Пожалуй, ни при одном проктологическом заболевании амбулаторная помощь не может быть настолько важна, как при геморрое. Более ⅔ этих многочисленных больных могут начать и закончить полностью лечение у хирурга поликлиники. Учитывая к тому же, что начальные формы многих, в том числе опухолевых, поражений прямой кишки сходны по клиническим проявлениям с геморроем, диагностика этих заболеваний, а также лечение больных и дальнейшее наблюдение за ними в хирургическом отделении районной поликлиники является важным звеном в системе всеобщей диспансеризации населения нашей страны. Если учесть также, что частота опухолей толстой (прямой и ободочной) кишки в последние годы во всем мире возрастает как в абсолютных цифрах, так и в сравнительных показателях (по отношению ко всем опухолям пищеварительного тракта) и что в большинстве случаев рак прямой кишки возникает вследствии злокачественной трансформации полипов (аденом), сходных по клиническому течению с геморроем, то становится понятной роль, которую отводят хирургам поликлиники в своевременной диагностике и лечении этого заболевания. В разрабатываемой в настоящее время [Федоров В. Д., 1982–1983] системе раннего выявления доброкачественных опухолей толстой кишки, адекватного лечения больных этими опухолями и оптимальных сроков наблюдения за ними тактика по отношению к больным с клинически сходными заболеваниями, в том числе геморроем, играет существенную роль.

Мы намеренно адресуемся в данном случае не к проктологам, а к хирургам поликлиник, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными геморроем. Известно [Милитарев Ю. М. и др., 1983], что к хирургам поликлиник обращаются почти 32 % всех проктологических больных, среди которых больные геморроем составляют почти половину.

В главе 2 мы уже сообщали, что обращаются по поводу геморроя значительно меньше, чем действительно нуждаются в оказании помощи, и объясняли причины этого. Главные причины — ложная стыдливость, широкое распространение домашних, народных средств лечения, доброкачественность заболевания, привыкание к «своему геморрою». Различные народные средства, часто весьма эффективные, иногда приводят к уменьшению выраженности или полному исчезновению ведущего симптома геморроя — ректальных кровотечений. Однако при этом существует опасность, что будет потеряно время для проведения операции в том случае, если кровотечение было вызвано опухолью или если наряду с геморроем у больного имеется полип прямой кишки.

Получающие в настоящее время широкое распространение методы массового обследования населения (скрининг) на выявление скрытой крови в кале с помощью специальных тестов (гемокульт-тест, фека-тест и др.) больше подходят для ранней диагностики опухолей, прежде всего бессимптомных полипов толстой кишки. Геморрой же часто с самого начала проявляется визуально определяемыми геморрагиями, хотя они могут быть обусловлены не только геморроем. Приходится, к сожалению, повторять это неоднократно, поскольку до сих пор печально известная инертность врачей, а порой просто недостаточно ответственное отношение к больному с ректальным кровотечением, отсутствие необходимой онкологической настороженности часто приводят к печальным результатам. Диагностические ошибки чаще всего допускают в тех случаях, если у больного, кроме клинически выраженного геморроя, имеется опухоль прямой кишки, не выявленная врачом.

Определив пальцем геморроидальные узлы в типичных местах и увидев на перчатке кровянистые выделения (слизь, гной и т. п.) хирург не должен успокаиваться и ставить окончательный диагноз «геморрой». Больному необходимо произвести ректороманоскопию, а при отсутствии патологических изменений в пределах достижимости жесткого ректоскопа — ирригоскопию или колоноскопию. Это тем более необходимо сделать в тех случаях, когда при наличии характерных жалоб на патологические выделения из заднего прохода хирург не обнаруживает геморроя.

Тактика хирурга поликлиники по отношению к больным геморроем состоит в основном в том, что он осуществляет собственно амбулаторное лечение и долечивание больных, выписанных из стационара после радикальных геморроидэктомий.

Амбулаторное лечение. При первом обращении к хирургу больные геморроем чаще всего жалуются на почти регулярные, связанные, как правило, с дефекацией небольшие кровотечения: в конце акта дефекации появляются капли или брызги алой крови, окрашивая стенки унитаза. Обычно эти ректальные кровотечения быстро и самостоятельно проходят. Изредка, в основном у молодых больных с коротким анамнезом, первично возникают обильные кровотечения, приводящие к анемии, иногда даже к обмороку. Первая помощь при геморроидальном кровотечении — покой (домашний режим), холодные примочки (необязательно свинцовые), кровоостанавливающие свечи. Свечу, смазанную каким-либо жиром, вводят неглубоко в заднепроходный канал и в течение 1–2 мин удерживают ее снаружи марлевым шариком, не давая свече вывалиться наружу и в то же время не проталкивая ее в ампулу прямой кишки. Поскольку обычно кровотечение возникает у больных дома, вызванный хирург уже не наблюдает самой геморрагии, и потому приведенные выше лечебные мероприятия направлены уже на профилактику кровотечения.

