Геморрой

Капуллер Леонард Леонидович

Ривкин Владимир Львович

Глава 3

Особенности строения сосудов дистального отдела прямой кишки

 

 

Развитие сосудистой сети

дистального отдела прямой кишки

в эмбриональном и перинатальном периодах

В конце 2-й недели развития зародыша в области задней, слепо заканчивающейся кишки появляется расширение, в которое открываются протоки аллантоиса и мезонефроса. Этот расширенный участок — клоака — после 3-й недели эмбрионального периода начинает опускаться каудально и одновременно у основания хвоста зародыша снаружи появляется небольшое углубление (proctodeum), отделенное от клоаки тонкой мембраной. На боковых стенках клоаки развиваются уроректальные складки, которые постепенно соединяются между собой, сначала в краниальном направлении, а затем га всем протяжении. В результате клоака разделяется на дорсальную (из нее формируется прямая кишка) и вентральную (мочеполовой синус) части. После этого клоакальная мембрана разрывается, в связи с чем прямая кишка и мочеполовой синус открываются наружу изолированно (6-8-я недели развития эмбриона).

Еще до разрыва мембраны немного выше (краниальнее) проктодеума образуется половой бугорок, впоследствии формирующий клитор или половой член. На нижней части полового бугорка появляются парные уретральные (половые) складки, ограничивающие у зародыша мужского пола узкую щель — уретральный желобок. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ранее располагавшееся рядом с заднепроходным отверстием, постепенно переносится у такого эмбриона на конец полового члена. У зародышей женского пола из половых складок образуются малые половые губы, в которых располагаются структуры, аналогичные мужскому пара-уретральному кавернозному телу.

На гистологических препаратах 17 эмбрионов (от 6 до 16 нед) нам удалось проследить связь между сосудами зачатка прямой кишки и мочеиспускательного канала. Вокруг полости еще незамкнутого зачатка прямой кишки располагается в виде дуги довольно толстый, малодифференцированный слой, в котором можно различить мышечные волокна и сосуды синусоидального типа. Впереди (вентрально) полость будущей прямой кишки, не замыкаясь, переходит в другую щелевидную полость — будущее отверстие мочеиспускательного канала. Снаружи от эпителиальной пластинки уретры также имеется малодифференцированный слой ткани, почти аналогичный описанному выше (рис. 1).

Надо полагать, что на этих препаратах нам удалось видеть начальные этапы формирования парауретральной кавернозной (пещеристой) ткани. Как известно, у эмбрионов длиной 5-12 мм образование обычных внутриорганных вен происходит путем слияния отдельных венозных петель друг с другом. Однако к концу 8-й недели локальное возникновение вен непосредственно из мезенхимы обычно прекращается и дальнейшее образование внутриорганных вен идет уже путем деления эндотелия [Яровая И. М., 1970]. На наших же препаратах у эмбрионов старше 2 мес сосудистые структуры парауретральной области образуются не по длиннику, а в виде конгломератов синусоидальных вен, что дает нам основание относить данные образования к кавернозной ткани.

Следует подчеркнуть, что обнаруженные конгломераты синусоидальных вен располагаются у 9-недельных эмбрионов не только вокруг дистального отдела уретры, но и в окружающей ткани, т. е. в переходной зоне прямой кишки. Однако ни у одного эмбриона, даже в возрасте 16 нед. не удалось найти сосудистых структур, построенных по типу зрелой кавернозной ткани. Это объясняется тем, что развитие сосудистой сети продолжается и после рождения. Изучение дистального отдела прямой кишки новорожденных путем заполнения сосудов тушью или разноцветной гуашью с желатиной показало, что в этом отделе количество артерий колеблется от 3 до 7 и ближе к зубчатой линии эти артериальные стволики распадаются на многочисленные мелкие веточки. Артерии здесь, так же как и у эмбрионов, сопровождаются почти на всем протяжении венами. В зоне заднепроходных (морганиевых) столбов вены приобретают особое строение (напоминают кисточку — Г. В. Асмоловский, 1960) и увеличиваются в количестве. Появляются своеобразные вены, расширенные в виде шариков. Иногда эти мешковидные расширения были множественными и более крупными, располагались диффузно по окружности прямой кишки, почти не образуя групп и не выходя за пределы заднепроходных столбов (рис. 2). От каждой шаровидно расширенной вены отходила вверх тонкая ветвь, впадавшая в систему верхней прямокишечной вены. Нижний полюс шаровидной вены обычно заканчивался слепо или переходил в очень тонкую веточку, впадавшую в систему нижней прямокишечной вены. Синусоидальный характер строения и частое групповое расположение этих вен указывают на их значительное сходство с сосудами эмбрионов, описанными выше.

