Не отрицая всей важности борьбы за снижение ранних послеоперационных осложнений геморроидэктомии, за быстрейшую трудовую реабилитацию оперированных больных, мы все же считаем наиболее важным достижение хороших отдаленных результатов лечения.
При геморрое, как, пожалуй, ни при каком другом заболевании, отдаленные результаты операции оставляют до сих пор желать лучшего. Всем хирургам известно, что после геморроидэктомии с помощью перевязки узлов почти у половины больных через 3–5 лет кровотечения, неприятные ощущения после дефекации возобновляются, а затем почти у трети оперированных вновь наблюдается выпадение узлов. С точки зрения изложенной в данной книге современной теории патогенеза геморроя это легко объяснить: анатомический субстрат заболевания при перевязке и удалении только дистальных частей внутренних узлов остается на месте и потому при продолжении действия неблагоприятных факторов, таких, как запоры, тяжелая физическая нагрузка и т. п., через определенное время узлы вновь увеличиваются и клинически проявляются признаки рецидива геморроя.
В большинстве отечественных публикаций тем не менее отмечаются хорошие отдаленные результаты обычной перевязки геморроидальных узлов, но при анализе этих работ выявляется, что приводимые в них данные далеко не однозначны. Анализ основан, как правило, на небольшом количестве наблюдений. Только К. В. Шошина (1950) обследовала почти 200 больных, но из 385 оперированных, что делает ее данные неполными. В этой работе показано, что в течение 1-11 лет после операции 82 % больных считали себя выздоровевшими, 14 % отметили только улучшение, а у 14 больных возник рецидив. С другой стороны, К. Н. Баландин (1964) проследил в сроки до 14 лет после операции 97 человек из 105 оперированных по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов. Ни в одном случае рецидива не отмечено, хотя малое число наблюдений несколько снижает ценность этих исследований. Мы уже указывали выше, что при современных методах направленной послеоперационной противовоспалительной терапии можно оперировать острый геморрой безбоязненно. Полученные К. Н. Баландиным результаты еще раз в этом убеждают, тем более что в этой работе анализируются данные обычной, а не современной щадящей техники геморроидэктомии. Автор отметил, что в раннем послеоперационном периоде задержка мочи зафиксирована только у 4 больных, а субфебрильная лихорадка в течение 2–3 дней — всего у 6 человек, т. е. ни по числу, ни по характеру отмеченные осложнения не превышали таковых, наблюдаемых после плановых операций по поводу геморроя.
Приходится еще раз констатировать, что и сейчас некоторые хирурги применяют далеко не безопасную операцию Уайтхеда при геморрое. Основываясь на очень малом опыте (всего 40 операций), А. И. Гусев (1960), к примеру, рекомендует методику Уайтхеда в модификации Богораза для широкого применения. Вряд ли такая рекомендация оправдана. Тот же А. И. Гусев анализирует результаты инъекционной терапии геморроя склерозирующими препаратами. Полное излечение в течение 1½ лет получено только у 47 % больных. Мы также склонны рассматривать склеротерапию при геморрое главным образом как паллиативный, но вполне удовлетворительный метод лечения, когда в клинике превалируют упорные кровотечения, а внутренние узлы не выпадают. Таких больных бывает обычно не больше 30 % от общей массы страдающих геморроем. В связи с этим увлечение некоторых авторов [Геллер А. Н., 1971; Тимохин Ю. В., 1979; Шидловский И. Н., 1980] инъекционным способом лечения, их предложения чуть ли не заменить этой терапией операцию по поводу геморроя представляются нам необоснованными. Об этом же говорит, к примеру, R. Turell (1972) в передовой статье американского журнала «Хирургия», специально посвященной современным взглядам на патогенез и лечение геморроя.