Обследовав прямую кишку пальцем, хирург направляет больного на ректороманоскопию, при проведении которой сразу получает ответы на самые важные вопросы: имеются ли типичные внутренние геморроидальные узлы, язвы, полипы, каково состояние слизистой оболочки прямой кишки и т. д. Никаких инструментальных исследований прямой кишки нельзя предпринимать без предварительного обследования ее пальцем. Опытный хирург при пальцевом обследовании выявляет патологию прямой кишки у 80 % больных. Кроме того, таким методом он определяет состояние сфинктера заднего прохода (спазм или недостаточность), наличие и степень выраженности стриктуры (если больной ранее был оперирован на заднем проходе) и т. п. Все эти данные позволяют установить показания к дальнейшему исследованию, определить ее объем, способ проведения жесткой ректороманоскопии (в коленно-плечевом, коленно-локтевом положении или в положении на боку).

При наличии операционного стола с опускающимися под прямым углом головным и ножным концами очень удобно придать больному положение на животе с опущенными под углом ногами (инвертное положение). При этом больному легче перенести, а врачу — выполнить исследование жестким ректороманоскопом на протяжении 30 см. Жесткая ректороманоскопия — манипуляция неприятная, но безболезненная. Если при методически правильно проводимой ректороманоскопии жестким аппаратом, когда хирург под контролем глаза медленно продвигает хорошо смазанный жиром тубус и вводит воздух, больной жалуется на боли, то следует немедленно прекратить манипуляцию во избежание ятрогенной травмы. Боли при ректороманоскопии есть симптом, свидетельствующий о возможном сдавлении кишки извне (увеличенная матка, опухоль в малом тазе, резкий изгиб в области ректосигмовидного отдела вследствие воспалительных процессов и др.), сужении ее просвета (дивертикулез?), ригидности стенок кишки и т. п. В таких случаях показаны ирригоскопия с двойным контрастированием, консультация гинеколога и уролога.

Установив, что жалобы больного обусловлены наличием геморроя, хирург должен решить, к какой категории относится данный больной. Таких категорий в основном четыре.

К первой относятся большинство больных геморроем. У них симптомокомплекс хронического геморроя, описанный выше, появляется и полностью развертывается только при запоре (поносе) нарушениях привычной диеты (алкоголь), слишком сильной физической нагрузке, у женщин — при беременности и в родах. Перечисленные факторы обусловливают тактику лечения. Прежде всего необходимо стараться устранить эти факторы или хотя бы уменьшить их влияние. Таких больных не следует сразу направлять на операцию, даже если у них выпадают узлы и их приходится иногда вправлять рукой. Сначала нужно применить весь комплекс мер по борьбе с названными отягощающими факторами, особенно по профилактике запоров. Мы уже останавливались на действенных, с нашей точки зрения, мерах по борьбе с запорами вообще и у больных геморроем в частности.

Как правило, лечение функционального копростаза, специальная щадящая диета с включением пищевых волокон (пшеничные отруби и др.), определенный комплекс лечебной физкультуры, меры профилактики геморроя у беременных, свечи, мази, тщательный и нетравматичный туалет после дефекации — все эти меры способствуют если не излечению, то во всяком случае значительному улучшению состояния больных. Это наиболее актуально для больных старших возрастных групп, страдающих также гипертонической болезнью. Борьба с натуживаниями при дефекации, некоторая демпфирующая роль ректальных кровотечений приносят этим больным не только сиюминутное облегчение; эти меры, проводимые терпеливо и упорно, патогенетически целесообразны.

