Ментализация – это фундаментальный способ существования психики человека, ее социального функционирования и саморегуляции, задействованный в установлении прочных связей между значимым ранним опытом субъекта, его внутренними состояниями и их репрезентацией. На нем же основывается и психоанализ: «Где было Оно, должно стать Я» – ведь это и есть требование осуществления трансформации не ментализированных элементов бессознательного в осознанные ментальные репрезентации. В данной работе речь пойдет об основных идеях и понятиях, развиваемых в русле британской школы психоанализа на основе взаимодействия и взаимообогащения клинического анализа, с одной стороны, и теории и исследований привязанности – с другой. Задача – показать, насколько продуктивными и плодотворными могут быть эти идеи для клинической работы с определенным типом пациентов: теми, кто демонстрирует явные дефекты или дефицитарность рефлексивной функции, и потому, на первый взгляд, мало пригоден для аналитической работы, однако именно такие пациенты все чаще обращаются за помощью.

Прежде всего следует прояснить, что такое ментализация. В трудах Фрейда понятию ментализации соответствует понятие психической переработки. В современной англоязычной терминологии говорится уже о ментализации как процессе трансформации, связывающем телесные возбуждения с внутрипсихическими репрезентациями (Bouchard, Lecour, 2004), т. е. это операция, в результате которой сны, симптомы, фантазии становятся искаженными репрезентациями инфантильных сексуальных желаний. Ментализировать – это значит вырабатывать мысли о желаниях.

В современном психоанализе понятие ментализации наиболее интенсивно разрабатывается Питером Фонаги и его сотрудниками. Сочетая теорию привязанности, психологию развития и современный подход эго-психологии, Фонаги сначала предложил термин «рефлексивная функция» для описания способности к созданию «теории психики», т. е. определенного достижения в ходе онтогенеза, которое состоит в способности учитывать психическое состояние другого человека для понимания и предсказания поведения. Эта способность включает приписывание себе и другому человеку целенаправленность, восприятие собственной внутренней реальности сначала как эквивалента внешней реальности (имплицитное убеждение субъекта, что его репрезентации действительно отражают реальность), а затем развитие способности воспринимать мнимое качество психических состояний – в игре, а затем и в других контекстах. Фонаги подчеркивает, что возникающая способность ребенка мыслить в терминах психических состояний является функцией, аналогичной способности того, кто о нем заботится, воспринимать психические состояния ребенка, и это является ключевым средством передачи привязанности. В своем цикле работ, посвященных вопросам развития ментализации, П. Фонаги и М. Тарже рассмотрели функцию ментализации как центральный процесс социального функционирования и саморегуляции человека (Fonagy, Target, 1996, 2000; Target, Fonagy, 1996).

Важно различать рефлексивное функционирование и ментализацию; рефлексивное функционирование – это специальная разновидность использования репрезентаций и символизации для придания смысла психическим состояниям (Bram, Gabbard, 2001). Ментализация – это процесс, ориентированный на трансформацию «биологического субстрата» (т. е. возникающих в нервной ткани инвидида возбуждений) в желания, поддающиеся передаче другому, тогда как рефлексивное функционирование отвечает за ментальную переработку конкретных, иногда жестоких и травматических фактов реальности в отношениях между ребенком и его окружением.

Степень развития ментализации детерминирует также и уровень развития системы Супер-Эго. Ментализация Супер-Эго подразумевает развитие у человека способности к установлению динамической схемы репрезентаций и способности к самонаблюдению, что, в свою очередь, предполагает выработку определенных правил, касающихся того, какие внутренние действия и каким образом должны быть произведены для осуществления наблюдения за последовательными процессами, ведущими к самонаказанию и угрожающей активности. Чтобы проиллюстрировать понятие ментализации, его теоретические основания и следствия для клинической практики, обратимся к реальному клиническому материалу, взятому из анализа пациентки С.

