Бессимптомный геморрой

При обследовании практически здоровых людей часто выявляется, что при геморрое за медицинской помощью обращаются, как правило, лишь те лица, у которых клинические проявления болезни не только имеются, но и достаточно резко выражены. Если принять концепцию о том, что анатомическим субстратом геморроя являются скопления (группы, коллекторы) кавернозных телец, представляющих собой нормальную, эмбриологически обусловленную структуру подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки, то становится вполне объяснимой возможность существования бессимптомного геморроя. В таких случаях ни при наружном осмотре, ни при пальцевом исследовании прямой кишки ничего не обнаруживают. Лишь в очень редких случаях, когда болезнь вот-вот начнет проявляться, врач может определить пальцем некоторую подвижность, как бы смещаемость слизистой оболочки в области стенок заднепроходного канала. Если в этот период произвести аноскопию с помощью светящегося прибора, то на стенках заднепроходного канала, в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине) можно видеть нежнофиолетового цвета подслизистые, довольно компактные образования — группы кавернозных вен (или, как их неверно трактовали прежде, — «варикозно расширенных вен»).

Термин «бессимптомный геморрой», конечно, условен. Имеется в виду либо врожденная гиперплазия кавернозной ткани прямой кишки, либо самый начальный период формирования узлов, когда клинических проявлений болезни еще нет. И все же выделение этой группы имеет смысл. Именно среди этих лиц повышенного риска возникновения геморроя следует настойчиво проводить профилактические мероприятия, которые во многих случаях могут предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Профилактика геморроя, как совершенно справедливо указывает, к примеру А. М. Аминев, — понятие реальное. В лечении такие лица не нуждаются, но рекомендации по трудоустройству и диетическому режиму им необходимо дать. Если это шоферы, люди тяжелого физического труда, машинистки, телефонистки и т. д., их следует предупредить о возможных кровотечениях при дефекации (особенно при запорах) и о выпадении узлов. Этим лицам очень важно рекомендовать профилактическую гимнастику для укрепления стенок заднепроходного канала, объяснить необходимость тщательного водного туалета после стула, опасность злоупотребления спиртными напитками и острой пищей, а главное, дать подробные указания о борьбе с запорами. Иногда следует предпринять меры к переводу на другую работу (особенно шоферов), хотя бы временно. Профилактика геморроя представляет важную задачу, так как часто самые простые рекомендации лицам с бессимптомным геморроем могут намного отсрочить появление клинических признаков заболевания, а в части случаев даже предупредить его развитие, и тем самым избежать потери большого количества рабочих дней по листкам нетрудоспособности.

 

Острый геморрой

(В. Л. Ривкин, А. А. Заремба)

Следует отличать острый геморрой (синонимы — ущемленный геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов) от острого воспалительно-болевого анального синдрома, наблюдающегося при криптите, папиллите («сфинктерит», «анусит» и т. д.). В первом случае боль и отек тканей в области заднего прохода связаны с тромбозом сосудов геморроидальных узлов, выпадением и ущемлением этих узлов, а во втором — с острым воспалением заднепроходных пазух (морганиевых крипт) или гипертрофических анальных сосочков, часто протекающим без сопутствующего геморроя [Аминева В. А., 1970].

Следует также отличать острый геморроидальный тромбоз от выпадения невоспаленных внутренних геморроидальных узлов. В последнем случае болей нет или они минимальны, пальцевое исследование прямой кишки почти безболезненно, выпавшие узлы без труда вправляются в прямую кишку.

Истинный острый геморроидальный тромбоз может быть наружным (тромбирование наружных геморроидальных узлов), внутренним и комбинированным. Если выпавшие внутренние узлы ущемляются сфинктером, то кровоснабжение их нарушается, они набухают, перестают вправляться, становятся резко болезненными, развивается классическая картина острого геморроя.

Практически острому геморроидальному тромбозу почти всегда сопутствует (а, возможно, предшествует) спазм сфинктера заднего прохода, возникающий в ответ на болевое раздражение стенок заднепроходного канала при запорах, поносах, криптите, папиллите, острой анальной трещине и т. д. Спазм сфинктера — одно из важных звеньев патогенеза острого геморроя.

По клинической картине можно достаточно четко различить три степени тяжести острого геморроя.

I степень — небольшие, слегка болезненные подкожные узелки тугоэластической консистенции расположены на уровне зубчатой линии. Кожа перианальной области гиперемирована. Больные отмечают жжение и зуд, особенно после дефекации. Описанные явления усиливаются при приеме острой и соленой пищи, спиртного, при сидении на жестком стуле.

II степень — перианальная зона резко болезненна, гиперемирована, уплотнена. Пальцевое исследование прямой кишки почти невозможно из-за болей. Выражен спазм анального жома. При сидении и ходьбе появляются сильные боли. Больные искусственно задерживают стул. При такой степени выраженности процесса врачу необходимо отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Ни аноскопию, ни ректоскопию делать нельзя, да они и ничего не дадут. Клиника этой стадии острого геморроидального тромбоза достаточно характерна, но необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым парапроктитом. В последнем случае (если, конечно, оба заболевания не сочетаются) покраснение кожи в области заднего прохода, болезненность и намечающаяся иногда флюктуация будут чаще односторонними и ограниченными. При парапроктите пальцевое исследование прямой кишки менее болезненно, при нем можно определить «заинтересованную» стенку заднепроходного канала, т. е. локализовать внутреннее отверстие параректального абсцесса.

III степень — вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом. Самая поверхностная пальпация резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Видны ущемленные багровые или, в запущенных случаях, сине-багровые образования по окружности заднего прохода, плотные, невправляющиеся. Часто при этом возникает дизурия, вплоть до анурии. Если не принимать мер, выпавшие узлы некротизируются, покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием тяжелого парапроктита, особенно у пожилых людей с сопутствующей сердечно-сосудистой недостаточностью [Рыжих А. Н., 1956].

В клинике выраженных стадий острого геморроя выдвигается на первый план воспаление, почему, видимо, и была предложена воспалительная теория происхождения заболевания. Однако воспаление при остром геморрое, как было показано выше, носит всегда вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных узлах и с проникновением инфекции в легко ранимые ткани узлов и окружающую их клетчатку.

Считаем необходимым предостеречь врачей (и тем более, самих больных) от ненужных и вредных попыток вправления выпавших узлов. Кроме болей, кровотечения или ранения слизистой оболочки, этим ничего не добиться. Приходится об этом постоянно напоминать, ибо до сих пор подобные методы ликвидации выпадения ущемленного геморроя имеют место, особенно почему-то в практике педиатров. Точно также опасно и бесполезно при остром геморрое любое инструментальное исследование — аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия и т. д. Даже при подозрении на наличие какого-либо сопутствующего проктологического поражения исследование вышележащих участков толстой кишки может быть предпринято только по ликвидации острых явлений.

Лечение. Лечение острого геморроя имеет многовековую историю. До самого последнего времени большинство авторов предпочитают у таких больных консервативную терапию — покой, щадящая диета, разжижение стула, свечи, мази, параректальные новокаиновые (иногда со спиртом или гидрокортизоном) блокады, маслянобальзамические повязки [Рыжих А. Н., 1956; Нажметдинов Н. Н., 1957; Аминев А. М., 1971; Baan H., 1949; Gabriel W., 1949, и др]. Консервативное лечение острого геморроя требует упорства и терпения и в большой мере является паллиативным, дающим эффект только во время самой терапии и в короткий период после нее. Действительно, возобновление запоров, погрешностей в диете, тяжелых физических нагрузок вызывает, как правило, повторное, очередное, чаще всего сезонное (весной или осенью) обострение. С социально-экономической позиции такая тактика ведет к потере большого числа рабочих дней, к невозможности стойкой трудовой реабилитации этих многочисленных больных.

Оперативное лечение острого геморроя имеет меньше сторонников, видимо, в связи с публикацией довольно большого числа осложнений операций, предпринятых в остром периоде болезни. Тем не менее имеются солидные свидетельства успешного оперирования больных острым геморроем [Лужнов К. В., 1977; Goligher J., 1976, и др.].

Мы придерживаемся в этом вопросе позиции золотой середины. Дело в том, что современное комплексное консервативное лечение геморроя дает довольно хороший эффект, если включать в него протеолитические ферменты и гепарин. Особенно нас привлекли свойства ферментов, входящих в класс однокомпонентных белков, — трипсина и химотрипсина. Широкие возможности ферментной терапии в гнойной хирургии достаточно известны [Стручков В. И. и др., 1973]. Кроме того, у протеолитических ферментов есть еще и свойство удлинять время свертываемости крови. Известно также и местное противосвертывающее действие гепарина, обусловленное антитромбопластиновым и антипротромбиновым влиянием. Гепарин проникает через кожу и слизистые оболочки и оказывает местное воздействие — противовоспалительное и противосвертывающее — без влияния на общие процессы свертывания крови. С другой стороны, препарат при таком местном применении действует как бы поверхностно, не заменяя антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен. Изучая морфологические изменения в воспаленных геморроидальных узлах, мы наблюдали заметное уменьшение воспалительного процесса в тех случаях, когда больные за несколько дней перед операцией получали местно свечи и мази с гепарином и химопсином (смесь трипсина и химотрипсина). Главной особенностью при этом было выраженное увеличение в препаратах удаленных узлов числа тучных клеток, участие которых в подавлении воспалительного процесса хорошо известно.

Мы наблюдали и лечили более 500 больных острым геморроем (табл. 6), в большинстве людей сидячих профессий или тяжелого физического труда; шоферов было 164, кузнецов, грузчиков, каменщиков всего 128, строительных рабочих 86. Для сравнения обычных и новых комплексных методов консервативного лечения острого геморроя мы сначала проанализировали ретроспективно амбулаторные карты 200 больных, получавших обычное лечение, заключавшееся в назначении домашнего режима, щадящей диеты, послабляющих средств, различных свечей (с красавкой, анестезином, ихтиолом), местно холодных примочек, а затем теплых сидячих ванн и обезболивающих препаратов. Больным этой группы производили также новокаиновые параректальные блокады по А. В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

В этой группе почти треть больных повторно обращалась в поликлинику (в среднем 2,6 раза в год); они получали каждый раз больничный лист на 24–30 дней. Такие неудовлетворительные результаты лечения острого (обострения хронического) геморроя давно уже у всех врачей вызывают необходимость совершенствования тактики.

У второй группы (290 больных острым геморроем, достоверно сравнимых по полу, возрасту, профессии, стадии болезни с первой группой) было проведено комплексное амбулаторное лечение с включением свечей и мази с гепарином и химопсином.

Пропись этих свечей и мазей следующая.

1. Rp.: Heparini 500 ED      2. Rp.: Heparini 5000 ED

    Chymopsini            Chymopsini 50 мг

    (or trypsini) 10 мг          Lanolini ad 25,0

    Butyri cacao 1,7          MDS Мазь

    M. f. Suppos.

В табл. 7 показаны эти сравнительные данные.

Количество обострений в первой группе больных за год было почти вдвое реже, эти больные провели на больничном листе почти на 1000 дней меньше. Если при обычном лечении боли держатся в течение 36–45 ч. от начала обострения, то при назначении свечей и мази с гепарином и ферментами резкое уменьшение интенсивности болей отмечено через 12–20 ч. В среднем через 2 сут. от начала лечения у больных первой группы воспаление вокруг заднего прохода заметно утихало, выпавшие узлы несколько размягчались, сморщивались и восстанавливалась почти безболезненная самостоятельная дефекация.

Мы не считаем, конечно, что лучшие исходы консервативного лечения в опытной группе больных связаны лишь с назначением свечей и мази с гепарином и химопсином. Простое ограничение острых блюд в пище, домашний режим и борьба с запорами во всех случаях и без всякого лечения приносят облегчение при остром геморрое. Однако введение в комплекс терапии таких больных свечей и мазей с гепарином и ферментами, безусловно, способствует более быстрой ликвидации воспалительного процесса и болей, скорейшему восстановлению трудоспособности.

