8.1. Лечебное питание при остром диффузном гломерулонефрите и обострении хронического нефрита
При воспалительных заболеваниях почек в клинической практике чаще всего встречаются острый гломерулонефрит, хронический нефрит с синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), нефротический синдром, нефролитиаз.
При остром гломерулонефрите и обострении хронического нефрита на фоне иммунокомплексного воспаления клубочков, преходящем снижении клубочковой фильтрации с умеренно выраженной азотемией и гипертензией, задержкой в организме натрия и воды доминирует отечный синдром, гиперволемическая гипертензия.
Хронический гломерулонефрит представляет собой хроническое диффузное иммуновоспалительное поражение клубочков прогрессирующего характера, приводящее к постепенному развитию ХПН, связанной с нарушением экскреторной функции почек, что приводит к накоплению в организме конечных продуктов азотистого обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатина), развитию метаболического ацидоза, уремии.
Лечебное питание назначают одновременно с противовоспалительной, десенсибилизирующей и симптоматической терапией.
Основные требования к диетическому рациону при остром диффузном гломерулонефрите и обострении хронического нефрита:
• полное обеспечение потребности организма в основных пищевых веществах, незаменимых факторах питания и энергии;
• полное исключение или ограничение поваренной соли (соль (до 2-3 г в сутки) выдается больному на руки для подсаливания готовых блюд) и жидкости (с учетом диуреза) для достижения гипотензивного и диуретического эффекта при значительных отеках с целью предупреждения гиперволемической гипертензии, приводящей к острой сердечно-сосудистой недостаточности. При полиурии количество поваренной соли и жидкости ограничивается нерезко в связи с возможным развитием гипонатриемии и обезвоживания;
• адекватное снижение содержания в диете количества белка с целью предупреждения развития белковой недостаточности, при которой катаболические процессы усиливаются;
• включение в диету в адекватном количестве серосодержащих аминокислот (метионин и др.), природных антиоксидантов, ПНЖК, микроэлементов;
• соблюдение правильной кулинарной обработки (вся пища готовится в отваренном, припущенном или запеченном виде или на пару, исключение из рациона экстрактивных веществ и т. д.);
• дробный режим питания (прием пищи 4-6 раз в сутки).
Наиболее целесообразно назначение больным острым диффузным гломерулонефритом в первые 2-3 дня безнатриевого питания в виде контрастных дней, выбор которых определяется вкусами больного и его переносимостью тех или иных продуктов и блюд. При этом применяют картофельные, яблочные, арбузные, тыквенные, банановые, сахарные, компотные, кефирные и другие дни. На весь день больному дают 1,2 кг очищенного от кожуры отварного или печеного картофеля, или 1,5 кг спелых яблок, или 1,5 кг очищенного от кожуры арбуза, или 150 г сахара, или 1,5 л компота, приготовленного из свежих фруктов или сухофруктов, или 1,5 кг очищенных от кожуры бананов, или 1,2 кг печеной или отварной тыквы с сахаром. Общее количество продукта делят на пять порций и выдают больному 5 раз в день.
Количество жидкости, рекомендуемой больному (отвар шиповника, разведенный фруктовый сок, некрепкий чай, молоко и др.), определяется таким образом, что к суточному диурезу добавляют 400 мл жидкости. Например, если больной в сутки выделил 500 мл мочи, то допускаемое количество жидкости в течение дня будет равняться 900 мл. В арбузный и компотный разгрузочные дни дополнительную жидкость больному не дают.
Назначение больному острым нефритом разгрузочных безнатриевых дней в первые 2-3 дня способствует уменьшению отечного синдрома, снижению артериального давления, улучшению общего состояния. С 3-4-го дня лечения больному острым диффузным гломерулонефритом и с первого дня лечения при обострении хронического нефрита назначается вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка и ограничением поваренной соли, которая содержит 60 г белка, 80-90 г жира, 350-400 г углеводов, с общей энергетической ценностью 2360-2650 ккал. Белок в диету вводят преимущественно за счет яиц, молока и рыбы, которые легче усваиваются организмом и содержат меньше экстрактивных веществ.