У больных, второй, небольшой по численности и удельному весу, группы, наблюдаются упорные, приводящие к анемии геморроидальные кровотечения без выпадения внутренних узлов. Тщательно обследовав такого больного и выяснив, что, кроме геморроя, заболеваний, которые могут вызвать ректальные кровотечения, у него нет и что обычная консервативная терапия успеха не приносит, следует прибегнуть к склерозирующим инъекциям. Техника их выполнения подробно описана в главе 6, здесь же мы хотим лишь еще раз подчеркнуть важность отбора больных для инъекций и предупредить хирургов поликлиник от увлечения этим методом. Чтобы не дискредитировать его, следует проводить склеротерапию больным только этой группы. Если же в ущерб другим методам лечения широко пропагандировать и внедрять только склеротерапию при всех формах геморроя, то можно быстро разочароваться в ней. Например, проводя склерозирующее лечение больных с выпадением внутренних геморроидальных узлов, часто встречаются с осложнениями в виде уплотнения этих узлов (типа олеом), болезненных инфильтратов в области дистальных верхушек узлов, т. е. в параректальной зоне, вблизи края заднепроходного отверстия. Вправить такие уплотненные узлы становится почти невозможно, и у больных, у которых прекратились кровотечения, сохраняется выпадение узлов, беспокоящее их намного сильнее. Выше также отмечалось, что, кроме того, резкое прекращение кровотечения, к которым больные привыкли и которые стали чуть ли не лечебным мероприятием у страдающих артериальной гипертензией, в ряде случаев может принести не пользу, а вред.

Для инъекций при склерозирующей терапии лучше применять апробированные растворы, рецепты которых приведены в главе 6. Употребление с этой целью этилового спирта возможно только в том случае, если врач прошел курс обучения данной методике в клинике, где эту манипуляцию выполняют часто и без осложнений, иначе возможны неприятные последствия, такие, например, как некроз тканей параректальной области с образованием плохо заживающей раны.

К третьей группе мы относим больных геморроем, которым не помогают ни консервативное комплексное лечение, ни склерозирующая терапия. Постоянное выпадение узлов, изнуряющие кровотечения, почти постоянные боли в области заднего прохода, в выраженных случаях недостаточность анального сфинктера I степени — все эти симптомы определяют показания к радикальной операции. Современные способы геморроидэктомии описаны в специальной главе. Укажем только, что у определенного числа больных, пожилых людей с выраженными сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов и систем, радикальная геморроидэктомия опасна и у них не без успеха можно применить паллиативные операции, среди которых, на наш взгляд, наиболее целесообразна перевязка отдельных выпадающих узлов резиновой шайбой с помощью специального лигатора. Эту операцию выполняют амбулаторно, при наличии у хирурга определенных навыков она почти не дает серьезных осложнений. Эффективность этой операции не так уж мала: удаление выпадающего, невправляемого, постоянно кровоточащего болезненного геморроидального узла приносит больным значительное и длительное облегчение. Через несколько дней (в среднем через 3–4) узел и резиновая шайба самостоятельно отторгаются, после чего остается маленькая некровоточащая рана, санация которой еще в течение нескольких дней приводит к полному заживлению. Таким образом можно (иногда за один сеанс) лигировать два-три выпадающих узла и хотя манипуляция, естественно, не является радикальной, применение ее у пожилых и соматически отягощенных больных, повторяем, вполне оправдано.

Наконец, четвертая группа — это больные острым геморроем. Их число в общей массе больных геморроем подсчитать трудно. Известно, что в большинстве случаев, особенно у молодых больных, беременных женщин, при сильных физических напряжениях и т. п., геморрой вообще начинается с острого приступа. Во всяком случае, хирург поликлиники имеет дело с больными острым (обострением хронического) геморроем довольно часто. Определение острого геморроя по степени тяжести, дифференциальная диагностика его с острым парапроктитом, криптитом и другими заболеваниями заднего прохода, сопровождающимися болевым синдромом — ответственное дело, поскольку от правильной первичной диагностики зависит выбор метода лечения, прогноз и сроки восстановления трудоспособности.

Прежде всего, если у больного данный приступ первый, т. е. раньше никаких признаков геморроя не было и заболевание возникло внезапно, как говорится, на фоне полного здоровья, то лечение проводят, в основном амбулаторно (кроме случаев выраженного некроза узлов с общей патологической реакцией — повышением температуры тела, явлениями интоксикации и т. п.) и можно рассчитывать на полный и стойкий успех. Выше мы привели схему лечения таких больных: покой (постельный режим), обезболивание дефекации свечами, холод на область заднего прохода в первые сутки, затем теплые сидячие ванны, щадящая диета с обязательным исключением острых и кислых блюд, пряностей (спиртного!), на ночь компрессы с бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому (а не с бальзамом Шостаковского). Понятно, что это только схема. Индивидуальное отношение к каждому больному острым геморроем само собой разумеется. Возраст больного, его соматическое состояние, степень выраженности местных воспалительных изменений, лабораторные показатели — все это учитывают при назначении лечения.