Жалобы, с которыми пришла С., таковы: аноргазмия, нарушение отношений с мужем, запрет на телесный контакт с детьми старше 6–7 лет. Несколько слов об анамнезе: С. – старший ребенок в семье, родители к моменту ее рождения были молоды и жили в комнате в общежитии. С. рассказывает, что была беспокойным ребенком, по вечерам родители несколько часов не могли уложить ее спать, не помогали никакие средства. Наиболее надежным способом успокоения младенца мать считала кормление, у нее было много молока, и она предлагала ребенку грудь по любому поводу. С. описывает мать как импульсивную, несдержанную, тревожную и легко впадающую в панику, хлопотливую, с утра до вечера занятую либо на работе, либо по хозяйству. Ей невозможно было угодить, она легко раздражалась и отпускала критические и саркастические замечания. Отца С. характеризует как вспыльчивого, тоже тревожного, но слабого, подчинившегося матери, неспособного защитить С. от несправедливых материнских нападок. Его алкогольные возлияния приводили мать в ярость, однако настоящего скандала не получалось, потому что отец в ответ на громогласные упреки и обвинения тихо отправлялся спать. С. вспоминает также эротические сцены между родителями, когда отец, по ее выражению, «приставал к матери», а мать со смехом отбивалась, они вдвоем валились на кровать, но, по словам С., все ограничивалось возбуждающей игрой родителей, где отец выглядел активной, нападающей стороной, а мать – защищающейся или уступающей. Жизнь в маленькой комнате втроем продолжалась до тех пор, пока C. не исполнилось 6 лет – у нее появилcя младший брат, и после этого семья переехала в двухкомнатную квартиру. Добавлю еще, что, начиная с 1 года, С. посещала сначала ясли, потом детсад, летом ее отправляли вместе с другими детьми на детсадовскую дачу, потому что мать должна была работать. Мать уходила из дома раньше всех, поэтому по утрам отец помогал С. одеться, заплетал косички, завязывал банты.

В этой картине детства бросалась в глаза «инструментальность» описаний взаимоотношений С. с родителями: так, когда С. говорила о своем нежелании ходить в детский сад, то это звучало так: «Мать оставляла меня и уходила, а я сначала не отпускала ее и орала, а потом забивалась в угол и там ждала, пока она меня заберет; а когда она приходила за мной, я пыталась ее побить». Иными словами, С. перечисляла ряд осуществленных действий, никак не называя свои тогдашние переживания их настоящими именами – тоска, отчаяние, гнев. Однако когда я слушала ее рассказ, у меня возникало впечатление, что С. отчасти переносится в те времена: она говорила возмущенным тоном, как если бы все это происходило в настоящее время, а не тридцать лет назад. Убежденно и твердо заявляла она также, что «мать должна была работать, куда же ей было девать ребенка?», и становилось ясно, что для С. существует одна единственная версия реальности – та, что в ее голове, и наоборот: то, что она об этой реальности думает, и есть сама реальность. Фактически подразумевалось, что между внешней реальностью и психической реальностью нет никаких расхождений.

Обратимся теперь к теоретическим представлениям о нормальном развитии психической реальности и ментализации у человека, которые предлагает Фонаги и его сотрудники. Согласно Фонаги, внутренний мир не является изначально данным, у ребенка он принципиально иной, и его нормальное формирование зависит от взаимодействия ребенка с другими взрослыми, доброжелательными и рефлексивными. У маленького ребенка переживание психической реальности имеет двойственный характер: ребенок обычно оперирует, находясь в позиции «психической эквивалентности», когда мысли воспринимаются не как репрезентации, а как копии реальности, и поэтому всегда правильны; или же ребенок использует «игровой» модус, когда мысли воспринимаются как репрезентации, но их отношение к реальности не принимается в расчет.