При остром диффузном гломе руло нефрите экскреторная функция почек, как правило, существенно не нарушается, поэтому по мере улучшения состояния больного диету необходимо расширять прежде всего за счет увеличения квоты белка и углеводов. В начале третьей недели острого периода болезни при условии уменьшения выраженности мочевого синдрома больного можно перевести на основной вариант стандартной диеты. На этом рационе пациент должен находиться до конца его пребывания в стационаре.
При выписке больного из стационара и прогрессирующем улучшении его состояния можно включать в диету мясо преимущественно в отварном виде с последующим запеканием. Содержание поваренной соли и простых углеводов, оказывающих сенсибилизирующее действие, ограничивают на ближайшие 3-4 месяца, то есть до полной ликвидации остаточных явлений острого нефрита.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный белый, пшенично-отрубный бессолевой (250-300 г в сутки), несоленое, несдобное печенье, пироги из кислого теста с фруктами.
Супы. Вегетарианские, на некрепком мясном бульоне, овощном отваре, преимущественно овощные, крупяные, фруктовые, борщи, свекольники, приготовленные без добавления соли (в самих продуктах содержится 2-3 г соли).
Блюда из мяса и птицы. Из нежирной говядины, свинины, кур, индейки в вареном, запеченном после отваривания виде; не более двух блюд в день.
Блюда из рыбы и морепродуктов. Преимущественно из речной рыбы (судака, щуки, карпа, леща), а также из морских беспозвоночных (кальмаров, креветок, мидий).
Блюда и гарниры из овощей. Из разнообразных овощей в отварном и приготовленном на пару виде, салаты, винегреты, запеченные в сметане, белом соусе овощи. Зеленый горошек, фасоль в ограниченном количестве при хорошей переносимости. Овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редис, хрен, лук, чеснок), исключаются.
Блюда и гарниры из круп. Из гречневой, овсяной, кукурузной, пшеничной, манной круп, риса в виде каш, сваренных на воде или с добавлением молока, сахара, но без соли, а также крупеники, запеканки.
Блюда из молока и молочных продуктов. Молоко в натуральном виде, в блюдах и к чаю. Кефир, ацидофилин, простокваша и другие кисломолочные продукты, творог и изделия из него, сливки и сметана (10-20 %) как приправа.
Блюда из яиц. Яйцо всмятку, омлеты паровые и добавление в блюда и изделия по кулинарным показаниям.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. Свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах. Сухофрукты, бананы, курага, инжир, цитрусовые. Мармелад, пастила, зефир, молочная и сливочная карамель, варенье, джемы, повидло.
Соусы и пряности. Молочные, овощные, фруктовые соусы, листовая зелень (петрушка, укроп, зеленый лук).
Закуски. Овощные, фруктовые салаты без соли, заливная рыба на овощном отваре или некрепком рыбном бульоне.
Напитки. Отвар шиповника, витаминизированные напитки, овощные и фруктовые соки, минеральная вода по показаниям.
Жиры. Масло сливочное, подсолнечное рафинированное, кукурузное, соевое, оливковое; все тугоплавкие жиры исключаются.
Широкий ассортимент продуктов, блюд и изделий, использующихся в основном варианте стандартной диеты, позволяет моделировать ее химический состав и энергетическую ценность с учетом особенностей нарушения гомеостаза, наиболее нарушенной функциональной системы и расстройства водно-электролитного баланса.
Примерное однодневное меню этой диеты приводится в таблице 34.
emp1
Таблица 34
Примерное однодневное меню основного варианта стандартной диеты
8.2. Лечебное питание при хроническом гломерулонефрите с синдромом ХПН
При обострении хронического гломерулонефрита, сопровождающегося гипертензией, нарушением водно-электролитного баланса, снижением клубочковой фильтрации и другими признаками обострения заболевания, лечебное питание осуществляется так же, как и при остром нефрите.