В общем лечение острого геморроя (обострения хронического) на дому проводят в среднем в течение 10–12 дней, а затем трудоспособность, хотя и не полностью, восстанавливается при условии, если больной соблюдает все назначения (употребление свечей, мазей, соблюдение диеты, разжижение стула). У лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом и работающих постоянно стоя (парикмахеры) или сидя (машинистки и др.), листок нетрудоспособности рекомендуем продлевать еще на несколько дней, лучше дать возможность таким больным еще 2–3 дня интенсивно проводить домашнее лечение, чем иметь дело с частыми обострениями геморроя. Если же обострения повторяются, «светлые промежутки» с течением времени уменьшаются, а в холодном периоде у больных определяются выраженные внутренние геморроидальные узлы в типичных местах, то нужно рекомендовать радикальную операцию. Выше указывалось, что при современном состоянии развития проктологии и хирургии опытный хирург может проводить радикальную операцию и в острый период (или лучше через 4–6 дней от начала обострения, после осуществления указанных выше противовоспалительных мер), но чаще операцию выполняют через 2–3 мес после ликвидации очередного обострения.

В любом случае хирург поликлиники должен четко представлять себе прогноз у больного острым геморроем и в связи с этим вырабатывать дальнейшую тактику. Если же идти по пути наименьшего сопротивления и 2–3 раза в год лечить больного по поводу обострений геморроя, то такая тактика, по нашему убеждению, менее оправдана как с точки зрения радикализма излечения, так и с социально-экономических позиций.

При первом же обследовании больного острым геморроем необходимо дифференцировать его от острого парапроктита. Лечение этих заболеваний различно: консервативное в первом случае и безотлагательная операция во втором. Наиболее характерными признаками острого геморроя являются быстрое, иногда внезапное начало, боли по всей окружности заднего прохода, выпадение и ущемление внутренних узлов. При наружном осмотре видна «розетка» синюшных, иногда багрово-красных образований, болезненных даже при самом осторожном дотрагивании. Пальцевое исследование прямой кишки, а тем более инструментальное исследование (аноскопия), из-за болей невозможно. При остром парапроктите воспаление развивается постепенно, в течение нескольких дней, в большинстве случаев процесс односторонний, локализуется в одном из клетчаточных пространств таза. При этом отмечаются боли пульсирующего характера, сначала только при сидении и ходьбе, не связанные, как правило, с дефекацией. При наружном осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки с одной стороны от заднего прохода обнаруживают болезненный инфильтрат, иногда уже размягченный и флюктуирующий в центре. Заднепроходный канал только слегка болезнен, спазм сфинктера, как при остром геморрое, в этих случаях не отмечается. Иногда удается определить локальную болезненность стенки заднепроходного канала с «заинтересованной» стороны. При осторожном надавливании на параректальный инфильтрат из просвета прямой кишки часто выделяется гной, так как при остром парапроктите с самого начала в процесс вовлекается морганиева крипта (крипты).

На втором месте по частоте среди проктологических заболеваний, сходных по клиническому течению с острым геморроем, стоит трещина заднего прохода. Она часто сопутствует острому геморрою, имея общие с ним патогенетические механизмы (см. главу 6). В остром периоде жалобы больных с анальной трещиной и острым геморроем почти одинаковы, хотя болевой синдром при острой трещине более выражен, причем появление болей при трещине почти точно совпадает с актом дефекации и боли отмечаются несколько часов после него, а при остром геморрое они постоянны и связь с актом дефекации не так выражена. При обследовании больного с сильными болями в области заднего прохода осторожное раздвигание пальцами ягодиц (а не введение в заднепроходный канал аноскопа!) позволяет обнаружить на задней (копчиковой) или, намного реже, на передней стенке заднепроходного канала продольную треугольную трещину, при которой всегда отмечается резкий спазм сфинктера заднего прохода. При сочетании острого геморроя и анальной трещины больного следует госпитализировать в проктологическое отделение, где проводят специальную операцию с дозированной сфинктеротомией. Мы обращаем внимание хирургов поликлиники на целесообразность именно такого решения. Чтобы не травмировать больного и не создавать ему больших неудобств при транспортировке, следует в течение нескольких дней проводить в домашних условиях противовоспалительное и противоболевое лечение по описанным выше правилам, а потом направить его к проктологам.

