Многие считают, что лечение наркомании за рубежом более эффективно. В конце концов, и идеология «12 шагов» появилась и развилась именно в США. Действительно, кое-что из опыта западных центров было бы хорошо ввести и в российские программы. Однако далеко не все методики настолько однозначно применимы к нашей реальности, и, оценивая их, необходимо делать поправку на другой менталитет, другие экономические условия (например, государственное финансирование) и, в принципе, на несколько другую структуру всей реабилитационной деятельности.
Детоксикация
В части помощи наркозависимым на этапе купирования острого абстинентного синдрома используются практически все те же подходы, что и в нашей стране. На этом этапе пациенту помогают врачи. Характер помощи определяется тем, что конкретно употребляет зависимый, как долго, какие нарушения имеются, какой срок отмены наркотика. В некоторых странах на этом этапе для опийных наркоманов используются медицинские наркотики, например метадон, которые назначаются в понижающихся дозах. Это один из методов купирования героиновой ломки: постепенное снижение дозы медицинского наркотика под контролем стационарных врачей проводится до полной отмены препарата.
В тех странах, где действует метадоновая программа (программа опийной заместительной терапии, ОЗТ), о которой мы расскажем ниже, этот этап для опийных наркозависимых не актуален. Приходя в программу ОЗТ, человек, употребляющий, например, героин, просто начинает получать другой наркотик под контролем работников метадонового центра, соответственно, ломки у него не возникает, а он на всю последующую жизнь становится зависимым от метадона и должен ежедневно получать очередную дозу в центре заместительной терапии.
Реабилитация
Немного больше свободы
В зарубежных реабилитационных центрах царит удивительная, не свойственная нашим российским центрам свобода. Например, некоторые из них не имеют ограждений, и руководство даже не понимает, зачем они нужны. Иногда территория центра граничит с фермерским полем. И всем видно, что вот зеленая трава – это трава центра, а желтое поле – это уже пахотные земли.
Во время прохождения курса в терапевтическом сообществе уже через месяц пребывания реабилитант может по предварительной договоренности взять велосипед и поехать, например, в магазин в близлежащий населенный пункт. Если такая возможность предусмотрена, то рядом с основным зданием мы обнаружим террасу с навесом, под которым хранятся велосипеды. Не под охраной, а в свободном доступе. Идиллическая картина, не правда ли?
Для того чтобы разобраться, почему это возможно и почему такая модель пока, увы, не будет работать в России, нужно понять разницу между отечественными и зарубежными программами реабилитации наркозависимых.
Далее мы будем говорить о реабилитационных центрах Европы, США и Израиля, поскольку наиболее детально знакомы с их практикой. В этих странах проблемой наркомании занимаются давно и плотно, поскольку она имеет глубокие социальные и демографические последствия. А вот в развивающихся странах с демографией все слишком хорошо, чтобы озадачиваться таким вопросом. Поэтому широкого развития реабилитационных программ там не наблюдается, на первом плане – как накормить обычных граждан.
Особняком стоит Китай, где долгое время вся реабилитация сводилась лишь к трудовым коммунам, а с точки зрения активной психологической работы они еще в самом начале пути. Заболеваемость наркоманией у них только растет, им еще многое предстоит решить, чтобы выстроить эффективную систему помощи наркозависимым.
За рубежом в большинстве случаев пациенту и его родственникам приходится оплачивать только 20 % общей стоимости реабилитации. Остальная часть покрывается за счет государственного финансирования. Если же зависимый имеет маленький доход (не относится даже к среднему классу), то ему могут провести реабилитацию вообще бесплатно. Все издержки оплачиваются из страховых и дополнительных фондов.
Кстати, если реабилитационный центр рассчитывает на работу в страховой системе, в штате должен состоять как минимум один квалифицированный психиатр.
Соответственно, туда преимущественно попадают люди, мотивированные пониманием, что им дан шанс, государство заплатит. Но насильно держать их никто не будет. Если не готов, тебе не побоятся сказать «нет», поскольку центр не зависит от твоих денег или денег твоей семьи. Выстроенная система социального прессинга выбывшего с реабилитации за нарушение просто так обратно не пустит. Он попадет либо в тюрьму, если совершал какие-то противоправные дела и реабилитировался по решению суда вместо заключения, либо испытает на себе какие-то еще социальные санкции. Поэтому в таких людях живет понимание, что пройти реабилитацию, а затем подняться по хорошо работающим социальным лифтам куда проще, чем испытывать судьбу на прочность.
