В практической монографии невозможно, да и нецелесообразно перечислять и оценивать все те сотни хирургических пособий, которые в течение более чем тысячи лет предлагались и до сих пор предлагаются для лечения геморроя. В последнее время, правда, этот поток начинает, видимо, иссякать в связи с тем, что, с одной стороны, внедрены в практику такие достаточно удовлетворительные «полухирургические» методы лечения, как склерозирующая терапия и криохирургия, а с другой стороны — радикальная геморроидэктомия с иссечением только трех основных внутренних узлов настолько привлекает своей простотой и этиологической целесообразностью, что, видимо, хирурги несколько успокоились, освоив или осваивая эти современные операции.

Если все же попытаться кратко суммировать принципы и характер многочисленных традиционных оперативных пособий при геморрое, то практически их можно разделить на три группы. К первой, наиболее многочисленной, следует отнести различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А. Н. Рыжих, который и представил в своих трудах наибольший опыт операций по данному методу. Другая группа отечественных хирургов предпочитает методики, являющиеся так или иначе вариантами операции, разработанной А. В. Мартыновым, — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. Эту методику много лет применяет и пропагандирует А. М. Аминев. Наконец, к третьей группе мы отнесли опасную, дающую много ближайших и отдаленных осложнений «сверхрадикальную» операцию кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки по методу Уайтхеда [Аскерханов Р. П., 1977, и др.]. К счастью, ее применяет весьма небольшая группа хирургов. Если результаты первых двух операций на протяжении многих десятков лет казались большинству отечественных хирургов примерно сравнимыми и оптимальными, то операция по Уайтхеду всегда вызывала справедливую критику, и тем более удивительно, что и сейчас еще некоторые опытные хирурги с упорством, достойным лучшего применения, пропагандируют эту операцию, которая, как говорили старые врачи, опаснее самой болезни.

Почему же хирурги столь интенсивно разрабатывали и модифицировали операции при геморрое? Их не устраивали результаты лечения, как ближайшие, так и особенно отдаленные. Стало притчей во языцех положение о том, что, как ни оперируй геморрой, через 5, максимум через 10 лет, наступит рецидив. Когда больной, оперированный по поводу геморроя, обращался повторно более чем через 5 лет после вмешательства, то считалось, что результат вполне приемлем. В чем же было дело? Видимо, в том, что хирург удалял во время операции только сами узлы, вернее даже не узлы, а их дистальные «верхушки», их доли; поэтому, например, и удаляли 6, 8, а то и более 10 узлов. Нам однажды пришлось оказывать помощь больному, оперированному в другой клинике по поводу геморроя, у которого развился вскоре после вмешательства двусторонний тяжелый парапроктит. Дело кончилось наложением колостомы. Хирург, оперировавший геморрой, перевязал больному 22 (!) узла. При этом, конечно, очень трудно оставить между иссеченными узлами необходимые кожно-слизистые «мостики», из которых начинается эпителизация перианальных ран. Этих «мостиков» не было оставлено, и развилась тяжелая рубцововоспалительная стриктура кожной части заднего прохода, приведшая к возникновению парапроктита.

Впоследствии оказалось, и мы надеемся, что сумели доказать это в первой части нашей книги, что внутренних геморроидальных узлов может быть всего три. И в основе их лежит гиперплазия трех коллекторов кавернозных вен (телец) подслизистого слоя переходной зоны прямой кишки. Остальные «узлы» есть не что иное, как дочерние разветвления трех основных. Удаление этих дочерних узлов является совершенно нерадикальным вмешательством: коллекторы кавернозных тканей остаются на месте и при продолжении действия тех же неблагоприятных факторов (запоры, беременность и др.) геморрой рецидивирует, т. к. анатомический его субстрат сохранился.

В хирургии часто бывает, что врачи эмпирически, намного раньше теоретиков, разрабатывают и применяют операции, которые впоследствии находят патогенетическое обоснование. Так произошло и с геморроем. Еще в 1919 г. W. Miles писал о трех геморроидальных узлах, а позже, в 30-х годах E. Milligan и C. Morgan разработали «геморроидэктомию снаружи внутрь», направленную на иссечение этих трех узлов, расположенных на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Как видно из наших исследований и из работ других авторов, обоснование свое эта операция нашла более чем через полвека после ее эмпирической разработки.

Таким образом, в настоящее время за рубежом подавляющее большинство хирургов и проктологов применяют при геморрое операцию, направленную на иссечение трех основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки, являющихся одновременно тремя внутренними геморроидальными узлами. Эта операция Миллигана-Моргана (так она именуется в большинстве современных зарубежных публикаций) продолжает модифицироваться. Можно упомянуть предложения A. Gopala Krishnan (1977) о глухом ушивании трех ран заднепроходного канала в отличие от основной методики, предполагающей открытое ведение этих ран; можно назвать еще работы S. Wanderman (1981) и J. Girona (1981), которые под разными сложными названиями применяют и пропагандируют ту же в общем методику.

В нашей стране, насколько нам известно, модификации операции Миллигана-Моргана разрабатывают и внедряют в практику сотрудники НИИ проктологии в Москве.

Исходя из основного положения о том, что концевые ветви нижней прямокишечной артерии осуществляют кровоснабжение трех главных групп кавернозных телец прямой кишки и что эти группы расположены в зонах, проецирующихся на 3, 7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине), можно легко объяснить локализацию внутренних геморроидальных узлов именно в этих зонах — на левой боковой, правой заднебоковой и правой переднебоковой стенках заднепроходного канала. Очень редко обнаруживают еще и небольшой четвертый внутренний геморроидальный узел, проецирующийся примерно на 13 часах по циферблату.

Практический хирург (при условии хорошего обезболивания и полной релаксации мышц заднепроходного сфинктера) без труда может видеть, что именно в этих участках заднепроходного канала располагаются ножки (шейки, основания — их разные авторы называют по-разному) трех основных внутренних геморроидальных узлов, а ниже, дистальнее этих ножек, определяются сами узлы, т. е. разветвленные, дольчатые образования, пролабирующие наружу (рис. 19). Эти образования, принимаемые за отдельные узлы, на самом деле являются верхушками трех названных выше внутренних узлов. В этом можно убедиться еще, слегка потягивая за любую из разветвленных верхушек; при этом ножка натягивается в виде паруса, складки, и тогда она видна еще отчетливее.

Какой бы неожиданной и непонятной на первый взгляд ни казалась хирургу описанная картина, мы смеем утверждать, что это действительно так. Примерно посредине левой боковой стенки заднепроходного канала, затем чуть правее задней (копчиковой) его комиссуры и, наконец, немного правее передней комиссуры заднего прохода располагаются описанные ножки трех основных узлов. Они по цвету несколько светлее окружающих тканей, что нагляднее прослеживается при потягивании за сами узлы. Пальпируя стенку заднепроходного канала в области этих ножек, можно часто определить пульсацию артериального сосуда. Что касается верхушек узлов, то они могут быть компактными и выглядеть как мономорфное плотноватое образование, но чаще они разветвлены и как бы разделены на дольки (см. рис. 19). Эти дольки, а их может быть и 6, и 8, и даже больше, — отнюдь не отдельные узлы, что очень важно понять для лучшего усвоения описанной ниже операции.

Убедившись в абсолютной достоверности приведенных фактов, мы в начале 70-х годов полностью изменили оперативную технику при геморрое, которой до этого придерживались в клинике более 20 лет и которая подробнейшим образом описана в трудах А. Н. Рыжих (1968). Следует сказать, что сам А. Н. Рыжих, много сделавший для усовершенствования техники традиционной геморроидэктомии, одобрил эту методику и всячески содействовал внедрению в практику новой операции.

 

Геморроидэктомия снаружи внутрь

с частичным ушиванием ран

Эта операция является первой модификацией геморроидэктомии, разработанной НИИ проктологии. Производят ее под общей или местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина по А. В. Вишневскому с одновременным выполнением пресакральной блокады. Скрупулезное следование требованиям, описанным А. В. Вишневским для местной параректальной анестезии, создает вполне благоприятные условия для выполнения операции по поводу геморроя. Сначала 0,5 % новокаином тонкой иглой, надетой на 10-граммовый шприц, создают внутрикожный круговой инфильтрат («лимонную корочку») по краю заднего прохода. После этого более толстой и длинной иглой, надетой на 20-граммовый шприц, из 4 точек — на 12, 3, 6 и 9 часах по циферблату, отступая примерно на 1,5–2 см от заднепроходного отверстия, вводят в толщу мышц сфинктера первую порцию 0,25 % новокаина (примерно на глубину 4–5 см), а затем продвигают иглу параллельно стенке прямой кишки и инъецируют 20–25 мл раствора новокаина. При этом хирург ощущает как бы попадание в пустоту: раствор идет легче, чем при введении в мышцы анального жома. Есть и еще некоторые особенности местной анестезии при геморрое.