Известно, что понимание эмоций и желаний возникает у ребенка раньше, чем понимание возможности разных мнений; вероятно, последнее приводится в движение именно осознанием разнообразия желаний. В отличие от взрослых, дети склонны воспринимать свои психические состояния не как «интенциональные» (т. е. основанные на их мыслях и желаниях), а как часть объективной (физической) реальности. Субъективное переживание неразличимого единства внешнего и внутреннего – это универсальная фаза развития человека. Продвижение вперед означает неизбежное возникновение конфликта и потому вызывает сопротивление, а вымышленная реальность внутреннего опыта может вызывать тревогу, так как ребенок замечает сильное взаимовлияние фантазий и информации, приходящей извне. В результате возникает нормальное стремление к интеграции модусов переживания внешней и внутренней реальности.

Трехлетний ребенок еще не в состоянии понять репрезентативный характер мыслей и чувств, он воспринимает их как прямое отражение внешнего мира. Если ребенку дать губку, раскрашенную под цвет камня, и спросить, на что она похожа и что это такое, то его ответ на оба вопроса будет одним и тем же: это эквивалентность между видимостью и реальностью.

«Игровой» модус означает следующее: во время игры даже маленький ребенок понимает, что его психика («голова») продуцирует мысли, желания, чувства. Дети используют метафору «головы» как вместилища воображаемых ситуаций и предметов. Но в этом возрасте у ребенка нет соответствия между «игровым миром» и внешней реальностью, наоборот, есть резкое различение того и другого. Ребенок может осознавать мысли и чувства по поводу внешней реальности во время игры лишь при условии, что взрослый создает ему необходимую для этого рамку и отгораживает его от давления внешней реальности; т. е. в игре ребенок может демонстрировать куда больше рефлексии, чем в жизни.

Начиная с четвертого года жизни модус психической эквивалентности и «игровой модус» постепенно интегрируются, и возникает рефлексирующий (ментализирующий) модус психической реальности. Благодаря этому ребенок в состоянии осознать, что его переживания и мысли являются репрезентациями реальности и поэтому могут быть ошибочными, могут меняться, поскольку основаны на одной из целого ряда точек зрения. Это продвижение ведет к резкому возрастанию конфликта, когда фантазии (например, эдипальные) становятся стабильными репрезентациями, противопоставляемыми внешней реальности. Для интеграции этих двух модусов ребенок нуждается в наличии рядом с собой взрослого, который бы ему «подыгрывал», создавая условия, при которых ребенок может увидеть свою фантазию или мысль в репрезентациях взрослого, затем вновь ее интроецировать и использовать как репрезентацию своего собственного мышления.

Прежде чем оба модуса будут интегрированы в процессе развития ребенка, репрезентации из «игрового модуса» могут стать настолько интенсивными и стимулирующими, что они начнут посягать на его психику в ее модусе психической эквивалентности, нарушая процессы созревания и взаимодействия с социальным миром. С другой стороны, фантазия о сексуальном овладении родителем противоположного пола безопасна до тех пор, пока она находится в «игровом модусе» психической реальности, не имеющем ничего общего с внешней реальностью. «Игровое» желание не вызывает конфликта, пока оно не начнет соотноситься с внешней реальностью. Разрешение этого конфликта возникает через радикальное ограничение подобных опасных фантазий вначале областью «игрового модуса», а затем – перевода их путем вытеснения в область бессознательного.

Попробуем теперь, вслед за Фонаги, сформулировать значение ментализации, а затем вновь обратимся к клиническому материалу.

1. Ментализация позволяет ребенку рассматривать действия других людей как осмысленные, благодаря приписыванию мыслей и чувств. В результате действия окружающих становятся предсказуемыми, что уменьшает зависимость от них. Это важный компонент процесса индивидуации.

2. Ментализация позволяет различать внешнюю и внутреннюю правду: тот факт, что некто ведет себя так-то и так-то не означает, что дело обстоит именно так. Это становится особенно важным в условиях травмы или плохого обращения и помогает ребенку психологически выжить. В этом случае ребенок способен манипулировать психическими репрезентациями, делая человеческий мир более понятным для себя. Так, если ребенок способен приписать отвергающее поведение матери ее плохому настроению, а не своему плохому поведению, то он будет в состоянии защититься от хронической травматизации своей самооценки.

3. Без ясного представления о психическом состоянии другого коммуникация существенно обедняется: в эффективной коммуникации говорящий должен постоянно учитывать точку зрения своего партнера.