Наиболее полно дан анализ отдаленных результатов хирургического лечения геморроя в работе A. Davy, U. Marel (1971), подытоживающей опыт 900 операций, выполненных по методике проктологического госпиталя Св. Марка в Лондоне, т. е. с иссечением снаружи внутрь трех основных геморроидальных внутренних узлов с оставлением полностью открытыми перианальных ран. Эта техника легла в основу приведенных выше наших модификаций геморроидэктомии, и потому было особенно интересно сравнить отдаленные результаты этих операций с нашими данными. Авторы при анализе делят всех больных на три группы. В первой, наибольшей по числу (583 больных) наступило полное выздоровление в течение 4–6 нед. после операции, и отдаленные исходы у них хорошие: при контрольных обследованиях в разные сроки (к сожалению, не уточнено, в какие именно) никаких жалоб больные не предъявляли, исследование прямой кишки пальцем было у них безболезненно, функция сфинктера нормальна. Во второй группе послеоперационное заживление ран длилось до 8 нед. Здесь 168 из 188 обследованных отметили, что кал у них выходит иногда в виде несколько уплощенной ленты, но без болей и без применения слабительных средств. Такое небольшое сужение заднего прохода больных совершенно не беспокоило, пальцевое исследование у них было безболезненно, объективно функция сфинктера не была нарушена. У остальных же 20 больных этой группы обнаружены выраженные рубцы в заднепроходном канале, им оказалось необходимым проведение бужирования или физиотерапии. Наконец, в третьей группе больных, также немалочисленной (129 оперированных) выявлено грубое рубцовое сужение заднего прохода. Рубцы располагались в основном между 6 и 12 часами по циферблату. Интересно, что больных эти рубцы почти не беспокоили, вернее, больные считали их естественным результатом операции. В реферируемой работе рекомендуется оперировать по поводу геморроя только в «холодном» периоде болезни. Главный итог приведенного обследования — полное отсутствие рецидивов геморроя у 900 обследованных. Правда, данных обследования через 5 лет и больше после операции приведено мало.
Начиная работу по изучению отдельных исходов геморроидэктомий в нашей клинике, мы изучили результаты операций с 1960 по 1973 г. За это время можно выделить 2 периода — сплошное оперирование традиционным способом простой перевязки узлов и такое же сплошное применение геморроидэктомии снаружи внутрь с частичным ушиванием трех перианальных ран (первая модификация НИИ проктологии).
Путем личного осмотра больных и опроса остальных по специально разработанной анкете собраны сведения о результатах геморроидэктомии у 1477 больных. Истории болезни этих больных, обработанные по специально составленному коду, были перенесены на карты с краевой перфорацией. В коде учитывались все важнейшие параметры — длительность болезни, предыдущее лечение, пол и возраст больных, сопутствующие заболевания, метод операции, очень подробно фиксировались все послеоперационные осложнения и т. д. Материал затем был подвергнут статистической обработке.
Данные о числе обследованных больных, количестве и сроках возникновения у них рецидивов геморроя после операций представлены в табл. 15. Как видно из этой таблицы, в сроки от 2 до 3 лет после операций число рецидивов минимально (1,2 %), а затем оно постоянно нарастает, достигая максимума (8,3 %) через 10–12 лет после вмешательства.
Устоявшееся почему-то в литературе мнение о том, что наибольшее число рецидивов после операции геморроя возникает в течение первых 2–3 лет, не подтверждается [Гусев А. И., 1960, и др.].
У мужчин и женщин частота возникновения рецидивов по периодам наблюдения существенных различий не имела.
Отдаленные результаты геморроидэктомии в зависимости от возраста оперированных больных показаны в табл. 16.
Из этой таблицы следует, что у лиц, оперированных в более пожилом возрасте, возврат болезни отмечается реже, чем у более молодых. Это вполне естественно, особенно если прибегать к стандартизации показателей по возрастам. Но есть и другие логичные объяснения этого факта: продолжающееся действие отрицательных факторов, таких, как злоупотребление спиртным и острой, соленой пищей, профессиональные вредности (постоянное травмирование области заднего прохода у шоферов, сидячий труд), запоры и т. д., у более молодых людей чаще ведет к рецидивированию геморроя хотя бы потому, что действие большинства этих факторов после операции у них остается по-прежнему актуальным, в то время как у более пожилых людей, особенно пенсионеров, борьба с перечисленными вредностями, в том числе с запорами, может проводиться более интенсивно и направленно.