Обезболивание передней стенки заднепроходного канала необходимо выполнять ближе к прямой кишке у мужчин во избежание сдавления новокаином промежностной части мочеиспускательного канала, что может привести к послеоперационной дизурии, а у женщин эта манипуляция связана с расслоением вводимым раствором прямокишечно-влагалищной перегородки. Именно между этой перегородкой и стенкой прямой кишки следует вводить новокаин. Мы давно отказались от контролирования направления иглы при данной анестезии пальцем другой руки, введенным больному в задний проход. При определенном навыке хирург хорошо обходится без этой нецелесообразной манипуляции, при которой лишь создаются затруднения для введения раствора. Опасность проникновения иглы из околопрямокишечного пространства в просвет прямой кишки преувеличена, и, даже если это произошло, никаких особых беспокойств врачу это причинять не должно — никакого свища или парапроктита не образуется. После обезболивания задней стенки прямой кишки еще более длинной иглой следует ввести в ретроректальное пространство, к вогнутой передней поверхности крестца, 30–40 мл новокаина. Такая дополнительная пресакральная блокада способствует как самой анестезии, так и обезболиванию в ближайшем послеоперационном периоде. Всего на местную анестезию при операции геморроя уходит 130–150 мл новокаина. Раствор должен быть свежеприготовленным и теплым. Добавлять в него антибиотики не обязательно.

Конечно, операции на прямой кишке как на весьма рефлексогенной зоне лучше выполнять под общей анестезией, но и местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, так же как эпидурально-сакральная анестезия (если хирург ею хорошо владеет), может обеспечить хорошее обезболивание и релаксацию мышц заднего прохода. Последнее совершено обязательно, ибо только при этом условии хорошо видны в типичных местах на стенках заднепроходного канала ножки трех основных внутренних геморроидальных узлов. Нельзя «бороться» с больным, нельзя пренебрегать его жалобами на неполное обезболивание, нельзя относить эти жалобы за счет повышенной нервозности, неадекватной реакции больного и т. д. Только при полной анестезии и релаксации хирург может правильно выполнить операцию.

Она начинается с осторожной, но тщательной дивульсии мышц заднепроходного сфинктера. Растяжение мышц можно выполнить и пальцами, и браншами ректального зеркала. Следует только помнить, что растяжение лучше осуществлять постепенно, по обеим косым линиям и в горизонтальном направлении. Вертикальное растягивание заднего прохода нецелесообразно в связи с возможным сдавлением мочеиспускательного канала у мужчин. Признаком достаточной релаксации мышц заднего прохода является возможность свободного сведения ручек ректального зеркала до отказа, когда они постукивают друг о друга. После дивульсии прямую кишку еще раз обрабатывают 1 % йодом, хирург надевает (или меняет) перчатки. Задний проход растягивают в 4 симметричных точках зажимами Алиса (см. рис. 19) и определяют места расположения узлов и их ножек. Лучше начинать иссечение с узла, расположенного на 7 часах по циферблату, т. е. на левой заднебоковой стенке заднепроходного канала. Потягивая за дистальную часть узла, контурируют его ножку и выше зубчатой линии накладывают на эту ножку малый изогнутый зажим Бильрота (рис. 20). Важно проследить, чтобы кончики браншей зажима были направлены чуть вперед, к хирургу, и чтобы они почти упирались в стенку прямой кишки. Тогда последующие манипуляции становятся еще легче.

Обращаем особое внимание на обязательное наложение зажима именно выше зубчатой линии заднепроходного канала. Как известно, в области этой линии и ниже нее располагаются чувствительные нервные окончания, а выше таких окончаний почти нет. Правильное наложение зажима Бильрота на ножку узла выше зубчатой линии обеспечивает резкое снижение болей после операции и является действенной мерой профилактики послеоперационного отека.

Теперь, начиная от браншей наложеного зажима, весь узел очерчивают скальпелем, рассекая слизистую оболочку прямой кишки, а снаружи кожную часть стенки заднепроходного канала и перианальную кожу (рис. 21). При этой манипуляции следует иметь в виду два момента. Прежде всего разрез слизистой оболочки сверху не должен выходить за пределы передавленной ножки узла; тогда операция проходит практически без кровопотери, ибо хирург манипулирует в границах бассейна той основной концевой ветви прямокишечной артерии, которая снабжает кровью данную группу кавернозных телец. Далее, снаружи в разрез захватывают геморроидальные кожные бахромки (наружные узлы), относящиеся к этому региону. Следующей этап — отсечение очерченного конгломерата от подлежащих тканей снаружи внутрь, до наложенного на ножку узла зажима Бильрота. Потягивая на себя верхушку (дистальную часть) узла, хирург маленькими ножницами отсекает его от подкожной жировой клетчатки и подслизистого слоя прямой кишки (рис. 22). Образуется овальная, суженная кверху рана, выходящая снизу на перианальную кожу. При классической методике Миллигана-Моргана далее следует перевязка ножки узла и отсечение его. Рана остается открытой, напоминая лопасть резинового вентилятора. Мы модифицировали этот этап. Ножку узла прошивают кетгутом или тонким шелком и перевязывают с обеих сторон от зажима Бильрота. Если бранши зажима были наложены правильно, чуть вперед к хирургу, то эта манипуляция выполняется без всякого труда. Узел под лигатурой отсекают и нить коротко обрезают (рис. 23). Оставшуюся овальную рану тушируют 1 % спиртовой настойкой йода и ушивают. Мы считаем, что оставление ран открытыми чаще влечет за собой их инфицирование, чем частичное или полное (см. вторую модификацию геморроидэктомии) их ушивание. При описываемой операции (первая модификация) рану суживают по всей длине таким образом, что в узловые кетгутовые швы захватывают кожно-слизистый край и дно каждой раны посредине ее. Такая техника, кроме обеспечения лучшего гемостаза, преследует и пластические цели: эпителизация идет быстрее, ибо кожно-слизистые перемычки между ранами распластаны и фиксированы. Это также важно для профилактики послеоперационной стриктуры заднего прохода и для сохранения нормального рефлекса на дефекацию.

Точно по описанной методике иссекают снаружи внутрь остальные два внутренних геморроидальных узла с прилежащими к ним наружными геморроидальными бахромками. В конце операции видны снаружи три кожно-слизистые наполовину ушитые раны (рис. 24).

Если в редких случаях между этими ранами на перианальной коже располагаются дополнительные наружные геморроидальные бахромки, их иссекают отдельными овальными разрезами и эти раны ушивают наглухо.

Несмотря на то что при соблюдении техники описанной операции опасность сужения заднего прохода вообще не должна возникать, обращаем еще раз внимание хирургов на важнейшее обстоятельство — необходимость оставления широких кожно-слизистых перемычек между тремя ранами, особенно между культями их прошитых и перевязанных ножек в заднепроходном канале. Чрезмерная радикальность операций при геморрое, увлечение стремлением убрать «все» узлы, часто оканчиваются типичными осложнениями — стойкой стриктурой кожной части заднего прохода. В этой связи еще и еще раз считаем необходимым предостеречь хирургов от применения при геморрое операции Уайтхеда. Между прочим, сам автор в конце работы писал о нецелесообразности применения кругового иссечения слизистой оболочки прямой кишки при геморрое, оставляя этот вариант для выпадения прямой кишки. Мы наблюдали нескольких больных со стриктурами заднего прохода после этой операции. Особенно запомнилась молодая женщина, у которой после операции Уайтхеда возникло сужение, с трудом пропускавшее кончик мизинца. Стул у больной превращался в муку, она намеренно его задерживала на 3–4 сут, а после дефекации с помощью клизмы (даже не клизмы, а катетеризации заднего прохода и промывания прямой кишки) была нетрудоспособна в течение целого дня. Больная перенесла 4 пластические операции, все с временным успехом, и дело кончилось наложением противоестественного заднего прохода.

Мы полагаем, что имеющийся разнобой в методиках оперативного лечения геморроя связан главным образом, с тем, что в учебниках по хирургии и в различных руководствах для врачей проблема эта преподносится как решенная, а осложнения после операции признаются чуть ли не фатальными. В частности, наряду с другими операциями рекомендуется и порочная методика по Уайтхеду. Вполне возможно, что в руках смелого и очень опытного хирурга эта операция и дает успех с минимальным числом осложнений, но рекомендовать устаревшие, патогенетически необоснованные и опасные операции для массового применения нельзя. Современные оперативные пособия и, в частности, гемороидэктомия снаружи внутрь в модификации нашей клиники, намного проще, безопаснее и не менее радикальна.