4. Ментализация позволяет переживать жизнь как более осмысленную, путем интеграции внешнего и внутреннего. Ребенок обнаруживает образ себя в воображении своей матери как индивида, имеющего мысли и чувства. Этот образ интернализуется, и вокруг него может возникнуть собственное центральное ощущение своего Я. Ментализация обеспечивает тем самым большую независимость ребенка от матери.

5. Ментализация важна еще и потому, что без нее практически невозможна эмпатия, т. е. сопереживание, и, следовательно, близкие и удовлетворяющие отношения с другими людьми. Пока человек функционирует в рамках модуса психической эквивалентности, он неспособен не только учитывать эмоциональные состояния других людей, но даже и предположить, что их состояния могут отличаться от его собственного.

Итак, при нормальном развитии ребенок интегрирует оба модуса (психической эквивалентности и игровой), переходя на стадию ментализации или рефлексивного модуса, когда психические состояния переживаются как репрезентации, а внешняя и внутренняя реальности рассматриваются как связанные, хотя и отличные одна от другой, но не требующие уравнивания или отщепления друг от друга. Ментализация обычно возникает благодаря рефлексии ребенка в безопасной игре со взрослым, когда взрослый связывает мысли и чувства ребенка с реальностью, свидетельствуя об их существовании вне психики ребенка. Тем самым взрослый показывает, что реальность можно искажать, играя с ней, и в этой игре может существовать игровой, но вполне реальный опыт (подобно опыту «переходного пространства» в психоаналитической ситуации).

Родители поощряют развитие Я ребенка, предлагая ему разделить их предположение, что поведение лучше всего можно понять в терминах мыслей, убеждений, чувств и желаний. Таким образом, в основе отношений ребенка с объектом лежит способность объекта создавать для ребенка такой мир, в котором он будет чувствующим, желающим, думающим существом («здоровая проективная идентификация»). Взрослый создает «подмостки» («зону ближайшего развития») для понимания ребенком собственного внутреннего мира. Возможность интеграции двух модусов внутренней реальности зависит от качества сформированного прежде Я ребенка.

Во время совместной игры взрослый воспринимает психическое состояние ребенка и воспроизводит его для ребенка в отношении к третьему объекту, вокруг которого разворачивается игра. Развитие способности ребенка к восприятию собственных психических состояний зависит от его восприятия психической реальности первичного объекта (воспитателя). Понимание природы психического мира невозможно в одиночку, оно требует открытия и признания себя в глазах другого. Именно способность ребенка символически описывать свои психические состояния позволяет ему конструировать внутренний мир, в котором чувства и мысли могут быть вполне реальными и в то же время не соответствовать в точности внешней реальности или версиям реальности, имеющимся у других людей.

В обсуждаемом здесь клиническом материале имеется много свидетельств недостаточной способности С. символически описывать свои психические состояния и, наоборот, ее склонности к их непосредственному отреагированию. Наиболее постоянной была следующая секвенция нашего взаимодействия на сеансах. С. начинала сеанс с гневного рассказа о событиях, происходящих дома, героем которых был кто-то из домочадцев. Эти события она живописала громким раздраженным тоном, а суть ее описания была примерно такой: ОН (муж, брат) или ОНА (свекровь, мать) сделал/сказал то-то и то-то, что привело ее в бешенство, она сказала/сделала то-то и то-то, в ответ на что ОН или ОНА сделал следующий такой-то шаг, и т. д. Например: «Я только что убралась, провела за уборкой весь день, пока все убрала, устала, пока все убрала, а он пришел – и тут же все раскидал, и никакой уборки как не бывало, ну, просто все раскидал, ничего не кладет на место, убирайся – не убирайся, все едино, а я целый день убиралась. И тогда я ему сказала, что я ему тут не нанималась целый день убираться, чтобы он раскидывал» и т. д. Эта речь занимала первые минут 10 или 15 сеанса, иногда эта «истерика злости» растягивалась почти на весь сеанс. В отдельных случаях возникало впечатление, что С. сама себя распаляет, впадая в состояние почти полного отрыва от внешней реальности [29] . Слушать ее было трудно; гнев и требование сострадания вызывали у меня противоречивые чувства. Кроме того, С. в этом своем состоянии была практически недоступна для каких-либо интервенций: шквал гневных жалоб был плотным, как стена, так что все мои реплики разбивались об него. Неважно, что я говорила, в ответ следовало повторение всей истории с самого начала почти слово в слово, с незначительными вариациями.

