При всем разнообразии причин, приводящих к развитию ожирения, основой терапии любой его формы является создание и поддержание в организме больного в течение длительного срока отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона, при этом весьма важным является индивидуализация питания тучных больных.

Редукция калорийности рациона имеет значительный диапазон. Она зависит от степени ожирения, осложнений заболевания, возраста больных и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности при лечении ожирения диктуется условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

Уровень снижения энергетической ценности рациона в большой степени определяется интенсивностью трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности, для людей, занятых тяжелым физическим трудом, – значительно меньшая.

При назначении малокалорийного режима следует руководствоваться правилом не начинать лечение с самых строгих диет. Показателем правильного применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но связанное с ним улучшение общего самочувствия. При ошибочно заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных быстро ухудшается, что выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшением сна.

Только при проведении лечения в условиях специализированного стационара возможно использование рационов с резко сниженной калорийностью.

По результатам специальных исследований был установлен предел допустимости ограничения калорийности пищи, который не вызывал нежелательных изменений в обмене, в первую очередь белковом. Оказалось, что без опасности для процессов жизнедеятельности организма можно ограничивать введение калорий с пищей до 600-800 ккал. Однако такая диета может назначаться даже во время лечения в стационаре не более чем на 2-3 недели главным образом больным, резистентным к проводимой традиционной диетотерапии.

Использование диет с калорийностью 300-400 ккал, а также метода лечебного голодания может привести к развитию кетоза, появлению отрицательного азотистого баланса, увеличению содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Кроме того, возможна отрицательная динамика показателей ЭКГ.

Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям тучного человека и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты уменьшают на 30-50 % от той калорийности, которая рекомендована при нормальных весовых показателях.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях используются диеты с различной степенью редукции калорийности (табл. 40).

emp1

Таблица 40

Редуцированные по калорийности диеты для больных ожирением

В условиях Клиники лечебного питания НИИ питания РАМН наиболее широко используется вариант диеты с редукцией калорийности до 1100-1300 ккал. Вызвано это тем, что все больший удельный вес среди пациентов, страдающих ожирением, занимают люди, у которых потребность в энергии, адекватной их энерготратам, не превышает 2200-2400 ккал. Эти больные в основном заняты работой без применения физического труда. Снижение калорийности их рациона на 40-50 % при назначении лечебной диеты соответствует именно этому варианту диеты.

При составлении любого варианта редуцированных диет в первую очередь необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в равной степени содержания как макро-, так и микронутриентов.

 

Белки

При построении диеты особенно важно обеспечение организма необходимым количеством белка. В организме нет депо белка, как это имеет место в отношении жира. При длительном недостаточном введении белка с пищей очень быстро развивается состояние белкового голодания. Ткани и органы, в первую очередь печень и мышечная ткань, теряют свои структурные белки, нарушаются важные жизненные функции органов, возникают глубокие, подчас необратимые изменения в обмене веществ. Поэтому во всех вариантах рекомендуемых диет усилия врача направлены на максимальное сохранение количества белка, а редукция калорийности производится за счет уменьшения квоты жиров и углеводов.

Количество белка в диете должно быть не менее 80 г в сутки, из них половину должны составлять белки животного происхождения. Белки, особенно животные, необходимы как пластический материал для восполнения потерь собственных тканевых белков и поддержания функций нервной и эндокринной систем. Кроме того, пища, содержащая достаточное количество белка, уменьшает задержку воды в организме. Богатая белком пища наиболее вкусна, вызывает ощущение сытости.

Однако избыточное количество белка тоже сказывается на организме человека. Особенно заметное отрицательное влияние диеты с высокой квотой белка в рационе оказывают при осложненных формах ожирения, в случаях сочетания избыточной массы тела с патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями печени, почек, в том числе улиц преклонного возраста.