Поэтому в зарубежных учреждениях проходят реабилитацию люди, которые действительно в полной мере хотят избавиться от зависимости. С подобными пациентами нет необходимости вводить серьезные ограничительные меры. Они сами готовы помогать сотрудникам центра и в том числе соблюдают установленные правила.
С другой стороны, у смягченных ограничений есть и свои минусы. Например, во многих центрах у пациентов есть доступ к просмотру телевизора, к Интернету, социальным сетям. И если за просмотром телепередач следит консультант, и когда на экране появляются сцены насилия, он просто встает и уводит группу или выключает телевизор, то, конечно же, использование Интернета контролировать гораздо сложнее, практически невозможно. Некоторые зарубежные специалисты говорят, что хорошо было бы запретить использование Интернета для реабилитантов, но пока это все остается на уровне разговоров.
В наших центрах и просмотр телепередач, и пользование Интернетом запрещены, так как было показано, что эта активность на первых порах реабилитации провоцирует у зависимого тягу к наркотику и повышает риск срыва. Ведь социальные сети, свободный, ничем не ограниченный доступ в Интернет – это стресс, постоянные бурные эмоции: с кем-то списался, с кем-то поругался. Опять же нельзя исключать, что бывшие «приятели-наркоманы» или сам наркодилер могут попытаться связаться с пациентом, уговорить его бросить лечение, вернуться к прежней жизни. То есть некоторые элементы реабилитационной свободы могут поставить под сомнение успех лечения.
За рубежом хорошо работает программа альтернативного лечения. Это юридическая норма, позволяющая правонарушителям-наркоманам выбирать в суде – заключение под стражу на установленный судом срок или прохождение курса реабилитации. Такой подход приводит к тому, что впервые «оступившиеся» граждане получают от общества шанс начать новую жизнь полноценного гражданина. Разумеется, такие наркоманы находятся в реабилитационном центре под очень строгим контролем, а иногда помещаются в специализированные центры именно для осужденных. Малейшее нарушение – и суд может решить отправить такого бунтаря «на нары».
В нашей стране вопрос альтернативного лечения еще до конца не отрегулирован, но тенденция имеется. Некоторые суды уже выносят в ряде случаев решения о прохождении наркоманами лечения вместо реальных тюремных сроков.
Тесный контакт
Впрочем, свобода не значит, что за пациентами в зарубежных реабилитационных центрах совсем не следят. Например, здесь развиты оригинальные системы коммуникации, которые мы не встречали в России.
В одном из центров наблюдали такой вариант: некое подобие информационного стенда с крючками, располагающимися в несколько рядов. На них слева по вертикали висят дощечки с именами пациентов. А по горизонтали каждый, кто проходит реабилитацию, может прикрепить дощечку, выражающую эмоцию или просьбу. Это позволяет людям, страдающим от своей стеснительности, тяжело идущим на контакт, рассказать о чувствах или попросить, например, о консультации.
Существуют и специальные дощечки, на которых разными значками указывается, где пациент в настоящий момент находится и чем занят, благодаря чему персонал может быстро сориентироваться и в нужный момент разыскать любого своего подопечного.
Материнские корпуса
Одно из главных отличий, которое, мы надеемся, рано или поздно удастся реализовать и в рамках отечественных учреждений. В каждом крупном центре есть отдельный корпус для мам с детьми – не только грудничками и совсем малышами, но и с детьми до 6 лет.
Когда мама на занятиях, за ребенком следят квалифицированные няни, сиделки – для этого нанимается отдельный штат. При самом центре функционируют детские садики. Есть даже отдельные специалисты, которые помогают мамам ресоциализироваться: учат планировать бюджет, распоряжаться финансами и т. д. Если с ребенком что-то случилось (например, заболел), сразу вызывается профильный специалист.