Не сразу стало понятно, что этот шквал чрезвычайно похож на те приступы крика, которые были свойственны С. на первом году жизни. В то время ее родители, молодые и неопытные, не знали, что им делать с таким крикливым ребенком, они сами впадали в гнев, в тревогу или панику, или в отчаяние, и, наверно, им было совсем не до рефлексии. Мои фантазии на эту тему дали мне возможность более спокойно и терпеливо выслушивать филиппики С., не теряя надежды на восстановление контакта с ней. Оказалось, что последовательно осуществляемая мною функция маркирования и обозначения аффективного состояния С., проведения дифференциации между «здесь-и-теперь» и «там-и-тогда», моя способность не заражаться ее аффектом медленно, но неуклонно оказывали на нее благотворное воздействие. Оно проявлялось не только в том, что приступы такого «младенческого крика» становились короче и скорее поддавались ее сознательному контролю, что она сама – хотя и в известных пределах – могла осуществлять функцию мониторинга или самонаблюдения, но прежде всего в том, что С. научилась воспринимать эти приступы как сигналы – своего огорчения, неудовлетворенности, обиды, нарциссической раны. Иначе говоря, воспринимать их как ментальные репрезентации, а не как факты объективной реальности, с которой ничего нельзя поделать.

После первого года работы стало очевидно, что у С. различаются три различных уровня психического функционирования: а) мир ее фантазий, где она может относительно свободно перемещаться от чувств к мыслям и обратно, но к этому миру она имеет весьма ограниченный доступ (сновидения, фантазии, развиваемые во время сеансов); б) конкретное мышление, в рамках которого она тесно зажата и куда не может проникать аффект ни в виде собственных эмоций (за исключением гнева), ни в виде эмпатического отражения эмоций других людей; к этому уровню С., как правило, имеет беспрепятственный доступ, за исключением тех случаев, когда вступает в действие уровень 3; в) уровень аффективных взрывов, которые С. практически не в состоянии контролировать, которые имеют негативный характер и делают невозможным функционирование уровней 1 и 2.

Вместе со способностью ментализировать, воспринимать идеи как идеи, а не как факты, играть с разными точками зрения приходит и способность проверять идеи посредством их столкновения с реальностью и снижать их влияние. Фонаги пишет, что в тех пунктах, где родитель неспособен вобрать в себя какой-то кусок реальности и подумать о нем, он неспособен также и предоставить ребенку возможность безопасно подумать об этой реальности в рамках игры; тогда возможность воспринимать эту реальность остается в области психической эквивалентности.

По-видимому, в анализе С. мне пришлось взять на себя эту родительскую функцию, благодаря чему С. удалось выйти за пределы модуса психической эквивалентности, когда психика другого человека не репрезентируется как отдельная сущность с потенциалом инакомыслия и иного знания.

Неспособность некоторых пациентов (как правило, пограничных) ментализировать связана с недифференцированной репрезентацией внутреннего и внешнего опыта. Согласно детскому представлению о ментальных состояниях, мысли и чувства являются прямыми (т. е. эквивалентными) репрезентациями реальности, а потому их значение переоценивается. Поэтому «страшные» мысли нельзя думать, а «страшные» чувства – чувствовать. Из этих соображений человек избегает ментализации, он не в состоянии выносить существование альтернативных точек зрения. В крайних случаях вместо отдельных репрезентаций внутренних состояний присутствует чувство тревожной отчужденности, проистекающее из интернализации детских восприятий матери.

