В настоящий момент туберкулез остается одним из наиболее широко распространенных в мире инфекционных заболеваний, приводящих к высокой смертности.

Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез угрожающей медико-социальной проблемой. В мире ежегодно регистрируется 8-10 млн новых случаев туберкулеза, и около 3 млн заболевших погибает.

Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около двух третьих населения планеты. Заболевание развивается преимущественно у людей с ослабленной иммунной системой при неблагоприятных условиях жизни и снижении сопротивляемости организма. Основным источником возбудителей инфекции (микобактерии туберкулеза, реже – африканской и бычьей микобактерий) является больной туберкулезом человек, выделяющий микобактерии в окружающую среду. В большинстве случаев заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем, реже – воздушно-пылевым, алиментарным.

Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа (преимущественно лимфатических узлов, мочеполовой, костно-суставной систем, кожных покровов, органов зрения). Возникновение, течение и исход туберкулеза в значительной степени обусловлены иммунным состоянием организма, его реактивностью, определяющей необычное разнообразие клинико-морфологических проявлений туберкулеза, что создает большие трудности в его клинической диагностике.

Доказано, что в условиях голодания и несбалансированного питания, особенно при недостаточном содержании в рационе белков и витаминов, нередко возникает реактивация туберкулеза.

К факторам, способствующим реактивации, относят различные заболевания, в том числе: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка, хронические воспалительные заболевания легких, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, стрессовые ситуации, СПИД, длительный прием кортикостероидов и цитостатиков.

Туберкулез, как тяжелое инфекционное заболевание, является причиной быстрого истощения энергетических и пластических запасов организма больного в результате нарушения обмена веществ, снижения или потери аппетита, тошноты, рвоты, нарушения пищеварения. Все вышеперечисленные процессы усугубляются из-за длительной агрессивной лекарственной терапии, а при необходимости оперативного вмешательства процессы гиперметаболизма и гиперкатаболизма усиливаются еще в большей степени. В связи с этим больным туберкулезом необходима активная и длительная нутритивная поддержка, которая должна осуществляться с помощью легкоусвояемых высокоэнергетических и высокобелковых препаратов. Традиционные лечебные диеты из натуральных продуктов не обеспечивают сбалансированного поступления нутриентов для оптимального пищеварения при сниженных функциях желудочно-кишечного тракта.

Причины потери веса и прогрессирующей белково-энергетической недостаточности у больных туберкулезом:

• недостаточное введение пищи (разбалансированный рацион) в связи с отсутствием аппетита, интоксикацией, анорексией, нарушениями функций ЖКТ;

• недостаточное потребление полноценных (животных) белков, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон;

• особенности туберкулезного процесса с быстрым истощением энергетических и пластических запасов организма;

• сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и других систем организма;

• осложнения химиотерапии туберкулеза (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т. д.).

Полностью решить проблему недостаточности питания путем использования только диетических рационов представляется сложной задачей. Традиционные суточные наборы продуктов (мясо, рыба, птица, молочные продукты, крупы и т. д.), не соответствующие потребности в энергии больных туберкулезом, не обеспечивают необходимым количеством макро– и микронутриентов. Вместе с тем именно для больных туберкулезом большое значение приобретает обеспечение качественной сбалансированности рационов питания с учетом особенностей течения туберкулезного процесса, стадии болезни, сопутствующих заболеваний.

В этой ситуации единственным путем решения проблемы питания больных туберкулезом является включение в программу лечебно-профилактических мероприятий специализированных продуктов лечебного питания, дополнительного перорального питания, энтерального зондового питания.

При построении диетических рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать следующее.

• Лечебное питание при туберкулезе не может сводиться только к усиленному питанию – оно должно соответствовать характеру и стадии развития туберкулезного процесса и состоянию организма больного.

• Питание должно быть усиленным, но не избыточным.

• Избыточное содержание в рационе жиров и углеводов сопровождается нарушением обмена веществ – наряду с накоплением и отложением жира отмечается потеря мышечной массы с ослаблением мышечной системы, мышцы сердца, перегрузкой сердечно-сосудистой системы.

• У больных туберкулезом снижены окислительные процессы, ухудшается ассимиляция пищи, накопление недостаточно окисленных продуктов обмена усиливает интоксикацию.

• Нутриенты должны воздействовать не только на пораженный орган, но и на весь организм путем повышения регенеративной способности клеток, способствовать улучшению межуточного обмена и иммунологического статуса организма.

 

Лечебное питание больных туберкулезом

Характер диетотерапии больных, страдающих туберкулезом, определяется особенностью течения туберкулезного процесса, стадией болезни, общим состоянием больного с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем.

