Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся симметричным эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов (Насонов Е. Л., 2007).
РА встречается у 0,5–1,8 % населения, из них 80 % приходится на возраст 35–50 лет. Соотношение мужчин и женщин — 1: 4.
Менее чем у 15 % больных РА протекает относительно доброкачественно, с редкими эпизодами обострений. У 2/3 больных РА для заболевания характерно медленное, но неуклонное прогрессирование с неполными ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к ранней потере трудоспособности (примерно в половине случаев в первые 6 лет болезни). В 10–15 % случаев наблюдают «злокачественный» вариант РА с быстрым множественным поражением суставов, резистентностью к проводимой терапии и тяжелыми, потенциально смертельными нарушениями функции внутренних органов (Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., 1999). Продолжительность жизни больных с РА на 10–15 лет короче ожидаемой (популяционной), а пятилетняя выживаемость при тяжелых формах РА сопоставима с выживаемостью больных ИБС с поражением трех коронарных артерий или с III–IV стадиями миеломной болезни (Pincus N., Callahan F., 1992).
У инвалидов, страдающих РА, в 33 % случаев диагностируют ограничение к передвижению I–II степени, у 10 % — III степени (Шварцман З. Д. [и др.], 2003).
ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и патогенез РА до сих пор неясны, и целостное представление о них — дело не столь близкого будущего (Сигидин Я. А. [и др.], 1994).
Патологический процесс при РА представляет собой генерализованное аутоиммунное воспаление, приводящее к развитию суставных и внесуставных (системных) органных проявлений и катаболических нарушений. Максимальную интенсивность воспаления наблюдают в синовиальной оболочке суставов, с развитием ее гиперплазии, быстрого увеличения объема синовиальнoй ткани (паннуса), с разрушением суставного хряща и подлежащей субхондральной кости (Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., 1999).
Считают, что очаги хронической инфекции, локализованные преимущественно в желудочно-кишечном тракте, в периоды обострения сенсибилизируют организм, истощая иммунную систему, ослабляют функциональную активность Т-лимфоцитов. В-лимфоциты образуют множество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Усиливается фагоцитарная активность моноцитов периферической крови, не регулируемая ослабленными Th1. Если в момент очередного обострения инфекции имеет место перегрузка и (или) травма сустава, то в место поражения с большим количеством крови поступают комплексы антиген-комплимент-антитела, которых активно поглощают клетки синовиальной оболочки. Выделяемые при этом биологически активные вещества (гистамин, серотонин, кинины) вызывают повышение проницаемости сосудов, повреждают клеточные мембраны, обусловливая воспаление и отек синовиальной оболочки суставов.
На исход воспаления влияют цитокины, вырабатываемые Th1 (интерлейкины — IL-2, -3, -4; гамма-интерферон — IFN-g), способствуя усилению иммунной защиты. Однако ослабленные Т-лимфоциты не могут при РА выделять их в достаточном количестве. Макрофаги, моноциты также выделяют цитокины (интерлейкины — IL-1, -5, -6; фактор некроза опухолей — ФНО-a; колониестимулирующий фактор YM — CSF), которые стимулируют пролиферацию клеток в очаге воспаления, а также повышают активность простагландинов Е2 и D2, усиливающих воспаление, лихорадку.
В полость сустава проникает много нейтрофилов. В процессе фагоцитоза большого количества иммунных комплексов нейтрофилы разрушаются: продуктами их распада являются ревматоидные факторы (РФ). РФ, в свою очередь, являются антителом к Fc-фрагменту агрегированного IgG. При распаде нейтрофилов освобождаются протеины, вырабатывающие лейкотриен В4, продукты арахидоновой кислоты, реактивные оксиданты. Эти факторы, в сочетании с IL-1, ФНО, выделяемом макрофагами, стимулируют пролиферацию синовиальных клеток, которые приобретают сильную способность к полуавтономному росту, образованию паннуса. Последний принимает вид локализованной опухоли (масса синовиальной оболочки может возрастать в 100 раз), вызывая увеличение сустава. Вырабатываемые паннусом протеиназы (коллагеназа и стромализин), металлопротеазы, совместно с простагландинами Е2 и D2, а также остеокластическим фактором, повышают функцию остеокластов и вызывают разрушение белков матрикса суставного хряща, кости, резорбцию кости (эрозии, узуры). Костные эрозивные изменения развиваются также вследствие высвобождения внутриклеточных гидролитических ферментов. Циркулирующие тканевые ингибиторы не могут полностью нейтрализовать их действие из-за слабости Т-лимфоцитов (Сигидин Я. А. [и др.], 1994).
На рентгенограмме с прямым многократным увеличением отчетливо виден процесс резорбции костной ткани, образования эрозий, узур у больной с РА (рис. 13). На теплограмме воспаленного коленного сустава больной РА (рис. 14) представлено резко увеличенное тепловое излучение, вследствие увеличенного обмена паннуса. Оно буквально повторяет объем паннуса, который занимает всю суставную полость. Эта теплограмма артрита отчетливо отличается от теплоизлучения при реактивном синовите больных ОА с небольшими локальными очагами гипертермии (cм. рис. 12).
Рис. 13. Рентгенограмма I плюснефалангового сустава левой стопы больной III стадии РА
Прямое 7-кратное увеличение рентгеновского изображения. Резко выраженный диффузный остеопороз. Значительное неравномерное сужение суставной щели с истончением, разрушением замыкающей костной пластинки. Множественные глубокие краевые дефекты костной ткани с размытыми краями (эрозии), расположенные субпериостально, в зоне сустава
При РА воспаление распространяется также на суставную сумку и проходящие в ней сухожилия, периартикулярные ткани. Возникающая в них инфильтрация тканей, пролиферация нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов усугубляют деформацию суставов. Со временем паннус, превращаясь в фиброзную ткань, замещает разрушенные хрящ, связки, сухожилия и образует сращения между сочленяющими костями с ограничением их подвижности, развитием фиброзного анкилоза. При непосредственном смыкании костных поверхностей они срастаются с образованием костного анкилоза.
Попадая в сосудистое русло, РФ вызывает образование новых иммунных комплексов IgG — РФ. Ввиду слабости иммунной системы комплексы содержат немного истинных антител, они мелкие и, следовательно, не могут быть фагоцитированы. В то же время они легко проникают сквозь порозную сосудистую стенку, повреждая все новые ткани: суставы, сосуды, сердце, легкие, почки. Поэтому случаи серопозитивного РА, когда РФ выявляют в крови, являются прогностически неблагоприятными. Четверть больных (в первые месяцы до 60–80 %) отрицательны по РФ.
Рис. 14. Теплограмма нижних конечностей больной РА, 2-я степень активности
Выраженное диффузное теплоизлучение, с повышением температуры над суставом на 2,5 °C. Гипертермия буквально повторяет контуры воспаленной разросшейся синовиальной оболочки; а, б — сохранение гипертермии на разных режимах регистрации
Клиническая классификация ревматоидного артрита (Каратеева Д. Е., Олюнин Ю. А. Институт ревматологии РАМН. Проект 2007 г.)
1. Основной диагноз:
· Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)
· Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)
· Особые клинические формы ревматоидного артрита:
— Синдром Фелти (М05.0)
— Ревматоидная болезнь легких (М05.1)
— Ревматоидный васкулит (М05.2)
— Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (М05.3)
— Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)
— Ревматоидный бурсит (М06.2)
— Ревматоидный узелок (М06.3)
Недифференцированный артрит:
· Моноартрит (М13.1)
· Олигоартрит (М13.8 Другие уточненные артриты)
· Полиартрит (М06.4 Воспалительная полиартропатия)
2. Клиническая стадия:
· Ранняя стадия: длительность болезни < 2 лет
· Развернутая стадия: длительность болезни 2 года и более
· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
3. Активность болезни:
0 — ремиссия (DAS28 < 2,6)
1 — низкая (DAS28 2,6–3,2)
2 — средняя (DAS28 3,3–5,1)
3 — высокая (DAS28 > 5,1)
4. Системные проявления:
· Ревматоидные узелки
· Полинейропатия, множественный мононеврит
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
· Синдром Рейно
· Генерализованная лимфоденопатия, гепатоспленомегалия
· Плеврит (сухой, выпотной)
· Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз)
· Перикардит (сухой, выпотной)
· Гломерулонефрит (по данным биопсии почек)
· Синдром Фелти
· Синдром Шегрена
· Эписклерит, склерит
5. Инструментальная характеристика:
· Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, МРТ):
— Неэрозивный
— Эрозивный
· Рентгенологическая стадия (I, II, III, IV)
Учитывая целесообразность удаления из сосудистого русла РФ, успешно используют методы афереза (лимфоцитофереза, плазмофереза). К методам афереза можно отнести парентеральное введение человеческого гамма-глобулина и иммуноглобулина. Они образуют в крови с РФ, ЦИК крупные иммунные комплексы, в которых хорошо фагоцитируют макрофаги.
Параллельно иммунокомплексным процессам происходит поражение эндотелиальных клеток, их пролиферация в сосудистой стенке, с некрозом ее и формированием периваскулярных инфильтратов (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002). С развитием ревматоидного васкулита связана ишемическая полинейропатия, хронические язвы голени, дигитальный артериит. Лимфоидная инфильтрация с образованием фолликулов, напоминающих ревматоидные узелки, как в синовиальной оболочке, так и во многих внутренних органах, обусловливает развитие гранулематозных процессов (в области проводящей системы сердца, в легких, эписклерит).
Таким образом, патогенез ревматоидного синовита и системные проявления РА обусловлены иммуноопосредованным воспалением, его хронизацией, самоподдерживающим течением, приводящим к суставной и общей патологии сосудов гранулематозного характера с исходом в деструкцию пораженных тканей и фиброзирование.