Нормальное восприятие отношений между внутренней и внешней реальностью не дано изначально, а достигается в процессе развития, когда два различных модуса внутренней реальности интегрируются. Решающим моментом является способность к ментализации. Ментализировать означает воспринимать и распознавать свои и чужие желания, мысли и чувства, признавая, что они находятся в некоторой связи с внешней реальностью. Вначале ребенок воспринимает психический аппарат как видеокамеру, т. е. все записываемое и воспринимаемое в его представлении в точности соответствует внешней реальности. Этот модус и называется «психической эквивалентностью»: ментальные события по силе и следствиям эквивалентны событиям в физическом мире. Видимое отождествляется с реальностью; при этом мысли и чувства, искаженные фантазиями, проецируются на внешнюю реальность, и отсутствует осознание того, что восприятие внешнего мира может быть искажено.

Отличие от «символического уравнивания» Х. Сигал очевидно: она описывает утрату символического значения при психотических состояниях, когда имеет место эквивалентность символа тому, что он символизирует (играть на скрипке перестает быть символом мастурбации и начинает восприниматься как собственно мастурбация) (Segal, 1957). У Фонаги имеет место эквивалентность между содержанием психики и внешней реальностью: мысль материализуется.

Поскольку восприятие мыслей и чувств в их конкретной реальности может быть действительно пугающим, ребенок развивает другой метод представления психических состояний – «понарошку», «как будто», когда он переживает мысли и чувства как исключительно символические, не существующие в реальности и не имеющие на реальность никакого влияния. Поэтому его игра в машиниста или полицейского не может перекинуть мост через пропасть между внешней и внутренней реальностью. Только постепенно, в присутствии и под защитой другого, который может соединить реальность и «как будто», из этой интеграции возникает психическая реальность, в которой чувства и мысли воспринимаются как принадлежащие внутреннему миру, но имеющие отношение к миру внешнему.

Модус психической эквивалентности вездесущ: когда психический опыт не может быть воспринят в своем символическом значении, мысли и чувства приобретают прямое и разрушительное значение. При этом имеет место мыслительный процесс по типу «или – или», т. е. отсутствует способность «играть с реальностью», мысль становится физически реальной.

Развитие ментализации тесно связано с отношениями ребенка с первичным объектом, с тем, насколько успешно этот первичный объект осуществляет «рефлексию» или «зеркализацию». В данном контексте понятие зеркализации отличается от одноименного понятия Кохута. Согласно модели Фонаги, ребенок постепенно осознает, что у него есть мысли и чувства, и развивает способность их различать. Это происходит благодаря тому, что родители реагируют на его внутренние переживания. Переживание аффектов представляет собой базу, из которой в конечном итоге развивается ментализация аффектов при наличии стабильной и надежной привязанности.

Если у матери или отца нет представления о том, что переживает ребенок, то у ребенка отсутствует основа для стабильного чувства своего Я. Дж. Макдугалл пишет (McDougall, 1974): младенец сообщает посредством своего крика и прочего выразительного поведения нечто, что лишь его мать в состоянии интерпретировать, т. е. она берет на себя его мыслительную функцию. Если эта зеркализация отсутствует или нарушается, то психическая организация ребенка нарушается таким образом, что его внутренние переживания оказываются недостаточно репрезентированы. И тогда ему приходится искать другие формы передачи и хранения психических переживаний.

Есть много причин, почему родителю не удается настроиться на аффекты ребенка; в любом случае неадекватный ответ родителей ведет к тому, что ребенок интернализирует либо аффект родителя, либо защиту родителя от этого аффекта. Дискомфорт ребенка либо игнорируется, либо отражается в непереработанном виде (нарушение контейнирующей функции родителя). Это означает, что либо мать имитирует состояние ребенка, не модулируя его, воспринимает это состояние совершенно конкретно или сама впадает в панику; это соответствует модусу эквивалентности. Либо мать избегает отражать аффект ребенка, что оказывается похоже на диссоциацию и приводит мать в состояние «понарошку», не имеющему отношения ни к внешней реальности ребенка, ни к его аффектам; мать при этом игнорирует состояние ребенка или интерпретирует его как болезнь или усталость и т. д. Оба эти маневра лишают смысла коммуникацию ребенка, а взаимодействие между ребенком и родителем сводится лишь к физическому. В этом случае ребенок не может распознать своего ментального состояния в состоянии родителя и утрачивает возможность символической репрезентации этого состояния.