Следует отметить, что один из главных отличительных признаков кавернозных (пещеристых) вен, а именно наличие внутристеночных артерий, обнаруживался в этом возрасте очень редко и с большим трудом. Но в некоторых препаратах можно было видеть крупные вены со спавшимся просветом и складчатыми стенками (рис. 3). В этих сосудах определялся тонкий мышечный слой и хорошо выраженная эластическая мембрана. При заполнении кровью такие вены могут значительно увеличиваться в объеме, приобретая вид шариков, о которых упоминалось выше.

Структура обнаруженных своеобразных мелких и крупных вен, не похожих на вены обычного строения, отдаленно напоминает кавернозную ткань половых органов новорожденных, кавернозные полости которой в этом возрасте спавшиеся, а в стенках вен редко встречаются мелкие артерии. Эти артерии, как известно, в кавернозной ткани являются артериальным коленом артериовенозных анастомозов, по которым артериальная кровь заполняет кавернозные вены при эрекции. Объем кавернозной ткани увеличивается и она приобретает более четкое гистологическое строение только по мере полового созревания [Тюков А. М., 1968].

Существенно, что кавернозные вены закладываются в прямой кишке закономерно, в процессе нормального развития. Выявление кавернозной ткани в прямой кишке новорожденных также свидетельствует о том, что это врожденная, характерная для данной области структура.

 

Макроскопическое строение кавернозной ткани прямой кишки

Основываясь на выводе из предыдущего раздела главы, можно было предположить наличие кавернозных (пещеристых) телец в прямой кишке у людей всех возрастов.

Исследование ангиоархитектоники дистального отдела прямой кишки проведено на 112 препаратах этого отдела кишечника, полученных на вскрытиях или во время операций у лиц разных возрастов — от 6 мес до 80 лет. Методика исследований была та же (заполнение сосудов тушью и цветной гуашью). Изучали также нативные препараты: после фиксации в 10 % растворе формалина слизистую оболочку прямой кишки отсекали от мышечной, и препарат после предварительного высушивания просветляли в глицерине или скипидаре.

В подслизистом слое 3 артерии обнаружены в 30 наблюдениях, от 4 до 8 артерий — в 55; в 7 наблюдениях были найдены лишь 2 магистральные артерии, а в остальных 20 препаратах преобладал диффузный тип ветвления артерий. Основные артериальные стволы, входя в подслизистый слой, ветвились, и на уровне заднепроходных столбов число веточек составляло 10–12 и больше. Главным коллектором, отводящим венозную кровь от прямой кишки, является верхняя прямокишечная вена, но есть данные о том, что от анальной части кишки венозная кровь собирается главным образом в нижние прямокишечные вены [Сушко О. Т., 1960]. В систему нижней полой вены впадают и непостоянные средние прямокишечные вены [Максименков А. М., 1949]. В работе этого автора отмечено, что между верхней и средними венами прямой кишки имеется обратная зависимость: чем сильнее развита первая, тем меньше вторых. Средние прямокишечные вены относятся к клоакогенным и, если они не редуцированы, отмечается хорошо выраженная их связь с сосудами мочеполовых органов. Это подтверждает нашу концепцию об общем источнике развития этих сосудов в эмбриогенезе.

Верхняя прямокишечная вена, как и другие вены портальной системы, не имеет клапанов в отличие от средних и нижних прямокишечных вен, в которых за пределами прямой кишки обнаруживаются отдельные клапаны. В зоне, где прямокишечные вены проникают через мышечную оболочку, имеются нерезко выраженные футляры из соединительной ткани, «пиджачные петли» [Graham-Stewart C., 1963]. При прохождении калового комка вены в этом месте могут сдавливаться и застой крови в них может иметь значение в патогенезе геморроя. Мы полагаем, однако, что наличие большого количества анастомозов между системами прямокишечных вен снимает опасность такого застоя.

В зоне заднепроходных столбов И. Г. Дацун (1969) обнаружил 4–6 «анальностолбовых» венозных веточек. По нашим наблюдениям, их число колеблется от 3 до 8. Локализация вторичных веточек крайне вариабельна.