В конце операции больному вводят в прямую кишку узкие ленты-турунды, смоченные вазелиновым маслом или мазью Вишневского, и между ними газоотводную трубку, конец которой должен располагаться в прямой кишке свободно, выше лент с маслом. Стул искусственно задерживают не более чем на 2–3 дня с помощью интестопана или норсульфазола. Назначают аскорбиновую кислоту в порошке по 0,35 г. три раза в день в течение 4–5 дней (для профилактики поноса). Послеоперационная диета довольно строгая — бульоны, мясное гаше, кисели, сухари, чай. Первую перевязку производят через двое суток после операции, после ванны. Под струей перекиси водорода осторожно удаляют тампоны и газоотводную трубку, раны обрабатывают 1 % раствором йода и в кишку вводят уже одну узкую турунду с мазью Вишневского. Затем перевязки делают ежедневно после сидячих ванночек: промывают раны и вводят в кишку свечу или жидкую мазь Вишневского. Первая дефекация, обычно через 4–5 дней после операции, обязательно с клизмой, даже если назначить слабительное. Наконечник клизмы (не стеклянной) жирно смазывают каким-либо маслом или мазью Вишневского и вводят осторожно круговыми движениями в задний проход. Выполнять такую первую клизму должна опытная сестра или, лучше, сам хирург, знающий места расположения прошитых культей ножек геморроидальных узлов. Первая клизма после геморроидэктомии — манипуляция ответственная. Именно во время нее бывают кровотечения, когда грубое введение клизменного наконечника может вызвать обрыв лигатуры с ножки узла.

При гладком послеоперационном течении больных выписывают через 5–6 дней после операции. Полное обследование больных геморроем, подлежащих операции, следует выполнять амбулаторно, и если не госпитализировать их по пятницам (когда зря теряется 2–3 дня), то при большом количестве геморроидэктомий может быть достигнут значительный экономический эффект. Лицам старше 50 лет, поступающим для геморроидэктомии, следует выполнять почти полную гемокоагулограмму, не ограничиваясь анализом времени свертывания крови и числа тромбоцитов.

У пожилых людей, имеющих часто сопутствующие нарушения сердечной и легочной деятельности, не следует относиться к операции геморроя как совершенно невинному и безопасному вмешательству.

Описанная первая модификация геморроидэктомии с частичным ушиванием перианальных ран может выполняться при любой стадии геморроя, у больных обоего пола и разного возраста. Особенно она показана при остром геморрое, ибо при этой технике на сам узел не накладывают никаких раздавливающих клемм, а послеоперационные раны, хотя и суживаются, но остаются открытыми по всей длине, что обеспечивает их хорошее дренирование.

В литературе последних лет появляются работы, пропагандирующие амбулаторное выполнение операций при геморрое [Williams A., Evans J., 1972, и др.]. Мы относимся к такой тактике отрицательно. Будучи в общем приверженцами амбулаторного выполнения целого ряда проктологических манипуляций и даже операций и опубликовав в свое время этот опыт [Ривкин В. Л., Резник Б. Н., 1973], мы считаем, что оперировать больных геморроем в поликлинике не следует.

Может быть, иссечение наружных геморроидальных бахромок или удаление тромбов из болезненных одиночных подкожных геморроидальных узлов возможно и амбулаторно, но настоящую радикальную геморроидэктомию по одной из описываемых нами методик следует делать в стационаре, причем в стационаре специализированном. У таких больных, особенно при транспортировке домой после амбулаторной операции, может сорваться лигатура, что повлечет за собой опасное артериальное кровотечение. Кроме того, возможная и довольно частая задержка мочи у пожилых мужчин в первые дни после операции, важность квалифицированного выполнения ежедневных перевязок, первой клизмы и т. д. — все это диктует необходимость стационарного выполнения геморроидэктомии.

Предложения о возможности выполнения этой операции амбулаторным способом исходят от общих хирургов, в то время как известные проктологи и крупные проктологические клиники такую тактику не поддерживают. Здесь возникает более важный вопрос о правомочности выполнения операции по поводу геморроя хирургами, не прошедшими хотя бы первичную специализацию по проктологии. В настоящее время никакому хирургу не придет мысль оперировать, скажем, гинекологических, урологических и других категорий хирургических больных, давно уже подлежащих компетенции соответствующих специалистов (мы не имеем в виду ургентную помощь и какие-либо эксквизитные условия). В отношении проктологических больных это положение до сих пор, к сожалению, остается: хирурги общего профиля почему-то даже любят оперировать проктологических больных и считают свои результаты вполне благоприятными. Однако стоит только обратиться за соответствующей статистикой, собранной в специализированных проктологических клиниках, как картина резко меняется. Неоднократно во всех монографиях и руководствах по проктологии указывается на большое число больных, поступающих в проктологические отделения после ранее неудачных, в том числе многократно неудачных, операций на заднем проходе или прямой кишке, выполненных в различных общехирургических стационарах. Это положение наиболее характерно для острого и хронического парапроктита, при котором радикальные операции пока не стали обычными для хирургов общего профиля, но и для больных геморроем, к сожалению, такое положение актуально. Дело здесь, видимо, во все еще недостаточном количестве специалистов-проктологов и соответствующих специализированных стационаров, хотя в последние годы в нашей стране сеть таких стационаров развивается вполне удовлетворительными темпами. Во всех союзных республиках и в большинстве крупных городов РСФСР сейчас функционируют проктологические отделения, возглавляемые квалифицированными хирургами-проктологами. Эти центры осуществляют необходимую помощь больным с заболеваниями прямой кишки, но геморрой продолжает оставаться в большинстве случаев прерогативой хирургов общего профиля. Мы выступаем вовсе не за то, чтобы всех многочисленных больных геморроем оперировали только специалисты-проктологи, но мы за то, чтобы эту операцию выполняли хирурги, ознакомившиеся с современными концепциями развития этого заболевания и с патогенетически обоснованными радикальными операциями при геморрое.

После обычной перевязки геморроидальных узлов наиболее часто больных беспокоят боли, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней. Генез этого синдрома понятен: при традиционной технике геморроидэктомии, когда узел сначала раздавливают жесткой клеммой Люэра, а потом всю его массу прошивают и перевязывают толстой шелковой нитью, многочисленные чувствительные нервные окончания, расположенные как раз в зоне передавливания и перевязки, обусловливают поток болевых импульсов в кору головного мозга. Возникает ответный рефлекторный спазм анального жома, также не способствующий снятию болей.

Всем хирургам известно, что боли после традиционной геморроидэктомии требуют интенсивной терапии анальгетиками, наркотиками, новокаиновыми блокадами и т. д. Даже такие манипуляции, как рассечение слизистой оболочки вокруг геморроидального узла и введение под основание узла перед его перевязкой 2 % раствора новокаина [Рыжих А. Н., 1968], не обеспечивают безболезненного послеоперационного периода, не предупреждают частого возникновения послеоперационного нервнотрофического отека перианальных тканей. В этом отношении предлагаемая модификация геморроидэктомии более выгодна. При ней на узел не накладывают никаких жестких клемм, перевязывают только узкую ножку, а не всю массу узла, причем перевязку осуществляют выше зубчатой линии заднепроходного канала, где нет чувствительных нервных окончаний. При данной методике боли возникают достоверно реже, так же как и отек тканей в области операции.

Применение в нашей клинике приведенной модификации радикальной геморроидэктомии на первых порах казалось нам оптимальным способом хирургического лечения геморроя. Но эта методика дала толчок к дальнейшему совершенствованию техники, к дальнейшим попыткам снижения количества ближайших послеоперационных осложнений. Возникла идея новой модификации геморроидэктомии, в которой можно было бы использовать тот же принцип — иссечение трех основных внутренних геморроидальных узлов, но с существенной разницей как по отношению к первичной операции Миллигана-Моргана, так и к разработанной уже модификации. Этой принципиальной разницей стала тактика полного восстановления целостности слизистой оболочки заднепроходного канала после иссечения узлов, т. е. глухое ушивание ран слизистой оболочки и отдельное иссечение и ушивание наружных геморроидальных узлов.

 

Геморроидэктомия с полным восстановлением

слизистой оболочки заднепроходного канала

(Ю. В. Дульцев)

Эта операция основана на имеющихся в литературе данных о возможности глухого ушивания ран в области заднего прохода [Аминев А. М., 1971, и др.], является она второй модификацией геморроидэктомии, разработанной НИИ проктологии.