В России, если мать кладут на реабилитацию, с ребенком приходится что-то придумывать – оставлять у бабушек, дедушек. А до определенного возраста объяснить, куда делась мама, достаточно сложно. К тому же несколько осложняет процесс социализации. Ребенок, как бы прагматично ни прозвучало, мощнейший стимул для матери. Более того, нормализация подобных семейных отношений – это совершенно отдельный пункт, которым все-таки рекомендуется заниматься сразу в рамках реабилитационной программы.
Возрастные группы
В России большинство реабилитационных центров до сих пор представлены арендованными коттеджами, зданиями, и это представляет определенные неудобства. В том числе очень сложно адаптироваться под определенную категорию пациентов.
За рубежом центры проектируются и строятся специально, соответственно обустраиваются по заранее определенной концепции. Поэтому есть возможность проводить разделение и по социальным, и по возрастным группам. Как правило, это молодые люди до 18 лет, люди постарше – от 18 до 30 и категория пациентов более старшего возраста. Причем специфика работы, например, с подростками не исчерпывается тем, что с ними соответствующим образом работают подготовленные консультанты и психологи. При центре находятся школа или колледж, чтобы реабилитанты могли получить образование – это важная часть ресоциализации. В некоторых центрах для взрослых есть возможность освоить какую-то специальность, а иногда и не одну.
И в целом от многих зарубежных учреждений само ощущение реабилитационного центра весьма условное – все обустроено так, чтобы человек чувствовал себя комфортно. Например, столовая выглядит как обычное кафе. Пациенты и сотрудники могут обедать все вместе, пусть и за разными столиками. Это тоже снижает стрессовый фактор.
Критерии оценки
Одно из значимых отличий – критерии, по которым оцениваются результаты реабилитации. За рубежом несколько смещены акценты. Для них важны социальные показатели: уровень преступности, трудоустроенность бывших зависимых. Предполагается, что если реабилитация пройдена, то человек сможет социализироваться. Одного только неупотребления недостаточно. Если человек так и не смог влиться в общество, это не тот результат, которого хотелось бы добиться.
У нас все-таки на первый план выходит спасение человека от зависимости. Это не значит, что социализация не значима, и на самом деле эти два момента взаимосвязаны. Как мы уже упоминали, сама тяга к наркотикам происходит из-за каких-нибудь психологических проблем, уже изначальной неспособности нормально жить в социуме. То есть если человек сорвался и снова начал употреблять – в России это показатель недостаточности реабилитационной программы. Если же с ним была проведена эффективная работа, то выпускник центра, так или иначе, сможет не только избавиться от зависимости, но и найти свое место в обществе, потому что у него уже отработан спектр проблем, приведший к употреблению.
Транзитные центры
Уникальный тип зарубежных учреждений, который занимается алкоголиками и наркоманами (в том числе, бездомными). На первый взгляд, это чем-то похоже на наши вытрезвители, но подход принципиально иной.
В подобных центрах работает средний медперсонал (врачей там нет), который следит за подопечными, а также психологи, которые занимаются мотивацией зависимых. Если человеку нужен «детокс», его, конечно же, отправят в клинику. Если же человек из-за своей зависимости оказался без денег, без жилья или просто спонтанно решил начать жизнь с нового листа, он может обратиться в подобный центр. Ему обеспечат крышу над головой, помогут восстановить документы, а параллельно будут пытаться помочь решить и какие-то социально-бытовые и психологические проблемы.
Находиться в транзитном центре можно несколько недель.
Дальше, если зависимый принял решение прекратить употребление, ему могут предоставить совсем недорогую социальную квартиру. Так, для сравнения, при пособии по безработице в 1000 долларов, аренда подобного жилья обходится всего в 100 долларов. То есть человеку пытаются обеспечить наиболее комфортные условия отказа от психоактивных веществ, помогают начать новую социальную жизнь.
При этом зависимому ставят новую цель – время проживания в социальной квартире тоже регламентировано, и нужно «двигаться дальше». Психологи, работающие в таком центре, мотивируют его пройти реабилитацию.