 

Жиры

В рекомендуемых диетах количество жира умеренно ограничено за счет снижения квоты животных жиров. Резкое ограничение жиров может привести к дефициту жирорастворимых витаминов. Кроме того, жиры снижают мучительное чувство голода, жирная пища дольше задерживается в желудке и рефлекторно снижает возбудимость пищевого центра. В то же время огромное значение при составлении жировой части рациона имеет соблюдение определенных взаимоотношений между различными видами жиров. Известно, что увеличенное потребление насыщенных жиров и холестерина на фоне дефицита ПНЖК приводит к повышенному синтезу холестерина в печени, нарастанию гиперхолестеринемии, повышению уровня ЛПНП. Это приводит к развитию нарушений в структуре и функции клеточных мембран, нарушениям внутриклеточного метаболизма, повышению агрегационных свойств крови. Поэтому чрезвычайно важно соблюдение соотношения между насыщенными, моно– и полиненасыщенными жирными кислотами. В настоящее время оптимальным считается соотношение, определяемое как 1 : 1 : 1.

Наиболее выраженным гиполипидемическим действием обладают ПНЖК. Кроме того, поскольку ПНЖК являются субстратом простагландинов – одного из компонентов депрессорной системы организма, – их недостаточное содержание в рационе значительно увеличивает прессорное действие катехоламинов. Количество ПНЖК в диете увеличивается до 10 % от общей калорийности (именно такое количество ПНЖК содержится в 30 г растительного масла). Тем не менее значительное увеличение ПНЖК в рационе (более двукратного превышения ПНЖК по сравнению с НЖК) нецелесообразно в связи с возможностью активирования процессов перекисного окисления липидов, приводящего к напряжению антиоксидантной системы.

Упомянутые положения объясняют рекомендацию соблюдения в рационах больных ожирением соотношения животных и растительных жиров как 1:1. Основными источниками ПНЖК являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, льняное), содержащие преимущественно ПНЖК семейства омега-6 (линолевая кислота С 18:2 ).

ПНЖК семейства омега-3 (эйкозапентаеновая С20:5 и декозагексаеновая С22:6 кислоты) в небольшом количестве также содержатся в некоторых растительных маслах (льняное, соевое). Однако наиболее богат ими жир морских рыб, обитающих в холодных северных морях (палтуса, скумбрии, мойвы). Употребление морской рыбы в количестве 100-150 г 2 раза в неделю полностью обеспечивает организм необходимым количеством ПНЖК омега-3.

Необходимо обогащать рацион больных липотропными факторами. В большой степени именно дефицитом липотропных факторов обусловлено наличие жирового гепатоза у тучных пациентов. Тем более что продукты, жировой компонент которых включает достаточное количество фосфолипидов (а также серосодержащих аминокислот в составе белковой части), не создают дополнительной нагрузки для систем липидного метаболизма. Важно учитывать в этих продуктах соотношение жиров и липотропных факторов, которое не должно превышать 7:10. Именно этим требованиям соответствуют такие продукты, как нежирный творог, треска, судак, яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница, соя.

 

Углеводы

Ограничение энергетической ценности пищи, создающее в организме тучных больных энергетический дефицит для стимуляции использования собственных жировых запасов, достигается уменьшением количества углеводов, главным образом легкоусвояемых.

Необходимость ограничивать углеводы, особенно моно– и дисахариды, вытекает из существа патогенеза ожирения. В классических работах С. М. Лейтеса и А. А. Покровского показано, что избыточное отложение жира осуществляется весьма интенсивно в результате перехода углеводов в жиры. Однако чрезмерное ограничение углеводов не оправданно, поскольку при этом увеличивается образование углеводов из белков (глюконеогенез). Кроме того, недостаток углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жиров.

Целесообразно ограничить углеводы в рационе до 150-200 г в сутки. При этом соотношение белки: углеводы не должно быть менее 1 : 2, поскольку при изменении этого соотношения в сторону уменьшения квоты углеводов страдает система гемокоагуляции.

Углеводы должны поступать главным образом в виде продуктов, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих чувство насыщения. Однако в свете современных данных большое значение при формировании углеводной части рациона необходимо придавать так называемому гликемическому индексу продуктов и блюд.