Свечи назначают 2–3 раза в день, в том числе обязательно после стула и на ночь. Свечу вводят в задний проход, не проталкивая высоко, иначе она проваливается в ампулу прямой кишки и местного действия не оказывает. При введении свеча как бы выскакивает наружу. Именно в этом положении следует ее снаружи придерживать марлевым шариком в течение 1–2 мин, пока она не растворится под влиянием температуры тела. Мазь с гепарином и химопсином вводят в задний проход либо с помощью специального наконечника-тюбика (готовый препарат), либо на кусочке марли или пальцем в резиновой перчатке. Мазь применяют также 2–3 раза в день.

В неосложненных случаях описанное лечение, проводимое амбулаторно, дает хороший и быстрый эффект. Если же при первом осмотре у больного имеется некроз выпавших и ущемленных узлов, общая слабость, высокая лихорадка, сильный болевой синдром, то имеются все показания к госпитализации и проведению описанного курса лечения в стационаре. В этих случаях необходимо произвести в начале и в середине курса терапии новокаиновые параректальные блокады. Из 290 больных основной группы у 97 в связи с тяжестью общего состояния и местных изменений лечение проводилось стационарно. При поступлении такому больному вводят внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола, осторожно ставят очистительную клизму (врачебная манипуляция) и вводят в заднепроходный канал свечу с гепарином и химопсином. Снаружи накладывают Т-образную повязку с гепариновой мазью. Свечи вводят 2–3 раза в день, повязку меняют 2 раза в сутки. Назначают бесшлаковую диету и интестопан для задержки стула на 2–3 дня. Режим строго постельный.

Следует отметить, что ни в одном случае интенсивного применения мази, свечей, растворов, примочек с гепарином не было отмечено никаких изменений в константах тромбоэластограммы. Местное применение гепарина и ферментов не вызывает каких-либо нарушений свертывающей или антисвертывающей систем крови.

Предполагаемый лечебный комплекс, имеющий определенные преимущества перед обычным лечением острого геморроя, тем не менее также является паллиативным средством и не гарантирует больных от рецидива геморроя. В связи с этим в случаях повторных обострений, при условии общего хорошего состояния больных мы рекомендуем им операцию при остром геморрое. При этом проведение описанного консервативного лечения в стационаре в течение 5–6 дней является хорошей предоперационной подготовкой и мерой профилактики послеоперационных осложнений.

Нами оперировано 57 больных острым геморроем после проведения курса противовоспалительного лечения по приведенной выше схеме. Это были больные с повторными обострениями геморроя, 32 из них ранее были оперированы по поводу хронического геморроя, в том числе 6 человек перенесли уже по 2 и более операции.

При остром геморрое мы применяем щадящую радикальную геморроидэктомию, подробно описанную ниже. Каких-либо осложнений после операции с описанной предоперационной подготовкой мы не отметили (в том числе и у больных старше 70 лет).

Нами прослежены результаты лечения 520 из 547 больных острым геморроем (табл. 8). У 85 больных, которым было проведено комплексное консервативное амбулаторное лечение, результат оказался хорошим, т. е. все проявления геморроя в указанные сроки наблюдения исчезли полностью. Под удовлетворительным мы подразумеваем результат, при котором у больных иногда оставались боли в области заднего прохода, спазм сфинктера, но кровотечения и выпадение узлов были ликвидированы.

Получив хорошие результаты у небольшой группы больных, оперированных в остром периоде, мы посчитали возможным шире внедрять в практику методику щадящей геморроидэктомии у больных острым геморроем.

Описанная методика операции (первая модификация геморроидэктомии) может быть применена и в неотложном порядке, сразу по поступлении больных. Операция показана, как указывалось выше, при повторных обострениях и отсутствии эффекта от консервативного лечения. Мы полагаем, что с широким внедрением в практику хирургов-проктологов щадящих и в то же время радикальных операций при геморрое, эти вмешательства при остром процессе станут правилом. Они ничуть не более опасны, чем плановые операции по поводу хронического геморроя, а их социально-экономический эффект очевиден.

В последние годы мы без всякого предварительного противовоспалительного лечения оперировали 213 больных острым геморроем, преимущественно II и III степени тяжести. Операции проводили под местной анестезией по А. В. Вишневскому. Как раз у этих больных местная новокаиновая анестезия вполне достаточна и является, кроме того, патогенетически обоснованным способом ликвидации воспалительных параректальных изменений: выполняемая по ходу анестезии пресакральная новокаиновая блокада благотворно сказывается на течении ближайшего послеоперационного периода.

На 213 операций при остром геморрое без предварительного противовоспалительного лечения было отмечено 7 осложнений, в том числе 3 кровотечения, потребовавших повторного лигирования сосудов ножки геморроидального узла. Число и характер этих осложнений, повторяем, не отличаются от таковых после операций по поводу хронического геморроя. Отдаленные результаты операций в этой группе больных собраны нами у 198 оперированных (92,8 %). Хороший стойкий эффект получен у 194 больных. Рецидив геморроя (повторное обострение) выявлен у 2 больных, оперированных по поводу острого геморроя 1 степени тяжести. В этих случаях хирург иссекал только тромбированные узлы, т. е. не все 3 коллектора кавернозной ткани. В дальнейшем мы убедились, что при I степени тяжести острого геморроя показано только консервативное лечение. С другой стороны, очень осторожно следует ставить показания к операции при выраженном некрозе выпавших и ущемившихся узлов. У одного такого больного после операции появилась выраженная стриктура заднепроходного канала, которую, к счастью, удалось ликвидировать с помощью бужирования, новокаиновых блокад, инъекций стекловидного тела.

Таким образом, при II и III степени тяжести острого геморроя, т. е. у большинства больных, может быть выполнена отсроченная (с предварительным, в течение 5–6 дней комплексным консервативным лечением) или неотложная геморроидэктомия по щадящей методике.

Среднее пребывание больных в стационаре после операции по поводу острого геморроя составило 9 дней. Послеоперационное долечивание в поликлинике длилось от 20 до 27 дней.

 

Геморрой с выраженными и упорными кровотечениями

(В. Л. Ривкин, Р. В. Пиртахия)

Хотя само слово «геморрой» означает кровотечение, все же в клинике этого заболевания у определенного процента больных выделение крови из заднего прохода во время или сразу после дефекации, даже при отсутствии запоров, настолько выражено, настолько резко выступает как основной и единственный симптом, что с практическими целями можно выделить эту группу больных, ибо тактика по отношению к ним должна быть не шаблонной.

Проанализировав течение геморроя у 500 больных, лечившихся стационарно (344 мужчины, 156 женщин), мы выяснили, что «классический» симптомокомплекс болезни — кровотечения, выпадение узлов, боли, жжение и зуд в области заднего прохода — отмечены у 330 из них, а у остальных единственным или явно преобладающим признаком были обильные, упорные кровотечения, почти не останавливающиеся консервативными мероприятиями.

А. М. Аминев, суммировавший данные нескольких отечественных авторов, указывает, что кровотечение в качестве ведущего симптома встретилось у 58 % больных геморроем, а А. Н. Рыжих приводит вдвое меньшую цифру — 23 %. Наши данные (34 %) — средние. У 170 находящихся под нашим наблюдением больных этой группы кровотечения усиливались и учащались параллельно с нарастанием длительности заболевания. Это легко объяснить. Если кровотечение слишком обильно и быстро приводит к анемизации, то больных госпитализируют и оперируют. Мы имеем в виду преимущественно молодых людей, у которых серьезные геморрагии с падением гемоглобина периферической крови ниже 66 г/л заставляют принимать экстренные меры. Таких больных сравнительно немного. Если же в течение в среднем одного года с момента появления ректальных геморроидальных кровотечений не наступает выраженного ухудшения общего состояния и не развивается анемия, т. е. если больные хорошо компенсируют небольшие регуляторные кровопотери, то кровоостанавливающая терапия приводит в общем к успеху. Убедившись в том, что кровотечения из заднего прохода связаны только с геморроем (обязательная ректороманоскопия, весьма желательна ирригоскопия или колоноскопия), врач назначает щадящую диету, свечи с адреналином, витамин К, рекомендует проводить профилактику запоров, и такое лечение дает успех. Кровотечения обычно прекращаются или становятся редкими и скудными.

Целесообразно делить геморроидальные кровотечения на обильные и необильные. В первом случае это регулярные геморрагии артериального типа, когда при каждой дефекации, даже при нормальном мягком стуле, у больного брызгами или пульсирующей алой струйкой выделяется кровь, окрашивающая каловые массы и стенки унитаза. Измерить такую однократную потерю крови не представляется возможным, приходится основываться на жалобах больных и таких объективных признаках, как тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек, падение уровня гемоглобина крови и снижение числа эритроцитов. Термин «необильные» мы применяем в тех случаях, когда небольшие кровотечения наблюдаются при запорах или после резкого нарушения диеты.

Необходимо самым серьезнейшим образом подчеркнуть, что ректальные кровотечения — грозный симптом, особенно если они не связаны с дефекацией. Этот признак характерен для злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки, для больших полипов и ворсинчатых опухолей этой локализации. Часто перечисленные заболевания сочетаются с геморроем, поэтому совершенно необходимо всех больных с ректальными кровотечениями подвергать тщательному обследованию, несмотря на то, что у них имеется выраженный кровоточащий геморрой. Такая тактика зачастую единственная в выявлении предрака и ранних форм рака прямой и ободочной кишки. Совершенно недопустимо назначение кровоостанавливающей терапии у необследованных больных геморроем. Временно снижая выраженность кровотечения, врач, а с ним и больной, успокаивается, что ведет часто к потере времени и позднему обнаружению рака. Приведем только один из целого ряда таких примеров.

Больной К., 33 лет, обратился в НИИ проктологии в 1970 г. по поводу кровотечений из заднего прохода и общего недомогания. В течение 6 мес (!) лечился амбулаторно с диагнозом геморроя. Назначали свечи, сидячие ванночки, послабляющие средства. Прямую кишку не обследовали ни пальцем, ни ректоскопом. Через 3 мес от начала кровотечений больной осмотрен невропатологом, диагностирован пояснично-крестцовый радикулит, назначены и проведены тепловые аппликации на поясницу (озокерит). При первом же исследовании в консультативной поликлинике НИИ проктологии пальцем была обнаружена большая, почти неподвижная опухоль прямой кишки.

В данном случае кровотечения были связаны с наличием рака прямой кишки, никакого геморроя у больного не было. Бывают и другие варианты, когда у больных годами наблюдаются незначительные кровотечения только при дефекации, а затем вдруг, по причине, неясной ни больному, ни врачу, геморрагии становятся обильными и быстро приводят к ухудшению общего состояния. Чаще всего это происходит в связи с истончением стенок внутренних узлов, большей их ранимостью. Возникают так называемые поздние геморроидальные кровотечения. Приведем такой пример.

Больной А., 38 лет, поступил с жалобами на обильные ежедневные кровотечения алой кровью при дефекации. Болен 12 лет, успешно лечился консервативно, но в последнее время лечение совершенно перестало помогать. Выяснено, что в связи с переменой места жительства и диеты у больного появились упорные запоры, которые, видимо, и обусловили усиление кровотечений. Диагностирован кровоточащий геморрой с выпадением узлов. Геморроидэктомия. Советы по профилактике запоров. Выздоровление.

Таким образом, у больных кровоточащим геморроем чаще всего усиление симптомов и ухудшение состояния связано с появлением выпадения узлов, что и является главным показанием к назначению оперативного лечения. При этом мы заметили, что при геморрое давностью свыше 10 лет количество операций увеличивается почти вдвое: больные стараются излечиться радикально и к 45–50 годам оперируются. Позже, в старческом возрасте, операция становится опасной в связи с сопутствующими сердечно-сосудистыми поражениями. Приведем характерный пример.

Больной 3., 66 лет, поступил с жалобами на постоянные кровотечения из заднего прохода, выпадение больших «шишек», которые приходится вправлять рукой. Болен 35 лет, неоднократно советовали оперироваться, но больной не соглашался. Страдает гипертонической болезнью (АД 24,0/13,9 кПа, 180/105 мм рт. ст.). Тоны сердца резко приглушены. На ЭКГ нарушение питания мышцы левого желудочка, свежих очаговых изменений нет. Частое мочеиспускание, никтурия. Местно: огромные, выпадающие, легко кровоточащие геморроидальные узлы без признаков воспаления. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, функция заднепроходного сфинктера снижена. Ректороманоскопия до 30 см без патологии. После подготовки гипотензивными и сердечными препаратами произведена геморроидэктомия. После операции стойкая дизурия, потребовавшая длительного лечения. Кроме того (это мы специально подчеркиваем), видимо, в связи с резким прекращением геморроидальных кровотечений, у больного возник гипертонический криз. Ранее бывшая транзиторной гипертония стала стойкой.