Подобные учреждения можно назвать начальным фильтром. Во-первых, они позволяют вернуться к нормальной жизни людям, которым перед реабилитацией нужна некая первичная помощь. Когда у человека нет крыши над головой, реабилитация, а тем более, ресоциализация для него представляют значительные трудности.
Во-вторых, здесь человеку создают все условия, чтобы он захотел лечиться, двигаться дальше в направлении отказа от наркотиков.
Ну и конечно, транзитный центр – это место, которое снижает криминальное напряжение в ближайшем районе: бездомному алкоголику можно переночевать здесь, а не на улице, наркоман может прийти сюда, чтобы получить простые блага – постель, еду. И не придется воровать, чтобы поесть. В таком месте и в таких условиях проще работать с бродягами и асоциальными личностями, мотивируя их на отказ от психоактивных веществ. Многие начинают путь своего выздоровления из транзитных центров, навсегда покидая опасные подворотни улиц.
Казалось бы, все отлично, но есть и свои нюансы. Например, в рамках подобных транзитных центров все «гипертолерантно». Если сюда приходит человек, у которого с собой наркотики, их уберут в специальный личный ящик, потому что сам факт употребления не наказуем. То есть когда он решит выйти из центра, то сможет забрать свои наркотики и начать заново употреблять.
С другой стороны, транзитные центры заинтересованы уговорить на реабилитацию как можно больше зависимых, поскольку получают от государства финансирование в зависимости от загрузки «постояльцами».
! Во многом зарубежная реабилитация облегчается за счет высокой информированности людей. В России примерно половина родственников пациентов в принципе не знают, что такое реабилитация и зачем она нужна. А без данного этапа лечение просто не может быть эффективным. Это даже не лечение как таковое, а просто мероприятие по частичному восстановлению организма. За счет того, что за рубежом высокая осведомленность, родственники понимают, какие шаги нужно предпринять, чтобы вернуть зависимого к нормальной жизни. Так что если произошла беда, они практически сразу начинают мотивировать человека. То есть за рубежом и больший процент людей идет в центры, и родственники всячески помогают в процессе лечения. Конечно же, это облегчает работу специалистов и делает результаты более эффективными.
Метадоновая терапия
Ее еще называют опийная заместительная терапия (ОЗТ), заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ). Это паллиативная (дающая облегчение, но не устраняющая причину болезни) заместительная терапия, которая применяется для лечения только тех наркоманов, которые употребляют исключительно опиаты, например героин. На территории России использование метадона запрещено в каких бы то ни было целях, однако данный вид терапии применяется во многих странах Америки и Европы. Сейчас во многих программах используют аналог метадона – бупренорфин, который может быть выписан, например, в США, любым врачом, прошедшим специальный однодневный курс по применению данного препарата.
Существует устойчивый миф среди наркозависимых, что с помощью метадона можно самостоятельно «переломаться» (пережить синдром абстиненции) и прекратить прием героина. Это чудовищное заблуждение. В домашних условиях наркоман не в состоянии четко придерживаться плана снижения дозы метадона. Результат: героиновый наркоман довольно быстро становится метадоновым. А «слезть» с метадона гораздо сложнее – ломка длится дольше, боли сильнее. Даже если зависимый умудрился ступенчато снизить дозы принимаемого метадона, он гарантированно вернется к прежнему употреблению героина. Об этом однозначно свидетельствует, например, исследование Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal (Постепенное снижение доз метадона для терапии абстинентного синдрома при опиатной зависимости, авторы Amato L, Davoli M). Оно представляет собой анализ результатов 23 исследований, проведенных в разное время, в которых приняли участие более двух тысяч человек. Исследовали, как постепенное снижение метадона (или любого другого заместителя опиатов) влияет на тяжесть абстинентного синдрома. Было показано, что, да – абстиненция переживается легче. Но после того, как пациенты переставали принимать опиаты, большинство возвращались к приему традиционного наркотика.
Метадон действует на те же рецепторы, что и опиаты. То есть его действие подобно действию морфина, героина и др. Основные отличия: в правильной дозировке не вызывает эйфорию, действие одной дозы длится больше суток. Выпускается в виде таблеток, порошка для разведения в воде и в жидком виде. В метадоновых центрах его принимают внутрь, то есть через рот. И это – принципиальный момент, который предполагает прекращение употребления уличного наркотика внутривенным способом.