В отличие от других участков толстой кишки, где артерии и вены дихотомически разветвляются до мельчайших ветвей, в дистальном отделе прямой кишки довольно крупные сосудистые ветви идут в направлении заднепроходных столбов, почти не давая разветвлений. Чем объяснить эту особенность? В кровоснабжении каких структур принимают участие эти относительно крупные сосуды? Наши исследования свидетельствуют о том, что в подслизистом слое заднепроходного канала на уровне зубчатой линии располагаются своеобразные кавернозные вены, лежащие поодиночке или группами. Вопреки классической схеме строения сосудистой сети эти венозные ветви образуются не в результате слияния посткапиллярных венул, а отходят от сравнительно крупного сосудистого резервуара диаметром от 1 до 5 мм.

В 38 наблюдениях мелкие или крупные шаровидные вены располагались диффузно, по всему периметру кишки, не образуя групп. Можно предположить, что при таком рассыпном типе строения внутреннего геморроидального венозного сплетения возможность возникновения геморроя меньше, чем у лиц с хорошо развитыми кавернозными венами, образующими группы. Последний тип строения отмечен в большинстве наблюдений — в 74 препаратах. Чаще всего было 3 или 2 группы кавернозных вен. При наличии трех групп кавернозные тельца занимали, как правило, сегменты на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках прямой кишки (рис. 4). Если определялась одна или две группы кавернозных вен, они также локализовались в одной из указанных зон.

Группы венозных клубочков часто имели форму конуса, обращенного основанием к зубчатой линии. Такая группа телец напоминает виноградную гроздь, висящую на общей ветви (рис. 5). Характерно, что зубчатая линия является как бы нижней границей этих сосудистых образований. Это связано, по-видимому, с тем, что рыхлый подслизистый слой прямой кишки на этом уровне замещается плотной фиброзной тканью (белая линия), препятствующей дальнейшему расширению и смещению вниз сосудов. Нижний полюс кавернозных телец, как и у эмбрионов, может оканчиваться слепо, но чаще встречались тонкие, иногда хорошо выраженные венозные веточки, отходившие от них и впадавшие в систему нижних прямокишечных вен. Получается своеобразное соединение системы воротной вены с бассейном нижней полой вены. Можно полагать, что кавернозные вены прямой кишки в связи с таким строением могут принимать участие в регулировании артериального давления за счет увеличения объема кавернозных лакун.

При послойной препаровке переходной зоны прямой кишки несколько ниже белой линии мы в некоторых случаях обнаруживали второй ряд шаровидных вен. Они также располагались по ходу тонких венозных веточек на 1–2 см ниже верхнего ряда (рис. 6). Обычно эти вены были спавшимися и плохо заполнялись даже при инъекциях в связи с тем, что нижние клубочки лежат среди плотных соединительнотканных прослоек, иногда непосредственно под кожей.

Таким образом, внутреннее венозное геморроидальное сплетение образовано двумя рядами кавернозных вен, связанных между собой большим количеством анастомозов и коллатералей.

В некоторых случаях при раздельном введении красок в вены и в артерии отмечалось смешивание инъекционных масс в просвете кавернозных телец. Это обстоятельство может косвенно свидетельствовать в пользу наличия в кавернозных тельцах прямой кишки прямых соустий или артериовенозных анастомозов, соединяющих мелкие артерии с просветом кавернозной вены.

 

Микроскопическая структура

кавернозной ткани прямой кишки

Итак, макроскопическое исследование позволило установить, что в подслизистом слое дистального отдела (переходная зона) прямой кишки и заднепроходного канала имеются кавернозные вены.

Гистологическое изучение сосудов подслизистого слоя в области заднепроходных столбов выявило в нем конгломераты вен, отличающихся от остальных сосудов кишечной стенки. При первом взгляде они производят впечатление кавернозной ангиомы из-за большого количества заполненных кровью пещеристых полостей неправильной формы. Такое сходство, видимо, и привело к ошибочному появлению «опухолевой» теории происхождения геморроя. Впоследствии эта теория подверглась резкой и справедливой критике, и первопричиной геморроя стали считать эктазию обычных вен прямой кишки. Правда, некоторые авторы [Невзгляд Г. И., 1966] и позже описывали кавернозноподобные структуры в геморроидальных узлах, но трактовали эти находки вне связи с геморроем. Однако наличие внутристеночных артерий и эластических мембран в стенках кавернозных синусов описываемой области придает этим венозным структурам явное сходство с кавернозной эректильной тканью половых органов.