Подчеркнем, что геморроидэктомия у пожилых людей, страдающих сопутствующими поражениями сердечно-сосудистой системы, особенно гипертонией, может быть выполнена только при нарастании анемии и при большом выпадении узлов, ведущем к ослаблению функции анального жома. Следует помнить, что геморроидальные кровотечения могут играть демпфирующую роль у больных артериальной гипертонией и их прекращение часто ведет к ухудшению общего состояния.

Вообще резкое снижение уровня гемоглобина у больных геморроем — явление достаточно редкое; мы наблюдали анемию с падением гемоглобина до 66 г/л лишь у 9 % больных из 170, входивших в группу с упорными кровотечениями. Этот факт мы выше уже объяснили: в большинстве случаев больные хорошо приспосабливаются к небольшим повторным геморрагиям и полностью их компенсируют.

Определение у больных геморроем уровня гемоглобина имеет значение только до операции, ибо в те 8-10 дней, что больной проводит в стационаре, трудно ожидать восстановления или резкого изменения этого уровня.

Во-первых, во время операции больной какое-то количество крови теряет, а во-вторых, щадящая, почти безвитаминная послеоперационная диета вряд ли способствует интенсивному гемопоэзу. В связи с этим анализ крови перед выпиской, который считался важным показателем в работах старых авторов, не имеет большого значения. Если операция выполнена радикально и кровотечения прекратились, то ощутимого увеличения уровня гемоглобина, возрастания его до нормы следует ожидать через 1–2 мес. В немалой степени этому будет способствовать назначение гематогена внутрь, витамина К и специальной диеты — бульонов, соков, слегка обжаренной печени. Очень важна профилактика запоров хотя бы на первые полгода — год после операции, когда стенки заднепроходного канала приспосабливаются к новому состоянию после удаления трех больших их участков.

Профилактика запоров осуществляется приемом на ночь простокваши (или свежего однодневного кефира), употреблением отваров послабляющих трав (слабительный чай), овощей (особенно свеклы) и фруктов. Весьма желательно освобождение оперированных больных на 3–5 мес от тяжелой физической работы.

Кровоточащий геморрой, как и другие его формы, довольно часто сочетается с другими проктологическими заболеваниями. У 16 больных этой группы были выявлены анальная трещина, свищ прямой кишки, проктит. При наличии хронического парапроктита или выраженного воспаления слизистой оболочки прямой кишки (проктит) следует провести перед операцией по поводу геморроя противовоспалительное амбулаторное лечение. Нельзя забывать, что геморроидэктомия — операция на сосудах, и разумная осторожность необходима. В последнее время все чаще публикуются данные о возможности одномоментных операций по поводу двух проктологических заболеваний [Оргусян Р. В., 1979]. Мы не против такой тактики, особенно когда геморрой сочетается с анальной трещиной, что бывает чаще всего, поскольку оба эти заболевания имеют много общих звеньев патогенеза. При таком сочетании показана геморроидэктомия и иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией. Приведем пример.

Больной А., 63 лет, поступил с жалобами на сильные боли в заднем проходе, постоянные обильные кровотечения при дефекации. Болен 25 лет, к кровотечениям привык и чувствует себя после них хорошо, ибо кровотечения почти всегда совпадают с повышениями кровяного давления. Присоединившиеся сильные боли, тенезмы заставили больного лечь в больницу. При обследовании артериальное давление крови 24,0/14,7 кПа (180/110 мм рт. ст.), на ЭКГ недоста точность питания миокарда. Местно — резкий спазм заднепроходного сфинктера, на задней стенке заднепроходного канала плотная, болезненная трещина, выражены внутренние и наружные геморроидальные узлы. После 5-дневной гипотензивной терапии произведена геморроидэктомия, иссечение анальной трещины и задняя дозированная сфинктеротомия. Выздоровление.

В данном случае операция была показана в связи с осложнившей геморрой анальной трещиной. Вообще спазм анального жома — частый симптом геморроя. На основании этого некоторые авторы пишут о целесообразности дополнения геморроидэктомии дозированным рассечением заднепроходного сфинктера. Мы считаем такую тактику нецелесообразной; сфинктеротомия, как и дивульсия анального жома по Лорду, без настоящей геморроидэктомии совершенно неадекватны, ибо дело отнюдь не только в спазме сфинктера. Он чаще всего вторичен и возникает в ответ на боли, которые в свою очередь объясняются присоединением к геморрою анальной трещины, неполного внутреннего свища прямой кишки, резко выраженного проктита. В таких случаях дополнительные манипуляции типа дозированной сфинктеротомии или иссечения свища, конечно, нужны.

Относительным противопоказанием к операции по поводу геморроя является дизурия, связанная с гипертрофией предстательной железы у мужчин. Это весьма частое сочетание, ибо у пожилых мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, возникают симптомы геморроя в связи с натуживанием во время мочеиспускания. Если операция такому больному все же произведена, то после нее лучше на 3–4 дня оставить в мочевом пузыре тонкий резиновый катетер и 2 раза в день промывать пузырь прохладным раствором фурацилина в разведении 1:5000. Затем катетер удаляют и назначают под кожу прозерин 1 раз в день 1 мл 0,05 % раствора или 0,5 мл 0,1 % раствора стрихнина.

Вообще противопоказаниями к операции по поводу геморроя могут быть лишь старческий возраст и резко выраженные сопутствующие сердечно-сосудистые поражения. Для таких больных, как было показано выше в литературном очерке, предложены и постоянно совершенствуются различные паллиативные пособия типа лигирования больших выпадающих узлов резиновой шайбой, остановки кровотечения с помощью инфракрасного облучения, криогеморроидэктомии и т. д. Все эти методики должны найти свое место в арсенале средств для лечения геморроя, но следует еще раз подчеркнуть, что главное, на наш взгляд, для этих больных — профилактика запоров и борьба с ними. Только одно это успешное мероприятие часто может снять с повестки дня вопрос об операции, особенно в группе больных повышенного операционного риска.

Запоры очень часто сопутствуют (предшествуют?) геморрою с обильными упорными кровотечениями. Почти все авторы, имеющие опыт в лечении этих больных, подчеркивают ведущую роль запоров в патогенезе геморроя [Рыжих А. Н., 1956; Аминев А. М., 1971; Gabriel W., 1949, и др.]. Правильнее будет говорить о том, что запоры способствуют возникновению кровотечения и выпадению узлов, а не возникновению самого геморроя, обусловленного патологией эмбрионально заложенной кавернозной ткани прямой кишки. С другой стороны, при выраженном хроническом геморрое с сопутствующими упорными запорами часто бывает невозможно определить причину и следствие, да и клиника у таких больных с одинаковой, пожалуй, частотой выдвигает на первый план то симптомы геморроя, то дискомфорт, связанный главным образом с запорами. Возникает порочный круг, разорвать который только с помощью геморроидэктомии не удается. Необходимо комплексное лечение, а операция — лишь его этап.

Среди наших 170 больных с упорными обильными геморроидальными кровотечениями 84 предъявляли жалобы на длительно существующие, не поддающиеся лечению запоры. При этом — что весьма печально — врачи поликлиник, к которым данные больные обращались, почти не давали рекомендаций по лечению запоров, сосредоточивая внимание только на терапии самого геморроя, — свечи, ванночки и т. д. Лечение же таких больных необходимо начинать именно с борьбы с запорами, ибо и после операции, если не прекратятся «потуги» при дефекации и травматизация стенок заднепроходного канала плотными каловыми комками, кровотечения через довольно короткое время обычно возобновляются. Из 170 больных этой группы 45 никакого лечения запоров не получали, зато 35 человек были ранее уже оперированы по поводу геморроя, в том числе 12 больных оперированы дважды. Да и остальные 90 больных получали амбулаторное лечение по поводу кровотечений, а не запоров. Приведем пример.

Больная Н., 26 лет, доставлена в нашу клинику из подмосковного города в тяжелом состоянии с жалобами на резкую слабость, головокружения, регулярные ректальные кровотечения алой кровью при каждой дефекации, а иногда и без нее. Дважды оперирована по поводу геморроя. Страдает с детства упорными запорами, по поводу которых специально не лечилась. После предыдущих операций кровотечения возобновлялись через 5–6 мес. В течение последних двух месяцев стационарно лечили анемию — переливания крови, усиленное питание, витаминотерапия, кровоостанавливающие средства. Проведен курс склерозирующих инъекций. При поступлении гемоглобин крови 63 г/л, эритроцитов 2,5-10 12 /л, изменений в формуле нет. Ректороманоскопия и ирригоскопия без патологических отклонений. При исследовании прямой кишки на 3, 7 и 11 часах по циферблату выраженные внутренние кровоточащие узлы. Произведена типичная, принятая в клинике, геморроидэктомия (первая модификация). Послеоперационный период гладкий. В клинике в течение месяца стул у больной только с помощью небольших клизм из прохладной воды. Кровоостанавливающие свечи с адреналином. Осмотрена через 2 мес, состояние удовлетворительное, гемоглобин крови 97 г/л. Стул мягкий — пользуется постоянно отваром послабляющих трав (слабительный чай) и иногда клизмами (при позыве на дефекацию вводит с помощью резиновой груши 200–250 мл воды комнатной температуры).

В приведенном случае упорные запоры по атоническому типу приводили к отсутствию эффекта операции. У таких больных в течение всей жизни, в том числе после операции, необходимо регулировать стул, варьируя различные послабляющие препараты, травы, клизмы и подбирая соответствующую диету (больше жидкостей, простокваша, чернослив, мед с инжиром и др.). Учитывая, что у данной больной имелось только функциональное нарушение деятельности толстой кишки — не было механических причин запоров, таких, как болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаколон и др., — лечение должно складываться именно из перечисленных выше мероприятий, упорный и настойчивый подбор которых даст необходимый эффект.

Стойкое излечение в данной группе с помощью консервативных мер достигнуто лишь у 29 больных, а у остальных проведена операция. Однако и у 29 излечившихся эффект получен главным образом после склерозирующих инъекций, так как обычно принятая терапия геморроидальных кровотечений у них оказалась бесперспективной. Следует отметить, что все 170 больных этой категории были направлены в нашу клинику для операции, но при обследовании выявлялись противопоказания или выяснялась целесообразность проведения склеротерапии, особенно если внутренние геморроидальные узлы еще не выпадали и клиника складывалась только из повторных изнуряющих кровотечений.

Еще в 1962 г. в нашей клинике были разработаны методика и рецепты склерозирующего лечения геморроя (В. Ф. Смирнов). Такое лечение было проведено 410 больным с хорошими результатами. В последнее время склерозирующим инъекциям при геморрое посвящается много работ [Аминев А. М., 1971; Геллер А. Н., 1971; Тимохин Ю. В., 1979, и др.]. Предлагают разные растворы для инъекций — новокаин со спиртом или гидрокортизоном, варикоцид и др. Мы пользуемся растворами, предложенными В. Ф. Смирновым на основании обзора соответствующей специальной литературы и показавшими свою безопасность и достаточно высокую эффективность. Вот их пропись.

1. Ментол    0,5 г       2. Карболовая кислота

 Карболовая кислота       (кристаллическая) 5,0 г

 (кристаллическая) 5,0 г      Новокаин-основание

 5 % раствор ново-         в порошке 5,0 г

 каин-основания в         Масло подсолнечное

 персиковом масле 100,0 г     рафинированное 100,0 г

Оба раствора готовят ex tempore, причем необходимо тщательное и довольно длительное подогревание и перемешивание их для полного растворения в масле действующих ингредиентов. Особенно это касается второго раствора, но зато эта пропись практически более приемлема.

При соблюдении необходимых правил асептики (очень простых), при хорошей подготовке прямой кишки больного и при достаточном навыке врача склерозирующие инъекции, выполняемые, как правило, в амбулаторных условиях, не должны давать никаких осложнений. Описываемые в литературе осложнения, такие, как парапроктит, боли, долго не рассасывающиеся олеомы, связаны только с пренебрежением правилами проведения инъекций или с недостаточным опытом врача.