Исходя из данных патогенеза, можно объяснить эффективность лечения аутоиммунных заболеваний, в том числе и РА, применением иммуностимуляторов.
КЛИНИКА
РА протекает различно. Это во многом зависит от возраста больных в начале заболевания. Чаще врачи у старых людей наблюдают РА, возникший в молодом или среднем возрасте. По данным анамнеза, типично начало заболевания через 1,5–2 мес. после значительного физического или психического переутомления при наличии очагов хронической инфекции. Возникают боли и отечность одного из мелких суставов кистей или стоп за счет накопления экссудата в его полости. Даже начальные проявления синовита затрудняют надевание колец (симптом кольца) (Доэрти М., Доэрти Д., 1993).
Суставной синдром. Преимущественно заболевают проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые суставы, за исключением I пястно-фалангового и V проксимального межфалангового суставов (Астапенко М. Г., 1989). Боли в суставах максимально выражены по утрам, сопровождаются скованностью многих суставов, которая при достоверном РА длится не менее часа. Через один-два месяца присоединяются боли и отечность других, чаще симметричных, суставов. Например, поражены проксимальные межфаланговые или пястно-фаланговые суставы с обеих сторон (II справа и II–IV слева и т. п.).
Пальцы становятся веретенообразными. Кожная температура над ними повышена, хотя яркая эритема не характерна для РА. Возникают болезненность в суставах при пальпации и при движениях, затруднения при сжатии кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе, особенно с утра. Воспаленные суставы больной удерживает в состоянии сгибания, чтобы максимально увеличить объем полости сустава и уменьшить растяжение капсулы. Затем развивается фиксированная деформация суставов, обусловленная контрактурой мягких тканей, фиброзным или костным анкилозом (Липски П. Е., 1996).
Рано появляются деформация и анкилозирование лучезапястных суставов вследствие их малой подвижности. Среди суставов стоп раньше всего заболевают плюснефаланговые (V, IV и III), а также проксимальные межфаланговые суставы с отечностью, болезненностью при поперечном их сжатии. При длительном течении заболевания возникает отклонение пальцев в латеральную («фибулярную») сторону. Ограничена и подвижность суставов стоп как за счет накопления экссудата в полости сустава, отека и пролиферации воспаленной синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, так и вследствие атрофии мышц и поражений сухожилий.
Из-за растяжения суставной капсулы и связок, их дискоординации, атрофии мышц, кожи, а также вследствие разрушения хряща и кости возникают подвывихи суставов. Наиболее типичная деформация при РА — ульнарная девиация — обусловлена дорсальным подвывихом шиловидного отростка локтевой кости разрастающимся паннусом. Характерна для РА деформация типа «лебединой шеи» из-за переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе и сгибательной контрактуры в дистальном межфаланговом суставе. Возможны сгибательные контрактуры других мелких суставов кистей и стоп, а также коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Наблюдают вальгусную, реже — варусную деформацию коленных суставов. Иногда возникает подвывих в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи. В суставах стоп — деформация в виде «молоткообразных» пальцев. Вследствие повышения внутрисуставного давления — выпячивание заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера).
Суставной синдром носит рецидивирующий характер, при обострении вовлекаются новые суставы.
РА является системным заболеванием, и в активную фазу суставному синдрому сопутствуют общие симптомы: общее недомогание, небольшое повышение температуры, вялость, ухудшение сна и аппетита, снижение массы тела. Признаком активности процесса является увеличение лимфоузлов. В коже, наряду с явлениями атрофии и воспаления, как проявления васкулитов развиваются геморрагические инфильтраты. Так, в области ногтевого ложа могут быть обнаружены инфильтраты кожи, так называемые дигитальные артерииты. Возникают кожные язвы нижней трети голени.
У 25–30 % больных РА с выраженной активностью процесса находят ревматоидные узелки. Они представляют местную реакцию на отложение иммунных комплексов, содержащих РФ, и расположены на проксимальной трети разгибательной поверхности предплечья, запястье, пальцах рук, ахилловом сухожилии, затылке, мелких суставах стоп, коленных суставах, седалищных буграх. Обычно ревматоидные узлы расположены подкожно, но могут формироваться и внутрикожно или в сухожилиях, а также прикрепляться к надкостнице (Варне К. Г., 1990). Ревматоидные узелки представляют собой веретенообразные плотные инфильтраты размерами около 2 3 см, болезненные или безболезненные при пальпации.
Мышечная слабость и атрофия мышц обусловлены как уменьшением мышечной активности из-за болей при движении, так и вследствие воспаления мышц — миозитов. Последние предопределены не только активностью воспаления, васкулитами, но и могут быть следствием лекарственной терапии (стероидами, Д-пеницилламином, хинолиновыми производными) (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). В синовиальных сумках и сухожильных влагалищах также может развиваться воспаление. Тендовагинит диагностируют в области лучезапястного сустава. Тендиниты нередки в сухожилиях сгибателей и разгибателей пальцев кистей.
При тяжелых формах РА с высоким содержанием в крови РФ отражением активного иммунного процесса могут быть поражения сердца с развитием перикардита, васкулита эндокарда, гранулематозного поражения клапанов сердца, раннего атеросклероза. Поражения легких протекают в виде плеврита, интерстициального поражения легких, облитерирующего бронхиолита, ревматоидных узелков в легких (синдром Каплана). В почках возникает амилоидоз, иммунокомплексный гломерулонефрит. Поражение системы крови представлено анемией, нейтропенией, тромбоцитозом (Насонов Е. Л., 2006).
При РА можно наблюдать инфаркты кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы и яичек, редко — почек (Липски П. Е., 1996).
Поражение нервной системы представлено при РА в виде периферических сенсорных и сенсомоторных полинейропатий, множественных невритов и обусловлено васкулитами. Нередки компрессионные нейропатии, возникающие при ущемлении срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала), локтевого нерва в области локтевого сустава и большеберцового нерва в области медиальной лодыжки (синдром тарзального канала). Эти нарушения иннервации вызывают тяжелые расстройства функции конечностей.
Глазная патология при РА чаще представлена иридоциклитом, эписклеритом, сухим кератоконъюнктивитом, склеромаляцией, периферической язвенной кератопатией. Но поражение глаз может быть вызвано не только ревматоидными узелками, но и влиянием стероидов, препаратов золота, хинолиновыми производными, применяемыми при терапии РА.
При высокоактивном, серопозитивном РА может быть диагностирован так называемый псевдосептический синдром. Вследствие значительного количества комплексов IgG — РФ в крови, их фагоцитоза и распада нейтрофилов при этом выделяется большое количество пирогенных факторов, что проявляется гектической температурой. Выявляют генерализованный васкулит, висцериты, анемию, лейкоцитоз. Быстро наступает деструкция костной ткани. Однако эта форма заболевания не является фатальной и может при адекватной терапии перейти в благоприятно протекающую.
Как видно из представленного, характер заболевания, интенсивность болей при РА во многом зависят от степени активности процесса. В настоящее время она подразделена на три степени (табл. 7).
Таблица 7
Степени активности РА
(АРР, 2003)
Первую, низкую, степень активности диагностируют при непостоянных, возникающих лишь при движении, болях в суставах, сопровождаемых утренней скованностью не более часа. Экссудативные изменения в суставах отсутствуют или незначительны. Слабо выражены лабораторные показатели воспаления. Увеличение СОЭ до 30 мм/ч. Умеренная гипергаммаглобулинемия, РФ может быть выявлен лишь при небольших разведениях (1: 3; 1: 8).
Вторая, средняя, степень активности характеризуется упорными, постоянными болями в суставах, сопровождаемыми утренней скованностью до полудня. Последняя может уменьшаться к вечеру. В суставах отчетливые экссудативные изменения на фоне пролиферативных. Значительные изменения крови. Увеличение СОЭ до 45 мм/ч. Выраженная гипергаммаглобулинемия (22–23 %). РФ обнаруживают в крови при большом ее разведении (1: 81; 1: 64). Третья, высокая, степень активности проявляется интенсивными постоянными болями в суставах, сопровождаемыми скованностью в течение всего дня. Обнаруживают клинические проявления висцеритов (плевриты, миокардиты, невриты). Выраженные экссудативные изменения в суставах и резкая воспалительная реакция крови с высокими титрами РФ.
Ремиссию при РА диагностируют при отсутствии болей в суставах и скованности (см. табл. 7). Движения в суставах ограничены лишь вследствие пролиферативных процессов в суставах и периартикулярных тканях после предшествующих обострений. Лабораторные тесты на воспаление не дают патологических отклонений.
При оценке функциональной способности больного РА по опроснику (табл. 8) каждый признак оценивают по трехбалльной системе. При сумме баллов до 20 — функциональная способность пациента сохранена (I), от 20 до 40 баллов — ограничена (II) и утрачена (III) при сумме более 41 балла.
Таблица 8
Функциональная способность (опросник состояния здоровья HAQ)
Примечание. Без труда — 0 баллов; с некоторым затруднением — 1 балл; с большим трудом — 2 балла; не способен сделать — 3 балла.
По характеру течения РА подразделяют на быстро и медленно прогрессирующий и без заметного прогрессирования.
Однако необходимо отметить, что характер течения, как и активность процесса, а также форма РА (преимущественно суставная или с системными проявлениями) — понятия нестабильные. Наблюдают их трансформацию примерно в 15 % случаев, и это зависит от рациональности лечения.