Кроме того, как видно из табл. 16, число оперируемых в возрасте старше 60 лет резко снижается. К этому возрасту у больных появляются выраженные сопутствующие поражения жизненно важных систем организма, и операция по поводу геморроя у них становится противопоказанной; время для нее упущено. Эта общепринятая точка зрения оправдывается, хотя в связи с изучением геморроя как патологии кавернозной ткани прямой кишки появляются и начинают все более рельефно прослеживаться и другие причины более редких операций геморроя у пожилых. Если следовать приведенным выше фактам об эмбриональной закладке и нормальном функционировании кавернозных телец прямой кишки, то надо признавать и возможные изменения ее при наступлении физиологической инволюции кавернозных тел. И действительно, мы все чаще при направленном опросе пожилых больных геморроем определяем, что у них и кровотечения становятся менее интенсивными, и выпадение узлов меньше беспокоит, остаются и усиливаются лишь жалобы, связанные с наличием наружных геморроидальных узлов, которые в силу необратимости изменений кожи и подкожной жировой клетчатки перианальной области представляют собой большие болезненные плотные образования, часто воспаляющиеся и мешающие герметичному закрытию заднепроходного отверстия, что усугубляется еще и часто наступающей у таких больных недостаточностью заднепроходного сфинктера. В связи с этим лечение геморроя у пожилых больных чаще сводится к соблюдению щадящего туалета после стула, борьбе с запорами, диете и т. д., а не к рекомендации радикальной операции.
Интересны сравнительные данные об отдаленных результатах геморроидэктомии в зависимости от наличия и выраженности предшествовавших геморрою заболеваний пищеварительного тракта и сопутствующих поражений прямой кишки (табл. 17).
К предшествовавшим заболеваниям желудочно-кишечного тракта мы относили язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит и гепатит, гастрит, различные формы колитов, функциональную кишечную диспепсию (синдром раздраженной толстой кишки, упорные запоры и др.). В последнее время все чаще появляются свидетельства сочетаний болезнен верхнего и нижнего этажей пищеварительного тракта [Юхвидова Ж. М., 1979, и др.). Если говорить, скажем, об опухолевых поражениях прямой кишки, таких, как полипы и полипоз, то по данным нашей клиники [Стрекаловский В. П., Колесникова Г. Д., 1981], больше чем у половины таких больных при гастроскопии обнаруживают полипы или воспалительные поражения желудка. Но и при воспалительных проктологических заболеваниях, к которым ближе геморрой, различные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта выявляются все чаще. Не углубляясь в патогенез такого рода сочетаний, отметим целесообразность, а у пожилых людей, страдающих геморроем, просто необходимость профилактического обследования пищеварительного тракта. Таким образом, можно выявить ряд бессимптомных ранних заболеваний, в том числе предрак (полипы) и рак желудка и толстой кишки.
Как видно из табл. 17, у 292 больных геморроем выявлены сочетанные поражения прямой кишки. Чаще всего это сочетания с анальной трещиной, проктитом, гипертрофическими анальными сосочками (папиллит), хроническим парапроктитом. Из табл. 17 видно также, что если число рецидивов геморроя у лиц с заболеваниями пищеварительного тракта составляет почти 5 %, то при сочетанных проктологических заболеваниях и без них число рецидивов примерно одинаково. Это легко объяснимо. При гастрите, колитах, язвенной болезни желудка и т. д. операция по поводу геморроя не приводит, естественно, к улучшению состояния этого предшествовавшего заболевания. Остаются расстройства деятельности кишечника, что отрицательно сказывается впоследствии. В то же время при сочетанных проктологических заболеваниях во время геморроидэктомии хирург обязательно санирует весь заднепроходной канал — иссекает трещину, удаляет анальные полипы (гипертрофические сосочки), иссекает параректальный свищ и т. д. Что же касается воспалительных заболеваний прямой кишки, сочетающихся с геморроем, то проктолог обязан предпринять у таких больных до операции соответствующее комплексное лечение проктита, проктосигмоидита, поносов и, как уже неоднократно говорилось, проводить после операции упорную борьбу с запорами. Так оно в большинстве случаев и происходит, если не считать операций по поводу геморроя, выполненных хирургами общего профиля в неспециализированных стационарах.