Острый геморрой почти всегда сочетается с криптитом (папиллит) — воспалением одной или нескольких морганиевых крипт и соответствующих гипертрофированных анальных сосочков (клапаны дистальных отделов морганиевых крипт), поскольку воспалительный процесс затрагивает стенки заднепроходного канала — внутренние стороны геморроидальных узлов — и тем самым распространяется на морганиевы столбики. В этих случаях проводят такое же лечение как при обострении геморроя.

Особо следует остановиться на клиническом течении геморроя у пожилых больных, страдающих сердечно-сосудистыми расстройствами. Как известно, у них все воспалительные процессы протекают относительно торпидно, в том числе и при локализации их в области дистальной части прямой кишки, например, при парапроктите, у таких больных наблюдается вяло текущий, часто гнилостный процесс, трудно поддающийся лечению. При обострении хронического геморроя у больных этой группы ущемление узлов происходит редко, чаще наблюдается их изъязвление, сопутствующая слабость сфинктера заднего прохода, подтекание слизи из заднепроходного канала, чему сопутствует анальный зуд с увлажнением и экскориациями на окружающей коже. Лечение этих больных необходимо проводить совместно с терапевтом, так как местная терапия будет малоэффективна без назначения сердечных препаратов. Практически это лишь более интенсивная общая терапия, которую больному проводили раньше по поводу его основного заболевания.

Анальный зуд наблюдается практически всегда при остром геморрое и очень часто при хроническом. Он связан с нарушением функции сфинктера заднего прохода, и лечить его должен не дерматолог, а хирург. Лечение обострения геморроя есть одновременно и терапия вторичного анального зуда: восстановление нормальной функции сфинктера заднего прохода, его полная герметичность будут способствовать излечению зуда. Другое дело — сочетание геморроя и первичного («суигенного», идиопатического) анального зуда, которое, к счастью, встречается не часто. В этих случаях будет неправильно, излечив обострение геморроя, направлять больных к дерматологу для лечения зуда. Осуществлять лечение анального зуда должен проктолог, который имеет для этого достаточно средств.

Таким образом, при всех формах и стадиях геморроя поликлиническое лечение может явиться не этапом, а самостоятельным вариантом терапии. Более 70 % больных геморроем могут и должны пройти полный курс лечения в поликлинике.

Долечивание больных, выписанных из стационара. Дальнейшее лечение в хирургическом кабинете больных, лечившихся в стационаре по поводу острого геморроя и не оперированных в принципе такое же как если бы его проводили в поликлинике с самого начала. Следует прежде всего учитывать профессию больного и в связи с этим решать вопрос о сроках его нетрудоспособности. Продлевая больничный лист до полного излечения шоферам, грузчикам, телефонисткам, парикмахерам и т. п. (в среднем, по нашему опыту, амбулаторное долечивание этих больных длится не меньше 2 нед.), врач в конечном счете «выигрывает», так как в этом случае можно надеяться на более длительную ремиссию.

При этом, решая вопрос о сроках нетрудоспособности, не следует основываться на таком в общем субъективном признаке, как боли. Боли после консервативного лечения тяжелых форм острого геморроя длятся намного дольше, чем наступает восстановление трудоспособности. Необходимо также учитывать возможность агравации. Сами по себе боли в заднем проходе у больных хроническим геморроем — почти постоянный признак, бороться с ними следует с помощью различных мероприятий, которые описаны выше, но ждать полного исчезновения болей у больных, перенесших обострение геморроя, нецелесообразно. Наоборот, выполнение работы, не связанной с тяжелой физической нагрузкой или с длительным сидением больными, у которых полностью исчез отек, отмечается нормальная функция сфинктера и остаются только наружные геморроидальные узлы, будет способствовать тому, что они перестанут уходить в болезнь, удостоверятся в том, что могут работать с обычной нагрузкой.

В том случае, если обострение возникло не впервые и если между обострениями симптомокомплекс геморроя полностью сохранен, т. е. имеются кровотечения, выпадение внутренних узлов и т. п., необходимо убедить таких больных в необходимости радикальной операции.