ДИАГНОСТИКА
В I стадии выявляют околосуставной остеопороз. Несомненно, это еще не достоверный признак РА, так как околосуставной остеопороз свойствен многим системным соединительнотканным заболеваниям (системной красной волчанке, системной склеродермии и др.). Помогают уточнению синовиального воспаления потеря дифференцировки структуры мягких тканей, наличие их отека, а также утолщение и уплотнение капсулы сустава. При достоверном РА можно выявить предстадию эрозирования в виде локального истончения кортикальной костной пластинки, сопровождаемую субкортикальной деминерализацией (Розенгауз Е. В., 1993).
Во II стадии возникают отчетливые достоверные признаки РА. На фоне околосуставного остеопороза определяют краевые костные дефекты (эрозии, узуры), расположенные субпериостально у кромки суставного хряща в зоне сустава. Эрозии имеют форму плавной кривой с нечеткими контурами. Они не окружены зоной склероза, что позволяет отличить краевые эрозии от кист, как это видно при рентгенографии с прямым многократным увеличением. Во II стадии часто наблюдают сужение суставной щели вследствие расплавления, гибели суставного хряща (рис. 15, 16).
В III стадии околосуставной остеопороз резко выражен. На рентгенограммах с прямым увеличением изображения можно определить исчезновение костной ткани, трабекул (см. рис. 13). Одновременно видны множественные глубокие краевые дефекты костной ткани с размытыми краями, расположенные в зоне сустава. В III стадии всегда имеет место сужение суставной щели (см. рис. 13; 15; 16; 17).
При использовании метода амплитудного рельефа можно отметить слабовыраженный трабекулярный рисунок, что отражает наличие остеопороза. Эрозии видны в виде кратерообразных углублений, четких дефектов костной ткани (см. рис. 17).
Достоверным признаком IV стадии РА является исчезновение суставной щели вследствие прорастания ее новообразованной костной тканью на фоне остеопороза и наличия на уровне бывшей суставной щели краевых дефектов (рис. 18).
Деструкцию при РА у 75 % больных обнаруживают в первые два года болезни. Первые эрозии выявляют сначала на латеральной поверхности головки V плюсневой кости, затем на медиальных поверхностях головок II–IV плюснефаланговых суставах стоп. В кистях — на шиловидном отростке локтевой кости, в суставе гороховидной кости, позднее — во II–V проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставах. Костные и мягкотанные повреждения при РА необратимы (Яременко О. В., 2010).
Рис. 15. Рентгенограмма коленных суставов больной со II стадией РА:
а — головка большеберцовой кости имеет ровные округлые контуры; б — в коленном суставе видна четкая краевая деструкция, узурация эпифиза большеберцовой кости
Рис. 16. Рентгенограмма пястно-фалангового сустава больной РА, III стадия, 6-кратное увеличение рентгеновского изображения
Глубокие краевые дефекты костной ткани, деструкция костной ткани в головке и основании пястно-фалангового сустава (а — боковая проекция; б — прямая проекция)
Рис. 17. Рентгенограмма пястно-фалангового сустава больной РА, III стадия, боковая проекция сустава, 6-кратное увеличение рентгеновского изображения:
а — необработанное изображение. Резко выраженный диффузный остеопороз с исчезновением костной ткани, трабекул, множественные глубокие краевые дефекты костной ткани (эрозии) с размытыми краями, исчезновение суставной щели; б — обработка методом амплитудного рельефа. Метод амплитудного рельефа объемно выявляет помимо слабовыраженного трабекулярного рисунка эрозии (узуры) в виде кратерообразных ступенчатых углублений
Рис. 18. Рентгенограмма коленного сустава больного, IV стадия РА
На боковой проекции рентгенограммы обращает на себя внимание отсутствие суставной щели. Костные балки прорастают в смежные отделы сустава
Магнито-резонансная томография (МРТ) позволяет обнаружить изменения в мягких тканях, включая паннус, синовит, истончение хряща, тендовагиниты, а также очаговый отек кости (как предвестник эрозий) или эрозии, в том числе в трудно визуализируемых при рентгенографии суставах (например, в суставах запястья). Допплеровское ультразвуковое исследование суставов способствует визуализации синовита и тендовагинита, паннуса, который выглядит как гроздевидное утолщение синовиальной оболочки до 4–6 мм с усиленной васкуляризацией (Яременко О. В., 2010).
Классический IgМ-РФ выявляется у 30–35 % больных с системной красной волчанкой и системной склеродермией, 20 % больных с дерматомиозитом, узелковым полиартериитом и болезнью Бехтерева, 10–15 % больных с псориатическим артиритом, болезнью Рейтера, сифилисом, туберкулезом, саркоидозом, хроническим активным гепатитом. Недавно внедрен в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), что значительно повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях, чувствительность анти-ЦЦП при диагностике РА составляет 70–80 %, специфичность — 98–99 % (van Venronij W. J., 2002; Zedman A. J., 2004).
РА почти всегда сопровождает анемия, обусловленная активным воспалительным процессом с дефицитом железа и фолиевой кислоты, а также влиянием лекарственных препаратов. В ряде случаев, при сочетании РА с увеличением селезенки, анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, чаще встречаемых при длительном течении заболевания, диагностируют синдром Фелти. Он может сопровождаться потерей массы тела, генерализованным увеличением лимфатических узлов, тяжелым поражением суставов, внесуставными проявлениями — легочным фиброзом, кератитом, гиперпигментацией кожи и язвами голеней. Его течение вариабельно и непредсказуемо: иногда наблюдают спонтанные ремиссии (Варне К., 1990).
Течение РА в виде рецидивирующей фебрильной лихорадки, артрита и макулопапулезной сыпи с высокой лабораторной активностью и серонегативностью по РФ рассматривают как болезнь Стилла взрослых (Насонов Е. Л., 2006).
Симптомокомплекс, связанный с аутоиммунным поражением секретирующих эпителиальных слюнных и слезных желез и развитием сухого кератоконъюнктивита и паренхиматозного сиалоаденита при РА рассматривают как синдром Шегрена (Talal N. [et al.], 1987). Инфильтрация мононуклеарными клетками секретирующих эпителиальных желез — основной морфологический признак болезни Шегрена (Daniels T. [et al.], 1992).
Распространение лимфоидной инфильтрации на другие органы и ткани приводит к развитию системных проявлений различной степени тяжести, нередкой трансформации в лимфопролиферативные заболевания (Ramos-Casals M. [et al.], 2005).
Ни один лекарственный препарат не увеличивал риск развития лимфомы. Напротив, инъекции кортикостероидных гормонов в пораженные суставы способствовали снижению риска рака, т. е. оказывали защитное действие.
Риск развития лимфомы связан с высокой долговременной активностью РА, и «агрессивная» тактика лечения может снизить воспалительный процесс, соответственно уменьшив риск развития рака лимфатической ткани.
Длительно текущий РА может осложняться амилоидозом и септическим артритом со всеми последствиями сепсиса. Это отмечают преимущественно при лечении кортикостероидными препаратами. При переходе в старшую возрастную группу РА теряет свою агрессивность. Больных меньше беспокоят скованность и отечность суставов, хотя пролиферативные изменения, анкилозирование лучезапястных и других суставов сохранены. Подвывихи пястно-фаланговых, плюснефаланговых, коленных суставов могут быть больше выражены из-за нарастающей атрофии мышц. Нередко возникают узелки Гебердена вследствие осложнения РА вторичным деформирующим остеоартрозом. В пожилом возрасте преобладает минимальная активность ревматоидного процесса или умеренная с редкими обострениями и длительными ремиссиями.
В периферической крови сдвиги незначительные: небольшое увеличение СОЭ, нет лейкоцитоза, исчезает из крови РФ. Отмечена меньшая склонность к нарастанию деструкции костной ткани. Периоды обострения неплохо поддаются терапии НПВП, хинолиновыми производными. Чаще такое течение РА наблюдают у женщин при наступлении климактерического или постклимактерического периода, а также у пациентов, не употреблявших длительно глюкокортикоиды или иммунодепрессанты.
РА, развившийся в пожилом возрасте на фоне ОА, также протекает доброкачественно. К периодическим болям в суставах, типичным для ОА, которые возникают после значительной перегрузки суставов, с характерными узелками Гебердена в дистальных межфаланговых суставах, присоединяются постоянные боли и отечность в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах. Боли возникают или нарастают при любом движении в суставе, сопровождаются длительной скованностью (около 1 ч) по утрам или после сна в любое время суток. В клинической картине превалирует суставной синдром. При присоединении РА к ОА в крови наблюдают увеличение СОЭ, анемию, увеличение гамма-глобулинов. Редко выявляют лейкоцитоз, РФ. Активность РА при этой форме умеренная или низкая. Проведение терапии успешно, можно получить длительную ремиссию.
Рентгенография выявляет при этой форме, наряду с остеофитами, околосуставной остеопороз, немногочисленные эрозии. На рис. 19 представлена рентгенограмма больной пожилого возраста (сочетание ОА и РА). Можно видеть как окостеневающую хондроидную ткань (остеофиты), так и резко выраженное, не свойственное ОА разрежение костной ткани и краевые дефекты костей — эрозии.
Рис. 19. Рентгенограмма проксимального межфалангового сустава II пальца правой кисти. Сочетание ОА и РА. Прямое 7-кратное увеличение рентгеновского изображения. Диффузный остеопороз
Неравномерное сужение суставной щели с истончением, разрушением замыкающей костной пластинки, местами анкилоз. Краевые поверхностные дефекты костной ткани с размытыми краями. Наряду с этим окостеневающая хондроидная ткань, разрастающаяся по краям суставной щели, крупный остеофит
Вследствие атрофии мышц, свойственной старшим возрастам, при сочетании ОА и РА можно часто наблюдать развитие подвывихов суставов (ульнарную девиацию, вальгусную деформацию конечностей).