Метод ежедневной раздачи метадона героиновым наркоманам развили в США доктор Винсент Доул и его жена Мария Нюсвандер. Они исходили из спорного на сегодня суждения, что героиновая наркомания – это следствие нарушения обмена веществ (Dole and Nyswander, 1967).
Было отмечено, что препарат может применяться для «детокса» в целях постепенного замещения героина с последующим снижением дозировки самого метадона. Поскольку препарат не нужно «колоть в вену», его употребление представляет меньшую опасность в плане инфекций и передозировок.
Главным условием внедрения программы был отказ от любых психоактивных веществ. Пациенту по определенному расписанию выдавали метадон, пытаясь снизить дозировку препарата, чтобы вообще прекратить употребление, периодически тестировали, и, если обнаруживали следы других наркотиков, человека отчисляли из программы. Кроме того, с зависимым работали психологи и консультанты, которые подталкивали его к реабилитации.
Однако спустя десять лет Доул и Нюсвандер признали, что только метадоновая программа не способствует последующей реабилитации наркоманов (Dole и Nyswander, 1976).
По первоначальному замыслу это должна была быть полноценная модель социализации и лечения наркотической зависимости, цель которой – полный отказ от каких бы то ни было психоактивных веществ. Но в какой-то момент вся система перекосилась. О том, как это произошло в Голландии, нам рассказал наш друг и соратник Мартин Койман – легендарный психиатр, который стоял у истоков реабилитации в Европе. Он же и внедрял в свое время метадоновую программу на территории своей страны.
Сначала все шло по задуманному сценарию, но в какой-то момент выросло число эмигрантов. Среди них наблюдался высокий процент наркозависимых. Они были плохо социально устроены, не организованны и имели совершенно другой менталитет, отличный от того, к которому привыкли европейцы. Стало понятно, что ограничения, накладываемые на них метадоновой программой, не действуют. Большинство продолжали употреблять уличные наркотики параллельно с метадоном.
В какой-то момент с ними перестали бороться и согласились на меньшее из двух зол: разрешили и приходить в метадоновые центры, и употреблять другие наркотики – все, что угодно, лишь бы снизить уровень преступности. Естественно, через какое-то время и местные наркоманы, глядя на эмигрантов, потребовали, чтобы подобные послабления распространились на всех.
Но на самом деле проблема даже не в том, что параллельно принимаются другие препараты, проблема в самой идеологии заместительной терапии. Называясь «терапией», программа как бы вводит вас в заблуждение. Мало кто из потребителей задумывается, что есть разница между терапией вообще и «заместительной терапией». Мы попробуем показать эту разницу на фантастическом примере.
Помните историю про Айболита, написанную Корнеем Ивановичем Чуковским?
Дальше Айболит пришивает зайчику ножки, и длинноухий снова бежит по дорожке. В строгом смысле, это – хирургия. И как раз то, чего мама зайчиха и ожидала от лечения: полное восстановление дееспособности, возвращение зайчика к полноценной социальной жизни.
Теперь давайте пофантазируем и представим Айболита, который останавливает кровотечение, ставит зайчика на костыли, а на немой вопрос зайчихи пожимает плечами и заявляет, что терапия проведена, лечение оказано, теперь зайка может снова бегать по дорожкам, не забывая при этом, правда, костыли дома.
Вот в этом и состоит лукавство заместительной терапии. Являясь по сути инвалидизирующей процедурой, при которой один наркотик заменяется на другой, метадоновая программа не дает человеку шансов на полный отказ от употребления психоактивных веществ. Всю оставшуюся жизнь наркоман будет вынужденно привязан к метадоновому центру, будет приходить туда каждое утро за очередной дозой. И никто не подумает заниматься тем, чтобы вернуть его к социальной жизни обычного человека, свободного от психоактивного вещества.