При хроническом гломерулонефрите с синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН) осуществляются более значительные изменения количественных пропорций компонентов базисной диеты. В основном это касается квоты белка, ионов натрия, калия, количества жидкости, незаменимых аминокислот, витаминов С, Е, А, В12.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный необратимым, тяжелым поражением почек. Почечная недостаточность не может быть сведена только к нарушению азотовыделительной функции почек и накоплению в организме азотистых шлаков, токсическое влияние которых долгое время считалось основной причиной уремии. Ухудшение функции почек приводит к тяжелым изменениям водного и электролитного обмена, а также к метаболическим нарушениям, что наряду с азотемией имеет существенное значение в патогенезе ХПН и нередко определяет течение уремии и ее исход.
Задачей консервативной терапии при ХПН является воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов. Диетическая терапия – обязательный компонент комплексного лечения больных ХПН.
Концентрация конечных продуктов азотистого обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) в сыворотке крови зависит от количества поступающего с пищей белка, уровня белкового катаболизма и от степени почечной недостаточности. Так как у большинства больных ХПН не удается с помощью только медикаментов существенно улучшить функцию почек, малобелковая диета является единственным способом снижения азотемии.
Диетическое лечение ХПН основывается на следующих принципах:
• ограничение поступающего с пищей белка до 0,6-0,8 г/кг массы тела или 20-40-60 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности с обеспечением содержания белка в диете, составляющего 1-1,5 г/кг массы тела на терминальной стадии ХПН: 1-1,2 г белка/кг массы тела – при гемодиализе; 1,2-1,5 г белка/кг массы тела – при перитонеальном диализе;
• обеспечение достаточной калорийности рациона за счет жиров и углеводов, соответствующей энерготратам организма (30-35 ккал/кг массы тела в сутки);
• включение в диету пищевых продуктов, содержащих незначительное количество белка и обладающих высокой калорийностью (различные блюда из саго, безбелковый хлеб из маисового и пшеничного крахмала, пюре и муссы с набухающим крахмалом);
• полное обеспечение потребности организма в витаминах, макро– и микроэлементах;
• ограничение поступления в организм поваренной соли и жидкости до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма;
• в зависимости от выраженности нарушений электролитного состава крови ограничение продуктов с высоким содержанием калия (урюк, изюм, картофель) – до 1500-2000 мг калия в сутки, фосфатов – до 600-1000 мг в сутки (молочные продукты), а также магния (зерновые, бобовые, отруби, рыба, творог);
• ограничение количества азотистых экстрактивных веществ в диете, алкоголя, крепкого кофе, чая, какао, шоколада;
• обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, жареные блюда разрешаются после предварительного отваривания, исключение консервированных продуктов, копченостей, солений, поваренной соли для кулинарных целей);
• соблюдение дробного режима питания (прием пищи 4-6 раз в сутки).
Как известно, значительное ограничение белка в пище может привести к уменьшению общего белка в организме, что лимитирует образование ферментов, антител, гормонов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. В связи с этим построение диетического рациона для больного ХПН сводится к определению того оптимального количества белка, которое не будет вызывать опасного увеличения содержания конечных продуктов азотистого обмена и вместе с тем не приведет к распаду собственных белков организма вследствие белкового голодания. Иными словами, у больных ХПН необходимо поддерживать азотистый баланс в условиях пониженного поступления белка извне.
На основе созданных безбелковых продуктов в Институте питания РАМН были разработаны два варианта малобелковой диеты, содержащей 20 и 40 г белка. В таблице 35 приведено содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах.
emp1
Таблица 35
Содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах
В этих диетах три четверти белка составляет белок животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Эта доля животного белка не позволяет обеспечить организм незаменимыми аминокислотами, и поэтому диета с содержанием 20 г белка в сутки назначается на короткое время (15-18 дней). Диета с содержанием белка 40 г в сутки по количеству незаменимых аминокислот соответствует суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме взрослого человека.
На этапе ХПН при клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин ограничение в диете белка достигает 0,6-0,7 г/кг массы тела, что соответствует 50-60 г белка в диете, при этом 60 % общего количества белка приходится на животный белок – источник незаменимых аминокислот.
Энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых существенно не превышает физиологическую норму.
Компенсация потребности организма больного в витаминах, особенно С, Е, Я-каротине, достигается путем достаточного включения в диету фруктов, фруктовых соков с мякотью. Адекватное содержание в диете макро– и микроэлементов обеспечивается за счет использования круп (гречневая, овсяная, соя) и продуктов моря (кальмары, креветки, морская капуста).