РА, впервые возникший у людей старше 60 лет, чаще протекает тяжело (Keitel W., 1993; Zeidler H., 1994). По мнению Я. А. Сигидина [и др.] (1994), это может быть объяснено возрастным ослаблением функции Т-системы иммунитета с утратой адекватного контроля над аутоиммунными процессами. Среди заболевших РА в возрасте старше 60 лет меняется соотношение женщин и мужчин. Если в молодом и среднем возрасте женщины болеют РА чаще мужчин в 3–5 раз, то среди заболевших в пожилом возрасте мужчины составляют 42 % (Сатыбалдыев А. М. [и др.], 1994).
При возникновении РА в пожилом возрасте максимально выражены воспаление, число пораженных суставов, суставной и функциональный индексы, а также скорость появления эрозий (Emery P., Salmon M., 1995). В преморбидном состоянии больных беспокоит астенизация, раздражительность, адинамия, небольшое похудание и беспричинная лихорадка, в основном в виде субфебрилитета. Характерны мигрирующая артралгия, миалгия, скованность, отмечаемая в любое время суток после сна и продолжающаяся не менее 60 мин, потливость. Затем присоединяется полиартрит с выраженной отечностью суставов, симметричным их поражением, чаще мелких суставов кистей, лучезапястных, коленных, локтевых, реже — других суставов, атрофия мышц кистей и предплечий. Потеря массы тела от 3–5 до 10–12 кг в первые 3–5 мес. у 89 % больных. У 11 % — в дебюте заболевания развитие лихорадочного варианта (Сатыбалдыев А. М. [и др.], 1994).
Из-за скованности, мышечной атрофии, резкого болевого синдрома значительно страдает функция суставов. Чаще всего высокая (II–III степени) активность процесса: у 79 % — III степени, у 16 % — II степени, у 4 % — I степени (Сатыбалдыев А. М. [и др.], 1994). Ускорены СОЭ до 45–60 мм/ч, анемия. Уже в первые месяцы часто выявляют в крови РФ в высоких титрах. Рентгенологически рано находят околосуставной остеопороз, сужение суставной щели. Через 4–6 мес. после начала заболевания обнаруживают эрозии, нередко множественные. Процесс быстро прогрессирует, резистентен к лечению даже кортикостероидами. Характерны относительно быстрая генерализация суставного поражения, частые обострения с лихорадочным синдромом. Рано возникают контрактуры в крупных суставах, снижение динамометрии. Довольно часто обнаруживают ревматоидные узелки. Иногда они расположены в легких, сердце, вызывая соответствующую клинику. Ввиду возможности паранеопластических артритов в пожилом возрасте необходимо тщательное онкообследование этой группы больных (Emery P., Salmon M., 1995). По данным Т. Ф. Акимова [и др.] (1991), при значительной длительности заболевания у больных этой группы в 20 % случаев возникает амилоидоз, который нередко приводит к смерти. В то же время авторы подчеркивали, что через 5 лет после начала заболевания у 18 % заболевших отмечена стойкая ремиссия, что свидетельствует о неоднородности течения РА в группе заболевших в старшем возрасте.
Диагностические признаки РА (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002):
1. Утренняя скованность (в суставах или вокруг них), продолжающаяся по крайней мере в течение 1 ч.
2. Артриты 3 суставов и более (покраснение и/или припухлость), отмеченные врачом.
3. Артриты суставов кисти (по крайней мере одного в области запястья, пястно-фалангового или проксимального межфалангового).
4. Симметричный артрит (проксимальных межфаланговых суставов).
5. Ревматоидные узелки.
6. РФ в сыворотке крови.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА (эрозии, околосуставной остеопороз в кистях и запястьях).
При наличии 4 критериев (1, 3, 6 и 7) диагноз РА достоверный. Критерии с 1-го по 4-й должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 нед.
Критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА)
Диагностика ревматоидного артрита представляет большие трудности в основном в начале заболевания. В это время суставной синдром часто не имеет еще типичных для ревматоидного артрита признаков и нередко принимается за проявление других болезней, и наоборот.
Для диагностики в настоящее время используют диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА):
• утренняя скованность;
• боль при движении или пальпации, по крайней мере в одном суставе;
• отечность периартикулярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава, но не костные деформации;
• припухание другого сустава. Период полного отсутствия суставных симптомов до появления этого признака не должен превышать 3 мес.;
• симметричность припухших суставов. В случаях поражения проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов допускается отсутствие строгой симметричности;
• наличие подкожных узелков в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно;
• рентгенографические изменения, характерные для ревматоидного артрита. Они должны включать, по крайней мере, околосуставной остеопороз при отсутствии дегенеративных изменений. Однако наличие дегенеративных изменений еще не исключает диагноз ревматоидного артрита;
• наличие ревматоидного фактора;
• рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости;
• характерные гистологические изменения синовиальной оболочки с наличием, по крайней мере, трех из следующих пяти признаков:
— значительная гипертрофия ворсин;
— пролиферация кроющих клеток, часто палисадорасположенных вокруг отложений фибрина;
— значительная лимфоидная инфильтрация с формированием ревматоидных узелков;
— отложения фибрина на поверхности или в глубине ткани;
— участки некроза;
• характерные гистологические изменения подкожных узелков: образование гранулем с центрально расположенным некрозом, окруженным частоколом макрофагов и лимфоидными клетками.
В соответствии с этими критериями выделяют классический РА, определенный, вероятный. Кроме наличия этих критериев, для установления диагноза РА необходимо исключить другие заболевания суставов и заболевания, в клинике которых встречается суставной синдром. К ним относятся: системная красная волчанка; узелковый периартериит с сегментарным некрозом артерий и узелками, лейкоцитарной инфильтрацией по ходу сосудов и тенденцией к включению в ее состав большого количества эозинофилов; дерматомиозит, склеродермия; ревматизм с мигрирующим поражением суставов и эндокардитом; подагра с острыми приступами опухания, гиперемии и болей в одном или более суставах, тофусами; острый инфекционный артрит бактериальной или вирусной природы с наличием острого очага инфекции или близкой связи с заболеванием известной инфекционной природы; саркоидоз, злокачественные опухоли, псориаз, артрит при язвенном колите и сегментарном энтерите, болезнь Бехтерева, синдром плечо — кисть, гипертрофическая остеоартропатия, охроноз, узловатая эритема, множественная миелома.
Как показывает клинический опыт, на информативность указанных выше критериев оказывают влияние прежде всего длительность и быстрота прогрессирования болезни.
Недавно внедрен в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП). Это значительно повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях.
Антитела к цитруллинированным белкам могут играть роль в этиологии и/или патогенезе РА.
Анти-ЦЦП и РФ являются наиболее важными лабораторными параметрами в диагностике РА на ранних стадиях.
Определение анти-ЦЦП может быть полезным не только для решения диагностических задач, но и для оценки тяжести заболевания (Alessandri C. [et al.], 2004).
Дифференциальная диагностика РА и ПОА представлена в табл. 9.
Пример диагноза.
Ревматоидный артрит, серопозитивный, быстро прогрессирующий, активность 2-й степени, стадия рентгенологических изменений III, с поражением мелких суставов кистей с ульнарной девиацией, коленных и голеностопных суставов. Нарушение функции суставов 2-й степени. Шифр М05.
Таблица 9
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и первичного остеоартроза
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательно для больных РА сохранять навыки самообслуживания. При необходимости переносить движения с мелких суставов на крупные. Например, вместо пальцев рук закрывать банку ладонями (Трнавски К., 1994).
Необходим отказ от курения: выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах, появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (Насонов Е. Л., 2006).
Существенную роль при лечении РА играет диета. Рекомендуют достаточное обеспечение потребностей организма полноценным белком со сбалансированностью аминокислотного состава. Необходимо в сутки не менее 29 г белка для женщин и 37 г — для мужчин, лучше с ограничением мяса, но достаточным употреблением в пищу рыбы, молока, яиц. Именно яйца содержат лецитин и холин, недостаток которых вызывает слабость иммунной системы и развитие аутоиммунных и опухолевых заболеваний. Лишь при выраженных склеротических изменениях сосудов можно ограничить использование яиц до 4 штук в неделю. Полезно часть животных белков заменять растительными. Растительные белки, содержащиеся в бобовых, не только хорошо усваиваются, но богаты витаминами В6, В12. Полноценные белки, присутствующие в грибах, являются источником пантотеновой кислоты, предупреждающей дистрофические процессы в соединительной ткани, нервных клетках. Рекомендуют уменьшение при РА общего количества жирной пищи: соотношение животных и растительных жиров 1,2: 1 — гиполипидемическая диета со снижением холестерина и обогащением полиненасыщенными жирными кислотами (Шерафетдинов Х. Х., 1990). По данным автора, гипонатриевая диета при достаточном количестве калия (овощная) способствует перераспределению ионов калия и магния в разных средах организма. Это сопровождается потерей внеклеточной жидкости, уменьшением набухания тканей, в том числе и периартикулярных, что уменьшает боль и скованность в суставах. Следует обращать внимание больных РА на необходимость ограничения легкоусвояемых углеводов. Сахар и его продукты увеличивают массу тела, а следовательно, нагрузку на суставы. По данным И. И. Брехман (1988), сахар, вызывая функциональную гипогликемию, вызывает сенсибилизацию, аллергизацию организма, а также способствует привыканию к алкоголю, наркотикам, никотину, снижению сексуальных влечений, расстройству психики. Аллергизации способствуют также чай и кофе, особенно давно собранные листья и зерна, некачественно обработанные. Это же можно отметить в отношении экзотических фруктов (цитрусовые, бананы, виноград), кока-колы, лимонадов.
Для больных РА необходимо достаточное количество жидкости — не менее 2 л в сутки.