Еще раз подчеркиваем необходимость и важность борьбы с запором у больных геморроем. Мы неоднократно убеждались в том, что больные, почти потерявшие веру в полное выздоровление, становились практически здоровыми, если удавалось добиться регулярности стула. Лечить этих больных должен проктолог. Однако, пока число проктологов невелико, квалифицированное лечение больных геморроем в поликлинике, наряду с проктологом, может и должен проводить хирург, и в этом комплексном лечении борьба с запором занимает важное место.

Другая группа больных, долечивание которых осуществляют в поликлинике, — радикально оперированные по поводу геморроя. Им необходимо дифференцировать назначения в зависимости от типа выполненной в стационаре операции. Если произведена перевязка геморроидальных узлов, то следует, в основном наблюдать за восстановлением функции сфинктера заднего прохода и предпринимать меры для предупреждения типичных осложнений такой операции — сужения либо наоборот, недостаточности сфинктера заднего прохода.

Если хирург поликлиники диагностирует начинающуюся стриктуру заднего прохода, то следует, продолжая лечение свечами и регулирование стула, провести 10–12 сеансов бужирования сфинктера заднего прохода с помощью расширителей Гегара, начиная его с использования инструмента толщиной с мизинец больного. Смазав расширитель жиром, его вводят в задний проход, и в течение 10–12 мин больной лежит в кабинете, а затем, обучив этой манипуляции самого больного, можно проводить такое лечение на дому, но в этом случае лучше, чтобы больной бужировал задний проход пальцем, надев на руку резиновую перчатку. Если после окончания бужирования стриктура сохраняется, то следует направить больного к проктологу.

При наличии недостаточности анального жома I степени (недержание газов) следует ограничить употребление гороха, фасоли, черного хлеба и назначить специальную лечебную гимнастику, комплекс упражнений, который описан в соответствующих руководствах [Федоров В. Д., Дульцев Ю. В., 1984]. При этом важно рекомендовать общеукрепляющее лечение и занятия физкультурой — прохладный душ, плавание в бассейне, прогулки перед сном.

Частым осложнением, вернее следствием, перевязки геморроидальных узлов являются небольшие ректальные кровотечения во время или после дефекации. Следует прежде всего объяснить больному, что это не рецидив болезни, а естественное состояние и что кровотечения скоро прекратятся.

После проведения радикальной геморроидэктомии по Миллигану-Моргану в первой модификации НИИ проктологии опасность возникновения стриктуры или недостаточности сфинктера заднего прохода минимальная, и практически хирург поликлиники с такими больными не сталкивается. После операции видны три неширокие линейные радиально расположенные гранулирующие раны, которые обычно ко времени выписки больного из стационара полностью очищаются, становятся розовыми и сочными. Лечение таких ран проводят по общим правилам («Раны и раневая инфекция»/Под ред. М. И. Кузина и Б. М. Костюченка. — М.: Медицина, 1981). Никаких промываний специальными антисептическими растворами или примочек после дефекации не нужно; простой водный туалет (лучше в тазу со слабым раствором перманганата калия), промакивание (не протирание) области заднего прохода марлевой многослойной салфеткой — и это все, что необходимо. Через 5–9 дней такого лечения раны становятся почти неразличимыми, после их заживления образуются мягкие, узкие рубцы, не мешающие смыканию стенок заднепроходного канала.

Еще меньше хлопот хирургу поликлиники доставляют больные, которым произведена геморроидэктомия по Мидлигану-Моргану во второй модификации, иссекают три основных внутренних геморроидальных узла и наглухо ушивают раны стенок заднепроходного канала. При гладком послеоперационном течении таких больных выписывают из стационара на 5-6-й день после операции; во время первого осмотра их в поликлинике при пальцевом исследовании прямой кишки обычно определяют три линейных слегка болезненных рубца на стенках заднего прохода. У этих больных снаружи, вблизи края заднего прохода могут наблюдаться небольшие ушитые раны на месте бывших наружных геморроидальных узлов, которые при использовании этой методики иссекают отдельно. Санацию этих ран проводят по общим правилам, а в задний проход рекомендуют вводить свечи в течение нескольких дней для обезболивания дефекации (лучше за 10–15 мин до нее). После дефекации также необходимы водный туалет и промакивание области заднего прохода марлевой салфеткой. В течение примерно полугода после радикальной операции, произведенной по поводу геморроя, пока стенки заднепроходного канала «привыкают» к новым условиям (нет трех «инородных тел» — больших внутренних узлов), следует перевести больных на легкую работу через врачебно-контрольную комиссию. Операция показана не более чем 30 % всех больных, а остальные могут и должны успешно лечиться в поликлинике.