После геморроидэктомии с иссечением трех основных геморроидальных узлов и с подшиванием краев образовавшихся ран ко дну остается не ушитой часть раневой поверхности, заживление происходит вторичным натяжением. Это удлиняет сроки выздоровления больных, их социально-трудовой реабилитации.

Мы с 1974 г. несколько видоизменили методику ушивания перианальных ран, образующихся после удаления внутренних и наружных узлов. После геморроидэктомии раны, образующиеся на стенках заднепроходного канала и перианальной области, стали ушивать наглухо. Кроме того, в отличие от первой модификации геморроидэктомии, иссечение внутренних и наружных геморроидальных узлов мы стали производить раздельно, а не единым блоком. Последнее обусловлено тем, что далеко не всегда имеется полное соответствие в локализации внутренних и наружных геморроидальных узлов.

Предоперационная подготовка к геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (вторая модификация) не отличается от принятой методики подготовки к описанному выше способу геморроидэктомии с ушиванием части ран.

Операцию выполняют также в положении больного на операционном столе лежа на спине. Ноги должны быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах и зафиксированы на подставках. Мы применяем два вида обезболивания, отдавая предпочтение общей анестезии, как наиболее щадящему психику больного виду обезболивания. Однако это не исключает возможность применения местной анестезии раствором новокаина, которая с 1977 г. была также несколько видоизменена. В отличие от описанной выше, глубокую анестезию выполняют не из четырех, а из трех точек, расположенных на 3,7 и 9 часах по окружности заднего прохода. Именно в этих зонах иннервируется заднепроходный канал и введение новокаина в указанные точки напоминает проводниковую анестезию. При этом обеспечивается достаточный эффект обезболивания и менее выражено отрицательное воздействие новокаина на функцию мочеиспускания (раствор не вводят в точку, расположенную на 12 часах под уретру).

Обработку операционного поля производят 1 % спиртовой настойкой йода. При общей анестезии в начале дважды обрабатывают прямую кишку тупферами, смоченными этой же настойкой йода, с просушиванием сухими тампонами после каждой обработки. Затем обрабатывают кожу вокруг заднего прохода, кожу промежности и внутренней поверхности ягодиц. После этого операционное поле отгораживают тремя простынями. Одну из них кладут под больного, ограничивая снизу операционное поле, две других — по бокам, накрывая ноги больного. Операционное поле приобретает вид треугольника, вершиной обращенного к промежности.

При местной анестезии вначале производят обработку кожи с отграничением операционного поля стерильными простынями. После этого приступают к выполнению внутрикожной и подкожной анестезии вокруг заднего прохода 0,5 % раствором новокаина. На этот этап обезболивания тратят 40–60 мл раствора. После повторной обработки кожи приступают к глубокой анестезии. Сменив иглу на более длинную и предпосылая 0,5 % раствор новокаина продвижению иглы, производят введение раствора на глубину до 5 см, строго параллельно стенке кишки соответственно точкам на 3, 7, 9 часах по циферблату. В каждую из трех точек вводят по 40 мл 0,25 % раствора новокаина. После окончания анестезии дважды обрабатывают 1 % спиртовой настойкой йода стенки заднепроходного канала и дистального отдела прямой кишки.

При отсутствии до операции выраженного спазма заднепроходного сфинктера мы не производим его дивульсию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, опасаясь перерастяжения мышц жома и длительного периода восстановления его тонуса.

Соответственно 3, 6, 9 и 12 часам по циферблату края заднего прохода разводят в стороны в помощью зажимов Алиса. С 1980 г. в НИИ проктологии для разведения и фиксации краев заднего прохода применяют кольцо-расширитель диаметром 150 мм (рис. 25), предложенное Е. И. Меньшениным и модифицированное нами. Соответственно 4 указанным выше точкам на края заднего прохода накладывают лигатуры (шелк № 5) и фиксируют их к крючкам кольца-расширителя. Благодаря этому обеспечивают хорошее разведение краев заднего прохода и необходимость во втором ассистенте отпадает.

После ревизии стенок заднепроходного канала, которая может быть проведена с помощью ректального зеркала, внутренний узел на 3 часах по циферблату захватывают за верхушку окончатым зажимом Люэра. При наличии воспалительного процесса в геморроидальных узлах или при тромбозе их используют зажим Алиса. Геморроидальный узел подтягивают кнаружи. Обнажается ножка (шейка) узла, располагающаяся несколько выше зубчатой линии заднепроходного канала. В радиальном направлении снаружи внутрь на шейку узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки (рис. 26). Затем скальпелем, непосредственно над зажимом, геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки (рис. 27). Последнюю прошивают кетгутом № 5 и завязывают вначале со стороны зажима, а затем с противоположной стороны так, чтобы узел лигатуры располагался на противоположной стороне от раны (рис. 28). Обычно этого бывает достаточно для обеспечения надежного гемостаза сосудистой ножки геморроидального узла. Однако для дополнительного гемостаза непосредственно у верхнего края раны под основание узла накладывают шов кетгутом № 00, дважды прошивая слизистую оболочку с подслизистым слоем стенки прямой кишки (см. рис. 28). Затем отдельными узловыми кетгутовыми швами ушивают образовавшуюся рану. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны (рис. 29). После наложения швов на всю рану лигатуры срезают. Выше места перевязки ножки геморроидального узла его отсекают (рис. 30), оставляя культю толщиной не более 0,5 см. Аналогично удаляют внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. После удаления трех внутренних геморроидальных узлов в заднепроходном канале остается три культи, от основания которых в радиальном направлении располагаются ушитые раны линейной формы (рис. 31). Затем визуально контролируют качество гемостаза и срезают нити, растягивающие в стороны задний проход (или снимают зажимы Алиса). Захватывая за верхушку наружные геморроидальные узлы, их плоско иссекают, не углубляясь в мышцу наружного жома прямой кишки, и затем ушивают образовавшиеся раны отдельными кетгутовыми швами в радиальном направлении.

В задний проход после обработки ушитых ран 1 % спиртовой настойкой йода вводят узкую марлевую турунду, пропитанную мазью Вишневского. Снаружи на промежность накладывают повязку с мазью Вишневского, которую фиксируют в области заднего прохода с помощью трубчатого бинта № 6–7 (Т-образная повязка).

Лечение больных после геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала мало отличается от описанного выше. Однако в последнее время мы придерживаемся более активного поведения больных в послеоперационном периоде. Палатный режим назначаем со следующего дня после операции. На 2-й день на ночь назначают 30,0 вазелинного масла и, если на следующий день не было самостоятельного стула, вызывают его с помощью очистительной клизмы. После первого стула перед перевязкой и в дальнейшем ежедневно больным назначают общие ванны. Пациентам со склонностью к запорам вазелиновое масло назначают на более длительный срок.

 

Сравнительная характеристика обоих видов геморроидэктомии

(Ю. В. Дульцев, Г. В. Нацвлишвили)

Учитывая, что обе модификации операции, разработанные в НИИ проктологии МЗ РСФСР, основаны на современной концепции происхождения геморроидальных узлов из трех групп кавернозных телец и являются одинаково радикальными, но отличаются способами ушивания ран, нам представилось интересным сравнить и объективно оценить результаты данных операций. Мы провели сравнительный клинический анализ ближайшего послеоперационного периода в двух группах больных, оперированных по первой и второй модификации (табл. 11). По первой модификации оперировано 277 больных, по второй — 269.

В представленной таблице приведено общее количество осложнений у 546 оперированных больных. Число же больных с осложнениями было намного меньше — менее половины оперированных, так как нередко отмечалось несколько осложнений у одного больного.

Приведенные в табл. 11 ранние послеоперационные осложнения можно и нужно сравнивать с таковыми при обычно принятой простой перевязке геморроидальных узлов. При сравнении оказалось, что и боли после операции и после дефекации, и отек перианальных тканей, и дизурические явления, и температурная реакция после геморроидэктомии с перевязкой снаружи внутрь трех основных узлов и частичным ушиванием ран (первая модификация) встречаются примерно наполовину реже, чем после простой перевязки узлов. Получив такие результаты, мы считали, что дальнейшего выраженного их улучшения уже вряд ли можно добиться, но оказалось, что разработка и широкое внедрение в практику клиники второй модификации геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала дает возможность еще более достоверно снизить число и тяжесть этих типичных для геморроидэктомии осложнений.