Подбор больных для инъекций основан на трех главных принципах: 1) инъекционному лечению не подлежат больные с выпадением внутренних геморроидальных узлов и больные наружным геморроем; 2) не следует выполнять инъекции при остром геморрое и при сочетании кровоточащего хронического геморроя с острыми поражениями заднепроходного канала, такими, как анальная трещина, криптит, папиллит, проктит, а также колит с преобладанием поносов; 3) инъекции нецелесообразны больным со стойкой артериальной гипертензией, сопровождающейся нарушениями сердечной деятельности.

При выпадении узлов масляный раствор долго не рассасывается, накапливаясь в больших растянутых синусах кавернозной ткани, отчего могут образовываться олеомы, подверженные в связи с их локализацией и постоянным инфицированием нагноению. У больных гипертонией резкое прекращение демпфирующих кровотечений может привести к ухудшению течения основного заболевания. При наличии поражений кожи перианальной области, почти всегда сопровождающих острые заболевания заднего прохода, возникает опасность некротизирования участков этой кожи после инъекций.

Подготовка к инъекциям при геморрое элементарна: клизма накануне вечером и утром в день манипуляции.

Техника склеротерапии также проста. Прежде всего необходимо хорошее освещение заднепроходного канала с помощью аноскопа с подсветкой в ручке или пучком света от лобного рефлектора. Прямую кишку обрабатывают 1 % спиртовой настойкой йода. Толстую иглу с напайкой на дистальном конце (в 1,5 см от острого края для предотвращения более глубокого проникновения в ткани), одетую на 10-граммовый шприц с раствором, вводят в верхний полюс геморроидального узла (рис. 17) до ощущения попадания в пустоту, примерно на глубину 1,2–1,5 см. После этого вводят 1,5–2 мл раствора, который должен идти свободно при слабом давлении на поршень шприца. Все это обязательно под контролем глаза. При правильном попадании в подслизистый слой прямой кишки слизистая оболочка над местом инъекции несколько набухает и заметно бледнеет; на этом бледном фоне четко выявляются мелкие капилляры (рис. 18). Правильное введение склерозирующего раствора абсолютно безболезненно. За один сеанс делают инъекции в верхние полюса всех трех внутренних узлов. У соматически сохранных больных инъекции можно проводить в коленно-плечевом положении, а у пожилых людей лучше делать это на гинекологическом кресле, в положении больного, как для операции по поводу геморроя. Повторяем, при правильном подборе больных и хорошем навыке врача инъекционное лечение проводят только амбулаторно и никаких осложнений после этих манипуляций не возникает.

После инъекций стул специально задерживать не нужно. Обычно при хорошей подготовке кишки клизмами стула не будет в течение 1–2 дней, чего вполне достаточно. Никакой особой диеты не назначают. Если кровотечения не прекратились, можно через 5–6 дней провести повторный сеанс лечения. Если и после него нет эффекта, больному показана операция.

Несмотря на достаточно большой отечественный и мировой опыт удовлетворительного лечения больных кровоточащим геморроем без выпадения узлов с помощью склерозирующих инъекций, до сих пор этот метод почему-то не находит широкого применения у хирургов и даже проктологов. Видимо, это связано с отсутствием необходимых условий в поликлинических проктологических кабинетах. В то же время амбулаторное склерозирующее лечение довольно большого числа больных геморроем может дать ощутимый экономический эффект.

В 1971–1972 гг. мы в поликлинике НИИ проктологии специально проводили склеротерапию геморроя, применяя названные выше рецепты, особенно пропись № 2. Мы убедились, что очень быстро врач-проктолог может освоить те нехитрые навыки, которые дают возможность без всяких осложнений производить инъекции склерозирующих препаратов многим больным, направленным на операцию. После лечения необходимость в операции отпадала полностью. Ни в одном случае не понадобилось освобождать больных от работы, особенно если выполнять инъекции по пятницам, когда в течение двух предстоящих выходных дней больные следят за диетой и дефекацией.

Из более чем 400 больных, которым амбулаторно производили инъекции по поводу кровоточащего геморроя без выпадения узлов, только у 3 возникли так называемые олеомы — плотноватые безболезненные небольшие инфильтраты в подслизистом слое прямой кишки, в местах, куда были сделаны инъекции. Эти инфильтраты без всякого лечения рассосались в течение 1–1½ нед. Других осложнений мы не наблюдали. Зато эффект инъекционной терапии превзошел ожидания. Более чем у 85 % больных кровотечения прекращались после первого же сеанса лечения (инъекции под основание всех трех внутренних узлов одномоментно). Остальным пришлось через неделю курс инъекций повторить. У нас не было больных, которым бы пришлось после инъекций рекомендовать геморроидэктомию. Возможно, это связано с не таким уж большим опытом. Во всяком случае, при наличии элементарных условий врач-проктолог может и должен амбулаторно лечить больных с кровоточащим геморроем без выпадения узлов.

 

Геморрой у беременных

(В. Л. Ривкин, Н. В. Мун)

Принято считать, что у женщин геморрой клинически выявляется достоверно реже. А. М. Аминев (1971) приводит суммарные данные 67 отечественных авторов: из 16625 больных геморроем женщин было только 3782 (22,8 %). Правда, некоторые старые авторы обнаруживали анатомически геморрой у женщин не реже, чем у мужчин. Да и современные исследователи приводят соответствующие данные. Н. Н. Наджмитдинов (1956) обследовал 1956 рабочих текстильного комбината и обнаружил геморрой у 8,7 % мужчин и 9,3 % женщин. По данным В. Я. Бабкина (1972), частота геморроя среди мужчин составила при проктологическом обследовании 96, а среди женщин 110 на каждую тысячу обследованных. При массовых профилактических осмотрах сельского населения Л. М. Лукьянов (1973) на 4863 обследованных выявил геморрой у 1354, т. е. 279 случаев на каждую тысячу осмотренных. При этом среди мужчин было 233, а среди женщин 369 таких случаев. Примерно такие же данные приводит Г. А. Султанов (1980), который провел осмотры почти 12000 сельских жителей Азербайджанской ССР. Он правильно подчеркивает, что сельские жители, особенно женщины, в силу ложной стыдливости редко обращаются к врачу по поводу любых заболеваний заднего прохода. Это тем более характерно для сельской медицинской сети, где специалистов-проктологов еще недостает.

Особенно интересны в этом отношении данные И. Г. Лаврухина (1973). Он осмотрел 3000 жителей Целинограда и у 26 % выявил почти бессимптомный наружный или внутренний геморрой, причем мужчин было только 158, а женщин — 618. Автор правильно объясняет такое положение: мужчины намного чаще обращаются по поводу геморроя к врачам, ибо у мужчин в клинике на первый план выступают острый перианальный тромбоз или выраженные кровотечения. Женщины же обращаются к врачу в основном при сильных болях, а этот симптом в общем встречается при хроническом геморрое намного реже. Данные В. М. Асатиани (1974) показали, что среди женщин геморрой достаточно част, но большинство женщин не придают ему значения и не обращаются к врачам. Видимо, клинически у мужчин с особенностями их жизни и работы (тяжелый физический труд, большее употребление алкоголя и острой пищи и др.) геморрой проявляется чаще, что и заставляет их обращаться к врачам. У женщин же геморрой проявляется или обостряется главным образом во время беременности и при родах, почему и изучение этого контингента представляет определенный интерес.

До сих пор в литературе нет единого мнения о значении беременности и родов в патогенезе геморроя у женщин. Многие авторы указывают на роль беременности и родов в развитии этого заболевания [Чудновский П. Д., 1958; Клеветенко Г. И., Полещук М. П., 1971; Беккер С. М., 1975; Struck P., 1967, и др.], но вопрос о причинности этих состояний, о первичности или вторичном развитии геморроя у беременных полностью не исследован.

С целью установления влияния беременности на возникновение геморроя мы обследовали 2500 беременных женщин и 500 женщин, не имевших в анамнезе беременностей. В последней группе геморрой был выявлен всего у 37 (7,4 %) женщин, в то время как из 2500 беременных — у 1004 (40,2 %), т. е. в 5 раз чаще. При этом если у беременных в возрасте до 20 лет геморрой встретился у каждой пятой, то у женщин старше 30 лет — у каждой второй беременной.

У 472 беременных женщин выявлен геморрой в бессимптомной стадии. Во время беременности эти женщины не предъявляли характерных для геморроя жалоб, но при обследовании и аноскопии у них в типичных местах на стенках заднепроходного канала были обнаружены геморроидальные узлы. Мы считаем, что своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных описанных выше профилактических мер даст возможность предупредить развитие болезни, осложняющей течение родов и послеродового периода. Мы проследили частоту возникновения геморроя в зависимости от числа беременностей и от ее сроков (табл. 9).

Как видно из табл. 9, при первой беременности только у 32 женщин выявлен геморрой в I триместре, причем у 23 из них это заболевание было диагностировано и до беременности. У 21 женщины этой группы во время первой беременности геморрой не проявлялся, но после родов у них развился острый геморрой или появились ректальные кровотечения.

Из 1004 больных геморроем беременных женщин у 217 (21,6 %) было сочетание геморроя с варикозным расширением вен нижних конечностей, в том числе у 98 женщин выявлено обширное поражение венозной системы — нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, паховых областей, квадрантов живота. У этих женщин в большинстве случаев устанавливалось семейное предрасположение к венозной патологии. У них, как правило, геморрой и варикозное расширение вен появлялись уже в I или в начале II триместра беременности. Вообще, как было указано выше, геморрой и варикозное расширение обычных вен сочетаются редко; патогенез этих заболеваний различен. Однако у беременных женщин, особенно склонных к венозной патологии, такое сочетание, естественно, наблюдается чаще, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища, конечно, усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения.

При беременности часто наблюдается гипотоническое состояние толстой кишки, ведущее к запорам. Наши данные показывают, что среди беременных женщин запоры наблюдались в 53 %, в том числе у больных геморроем в 86 % случаев. Патологический двухмоментный акт дефекации [Амниев А. М., 1971] среди беременных встречается не чаще, чем среди других групп больных геморроем, он отмечен в 19 % наблюдений, но среди беременных, страдающих геморроем, такой тип дефекации наблюдается чаще — в 32 %. Дисфункция толстой кишки при беременности играет важную роль в развитии геморроя.

Клинический симптомокомплекс геморроя при беременности почти не отличается от такового среди других категорий больных хроническим геморроем. Из 532 беременных женщин с клинически выраженными признаками геморроя боли в заднем проходе выступали на первый план у 41 % больных, ректальные кровотечения у 32 %, анальный зуд у 28 % больных. Чаще, чем обычно, у беременных женщин определяется наружный геморрой — в 61,3 % наблюдений. В 11,5 % случаев геморрой у беременных сочетался с анальной трещиной.

Как выяснилось из направленного опроса, большинство беременных, имевших признаки геморроя, к врачам за помощью не обращались, считая эти симптомы обычными проявлениями самой беременности. Часто у беременных после 2-3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные узлы, что сопровождалось острыми болями и, реже, кровотечениями.

Лечение. Практически целесообразно выделить три группы больных геморроем беременных женщин. В первую мы отнесли бессимптомный геморрой. У этих женщин проводили только профилактические мероприятия — диета с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы. Вторую клиническую группу составили больные с жалобами на запоры, кровотечения, боли при дефекации, анальный зуд. У этих женщин проводили лечение свечами и мазями (в том числе с гепарином и ферментами), назначали теплые сидячие ванночки, бутадион внутрь. При сочетании геморроя с анальной трещиной и при остром геморрое у 57 больных с успехом выполнена новокаино-спиртовая блокада. Всем больным рекомендовали средства борьбы с запорами. Почти во всех случаях у больных описываемых двух групп удалось добиться явного улучшения состояния и провести роды без обострений геморроя.

В третью группу мы включили беременных, страдающих геморроем, подлежащим хирургическому лечению. Это были женщины с большим выпадением внутренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, больные с обильными изнуряющими геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших и ущемившихся узлов. В связи с тем что такие больные, как правило, не соглашаются на операцию во время беременности, им следует рекомендовать хирургическое вмешательство после родов. Сроки операции вырабатываются индивидуально, но в принципе таких больных надо оперировать, ибо с течением времени, особенно если женщина собирается еще рожать, геморрой представляет у нее все большую опасность.