 

Гликемический индекс

Гликемический индекс (ГИ) продукта определяется как отношение площади под гликемической кривой, полученной после потребления пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, к площади под гликемической кривой, полученной после потребления пищевого стандарта, умноженное на 100. По общепринятой методике определения ГИ, в качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов.

Исследования последних лет показали, что на величину ГИ углеводсодержащего продукта наряду с количеством углеводов существенное влияние оказывают их качественный состав, количество и качественный состав входящих в состав продукта белка, жира, пищевых волокон, способы технологической обработки продукта.

• Наименьший ГИ имеют бобовые, лиственная зелень, многие фрукты и ягоды (вишня, слива, грейпфрут, яблоки), что весьма ожидаемо в связи с высоким содержанием пищевых волокон в данных продуктах.

• Относительно низкий ГИ имеют гречневая и перловая крупы, что, вероятно, связано с особенностями аминокислотного состава белка гречихи (высокое содержание аргинина, обладающего стимулирующим влиянием на секрецию инсулина) и высоким содержанием в перловой крупе растворимых гемицеллюлоз (бета-глюкана) и хрома.

• Менее выраженное увеличение послепищевой гликемии вызывают и макаронные изделия из пшеничной муки по сравнению с пшеничным хлебом, что обусловлено, по всей вероятности, большей их плотностью и меньшей доступностью крахмала для гидролитических ферментов по сравнению с пшеничным хлебом.

• Высокие ГИ имеют картофель, кукурузные хлопья и мюсли. Полученные новые данные подтверждают правильность рекомендаций в отношении преимущественного обеспечения рациона больных ожирением углеводами за счет овощей и фруктов при допущении периодического использования зерновых и злаковых продуктов, имеющих низкий ГИ.

 

Пищевые волокна

Большое значение в питании больных ожирением имеют пищевые волокна. Содержащиеся в основном в овощах и фруктах, они не только обеспечивают чувство насыщения даже при низкой калорийности рациона, но активно участвуют в процессе пищеварения, обеспечивают организм витаминами и минеральными солями.

Неоднородность химического состава пищевых волокон обусловливает и избирательность воздействия различных их видов. Так, гелеобразующие или растворимые пищевые волокна, такие как пектин, растворимые гемицеллюлозы, камеди, оказывают преимущественно гипохолестеринемическое и гипогликемическое действие, что объясняется в основном замедлением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, уменьшением доступности углеводов для пищеварительных ферментов, снижением секреции ферментов поджелудочной железы, образованием в толстой кишке короткоцепочечных жирных кислот, подавляющих процессы глюконеогенеза в печени.

Высокометилированный пектин (цитрусовый, яблочный и др.) и камеди снижают содержание общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. В то же время действие нерастворимых пищевых волокон, представленных главным образом клетчаткой (целлюлозой), обусловлено их способностью связывать жидкость, ускорять транзит пищевого комка по пищеварительному тракту, оказывать корригирующее влияние на микробную экологию кишечника и литогенный потенциал желчи.

Основными источниками пищевых волокон являются натуральные растительные продукты: овощи, фрукты, ягоды, зерновые, крупы. В качестве дополнительных источников питания в диетологической практике широко используются отруби (пшеничные, ржаные, овсяные, ячменные), соки с добавлением мякоти фруктов, химически чистый пектин, метилцеллюлоза, гумми.

Оптимальное содержание пищевых волокон в рационе составляет 30-40 г, из них 10 г обеспечивается за счет растворимых пищевых волокон. По показаниям (особенно в случаях упорных запоров) количество пищевых волокон может быть увеличено до 60 г в сутки. Однако следует помнить, что избыточное потребление различных источников пищевых волокон может сопровождаться значительным снижением всасывания незаменимых макро– и особенно микроэлементов: кальция, магния, железа, меди, цинка – и ряда водорастворимых витаминов.

