После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются; он сразу попадает в совершенно другую окружающую среду («экологический – психофизиологический стресс»), где значительно понижена температура по сравнению с внутриматочной («температурный стресс»), появляются гравитация («гравитационный стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидантный стресс») и способ получения питательных веществ («пищевой стресс»), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма (Шабалов Н. П., 2004).

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях могут принимать патологические черты. В табл. 8 перечислены физиологические перестройки в основных функциональных системах организма в родах и сразу после рождения, их адаптивные изменения в неонатальном периоде (пограничные состояния) и патологические процессы, патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние.

Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка.

Период новорожденности – это период адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Поэтому длительность периода новорожденности у отдельных детей может быть разной – от 2,5 до 3,5 нед., а у недоношенных и более. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 нед. внеутробной жизни – 28 дней.

Таблица 8

Пограничные состояния новорожденных (по: Шабалов Н. П., 2004)

В раннем неонатальном периоде выделяют определенные фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций (Шабалов Н. П., 2004):

– первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

– 1—6-й ч (период аутостабилизации), в течение которых происходит синхронизация основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни;

– 3—4-е сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация) в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, питание ребенка молоком.

Принимая во внимание, что уже во внутриутробном периоде у плода формируется своеобразная нервно-психическая активность (см. гл. 1), к процессу рождения ребенка применим термин «катарсис» (от греч. katharsis – очищение), который сопряжен со своеобразным очищением его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию. Некоторыми исследователями было предложено обозначать подобное состояние аутогибернацией (Бабкин П. С., Бабкина И. П., 1987). Частично отмеченный эффект обусловлен повышением синтеза у плода в процессе родов эндорфинов и энкефалинов, оказывающих выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Полагают, что это защитная реакция, ограждающая ребенка от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоанальгетический эффект достигается и за счет подъема в течение первых 2–3 сут. после рождения в крови новорожденного уровня ряда неопиатных пептидов-анальгетиков: нейротензина, субстанции Р, бомбезина. Их концентрация в дальнейшем снижается к концу первой недели жизни. Указанные пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеутробной жизни.

На смену летаргическому состоянию спустя короткое время приходит синдром «только что родившегося ребенка». Усиленный синтез в организме ребенка катехоламинов в процессе рождения, обилие внешних и внутренних раздражителей («сенсорная атака»), обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5—10 мин ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет, что объясняется высоким уровнем катехоламинов. Выброс катехоламинов, наряду с прочими эффектами (см. гл. 6), создает благоприятный фон для импринтинга – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.

У новорожденного ребенка может наблюдаться транзиторная неврологическая дисфункция, которая проявляет себя как негрубая неврологическая патология, в норме исчезающая к 5 дню жизни. В частности, в первые часы жизни ребенка можно выявить преходящее косоглазие или эпизодически плавающие движения глазных яблок, нестойкий тремор, рассеянные очаговые знаки разной степени выраженности, признаки угнетения ЦНС – снижение мышечного тонуса и ряда безусловных рефлексов. Такая транзиторная неврологическая дисфункция, по-видимому, является ответом ребенка на «экологический – психофизиологический» стресс, в частности «болевую атаку» в родах (Шабалов Н. П., 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

У здоровых доношенных новорожденных чередуются периоды сна и бодрствования в виде циклов. Общая продолжительность сна новорожденного ребенка составляет 16–17 ч (Кельмансон И. А., 2006). Исследователи, изучавшие особенности поведения новорожденных детей, обращали внимание на необходимость использования специальной терминологии для разграничения состояний. Было предложено выделять следующие важнейшие фазы сна: активный сон (active sleep, AS), или стадия 2, и спокойный сон (quiete sleep, QS), или стадия 1. Активный сон определяется по совпадению с быстрым движением глазных яблок, повышенной вариабельностью ЧСС и частоты дыхания, пониженным мышечным тонусом на фоне низковольтажной ЭЭГ или ЭЭГ смешанной частоты, а также на фоне множественных движений тела. Напротив, спокойный сон определяется по отсутствию быстрых движений глазных яблок, меньшему числу движений тела, более высокому мышечному тонусу, сниженной вариабельности частоты дыхания на фоне постоянно высоковольтажной ЭЭГ. В то время как у взрослых бывает достаточно использования данных ЭЭГ для дифференцировки отдельных стадий сна, у детей раннего возраста с указанной целью непременно требуется проведение полисомнографического исследования (Кельмансон И. А., 2006). Во время активного сна у новорожденных часто наблюдаются сосательные движения, практически непрекращающиеся движения тела, улыбки, гримасы, легкий тремор, вокализация. Одновременно с движениями глазных яблок отмечаются вспышки мышечных движений и нерегулярное дыхание. Помимо отмеченных стадий выделяют также недетерминированный(промежуточный) сон (indeterminate sleep, IS), который констатируется при невозможности отнести стадию сна ни к одной из вышеперечисленных. В период от 27 до 34 нед. гестации недетерминированный сон составляет около 30 % от общего времени сна ребенка. Доля времени, приходящегося на недетерминированный сон, существенно уменьшается с 35-й недели гестации и остается практически неизменной вплоть до рождения ребенка. Продолжительность отдельных фаз сна может сильно варьировать в следующих друг за другом циклах сна у одного и того же ребенка.

В отличие от взрослых, новорожденные засыпают в фазе активного сна. Первый период активного сна, наблюдаемый непосредственно вслед за состоянием бодрствования, обычно непродолжителен. Длительность циклов сна более короткая, чем у взрослых: при гестационном возрасте до 35 нед. она составляет 45–50 мин. Начиная с 35 нед. гестации продолжительность циклов сна составляет 55–65 мин и остается таковой на протяжении первых месяцев жизни ребенка (Кельмансон И. А., 2006).

У новорожденного ребенка активный сон доминирует в общей структуре сна. В последующем на протяжении первого года жизни отмечается постепенное возрастание пропорции спокойного сна. Так, доля времени, приходящаяся на активный сон, снижается с 60 % у новорожденного до 34 % в 3 мес. и 31 % в 6 мес. Одновременно увеличивается доля времени, приходящаяся на спокойный сон: с 49 % в 3 мес. до 55 % в 6 мес. Полагают, что высокий процент времени, приходящегося на активный сон у ребенка раннего возраста, имеет большое значение для самостимуляции ребенка, который проводит большую часть времени суток, находясь в состоянии сна, а также для функционального созревания головного мозга, развития и совершенствования когнитивных способностей (Graven S., 2006).

Наряду с принятой классификацией стадий сна у новорожденных детей, нередко используют классификацию отдельных поведенческих состояний, не учитывающую характеристик ЭЭГ (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995):

1. Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.

2. Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.

3. Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.

4. Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.

5. Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.

6. Крик, глаза открыты или закрыты.

Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных качеств, характерных для здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования.

Обследование новорожденного основывается на оценке его общего состояния, внешнем осмотре, определении функционального состояния важнейших органов и систем, исключении пороков развития. Кроме того, обязательным является изучение неврологического статуса, включающее изучение рефлексов новорожденного. Особенности поведения новорожденного ребенка чаще всего изучаются на основе специально разработанной шкалы Брейзелтона (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS) (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995).

Большое внимание в процессе обследования новорожденного уделяется состоянию мышечного тонуса. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4—5-м поведенческих состояниях).

В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полуфлексорное (полусогнутое) положение конечностей с умеренным их приведением и некоторой асимметрией (рис. 51). Может наблюдаться и экстензорное (разгибательное) положение нижних конечностей, в частности, у новорожденных, родившихся в ножном предлежании.

Рис. 51. Полуфлексорная поза у доношенного новорожденного ребенка в состоянии покоя. Обращает на себя внимание незначительная асимметрия положения рук и ног (по: Martin R. J. [et al.], 2011)

У новорожденного ребенка в норме определяются безусловные (врожденные) рефлексы, которые лучше исследовать при 4—5-м поведенческих состояниях. К числу важнейших из них можно отнести следующие.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя (рис. 52).

Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.

Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палецтак, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона) (рис. 53).

Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II–III пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев (рис. 54).

Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев (рис. 55).

Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.

Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу (рис. 56). У крупных и экстремально недоношенных новорожденных детей рефлекс может отсутствовать.

Рис. 52. Поисковый рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)

Рис. 53. Верхний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)

Рис. 54. Нижний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)

Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони к стопам лежащего на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.