Все же иногда, к счастью достаточно редко, возникает ситуация, когда консервативные меры не дают эффекта и у беременной женщины возникает явная необходимость в операции по поводу геморроя. В таких случаях тактика сугубо индивидуальна. Если геморрой проявляется главным образом кровотечениями с признаками выраженной анемии, то можно провести склерозирующие инъекции. Если имеется выпадение внутренних узлов, но без явлений острого воспаления, то можно ограничиться осторожным вправлением узлов после дефекации, лучше всего в теплой сидячей ванне, Таким женщинам рекомендуют при позыве на стул (особенно при запорах) небольшие очистительные клизмы, строго запрещают тяжелый физический труд и определенные домашние работы (стирка, мытье полов), назначают свечи с новокаином и белладонной. При остром воспалении геморроидальных узлов следует пытаться обойтись стационарным консервативным лечением — полный покой, стул с клизмами, новокаиновые параректальные блокады, свечи и повязки с гепарином и химопсином.

Все же, если возникает необходимость, можно и оперировать геморрой у беременных, лучше в начальных сроках, применяя щадящие операции без раздавливания внутренних узлов клеммами.

Таким образом, беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто выявляет его, усугубляет его клиническое течение. С другой стороны, геморрой у беременных часто осложняет течение родов и послеродовой период.

Врач женской консультации, наблюдающий женщину с самого начала беременности и диагностировавший у нее геморрой, должен проконсультироваться с проктологом и выработать общую тактику поведения по отношению к такой больной. У всех беременных женщин необходимы раннее, при первом осмотре, пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопия для выявления как бессимптомного геморроя, так и возможных других заболеваний прямой кишки и заднепроходного канала.

Нами обследовано также 1300 неотобранных родильниц. Им провели направленный опрос, наружный осмотр области заднего прохода, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, сфинктерометрию. Из 1300 обследованных женщин у 640 (49,2 %) был выявлен геморрой. Частота этого заболевания в зависимости от количества предыдущих родов показана в табл. 10.

Из 640 родильниц, имевших геморрой, у 395 (61,7 %) после родов был выявлен острый геморрой или обострение хронического процесса. Во время родовой деятельности, когда головка плода проходит в малый таз, сосуды этой области, в том числе прямой кишки, резко сдавливаются. Нарушается венозный отток, нарастает застой крови и гипоксия тканей. Это, мы полагаем, создает дополнительные условия для раскрытия артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных полостей прямой кишки. Чем продолжительнее период родовой деятельности, тем более выражены эти процессы. Геморроидальные узлы набухают, резко увеличиваются в размерах, становятся напряженными.

Во время потуг, как известно, анальный жом раскрывается, дистальный конец прямой кишки зияет и при этом хорошо видны как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. Они на глазах увеличиваются, становятся синюшными и плотными. После окончания потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки плода внутренние геморроидальные узлы, если они достаточно выражены, выдавливаются наружу и иногда их стенки разрываются. После родов, с постепенным сокращением анального жома, внутренние узлы уменьшаются и самостоятельно вправляются, но часто, если сокращение сфинктера проходит быстро, эти узлы ущемляются и возникает острый геморрой.

Сфинктерометрия показывает, что тоническое, волевое и максимальное сокращения заднепроходного сфинктера непосредственно после родов резко снижены, а восстановление этих показателей до нормальных происходит в течение 15–30 мин. Если в это время большие внутренние геморроидальные узлы не успевают вправиться, то возникает их ущемление. Выявленные сроки сокращения анального жома важны и для врачебной тактики: именно в этот период может быть эффективным осторожное вправление выпавших узлов. Если нет налицо признаков воспаления, то в течение первых 15 мин после родов можно без всякой анестезии, безболезненно вправить выпавшие узлы. После этого в заднепроходной канал вводят марлевую турунду, обильно пропитанную мазью с гепарином и химопсином (трипсином). Эту турунду следует 2–3 раза в сутки менять, а начиная с 3-го дня после родов больным ежедневно ставят очистительную клизму. Боли в таких случаях быстро проходят и у большинства женщин узлы больше не выпадают. К моменту выписки такие женщины считали себя здоровыми.

В других случаях, а их все же большинство, вправить узлы не удается, и врач имеет дело с острым геморроем различной степени тяжести. I степень определена нами у 217 рожениц (54,9 %), II — у 129 (32,7 %) и III степень тяжести острого геморроя диагностирована у 49 женщин (12,4 %). При I и II степени тяжести консервативное лечение дает в подавляющем большинстве случаев удовлетворительный эффект. Холодные примочки свинцовой водой или жидкостью Бурова, гепарин-химопсиновая мазь, свечи, диета, небольшие очистительные клизмы быстро улучшают состояние больных. Узлы уменьшаются, но боли при дефекации, особенно при II степени тяжести страдания, остаются. У отдельных больных появляется стулобоязнь, поэтому в первые дни после родов следует прибегать к очистительным клизмам с предварительным введением в задний проход 30–40 г. какого-либо маслоподсолнечного, вазелинового, рыбьего жира и др.

При III степени тяжести острого геморроя следует произвести короткую параректальную новокаиновую блокаду, добавив в раствор 1,0 канамицина, назначить антигистаминные препараты (димедрол по 0,03 или супрастин по 0,025 дважды в день), бутадион по 0,15 три раза в день. Местно применяем гепарин-химопсиновую мазь, назначаем УВЧ на область заднего прохода.

Наблюдения показывают, что запоры, часто имеющие место у женщин во время беременности, в послеродовом периоде еще более усугубляются и обычно длятся в течение 3–5 нед, а затем самостоятельно проходят (если они не были свойственны данной родильнице вообще). Геморрой протекает особенно мучительно в этот период. Боли, кровотечения, воспаление и выпадение узлов составляют известный симптомокомплекс. Замечено также, что если беременность заканчивается абортом в I триместре, то в большинстве случаев геморрой не проявляется. Учитывая описанное выше, всем женщинам в послеродовом периоде мы рекомендуем пищу, богатую растительной клетчаткой (в частности, пшеничные отруби внутрь), лечебную физкультуру, утром гигиеническую гимнастику, обязательно 2–3 раза в день по 15 мин придание телу горизонтального положения с возвышенным положением таза, водный туалет заднего прохода. Все эти мероприятия способствуют улучшению функции толстой кишки, повышению тонуса мышц сфинктера заднего прохода и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в сосудах органов малого таза. Через 6–7 дней после родов, при отсутствии выраженного эффекта от перечисленных мер, мы назначали лечение ультразвуком: в непрерывном режиме с помощью аппарата УТП-1 с частотой колебаний 830 кГц по лабильной методике в течение 5 мин по ходу толстой кишки, а также в течение 3 мин паравертебрально с обеих сторон от X грудного и III поясничного позвонка при интенсивности звуковых колебаний от 0,3 до 0,5 Вт/см2. Всего 15–16 сеансов.

 

Хронический геморрой

Описанию этого синдрома посвящено столько книг и статей, что кажется, ничего нового добавить невозможно. Наиболее полно классический симптомокомплекс хронического геморроя описан в отечественной литературе в книге А. Н. Рыжиха «Хирургия прямой кишки» (1956), в монографии А. М. Аминева «Геморрой» (1959) и в его же «Руководстве по проктологии», т. 2 (Куйбышев, 1971).

Как было показано выше, в подслизистом слое прямой кишки, в ее переходной зоне, в процессе нормального эмбриогенеза закладываются коллекторы кавернозной ткани, несущей определенную функцию. Из групп кавернозных телец при действии определенных неблагоприятных факторов (врожденная гиперплазия этой ткани, запоры, беременность, тяжелый физический труд, сидячая работа в сочетании с пассивным образом жизни, пренебрежение занятиями физической культурой, злоупотребление острой пищей и т. д.) формируются геморроидальные узлы. Эти образования сначала время от времени, а затем постоянно во время дефекации выпадают из заднего прохода, возникают болезненные ощущения, зуд, ректальные кровотечения, словом, развертывается печально известный комплекс симптомов под названием геморрой (древнерусское «почечуй»).

Происхождение терминов «геморрой» и «почечуй» дано А. М. Аминевым в «Лекциях по проктологии» (1969). Обозначение описываемого заболевания словом «геморрой» не очень удачно, ибо при этом выделяют только один симптом — кровотечение. Следует отметить, что геморрагия может, понятно, относиться не только к геморрою, да и далеко не всегда она преобладает в клинике болезни, однако и больные и врачи настолько привыкли к этому обозначению болезни, слово «геморрой» вызывает у них настолько определенные ассоциации, что каждому ясно, о чем идет речь. Определение слова «почечуй» дано лучше всего в словаре В. Даля (1882): «Общая при нашем роде жизни (более мужская) болезнь от застоя крови в проходной кишке». В этом определении все образно и правильно. Прежде всего, «общая болезнь». Действительно, распространенность геморроя очень велика. Он поражает людей обоего пола, любого возраста, но болезнь эта «более мужская» хотя бы потому, что мужчины чаще обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Тщательные исследования определенных когорт населения показывают, что, видимо, геморроем оба пола поражаются примерно одинаково, но клинически развернутая картина у мужчин преобладает, и это вполне понятно: мужской труд и образ жизни способствуют развитию и проявлениям геморроя. Затем у В. Даля сказано «при нашем роде жизни». На непосредственную связь геморроя с образом жизни указывают все авторы без исключения. Сидячая работа (служащие, люди умственного труда), особенно если она связана с постоянным травмированием области заднего прохода (шоферы), тяжелая физическая нагрузка (грузчики, подсобные рабочие), сильные натуживания при запорах, частые нарушения диеты, злоупотребление спиртными напитками и острой пищей — все это и обусловливает широкое распространение геморроя, наконец, «застой крови». Факторы депонирования артериальной и венозной крови в патологически расширенных сосудистых образованиях нижней части прямой кишки выше подробно описаны.

Таким образом, как определение, так и описание геморроя являлись на протяжении многих десятков лет предметом обсуждения специальных фундаментальных и практических публикаций. Нет никакого смысла все это повторять. Представляется, на наш взгляд, однако, целесообразным остановиться на тех особенностях клиники и течения хронического геморроя, которые мы отметили, наблюдая более 8000 больных геморроем за последние 25 лет.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Происхождение каждого из перечисленных симптомов достаточно ясно. Боли связаны с тем обстоятельством, что нервные окончания истонченных стенок заднепроходного канала подходят ближе к поверхности слизистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинктера заднего прохода. Истончение стенок геморроидальных узлов, обращенных в просвет прямой кишки, вернее узкого анального канала, связано с увеличением их массы и с возникновением их подвижности, когда стенки заднепроходного канала в типичных местах — на левом боковом, правом заднебоковом и правом переднебоковом сегментах — как бы сдвигаются с места при пальцевом исследовании прямой кишки. Этот признак хорошо известен опытным проктологам: еще не определяется больших узлов, а стенки заднепроходного канала подвижны, смещаются пальцем.

Особое значение у больных геморроем имеет состояние анального жома. Как правило, при коротком анамнезе болезни у молодых людей спазм выражен, что определяется пальцем и сфинктерометром. Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раздражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные. Специально измерять тонус, волевое сокращение и максимальную силу жома у больных геморроем не нужно, но уже при первом пальцевом исследовании прямой кишки, наряду с определением узлов в типичных местах, врач должен отметить наличие или отсутствие спазма заднепроходного сфинктера, ибо этот признак может свидетельствовать еще и о необходимости более тщательного исследования с целью выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки. Если геморрой длится у больного более 10 лет, то в большинстве случаев спазма сфинктера нет, а наоборот, может быть выявлена его недостаточность. Этот феномен связан с тем, что длительное выпадение внутренних узлов при каждой дефекации вплоть до состояния, когда эти узлы перестают вправляться, может обусловить слабость жома: «усталость» этих мышечных образований при постоянном удерживании инородного тела (выпадающие узлы) может перейти в слабость.

Обычно боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях, при осторожном раздвигании ягодиц больного можно видеть на стенке заднепроходного канала, чаще всего задней, линейную или треугольную язву — анальную трещину либо увеличенные анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные. Очень важно отличать эти сосочки (папиллы) — нормальную структуру заднепроходного канала — от более плотных, фиброзно измененных дистальных «верхушек» (нижних полюсов) внутренних геморроидальных узлов. Именно эти верхушки хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подробнее будет сказано ниже.