Сравнение частоты осложнений после двух модификаций геморроидэктомии явно свидетельствует о преимуществе метода с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала. Это объясняется главным образом тем обстоятельством, что после геморроидэктомии в первой модификации в заднепроходном канале и на перианальной коже остаются три раневые поверхности, заживающие рубцеванием. Кроме того, одновременное удаление внутренних и наружных геморроидальных узлов, как это происходит при выполнении первой модификации, не всегда позволяет достаточно радикально убрать наружные геморроидальные узлы, а оставление даже части их ведет к возникновению послеоперационного отека перианальной области.

Кровотечение из операционной раны в ближайшем послеоперационном периоде — довольно серьезное осложнение геморроидэктомии. У 6 человек оно возникло в ближайшие часы после операции и было связано с соскальзыванием лигатуры с ножки узла в результате грубого введения тампона с мазью Вишневского. Через 1½-2 ч. после операции эти больные ощущали позыв на стул и из прямой кишки выделялись сгустки крови. Объем кровопотери колебался от 150 до 800 мл. Источник кровотечения без труда устанавливался при ревизии раны, производилось повторное лигирование ножки узла с прошиванием ее кетгутовой лигатурой. У других 6 больных кровотечение возникло после первой дефекации и не было столь обильным. В 4 случаях оно было остановлено тампонадой раны, а у 2 больных потребовалось прошивание ножки геморроидального узла. Во всех случаях соскальзывание лигатуры было связано с тем, что при отсечении геморроидального узла оставляли слишком короткую культю сосудистой ножки. Необходимо отметить, что вводимая в ампулу прямой кишки газоотводная трубка только в двух случаях позволила заподозрить кровотечение, да и то выделение крови по ней не превысило 15–20 мл. Кроме того, газоотводная трубка, обертываемая салфеткой с мазью Вишневского, вызывает ощущение инородного тела, что часто ведет к рефлекторной задержке мочеиспускания. Задержка мочеиспускания, правда, может быть связана также и с наличием болевого синдрома. В последнее время мы редко вводим после геморроидэктомии газоотводвую трубку, но в тех случаях, когда надежность гемостаза вызывает сомнение, вводить ее все же следует.

Таким образом, еще раз возвращаясь к данным табл. 11, можно видеть, что буквально по всем важнейшим послеоперационным параметрам показатели второй модификации геморроидэктомии намного лучше. Особенно это касается болей в области ран. Если заживление наглухо ушитых в заднепроходном канале ран происходит первичным натяжением, что имело место у подавляющего большинства оперированных по второму способу, то, естественно, болевой синдром будет выражен реже и менее интенсивно. Отсюда и резкое снижение частоты дизурических осложнений (почти наполовину), и типичной для геморроидэктомии кратковременной лихорадки (более чем вдвое).

Еще более разительно уменьшение случаев выделения крови при первой и последующих дефекациях. Здесь имеется в виду не кровотечение, требующее специальных мер, а именно выделение небольшого количества крови при смене турунды в прямой кишке после стула и сидячей ванночки. Не будучи в принципе серьезным осложнением, эти кровотечения показывают только, насколько выгоднее оперировать геморрой, ушивая раны заднепроходного канала наглухо.

Оказалось весьма показательным и сравнение означенных параметров в ближайшем послеоперационном периоде, после выписки больных из стационара. 437 человек, перенесших геморроидэктомию, были осмотрены через 1, 2 нед и через 1 и 2 мес после операции. Из них были оперированы по первой модификации 200 и по второй — 237 больных, (табл. 12). В результате динамического наблюдения было установлено длительное заживление послеоперационных ран после первой модификации геморроидэктомии, что вызывало у больных жалобы на боли в области заднего прохода, выделение крови во время дефекации. Следует отметить и наличие неудаленных наружных геморроидальных узлов у 27 человек, оперированных по первому способу. Оставление их было связано, видимо, с тем обстоятельством, что не во всех случаях, особенно при местной анестезии, наружные геморроидальные узлы располагались соответственно внутренним. При этом отдельные небольшие наружные бахромки плохо определялись, а после операции отекали и болели.

Сужение заднепроходного канала грубыми послеоперационными рубцами через 2 мес сохранилось у 8 больных после первой модификации геморроидэктомии. Образование рубцов было связано с длительным заживлением послеоперационных ран вторичным натяжением на фоне сопутствующих воспалительных заболеваний прямой кишки, несмотря на то что эти больные получили до операции полный комплекс лечения проктосигмоидита. Данное осложнение потребовало применения длительного консервативного лечения, направленного на рассасывание рубцов. После второй модификации это осложнение не встретилось ни разу.

Острая анальная трещина возникла в ближайшем послеоперационном периоде у 31 больного после геморроидэктомии в первой модификации. Через 2 мес, несмотря на интенсивное лечение, она сохранялась у 18 обследованных. Причиной образования ее послужило формирование рубца в заднепроходном канале, который постоянно разрывался при дефекации. Продолженное консервативное лечение привело к выздоровлению 12 человек, а остальных пришлось повторно оперировать. После операции по второму способу анальная трещина не возникала.

Открытая даже частично послеоперационная рана в заднепроходном канале в отдельных случаях может послужить входными воротами для проникновения инфекции и образования неполного внутреннего свища прямой кишки. Так, у 4 больных после геморроидэктомии в первой модификации отмечалось выделение гноя из заднепроходного канала и при обследовании был диагностирован неполный внутренний свищ прямой кишки. Санация раневой поверхности, обработка ее под анестезией острой ложкой Фолькмана позволили избежать оперативного лечения, хотя свищ у 2 больных оставался на протяжении 2 мес.

Таким образом, количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших геморроидэктомию в первой модификации было большим, чем после операции, произведенной по второй модификации, что также свидетельствует о целесообразности ушивания ран заднепроходного канала наглухо. В среднем больные после геморроидэктомии в первой модификации приступали к работе через 1 мес после выписки из стационара, а перенесшие геморроидэктомию во второй модификации — намного раньше — через 2–2½ нед.

Кроме того, для сравнения двух модификаций геморроидэктомии мы подвергли анализу результаты гематологических и цитохимических исследований периферической крови, а также провели цитологические и цитохимические исследования раневого отделяемого и микробиологические исследования ран у больных, оперированных по поводу геморроя двумя современными способами.

Эти исследования были проведены у 60 человек: 30 больным (первая группа) была произведена геморроидэктомия в первой модификации и 30 больным (вторая группа) произведена геморроидэктомия во второй модификации. Пол, возраст и клиническое течение заболевания были одинаковыми для обеих групп обследованных.

При изучении гематологических и цитологических показателей периферической крови было установлено, что на 2-3-й день после операции у больных обеих групп наблюдалось умеренное повышение общего числа лейкоцитов, процента палочкоядерных нейтрофилов и отмечено значительное нарастание активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФН) (табл. 13). Следует отметить, что указанные изменения показателей общей воспалительной реакции организма были более выражены по сравнению с исходными значениями у больных после операции в первой модификации, где заживление раны происходило вторичным натяжением. У этих больных выявлялось достоверное повышение числа лейкоцитов и активности ЩФН по сравнению с группой больных, которым производилось полное восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала и рана заживала первичным натяжением. При дальнейшем наблюдении было установлено, что в первой группе обследованных даже перед выпиской число лейкоцитов у больных хотя и снижалось, однако оставалось достоверно более высоким, чем у больных второй группы в тот же период наблюдения. Неблагоприятным признаком при заживлении раны вторичным натяжением, по нашему мнению, является также отсутствие компенсаторного повышения пероксидазной активности нейтрофилов при сохраняющейся высокой активности ЩФН. Эти изменения свидетельствуют о более выраженной воспалительной реакции организма у больных после геморроидэктомии в первой модификации.

Проведенный анализ частоты указанных гематологических сдвигов в обеих группах до и после операции также подтверждает изложенное выше (табл. 14).

Как видно из табл. 14, во все периоды обследования анемия наблюдалась чаще у больных второй группы. Так, при поступлении она была выявлена у 6 из 30 обследованных во второй группе и лишь у 1 больной в первой группе. Однако после оперативного вмешательства частота анемии во второй группе по сравнению с исходными данными возросла лишь незначительно (в 1,3 раза). В то же время в первой группе число больных с анемией в послеоперационном периоде увеличилось в 4 раза.

Повышенное число лейкоцитов до операции также чаще отмечалось у больных второй группы: в семи наблюдениях по сравнению с тремя в первой группе. После операции у больных первой группы оно было выявлено уже в половине всех наблюдений, в то время как во второй группе лишь в ¼-⅕ части случаев.