Симметричный шейный тонический рефлекс: при пассивном наклоне исследователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы – противоположная реакция.

Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному столику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т. д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза – в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кистей, II фаза – возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли «кучерским» рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют (рис. 57).

Рис. 55. Рефлекс Бабинского (по: Lomax A., 2011)

Рис. 56. Рефлексы опоры и автоматической ходьбы (по: Lomax A., 2011)

В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновременно и спинной мозг, и головной, во всяком случае, его ствол. Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые два дня жизни даже у здоровых детей безусловные рефлексы могут быть сниженными.

В ходе осмотра оценивают количество, качество и симметричность движений новорожденного. У недоношенных детей наблюдается сочетание медленных движений с повторными высокоамплитудными быстрыми движениями конечностей, а также альтернирующие движения в верхних конечностях и экстензорные – в нижних. У новорожденных со сроком гестации свыше 35 нед. двигательная активность становится более выраженной.

Низкоамплитудный высокочастотный тремор в конечностях, нижней челюсти наблюдается у здоровых новорожденных в первые дни жизни, а в последующем – при крике, двигательном беспокойстве.

Крик здорового новорожденного эмоциональный, а у больного – слабый, монотонный, кратковременный либо раздраженный, болезненный (ребенок как бы просит, чтобы его не трогали) или спонтанно возникающий, резкий, высокочастотный. Важно выяснить способность возбужденного кричащего ребенка успокаиваться в ответ на голос врача, поглаживание, придание конечностям флексорного положения, прижатие к груди и при даче соски.

У новорожденного ребенка достаточно хорошо развиты ощущения. Суть ощущений заключается в отражении психикой ребенка отдельных свойств предметов, таких как тепло и холод, твердость и мягкость, цвет и др. Благодаря ощущениям новорожденный ребенок получает самую разнообразную информацию о внешнем мире.

Рис. 57. Рефлекс Моро:

а – рефлекс вызывается резким опусканием головы на подушку; б – отведение рук в стороны и разжимание кистей в ответ на вестибулярную стимуляцию (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)

Сразу после рождения у ребенка более развитой оказывается кожная чувствительность. При появлении на свет ребенок дрожит из-за различия температуры тела матери и температуры комнаты. Реагирует новорожденный ребенок и на прикосновения, причем наиболее чувствительны у него губы и вся область рта. Новорожденный может ощущать не только тепло и прикосновение, но и боль (Gunnar M., Quevedo K., 2007).

С момента рождения у ребенка уже достаточно развита обонятельная чувствительность. По выражению лица ребенка можно сделать вывод о том, что новорожденному нравится запах ванили и клубники, но не нравится запах тухлых яиц и рыбы (Steiner J. E., 1979). Новорожденный ребенок по запаху материнского молока определяет, есть в комнате мама или нет (Delaunay-El Allam M. [et al.], 2006). Если ребенок первую неделю питался материнским молоком, то он будет отворачиваться от коровьего, лишь почувствовав его запах.

Новорожденный ребенок слышит и может локализовать направление звука. Как отмечалось, слух ребенка достаточно хорошо сформирован уже в последние месяцы его внутриутробного развития. Начиная с 27—28-й недели гестации у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, замедления частоты дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации. Уже через 10 мин после рождения ребенок не только способен реагировать на звук, но и делает попытки поворачивать голову в сторону его источника. Особенно чувствительны новорожденные к звукам человеческой речи.

Новорожденный ребенок видит. Как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных в ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У доношенных детей можно наблюдать последующее кратковременное открывание глаз. Если привлечь внимание новорожденного ребенка соответствующим предметом (например, небольшим красным шариком, расположенным на расстоянии 20–30 см от лица), ребенок может в течение короткого времени следить за его передвижением из стороны в сторону (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995). Зрительную ориентировочную двигательную реакцию, «реакцию сосредоточения», можно наблюдать у доношенного новорожденного уже в первый день жизни. Однако в течение первых 5–6 дней жизни медленно движущийся раздражитель (белый или красный шар, расположенный на расстоянии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза «проскальзывают» мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5—6-го дня жизни удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем. У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. – поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоко недоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражители лучше всего исследовать у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5-е поведенческие состояния).

Рис. 58. Выражения лица новорожденного ребенка, вызванные различными вкусовыми ощущениями:

а – сладкий раствор; б – кислый раствор; в – горький раствор (по: Rosenstein D., Oster H., 1988)

К моменту рождения у ребенка достаточно хорошо развита вкусовая чувствительность. Уже через 2 ч после рождения ребенок реагирует на изменения вкусовых ощущений различными выражениями лица (Rosenstein D., Oster H., 1988) (рис. 58). Новорожденные дети ярко реагируют на введение им в рот раствора хинина или сахара. Через несколько дней после рождения ребенок способен отличить молоко матери от подслащенной воды, а подслащенную воду от простой.

Большого внимания заслуживает вопрос о наличии у новорожденного ребенка способности к восприятию, т. е. целостному отражению предметов, ситуаций, явлений, возникающих в его сознании при непосредственном воздействии физических раздражителей на рецепторные поверхности его органов чувств. Важной особенностью здоровых новорожденных детей, косвенно свидетельствующей о способности к восприятию, является наличие у них своеобразного феномена привыкания (габитуации, habituation) в виде заметного ослабления и/или исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. Указанный феномен был описан E. N. Sokolov (1963). Согласно модели, предложенной автором, стимул, с которым сталкивается ребенок, имеет свою внутреннюю репрезентацию (так называемую энграмму). То, в какой мере каждый новый стимул соответствует энграмме, определяет внимание ребенка к нему. Если репрезентация стимула полная, т. е. стимул не содержит в себе новой информации, ребенок больше не обращает на этот стимул внимания. Таким образом, габитуация является адаптивным механизмом, позволяющим ребенку устранить ответы на малозначимые для него стимулы. Оценка феномена габитуации является составной частью изучения поведения новорожденного, в частности при использовании шкалы NBAS. Оценку феномена привыкания лучше всего проводить в 1—3-м поведенческих состояниях новорожденного, а в качестве метода оценки реакции ребенка на стимул можно использовать изменения его поведения при сосании (прекращает сосать при воздействии внешнего стимула), изменение ЧСС и частоты дыхания, времени, в течение которого ребенок разглядывает предмет. У доношенных новорожденных феномен привыкания развивается при более чем 10—12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество стимулов. При развитии феномена привыкания ребенок как бы «сигнализирует» о том, что он утратил интерес к стимулу. Напротив, мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, мио-клонические вздрагивания в конечностях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС. При прекращении повторного воздействия одного и того же стимула и воздействии нового у ребенка вновь восстанавливается «интерес» к прежнему стимулу (феномен отвыкания, дисгабитуации, dishabituation) (Rovee-Collier C. [et al.], 2000).

Согласно устоявшейся точке зрения, новорожденный ребенок, обладая определенными ощущениями, не может «видеть» окружающие его предметы, и признаки предметного восприятия у ребенка начинают проявляться лишь в возрасте 2–4 мес. В то же время имеющиеся данные свидетельствуют о том, что определенные способности к зрительному восприятию могут проявляться и у новорожденного. Так, важной компетенцией новорожденного ребенка является наличие у него определенных визуальных предпочтений. Изучение визуальных предпочтений новорожденных основано на классической методике, предложенной R. Fantz (1963). При этом ребенок помещается в специальную «наблюдательную камеру», оборудованную двумя экранами, расположенными на потолке камеры, над головой ребенка. Исследователь, наблюдая за глазами ребенка, может увидеть, какой из экранов отражается в его глазах, и сделать вывод о том, на какой из двух экранов направлен взор ребенка. Это позволяет определить, как долго ребенок смотрит на каждый экран (рис. 59). Наблюдения автора позволили сделать вывод о том, что уже в возрасте 2 дней новорожденный ребенок предпочитает дольше рассматривать изображения, имеющие определенные характерные свойства (лицо, концентрические круги), а не просто цветные диски. Новорожденным также нравятся полосы, они замечают контуры, особенно движущиеся. Аналогичные данные были получены и при обследовании детей в возрасте 2–3 нед. (Fantz R. L., 1963).