Таким образом, при хроническом геморрое боли в области заднего прохода связаны с дефекацией, выпадением внутренних узлов или с обострениями болезни. Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии (прокталгии). В последнем случае боли часто иррадиируют в область крестца, копчика, задних поверхностей бедер, переднюю промежность. Весьма показательно, что при обычном течении хронического геморроя у больных, не страдающих запорами, боли почти не беспокоят пациентов, а на первый план в клинике выступают ректальные кровотечения и выпадение внутренних узлов.

Кровотечения при типичном геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу по окончании дефекации, особенно при запорах. Кровь либо окрашивает каловые массы, либо брызжет или капает на них. Цвет крови, как правило, алый, хотя может иметь место и выделение темной крови, в том числе сгустками, когда кровь оставалась в ампуле прямой кишки после предыдущей дефекации. Именно алый цвет крови, выделяющейся напряженными каплями, брызгами или пульсирующей струйкой, характерен для геморроя, в то время как появление темной крови, мазками, вне дефекации — признак весьма неприятный. В этих случаях врач должен тщательнейшим образом обследовать всю толстую кишку больного (ирригоскопия или колоноскопия), ибо кровотечения такого типа весьма характерны для полипов, ворсинчатых аденом или рака сигмовидной кишки. Кроме того, описанный тип кровотечений темной кровью, сгустками, вне дефекации довольно быстро приводит к анемии, чего почти не наблюдается при типичном хроническом геморрое, при котором больные хорошо компенсируют небольшую постоянную кровопотерю и годами не испытывают никаких общих расстройств. Мало того, и мы уже об этом упоминали выше, многим пожилым больным, страдающим артериальной гипертонией, такие кровотечения по-своему даже полезны, они играют определенную демпфирующую роль.

С течением времени, обычно через 5–7 лет от появления первых симптомов геморроя, у больных при дефекации, а затем и при кашле, чиханье, легком натуживании и, в конце концов, просто при ходьбе из заднего прохода начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы. Сначала эти узлы вправляются легко при помощи только волевого сокращения мышц заднепроходного сфинктера, но через некоторое время мышцы сфинктера расслабляются, теряют тонус и больные вынуждены вправлять узлы рукой. Нам приходится часто давать оценку различным приспособлениям, которые предлагаются во множестве для вправления выпадающих геморроидальных узлов. Не вдаваясь в подробности этих предложений, среди которых имеются целые устройства и механические манипуляторы, предлагаемые, как это часто бывает, людьми, далекими от медицины, мы хотим лишь отметить, что самое большое число этих предложений говорит о печальном факте широкого распространения этого осложнения хронического геморроя, справляться с которым консервативными мерами — задача столь же трудная, сколь и не эстетичная.

В конце концов, если никаких мер не предпринимать, выпадающие узлы вообще перестают вправляться, и при наружном осмотре у таких больных в области заднего прохода виден «букет» — вывернутые наружу, багрово-красные или синюшные верхушки геморроидальных узлов. Этот дольчатый с виду конгломерат обычно (в «холодном» периоде болезни) почти безболезненный при ощупывании и легко вправляется в кишку, впрочем тут же из нее выпадая при легком натуживании больного. Самые дистальные участки выпадающих трех основных внутренних узлов, соприкасаясь постоянно с наружной средой (кожей, ягодицами, бельем) и травмируясь при сидении и ходьбе, при дефекации и неправильном туалете заднего прохода, грубеют, уплотняются и либо инфицируются (и тогда возникает острый геморрой), либо становятся настолько плотными, что вместе с соответствующими им наружными геморроидальными бахромками превращаются в своеобразные структуры, вид и консистенция которых могут навести неопытного врача на мысль о наличии рака заднего прохода.

Кстати, хронический геморрой, по нашим данным, никогда не озлокачествляется. В мировой литературе мы также не нашли такого рода описаний. Другое дело — сочетание хронического геморроя и рака заднего прохода и прямой кишки. Такие случаи довольно часты, что вполне понятно: рак этой области чаще всего диагностируют у лиц старшей возрастной группы и у пожилых людей, у которых геморрой — явление почти постоянное. Для дифференциальной диагностики рака заднего прохода и геморроя достаточно бывает простого наружного осмотра и пальцевого исследования, а в сомнительных случаях дело решает ректоскопия и биопсия.

При выпадении внутренних геморроидальных узлов иногда выворачивается наружу и зубчатая линия заднепроходного канала, ограниченная снизу анальными сосочками. В этих случаях речь идет о комбинированном выпадении узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала, т. е. о I степени выпадения прямой кишки.

Анальный зуд, жжение, саднение кожи в области заднего прохода у больных геморроем объясняются просто. Большие внутренние узлы при хроническом, длительно протекающем геморрое создают препятствие для герметического смыкания стенок заднепроходного канала. При этом, как уже говорилось, тонус анального сфинктера у таких больных в большинстве случаев несколько снижен. В связи с этим на перианальную кожу из ампулы прямой кишки выделяется едкое содержимое — слизь, вызывающая зуд и жжение. Возникает чувство наличия инородного тела в промежности. Особенно выражены эти симптомы у тучных людей, склонных к полноте, а также у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками и острой, соленой пищей: у них каловые массы в дистальных отделах толстой кишки больше окисляются и выделения становятся более едкими. При наружном осмотре в таких случаях видны экскориации на коже, следы расчесов, а в выраженных случаях влажная экзема, уплотнение и грубая складчатость перианальной кожи. Иногда, в хронических случаях налицо депигментация кожи в области заднего прохода.

Короче говоря, все перечисленные симптомы складываются постепенно в хорошо известный врачам и самим больным комплекс, который в выраженных случаях настолько отягощает состояние, что больные теряют всякое терпение и, главное, надежду на излечение. Они становятся раздражительными, замыкаются в себе, у них портится характер. Изменяется даже внешний вид больного хроническим геморроем, выражение лица его становится угрюмо-раздражительным, цвет кожи щек приобретает землистый оттенок, резко обозначаются глубокие морщины. Эти явления связаны с постоянной аутоинтоксикацией из-за хронических запоров и с применением в течение длительного времени самых различных, в том числе непроверенных псевдонародных средств. Недаром старые врачи писали о характерном «лице геморроидального больного».

Диагностика геморроя, как видно из приведенного выше описания, несложна. Правильно собранный анамнез, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, выпадение узлов при легком натуживании больного — все это дает возможность без труда диагностировать геморрой. В этой связи необходимо заметить, что принятая до сих пор многими врачами и пропагандируемая некоторыми авторитетными специалистами [Аминев А. М., 1971] аноскопия ректальным зеркалом со сплошными или окончатыми браншами для диагностики форм и стадий геморроя нецелесообразна, бесцельна, а во многих случаях даже вредна больному. Мы полностью и давно отказались от этого приема. Исследование ректальным зеркалом, особенно окончатым, ничего, кроме неприятных ощущений, больному не приносит. Прежде всего само введение аноскопа и разведение его браншей в заднем проходе болезненно даже для здорового человека. У больного геморроем, особенно при воспалении узлов или при сочетании с криптитом, сфинктеритом, анальной трещиной эта манипуляция вызывает сильные боли, что, мягко говоря, вряд ли способствует дальнейшему установлению необходимого контакта с врачом. Кроме того, при обычном комнатном освещении рассмотреть с помощью анального зеркала патологические образования в глубине заднепроходного канала не удается, тем более, что в «холодном» периоде болезни геморроидальный узел по цвету отличается от обычной слизистой оболочки весьма незначительно. Описанный старыми авторами признак выпадения внутреннего узла сквозь бранши окончатого ректального зеркала также совершенно бесполезен: пролабировать может и слизистая оболочка нормальной прямой кишки.

Больной с характерными для геморроя жалобами должен быть прежде всего осмотрен снаружи, лучше в коленно-локтевом положении. При этом осмотре оценивают состояние перианальной кожи, определяют наличие, форму и величину наружных геморроидальных узлов (бахромок), исследуют перианальный рефлекс. Затем, осторожно раздвигая двумя марлевыми салфетками ягодицы больного, осматривают дистальный участок заднепроходного канала, особенно в области передней и задней (копчиковой) комиссур, где могут определяться настоящие анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки («сторожевой бугорок» анальной трещины), узкие линейные трещины-язвы на слизистой оболочке (при анальной форме болезни Крона), внутренние отверстия параректальных свищей или неполных внутренних свищей, а также нижний полюс злокачественных опухолей дистальной части прямой кишки.

После этого выполняют пальцевое исследование прямой кишки. Этому простому и в то же время очень ценному диагностическому приему посвящены многие публикации, лучшей из которых, на наш взгляд, является глава в монографии В. М. Мыша (1934). Несмотря на все это, а также на настойчивые указания и рекомендации нашей клиники и других специализированных учреждений, практические врачи, особенно терапевты и акушеры-гинекологи до сих пор часто пренебрегают этим исследованием, что ведет в целом ряде случаев к поздней диагностике не только геморроя (что было бы еще не так страшно), но и рака прямой кишки. Мы много раз констатировали опухоль прямой кишки у больных, длительно лечившихся по поводу геморроя, причем примерно в половине таких случаев геморрой действительно у больных был, но параллельно с ним существовала опухоль, которая могла быть определена при первом же пальцевом исследовании прямой кишки. А этого сделано не было; больному назначали свечи, теплые ванны (!) и даже грязевые аппликации и ректальные тампоны, особенно когда в связи с распространением рака начинались боли, иррадиирующие в поясницу, что у врачей вызывало подозрение не на рак, а почему-то прежде всего на радикулит. Один такой пример мы приводили выше, другие примеры, к сожалению, все время приходится видеть.

В каждой нашей статье, книге, методических рекомендациях, учебных фильмах мы не устаем настаивать на обязательном во всех случаях пальцевом исследовании прямой кишки у больных, предъявляющих жалобы на ректальные кровотечения или кишечный дискомфорт. Это исследование должно предварять ректороманоскопию, также совершенно обязательную у таких больных.

Онкологическая настороженность! Известно, что рак толстой кишки, в том числе прямой кишки, в последние годы учащается как в абсолютных цифрах, так и относительно злокачественных опухолей других локализаций. Связано это частично с характером диеты жителей развитых стран, среди которых этот вид рака как раз и становится все чаще. Употребление в пишу большого количества животных жиров и белков, малый объем пищи вообще и, в частности, недостаток в ней грубоволокнистой клетчатки, ведут к уплотнению пищевого комка, к увеличению времени продвижения его по толстой кишке, т. е. к большему его контакту со слизистой оболочкой толстой кишки. Такие особенности диеты, вызывающей, кроме того, патологическое изменение функции желчных кислот, меняют кишечный микробный ценоз: возникает много анаэробных форм кишечных бактерий. Все это создает условия для появления в толстой кишке проканцерогенов и канцерогенов, имеющих непосредственный и длительный (запоры) контакт со слизистой оболочкой толстой кишки, особенно в местах расположения естественных мышечных ее сфинктеров. Перечисленные факты, безусловно, способствуют учащению развития рака толстой кишки.

С другой стороны, более 80 % опухолей прямой кишки, имеющих в начальных стадиях клинику, весьма схожую с клиникой геморроя, могут быть определены пальцем. Все это призывает врача быть бдительным. Каждый больной, жалующийся на ректальные кровотечения, нарушения ритма дефекации и т. д., должен быть подвергнут пальцевому исследованию прямой кишки, несмотря на то что при наружном осмотре у него определяются выраженные геморроидальные узлы и диагноз геморроя ясен, и тем более, если наружных признаков геморроя нет.

Пальцевое исследование прямой кишки начинают в коленно-локтевом положении больного. Палец вводят сначала только в заднепроходный канал, определяют болезненность его стенок, их патологическую подвижность (внутренние геморроидальные узлы), наличие каких-либо патологических изменений в области зубчатой линии, где обычно локализуются внутренние отверстия параректальных свищей (хронический парапроктит), анальные трещины, гипертрофические анальные сосочки. Специальная подготовка прямой кишки клизмами при этом не нужна. Известно, что в большинстве случаев у здоровых людей после утренней дефекации ампула прямой кишки пуста, и это определяется при пальцевом исследовании. Наличие плотных каловых масс — уже важный симптом, свидетельствующий о копростазе, даже если больной не предъявляет жалоб на запоры.