При анализе результатов предыдущего лечения мы неоднократно сталкивались с положением, когда пожилым больным геморроем хирурги проводили операцию, совершенно не учитывая предшествующий хронический колит, не назначая после операции никаких средств для профилактики запоров. Это и есть основные причины рецидивов геморроя. Конечно, сама техника современной геморроидэктомии, более радикальная и патогенетически обоснованная, способствует уменьшению числа рецидивов, но все же основной путь снижения их количества — санация кишечника до операции и действенные меры борьбы с запорами после нее. Мы полагаем, что результаты геморроидэктомии в отдаленные сроки, собранные в нашей клинике, достаточно удовлетворительны еще и потому, что вопросам такого сочетанного до- и послеоперационного лечения геморроя мы придаем основное значение. Операция — лишь этап в комплексном лечении больного геморроем.
Показательны, на наш взгляд, отдаленные исходы операции в зависимости от длительности заболевания (табл.18).
Получается, что чем быстрее предпринята операция, тем чаще рецидивы. Такой парадоксальный вывод делать, конечно, нельзя. Необходимо учитывать форму и стадию геморроя: как правило, при геморрое с обильными и упорными кровотечениями операцию предпринимают почти безотлагательно, после чего быстро может наступить и рецидив, ибо при перевязке узлов у таких больных (у них, как правило, узлы маленькие и едва идентифицируются хирургом) удаляют отнюдь не источник кровотечения, а, так сказать, емкость, в которую кровь набирается. Паллиативность операции в таких случаях очевидна, почему мы и рекомендуем этим больным не операцию, а склеротерапию. Что же касается больных, оперированных через 5, 10 и больше лет после появления признаков геморроя, то относительно меньшее число рецидивов у них объясняется их печальным опытом: они хорошо усвоили за время длительного течения своей болезни меры борьбы с ней и после операции, боясь рецидива, строго выполняют все предписания врачей.
В табл. 19 мы представляем отдаленные исходы операций в зависимости от формы геморроя.
Больные только наружным геморроем не учитывались, их было очень мало. Как и следовало ожидать, наибольшее число рецидивов обнаружено после операций по поводу геморроя с выпадением внутренних узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала. Такой сложный и комбинированный геморрой возникает в большинстве случаев через 10–12 лет от начала заболевания и сопровождается очень часто недостаточностью функции анального жома. У этих больных при самом легком натуживании, кашле, чиханье наружу выворачивается весь заднепроходный канал — видна зубчатая линия, но по длине столбик выпадающих тканей не превышает 3–4 см в отличие от выпадения всех слоев прямой кишки. Подробно дифференциальный диагноз этой формы геморроя и выпадения прямой кишки приведен, как мы уже указывали, в работах Г. А. Подоляка и других отечественных авторов. Важно только отметить, что таких больных можно с успехом оперировать как больных геморроем, в то время как внутрибрюшная ректопексия или другие операции, применяемые при выпадении прямой кишки, оказываются у них неоправданно широким вмешательством и не приводят к успеху — геморроидальные узлы будут по-прежнему выпадать. Профилактика рецидивов в этой группе больных состоит в тщательном выполнении послеоперационных назначений — перевод на физически более легкую работу, предупреждение запоров и поносов. Из табл. 19 видно также, что на втором месте по частоте рецидивирования стоит геморрой с обильными и упорными кровотечениями. Объяснение этому факту мы только что привели: у таких больных, особенно если нет истинного выпадения внутренних узлов, ничуть не менее радикальной является склеротерапия.
Кроме приведенных в табл. 19 результатов, мы проанализировали также в пределах той же совокупности исходы лечения у 1102 больных, оперированных по поводу комбинированного — наружного и внутреннего — геморроя. Такое сочетание наиболее практически значимо, оно прослеживается почти у половины всех больных. Число рецидивов после операций в таких случаях составило 3,81 %, т. е. статистически не отличалось от таковых при геморрое с выпадением узлов.