Рис. 59. Опыты Фанца по изучению визуальных предпочтений новорожденных детей:

а — ребенок в возрасте 2–3 нед. проявляет предпочтения при рассматривании определенных предметов; б – наблюдательная камера, использовавшаяся в экспериментах по: Fantz R. L., 1963)

Имеются свидетельства того, что у новорожденных детей наблюдается способность обонятельного восприятия. Эти данные основаны на использовании так называемой методики околоинфракрасной спектроскопии (near infra-red spectroscopy, NIRS). При просвечивании головы ребенка инфракрасным лучом свет отражается от эритроцитов в зависимости от скорости кровотока, что позволяет косвенно оценить интенсивность кровотока в тех или иных участках головного мозга, в том числе в области обонятельного центра. Если давать новорожденным понюхать кусочек ваты, смоченной различными веществами, можно убедиться, что кровоток в области обонятельного центра сильно возрастал на запах молозива и ванили. Напротив, интенсивность кровотока снижалась при предъявлении ребенку неприятных запахов (ацетон, «больничные» запахи), причем наблюдалась определенная разница в реакции правой и левой половин мозга. Кроме того, у мальчиков реакция на неприятный запах была сильнее, чем у девочек. Реакция на запах воды практически отсутствовала (Bartocci M. [et al.], 2000) (рис. 60).

Рис. 60. Исследование реакции мозга новорожденного на обонятельные стимулы (по: Bartocci M. [et al.], 2000)

Если ребенок рождается со способностью узнавать человеческое лицо, то вполне возможно, что у него существует и врожденная предрасположенность к таким формам звуков, как речь и музыка. Способность новорожденного ребенка воспринимать речь и музыку можно оценить, если надеть на него наушники и дать соску с измерителем давления: чем больше ребенка заинтересует звук, тем сильнее он будет сосать (De Casper A., Fifer W., 1980). Выявлено, что новорожденные дети предпочитают слушать речь, а не неречевые звуковые аналоги (Vouloumanos A., Werker J. F., 2007).

Показано, что новорожденный ребенок сосет более интенсивно при прослушивании музыки левым ухом по сравнению с правым, в то время как правое ухо сильнее реагирует на речь (Mehler J., Dupoux E., 2006). Таким образом, создается впечатление, что у новорожденного, как и у взрослого человека, музыкальные стимулы обрабатываются в правом полушарии мозга, а речь – в левом (слуховые пути из правого уха идут к слуховому центру в левом полушарии, и наоборот). Интересно также, что характер музыки, выслушиваемой новорожденным, влияет и на его ритм дыхания. В исследовании шведских авторов новорожденным давали прослушивать музыку Стравинского («Жар-птица»), чередуя ее с музыкой Моцарта («Маленькая ночная серенада»). Дыхание ребенка было регулярным, когда звучала музыка Моцарта, но при прослушивании Стравинского оно становилось нерегулярным. Авторы полагают, что дисгармоничные, громкие эпизоды музыки Стравинского вызывают негативные реакции новорожденных (рис. 61).

Рис. 61. Дыхательные движения новорожденного, который слушает попеременно музыку Моцарта и Стравинского. Верхняя кривая – дыхательные движения грудной клетки, нижняя кривая – брюшное дыхание (по: Лагеркранц Х., 2010)

У новорожденного ребенка можно выявить проявления социального поведения. Уже в первые дни жизни дети способны к организованным избирательным реакциям на воздействия со стороны взрослых и достаточно сложному взаимодействию с ними. Новорожденный способен двигаться синхронно ритму речи взрослого. Скоростная киносъемка позволила увидеть, что движения матери и младенца представляют собой гармонично сочетающиеся взаимные приближения и отступления, как бы своеобразный вальс (Condon W. S., Sander L. W., 1974). Эти факты получили название явления синхронизации сложных действий матери и младенца (Авдеева Н. Н. [et al.], 1996). Готовность новорожденного к социальному взаимодействию проявляется в том, что он под воздействием различных звуков проявляет максимальную реактивность в форме ориентировочной, поисковой реакции в ответ именно на интонированную фразу (Рыбалко Е. Ф., 1990). Уже к трем неделям жизни при условии постоянного и тесного контакта с матерью новорожденный способен фиксировать свой взгляд на глазах матери. У новорожденного ребенка выявляется имитационное поведение, которое определяется уже сразу после рождения, но отчетливо фиксируется к 7—10 дню жизни. При этом новорожденный может распознавать нюансы мимики взрослого и пытаться ее копировать (Field T. M. [et al.], 1982) (рис. 62). Следует отметить, что имитационное поведение носит взаимный характер: родители также стремятся в ходе общения с младенцем имитировать его поведение. Д. В. Винникот отмечал, что имитационное поведение родителей по отношению к младенцу помогает формированию «я» ребенка. По мнению исследователя, поддержка материнского «я» облегчает организацию «я» ребенка. В конечном счете, ребенок становится способным утверждать свою индивидуальность, у него даже появляется чувство идентичности («первичная идентификация»). Отсутствие имитационного поведения матери не позволяет детям «увидеть себя со стороны». В подобных ситуациях могут атрофироваться креативные способности ребенка, а сам ребенок может переключиться на поиск иных источников получения столь необходимой ему информации о себе (Винникот Д. В., 1998). Видеорегистрация поведения женщин и детей позволила установить, что женщины имитируют своих детей во время спонтанной игры, причем до 70 % времени такой спонтанной игры приходится на имитационное поведение (Schaffer H. R., 1977). Характерно, что именно имитационное поведение матери, а не новорожденного, чаще выступает в качестве фактора, поддерживающего взаимодействие матери с ребенком и их контакт.

Рис. 62. Имитационное поведение новорожденного ребенка (по: Field T. M. [et al.], 1982)

Первые проявления эмоций у новорожденного выражаются криком, сопровождаются сморщиванием, покраснением, некоординированными движениями. Крик здорового новорожденного ребенка имеет определенный интонационный рисунок. В период от 2 до 12 ч после рождения на лице младенца отмечаются движения, морфологически напоминающие улыбку. Улыбка у новорожденного ребенка возникает в комфортных условиях и при удовлетворении его физиологических потребностей. Это так называемая спонтанная, или гастрическая, улыбка. Спонтанные улыбки с высокой частотой фиксируются у новорожденного ребенка в фазе активного сна (Кельмансон И. А., 2006). В дальнейшем, к концу периода новорожденности, у ребенка формируется социальная улыбка, возникающая в ответ на голос матери или на ее появление в его поле зрения.

Голосовые реакции у новорожденных проявляются преимущественно в форме хныканья, т. е ноющих, писклявых звуков, издаваемых ребенком и периодически прерываемых плачем. Несколько позднее (к 3–4 нед.) они трансформируются в редкие отрывистые звуки – зачатки лепета. Первые звуки, произносимые ребенком, лишены функции речи. Они возникают, скорее всего, из-за органических ощущений или двигательных реакций на внешний раздражитель. Однако уже в возрасте 2–3 нед. дети начинают прислушиваться к звукам, а в дальнейшем начинают связывать звуки голоса с присутствием взрослого.

Таким образом, можно напомнить положение, сформулированное экспертами ВОЗ: любой специалист, занимающийся приемом родов, должен помнить о том, что новорожденный – это личность со своим нейросенсорным поведением, способностью видеть, чувствовать (боль, тепло, холод), ощущать запахи и вкус, плакать счастливо или несчастливо. Помня обо всем этом, мы должны обращаться с новорожденным как с человеком (ВОЗ, 2002).

Первые несколько часов после родов являются для матери совершенно особенным и чувствительным периодом, и именно этот период важен для установления уз между матерю и ребенком. Разделение матери и ребенка даже в течение 1–2 дней нарушает эту чувствительность и может иметь неблагоприятные влияния на отношение матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию (ВОЗ, 2002). Приблизительно 90 % новорожденных детей не требуют каких-либо специальных вмешательств при рождении. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей обычно не требуется, если околоплодные воды имеют нормальную окраску. Очистка верхних дыхательных путей в этих случаях может ограничиться лишь протиранием рта и носа ребенка. В тех ситуациях, когда околоплодные воды имеют патологические изменения (окрашены меконием), но ребенок при этом не имеет каких-либо видимых признаков угнетения, может потребоваться отсасывание слизи из носа и рта ребенка при помощи резиновой груши (Kattwinkel J. [et al.], 2006). Для стабилизации состояния новорожденного нет необходимости разлучать его с матерью при отсутствии особых медицинских показаний.