В связи с наличием у пожилых больных РА резко выраженного остеопороза важно уделить внимание кальциевому обмену. По данным Е. А. Меликян [и др.] (1991), у 40 % больных РА выявлена гипокальциемия, коррелирующая с интенсивностью воспаления и суставным индексом. В связи с этим важно сообщение В. И. Алекина [и др.] (1991) об эффективности кальцитрина в лечении остеопороза больных РА. Анальгезирующий, противовоспалительный и иммуностимулирующий эффект кальцитрина при быстро прогрессирующих формах РА в возрасте старше 55 лет выявила Р. О. Баймухамедова (1993). Кальцитрин назначают по 5 ЕД один раз в день внутримышечно в течение 30 дней, курсами по 2–3 раза в год. Параллельно автор назначала препараты кальция. В промежутках между курсами использовала витамин D (1000–6000 ЕД/сут) или небольшие дозы D2 (эргокальциферола) и D3 (холекальциферола). При нарушениях всасывания витамин D назначают парентерально. Нужны продукты, содержащие кальций (творог, яичный желток, отруби, бобовые, брынза) и витамин D (рыбья печень, яичный желток, сыр).
Рацион больных РА должен содержать достаточное количество овощей, зелени, богатых кальцием и витаминами С, Р, Е, А, каротином (морковь, тыква, фасоль, капуста, кукуруза, свекла, помидоры). Они одновременно богаты солями калия, магния и являются пектидами, которые связывают и удаляют токсические вещества, в том числе продукты переработки лекарственных препаратов, пищевые аллергены, иммунные комплексы. Овощи являются и антиоксидантами, связывая активные радикалы измененной липидной оболочки (Брехман И. И., 1988). Способствуют десенсибилизации организма при РА и другие энтеросорбенты — активированный уголь, отруби.
Полезны гемицеллюлоза и пектины, присутствующие в яблоках, сливах, ягодах смородины, крыжовника. Фрукты чрезвычайно важны и для борьбы с очагами инфекции у больных РА, так как содержат специфические и неспецифические антибиотики. Неспецифическими являются органические кислоты (винная, лимонная, яблочная), которые подкисляют пищевую кашицу, создавая, вместе с соляной кислотой, неблагоприятную среду для бактерий. Терпкие дубильные вещества, содержащиеся в некоторых сортах яблок и слив, оседая на жгутиках бактерий и простейших, обездвиживают их, вызывая в дальнейшем гибель. Сорта фруктов и ягод с сильным ароматическим запахом содержат летучие эфирные масла с антибактериальным действием (яблоки, малина, смородина). Это позволяет организму справиться с ангинами, бронхитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. К специфическим антибиотикам фруктов и ягод относят парасорбиновую и сорбиновую кислоты рябины, вакцинин и бензойную кислоту брусники и клюквы, гликозид арбутин — в грушах, берберин — в барбарисе, сепельтерин — в гранате.
Развитию аутоиммунных реакций способствует при РА повышенная кишечная проницаемость, сочетающаяся с дисбактериозом кишечника, которая возникает при базисной противовоспалительной терапии. Уменьшению этих процессов способствует так называемая ортомолекулярная терапия, которая включает прием витаминов, минералов, аминокислот. Больным РА необходим прием витаминов С, Р, Е, А, пантотената кальция, фолиевой кислоты, витамина В12. Минералы, необходимые при РА, — селен, цинк, марганец, медь, сера, молибден. Необходимы при РА аминокислоты (аргинин, метионин), а также полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3), фосфолипиды (лецитин).
Эффективна при РА разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) как альтернативный метод при непереносимости или неэффективности традиционных лечебных мероприятий (Шерафетдинов Х. Х., 1991;
Бакалюк О. И. [и др.], 1991). Результатов достигают при проведении 10 — 21-дневной РДТ по методике Ю. С. Николаева с продолжительностью периода реалиментации (выхода из голода) соответственно периоду голодания. Клинический эффект достигается за счет нормализующего влияния РДТ на функцию надпочечников, щитовидной и половых желез, микроэлементный обмен, а также активации антиоксидантной системы.
В периоды обострения очагов хронической инфекции необходимо проводить их санацию. Рациональное лечение воспалительных изменений печени и желчевыводящих путей при РА способствует улучшению прогноза (Бульда В. Н. [и др.], 1991). Для лечения очагов инфекции лучше использовать сульфаниламиды продленного действия, нитрофурановые препараты, метронидазол, хинидин, никодин. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 —1/4 от обычной терапевтической дозы. Антибиотики нецелесообразно использовать при РА как в связи с возможностью сенсибилизации организма, так и в связи с выявленной их способностью подавлять пролиферацию иммунокомпетентных клеток, угнетать деятельность иммунной системы (Алехин Е. К. [и др.], 1993).
При РА, как и при других аллергических заболеваниях, необходим постоянный прием аскорбиновой кислоты (0,5 г/сут) вместе с рутином (1 табл. 3 раза в день). Витамин С не только укрепляет сосудистую стенку, уменьшая экссудацию тканей, но и увеличивает выработку полноценных глюкокортикоидов в собственных надпочечниках, так как участвует в их синтезе.
Медикаментозная терапия РА использует противовоспалительные или быстродействующие препараты «первой линии» и медленнодействующие препараты «второй линии» (их еще называют болезнь-модифицирующие или базисные препараты).
Средства, влияющие на основные механизмы развития ревматоидного артрита, называются базисными, т. е. основными. Их назначают только после установления достоверного диагноза «ревматоидный артрит». Эффект проявляется, как правило, только через несколько месяцев после начала приема.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Иммунодепрессанты-цитостатики тормозят патологическую реакцию иммунитета, оказывают противовоспалительное действие. Могут применяться длительно. Внутрь назначают метотрексат (зексат, веро-метотрексат), азатиоприн (имуран), хлорамбуцил (хлорбутин, лейкеран). Циклофосфамид (циклофосфан, ледоксина, цитоксан) применяют внутримышечно, проспидин — внутривенно или внутримышечно.
Иммуносупрессоры могут потенциально подавить кроветворную деятельность костного мозга, что вызывает развитие анемии, низкого уровня лейкоцитов и тромбоцитов. При снижении числа лейкоцитов возрастает риск развития инфекции, а при снижении тромбоцитов возрастает риск кровотечения.
Лучшим препаратом для начала базисной терапии при тяжелом течении ревматоидного артрита и РФ-позитивности, наличии внесуставных проявлений считается метотрексатцитостатический иммунодепрессант, который хорошо переносится при длительном применении и имеет меньше побочных эффектов, чем другие лекарственные средства данной группы. Лечение им подавляет симптомы заболевания, хотя и не приводит к ремиссии. Наиболее выраженное улучшение наступает через 6 мес. после начала лечения, и далее симптоматика изменяется мало.
Применяют 1 раз/нед. внутрь дробно (утром и вечером) или парентерально с фолиевой кислотой (1–5 мг/нед.). Начальная доза 7,5 мг/нед., в пожилом возрасте — 5 мг/нед. Эффективность и токсичность оценивают через 4 нед. Доза более 25 мг/нед. нецелесообразна (нарастания эффекта не выявлено). Для уменьшения выраженности побочных действий используют НПВП (диклофенак). В день приема метотрексата НПВП заменяют на глюкокортикоиды (ГК) в низких дозах, уменьшают дозу НПВП до или после приема метотрексата, переходят на прием другого НПВП или на парентеральное введение НПВП. Назначают противорвотные средства. Принимают фолиевую кислоту 5 — 10 мг/нед. Исключают алкоголь и кофеин, которые снижают эффективность метотрексата. При его передозировке — прием фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч, 2–8 доз в зависимости от дозы метотрексата) (Насонов Е. Л., 2006). Препарат имеет меньший (более чем в 2 раза) индекс отмены, низкий онкогенетический потенциал и широкий диапазон терапевтических доз (Лила А. М., Мазуров В. И., 2000). Однако, по данным авторов, метотрексат обусловливает целый ряд осложнений (стоматит, пневмонит, депрессия кроветворения и др.). Основные побочные эффекты метотрексата — желудочно-кишечные нарушения, язвы слизистой рта и нарушение функций печени — дозозависимы и обратимы.
Лефлуномид (Арава) блокирует фермент, который играет роль в активации иммунной системы. Превосходит метотрексат и сульфосалазин по влиянию на качество жизни. Дозировка — начинать с 10–20 мг/сут, повышать постепенно до 100 мг/сут. Дополнять низкими дозами ГК (5 мг/сут). Побочные эффекты: повреждение печени, диарея, потеря волос, сыпь.
Препаратами выбора при быстро прогрессирующих формах являются кризанол, D-пеницилламин. Препараты золота блокируют функциональную активность макрофагов, препятствуя прогрессии иммунного воспаления. Кризанол — препарат золота для внутримышечных инъекций. Циклофосфамид назначают по 50 — 100 мг/сут внутрь, максимально 2,5 мг/кг/сут. Опасен миелосупрессией. Циклоспорин назначают при неэффективности других БПВП по 5,0 мг/кг/сут. Вызывает расстройства органов пищеварения, геморрагический цистит, нефротоксичен.
Использование цитостатиков и иммунодепрессантов, а также экспериментальных методов лечения ревматоидного артрита оправдано только при стойком воспалении и тяжелых внесуставных проявлениях.
Иммуномодулирующим эффектом обладают хинолиновые препараты. Аминохинолиновые соединения считаются базисными средствами с невысокой эффективностью. Их нужно принимать 6 — 12 мес., иногда дольше. Терапевтический эффект проявляется через 3–6 мес., максимальный — через 6 — 12 мес. непрерывного приема. Внутрь принимают хлорохин (делагил, хингамин); гидроксихлорохин (плаквенил).