 

Витамины, макро– и микроэлементы

Исключительно важно при построении диетических режимов больным ожирением учитывать содержание микронутриентов, которые не только необходимы для функционирования организма, но и самым непосредственным образом участвуют в регуляции многих метаболических процессов. Более того, в ряде случаев длительно существующий недостаток многих микронутриентов может сам по себе играть важную причинную роль в развитии ожирения, поскольку при всем разнообразии функций и точек приложения микронутриентов в организме информация об их дефиците в большинстве случаев опосредуется так или иначе через пищевые центры головного мозга, нередко приводя к потреблению большого количества пищи с целью компенсации микронутриентного дефицита.

Исследования последних лет, касающиеся анализа потребления макро– и микронутриентов населением России, показали нарушение соотношений между отдельными пищевыми веществами, недостаточное содержание большинства витаминов и микроэлементов – на 15-55 % ниже расчетных величин потребности в них. Прямые исследования содержания витаминов в крови установили, что до 90 % обследованных имели биохимические признаки недостаточности или выраженного дефицита витаминов. Эти данные свидетельствуют о том, что недостаток микронутриентов является фактором, охватывающим большую часть населения, в том числе и людей, имеющих избыточную массу тела, независимо от уровней доходов, времени года и места проживания.

Неадекватная обеспеченность витаминами неизбежно влияет на интенсивность метаболических процессов, функциональную активность клеточных мембран и субклеточных структур. В частности, недостаточность витамина В2 нарушает окисление жиров и ФАД-зависимые звенья окислительного фосфорилирования. Дефицит витамина В6 приводит к нарушению толерантности к глюкозе. Дефицит биоантиоксидантов (витаминов С, Е, Я-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и развитию сосудистой патологии.

Огромное значение имеет обогащение рационов больных ожирением не только витаминами, но и минеральными веществами. Многие минеральные вещества принимают непосредственное участие в регуляции метаболических процессов. Так, большое значение имеет достаточная обеспеченность организма хромом в связи с его участием в углеводном и жировом обмене. Дефицит хрома сопровождается повышением уровня глюкозы, общего холестерина и триглицеридов в крови. Несбалансированность рациона, в том числе преимущественное потребление рафинированных продуктов, может быть одной из причин возникновения дефицита этого элемента. Минимальная потребность в хроме составляет 200 мкг в сутки. Основными источниками хрома являются бобовые, мука, пекарские дрожжи.

Биологическое действие селена, являющегося составной частью фермента глютатионпероксидазы, связано с его участием в стабилизации клеточных мембран и субклеточных структур, регуляцией свободнорадикальных процессов. Дефицит селена сопровождается снижением антиоксидантной активности организма, повышением риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Физиологическая потребность в селене составляет от 55 мкг в сутки (для женщин) до 70 мкг в сутки (для мужчин). Основные источники селена – злаковые, бобовые, мясо, морская рыба.

Большое значение для стабилизации энергетического и жирового обмена играет достаточное введение в рацион йода, поскольку при дефиците этого элемента происходит нарушение синтеза тироксина и угнетение функции щитовидной железы, играющих важную роль в развитии ожирения. Физиологическая потребность в йоде составляет 150-200 мкг в сутки.

Первостепенное значение при составлении рационов для тучных больных имеет определение адекватного количества в нем натрия. Это особенно важно в связи с высокой степенью ассоциированности ожирения с развитием артериальной гипертонии.

По заключению Комитета экспертов ВОЗ, 1,5-2 г натрия (именно такое количество этого элемента содержится в 4-5 г поваренной соли) полностью обеспечивают потребности организма. Гипотензивный эффект за счет ограничения ионов натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющим в организме конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающим натрийурез.

Количество калия должно быть не ниже 4 г в сутки и обеспечивается за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофруктов, бобовых, тыквы, кабачков, гречневой и овсяной круп).

В рационе больных ожирением необходимо обеспечить оптимальное содержание и соотношение кальция и фосфора, играющих важную роль в осуществлении важнейших физиологических и биохимических процессов в организме (энергетическом обмене, мышечном сокращении и др.), а также профилактике остеопороза и артериальной гипертонии.

Оптимальным считается содержание кальция в диете, составляющее 0,8-1 г в сутки при соотношении кальция и фосфора, равном 1:1. Наилучшим источником кальция являются молочные продукты.