Тело ребенка, кроме рук, сразу после рождения следует тщательно вытереть теплыми салфетками, чтобы предотвратить его охлаждение, и как только будет установлено, что состояние ребенка удовлетворительное, он активен, имеет нормальный цвет кожных покровов, ребенка можно передать матери. В этот момент сухой и теплый ребенок может быть положен между молочными железами матери, на живот матери или рядом с женщиной. Переход от внутриутробного существования к внеутробной жизни становится для ребенка менее трудным, если младенец находится в тесном контакте с телом матери. Новорожденный ребенок способен распознавать голос и запах матери (Varendi H. [et al.], 1996), а тело матери обеспечивает ребенку поддержание терморегуляции (Christensson K. [et al.], 1992). Ребенок может испытывать ощущения, близкие к тем, которые он испытывал на последних неделях своего внутриутробного существования. Мать проявляет выраженный интерес к ребенку, особенно когда они смотрят друг другу в глаза (рис. 63).

Если мать остается наедине со своим новорожденным младенцем в течение первого часа после рождения, то в 85 % случаев содержание тех высказываний, которые мать адресует ребенку, так или иначе связано с его глазами («пожалуйста, посмотри на меня», «если ты посмотришь на меня, я буду знать, что ты меня любишь») (Klaus M. H. [et al.], 1995).

Рис. 63. Мать и ее новорожденный ребенок вскоре после рождения (по: Klaus M. H., Klaus P. H., 1985)

Важным является то обстоятельство, что новорожденный ребенок может самостоятельно найти грудь матери и принять решение, когда ему начать сосать грудь (Righard L., Alade M. O., 1990). Когда новорожденного ребенка после кратковременного обтирания и оценки его состояния выкладывают на живот матери, ребенок некоторое время отдыхает и пребывает в состоянии спокойного бодрствования, редко плачет, часто проявляя признаки удовольствия от разглядывания лица матери. Примерно через 30–40 мин после момента рождения (иногда позже) новорожденный начинает осуществлять сосательные движения, часто сопровождающиеся причмокиванием, и вскоре можно увидеть, как изо рта ребенка на подбородок начинает вытекать слюна. Если ребенок находится на животе матери, он начинает осуществлять маневры с целью добраться до соска. При этом часто младенцы слегка отталкиваются руками, двигаясь по направлению к соску. Движение ребенка чередуется с периодами отдыха. В ряде случаев дети могут менять направление движения. Если ребенку не мешать, он сам найдет грудь. Обычно это происходит в течение первого часа жизни новорожденного (Klaus M. H., Klaus P. H., 1998) (рис. 64). Некоторые новорожденные бодрствуют у груди первые несколько часов после кормления, другие же сразу засыпают и готовы к кормлению, только проснувшись. Роды считаются завершенными только после того, как ребенок успешно перейдет от плацентарного питания к грудному.

Рис. 64. Перемещения ребенка на теле матери:

а – новорожденный ребенок примерно 15 мин спустя после рождения, сосущий руку и предположительно приглядывающийся к левому соску матери; б – отталкивание рукой, способствующее перемещению ребенка на правую сторону матери; в – 45 мин спустя после рождения. Ребенок самостоятельно переместился к правой груди матери и начал сосать грудь. Ребенок всматривается в лицо матери в течение 5–8 мин (по: Klaus M. H., Klaus P. H., 1998)

Работа, которую выполняет ребенок при поиске груди матери и сосании, требует серьезных усилий, но имеет большое значение для него и для матери. В частности, естественный массаж груди, который при этом получает женщина, а также стимуляция сосков при сосании способствуют выработке окситоцина, который усиливает сокращение мускулатуры матки, улучшая процесс отхождения последа. Сокращение матки также способствует пережатию сосудов матки, что снижает кровопотерю. Увеличение уровня окситоцина наблюдается также и в головном мозге, причем не только матери, но и ребенка. Полагают, что положительное влияние этого феномена состоит, в частности, в формировании материнско-младенческой привязанности и элементов материнского поведения у женщины, начало которому было положено еще во время беременности (Insel T. R., Young L. J., 2001). Примечательно, что мать и ребенок явно испытывают взаимное удовольствие от таких ранних контактов.

В своих движениях ребенок, как полагают, ориентируется на запах соска (Varendi H. [et al.], 1996). Так, если правую грудь матери вымыть с мылом, ребенок ползет к левой груди, и наоборот. Если же обе груди матери вымыть с мылом, но при этом одну грудь смазать амниотической жидкостью, ребенок будет ползти на запах амниотической жидкости. Особый «интерес», проявляемый ребенком к запаху амниотической жидкости, может быть связан с тем, что во внутриутробном периоде плод начинает на определенном этапе своего развития осуществлять амниотрофное питание, заглатывая часть амниотической жидкости. Полагают, что амниотическая жидкость содержит в своем составе химические продукты (отличные от молока), сходные с определенными веществами, выделяемыми молочной железой матери. Присутствие на немытых руках ребенка остатков амниотической жидкости может частично объяснить, почему младенец проявляет такой интерес к сосанию своих рук и пальцев (см. рис. 64). Такое раннее сосание ребенком рук и пальцев существенно уменьшается, если ребенка купают перед выкладыванием на живот матери. Поэтому высказывается мнение, что мытье рук ребенка и молочных желез матери следует отложить, чтобы не устранять запах и вкус амниотической жидкости.

Компетенции новорожденного ребенка позволяют ему осуществлять сложные двигательные акты, необходимые для достижения соска, его захвата и сосания. Так, рефлекс ползанья позволяет ребенку отталкиваться от живота матери и перемещаться по направлению к груди; хватательный рефлекс позволяет захватывать сосок, а развитые обонятельные, вкусовые и зрительные ощущения позволяют найти грудь (Klaus M. H., Klaus P. H., 1998). Достаточная сила мускулатуры шеи, плеч и рук позволяет новорожденному удерживать голову и перемещаться на небольшие расстояния.

Исследователями установлено, что здоровый новорожденный ребенок, которого вытерли и голым положили на грудь матери, а затем укрыли одеялом, способен так же хорошо удерживать температуру тела, как и ребенок, которого обогревают при помощи специальной аппаратуры, что предполагает разлучение ребенка с матерью (Christensson K. [et al.], 1992). Те же авторы выявили, что новорожденные дети, у которых в течение 90 мин после рождения имелся контакт «кожа-к-коже» с матерью, плакали значительно реже, чем дети, которых мыли, пеленали и укладывали в кроватки. Весьма вероятно, что способность ребенка осуществлять ползанье по направлению к груди матери, его успокоение при тесном контакте с матерью и согревание ребенка на груди у матери являются генетически обусловленными механизмами, направленными на сохранение жизни новорожденного.

Экспертами ВОЗ и Американской академии педиатрии даны рекомендации, в соответствии с которыми здоровым новорожденным детям следует обеспечивать тесный («кожа-к-коже») контакт с матерью сразу же после рождения и до завершения первого кормления ребенка грудью (ВОЗ, 2002; Gartner L. M. [et al.], 2005). Также в рекомендациях указано, что при уходе за новорожденным ребенком следует избегать чрезмерно энергичного отсасывания у него слизи из носоглотки, а такие манипуляции, как взвешивание, измерение, купание, профилактика инфицирования глаз, заборы крови можно отложить до завершения первого кормления.

Сходные рекомендации были даны и экспертами ЮНИСЕФ в инициативе «Больница, доброжелательная к ребенку». Среди тех 10 шагов, которые необходимо сделать на пути к достижению намеченной экспертами цели, указано на необходимость помочь матери начать грудное вскармливание ребенка в течение часа после его рождения и практиковать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка («rooming-in»), при котором ребенок должен оставаться с матерью столько, сколько она хочет (ночью и днем), без специального «расписания»; мать должна принимать активное участие в уходе за новорожденным (ВОЗ, 2002; World Health Organization, UNICEF, 2009).

Примечательно, что практическое внедрение принципов, изложенных экспертами ЮНИСЕФ, привело к существенному снижению числа случаев отказа женщин от своих новорожденных детей (Buranasin B., 1991). Реализация этих принципов также способствует увеличению продолжительности грудного вскармливания ребенка (Buranasin B., 1991; Kramer M. S. [et al.], 2001).