Плюс тем не менее имеется. Доказано, что в обществе, где действует метадоновая программа, снижается уровень распространения ВИЧ и вирусных гепатитов – основных инфекций, которые передаются через кровь. Также улучшается криминальная обстановка, связанная с незаконным оборотом наркотических средств. То есть общество, заботясь о себе, не дает наркоману шанса на полный отказ от наркотика, а просто ставит его на контроль. Поэтому нам кажется, что гораздо более справедливо данную терапию называть не лечением, а программой снижения вреда. Это больше соответствует истине.
Есть также наблюдения, что некоторым наркоманам удается, употребляя метадон, завести семьи и начать работать. Но это скорее вопреки, чем благодаря. Случаи такие эксклюзивны и плохо изучены.
Но и с точки зрения снижения вреда не все так гладко. Так, например, британский исследователь Нил Маккегани показывает, что внедрение ОЗТ приводит к снижению распространенности ВИЧ-инфекции в популяции, но говорить о том же в отношении гепатита С нельзя. Нил Маккегани также указывает на большую, нежели в обычной популяции, распространенность психических расстройств у детей, рожденных в семьях, где родители или один из родителей находятся в программе ОЗТ. Еще интересные факты: в Швеции, стране, где использование метадона ограничено, ВИЧ-инфекция среди наркоманов является редким явлением. А в Испании и Италии, где метадоновая программа широко распространена, более 70 % наркоманов являются носителями инфекции.
Сейчас в подобных центрах уже нет ни психиатров, ни психологов-мотиваторов. Там сидит какой-нибудь обычный доктор, все обязанности которого сводятся к тому, чтобы выдавать препарат и отмечать галочками визиты пациентов.
За время действия метадоновых программ накоплен колоссальный отрицательный опыт. В странах, где они распространены, большинство молодых зависимых стараются все-таки уходить на реабилитацию, поскольку воочию видят «ветеранов» – выпавших из социума пожилых инвалидов, ориентированных только на утренний прием очередной дозы.
! Заместительная терапия – это терапия отчаяния, всего лишь контролируемая наркомания, которая не может привести человека к нормальной жизни. Это нужно четко понимать.
Нам представляется, что место метадона – на задворках наркологии, а не в ее авангарде, как пытаются показать лоббисты этой методики. Если вводить метадон в медицинский оборот, то доступ в программу нужно очень строго ограничивать и включать в нее только тех пациентов, которые по каким-то причинам не удерживаются в программах реабилитации, то есть только в тех случаях, когда все остальное уже испробовано, но не привело к желаемому результату.
Нельзя рекомендовать заместительную терапию как основной вид лечения, поскольку это лишает наших пациентов шанса снова стать независимыми людьми.
Однако практика внедрения метадоновых программ в западных странах показывает, что заместительная терапия очень быстро занимает главенствующее положение, оттесняя на задний план реабилитационные программы. Мы не знаем, почему так происходит, но думаем, что это – одна из основных причин, по которой метадон не пускают в Россию. Все прекрасно понимают, что программа замещения не удовлетворится ролью «золушки» и с первых дней начнет отвоевывать свое место под солнцем, забирая судьбы пациентов.
Возвращаясь к вопросу, заданному в начале этой главы, можно сказать, что за рубежом есть многие вещи, которые хотелось бы претворить в жизнь и в рамках российских реабилитационных программ. Но есть и свои недостатки, поэтому, с учетом менталитета и достаточно высокой стоимости зарубежного лечения, лучше по возможности выбирать отечественную реабилитацию. Тем более центры, показывающие эффективность лечения, есть и в России – их не так уж мало.
РЕЗЮМЕ:
1. За рубежом признаны и развиваются хорошо нам известные реабилитационные программы, которые отличаются от лучших российских образчиков всего лишь нюансами.
2. Метадоновая терапия, на которую уповают некоторые слабо осведомленные пациенты, является в большей степени программой снижения вреда, а не избавлением от зависимости, по сути предлагая один наркотик вместо другого. Нет никаких данных, что метадон является средством отказа от наркотика и началом трезвой жизни.
3. В России, как и за рубежом, начинает развиваться практика альтернативного лечения, когда вместо реального срока суд может предложить наркозависимому правонарушителю пройти программу реабилитации. Эта гуманная мера, безусловно, серьезный шаг к декриминализации общества и возвращению в социум большого количества активных работоспособных граждан.