Конечно, наиболее важным являлось сравнение отдаленных исходов после обычной перевязки геморроидальных узлов и радикальной геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов (первая модификация НИИ проктологии). К настоящему времени мы имеет сведения об этих результатах у 647 больных, оперированных по традиционной методике, и у 532 больных, оперированных по первой модификации (табл. 20). Эти операции были выполнены в 1968–1978 гг., когда и проводилось сравнение.
Выше мы отмечали, что при анализе ближайших послеоперационных результатов число и характер осложнений после новой операции были хотя и ниже, чем после обычной перевязки узлов, но если сравнивать весь массив оперированных по старому и новому методам, то разница эта не так велика. Здесь следует учитывать, что огромный, многолетний опыт клиники в выполнении традиционной операции при геморрое довел технику этого вмешательства до высокой степени совершенства, а ранние послеоперационные осложнения сводились к минимуму (если сравнивать их с таковыми в других, особенно общехирургических стационарах). В то же время в период освоения методики новой операции различные типичные для геморроидэктомии осложнения имели место почти так же часто, как и при перевязке узлов. В последующие годы, когда техника новой модификации геморроидэктомии была освоена всеми хирургами клиники, число ранних и ближайших послеоперационных осложнений оказалось почти наполовину меньше, чем после перевязки узлов. Что же касается отдаленных исходов, то они сами говорят за себя (см. табл. 20).
При сравнении характера отдаленных осложнений (не рецидивов) после этих двух операций выяснилось, что они встречались примерно с одинаковой частотой — стриктура заднего прохода и недостаточность анального жома выявлены в 1,2 %. В то же время после обычной геморроидэктомии отмечена, хотя и очень редко (0,3 %), слабость сфинктера II степени, а после новой операции такое осложнение не встретилось ни разу.
Что касается сравнения результатов первой и второй модификации геморроидэктомии, то ранние и ближайшие сравнительные исходы их обсуждены выше. Показано, что вторая модификация достоверно лучше в этом отношении. Анализ отдаленных осложнений также в пользу второй модификации геморроидэктомии: в сроки до 6 лет после операции периодические боли в области заднего прохода во время и после дефекации оставались у 26 из 200 оперированных первым методом (13 %) и только у 7 из 237 больных, перенесших операцию с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (2,9 %). Эти операции выполнялись в последние годы, они в таблицу не вошли. У 16 больных после первой модификации геморроидэктомии пришлось в отдаленные сроки удалять оставленные наружные геморроидальные узлы, в то время как после операции по второй методике таких осложнений не было. Недостаточность заднепроходного сфинктера I степени при сравнении этих двух групп больных выявлена у 4 пациентов первой группы и ни в одном случае не выявлена во второй.
Однако, как видно из самого анализа этих отдаленных осложнений, они ни по числу, ни по характеру не могут идти ни в какое сравнение с осложнениями после обычной перевязки геморроидальных узлов. Здесь еще и еще раз можно засвидетельствовать, что сама техника геморроидэктомии с иссечением трех основных внутренних узлов является мерой предупреждения одного из самых неприятных осложнений — возникновения рубцовой стриктуры заднепроходного канала. Ни у одного больного также не отмечено утраты рефлекса на дефекацию, что изредка сопровождает простую перевязку узлов и весьма часто является осложнением операции по Уайтхеду.
Наконец, ни одного рецидива геморроя после 237 операций, выполненных по методике иссечения трех узлов с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала, не отмечено. Конечно, у нас пока еще мало наблюдений для окончательных выводов, еще недостаточны и сроки наблюдения за отдельными группами оперированных, но уже сейчас ясно, что обе модификации современной операции по поводу геморроя, основанные на патогенетически разумной и анатомически подтвержденной теории патогенеза этого заболевания, намного превосходят по своим ближайшим и отдаленным результатам традиционную методику простой перевязки геморроидальных узлов.