Пальцевое исследование в коленно-локтевом положении больного лучше всего помогает определить функцию мышц анального жома. Практически пальцем можно достаточно достоверно выяснить наличие спазма (сфинктер плотно охватывает палец врача) или, наоборот, слабости жома. В последнем случае пальцем можно определить слабость внутреннего (тонус) или наружного сфинктера (сила волевого сокращения). Не имея под рукой сфинктерометра, который, кстати, необходим главным образом для научных целей или для определения резко выраженной степени недостаточности анального жома (у больных выпадением прямой кишки и др.), опытный врач только при пальцевом исследовании получает достаточно сведений о функции заднепроходного сфинктера.

В этом же коленно-локтевом положении больного можно выявить такие важные признаки, как спазм мышц, поднимающих задний проход, что характерно для анальной невралгии, наличие подвижности верхушки копчика у больных с травматической кокцигодинией. При этом применяют особый прием: ощупывание стенок заднепроходного канала и верхушки копчика одновременно указательным (изнутри) и большим пальцем одной кисти. Такое бидигитальное исследование необходимо и для диагностики кист и опухолей прямокишечно-влагалищной перегородки у женщин. Это исследование выполняют уже в положении тела на спине, лучше всего на гинекологическом кресле, с согнутыми и уложенными на подставки ногами (положение для геморроидэктомии).

Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на геморрой не только верифицирует данный диагноз, но и позволяет определить сопутствующие заболевания прямой кишки и дифференцировать геморрой с другими, схожими по клинике заболеваниями.

Довольно сложна и необходима дифференциальная диагностика хронического геморроя с выпадением узлов и выпадения прямой кишки. Этому посвящено много публикаций, в частности интересные работы Г. А. Подоляка (1969). Прежде всего здесь следует учитывать длину выпадающего участка. При геморрое длина выпадающего дольчатого цилиндра не может быть больше 2–3 см, в то время как при истинном выпадении прямой кишки может выпадать участок длиной до 20 см и более. По форме выпадающий участок прямой кишки напоминает конус, истинный цилиндр или рог, а при выпадении геморроидальных узлов врач видит «розетку». При выпадении кишки видна поперечная складчатость ее слизистой оболочки и, кроме того, чаще, чем при геморрое, выворачивается наружу зубчатая линия заднепроходного канала. Последняя, как указывалось выше, может выворачиваться и при комбинации внутреннего геморроя с выпадением слизистой оболочки заднепроходного канала, но это особый случай, требующий индивидуальной лечебной тактики. Отметим еще, что при выпадении прямой кишки намного чаще и резче, чем при геморрое, будет выражена слабость мышц заднепроходного сфинктера. В общем для геморроя более характерен спазм жома, а для выпадения прямой кишки — его недостаточность. Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением узлов и выпадения прямой кишки отнюдь не только научный вопрос; методы лечения этих заболеваний разные, и мы имеем много примеров неадекватных операций по поводу геморроя у больных с выпадением прямой кишки и наоборот.

Иногда у больных геморроем при натуживании вместе с внутренними узлами из заднего прохода выпадает полип на ножке или нижний участок ворсинчатой опухоли прямой кишки. Отличить эти образования от геморроидальных узлов не очень трудно: полип обычно более плотен, имеет выраженную тонкую ножку, а ворсинчатая опухоль, наоборот, мягкая («как пух»), не имеет ножки, легко кровоточит при дотрагивании. В таких ситуациях и вообще у каждого больного геморроем показана ректороманоскопия. Это исследование в отличие от аноскопии совершенно обязательно. Во-первых, настоящая ректоскопия (проктоскопия) на глубину до 12–15 см может быть выполнена без специальной подготовки кишки клизмами (это даже часто рекомендуют для оценки функции толстой кишки), а во-вторых, именно при ректоскопии во время выведения тубуса аппарата из кишки после детального осмотра слизистой оболочки можно достаточно полноценно осмотреть заднепроходный канал и визуально наблюдать выпадение внутренних геморроидальных узлов в просвет кишки, когда они как бы провисают в ректоскоп.

С помощью ректороманоскопии без труда дифференцируют геморрой и полипы (полипоз) прямой кишки, злокачественные опухоли этой локализации, а также воспалительные поражения дистальной части толстой кишки, такие как проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Заканчивая описание симптомокомплекса хронического геморроя, т. е. наиболее частого варианта заболевания, мы еще раз кратко остановимся на проблеме запоров, являющихся и самым частым сочетанием, и сопутствующим геморрою состоянием.

Неоднократно указывалось и мы в свою очередь подчеркиваем невозможность подчас определить первичность геморроя и вторичность запоров и наоборот. Создается настоящий порочный круг. Но все же геморрой без запоров хотя и весьма редок, но встречается, в то время как лица, страдающие хроническими запорами (или хронической диареей, этот вариант встречается реже), почти без исключения отмечают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов.

Если в определенном числе случаев геморрой может проявляться довольно рано, у молодых людей обычно с наследственным семейным анамнезом, то запоры чаще всего развиваются позже, в связи с хроническим нарушением ритма и необходимого состава диеты. Мы не говорим здесь о врожденной склонности к запорам у больных с болезнью Гиршпрунга или у взрослых с различными формами мегаколон. Кстати, у этих больных геморрой отмечен не чаще, чем у здоровых в этом отношении лиц. Все это, казалось бы, дает основание считать геморрой заболеванием первичным, обусловленным гиперплазией эмбрионально заложенных групп кавернозных вен прямой кишки. Так оно и есть, но присоединяющиеся запоры во многом усугубляют развитие геморроя, ускоряют возникновение его клинических проявлений т. е. практически жалобы, характерные для геморроя, появляются у больных, как правило, после периода затрудненного стула, причем одна из главных жалоб — сами запоры. Таким образом, не претендуя на выяснение звеньев патогенеза запоров и их роли в возникновении и развитии геморроя, мы утверждаем одно: борьба с запорами на любом этапе проявления геморроя и даже до всяких его проявлений у лиц с выявленными при профилактических осмотрах признаками геморроя (бессимптомная стадия) есть важнейшая консервативная мера профилактики и лечения этого заболевания.

К сожалению, врачи, особенно хирурги, к которым в конце концов попадает больной геморроем, не обращают должного внимания на терапию запоров у данного контингента, что во многом сводит на нет усилия по консервативной терапии и влияет отрицательно на исходы операций по поводу этого заболевания. При всех описанных выше многочисленных средствах, предложенных и предлагающихся для лечения геморроя, в том числе и при применении склерозирующих инъекций и операций, рецидив болезни весьма вероятен, если у больного останутся или возникнут запоры. Так что лечить запоры у больных геморроем необходимо независимо от их первопричины. Конечно, при наличии таких заболеваний, как долихосигма или болезнь Гиршпрунга, при различных аномалиях развития толстой кишки или заднего прохода, при различных стриктурах заднепроходного канала и т. д. усилия должны быть направлены на терапию основного страдания, но если механических причин запоров при обследовании толстой кишки не выявляется, то необходимо именно их и лечить. В последнее время, причем не без основания, запоры возводят в ранг самостоятельного заболевания, хотя они и являются симптомом, скажем, гастрита, холецистита, спастического или атонического колита и т. д. Естественно, при установлении одного из названных выше диагнозов больному следует назначить этиопатогенетическую терапию, объяснять важность диеты, при возможности направлять больных на соответствующий курорт и т. д., но при всем этом хирург должен сам, без траты времени на повторные консультации больных геморроем с гастроэнтерологом и диетологом начинать лечение запоров.

Мы в таких случаях придерживаемся трех основных принципов. Первое — режим питания. Не так важно само качество пищи, как ритм питания. Ритм этот индивидуален, и для одного больного нормой будет двукратный стул в день, а для другого — дефекация через день и т. п. В этом смысле расспрос больного имеет важное значение. Удается часто выяснить, когда и в связи с чем начались упорные запоры. Если это произошло из-за перемены места жительства и состава диеты, если запоры одолевают больного в командировках, когда он питается преимущественно всухомятку, если больной сам может назвать продукты, прием которых совпадает с задержкой стула, то следует настойчиво рекомендовать ему необходимость соответствующей коррекции диеты, введения в пищу овощей (летом — это свекла, морковь, свежая капуста, а зимой — квашеная капуста), фруктов, соков, простокваши (однодневного кефира). Очень важно отучить больного плотно ужинать вечером; последний прием пищи должен происходить не меньше чем за 2–3 ч. до сна. Перед сном необходима прогулка и прохладный душ. Таким лицам рекомендуют утром в обычные часы плотный завтрак (а не чашка кофе или чая с бутербродом), затем в 12–13 ч. чай и в 16–17 ч. обед, обязательно с первым жидким блюдом (горячий мясной суп или суп-пюре из овощей) и с обильным питьем (вода, компот, соки). После такого обеда практически больше приема пищи быть не должно. Пока больной приучается к описанному режиму, особенно если перед сном у него на первых порах от голода кружится голова, можно разрешить стакан или два компота, чая перед сном (без хлеба). Какой-либо особой диеты придерживаться не нужно, следует лишь ограничить употребление мягкого белого хлеба, риса, сладостей, сырого молока.

Второе — очень большое значение в борьбе с запорами вообще и у больных геморроем в особенности мы придаем лечебной физкультуре. Комплекс специальных физических упражнений [Товбин И. М., 1975; Бахилина В. М., 1983], многократно и с успехом проверенный нами на больных запорами, часто дает разительный эффект: больные, испробовавшие различные домашние и патентованные средства, иногда буквально оживают, если начинают и систематически продолжают заниматься лечебной физкультурой и хотя бы немного спортом (велосипед, плавание, бег).

И третье — послабляющие средства. Не слабительные препараты, а именно послабляющие средства, к которым в первую очередь относятся определенные травы. Лучше всего на больных, начинающих лечиться от запоров впервые, действует готовая смесь трав — послабляющий чай. В его состав входят кора крушины, ягоды жостера, мята, корень валерианы, корень ревеня, александрийский лист. Смесь действует намного лучше, чем эти же травы по отдельности. Доза отвара индивидуальна, обычно больной сам подбирает ее, так же как время ее приема — утром или, наоборот, на ночь. Принимать травы в означенной смеси следует постоянно, привыкание к ним наступает редко и через много лет.

К этой же группе средств относятся такие препараты, как регулакс или известная в народе смесь меда, инжира и сухого размельченного александрийского листа. Короче говоря, при отсутствии механических причин запоров врач может и должен, найдя с больным необходимый контакт, подобрать такое послабляющее средство. Если же — в редких случаях при наличии доброкачественных стриктур прямой кишки или ректосигмоидного отдела (послеоперационные спайки, иногда эндометриоз у женщин, неудачные операции на заднем проходе и др.) — перечисленные выше средства успеха не дают, можно рекомендовать через день небольшие, до 1 л. воды комнатной температуры очистительные клизмы, лучше утром, до ухода на работу. Клизмы делают сами больные с помощью резиновой груши, наконечник которой густо смазывают каким-либо жиром. Такие клизмы абсолютно безопасны, некоторые больные делают их себе годами. Известно, что и при нормальной ритмичной дефекации опорожнение толстой кишки неполно: старые авторы недаром рекомендовали всем, особенно пожилым людям, для улучшения общего самочувствия и настроения ставить раз в неделю очистительную клизму или принимать слабительное. Такие же рекомендации имеются в современных иностранных журналах по проктологии. Особенно актуально такое систематическое очищение толстой кишки клизмами у людей, ведущих инвертный («совиный») образ жизни — рабочие ночных смен, актеры (особенно балерины, которые, как правило, перед вечерними спектаклями не едят, а плотно ужинают после него, практически ночью) и др.

Приведенные выше рекомендации по регулированию стула у больных геморроем ни в коей мере не претендуют на руководство по лечению запоров вообще. Мы только делимся практическими наблюдениями и предлагаем врачам и больным мероприятия и средства, проверенные в течение многих лет в стационаре и поликлинике НИИ проктологии.