Размеры многокамерных кавернозных вен прямой кишки колеблются в широких пределах. У детей они небольшие, формирование отдельных кавернозных синусов нечеткое (рис. 7). С возрастом размеры и количество отдельных синусов и телец увеличиваются, эластическая мембрана выражена лучше. У пожилых людей она прослеживается плохо, трабекулы, разделяющие синусы, у них представлены коллагеновыми волокнами (рис. 8). Одной из важных особенностей строения кавернозных вен вообще является наличие в их стенках мелких артерий. Но если такие сосуды сосудов (vasa vasorum) в стенках крупных артерий или вен распадаются на капилляры, то принципиальным отличием внутристеночных артерий кавернозных вен прямой кишки является то, что они не распадаются на капилляры, а открываются непосредственно в просвет этих вен, что удалось четко проследить на серии срезов (рис. 9). По сути дела это артериовенозные анастомозы, по которым артериальная кровь поступает в просвет кавернозных вен. Сосуды эти весьма напоминают улитковые артерии кавернозных тел полового члена.

Наряду с многокамерными кавернозными тельцами в подслизистом слое заднепроходных столбов обнаруживается много изолированных вен, но и в них имеются многочисленные глубокие складки, за счет которых они могут во много раз увеличивать свой просвет. В обычных венах таких складок нет. Часто в стенках таких вен, так же как и в многокамерных кавернозных тельцах, обнаруживаются мелкие внутристеночные артерии, открывающиеся прямо в полость вены (рис. 10). Эти артерии имеют извитой спиралевидный ход, что дает основание отнести их к улитковым артериям.

Таким образом, кавернозная ткань в прямой кишке представлена как конгломератами кавернозных вен, образующими одноименные тельца, так и отдельными кавернозными венами. Последний тип сосудов более распространен и встречается во всех наблюдениях, тогда как многокамерные кавернозные тельца обнаружены нами лишь в ⅔ препаратов.

При исследовании сосудов в подслизистом слое анальной области наряду с кавернозными венами выявлены и вены обычного строения. Они не содержали внутристеночных артерий и глубоких складок, а имели тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем и плохо выраженной разволокненной наружной эластической мембраной. Среди этих вен овальной формы можно было обнаружить вены с очень толстым мышечным слоем, что делало их похожими на артерии, но в отличие от последних вены не имели внутренней эластической мембраны. В настоящее время в регуляции кровообращения наряду с функцией артериол и артериовенозных анастомозов большое значение придают мелким венам и венулам [Есипова И. К., Яровая И. М., 1971] В венах некоторых органов обнаружены гладкомышечные жомы, способные значительно суживать их просвет. В. В. Куприянов (1969) отмечал, что повсюду, где располагается кавернозная ткань, есть и сфинктерные механизмы. По мнению И. К. Есиповой, наличие сфинктеров в устьях вен свидетельствует об их активной функции в перераспределении и депонировании крови. Можно полагать, что обнаруженные нами мышечные жомы в венах обычного строения, отводящих кровь из кавернозной ткани, способствуют депонированию ее в кавернозных синусах прямой кишки.

 

Возрастные изменения

и функционально-морфологические особенности

кавернозной ткани прямой кишки

Выше было описано характерное строение кавернозной ткани прямой кишки у взрослых. Весьма важно показать также ее состояние у детей, поскольку у них исключены факторы, могущие вызвать различного рода эктазии вен, такие как запоры, злоупотребление алкоголем и острой пищей, тяжелые физические нагрузки, беременность.

Как указывалось выше, мелкие кавернозные вены, изредка многокамерные, выявляются уже у новорожденных. У детей в возрасте от нескольких месяцев до года в подслизистом слое заднепроходных столбов также обнаруживали мелкие шаровидные вены, изредка образующие группы. Однако у детей они развиты плохо и обнаружить их значительно труднее. Примерно к 10 годам кавернозные вены этой области становятся более крупными, чаще формируются в группы.

Гистологическое исследование кавернозной ткани прямой кишки у детей показало ее слабое развитие. Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 18–40 лет, а у более старших стенки кавернозных вен и трабекулы кавернозных синусов истончаются, склерозируются, увеличивается количество внутристеночных артерий. Следует отметить, что у молодых людей в возрасте до 30 лет в норме (т. е. при отсутствии геморроя) преобладает диффузное строение кавернозной ткани, в то время как у лиц 60 лет и старше преобладает, наоборот, групповое ее строение. Этими особенностями возрастных изменений кавернозных структур можно удовлетворительно объяснить редкое возникновение геморроя у детей и подростков. Однако фактор возможного врожденного развития крупных кавернозных вен доказан, и правы те авторы [Напалков Н. И., 1935, и др.], которые придают наследственности определенное значение в развитии геморроя у детей и подростков.