Производные 4-амино-хинолина (делагил, плаквенил) угнетают нейтральные протеазы и коллагеназы ревматоидного паннуса. Медленно связываясь с ДНК и РНК, они нарушают метаболизм, тормозят трансформацию лимфобластов, а также образование и проявление свойств антигена, ингибируют пролиферативный компонент воспаления (Сигидин Я. А. [и др.], 1994).
Антималярийные препараты проявляют клинически значимый противовоспалительный, антимикробный, антиоксидантный, антиагрегантный, гиполипидемический, гипогликемический эффекты. Они ингибируют синтез IL-1 и IL-6, а также индуцируемый IL-1 синтез простагландина Е2, разрушение хряща. Антималярийные препараты также подавляют высвобождение лизосомальных ферментов, образование супероксидных радикалов, хемотаксис лейкоцитов (Насонов Е. Л., 1996): хинолиновые производные не уступают по эффективности препаратам золота, D-пеницилламину, сульфасалазину и превосходят левомизол. Терапию начинают с 250–400 мг/сут, постепенно уменьшая дозу до 125 мг на ночь. Предпочтителен прием гидроксихлорахина (плаквинила), как вызывающего меньшее побочное действие: по 400 мг/сут внутрь в два приема после еды.
При приеме хинолиновые производные могут вызывать лейкопению, дерматит, головокружение, нарушение аккомодации, функции печени. Поэтому при их использовании необходимы ежемесячный контроль за кровью, функцией печени и офтальмологическое обследование 2 раза в год. Хинолиновые препараты преимущественно назначают больным в ранней стадии РА, с невысокой активностью, отсутствием факторов риска неблагоприятного прогноза, при недифференцированном полиартрите, при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани (Насонов Е. Л., 2006).
Сульфасалазин по эффективности не уступает другим БПВП. Сульфаниламидные препараты назначают обычно в случае неэффективности/непереносимости препаратов золота, пеницилламина или цитостатиков. Внутрь назначают сульфасалазин, месалазин (салазопиридазин). Начинают лечение сульфасалазином с 500 мг/сут, увеличивая каждую неделю дозу на 500 мг до 1500–2000 мг/сут в течение месяца, а затем уменьшают до 1000–1500 мг/сут, принимая эту дозу полгода — год. Побочные эффекты: сыпь, расстройства желудка. Препарат нельзя назначать при наличии аллергии на сульфаниламиды. При сочетании хинолиновых производных с пирозолоновыми чаще могут возникать дерматиты.
При умеренном прогрессировании РА в пожилом возрасте нецелесообразно использовать в качестве базисной терапии препараты золота, D-пеницилламин или антагонисты пурина ввиду их многочисленных, опасных для жизни осложнений.
Противовоспалительные препараты (НПВП и стероиды) уменьшают воспаление и боль, но не всегда предотвращают разрушение и деформацию суставов.
НПВП используют при лечении благоприятно текущих форм РА (медленно прогрессирующих, преимущественно суставных, с минимальной активностью).
Все НПВП обладают противовоспалительным действием вследствие способности тормозить перекисное окисление липидов и стабилизировать мембраны лизосом, предупреждая повреждение клеточных структур. Кроме того, НПВП тормозят выработку макроэргических факторов АТФ, снижая энергообеспечение воспалительной реакции. Они также тормозят агрегацию нейтрофилов, нарушая высвобождение из них медиаторов воспаления. Анальгетический эффект некоторых препаратов (кетопрофен) связан и с центральным действием, нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге (Михайлов И. Б. [и др.], 2003).
НПВП тормозят синтез или инактивируют медиаторы воспаления (простагландины, гистамин, серотонин, брадикинин, лизосомальные ферментные системы). Это уменьшает местный кровоток, ослабляет экссудацию. Они обладают антибактериальной и иммуностимулирующей активностью, тормозят продукцию супероксидов и цитокинов. Оказывая цитостатическое действие, НПВП задерживают пролиферативную фазу воспаления, уменьшают гемокоагуляцию и противовоспалительный склеротический эффект.
Среди НПВП лучшими по выраженности противовоспалительного и болеутоляющего действия, а также по переносимости являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 — целебрекс, мелоксикам, назначаемые по 100–200 мг/сут. Или используют вольтарен (диклофенак натрия), препарат назначают по 150 мг 3 раза в день, но целесообразно применять бRольшую часть суточной дозы (2/3) за час до времени наступления максимальных артралгий, а остальную часть (1/3) использовать через 12 ч.
В возрасте старше 65 лет P. A. Bacon (1994), S. Todesco (1994) рекомендуют этодолак, по 300–600 мг/сут, курсом 4 нед.
Если один препарат неэффективен, то через 2–3 нед. переходят на другой. Все НПВП имеют множество побочных эффектов: раздражение слизистой желудка, азотемия, нарушение функций тромбоцитов, обострение аллергического ринита и бронхиальной астмы), сыпь, нарушение функций печени, угнетение кроветворения. Не рекомендуют сочетать разные НПВП. Это не способствует увеличению эффекта, а, наоборот, вызывает опасность осложнений, вплоть до нефропатии (вследствие значительного уменьшения почечного кровотока из-за снижения синтеза простагландинов). Все НПВП обратимо тормозят агрегацию тромбоцитов (аспирин — необратимо), поэтому их необходимо с осторожностью применять при склонности к кровоточивости. Кровотечения при лечении НПВП дают значительную заболеваемость и смертность у лиц старше 60 лет (Barrier H., 1989). Это связано с появлением экхимозов и эрозий, локализованных в антральном отделе желудка, где простагландины оказывают протекторное действие, регулируя кровоток. Чаще это наблюдают при приеме больших доз препаратов, а также у курящих людей и употребляющих алкоголь. Среди умерших в возрасте старше 60 лет от кровотечений и перфораций 34 % получали НПВП в последние 3 мес.
При наличии факторов риска НПВП (гастропатии) лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб).
Все НПВП, в том числе и ингибиторы ЦОГ-2, увеличивают риск тромбозов и повышают АД. При совмещенном приеме НПВП и ИАПФ каждые 3 нед. необходимо проверять сывороточный креатинин (Насонов Е. Л., 2006).
Необходимо помнить, что альтернативные пути введения НПВП (парентеральный, ректальный) не исключают возможности побочных эффектов (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002).
Для профилактики осложнений целесообразно через 14 дней приема НПВП внутрь переходить на использование их гелей (Browning R. C., Johnson K.,1994).
Как и другие препараты, дозы НПВП в пожилом возрасте уменьшают на 1/3—1/4. Несомненно, постоянный прием НПВП нецелесообразен и опасен как в силу осложнений, так и вследствие прогрессирования дистрофических изменений в тканях, особенно при сниженном их кровоснабжении в пожилом возрасте. Поэтому НПВП необходимы лишь на 1–2 мес., в период обострения процесса.
Все БПВП вызывают лейкоцитопению, нейтропению, тромбоцитопению, протеинурию. Базисную терапию при РА в пожилом возрасте наиболее целесообразно проводить аминохинолиновыми препаратами и сульфасалазином, салазопиридозином (сочетание сульфаниламидов с пирозолоновыми) (Harris E. D., 1990).
Стероидные (гормональные) препараты, ГКС являются мощными ингибиторами воспаления. Недавно показано, что они не только подавляют воспаление, но и замедляют деструкцию костной ткани. При быстром прогрессировании болезни такое лечение может потребоваться довольно скоро, часто в первые три месяца после постановки диагноза. При вя-лотекущем заболевании потребность в этих препаратах может не возникать годами.
При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульстерапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения.
Применение глюкокортикоидов, даже при высокой активности РА, в настоящее время, считает П. Е. Липски (1996), опасно. Не изменяя, по сути дела, течение основного заболевания, при длительном применении глюкокортикостероиды оказывают на организм существенное токсическое воздействие. По данным R. S. Butler, G. С. Martin (1994), 50 % людей, применяющих длительно стероидную терапию, страдают от остеопоротических переломов. Помимо появления сахарного диабета, миопатии, гастропатии, артериальной гипертензии глюкокортикоидная терапия в пожилом возрасте у ряда больных вызывает асептический некроз головки бедренной или плечевой костей, спондилопатию с клиновидной компрессией позвонков (Мазнева Л. М. [и др.], 1987). Вследствие угнетения ГКС, выработки гипоталамусом кортикотропинстимулирующего фактора и развития недостаточности коры надпочечников возможно также развитие гормональной зависимости организма, при которой уменьшение дозы глюкокортикоидов может привести к активации процесса, подчас более высокой, чем до их назначения (Чепой В. М., 1990).
Глюкокортикоиды применяют при РА с высокой степенью активности, наличием васкулитов как дополнительную терапию. Низкие дозы ГК добавляют для усиления эффекта метотрексата, других БПВП (табл. 10).
Таблица 10
Рекомендации по выбору терапии РА в зависимости от вариантов течения
Уменьшают возможность осложнений терапии при РА и повышают защитную способность организма витамины группы В, особенно В6, В12, В15 и В5 (пантотенат кальция).
Если к использованию анаболических стероидных препаратов (ретаболила и его аналогов) в последнее время подходят с осторожностью, как вероятно канцерогенных для человека, особенно в связи с возможностью озлокачествления аденоматозных процессов (в предстательной железе), то применение анаболических нестероидных средств (метилурацила, фолиевой, оротовой, аспарагиновой кислоты) поможет предотвращению анемии, улучшит трофику тканей.