Учитывая, что терапевтические мероприятия при туберкулезе направлены на устранение симптомов туберкулезной интоксикации, усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшение межуточного обмена, повышение иммунологических свойств организма, целями диетотерапии являются обеспечение полноценного питания больного, повышение сопротивляемости организма к инфекции, уменьшение явлений интоксикации, восполнение повышенного расхода белка, нормализация метаболических процессов, восстановление органов и тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

В большинстве случаев необходимо не избыточное питание (3500-5000 ккал), а усиленное, предполагающее увеличение количества пищи не более чем на одну треть по сравнению с нормой. Для обеспечения адекватной потребности в энергии в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в стадии обострения процесса и при выраженных воспалительных явлениях должна составлять в среднем 3100-3500 ккал в сутки, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей – 2500-2700 ккал в сутки.

Одним из основных принципов диетотерапии больных туберкулезом является обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у этого контингента больных.

В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130-140 г в сутки. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный распад белка. Введение увеличенного количества полноценного белка, обеспечение достаточной калорийностью, правильно подобранный состав помогают добиться азотистого равновесия. Больным с хроническим туберкулезом, находящимся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить 1,5-2 г белка на 1 кг веса. При адекватном количестве белка снижаются окислительные процессы.

В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110-120 г белка в сутки. Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность.

Источниками белка в диете больных туберкулезом являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

В диете больных туберкулезом в зависимости от стадии процесса, характера воспалительных явлений, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в сутки, из которых не менее одной трети приходится на растительные жиры. В период обострения туберкулезного процесса общее количество жира повышается до 110-120 г в сутки, в период затухания процесса – уменьшается до 80-90 г в сутки.

В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения – растительные масла (подсолнечное, кукурузное), содержащие преимущественно ПНЖК омега-6.

Включение в рацион морской рыбы (скумбрии, палтуса, мойвы и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, так же как использование в диетотерапии биологически активных добавок к пище, являющихся источниками ПНЖК омега-3, что позволяет оптимизировать жирнокислотный состав диеты и, таким образом, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у этого контингента больных.

Количество углеводов в рационе питания больных туберкулезом должно быть в пределах физиологической нормы (300-500 г в сутки) преимущественно с содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных Сахаров.

При обострении туберкулезного процесса, дефиците массы тела количество углеводов в диете составляет 400-500 г в сутки с уменьшением их содержания до 300-350 г в сутки в период затухания процесса, а также при сопутствующих нарушениях углеводного обмена (нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете), аллергизации организма (аллергическом диатезе, бронхиальной астме, хронической экземе). Уменьшение количества углеводов в диете обеспечивается главным образом за счет исключения быстро всасываемых рафинированных Сахаров (сахара, меда, варенья, сиропов).

При обострении туберкулезного процесса может наблюдаться усиленное выведение минеральных веществ (кальция, калия, фосфора, хлорида натрия), поэтому в этих случаях включают в диету продукты, богатые минеральными веществами, источниками которых являются молоко, сыр, творог, яйца, инжир, курага, изюм, мясные и рыбные продукты, орехи и т. д.

При экссудативном плеврите, транссудате, асците, эмпиеме, туберкулезном менингите, повышении секреции в бронхах, поражениях почек, приводящих к отекам, назначается гипонатриевая диета, оказывающая мочегонное действие, способствующая рассасыванию скопившейся в полостях жидкости, уменьшению гидрофильности тканей и снижению активности воспалительного процесса. Свободная жидкость при этом вводится в количестве 800-1000 мл. При потере крови, многократной рвоте, поносах, обильном потоотделении количество поваренной соли увеличивают до 15 г в сутки.

При построении лечебных рационов для больных туберкулезом необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма витаминами, повышенный расход которых наблюдается у этого контингента больных.

Дефицит антиоксидантов (витаминов С, Е, Я-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и потенцирует дефекты клеточного иммунитета при туберкулезном процессе. Введение достаточного количества аскорбиновой кислоты повышает бактерицидные свойства крови, способствует увеличению образования антител, снижению интоксикации.

Повышенная потребность в витамине С имеет место у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, в период обострения болезни при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях, протекающих с высокой температурой и истощением.

Больные туберкулезом легких, гортани, кишечника и кожных покровов нуждаются в повышенном количестве витамина А для улучшения регенерации эпителия. При костно-суставной форме туберкулеза наряду с обеспечением в диете повышенного количества легкоусвояемых белков, кальция, фосфора рацион обогащается витамином D. Для обеспечения адекватного содержания в диете больных туберкулезом витаминов и Я-каротина в рацион включаются как традиционные продукты, являющиеся источниками витаминов, так и диетические (лечебные и профилактические) продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами А, Е, С и Я-каротином.

Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, овощи; витамина Е – растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки; витамина А – молочный жир, сыр, яичный желток; витаминов группы В – свежие овощи, мясо, блюда из отрубей, пивные или пекарские дрожжи; витамина D – икра, морская рыба, печень рыб и морских животных, куриные яйца. В рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые Я-каротином: морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушку, яблоки, цитрусовые. Коррекция витаминодефицита у больных туберкулезом достигается также регулярным применением поливитаминных препаратов в рекомендуемых дозах.

 

Основные принципы диетотерапии больных туберкулезом

Диетотерапия больных туберкулезом направлена на устранение симптомов туберкулезной интоксикации, усиление регенераторной способности пораженного органа, улучшение межуточного обмена, повышение иммунологических свойств организма.

Целями диетотерапии больных туберкулезом являются обеспечение полноценного питания, повышение сопротивляемости организма к инфекции, уменьшение явлений интоксикации, восполнение повышенного расхода белка, нормализация метаболических процессов, восстановление органов и тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

• Для обеспечения адекватной потребности в энергии в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в стадии обострения процесса и при выраженных воспалительных явлениях должна составлять в среднем 3100-3500 ккал в сутки, в период затухания туберкулезного процесса без признаков усиленного распада тканей – 2500-2700 ккал в сутки.

• Обеспечение в диете повышенного количества белка, усиленный распад которого наблюдается у больных туберкулезом. В период обострения туберкулезного процесса при выраженном распаде тканей, значительных воспалительных явлениях содержание белка в диете повышается до 130-140 г в сутки. Больным с хроническим туберкулезом, находящимся на постельном и палатном режиме, необходимо вводить 1,5-2 г белка на 1 кг веса. В период затухания процесса при туберкулезе легких, костей, суставов, лимфатических узлов с пищей вводится 110-120 г белка в сутки.

• В диете обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80-120 г в сутки, из которых не менее одной трети приходится на растительные жиры. В период обострения туберкулезного процесса общее количество жира повышается до 110-120 г в сутки, в период затухания процесса – уменьшается до 80-90 г в сутки.

• Обеспечение в диете адекватного содержания углеводов (300-500 г в сутки) преимущественно с содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных Сахаров.

• Назначение гипонатриевой диеты, оказывающей мочегонное действие, способствующей рассасыванию скопившейся в полостях жидкости, уменьшению гидрофильности тканей и снижению активности воспалительного процесса.

• Обеспечение в диете адекватного содержания витаминов (С, Е, A, D, группы В и др.), макро– и микроэлементов (кальция, магния, фосфора, цинка, селена и др.).

• Соблюдение принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильность режима и ритма питания.

 

Особенности технологии приготовления блюд

Учитывая, что при хронической туберкулезной интоксикации, как правило, нарушается функция органов пищеварения с развитием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденитов, дисбактериоза кишечника и др.), соблюдение принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильность режима и ритма питания являются важными условиями повышения эффективности диетотерапии больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Особенности технологической обработки продуктов и блюд: удаление экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Жарение как метод кулинарной обработки продуктов и блюд в диетотерапии больных туберкулезом имеет ограниченное применение. Овощи (капуста, редис, помидоры, огурцы, салат, сладкий перец, морковь и др.), фрукты, ягоды рекомендуется включать в рацион преимущественно в свежем виде.

Необходимо соблюдать дробный режим питания (4-6 раз в сутки с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня).

У больных туберкулезом в период обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения из рациона исключаются продукты с грубой растительной клетчаткой (белокочанная капуста, репа, редька, редис, щавель, шпинат и др.), овощи и фрукты даются в вареном, протертом, запеченном, тушеном виде, мясо без фасций и сухожилий – в протертом или рубленом виде.

С целью повышения пищевой и биологической ценности диетических блюд в процессе их приготовления используются смеси белковые композитные сухие, позволяющие модифицировать макро– и микронутриентный состав диеты за счет обогащения рациона белком, пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами.

Включение в рацион специализированных пищевых продуктов для диетического (лечебного и профилактического) питания, обогащенных про– и пребиотиками, в условиях длительной антибактериальной терапии способствует улучшению микробиоценоза толстой кишки и профилактике дисбиотических нарушений кишечника у больных туберкулезом.

