной ткани, могут улучшать ее «качество», повышать прочность даже при отсутствии значительного увеличения костной массы. Миокальцик, по данным автора, снижает количество переломов позвонков на 67 % даже при небольшом влиянии на МПКТ. Эти препараты могут быть альтернативой эстрогенам.
Для лечения ОП применяют бисфосфонаты (Насонов Е. Л. [и др.], 1996), которые являются синтетическими аналогами эндогенного пирофосфата, обладающего свойствами эндогенного регулятора костного обмена. Они ингибируют костную резорбцию остеокластами и предотвращают остеолиз, индуцируемый многими факторами (ПТГ, кальцитриол, простагландины, цитокины, иммобилизация, а также введением гепарина, глюкокортикоидов, тироксина, недостаточностью гонад, злокачественными новообразованиями). Бисфосфонаты не только подавляют активность зрелых остеокластов, но и дифференцировку предшественников остеокластов, что приводит к уменьшению глубины резорбции в кортикальных и трабекулярных костях.
Кроме того, бисфосфонаты подавляют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6, фактора некроза опухолей). Вследствие этого бисфосфонаты используют также для лечения пародонтоза, остеопороза, индуцированного воспалительными заболеваниями суставов, глюкокортикоидами.
Среди бисфосфонатов используют алендронат (фосамакс), уменьшающий риск переломов позвонков (на 47 %) и риск переломов бедренной кости (на 51–56 %). Алендронат оказывает быстрый эффект на МПКТ и маркеры метаболизма кости. Его следует принимать за 30 мин до или спустя 1,5 ч после еды, сохраняя положение сидя или стоя в течение получаса после приема.
Ибандронат — новый препарат на рынке. Снижает риск вертебральных переломов на 62 %. Снижает риск внепозвоночных переломов на 69 % в группе высокого риска. Введение — 1 раз в месяц. Сложность процедуры приема — необходимость соблюдения положения сидя или стоя в течение 1 ч.
Терипаратид является N-терминальным фрагментом паратиреоидного гормона человека. Стимулирует преимущественно образование костной ткани (влияние на остеобласты), ускоряет метаболизм кости и создает положительный баланс костной массы. Улучшает трабекулярную микроархитектонику и увеличивает толщину кортикальной кости. Увеличивает МПКТ в позвонках и бедре в постменопаузальном периоде. Комбинация терипаратида с алендронатом менее эффективна, чем использование изолированного терипаратида. Лечение терипаратидом после ралоксифена более быстро увеличивает МПКТ (Насонов Е. Л., 2006). В целом, рекомендуют как препарат резерва для тяжелого остеопороза (высокая стоимость, необходимость ежедневного подкожного введения).
Стронция ранелат уменьшает риск переломов позвонков (на 41 %), риск переломов бедренной кости (на 36 %). Противопоказан при заболеваниях вен — опасность флеботромбозов (Meunier P. J. [et al.], 2004; TROPOS study, 2005).
Для лечения остеопороза используют оссин (фтористый натрий), который стимулирует образование кости путем активации остеобластов и повышения образования основного костного вещества, главным образом губчатой костной ткани.
Низкие дозы монофторфосфата (15–20 мг элементарного фтора) в циклическом режиме повышают МПКТ и снижают риск переломов в постменопаузальном режиме. Соли фтора не рекомендуют для лечения остеопороза в пременопаузе (Насонов Е. Л., 2006).
В последнее время показана эффективность использования для лечения ОП остеогенона (оссеин-гидроксиапатитного комплекса). Остеогенон действует анаболитическим путем, активируя остеобласты, а также антикатаболическим путем — снижая активность остеокластов. Он произведен из бычьей кости, содержит органические и неорганические компоненты. Органический компонент — оссеин — состоит из коллагена и неколлагеновых пептидов (протеинов). Последние включают фактор роста (инсулиноподобный фактор роста-1 и -2, трансформирующий фактор роста) и остеокальцин. Неорганическая часть представлена гидроксиапатитом, обеспечивающим кальций и фосфор в физиологической пропорции (2: 1). Оссеин-гидроксиапатитный комплекс с кальцием более эффективно увеличивает МПК по сравнению с карбонатом кальция и трифосфатом кальция.
Остеохин (иприфлавон) потенцирует действие эстрогенов и косвенно усиливает секрецию эндогенного кальцитонина с уменьшением резорбции костной ткани (ингибирует остеокласты, увеличивает аденозинмонофосфат).
Для уменьшения остеопороза используют также инсулин, активирующий остеобласты и увеличивающий синтез инсулиноподобного фактора роста (ИПФР-1), а также соматотропин, гормон роста, который активирует остеобласты, увеличивая синтез ИПФР-1. Кроме того, гормон роста оказывает прямое стимулирующее действие на хондроциты и остеобласты, способствуя линейному росту костей.
Кальций-D3 Никомед форте, жевательные таблетки с лимонным вкусом, содержит 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Его используют в комплексной терапии остеопороза.
Кальций с витамином D рекомендуют для профилактики ОП и лечения легких форм. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуют всем лицам старше 60 лет. При тяжелом остеопорозе — кальцитонин и бисфосфонаты.
Показания к фармакотерапии ОП:
— пациент со снижением величины МПК < 2,5 SD;
— пациент с остеопением при выраженных (множественных) факторах риска переломов.
Ралоксифен — препарат первой линии лечения ОП. Рекомендуют комбинацию алендроната и ралоксифена. Алендронат 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно в течение 3–5 лет. Дополнительно кальций 500 — 1000 мг/сут (например, с пищей) и витамин D 400–800 МЕ в сутки (Насонов Е. Л., 2007).
При тяжелом остеопорозе назначают кальцитонин и бисфосфонаты, комплексную терапию.
При наличии остеомаляции в старческом возрасте, особенно при появлении тетании с карпопедальным спазмом, симптомом Хвостека на фоне снижения в крови кальция, фосфора и повышения щелочной фосфатазы, назначают кальцитриол или альфа-кальцидол, насыщенный кальцием и витамином С, а также глюконат кальция (не менее 1 г элементарного кальция в день) за счет молочных продуктов или препаратов кальция (1 л молока эквивалентен 25 таблеткам глюконата кальция) и витамин D. Последний увеличивает всасывание кальция в кишечнике, усиливает реабсорбцию фосфора в почках, кальцифицирует костную ткань. Кроме того, витамин D поддерживает силу и массу мышц, так как при гипокальциемии развивается выраженная проксимальная миопатия. Употребляют дозы от 10 000 (15 000) до 30 000 (40 000) МЕ в день, двухмесячными курсами.
При целиакии с остеомаляцией назначают безглютеновую диету.