Следует помнить, что практика ухода за новорожденным по принципу «кожа-к-коже» требует повышенного внимания родителей к состоянию ребенка, особенно в первые 2 ч после его рождения. В частности, поза ребенка на теле матери лицом вниз, невнимание к ребенку во время его кормления грудью, отвлечение матери разговорами по мобильному телефону во время кормлений ребенка могут явиться факторами риска так называемого внезапного коллапса новорожденных, создающего угрозу для их жизни (Pejovic N., Herlenius E., 2013).

Приведенные данные являются дополнительным подтверждением того факта, что процесс родов, первые часы и дни после родов являются сенситивным периодом, определяющим формирование отношений родителей с ребенком и материнского поведения (Klaus M. H. [et al.], 1995). В это время мать и, возможно, отец ребенка очень сильно зависят от того, каково качество оказания им самим медико-психологической поддержки. По мнению Д. В. Винникота, мать на этом этапе характеризуется своеобразным эмоциональным состоянием, которое можно определить как повышенная чувствительность к потребностям новорожденного ребенка с фокусированием внимания на этих потребностях (Винникот Д. В., 1998). Автор указывал, что такое состояние «первичной преданности, посвященности (preocupation) матери» начинается ближе к концу беременности и сохраняется на протяжении нескольких недель после рождения ребенка (см. гл. 2). Женщина при этом нуждается в поддержке окружающих, внешней защите для того, чтобы сохранять это состояние. Это состояние и открытость матери к нуждам своего ребенка является предпосылкой формирования безопасной привязанности ребенка к матери.

У женщин, которые сразу после родов испытывали кожный контакт со своими новорожденными детьми, выявлено значительное повышение плазменного уровня окситоцина по сравнению с уровнем, наблюдавшимся перед родами, а возвращение к исходным показателям отмечалось через 60 мин. Пик плазменной концентрации окситоцина отмечался примерно через 15 мин после родов, во время отхождения плаценты (Nissen E. [et al.], 1995). Повышение плазменного уровня окситоцина сочетается с повышением содержания этого гормона в головном мозге женщин, что сопровождается некоторой сонливостью, успокоением, повышением порога восприятия боли, а также чувством любви матери к своему ребенку. Более высокий уровень окситоцина у матери сочетается с такими элементами материнского поведения, как всматривание матери в глаза ребенку, нежные прикосновения к нему, разговор с ним, частые осмотры ребенка, мыслями о ребенке, отражающими ее привязанность к младенцу (Feldman R. [et al.], 2007) (см. рис. 63).

Проведенные исследования выявили, что после совместного пребывания с новорожденным ребенком в течение нескольких часов женщины были способны узнавать своего ребенка по запаху, тактильному ощущению, возникающему при прикосновении к нему, а также по лицу и характеру крика. Способность узнавать ребенка по запаху и на основе тактильных ощущений формировалась у женщин в самые короткие сроки, а способность узнавать ребенка по внешнему виду и голосу формировалась позже. Лучше всего женщины распознавали своего младенца по запаху: уже спустя 5 ч после контакта с ним 100 % женщин могли распознать запах своего ребенка (Kaitz M. [et al.], 1987; Kaitz M., 1992).

Таким образом, совместное пребывание матери и младенца сразу же после родов необходимо для того, чтобы женщина могла проявить свое стремление к заботе, что способствует успешному формированию бондинга – интуитивной незримой связи между ребенком и матерью, возникающей после рождения, благодаря которой они сохраняют общие границы и продолжают оставаться единым целым (Добряков И. В., 2010). Д. В. Винникот ввел в научный обиход понятие холдинга, включив в него все, чем является мать для своего ребенка и что она делает в течение того периода времени, когда она составляет с ребенком единую диаду, т. е. имеет с ним общие границы (Винникот Д. В., 1998).

Имеются также данные о том, что ранний контакт с младенцем имеет принципиальное значение не только для матери ребенка, но и для отца. Исследования показали, что в тех случаях, когда отцам новорожденных детей предоставлялась возможность находиться наедине с новорожденными, они проводили с детьми примерно столько же времени, сколько матери, держа ребенка на руках, касаясь его и гладя. Примечательно, что в случае присутствия рядом с ребенком одновременно отца и матери время пребывания ребенка на руках у отца может быть почти в 2 раза большим, чем на руках у матери, причем отцы больше вокализируют, чаще прикасаются к детям, хотя и меньше им улыбаются (Parke R. D., 1996). Основываясь на полученных данных, автор делает вывод о том, что ранний контакт отца и новорожденного не менее важен для формирования привязанности младенца к родителям, чем контакт новорожденного с матерью. Это положение подтверждается исследованиями, установившими, что качество родительского ухода за новорожденным ребенком существенно улучшалось, если отцу была предоставлена возможность общаться с новорожденным ребенком и контактировать с ним «глаза-в-глаза» в первые часы жизни ребенка, хотя бы на протяжении одного часа (Rodholm M., 1981).

Сказанное позволяет сделать вывод: ограничение раннего постнатального контакта и взаимодействия матери и новорожденного ребенка может иметь нежелательные последствия (Enkin M., Enkin E., 1995). В связи с этим задачи медицинского работника и клинического психолога должны быть направлены на решение следующих вопросов (ВОЗ, 2002).

1. Помочь женщине во время родов, сводя необходимость медицинского вмешательства к минимуму.

2. Убедить женщину использовать те методы обезболивания, которые не помешают грудному кормлению. Избегать, по возможности, назначения женщине тех лекарств, которые могут вызвать угнетение ЦНС ребенка, его сонливость, если есть риск поступления этих препаратов в организм ребенка через плаценту.

3. После родов оставить ребенка в непосредственном телесном контакте с матерью («кожа-к-коже») до окончания первого кормления.

4. Дать матери и ребенку возможность «общаться» друг с другом, не мешая им. Помогать, только если в этом есть крайняя необходимость или если мать сама просит об этом. Отложить на час или два все традиционные процедуры, которые следуют после родов (взвешивание, одевание ребенка). Все это может подождать до того, как мать и ребенок будут готовы расстаться.

5. Уносить ребенка от матери следует только в тех случаях, если это крайне необходимо. Как правило, предварительные наблюдения за ребенком могут быть произведены, когда он находится у матери. Даже короткое расставание перед первым кормлением может помешать этому процессу.

6. Если мать ребенка находится под влиянием успокоительных средств или очень устала, нужно помочь ищущему малышу найти грудь матери без ее содействия.

7. Убедить и помочь матери вступать в непосредственный телесный контакт с ребенком («кожа-к-коже») как можно чаще в первое время после родов. Если для этого не было возможности в первые часы после родов, то упущенное можно успешно наверстать в первые дни или даже недели после родов.

8. Не поощрять использование сосок и бутылочек во время начала лактации, пока ребенок еще только учится сосать грудь. Некоторые дети привыкают к соскам на бутылочках и начинают предпочитать их груди. Это, как известно, уменьшает шансы успешного грудного кормления.

Принципиальное значение имеет инициация и поддержание грудного вскармливания ребенка. В целом можно выделить следующие важнейшие преимущества грудного вскармливания (ВОЗ, 2002):

1. Преимущества для здоровья ребенка.

2. Преимущества для здоровья матери.

3. Преимущества для взаимоотношений между матерью и ребенком.

4. Экономические преимущества.

5. Экологические преимущества. Можно отметить следующие важнейшие преимущества женского молока и грудного вскармливания для здоровья ребенка:

1. Основу грудного молока составляют сывороточные белки, легко усвояемые организмом ребенка. Белки грудного молока содержат незаменимые аминокислоты, в частности цистин и таурин, необходимые для полноценного развития ребенка. Собственные белки грудного молока не вызывают аллергических проявлений у ребенка.

2. Жиры грудного молока содержат большое количество полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот, которые легко расщепляются и всасываются.

3. Грудное молоко в процессе лактации «приспосабливается» к кишечнику ребенка, облегчая ему естественный период адаптации ферментов кишечника и правильное заселение его микроорганизмами.

4. Усвоение железа из грудного молока достигает 50 %.

5. Грудное молоко – средство защиты ребенка от инфекций. Секреторный иммуноглобулин A, лактоферрин, лизоцим и комплемент образуют мощную функциональную бактериолитическую систему женского молока. С молоком матери ребенку передаются все защитные антитела, предохраняя от специфических инфекций. Эти вещества отсутствуют в смесях для искусственного вскармливания.

6. Грудное молоко снижает риск побочных реакций при проведении профилактических прививок.