Важным внутриклеточным катионом наряду с калием является магний. Он активирует все системы жирового, углеводного и белкового метаболизма, в которых принимает участие АТФ.

Дефицит магния приводит к дестабилизации клеточных мембран. Важную роль играет магний в процессах мышечного сокращения и освобождения ацетилхолина из нервных окончаний. Доказано кардиопротекторное и антиаритмическое действие магния. Необходимо учитывать, что использование повышенного количества пищевых волокон, стрессовые ситуации, употребление диуретиков могут усугублять магниевый дефицит.

Потребность в магнии составляет 300-400 мг в сутки. Основным источником магния являются продукты растительного происхождения.

 

Водно-солевой обмен

Одним из важных моментов при составлении рациона для больных ожирением является нормализация водно-солевого обмена. С этой целью количество соли ограничивается до 5 г в сутки, что соответствует 2 г натрия. Объем свободной жидкости при проживании пациента в условиях умеренной климатической зоны не должен превышать 1,2-1,5 л в сутки.

Целесообразно рекомендовать употребление жидкости (простая минеральная вода, некрепкий несладкий чай с лимоном) в момент появления чувства голода, поскольку центр аппетита и центр жажды расположены в одних и тех же ядрах гипоталамуса и питье воды может на некоторое время подавить аппетит.

 

Другие факторы

Многолетние наблюдения за этой категорией больных позволили констатировать факт крайне нерегулярного распределения как приемов пищи, так и энергоемкости рационов в течение дня. Наиболее характерным является еда 2 раза в сутки с максимальной энергетической нагрузкой в вечернее время. В то же время установлено, что для профилактики и лечения ожирения крайне важно соблюдение ритма питания с частотой приема пищи не менее 3-4 раз в день и максимальной калорической нагрузкой в период наибольшей физической активности. Отсюда одна из классических рекомендаций – основной прием пищи должен приходиться на первую половину дня.

С целью максимального снижения аппетита и этим облегчения чувства голода из рациона исключаются продукты, стимулирующие аппетит (приправы, специи, маринады и т. д.). С этой же целью используется и соответствующая кулинарная обработка продуктов; как правило, пища рекомендуется в отварном виде.

Необходимо остановиться на таком немаловажном для нашей страны факте, как употребление алкогольных напитков. Не касаясь вопроса токсического воздействия алкоголя, напомним, что 1 г спирта при сгорании дает 7,3 ккал и употребление алкоголя, оказывая возбуждающее действие на аппетит, приводит одновременно к резкому увеличению потребления высококалорийной пищи. Установлено, что в течение банкетного или гостевого застолья человек съедает, как правило, две дневные нормы еды.

Как для лечения ожирения, так и для его профилактики крайне большое значение имеет медленная еда с тщательным пережевыванием пищи.

На фоне основного редуцированного пищевого рациона необходимо периодически, приблизительно раз в неделю для людей, снижающих массу тела в амбулаторных условиях, и 2-3 раза в неделю – в условиях стационара, назначать контрастные или разгрузочные дни.

Разгрузочная диета имеет еще более сниженную энергетическую ценность. Особенно она показана при прекращении потери массы тела. Система зигзагов в питании способствует, по всей вероятности, перестройке обмена веществ и мобилизации жира из депо. Разгрузочные дни способствуют и уменьшению перевозбуждения инсулярного аппарата, поскольку энергетическая ценность пищи максимально ограничена. Повышенный диурез и улучшение опорожнения кишечника в эти дни приводят к более значимому снижению массы тела.

При проведении разгрузочных дней больной должен делить рекомендуемую пищу на пять частей и употреблять ее не за общим столом во избежание раздражения пищевого центра. Во время проведения контрастных дней разрешается легкая или средняя по тяжести физическая нагрузка. Нельзя допускать чувства голода, слабости или головокружения, являющихся симптомами гипогликемии.