Очень важно при лечении геморроя принимать во внимание характер трудовой деятельности больного. При обострении процесса, при хроническом течении геморроя с частыми воспалительными приступами, а также после операции по поводу геморроя следует через ВКК временно переводить пациента на работу, не связанную с тяжелыми физическими нагрузками или с долгим сидением на одном месте (шоферы, машинистки, телефонистки и др.). В конечном счете выгода от этого будет большей, нежели попытки лечить больного при противопоказанных условиях труда. В одной из наших предыдущих работ [Ривкин В. Л., Смирнов В. Ф., 1963] было показано, что, к примеру, у шоферов геморрой является профессиональной болезнью. Обследовав 500 шоферов-профессионалов грузовых автомобилей, не предъявлявших никаких характерных жалоб, мы почти у 70 % из них обнаруживали достаточно выраженный геморрой; отсутствие жалоб, вернее обращений за медицинской помощью, было связано в большинстве случаев с опасениями больных относительно перевода их на менее выгодную работу. Вмешательство медиков привело к внедрению в жизнь целого ряда необходимых мероприятий у этого контингента работающих: организация столовых по трассам дальних автомобильных перевозок, перевод больных шоферов, хотя бы на время лечения, на более легкую, но без потерь в заработной плате работу, оборудование рабочего места (специальная круговая подкладка на сиденье машины), реконструкция и утепление туалетов в гаражах и т. д. дали хорошие результаты. Такие мероприятия намного рациональнее и экономически выгоднее, чем освобождение больных 1–2 раза в год от работы по поводу обострений геморроя, каждый раз не менее чем на 10 дней. При этом по возвращении к труду больной продолжает испытывать те же отрицательные воздействия, от чего чаще всего возникают повторные обострения геморроя или рецидив его после операции.

Консервативное лечение хронического геморроя состоит в назначении различных болеутоляющих и противоспазматических свечей, лекарственных микроклизм, сидячих ванн, а также в профилактике запоров. Из многочисленных прописей ректальных свечей мы с успехом в течение многих лет применяем рецепты, введенные в практику профессором А. Н. Рыжих:

Пропись № 1 применяют обычно при превалировании болей, пропись № 2 — при болях и ректальных кровотечениях, а пропись № 3 — при явлениях начинающегося обострения.

Свечи следует вводить в заднепроходный канал (а не проталкивать в ампулу прямой кишки) 2 раза в день — после стула и на ночь. При более частом стуле свечи вводят после каждой дефекации. Перед введением свечи ее кончик следует смазать каким-либо жиром (детский крем, вазелин, подсолнечное масло).

Из официнальных прописей антигеморроидальных свечей можно рекомендовать «Анузол», а также антисептические биологические свечи на бычьей плазме.

Исходя из полученных нами данных о местных нарушениях механизма гемокоагуляции при геморрое, можно вводить в комплекс консервативной терапии гливенол и свечи с тромбином.

Гливенол оказывает выраженное действие на вены, уменьшая их патологически повышенную проницаемость и тем самым улучшая микроциркуляцию. Гливенол, кроме того, ингибируя серотонин, гистамин, брадикинин, нормализует тонус стенок вен. Он является противовоспалительным и болеутоляющим средством и оказывает некоторый послабляющий эффект. Применяют гливенол в свечах и перорально в капсулах.

Тромбин, один из компонентов свертывающей системы крови, образуется из неактивного протромбина при его ферментативной активации тромбоцитами или тромбопластином. При местных кровотечениях препарат способствует быстрому образованию тромба. Применяют его только местно. Мы применяем в практике свечи с тромбином следующего состава:

Rp.: Trombini 0,05

Butyri Cacao 1,0

M. f. Suppos.

Лечение (в комплексе) с применением свечей с гливенолом и тромбином было проведено нами у 80 больных геморроем. У 15 больных (первая группа) лечение проводили только тромбиновыми свечами. Это были больные с периодическими ректальными кровотечениями на фоне нормального стула. У 40 других больных (вторая группа) кровотечения сочетались с болями в заднем проходе, запорами, анальным зудом. Им назначали свечи и мазь с гливенолом, а также гливенол в капсулах перорально. Еще 25 больным (третья группа), в клинике у которых превалировали обильные ежедневные кровотечения, назначали свечи с тромбином и с гливенолом. Свечи и мазь с гливенолом применяли дважды в день — после стула и на ночь, а капсулы гливенола давали по одной 4 раза в день. Свечи с тромбином назначали только при кровотечениях.

Курс лечения продолжался в течение 2 нед. При этом больные соблюдали щадящую диету; от работы не освобождались. Хороший эффект получен у 11 из 15 больных первой группы, у 31 из 40 больных второй группы и у 19 из 25 больных третьей группы. Сроки наблюдения за всеми этими больными не превышают 6 мес., и мы далеки от мысли выдвигать на первый план в консервативном лечении геморроя препараты гливенола и тромбина. Однако в комплексном лечении этого заболевания, преимущественно при кровотечениях, эти средства должны занять соответствующее место в арсенале врача. Особенно они эффективны в начальных стадиях заболевания и почти бесполезны при геморрое с постоянным и выраженным выпадением внутренних узлов.

С целью санации постоянно травмирующихся стенок заднепроходного канала у больных геморроем с запорами следует назначать жировые микроклизмы. Маленькой резиновой спринцовкой, вмещающей до 100 г. жидкости, больные после стула и водного туалета заднего прохода вводят себе в прямую кишку 30–40 мл. масла — подсолнечного (рафинированного), хлопкового, масла шиповника, рыбьего жира, мази Вишневского, масла облепихи. Распространенное среди больных ректальное введение бальзама Шостаковского, по нашему опыту, при геморрое эффекта не оказывает. Введенное масло следует удерживать в прямой кишке как можно дольше, для чего больной принимает на 15–20 мин положение лежа на спине, подкладывая под таз подушку.

Сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия помогают больным безболезненно и нетравматично вправить выпавшие во время стула геморроидальные узлы. Такие ванночки имеют и выраженное болеутоляющее действие.

Все описанные методы лечения хронического геморроя так или иначе связаны с обезболиванием дефекации и выполнением ряда манипуляций сразу после нее — ванночки, введение свечей, мазей, масла и т. д. Другими словами, у больного геморроем и запорами (самый частый вариант) дефекация — процедура одновременно желанная, небезопасная, ответственная. Не повторяя того, что стул должен быть любым способом разжижен, мы заостряем внимание врачей и больных на том обстоятельстве, что дефекация должна по возможности происходить в одно и то же время, в домашних, привычных для больного условиях, когда он не спешит, когда под рукой все необходимые средства водного туалета и препараты лечебного характера. Добиться ритмичного опорожнения кишечника в одно и то же время, т. е. выработать рефлекс на дефекацию, по утрам, задолго до ухода на работу (чтобы не спешить со всеми связанными со стулом манипуляциями) — задача не такая уж трудная. Главное в ее решении — отработка объема и характера пищи, выполнение регулярно, за 30–40 мин до стула, лечебной физкультуры, соблюдение в течение дня описанного выше гигиенического режима, прогулка и душ перед сном, занятия спортом.

Все описанное лечение и меры профилактики осложнений геморроя проводят при систематическом наблюдении врача-специалиста, т. е. проктолога базовой районной поликлиники или хирурга, прошедшего специализацию и усовершенствование по этой специальности. Обращаем еще раз внимание врачей на этот самый многочисленный контингент проктологических больных. Именно у больных геморроем чаще всего возникают другие заболевания прямой кишки — парапроктит, анальная трещина, проктит, криптит. Геморрой — основное фоновое для них заболевание. Профилактика и успешное амбулаторное лечение геморроя есть основа для снижения проктологической заболеваемости вообще.

Специально курортного лечения по поводу геморроя не существует. Здесь следует предупредить врачей и больных об увлечении субаквальными ваннами, которые назначают при хронических колитах (более правильный термин — функциональная кишечная диспепсия). Хотя, по словам некоторых больных, субаквальные ванны помогли им избавиться заодно и от геморроя, мы относим это за счет психотерапии, которая на курортах закономерна и, как правило, весьма эффективна, правда, только в период самого лечения. Если при определенных формах функциональных нарушений деятельности толстой кишки промывание кишечника минеральной водой, вводимой в задний проход под давлением, оказывает положительное действие, то при сопутствующем геморрое эта манипуляция опасна и болезненна. Ни при каких воспалительных или, тем более, опухолевых поражениях заднего прохода субаквальные ванны назначать не следует. Кроме травматизации истонченных у больных геморроем стенок заднепроходного канала, эти процедуры ни к чему не приводят. Другое дело — грязевые ректальные тампоны. Мы наблюдали многих больных хроническим геморроем, у которых такое лечение оказало выраженное положительное действие. Особенно эффективны грязевые тампоны после многократных операций на заднем проходе; они размягчают рубцовые ткани, способствуют восстановлению функции анального жома. К сожалению, грязевые аппликации часто противопоказаны пожилым людям с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, т. е. именно тем больным геморроем, у которых такое лечение могло бы оказать эффект.

В последнее время мы наблюдаем у себя в клинике многих больных после неудачных операций по поводу геморроя, особенно повторных, когда возникают и упорно держатся боли в заднем проходе (анальная невралгия). В этих случаях хороший эффект оказывает специальная модификация акупунктуры, разработанная в нашем институте.

Если проводимое в полном объеме консервативное лечение геморроя не приводит к успеху, если болезнь прогрессирует и резко снижает трудоспособность больного, если — это главное показание — появляется постоянное, при каждой дефекации выпадение внутренних узлов, следует рекомендовать операцию. В крупных городских больницах общего профиля операций по поводу геморроя выполняют достаточно много, а в специализированных проктологических стационарах эта операция занимает первое место.

С нашей точки зрения, показания к радикальной геморроидэктомии нужно ставить строже. Конечно, у молодых людей с обильными, неостанавливающимися кровотечениями, быстро приводящими к анемизации, операция показана безусловно. И у людей среднего возраста, соматически сохранных, при постоянном выпадении внутренних узлов или при склонности геморроя к ежегодным сезонным воспалительным обострениям операция также показана. Именно у этих категорий больных геморроидэктомия, выполненная по современным методикам, дает хороший и стойкий результат. Но есть многочисленная группа больных геморроем (пожилые люди, страдающие запорами и сопутствующими нарушениями сердечно-легочной деятельности), которым операция не то чтобы не показана, но у которых время для операции упущено и у которых возможно и в большинстве случаев действенно паллиативное консервативное лечение. Во-первых, оперировать таких больных только по поводу кровотечений нецелесообразно, о чем речь шла выше. Во-вторых, борьба с запорами и выполнение необходимых требований по туалету заднего прохода после дефекации, применение свечей и разъяснение полезности щадящей диеты вкупе со специальной лечебной гимнастикой дают у таких больных настолько удовлетворительный эффект, что часто необходимость в операции отпадает сама собой. Особенно это относится к людям пенсионного возраста. При правильном поведении врача и при получении эффекта от консервативного лечения такие больные начинают «беречь» свой геморрой. Небольшие кровотечения им безопасны, а тщательное слежение за стулом и туалетом после дефекации еще никому не было бесполезным.

Кроме того, сама операция по поводу геморроя у пожилых и стариков представляет определенную опасность: положение больного на операционном столе с приведенными к животу ногами, сниженная регенеративная способность к заживлению ран вблизи заднего прохода, возможность возникновения дизурии после операции у пожилых мужчин, довольно частые гнойные осложнения геморроидэктомии у больных в пожилом и старческом возрасте (парапроктит) и развивающаяся иногда недостаточность анального жома после простой дивульсии сфинктера — все это должен иметь в виду хирург. Мы хотим сказать, что частое, иногда почти без раздумий о последствиях, выполнение перевязки геморроидальных узлов именно у пожилых мужчин, до сих пор практикующееся в любой городской или центральной районной больнице, неоправданно. Мы хотели бы настроить хирургов этих больниц на более осторожное отношение к геморроидэктомии у данного контингента больных. Если все же решено больного оперировать, то в таких случаях необходимо тщательное обследование до операции — электрокардиограмма, определение основных параметров гемокоагулограммы, консультация терапевта.

Мы полагаем также, что именно у пожилых людей следует применять одно из современных щадящих и в то же время радикальных вмешательств, а не простую перевязку геморроидальных узлов, дающую и больше ранних послеоперационных осложнений, и большее число рецидивов в отдаленных периодах наблюдения.