Способствуют уменьшению отечности суставов, их скованности антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил). Одновременно в пожилом возрасте они могут быть использованы как седативные средства. Однако при наличии депрессии целесообразнее антигистаминные препараты без седативного действия: фенкарол (0,025 — 0,5 г 2–3 раза в день), или диазолин (0,05 — 0,1 г 1–2 раза в день), или трексил (60 мг 2 раза в день), или фенистил (1 мг 1–2 раза в день), или фенистил-ретард (2,5 мг), или фенистил-гель. Их прием противопоказан при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность андекалин, тизанидин (сирдалуд), мидокалм. Миоластан (тетразепам) усиливает эффект противовоспалительных препаратов, уменьшая скованность. Его назначают по 1–3 таблетки в день.
В терапии РА целесообразно использовать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), рутин, витамин С. Введение в рацион полиненасыщенных ω-3-жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение ω-6-жирных кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симптоматики ревматоидного артрита. Именно в рыбьем жире много антиоксидантов. По данным Е. К. Алехина [и др.] (1993), рыбий жир и его препараты увеличивают продукцию простагландинов и лейкотриенов, не участвующих в воспалении (в дозах до 18 г/сут). Авторы подчеркивают, что витамины А и Е, ретиноиды, а также витамины С и В12 стимулируют, нормализуют деятельность иммунной системы, как и аминокапроновая кислота, фитоадаптогены (лимонник, элеутерококк, золотой корень), дибазол, соматотропный гормон, инсулин. Все эти средства желательны при лечении РА в пожилом возрасте.
Простагландин Е1 и аналог простагландина Е1 — мизопростол, как уже сообщалось выше, повышают потенциальную антиревматоидную активность, они затормаживают деятельность Тh2-хелперов и моноцитов. Вначале препарат вводят внутримышечно по 200 мг/сут, затем переходят на внутренний прием: антиартритический эффект сохраняется долго (Rainsford K. D. [et al.], 1995). Для удаления патогенных мелких иммунных комплексов (ревматоидных факторов) целесообразно использовать иммуноглобулин, гамма-глобулин, сухую плазму, которые содержат истинные антитела и образуют с РФ крупные иммунные комплексы, удаляемые из организма макрофагами. Гаммаглобулин (любой) и полиглобулин вводят внутримышечно по 1 дозе 2 раза в неделю, 6 доз на курс. Иммуноглобулин вводят внутримышечно один раз в неделю — 3 дозы на курс.
Для улучшения результатов общей терапии в ряде случаев целесообразно подключать местные процедуры. Используют НПВП в мазях: перклюзоновая мазь, ревмонгель, этогель, алором, фастум-гель, финалгон. Эти мази обладают обезболивающим противовоспалительным действием на 2–3 ч, поэтому достаточно их применять 4–8 раз в день. При выраженных местных экссудативных и пролиферативных процессах целесообразно использовать диметилсульфоксид (ДМСО). Он оказывает противовоспалительное, спазмолитическое и анальгезирующее действие, лечит сгибательные фиброзные контрактуры. При использовании в высоких концентрациях (до 90 %) методом электрофореза или ультразвука ДМСО снижает уровень простагландинов Е2 и F2a, уменьшает хемотаксис нейтрофилов и повышает их фагоцитарную активность в суставе, вызывая более активное разрушение иммунных комплексов за счет стимулируемого фагоцитоза. Так как ДМСО улучшает микроциркуляцию, ингибирует агрегацию эритроцитов, то все это приводит к уменьшению воспаления в суставе. Аппликации или компрессы с 30–60 мл 50 % раствора ДМСО проводят 1–2 раза в день. Учитывая, что ДМСО обладает способностью трансплантировать через кожу лекарственные вещества, аппликации или компрессы можно проводить комбинациями ДМСО с анальгином (0,5 г), гепарином (8500 ЕД), 10–20 процедур на курс. ДМСО вводят в полость сустава по 5 мл 20 % раствора, 5 инъекций на курс (1–2 раза в нед.).
Внутрисуставное введение лекарственных препаратов показано при ревматоидном артрите в особо активной форме в одном или нескольких суставах, при отсутствии улучшения при консервативном лечении, развитии тугоподвижности в пораженном суставе и пр. Для внутрисуставного введения используются ряд препаратов разных групп (часто комплексно): гидрокортизон (гидрокортизона ацетат, кортеф), триамцинолон (трикорт, кеналог), дексаметазон (дексон), метилпреднизолон (депомедрол, метипред), бетаметазон (дипрофос, флостерон), циклофосфамид (цитоксан), тримекаин или прокаин (новокаин), апротинин (трасилол, контрикал), орготеин (пероксинорм), супероксиддисмутаза (эрисод), диметилсульфоксид (димексид), соматостатин (модустатин).
При выраженных локальных экссудативных процессах используют местно гидрокортизон в комбинации с ДМСО. Гидрокортизон (кеналог) повторно рекомендуют вводить в один и тот же сустав не чаще, чем через 3 мес. Поэтому предпочтительно вводить двухфракционные глюкокортикоидные препараты, с быстро и длительно действующими фракциями (дипроспан). Однако в настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов (ГКС), особенно в пожилом возрасте.
При ювенильном РА, с моно— или олигоартритами назначают кеналог по 20 мг в крупный сустав или дипроспан, 2 мг, в крупный сустав. При полиартрите — хинолиновые, соли золота и Д-пеницилламин при офтальмологическом контроле раз в месяц.
В некоторых случаях может оказаться полезным ограничение нагрузки на пораженные суставы. Для иммобилизации воспаленного сустава можно использовать шины. Для уменьшения боли и улучшения функции деформированных суставов применяют ортопедические и другие приспособления, позволяющие зафиксировать сустав и предотвратить смещение суставных поверхностей.
Помощь в передвижении больных со значительным нарушением функции коленных суставов оказывает снабжение их ортезами, ограничивающих подвывихи, но без нарушения сгибания и разгибания. При значительном увеличении объема пораженного сустава с постоянной болью и ограничением движения, неэффективности общей и местной терапии прибегают к хирургической синовэктомии. Альтернативным методом является радиоизотопная синовэктомия, для проведения которой в крупные суставы (например, в коленный) вводят радиоактивный иттрий, а в мелкие — эробий (Вудленд Д., 1990). По мнению автора, это целесообразно использовать при наличии стойкого синовита одного или двух суставов, когда состояние больного не требует более активной общей терапии.
Лечение ревматоидного артрита также может включать физиотерапию, ЛФК, массаж, криотерапию, иглотерапию, аппликации бишофита. При болевом синдроме показана чрескожная электроанальгезия.
Используют УФО в субэритемных дозах, ультразвук, коротковолновую и микроволновую диатермию, особенно для тазобедренных суставов и позвоночника. Оказывает умеренное противовоспалительное и анальгезирующее действие низкоэнергетическое лазерное облучение. Учитывая повышенную чувствительность пожилых больных РА к УФО, термическому раздражению, необходимо уменьшать площадь воздействия, время и интенсивность физиопроцедуры, а интервалы между отдельными сеансами увеличивать (Иевлева Л. Е. [и др.], 1979).
В домашних условиях можно применять сухое тепло в виде электрогрелки, мешочков с нагретым песком или солью.
При выраженной локальной боли целесообразно использовать точечный массаж (универсальный, а также для верхних и нижних конечностей) для повышения иммунитета, а также улучшения кровоснабжения суставов (см. гл. 1).
У больных с высокой активностью процесса целнсообразна новая группа препаратов — т. н. биологические препараты. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К новой группе относятся: этанерсепт (Энбрел), инфликсимаб (Ремикад) и адалимумаб (Хумира). Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом. Еще один новый биологический препарат, используемый при тяжелопротекающем ревматоидном артрите — анакинра (Кинерет). Анакинра связывается со специальным сигнальным белком (интерлейкин-1), который активирует воспалительные клетки. Анакинра тоже существует только в инъекционной форме и вводится подкожно. Ритуксимаб (Ритуксан) — препарат, содержащий антитела, Ритускимаб снижает число В-лимфоцитов, которые играют важную роль в воспалении. Ритуксимаб применять при тяжелом ревматоидном артрите, осложненном воспалением кровеносных сосудов (васкулит) и криоглобулинемией. В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-a, которое эффективно с высокой афинностью связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF. Абатацепт — недавно разработанный препарат, который блокирует активацию Т-лимфоцитов. Назначают иммуностимулирующие и иммуномодулирующие средства: тималин, глутамил-триптофан (тимоген) — внутримышечно; подкожно — миелопид, тимоптин, Т-активин. Внутрь также может назначаться левамизол (декарис). Внутримышечно вводят иммуноглобулин; внутривенно — плацентарный гаммаглобулин. Применяют также препараты гамма-интерферона — гаммаферон (ингарон).
Применяют при РА также рекомбинантный γ-интерферон — реаферон. Иммунокорригирующие препараты широкого спектра действия (тималин, Т-активин, левамизол) являются мощными индукторами дифференцировки практически всех лимфоцитов, в то время как уже сейчас ясна нецелесообразность активации некоторых субпопуляций лимфоцитов, в частности Th2, стимулирующих, в свою очередь, выработку ИЛ-4, ИЛ-5. Перспективно использование рекомбинантных цитокинов ронколейкина (рекомбинантного ИЛ-2), беталейкина (рекомбинантного ИЛ-1), стимулирующих Th1-звено иммунитета, а также бестима (синтетического пептида), стимулирующего дифференциацию Th1-клеток и продукцию ИЛ-2. Все это — селективные стимуляторы Th1 иммунного ответа.
Методы иммунной коррекции: введение антилимфоцитарного глобулина, дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитоферез, лучевое воздействие на лимфоидную ткань; гемосорбция, плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, внутрисосудистое лазерное облучение крови или гипербарическая оксигенация и др.
Использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) значительно повышает эффективность лечения ревматоидного артрита по сравнению с чисто медикаментозной терапией. Методы ЭГ: плазмаферез, цитаферез, гемосорбция, фотомодификация, фотоферез, иммуносорбция, криопреципитация, криомодификации аутоплазмы, термическая преципитация, экстракорпоральная фармакотерапия, каскадная фильтрация плазмы крови.