Большое внимание при составлении рационов необходимо уделить вкусовым качествам диеты. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, алычового, томатного и др.).
Оба рациона являются гипонатриевыми. Вся пища готовится без соли, содержание ее в самих продуктах – 2-3 г в сутки. Если у больного отсутствует сердечно-сосудистая недостаточность, высокие цифры артериального давления, выраженные отеки, то на руки ему выдают дополнительно 3 г соли. Больные могут употреблять 1-1,5 л жидкости с учетом суточного диуреза. Жидкость дают в виде разведенных фруктовых и овощных соков, щелочной минеральной воды или внутривенных капельных вливаний 4%-ного раствора гидрокарбоната натрия и 5%-ного раствора глюкозы при выраженной интоксикации.
Примерное однодневное меню варианта стандартной диеты с пониженным количеством белка (60 г в сутки) представлено в таблице 36.
emp1
Таблица 36
Примерное однодневное меню варианта стандартной диеты с пониженным количеством белка (60 г/сут)
Снижение квоты белка в диете при ХПН ниже 0,6 г/кг массы тела, даже при высокой азотемии, нецелесообразно, так как может привести к развитию белковой недостаточности и усилению катаболических процессов. Прежде при высокой степени ХПН применялись малобелковые диеты с содержанием в них 25-40 г белка как вынужденная мера при нарастающей азотемии.
В настоящее время, когда гемодиализная терапия широко применяется в клинической практике, отпала необходимость применения малобелковых диет. Напротив, больным с ХПН, даже в терминальной стадии, показана бессолевая или гипонатриевая диета с физиологически адекватным количеством белка, так как в процессе гемодиализа выводятся из крови не только продукты азотистого обмена, но и незаменимые аминокислоты.
В зависимости от длительности гемодиализа наблюдается различный процент снижения суммарной концентрации аминокислот в крови. Так, при шестичасовом гемодиализе уровень аминокислотного азота падает на 10-20 %, при девятичасовом – на 20-30 %. Во время гемодиализа наибольшему вымыванию подвергаются незаменимые аминокислоты валин, треонин, изолейцин, аргинин и гистидин, снижается также концентрация метионина и триптофана.
С учетом нарушения азотистого баланса и метаболизма в целом при ХПН рекомендуется применение гипонатриевой диеты, в которой увеличивается квота белка (преимущественно за счет животного белка), витамина С, Я-каротина, тиамина, снижается содержание в диете калия в связи со склонностью при ХПН к развитию гиперкалиемии.
Примерное однодневное меню варианта диеты для больного с синдромом ХПН, находящегося на гемодиализе, приводится в таблице 37.
emp1
Таблица 37
Примерное однодневное меню варианта диеты для больного с синдромом ХПН, находящегося на гемодиализе
8.3. Лечебное питание при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – одно из самых распространенных заболеваний почек, характеризующееся отложением конкрементов в чашечно-лоханочной системе. Наиболее частым вариантом нефролитиаза является односторонний нефролитиаз с преимущественной локализацией конкрементов в правой почке.
По химическому составу конкрементов выделяют кальциевый (карбонатный), оксалатный, уратный, цистиновый и смешанный (фосфатный) вид нефролитиаза. В рамках каждого вида нефролитиаза различают: первичную форму – мочекаменная болезнь, этиология которой может быть связана с особенностями питания (чрезмерным потреблением животного белка, рафинированных углеводов), гиповитаминозом или с составом питьевой воды; вторичный нефролитиаз при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими расстройствами (гиперкальциемией, гиперкальциурией, гиперурикемией, гипероксалурией); смешанную форму нефролитиаза, обусловленную наличием инфекции в мочевыводящей системе, содержащей фермент уреазу, который, расщепляя мочевину до аммиака, приводит к кристаллизации фосфатов кальция, магния, аммония (триппельфосфатов).