Палочкоядерный сдвиг при поступлении в 3 раза чаще был отмечен во второй группе больных, а после оперативного вмешательства частота указанного сдвига по сравнению с исходными данными в этой группе возросла только в 2 раза, а в первой — в 5 раз. Различия средних величин палочкоядерного сдвига после операции в обеих группах оказались статистически недостоверными. Это объясняется тем, что высокое среднее значение указанного показателя во второй группе было связано с увеличением процента палочкоядерных форм до 20 и более лишь у 2 больных этой группы; в то же время в остальных наблюдениях эта величина была невысокой. При этом у одного из этих больных повышенное число молодых форм нейтрофилов объяснялось сопутствующими урологическими расстройствами и не было связано с течением самого раневого процесса.

Увеличение СОЭ — более частое у больных второй группы до и после операции — может быть связано с большей частотой анемии у них. Однако и этот показатель в послеоперационном периоде у больных первой группы изменялся чаще, чем во второй, по сравнению с исходными данными.

Таким образом, несмотря на то что у больных второй группы при поступлении в клинику чаще наблюдались изменения гематологических показателей (снижение гемоглобина, увеличение СОЭ и числа лейкоцитов), в послеоперационном периоде у больных этой группы по данным гематологических и цитохимических исследований общая воспалительная реакция организма оказалась менее выраженной, чем у больных первой группы.

При исследовании цитологических препаратов раневого отделяемого определяли виды различных клеточных элементов, учитывали их количество и состояние (выраженность дистрофических и дегенеративных изменений). Большое значение для оценки течения раневого процесса имеет динамика соотношения форменных элементов крови (эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов) и тканевых клеточных элементов (гистиоцитов, эпителиоидных клеток, полибластов, макрофагов и фибробластических элементов).

Наряду с этим при исследовании мазков отмечалось наличие микробной флоры и оценивалась степень фагоцитирования микробов нейтрофилами, т. е. вне- или внутриклеточное расположение бактерий.

Условно по поглощению микробов нейтрофилами выделяли три степени фагоцитоза: 1) слабо выраженный — на фоне значительного количества внеклеточно расположенной микробной флоры встречаются единичные в препарате лейкоциты с небольшим числом фагоцитированных микробов; 2) умеренно выраженный — при наличии внеклеточно расположенной флоры почти в каждом поле зрения встречаются лейкоциты с внутриклеточным расположением микробов; 3) значительно выраженный — большинство нейтрофилов содержат фагоцитированные микроорганизмы, т. е. отмечается преимущественно внутриклеточное расположение бактерий.

Динамическое изучение цитологической картины раневого экссудата показало, что у большинства больных первой группы длительно, иногда на протяжении 5-10 дней, держалась гранулоцитарная и макрофагальная реакция, т. е. отмечалась задержка развития фаз клеточной реакции. В связи с этим при описании цитограмм нами были выделены в основном три периода в течении раневого процесса при заживлении раны «открытым» способом: 1) период начальных дегенеративных изменений — 2–3 дня после операции; 2) период нарастания воспалительной реакции в ране — 4–6 дней, в некоторых случаях до 8-10 дней; 3) период наступления репаративных процессов — 8-10-12 дней.

Цитологическая картина первого периода характеризовалась наличием большого числа свежих и лизированных эритроцитов, что свидетельствует о значительной примеси крови в раневом экссудате. Иногда в мазках отмечался гомогенный фон, состоящий из остатков разрушенных эритроцитов. Встречалось небольшое количество нейтрофилов (3-5-8 в поле зрения), часто в состоянии дистрофических изменений. Количество смешанной микрофлоры было умеренно, местами встречались большие скопления кокковой флоры, фагоцитоз, как правило, в этот период выражен слабо. Одноядерные элементы были представлены главным образом элементами крови: лимфоцитами и моноцитами, встречались единичные макрофаги и эозинофилы. Лишь у 3 больных первой группы в этот начальный период появились клеточные признаки наступления регенерации в ране: отмечались единичные моноцитоидные полибласты, эпителиоидные клетки и фибробластические элементы.

При цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого экссудата в этот период активность ЩФН была выявлена более чем в Уз части клеток и составляла в среднем 42,8±6,0 ед. Пероксидазоположительную реакцию давали 69,8±5,5 % нейтрофилов и активность фермента составила 83,0±6,7 ед.

Начиная с 4-5-го дня в цитограммах раневого отделяемого нарастало число нейтрофильных лейкоцитов до 30–50 в поле зрения, иногда они сплошь покрывали все поле зрения, что свидетельствует о развитии активной гранулоцитарной реакции в ране. Большинство лейкоцитов — в стадии дистрофических изменений, эритроциты, как правило, все лизированы. В большинстве цитограмм было отмечено огромное количество внеклеточно расположенной микрофлоры, преимущественно кокковой. Фагоцитоз выражен умеренно. Изредка встречалось небольшое число одноядерных элементов типа моноцитоидных полибластов и макрофагов. У большинства обследованных больных такая цитологическая картина наблюдалась до 6–8 и даже 10 дней после операции.

При цитохимическом исследовании нейтрофилов раневого экссудата в этот период отмечался достаточно высокий уровень активности ЩФН, в среднем равный 46,8±4,5 ед. В то же время активность пероксидазной реакции в нейтрофилах на протяжении этого периода продолжала снижаться и к 8-10-му дню составляла 39,3±7,0 ед.

В дальнейшем, к 6-8-му дню, в цитограммах раневого отделяемого отмечалось значительное количество волокнистых бесструктурных образований. Клеточные элементы были представлены небольшими скоплениями полибластов, макрофагов, фибробластов. Число нейтрофилов снижалось в этот период до 15–20, в мазках много разрушенных клеток. Флора скудная, расположена преимущественно внеклеточно, фагоцитоз слабо выражен.

К 10-12-му дню мазки были очень скудными, так как происходила фиксация клеточных элементов в ране. Среди волокнистых образований изредка были видны заключенные в них небольшие скопления наполовину разрушенных лейкоцитов. Микробная флора почти отсутствовала. Несмотря на небольшое число клеточных элементов, почти в каждом мазке встречались эпителиоидные клетки, макрофаги и фибробластические элементы.

В связи с тем что при заживлении «открытой» раны в течение длительного периода держалась гранулоцитарная реакция, при цитохимическом исследовании удалось оценить активность ферментов не только по проценту клеток с положительной реакцией на фермент, но и в условных единицах активности. Так, к 10-12-му дню активность ЩФН несколько снизилась — до 34,6 ед., а уровень миелопероксидазы (МП) оставался по-прежнему низким. В случаях осложненного течения активность ЩФН оставалась довольно высокой, как и в первые дни, а пероксидазная реакция была снижена.

Таким образом, исследование раневого экссудата у больных первой группы, где заживление раны происходило «открытым» способом, показало, что в динамике раневого процесса прослеживаются три периода клеточных реакций.

В начальном периоде (2–3 дня после операции) в раневом отделяемом преобладают большей частью разрушенные клеточные элементы крови и, как правило, еще отсутствует активная гранулоцитарная реакция. Крайне редко в этот период (всего в 3 наблюдениях) встречаются тканевые клеточные элементы, свидетельствующие о наступлении репаративных процессов в ране.

Активная гранулоцитарная реакция наступала в большинстве случаев на 4-5-й день после операции и сопровождалась выраженными дистрофическими изменениями лейкоцитов, нарастанием числа макрофагов, наличием большого количества микробной флоры, преимущественно кокковой. Все это свидетельствовало о нарастании воспалительной реакции в ране. У большинства больных первой группы клеточные признаки воспаления (гранулоциты и макрофаги) наблюдались на протяжении длительного времени, иногда вплоть до 10-го дня.

Цитологическое и цитохимическое исследование раневого отделяемого у больных после геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала показало следующее. На 2-й день после операции цитограмма раневого отделяемого напоминала картину периферической крови. В мазках большое число свежих и измененных эритроцитов, до 60–80 в поле зрения, лейкоциты — 0-1-2, до 5 в поле зрения, главным образом, нейтрофильные. Микробная флора в большинстве препаратов отсутствует или очень скудная. К 3-му дню отмечается выраженная гранулоцитарная реакция в раневом отделяемом, количество нейтрофилов нарастает, они располагаются большими скоплениями, до 20–40 клеток. В части из них появляются начальные признаки дистрофических изменений (гипертрофия ядра, нечеткость контура клетки, вакуолизация цитоплазмы). Микробная флора не очень обильная, смешанная, преимущественно палочковая, располагается она вне- и внутриклеточно. Фагоцитоз выражен умеренно. В этот период в мазках появляются одноядерные элементы, главным образом кровяного происхождения (лимфоциты, моноциты), и иногда единичные макрофаги и полибласты, а также эозинофилы. У 11 из 30 обследованных уже на 2-3-й день после операции при цитологическом исследовании раневого отделяемого отмечались признаки наступления ранней активной регенерации в ране. В цитограммах уменьшалась выраженность гранулоцитарной реакции и появлялись одноядерные клеточные элементы: моноцитоидные полибласты, полибласты с базофильной цитоплазмой, эпителиоидные и тучные клетки, фибробластические элементы.

При цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого отделяемого в этот период активность щелочной фосфатазы нейтрофилов (ЩФН) выявлялась в 18–20 % клеток и составляла в среднем 20,3±4,7 ед. Большинство нейтрофилов (85,8 %) давали положительную пероксидазную реакцию и в среднем активность МП составила 106,4±13,5 ед.

На 4-6-й день после операции в цитограммах раневого отделяемого уменьшается число эритроцитов до 20–40 в поле зрения, большинство из них находится в состоянии лизиса. Нейтрофильные лейкоциты встречаются большими скоплениями до 30–50 и более. Среди последних много разрушенных, с ядрами в виде бледно окрашенного пятна и едва заметной цитоплазмой.

В мазках обильная смешанная флора, увеличивается количество кокков, микроорганизмы расположены вне-и внутриклеточно. Фагоцитоз активный. Появляются единичные в препарате фагоцитирующие макрофаги. По сравнению с предыдущим периодом обследования увеличивается число одноядерных элементов, в основном за счет моноцитоидных клеток и полибластов с резко базофильной цитоплазмой. В препаратах встречаются единичные эпителиодные клетки, гистиоцитарные элементы и эозинофилы.

При благоприятном течении раневого процесса снижается активность ЩФН до 13,3±4,0 ед. и она выявляется лишь в 12,7±3,4 % клеток. Активность МП также снижается в среднем до 79,2±14 ед., однако процент пероксидазоположительных клеток был еще высоким (43,8±8,5).

В этот период у 3 обследованных из второй группы развились осложнения в виде отека раны и налетов. У этих больных в мазках раневого отделяемого отмечалось значительное количество нитей фибрина, преимущественно внеклеточное расположение микробной флоры, фагоцитоз был слабо выражен, большое число нейтрофилов с выраженными дегенеративными изменениями (кариорексис, кариолизис, цитолиз); одноядерные элементы были представлены в основном лимфоцитами и макрофагами. При развитии осложнений наблюдалась низкая активность МП в лейкоцитах раневого отделяемого.

Наши наблюдения показывают, что при активном фагоцитозе быстро уменьшается уровень ЩФН и уже к 5-6-му дню после операции он снижается значительно, а в ряде случаев активность фермента падает до 0. В то же время пероксидазная активность в лейкоцитах раневого отделяемого при хорошем заживлении раны продолжает выявляться почти в половине клеток.

На 7-9-й день после операции в мазках имелось небольшое количество эритроцитов, в основном измененных, небольшие скопления нейтрофилов до 20–30 клеток, часть из них разрушена или с выраженными дегенеративными изменениями, встречаются эозинофилы. Фагоцитоз выражен умеренно, флора не очень обильна, преимущественно кокковая. В некоторых препаратах большое число фагоцитирующих макрофагов, иногда скопления их. Одноядерные элементы представлены главным образом полибластами и гистиоцитами, появляются волокнистые образования, тяжи.

Если в первые дни после операции при исследовании лейкоцитов раневого отделяемого еще представлялось возможным определить степень активности фермента и оценить общий уровень его в условных единицах, то к концу 1-й недели из-за выраженных дегенеративных изменений в лейкоцитах и лизиса клеток оказалось возможным определение только процента нейтрофилов, в которых выявлялись признаки активности ЩФН и МП.

В этот период некоторому снижению фагоцитарной активности лейкоцитов соответствовало небольшое повышение процента фасфатазположительных лейкоцитов до 18,8+5,7 %, количество же пероксидазоположительных лейкоцитов оставалось на постоянном уровне (40,0±9,2 %).

К 10–12 дню после операции при цитологическом исследовании мазков отмечается снижение общей клеточной реакции, в раневом отделяемом мало клеточных элементов. Вероятно, происходит их фиксация в ране. В цитограмме небольшое количество разрушенных нейтрофилов, флора скудная, явления фагоцитоза слабо выражены. Одноядерные элементы представлены единичными макрофагами, полибластами, фибробластами, фиброцитами. Значительное количество волокнистых образований. В случаях благоприятного заживления раны при цитохимическом исследовании лейкоцитов раневого отделяемого активность ЩФН практически уже не выявляется, а активность СП стабильно обнаруживается почти в половине клеток.

Таким образом, при исследовании раневого отделяемого больных второй группы, где заживление раны происходило первичным натяжением, было установлено, что динамика раневого процесса у них характеризуется последовательной сменой фаз клеточной реакции. При этом в цитограммах раневого отделяемого в первые же дни после операции наблюдается активная гранулоцитарная реакция, которая продолжается недолго и сменяется выраженной реакцией одноядерных элементов (мононуклеарная фаза). Так, более чем у ⅓ больных второй группы (11 человек из 30 обследованных), которым была произведена операция геморроидэктомии с полным восстановлением слизистой заднепроходного канала, по данным цитологического исследования отмечено раннее наступление активной регенерации в ране (уже на 2-3-й день после операции). Признаками ее является появление полибластов, эпителиодных элементов, тучных клеток и профибробластов. У остальных больных наступление мононуклеарной фазы клеточной реакции наблюдалось несколько позже (на 4-6-й день). При цитологическом исследовании раневого отделяемого в более поздние сроки (на 7-9-й день) отмечалось нарастание фагоцитирующих макрофагов, что наряду с активной фагоцитарной функцией макрофагов (нейтрофильных лейкоцитов) приводит к быстрому очищению раны и свидетельствует об активности защитной реакции организма. По мере очищения раны и освобождения ее от инфекции (микробной флоры) в раневом отделяемом появляется значительное число полибластов, эпителиоидных клеток, профибробластов и фибробластов, что свидетельствует уже о начинающемся заживлении. Замечено, что чем раньше на фоне нейтрофильной реакции появлялись гистиоцитарные элементы и профибробласты, тем, по данным клинического обследования, быстрее наступало заживление раны: у подавляющего большинства больных второй группы (у 27 из 30 больных) клинически также отмечено хорошее заживление раны в эти сроки.

В тех случаях, когда клинически наблюдалось осложненное течение, клеточные признаки наступления репаративных процессов появлялись в более поздние сроки. В раневом отделяемом в этих случаях преобладали нити фибрина, обильная флора, большое число нейтрофилов с выраженными дегенеративными изменениями; одноядерные элементы были представлены главным образом лимфоцитами и макрофагами. Клиникоцитологические сопоставления показали, что обильное количество микробной флоры, расположенной преимущественно внеклеточно, и большое число разрушенных нейтрофилов являются неблагоприятным признаком и свидетельствуют об осложненном течении раневого процесса у данных больных.

Изучение энзиматической активности лейкоцитов раневого отделяемого у больных второй группы позволило объективно оценить выраженность местной воспалительной реакции и функциональную активность нейтрофилов.

Уже в первые дни после операции по второй модификации наблюдается активация ферментных систем лейкоцитов (ЩФН и МП). В дальнейшем при благоприятном заживлении раны наблюдается постепенное снижение уровня ЩФН, что говорит об уменьшении воспалительного процесса. В то же время пероксидазная активность во все периоды исследования держалась на стабильном уровне и отмечалась в 40–80 % нейтрофилов, что свидетельствует о достаточной функциональной активности лейкоцитов раневого отделяемого.

В тех случаях, когда течение раневого процесса было осложненным, активность ЩФН либо не снижалась, либо падала до 0. Это часто сочеталось с низкой активностью МП. Наши исследования показали также, что изменения активности ЩФН коррелируют с выраженностью фагоцитарной реакции нейтрофилов: при активном фагоцитозе наблюдается более выраженное снижение уровня ЩФН.

Таким образом, при сравнительном анализе данных цитологического исследования раневого отделяемого в двух группах больных установлено, что различия цитологической картины касаются в основном сроков развития различных фаз клеточной реакции.