Если родители не осуществляют ментализацию в отношениях с ребенком, т. е. не производят интеграцию игрового модуса и реальности, это еще не означает, что они пренебрегают ребенком или травмируют его. Однако способность родителей вести себя по отношению к ребенку игриво и эмпатически является предпосылкой к тому, чтобы ребенок мог проецировать в них свои психические содержания и получать их обратно в переработанном виде. Если же возможность такого взаимодействия отсутствует, то в будущем ребенок с трудом сможет отличать внешнюю реальность от своих фантазий и физическую реальность от психической.

С. рассказала мне немало историй о том, как ее мать и отец реагируют на какие-либо неприятные происшествия в ее жизни. Вот совсем недавний пример: перед уходом из дома, чтобы ехать ко мне на сеанс, С. попросила своего отца прийти и посидеть в ее отсутствие с ребенком, потому что у него с утра заболело горло, и С. решила не водить его в школу. С. не испытывала особой тревоги по этому поводу, однако, когда она рассказала отцу, что он должен проследить, чтобы ребенок полоскал горло каждый час, отец встревожился и начал рассказывать ей ужасные истории про запущенное больное горло и печальные последствия: опухшие миндалины, невозможность дышать, операция, чуть ли не гибель и т. д. – так что С. приехала ко мне в состоянии, близком к панике. Ей уже казалось, что пока она отсутствует, у сына разовьется воспаление, удушье, отец не сможет о нем позаботиться, надо срочно вызывать «Скорую помощь», и т. п. И прежде, чем она смогла говорить о чем-либо другом, мне пришлось сначала воспринять эту панику, переработать ее и вернуть С. в том виде, который позволял ей думать о происходящем. После этого сама она была удивлена тем, как недомогание ребенка из легкой простуды превратилось – сначала в воображении отца, а потом и в ее собственном – в почти реальную болезнь со смертельным исходом. Понятно, что в этой ситуации речь идет о неспособности членов семьи модулировать аффекты друг друга, вместо этого имеет место совершенно конкретное восприятие психического состояния другого как достоверного отражения реальности, и возникает столь же конкретное резонирующее, никак не переработанное эмоциональное состояние.

Предложения и идеи по поводу техники работы с такими пациентами П. Фонаги формулирует следующим образом. Очевидно, что терапия пациента с недостаточно развитой ментализацией должна необходимым образом фокусироваться на ее развитии. Психоаналитик должен сохранять образ психического состояния пациента, не позволяя ему разрушить этот образ, и тогда пациент шаг за шагом сможет обнаружить этот свой образ в ментальных репрезентациях. Аналитик оценивает также, насколько велико имеющееся в наличии игровое пространство, и его интервенции нацелены на то, чтобы постепенно это пространство расширить. Опасность работы с такими пациентами заключается в том, что аналитик приписывает им большие способности к пониманию, чем они на самом деле имеют, и поэтому пациент либо переходит к действиям и отыгрываниям, либо формирует фальшивое «аналитическое Я».

Что можно вывести из клинического опыта с пациенткой С.? Отыгрывания часто принимают форму acting in, когда пациент непосредственно на сеансе прямо или косвенно требует контейнирующих действий со стороны аналитика. Тенденция С. впадать в состояние «младенческого крика» была одновременно настойчивым призывом прийти к ней на помощь, и помощь как раз и заключалась в том, чтобы постепенно расширить ее психическое пространство, занятое негативным аффектом, чтобы появилась возможность про этот аффект размышлять. Если говорить еще более метафорически, то важно было расширить это пространство таким образом, чтобы появилась, так сказать, «соседняя комната», откуда можно было бы за этим аффектом наблюдать.