7. Грудное молоко содержит специфические гормоны и полиненасыщенные жирные кислоты, которые способствуют более интенсивному психомоторному и эмоциональному развитию. Грудное вскармливание способствует большей неврологической устойчивости, повышению остроты зрения, коммуникабельности, развитию памяти детей, более высокому коэффициенту интеллекта.

8. Правильный прикус, формирующийся при охвате соска, снижает частоту стоматологических проблем в раннем детском возрасте, уменьшает частоту кариеса.

9. На фоне грудного вскармливания снижается риск синдрома внезапной смерти младенцев.

Имеются и важные преимущества грудного вскармливания для здоровья матери:

1. Как отмечалось, окситоцин, который выделяется при кормлении грудью, способствует сокращению матки и остановке кровотечения после родов, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохраняя запасы гемоглобина у матери благодаря снижению кровопотери. Женщины, кормящие грудью, обладают повышенным запасом энергии даже при ограничении поступления калорий с пищей. Выработка молока длительное время не уменьшается, при этом сохраняется его полноценный состав.

2. Гормоны гипофиза, вырабатывающиеся при лактации, изменяют нейроэндокринный статус женщины, делая ее более работоспособной, менее ощущающей усталость, умиротворенной.

3. Грудное вскармливание уменьшает риск заболеваний раком яичников и молочной железы в предклимактерическом периоде.

4. Возможно улучшение минерализации костей и за счет этого уменьшение риска перелома бедра в постклимактерическом периоде.

5. Кормление грудью предотвращает наступление овуляции и менструации и является физиологическим способом предохранения от наступления беременности (метод лактационной аменореи).

6. Возможно ускорение потери массы тела и возвращение к той массе, которая была у женщины до беременности.

Кормление ребенка грудью сопряжено с рядом преимуществ для взаимоотношений между матерью и ребенком. В этой связи можно отметить следующие обстоятельства:

1. Грудное вскармливание определяет тесную эмоциональную связь с матерью, которая сохраняется на долгие годы, создает у ребенка чувство близости и защищенности.

2. Кормление грудью вызывает эмоциональное удовлетворение матери, гордость за выполнение своего долга перед малышом, ставит ее в особое положение в семье. Кормящая женщина вызывает особую нежность любящего мужчины, окрашивает в новые яркие тона чувство любви, создает тот специфический климат в семье, когда мужчина в полной мере начинает чувствовать свою роль защитника двух неразрывно связанных и важных для него людей – матери и ребенка.

3. Ребенок, которого кормят грудью по требованию, меньше плачет, у него реже болит живот, лучше стул. У малыша, ощущающего родной запах материнской груди, формируется более глубокий и спокойный сон. В дальнейшем у детей, находящихся на грудном вскармливании, уменьшается частота и тяжесть так называемых колик, что связано с более быстрым становлением микробиоценоза кишечника, созреванием ферментов желудочно-кишечного тракта, формированием правильной перистальтики на фоне спокойного длительного сосания.

4. Мать, которая кормит грудью, более ласкова со своим ребенком. Несмотря на усталость, у нее реже отмечаются агрессивные настроения по отношению к ребенку.

5. Даже в случае самых неблагоприятных внутрисемейных отношений, тяжелой материальной ситуации, женщины, кормящие грудью, значительно реже отказываются от ребенка.

Имеются и определенные социально-экономические преимущества грудного вскармливания ребенка:

1. Стоимость полноценного питания матери ниже, чем стоимость искусственных смесей.

2. Мать не тратит время на приготовление смеси.

3. Снижаются расходы на медицинское обслуживание.

4. Женщина может использовать лактационную аменорею как способ планирования семьи.

Говоря об экологическом преимуществе грудного вскармливания, эксперты ВОЗ отмечают, что ключевыми словами экологии являются: жизнь, чистота, природа. Все эти слова касаются грудного вскармливания. Результатом отказа от грудного вскармливания является «болезнь младенца, вскармливаемого из бутылочки» (ВОЗ, 2002). Грудное вскармливание способствует и благоприятствует росту и здоровому развитию человеческих особей, это чистый природный ресурс, который «не взимает налога» со среды обитания.

Выработка кормящей женщиной молока (лактация), обеспечивающая возможность грудного вскармливания ребенка, регулируется определенными механизмами. Когда ребенок сосет грудь, сенсорные импульсы поступают из сосков в молочные железы. В ответ на это передняя доля гипофиза вырабатывает пролактин. Пролактин поступает в кровь молочных желез и стимулирует молочные секреторные железы, вырабатывающие молоко. Пролактин появляется в крови через 30 мин после начала кормления, это содействует продукции молока для следующего кормления. Таким образом, чем больше ребенок сосет грудь, тем больше молока вырабатывается в молочных железах. Во время сосания ребенком груди сенсорные импульсы поступают от соска к головному мозгу. В ответ на это задняя доля гипофиза секретирует гормон окситоцин. Он поступает в кровеносные сосуды молочной железы и стимулирует сокращение мышечных клеток, расположенных вокруг альвеол. Молоко, собравшееся в альвеолах, поступает по протокам в млечный синус. Это и есть рефлекс окситоцина, или рефлекс изгнания молока. Окситоцин вырабатывается значительно быстрее, чем пролактин. Он стимулирует поступление молока в молочные железы для данного кормления. Окситоцин может вырабатываться до начала сосания ребенком груди, когда мать только собирается кормить грудью. В том случае, если рефлекс окситоцина «не срабатывает», у ребенка могут возникнуть трудности получения молока. Может показаться, что молочные железы прекратили вырабатывать молоко. В действительности же молоко вырабатывается, но оно не вытекает. Положительные эмоции матери, например, когда она довольна ребенком, с любовью относится к нему, уверена, что ее молоко – наилучшее для него питание, – способствуют работе рефлекса окситоцина и оттоку материнского молока. Ощущения, связанные с прикосновением к ребенку, разглядывание его или возможность слышать его плач – все это также способствует реализации рефлекса. С другой стороны, неприятные чувства и отрицательные эмоции, такие как боль, волнение или сомнения относительно количества молока, могут тормозить рефлекс и даже полностью прекратить поступление молока (рис. 65).

Существенное место в обеспечении оптимального развития новорожденного ребенка занимают и определенные моменты, связанные с организацией ухода за ним.

Рис. 65. Факторы, влияющие на выработку окситоцина (по: ВОЗ, 2002)

Ребенка следует чаще брать на руки, прижимать его к себе, обнимать. Такой тесный контакт матери и (или) отца с ребенком способствует формированию взаимной родительско-младенческой привязанности. Благоприятно на развитие ребенка влияют матери, движения которых синхронны движениям младенца во время общения с ним, эмоции экспрессивны, контакты с ребенком разнообразны. Общение детей с матерями ригидными, редко берущими их на руки, сдерживающими свои эмоции, не способствует развитию психических функций ребенка (Добряков И. В., 2010). Кроме того, дети, находясь на руках родителей, быстрее успокаиваются, ощущая комфорт от телесного контакта с родителями. Оптимальные способы удержания ребенка на руках представлены на рис. 66. Интересно отметить, что около 80 % матерей и отцов, удерживая на руках ребенка в первые 6 мес. жизни, предпочитают располагать его на левой стороне груди (Dagenbach D. [et al.], 1988). Одно из объяснений такого феномена состоит в том, что, находясь слева, младенец лучше слышит и ощущает сердцебиения взрослого, и это успокаивает его; в свою очередь, более спокойный ребенок успокаивает самих родителей (Salk L., 1960). Отмечается также, что при повышенном интересе к определенному объекту (ребенку) этот объект лучше воспринимается, если находится в левом поле зрения, так как аудиовизуальное восприятие в таком случае преимущественно контролируется корой правой височной области (Harris L. J., 2007).

Весьма полезно, удерживая ребенка на руках, осуществлять ритмические, укачивающие движения, так как ритмическая вестибулярная и кинестетическая стимуляция успокаивает ребенка, улучшает качество его сна, а также способствует уменьшению выраженности нарушений дыхания во время сна (Кельмансон И. А., 2006; Kelmanson I. A., Adulas E. I., 2006).