В качестве пробиотиков используются различные виды Bifidobacterium, Lactobacterium и др. Пребиотики относятся к углеводам (фрукто– и галактоолигосахариды, инулин), содержащимся в некоторых продуктах (луке, чесноке, топинамбуре, артишоке и др.). Они не перевариваются в тонком кишечнике, служат субстратом для роста большинства бактерий, способствуя их размножению (в том числе росту бифидо– и лактобактерий) в толстом кишечнике.

С целью оптимизации диетотерапии, восполнения дефицита витаминов и минеральных веществ, повышения защитных сил организма в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе используются биологически активные добавки к пище (БАД). В первую очередь необходимо использовать БАД – источники витаминов, макро– и микроэлементов, природных антиоксидантов, фосфолипидов, полиненасыщенных жирных кислот.

 

Основные требования к диетической терапии при туберкулезе

• Разнообразие диетического рациона, адекватность макро– и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты динамике туберкулезного процесса.

• На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса, состояния органов пищеварения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

• Персонализация (индивидуализация) диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП») с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных туберкулезом.

• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион специализированных пищевых продуктов для диетического (лечебного и профилактического) питания, смесей для энтерального питания и БАД к пище.

 

Назначение одного из вариантов стандартной диеты

В зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса назначаются варианты стандартной диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) (табл. 49).

emp1

Таблица 49

Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных туберкулезом в зависимости от стадии туберкулезного процесса

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный, пшеничный из цельного зерна, ржаной, с добавлением пищевых волокон, диетические сорта хлеба с добавлением ячменной муки, обогащенные соевым белком.

Супы. Преимущественно вегетарианские или на костном бульоне из сборных овощей (борщи, щи, свекольники, окрошка), крупяные, гороховый, фасолевый, чечевичный. Некрепкие (вторые) мясные и рыбные бульоны разрешаются 1-2 раза в неделю.

Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта мяса и птицы. Говядина, баранина, свинина, курица, индейка, кролик в отварном, заливном, запеченном виде, колбасные изделия. Не рекомендуются гусь, утка, внутренние органы животных (печень, почки, сердце, легкие, мозги).

Блюда из рыбы. Разнообразная речная и морская рыба. Треска, навага, ледяная, скумбрия, палтус, мойва, судак, щука преимущественно в отварном, заливном, запеченном виде.

Продукты моря. Морская капуста, кальмары, мидии, гребешок, креветки, устрицы и др.

Молоко и молочные продукты. Молоко, кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ацидофилин и др.), сметана, творог в натуральном виде или в виде различных блюд (пудингов, запеканок, суфле), сыры.

Блюдо из яиц. Куриные яйца – не более 1 штуки в день, всмятку или в виде омлета, яичницы, для добавления в блюда.

Блюда из круп, макаронных изделий. Гречневая, овсяная «Геркулес», перловая, манная, пшено, макаронные изделия в виде гарниров, разнообразных каш, пудингов, запеканок.

Бобовые, овощи и зелень. Зеленый горошек, бобы, фасоль, чечевица, капуста белокочанная, цветная, брюссельская, картофель, свекла, морковь, баклажаны, кабачки, тыква, огурцы, помидоры, сладкий перец, топинамбур, лиственный салат, лук, чеснок, редис, петрушка, укроп, сельдерей, кинза.

Блюда из фруктов и ягод. Разнообразные фрукты и ягоды: яблоки, груши, айва, апельсины, лимон, грейпфрут, гранат, вишня, слива, персики, абрикосы, смородина, брусника, малина, земляника, клюква, рябина – в свежем и сушеном виде, в виде компотов, желе, киселей, мусса.

Жиры. Масло сливочное, растительное (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное).

Рафинированные углеводы и кондитерские изделия. Сахар и изделия, содержащие сахарозу (печенье, вафли, галеты, мармелад и др.). При сопутствующем сахарном диабете рафинированные углеводы (сахар и кондитерские изделия с сахарозой) из диеты исключаются и производится эквивалентная их замена на диетические продукты, не содержащие сахарозу, с использованием сахарозаменителей и подсластителей.

Орехи. Грецкие, миндаль, фундук, бразильский орех, кешью и др.

Напитки. Некрепкий чай, чай с молоком, некрепкий кофе, кофейный напиток, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвар шиповника, черной смородины, минеральная вода.

Примерное однодневное меню диеты для больных туберкулезом в зависимости от характера и стадии туберкулезного процесса представлено в таблицах 50 и 51. В рецептуре блюд нормы вложения продуктов представлены массой (в граммах) брутто/нетто.

emp1

Таблица 50

Однодневный рацион для больных туберкулезом в стадии обострения процесса и при выраженных воспалительных явлениях

emp1

Таблица 51

Однодневный рацион для больных туберкулезом в период затухания туберкулезного процесса