Назначение разгрузочных дней должно быть индивидуальным и определяться наличием или отсутствием сопутствующей патологии, переносимостью предлагаемых продуктов и пищевыми пристрастиями пациента. Существуют более сытные контрастные дни, как правило, белковые (мясные, рыбные, творожные, молочные), а также овощные, фруктово-ягодные, жировые (сметанные). Могут использоваться различные, но преимущественно однотипные продукты в разнообразных сочетаниях (мясо и рыба, овощи и фрукты и др.).

Основные требования к лечебному питанию при ожирении приводятся ниже:

• Ограничение калорийности диеты (до 1500 ккал в сутки и менее). Степень калорической редукции диеты определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, пола, возраста больных, их физической активности и др.

• Ограничение количества углеводов, преимущественно быстро всасываемых, легкоусвояемых. Потребность в углеводах восполняется главным образом за счет сложных углеводов, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых. При построении диеты оценивается не только энергетическая ценность углеводсодержащих продуктов и блюд, но и величина их гликемического индекса.

• Снижение общего количества жира за счет жиров животного происхождения при достаточном введении растительных жиров. Оценкой адекватности включения в рацион жировых продуктов служит не только содержание холестерина, но и величина соотношения в используемом продукте ПНЖК и НЖК, а также жирные кислоты/липотропные факторы.

• Обеспечение адекватного содержания белка в рационе при любой степени редукции калорийности; белок должен обеспечиваться за счет как животных, так и растительных продуктов.

• Создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырых овощей, фруктов, продуктов, обогащенных пищевыми волокнами и др.).

• Частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в сутки).

• Исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит (острых закусок, пряностей, приправ и др.).

• Обогащение рациона витаминами за счет как традиционных продуктов (фруктов, овощей, ягод, отвара шиповника, растительных масел, орехов), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами и Я-каротином, а также регулярного применения поливитаминных препаратов.

• Ограничение поваренной соли (до 5 г в сутки).

• Использование контрастных или разгрузочных дней (до 1-3 раз в неделю).

Как показывает клинический опыт, лечебное питание при ожирении следует начинать с назначения диетического рациона с умеренной редукцией энергетической ценности, так как в первые дни лечения на фоне гипонатриевой диеты быстро происходит снижение массы тела за счет большой потери жидкости. При замедлении снижения массы тела целесообразно на фоне этой диеты 2-3 раза в неделю назначать разгрузочный (контрольный) день взамен диеты.

С учетом особенностей нарушения гомеостаза, в первую очередь липидного обмена и водно-электролитного баланса, моделирование варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД) при ожирении в условиях стационара в основном сводится к снижению энергетической ценности диеты за счет уменьшения количества буфетных продуктов (хлеба, сахара) и замены 1-2 энергоемких блюд на блюда с невысокой калорийностью. При этом снижение энергетической ценности диеты осуществляется за счет уменьшения количества углеводов, квота белка остается той же.

При ожирении часто не хватает витаминов, особенно С, В, В1, В6, которые влияют на метаболические процессы в самой жировой ткани, замедляя процессы липолиза и, напротив, усиливая липосинтез. Поэтому одновременно с диетической терапией назначаются дополнительно витаминно-минеральные комплексы в виде БАД к пище.

Снижение энергетической ценности диеты при ожирении осуществляется одновременно с редукцией поваренной соли и количества жидкости. Вся пища готовится без соли, 2-3 г соли выдается больному на руки для подсаливания готовых блюд с учетом 2-3 г соли, содержащихся в самих продуктах. Количество свободной жидкости составляет 1-1,2 л.

Примерное однодневное меню варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД) представлено в таблице 41.

emp1

Таблица 41

Примерное однодневное меню варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД)

При высоких степенях ожирения вариант диеты с пониженной калорийностью 1-3 раза в неделю заменяется разгрузочным (контрастным) днем. В амбулаторных условиях разгрузочный день следует назначать 1 раз в неделю, лучше в нерабочий день. Химический состав и энергетическая ценность разгрузочных (контрастных) дней приведены в таблице 42.

emp1

Таблица 42

Химический состав и энергетическая ценность разгрузочных (контрастных) дней