Рис. 66. Оптимальные способы удержания ребенка на руках (по: Leeson R., 1999)

Заслуживает интереса обсуждение целесообразности широко применявшейся ранее практики тугого пеленания ребенка. Сообщалось о том, что дети, родившиеся недоношенными, в условиях тугого пеленания характеризуются лучшими показателями психомоторного развития (Short M. A. [et al.], 1996), имеют менее выраженные проявления физиологического дистресса, лучшую организацию моторной функции и лучшую способность к саморегуляции (Neu M., Browne J. V., 1997). Тугое пеленание также способствовало тому, что младенцы реже плакали (Ohgi S. [et al.], 2004; van Sleuwen B. E. [et al.], 2006; Caiola E., 2007), а также быстрее успокаивались после болевых процедур (Campos R. G., 1989; Tsao J. C. [et al.], 2008; Yamada J. [et al.], 2008). В то же время тугое пеленание рассматривается многими исследователями как практика ухода, сопряженная с потенциальным риском неблагоприятных последствий для младенца (van Gestel J. P. [et al.], 2002; Ayaz S., Efe S. Y., 2008). В частности, тугое пеленание может увеличивать риск развития дисплазии тазобедренного сустава у ребенка (Akman A. [et al.], 2007). Хотя ранее считалось, что тугое пеленание защищает ребенка от инфекций, это предположение не нашло своего научного подтверждения (ВОЗ, 2002). Более того, было выявлено, что тугое пеленание младенца может способствовать повышенному риску возникновения у него респираторных инфекций, перегревания (Yurdakok K. [et al.], 1990). Установлено также, что тугое пеленание ребенка в сочетании с высокой температурой воздуха и курением матери во время беременности повышает риск развития синдрома внезапной смерти младенца (Wilson C. E., 2000). Обсуждается вопрос о влиянии тугого пеленания ребенка на характеристики и структуру его сна. По некоторым данным, общая продолжительность сна ребенка в дневное время суток увеличивалась на фоне тугого пеленания (Cagla-yan S. [et al.], 1991). Также на фоне тугого пеленания младенца во время ночного сна определялось меньшее число вздрагиваний ребенка, уменьшение числа спонтанных пробуждений, повышение эффективности сна (Gerard C. M. [et al.], 2002; Franco P. [et al.], 2005; Meyer L. E., Erler T., 2009). В то же время индуцированные реакции пробуждения у туго спеленатого ребенка вызывались менее интенсивными стимулами, что позволило сделать вывод о повышенной чувствительности ребенка к внешним стрессовым воздействиям на фоне тугого пеленания и, как следствие, повышенном риске расстройств сна и функциональных нарушений (Franco P. [et al.], 2004; 2005). Собственные данные также не выявили каких-либо преимуществ тугого пеленания ребенка с точки зрения улучшения качества его ночного сна (Kelmanson I. A., 2009). Экспертами ВОЗ высказывается мнение, что новорожденного ребенка предпочтительно одевать свободно в хлопчатобумажную одежду или теплую шаль, либо компромиссно – пеленать нижнюю часть тела, оставляя руки и голову свободными для движений (ВОЗ, 2002).

Еще одна проблема, связанная с оптимизацией ухода за новорожденным ребенком, – это отношение к целесообразности совместного сна матери и ребенка в одной постели. Высказывается мнение, что совместный сон в одной постели матери и ребенка – это естественное продолжение их формирующегося тесного контакта и взаимодействия (McKenna J. J. [et al.], 1993). Одним из важнейших аргументов в пользу совместного сна матери и ребенка является указание на большую вероятность сохранения грудного вскармливания на фоне такой практики ухода за ребенком (McKenna J. J. [et al.], 1997; Buswell S. D., Spatz D. L., 2007). В то же время более частые кормления ребенка грудью на фоне совместного сна матери и ребенка в одной постели сочетаются с частыми ночными пробуждениями ребенка (Wolke D. [et al.], 1998). В целом качество сна младенца в случае его совместного сна в одной постели с родителями ухудшается: у детей выявляется более частое сопротивление укладыванию спать, короткая продолжительность ночного сна, большее число ночных пробуждений и затруднения при последующих засыпаниях после таких пробуждений (Kelmanson I. A., 2010). Большая опасность совместного сна младенца в одной постели с родителями состоит и в повышении риска развития синдрома внезапной смерти младенца, что подтверждается эпидемиологическими данными (Horsley T. [et al.], 2007; Mitchell E. A., 2009). Поэтому можно согласиться с мнением экспертов ВОЗ, согласно которому мать не должна стесняться класть ребенка с собой в постель, если она считает это более удобным (ВОЗ, 2002), добавив, однако, что такое совместное пребывание в одной постели следует ограничить эпизодами кормлений ребенка в дневное время суток. Спать ребенку следует в собственной кроватке, хотя и в одной комнате с матерью (родителями).

Принципиально важным является вопрос о позе, в которой следует укладывать спать младенца. Еще не так давно в литературе можно было встретить рекомендации по укладыванию спать ребенка на живот. Максимальное распространение практика укладывания ребенка спать на живот получила в индустриальных странах в 1960—1970-х гг., что во многом было связано с существенными успехами в выхаживании недоношенных детей, и прежде всего именно этим детям рекомендовали позу на животе, приводя в качестве одного из обоснований более скорое засыпание ребенка в данной позе. Установлено, что поза на животе сочетается с большей продолжительностью сна и более высоким порогом реакции пробуждения у детей (Kahn A. [et al.], 1993; Franco P. [et al.], 1998; Galland B. C. [et al.], 2002). По-видимому, отмеченные нарушения инициации сна, наблюдаемые у младенцев, родившихся недоношенными и (или) с малой массой тела, делали заманчивой рекомендацию укладывать ребенка спать на живот в целях «борьбы» с нарушениями сна. Однако исходно более высокий порог реакции пробуждения у этих детей, выявляемый после наступления сна, дополнительно усугубляемый позой на животе, делает детей чрезвычайно уязвимыми в отношении ряда угрожающих жизни ситуаций, прежде всего гипоксии, возникающей на фоне патологических нарушений дыхания – апноэ (Кельмансон И. А., 1996, 2006). Укладывание спать ребенка на живот является доказанным фактором риска синдрома внезапной смерти младенца, а признанной мерой профилактики данного синдрома является укладывание детей спать на спину (AAP, 2000) (рис. 67).

Изучению материнско-младенческой привязанности были посвящены работы Дж. Боулби. В своих исследованиях автор показал, что для психического здоровья ребенка необходимо установление теплых, приносящих радость взаимоотношений с матерью (Боулби Д., 2003). Дж. Боулби полагал, что связь ребенка и матери обусловлена выраженной потребностью ребенка в близости к ухаживающему за ним человеку. Развитие психических и моторных функций детей зависит от близости к матери, которая обеспечивает безопасность, позволяет ребенку заниматься исследовательской деятельностью, обучаться, адаптироваться к новым ситуациям.

Рис. 67. Оптимальная поза и одежда младенца во время сна

Взаимоотношения матери и ребенка складываются в течение первых трех месяцев жизни ребенка, начиная с периода новорожденности, и определяют качество их привязанности к концу года и в последующем. Формирование привязанности ребенка к матери и привязанности матери к ребенку – это взаимосвязанные процессы. В качестве главных факторов формирования привязанности ребенка к матери выступают чуткость реагирования женщины на подаваемые ребенком сигналы, частота и длительность реального взаимодействия с младенцем (Боулби Д., 2003).

Оценка степени материнской привязанности к новорожденному ребенку прежде всего основывается на психологическом и врачебном наблюдении за их взаимодействием. Дополнительная информация может быть получена на основе ответов женщины на вопросы о тех чувствах и эмоциях, которые возникают у нее в связи с новорожденным ребенком. С указанной целью был разработан специальный опросник для оценки материнской привязанности к младенцу (Maternal Attachment Inventory, MAI) (Muller M. E., 1994) (Приложение III). По собственным данным, средние значения показателей привязанности по указанной шкале составляют у женщин 96 ± 5 баллов.