Основные задачи ЭГ в лечении ревматоидного артрита:
— удаление из кровотока веществ и клеток, поддерживающих аутоиммунную реакцию и воспалительный процесс (иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов, окисленных форм фибриногена, провоспалительных цитокинов — TNF, IL1, IL2; активированных лейкоцитов и лимфоцитов);
— удаление веществ, образующихся в организме при длительном использовании лекарственных препаратов и снижающих их фармакологическую активность (антитела, гаптены, ЦИК);
— направленная «транспортировка» лекарственных препаратов в очаги хронического воспаления, позволяющая на порядок снижать дозы (или добиваться отмены) используемых глюкокортикоидных гормонов при сохранении их лечебного эффекта. В качестве «транспортного средства» используются собственные клетки крови пациента;
— снижение выраженности побочных эффектов и осложнений лекарственной терапии;
— нормализация свертывающего потенциала крови, снижение ее вязкости, облегчение протекания крови по сосудам, улучшение питания тканей и органов (суставов, мышц, нервов, легких и др.), улучшение их функции.
У 95 % пациентов удается обнаружить те, или иные инфекционные процессы, вносящие свой вклад в развитие и дальнейшее прогрессирование ревматоидного артрита. Применение экстракорпоральной фармакотерапии, позволяет почти в 100 % случаев подавить обострение заболевания и в значительной степени снизить выраженность суставного болевого синдрома, удается либо полностью уйти от гормональных препаратов, либо значительно снизить их дозировки.
Новый метод лечения ревматоидного артрита, T-клеточная вакцинация, разработан в НИИ Клинической иммунологии г. Новосибирска. Из Т-лимфоцитов готовится вакцина, введение которой приводит к формированию в организме пациента иммунологических реакций, направленных на уничтожение избыточного количества аутоиммунных Т-лимфоцитов.
Как известно, обострения РА наблюдают чаще всего в весенне-осенние периоды. Во многом это можно объяснить увеличением выброса в кровь гистамина при резких колебаниях температуры и атмосферного давления (Лазовский И. Р., 1973), а также присоединением интеркуррентных инфекций, охлаждений. Способствуют обострению РА переносимые операции. Именно в эти периоды к базисной терапии (хинолиновым производным, витамину С, сульфасалазину) целесообразно добавлять другие БПВП, НПВП с учетом всех условий их применения. Необходимо учитывать также зависимость лекарственных препаратов от состава пищи, как об этом сообщалось выше.
При лечении больных РА в пожилом возрасте нередко приходится сталкиваться с тем, что сильнодействующие синтетические лекарственные средства, повышая эффективность лечения в короткие сроки, вызывают целый ряд осложнений. Это нарушает главную заповедь медицины: «Не вреди». Поэтому при РА, особенно в пожилом возрасте, необходимо использовать арсенал фитотерапии. Ведь действие трав не только мягче, но они и более доступны при нынешней дороговизне синтетических препаратов.
Антибактериальными свойствами обладают фитонциды хрена, лука, чеснока, редьки, корней калгана и кровохлебки, травы зверобоя и бадана, а также желудей дуба; хвои сосны, пихты, ели. Их применение будет способствовать санации очагов инфекции, особенно в желудочно-кишечном тракте. Рекомендуют в салаты из овощей включать при РА лук, чеснок, тертые корни хрена, редьки. Кровохлебку используют как кровоостанавливающее и вяжущее средство (при холециститах, энтероколитах, поносах, метеоризме) в виде отвара.
2 столовые ложки (6 г) корней и корневищ кровохлебки заливают 1 стаканом горячей кипяченой воды. Нагревают в водяной бане 30 мин, процеживают. Объем полученного отвара доводят кипяченой водой до 200 мл. Принимают по 1 столовой ложке 5–6 раз в день после еды.
Отвар калгана (лапчатки прямостоячей) также используют при воспалительных процессах в желудке и кишечнике, при поносах, желудочных и маточных кровотечениях, кровоточащих ранах.
1 столовую ложку корневищ заливают 1 стаканом горячей воды, кипятят на слабом огне 30 мин, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 4–5 раз в день за 30 мин до еды.
Отвар коры дуба или его желудей приготовляют, как и отвар калгана, и используют так же.
Хвою сосны, пихты, ели используют в виде настоев.
1 столовую ложку заливают 1 стаканом горячей воды, настаивают 30 мин. Принимают по 1 /3 стакана 3–4 раза в день (настой из хвои ели — не более 200 мл в день).
Антиаллергическими свойствами обладают сок свеклы, тыквы, чеснок, так как содержат антициановое вещество, тонизирующее, нормализующее иммунную систему и систему кроветворения. Их с успехом используют при лечении аутоиммунных и онкологических заболеваний.
Способствуют десенсибилизации организма настои петрушки (корешков и вершков), цветов и листьев брусники, вероники, крапивы, мать-и-мачехи, малины, калины, черной смородины.
Все настои приготовляют следующим образом:
1 столовую ложку сырья заливают стаканом кипятка. Настаивают 15–30 мин. Выпивают по 1 /3 — 1 /2 стакана 3 раза в день перед едой или спустя 2 ч после еды в течение 2–3 нед.
Сильнейшим антиаллергическим эффектом, связанным со стимуляцией собственно глюкокортикоидов, обладают отвары корней солодки и девясила, коры калины и черемухи. Приготовляют так же, как отвары калгана, коры дуба.
Помогает при артритах чай из плодов можжевельника, черемухи, калины, малины. Эффективен чай из листьев малины, черной смородины, калины, черемухи.
В. М. Успенский (1996) предлагает использовать при артритах: отвар корней лопуха и девясила в равных частях. Принимать по 1 столовой ложке с медом 3 раза в день перед едой. Отвар используют и для компрессов на суставы.
При болях в суставах автор рекомендует:
Сбор 1. Липовый цвет, зверобой, цветы черной бузины (в равных частях). Столовую ложку сбора заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 мин. Принимают по 1 /2 стакана 4 раза в день перед едой.
Сбор 2. Цветы ромашки аптечной, хвощ полевой, шалфей, лист березы (в равных частях). Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, настаивают до охлаждения, процеживают, принимают по 1 /2 стакана 4 раза в день перед едой.
Сбор 3. Плоды шиповника, лист крапивы, хвощ полевой (в равных частях) готовят и принимают, как сбор 2.
Сбор 4. Лист крапивы, цвет бузины черной, шалфей (в равных частях), лист березы (2–3 части) готовят и принимают, как сбор 2.
Автор рекомендует при активных воспалительных процессах больше использовать лист березы, крапивы, шалфей. При аллергии добавлять зверобой, багульник, ромашку, хвощ полевой.
Корень солодки, близкий по действию к глюкокортикоидам, он советует применять при высокой активности процесса. Столовую ложку порошка из корня солодки заваривают стаканом кипятка, настаивают 2 ч, доводят до кипения, охлаждают, процеживают и принимают по 1 /4 стакана перед едой 3–4 раза в день.
Предлагается при артритах смесь:
· вершки цветущей медуницы, подорожника (в равных дозах);
· крапива и хвощ (в половинных дозах).
1 чайную ложку смеси заливают 1 стаканом кипятка. Выпивать 3 стакана настоя в день в течение 2 нед.
А. А. Крылов [и др.] (1992) рекомендуют при РА следующие прописи:
1. Листья брусники, трава таволги — по 3 части; цветки календулы, ромашки, липы, листья крапивы — по 2 части; трава хвоща, цветки бузины — по 1 части. 10 г смеси заливают 500 мл холодной воды, настаивают 12 ч, нагревают до кипения, настаивают 2 ч, отжимают. Принимают по 100 мл 2 раза в день до еды.
2. Цветы синего василька, календулы, плоды можжевельника, кора крушины — по 1 части; цветы бузины, листья крапивы — по 2 части; кора ивы, трава хвоща, листья березы — по 4 части. 15 г смеси заливают 500 мл холодной воды, кипятят 10 мин, охлаждают, отжимают. Принимают по 100 мл 4–5 раз в день до еды.
Местно на суставы используют компрессы:
· листья капусты, мать-и-мачехи, лопуха, хрена;
· настойки каштанов, или лаванды, или лаврового листа (см. главу 1, раздел «Лечение»):
Мази приготовляют следующим образом:
Две горсти цветов ноготков, или лаванды, или семян кориандра, 400 г свиного сала. Жир растапливают, отставляют ненадолго, смешивают с зеленью. Снова подогревают, но не до кипения, и процеживают.
Больным РА важен психологический настрой на преодоление болезни. Способствует благоприятному течению заболевания глубокий и достаточный сон. Спать нужно столько, сколько необходимо, чтобы полностью выспаться. Помогают засыпанию положенные под подушки небольшие марлевые мешочки с плодами (шишками) хмеля или корнями валерианы, которые одновременно обладают и десенсибилизирующим действием.
Необходимо также и бережное, адекватное окружение. Поэтому желательны обучение больных и использование ими приемов аутогенной тренировки. Во время расслабления при проведении аутотренинга больному РА надо вызывать у себя положительный настрой, доброжелательное отношение к жизни, людям, особенно близким. Ведь чем доброжелательнее мы относимся друг к другу, тем сильнее мы становимся.
Начинать свой день больной РА должен с улыбки и проведения точечного массажа. При этом начинают усиленно выделяться бета-эндорфины, которые уменьшают боль, скованность и, улучшая кровоток в суставах, способствуют увеличению объема движений в них. Появляется возможность заняться лечебной гимнастикой, своей внешностью, подготовить настои из трав для употребления их в течение дня.