8.3.1. Лечебное питание при оксалурии
Оксалурия – стойкое выделение с мочой кристаллов оксалата кальция. Заболевание связано с нарушением выделения почками защитных коллоидов, поддерживающих в норме щавелевую кислоту в растворенном состоянии. Оксалаты кальция выпадают в осадок при любом рН мочи, но в большей степени при рН 5,4-6,6.
При построении диетического рациона для больных с оксалурией следует учитывать, что введение с пищей продуктов, богатых щавелевой кислотой, повышает выделение оксалатов с мочой. Из рациона исключают продукты с избыточным содержанием щавелевой кислоты и ее солей.
Концентрация щавелевой кислоты в моче во многом зависит от содержания ее в продуктах питания. К числу продуктов, содержащих большое количество щавелевой кислоты, относятся щавель, петрушка, шпинат, слива, земляника, крыжовник, чай, кофе, шоколад, бобы, картофель, свекла, ревень, винные ягоды. Источником образования щавелевой кислоты может быть желатин вследствие содержания в нем 16-19 % гликокола.
К продуктам с малым содержанием щавелевой кислоты, не приводящим к повышению ее концентрации в моче и способствующим выведению оксалатов из организма, относятся яблоки, груши, айва, виноград, черная смородина, листья грушевого дерева (в виде настоя), кизил. Отвары, приготовленные на кожуре фруктов, усиливают выделение щавелевой кислоты из организма.
В диету больных с оксалурией рекомендуется включать белый и черный хлеб, масло животное и растительное, молоко, творог, сметану, яйца, кисломолочные продукты, сыр. Супы вегетарианские, молочные, фруктовые. Мясо, птицу и рыбу в ограниченном количестве (150 г в сутки, через день).
Рекомендуются блюда из круп и теста, цветная и белокочанная капуста, чечевица, горох, зеленый горошек, репа, спаржа, огурцы, яблоки, груши, абрикосы, персики, виноград, кизил, слива. В диете умеренно ограничиваются соль, рафинированные углеводы. Свободной жидкости с учетом первых блюд и напитков – 2-2,5 л в сутки, если нет противопоказаний. В период обострения заболевания необходимо ограничить включение в рацион молока и молочных продуктов, содержащих значительное количество кальция.
Примерное однодневное меню диеты для больного с оксалурией приведено в таблице 38.
emp1
Таблица 38
Примерное однодневное меню диеты для больного с оксалурией
8.3.2. Лечебное питание при фосфатурии
Фосфатурия характеризуется нарушением кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза и выпадением в мочевых путях малорастворимого фосфата кальция. Развитие фосфатурии связано с нарушением соотношения в моче кальция и фосфора в результате повышенного выделения с мочой кальция и потерей организмом кислых валентностей. При фосфатурии имеется сложная цепь нейрогуморально-ренальных нарушений.
Фосфаты натрия и калия растворяются в моче, имеющей как кислую, так и щелочную реакцию, фосфаты кальция и магния в моче, имеющей щелочную реакцию, не растворимы.
Лечение при фосфатурии направлено главным образом на подкисление мочи и ограничение в диете продуктов, богатых кальцием. Из пищевого рациона исключают острые закуски, пряности, напитки, возбуждающие нервную систему, а также продукты и вещества, сильно возбуждающие секреторные процессы в ЖКТ, особенно при гиперсекреции желудочного и панкреатического соков.
Рекомендуется (если нет противопоказаний) вводить в диету достаточное количество жидкости (до 2 л) в виде слабого чая, кофе без молока, фруктовых и ягодных соков. Хлеб, яйца и блюда из яиц даются в ограниченном количестве. Супы мясные, рыбные, мясо, рыба, изделия из теста разрешаются во всех видах. Из овощей используются сорта, бедные кальцием и щелочными валентностями (горох, брюссельская капуста, спаржа, тыква). Ягоды и фрукты ограничиваются, рекомендуются брусника, красная смородина, кислые яблоки. При длительном применении такой диеты нужно периодически в виде зигзага вводить в нее продукты, содержащие кальций (молоко, творог, сыр и др.).
Примерное однодневное меню диеты для больного с фосфатурией приведено в таблице 39.
emp1
Таблица 39
Примерное однодневное меню диеты для больного с фосфатурией