Как правило, у больных второй группы при заживлении раны первичным натяжением мы наблюдали активное и раннее развитие гранулоцитарной реакции в ране, которая быстро сменялась появлением одноядерных элементов в цитограммах раневого экссудата, свидетельствующих о наступлении репаративных процессов. В то же время у больных первой группы, где рана заживала вторичным натяжением, отмечалась задержка развития фаз клеточной реакции: более продолжительно держалась гранулоцитарная и макрофагальная реакция и позже появились клеточные признаки активной регенерации в ране. Изучение цитоэнзиматической активности лейкоцитов раневого отделяемого показало, что во все периоды исследования более выраженная пероксидазная активность нейтрофилов наблюдалась у больных второй группы при заживлении раны первичным натяжением. В этой же группе наблюдался более низкий уровень ЩФН. Эти исследования свидетельствуют о менее выраженной местной воспалительной реакции в ране, достаточной функциональной активности нейтрофилов и удовлетворительном состоянии процессов тканевого дыхания при заживлении раны первичным натяжением. Это в свою очередь способствует благоприятному течению восстановительно-пластических процессов при заживлении такой раны.

Приведенные данные согласуются с клиническими наблюдениями за процессом заживления раны. Отмечено, что при заживлении раны вторичным натяжением почти у половины больных первой группы к 4-5-му дню после операции наблюдался отек раны и появлялись налеты. В то же время у больных второй группы подобные осложнения были отмечены лишь в 3 наблюдениях.

Следовательно, полученные результаты цитологического и цитоэнзиматического исследования раневого отделяемого, а также гематологического и цитохимического изучения периферической крови отражают течение раневого процесса и могут быть использовать для объективной оценки различных методов оперативного вмешательства.

Анализ данных, полученных при микробиологическом исследовании, показал, что до и во время операции в местном микробиологическом статусе между обеими группами больных различий не было. При этом исследовалась аэробная микрофлора серий смывов: 1) с кожи операционного поля, не обработанной антисептическими растворами; 2) с кожи после обработки антисептиками; 3) с поверхности наружных швов; 4) с поверхности внутренних швов. На коже перед операцией преобладали эшерихии. Остальные микроорганизмы (различные кокки, энтеробактерии Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter), псевдомонады, грибки встречались либо менее чем у ⅓ больных, либо в единичных случаях. Монокультуры обнаруживались достоверно чаще, чем ассоциации микроорганизмов. Обработка кожи антисептическими растворами позволила добиться полного угнетения роста микроорганизмов у 58,3 % больных. У остальных больных, несмотря на проведенное санирование, на поверхности кожи сохранялись эшерихии и в единичных случаях кокки, протеи, условно-патогенные энтеробактерии рода Citrobacter.

В смывах, взятых с поверхности внутренних и наружных швов во время операции, состав флоры практически сходен с тем, который выявлялся на коже до начала операции. Итак, в двух группах больных, оперированных различными способами, микробиологический статус в момент оперативного вмешательства был сходен.

Однако уже начиная со 2-го дня после операции возникают и постепенно (к 8-9-му дню) все более увеличиваются различия в микробном ценозе в ране у больных обеих групп. Эти различия касаются в первую очередь динамики условно-патогенных групп микроорганизмов (энтеробактерий Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter).

На 2-й день после операции протеи обнаружены в 24,0 % ран у больных первой группы и только в 10,3 % ран второй группы оперированных. На 3-й день частота обнаружения протеев в ране у первой группы больных составила 28,5 %, на 5-й день — 30,0 %, на 8-й день — 38,4 %, на 10-11-й день — 68,7 %. В то же время в закрытых ранах (вторая группа) частота обнаружения протеев на 3-й день составила только 8,3 %, т. е. достоверно ниже, чем в открытых; на 4-й день протеи не обнаружены ни у одного из обследованных больных второй группы, а на 5-7-й день они высеяны у 12,5-14,2 % больных, что также достоверно ниже, чем при частичном ушивании ран.

Еще более значительные различия выявлены в частоте обнаружения других условно-патогенных энтеробактерий. Если в закрытых ранах они высеялись лишь на 2-й и 3-й день после операции у 16,6-17,2 % больных, а в дальнейшем не выявлялись, то в открытых ранах эти бактерии обнаруживались постоянно во все дни наблюдения, с постепенным возрастанием частоты обнаружения со 2-го к 7-8-му дню после операции с 12,0 % до 38,4 %. Такие микроорганизмы, как псевдомонады, ни разу не высеяны у больных с закрытыми ранами, а у больных с открытыми ранами они выявились на 6-й день у 12,5 % и обнаруживались до 10-14-го дня (до момента выписки) у 6,2–7,6 % больных.

В группе эшерихий по частоте обнаружения заметных различий не выявлено до 7-8-го дня после операции. После этого срока в закрытых ранах частота обнаружения эшерихий остается высокой (75,0 %) и практически сходной с таковой в начале послеоперационного периода, а в открытых ранах частота эшерихий достоверно снижается в течение 10–11 дней с 80,0 % до 31,2 %. Происходит процесс вытеснения эшерихий протеями, псевдомонадами, т. е. условно-патогенными микроорганизмами.

Мы провели исследование качественной характеристики эшерихий, обнаруженных в ранах у больных обеих групп, с позиций признаков патогенности (наличие гемолизина, фибринолитической и гиалуронидазной активности). При этом установлено, что эшерихии с гемолитическими свойствами высевались только из открытых ран (на 2-й день после операции у 12,0 %, на 3-й — у 21,4 %, на 4-й — у 27,2 %, на 6, 9, 10-й дни — у 12,5 %). Достоверно чаще в таких ранах обнаруживались эшерихии с фибринолитической активностью (53,3 % среди 78 изученных культур), тогда как в закрытых ранах частота подобных штаммов составила только 21,0 % (среди 93 культур). Гиалуронидазной активностью обладали 47,7 % штаммов из 70 культур, высеянных из открытых ран, и лишь 15,3 % культур из закрытых ран.

Сравнивая группу кокковых микроорганизмов, мы установили, что в закрытых ранах эта группа представлена главным образом негемолитическими диплококками. Кокки обнаруживались примерно у ⅓ больных (33,3-34,0 %) до 5-го дня после операции, к 6–8 дню после операции частота их несколько снижалась (до 14–25 %), к 9-14-му дню после операции возрастала до 75,0-83,3 %. В открытой ране до 4-го дня после операции кокки высевались с частотой, близкой к наблюдаемой при ушитой наглухо ране (32,0-45,4 %), на 5-й день частота их возросла до 60,0 %, однако начиная с 6-го и до 10-14-го дня кокки встречались редко (в 12,5 % случаев). Различия выявлены также и в видовом составе кокков; в открытой ране достоверно чаще обнаруживались условно-патогенные Streptococcus ameus, гемолитические стрептококки, в том числе Streptococcus viridans.

Изучение микробных ценозов ран после геморроидэктомии, проводимой двумя различными методами, показало, что микроорганизмы могут быть условно разделены на две группы. Первую группу составляют сапрофитные, представленные эшерихиями и кокками без признаков патогенности. Эти микроорганизмы обнаруживались как в ранах, так и на коже до операции и, по нашим данным, не оказывали неблагоприятного влияния на процесс заживления.

Другую группу микроорганизмов составляют условно-патогенные микроорганизмы различных видов, включая энтеробактерии, кокки и псевдомонады. Подобные микробы в значительной степени формируют микробный ценоз частично ушитых ран.

Мы проанализировали также течение послеоперационного периода у 18 больных с открытыми ранами. У всех больных в раневом отделяемом обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, высевавшиеся практически на всем протяжении обследования. В послеоперационном периоде у 12 из 18 этих больных отмечалось повышение температуры тела до 38,0-39,0 °C, у 14 больных были боли в области раны (сохранявшиеся иногда до выписки больных из стационара), у 11 больных отмечены патологические налеты на поверхности раны, у 6 — отек в области раны, у 3 отмечена вялая грануляция ран. Приведенные цифры свидетельствуют о весьма вероятной взаимозависимости осложнения послеоперационного периода с присутствием условно-патогенных микроорганизмов в ране.

В то же время в группе больных с ушитыми наглухо ранами спорадические находки условно-патогенной флоры не вызывали в ранах инфекционных осложнений.

Таким образом, проведенное клинико-микробиологическое сопоставление двух методов геморроидэктомии позволяет высказать мнение о более благоприятном микробиологическом статусе ушитых наглухо ран по сравнению с открытыми ранами. Восстановление слизистой оболочки заднепроходного канала, по всей вероятности, создает условия, при которых потенциально патогенные группы микроорганизмов, обладающие набором признаков агрессивности, включая токсинообразование, не могут развиваться и участвовать в осложнении послеоперационного течения.

Наши данные о благоприятном течении «закрытых» ран согласуются с мнением о целесообразности первичного шва слизистой оболочки прямой кишки.

Таким образом, клинические и специальные методы сравнения результатов двух способов геморроидэктомии показывают целесообразность выполнения геморроидэктомии с иссечением трех групп внутренних геморроидальных узлов и с ушиванием ран заднепроходного канала наглухо.