Еще одно замечание: временами неспособность пациента ментализировать и рефлексировать угрожает чувству идентичности аналитика и заставляет чувствовать себя бесполезным в своей аналитической функции: как можно анализировать кричащего младенца? Или молчащего? Необходимо находить способы вступить с ним в вербальный контакт, не потеряв своей аналитической позиции.

Фонаги указывает, что сам анализ может перейти в область «понарошку», когда по видимости присутствует обмен словами, но их значение и возможность изменения избегаются. Вербальные высказывания пациента становятся «псевдо-инсайтами», потому что отсутствует связь с первичным уровнем внутренних переживаний, а ментализация становится псевдо-ментализацией, а точнее – рационализацией. Интерпретации на ранних стадиях анализа не вызывают никакого отклика у пациента.

Это подтверждает опыт работы с С.: ее конкретное мышление, лишенное аффективного компонента, превращает мои интерпретации в какие-то схемы и конструкции, которые С. готова повторять бесконечно, занимая позицию псевдо-самонаблюдения. «Псевдо», потому что эти наблюдения заимствованы из нашего разговора, а не из ее собственного опыта. Требуется время, иногда немалое, чтобы С. действительно освоила предлагаемую мною точку зрения, обыграв ее в сновидениях, в фантазиях, в своей реальной жизни. Примечательную фразу сказала мне С. на первом сеансе после долгих летних каникул: сначала она рассказала, что ее отношения с мужем стали более эротическими и удовлетворяющими ее, и тут же добавила: «Мы с вами тут обо всем этом говорили, но я не хотела это пропускать внутрь себя, оно оставалось на уровне моей головы, а теперь вот прошло внутрь!»

Постепенно у пациента возникает переживание своего внутреннего мира как отдельного и качественно отличного от внешнего, и в этом внутреннем мире он начинает различать какие-то события, процессы, изменения. Интернализация интереса аналитика к ментальным состояниям и его способности дифференцированно размышлять о них усиливает способность пациента заботиться о своем внутреннем мире. При нормальном развитии ребенок, играя со взрослым, способным видеть сразу две реальности, усваивает этот способ видения.

Вероятно, аналогия с игрой правомерна для анализа, если не понимать ее чересчур конкретно или упрощенно, и аналитик посредством странных с конвенциональной точки зрения приемов и требований создает в рамках своего кабинета особое игровое пространство. В нем пациент может примерить и испробовать разные модусы, поиграть с ними, как с деталями конструктора, прожить какие-то типичные для себя или, наоборот, альтернативные варианты отношений в пределах этого игрового пространства, различить фантазии и реальность, развенчать и вновь выстроить свои иллюзии, и тем самым прийти к более зрелым формам психической жизни. Разве не то же самое происходит в детстве? Ребенок играет, взрослея, взрослеет, играя, и в один прекрасный день обнаруживает, что стал большим – и может покинуть детскую комнату.

 

Литература

Bouchard M.-A., Lecour S. Analyzing forms of superego functioning as mentalizations // Int. J. Psychoanal. 2004. V. 85. P. 879–896.

Bram A. D., Gabbard G. O. Potential space and reflective functioning. Towards conceptual clarification and preliminary clinical implications // Int. J. Psycho-Anal. 2001. V. 82. P. 685–699.

Fonagy P., Target M. Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality // Int. J. Psychoanal. 1996. V. 77. P. 217–233.

Fonagy P., Target M. Playing with reality: III. The persistence of dual psychic reality in borderline patients // Int. J. Psychoanal. 2000. V. 81. P. 853–873.

McDougall J. The psychosoma and the psychoanalytic process // Int. R.Psycho-Anal. 1974. V. 1. P. 437–459.

Segal H. Notes on symbol formation // Int. J. Psychoanal. 1957. V. 38. P. 391–397.

Target M., Fonagy P. Playing with reality: II. The development of psychic reality from a theoretical perspective // Int. J. Psychoanal. 1996. V. 77. P. 459–479.