Принцип функционирования сходных сосудистых образований в различных органах имеет, естественно, много общего. В кавернозной ткани он связан с увеличением объема и упругости пещеристых структур при заполнении их кровью. Однако назначение и, если можно так выразиться, биологическое использование этих образований, вероятно, отличаются в разных органах. В отличие от функции пещеристых тел половых органов, изученной достаточно подробно, роль кавернозной ткани прямой кишки практически не исследована. Нам удалось найти только отдельные высказывания о том, что сосудистые тельца анальной области способствуют более герметическому закрытию просвета прямой кишки [Старков А. В., 1912; Максименков А. М., 1949, и др.].

Мы провели гистологическое исследование строения замыкательного аппарата прямой кишки. На поперечных кристеллеровских срезах заднепроходного канала (рис. 11) видно, что мышцы представлены наружным сфинктером, состоящим из произвольной поперечнополосатой мускулатуры, и внутренним сфинктером, являющимся утолщенной терминальной частью циркулярного мышечного слоя прямой кишки. Как видно на рис. 11, все пространство, ограниченное внутренним сфинктером, заполнено слизистой оболочкой, образующей несколько складок. Эти складки как бы делят подслизистый слой на три участка подушковидной формы. Так как сам по себе подслизистый слой не обладает достаточной упругостью и эластичностью для выполнения герметизации просвета прямой кишки, то можно полагать, что эту роль выполняют прежде всего кавернозные структуры и пучки гладкомышечных клеток, расположенные здесь. При заполнении кровью кавернозные вены сдавливают складки слизистой оболочки, герметизируя просвет кишки. Косвенным подтверждением этого, на наш взгляд, является то обстоятельство, что кавернозная ткань прямой кишки располагается только в зоне заднепроходного канала. Мы ни разу не обнаруживали кавернозных телец выше зоны заднепроходных столбов.

Принцип действия кавернозной ткани прямой кишки и половых органов имеет много общего, ибо в обоих случаях он обусловлен усиленным притоком артериальной крови и превращением в связи с этим кавернозных сосудов в упругие плотные образования. Но если кровенаполнение кавернозных структур половых органов длится, как правило, сравнительно недолго, то кавернозные тельца прямой кишки, чтобы выполнять функцию сосудистого жома, должны быть заполнены кровью постоянно (вне акта дефекации). Надо полагать, что в норме такое длительное кровенаполнение кавернозной ткани может быть в значительной степени обусловлено сокращением сфинктера, сдавливающего отводящие вены. Однако венозному застою в этих венах противостоят многочисленные сосуды — коллатерали подслизистого слоя прямой кишки и подкожной жировой клетчатки заднепроходного канала, проходящие вне мышечных пучков сфинктера.

Все приведенное выше может свидетельствовать в пользу определенной физиологической роли кавернозной ткани в закрытии просвета прямой кишки, что подтверждается закладкой этой ткани в эмбриогенезе и наличием ее у людей разных возрастов. Другими словами, сосуды выступают здесь, кроме своей обычной роли, еще и в качестве малоизученных пока гидравлических механизмов.

Если такое назначение описанных сосудистых структур прямой кишки оценено нами правильно, то участки кавернозной ткани, существующие в том или ином виде в других полых органах (пищевод, уретра, мочеточник, протоки некоторых желез), должны иметь аналогичную функцию. В работах отдельных авторов можно найти указания на то, что по ходу пищеварительного тракта, особенно в местах расположения мышечных жомов, венозные сети становятся гуще и строение их усложняется. А. М. Максименков (1949) обнаружил такие участки в месте перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок, а также в стенке слезного канала и мочеточника. Признавая роль мышечных жомов, он придавал большое значение в осуществлении полного закрытия пищевода и венозным сплетениям подслизистого слоя. Много общего с описанными сосудами имеют подслизистые вены мочеточника, описанные Ю. А. Пытелем (1960).

Видимо, сосудистые образования, расположенные в подслизистом слое пищевода, мочеточника и уретры, можно отнести к кавернозной ткани. Здесь она развита значительно слабее, чем кавернозная ткань прямой кишки.