Формирование привязанности родителей, прежде всего матери, к своему новорожденному ребенку подвержено влиянию многочисленных внешних факторов. Чувство любви матери к новорожденному ребенку не всегда проявляется спонтанно и сразу же после рождения ребенка при их первом контакте. Многие женщины осознают, что при первом контакте с новорожденным ребенком в первые минуты после рождения они не испытывают сильных чувств любви к ребенку, и нередко этот факт вызывает у женщин переживания. Проведенные исследования показали, что в 41 % случаев первые проявления любви к ребенку женщины испытали еще во время беременности; в 24 % случаев впервые эти чувства проявились лишь в момент рождения ребенка, в 27 % наблюдений любовь матери к ребенку проявилась лишь на первой неделе после его рождения, а в 7 % случаев – после первой недели (Kitzinger S., Davis J. A., 1978). По данным исследователей, 40 % первородящих женщин указывали, что, впервые держа на руках своего новорожденного ребенка, они испытывали к нему индифферентное отношение, проявляли некоторое невнимание и даже негативные эмоции (Robson K. M., Kumar R., 1980; Robson K. M., Powell E., 1982). Аналогичная ситуация наблюдалась и у 25 % повторнородящих женщин. Как первородящие, так и повторнородящие женщины нередко формировали сильные чувства к ребенку лишь в течение первой недели. Подобная ситуация обозначается как задержка формирования материнско-младенческой привязанности (delayed attachment), проявления которой в целом выявляются приблизительно у 10 % женщин. Примечательно, что формирование привязанности матери к ребенку с большей вероятностью нарушалось в тех случаях, когда в процессе родов проводилось искусственное вскрытие плодного пузыря, а также если роды были чрезвычайно болезненными. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что формирование безопасной привязанности младенца к матери может быть легко и стойко нарушено при неблагоприятном течении раннего послеродового периода как у новорожденного ребенка, так и у матери. Даже относительно незначительные нарушения состояния новорожденного (такие как умеренное повышение уровня билирубина, плохое сосание, потребность в назначении кислорода в течение 1–2 ч, необходимость пребывания ребенка в инкубаторе в первые сутки в связи с патологией органов дыхания) могут нарушать взаимоотношения матери и ребенка. В подобных ситуациях можно выявить нарушения поведения матери на протяжении первого года жизни ребенка и даже в более поздние сроки, даже в тех случаях, когда состояние новорожденного было полностью нормализовано еще до выписки ребенка из роддома, иногда в течение первых часов после рождения (Kennell J. H., Rolnick A. R., 1960). Неблагоприятные события, возникающие на самых ранних этапах жизни новорожденного ребенка, сопровождающиеся тревогой матери за судьбу ребенка, даже при благоприятном исходе могут иметь долгосрочные последствия для формирования взаимоотношений матери и младенца, что получило название «синдром ранимого ребенка» («vulnerable child syndrome») (Green M., Solnit A. J., 1964).

Факторами риска нарушения формирования материнской привязанности являются недостаток прошлого материнского внимания к самим женщинам (Frommer E. A., O’Shea G., 1973), а также подростковый возраст матери при отсутствии социальной поддержки. Предыдущие болезненные и трудно протекавшие роды также могут способствовать возникновению подобных нарушений (Robson K. M., Kumar R., 1980). Кроме того, нарушение формирования материнской привязанности чаще наблюдается при родах в исходе нежеланной беременности (Resnick P. J., 1970).

В большинстве случаев задержка формирования привязанности проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка. Психологическая поддержка матери и разъяснение ей причин подобных эмоциональных нарушений может помочь предотвратить формирование у нее чувства вины. Тесный контакт матери и ребенка является действенной мерой профилактики подобных нарушений.

Задержка формирования материнской привязанности, как и кратковременное разлучение ребенка с матерью, как полагают, не имеет серьезных негативных последствий для новорожденного (Robson K. M., Powell E., 1982). Однако в тех случаях, когда ребенок испытывает длительный дефицит общения с матерью, у него с повышенной вероятностью может определяться задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высокий риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети также являются угрожаемыми с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства (Шипицына Л. М., 2005; Resnick P. J., 1970).

В ряде случаев нарушения формирования материнско-младенческой привязанности могут быть связаны с эмоциональными и психическими расстройствами у матери в послеродовом периоде. Описания таких случаев были приведены еще Гиппократом. В тяжелых, стойких случаях нарушения формирования материнско-младенческой привязанности женщины проявляют отсутствие интереса к ребенку, пренебрегают его потребностями; они не выражают желания защитить ребенка, заботиться о нем, взаимодействовать с ним. Возможно формирование абсолютного неприятия ребенка и навязчивые враждебные мысли по отношению к нему, что отмечается у 1 % матерей. По данным британских исследователей, случаи убийства матерью новорожденного ребенка как крайнего варианта враждебного отношения к нему отмечаются с частотой 1 на 50 000 родов (Brockington I. F., Cox-Roper A. T., 1988). Задержка формирования привязанности может выступать в таких случаях в качестве симптома более тяжелого психического нарушения.

Переход к выполнению родительских функций оказывает серьезное влияние на женщину и мужчину, их взаимоотношения как семейной пары, на их трудовую деятельность и социальную активность. Могут возникнуть новые внутрисемейные конфликты и обостриться старые. Имевшиеся в прошлом конфликты женщины с ее собственной матерью могут явиться фактором риска нарушения материнской самоидентификации родильницы. Как следствие, рождение ребенка и переход семейной пары к исполнению своих родительских функций в ряде случаев может явиться для них стрессовой ситуацией (родительский стресс, parenting stress) (Deater-Deckard K. D., 2004). Наиболее высока вероятность такого развития событий у женщин или супружеских пар, имеющих повышенный риск возникновения трудностей с реализацией родительских функций, в частности у матерей-подростков, а также тех женщин, которые в детстве были жертвами насилия (Taylor J. A., Kemper K. J., 1998). Послеродовая адаптация тесным образом связана с характером взаимоотношений женщины и ее партнера (Zelkowitz P., Milet T. H., 1996), и поддержка со стороны отца ребенка может помочь женщине снизить проявления родительского стресса.

Одной из форм эмоциональных нарушений, выявляемой у матери после родов, является так называемый материнский блюз (maternity blues, baby blues, postpartum blues). Материнский блюз является нередким, доброкачественным и транзиторным состоянием, наблюдаемым в течение первых 10 дней после рождения ребенка. Выявляемая частота данного варианта эмоционального нарушения у родильниц составляет от 28 до 80 % (Harris B., 1980; Lanczik M. [et al.], 1992). В типичных случаях материнский блюз начинается на 3—4-й день после родов, достигая пика проявлений к 4–5 дню (Stein G. S., 1982). Наиболее частым симптомом указанного расстройства является немотивированный плач, причем в первые несколько часов после рождения ребенка плач женщины может сочетаться с радостными чувствами. Женщины часто указывают на подавленное настроение, однако не считают, что у них имеются проявления депрессии (Kennerley H., Gath D., 1986). Ярким проявлением данного расстройства является выраженная эмоциональная лабильность. В некоторых случаях у женщин наблюдаются внезапные подъемы настроения, которые могут быть умеренно выраженными, но иногда являются предвестниками серьезных расстройств. Материнский блюз также может сопровождаться раздражительностью, отсутствием теплоты в отношении матери к ребенку, враждебностью по отношению к супругу, нарушениями сна, головными болями, беспокойством. Могут быть жалобы на ощущения нереальности, деперсонализации, опустошенность. Материнский блюз выявляется у женщин – представителей различных социальных классов (Stein G. S., 1982) и различных культур (Harris B., 1980). Риск развития данного состояния напрямую не связан с полнотой семьи, хотя чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений (Cutrona C. E., 1984). Рождение ребенка в условиях родильного дома или на дому также существенно не влияет на риск развития материнского блюза. Приводятся сведения о том, что данное состояние чаще возникает у женщин, имевших ранее проявления депрессии, а также в случаях проявлений депрессии у других членов семьи, нарушений социальной адаптации матери и на фоне большого числа стрессовых событий (O’Hara M. W. [et al.], 1991). Некоторые исследователи обращали внимание на наличие определенных биологических маркеров повышенного риска возникновения материнского блюза. В частности, отмечен более высокий уровень эстриола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким снижением его уровня после родов (Harris B., 1994). При наличии материнского блюза женщины нуждаются в психологической поддержке. Им следует разъяснить, что симптомы, наблюдаемые у них, встречаются у женщин достаточно часто, что они скоро могут пройти. Положительный эффект отмечается на фоне вовлечения женщины в уход за новорожденным. У большей части женщин симптоматика материнского блюза полностью проходит в течение 2 нед., редко симптомы сохраняются дольше, что требует специального обследования для исключения серьезных психических нарушений.

Более серьезным расстройством является послеродовая депрессия (postpartum depression), которая относится к числу аффективных расстройств продолжительностью более 2 нед. Систематические обзоры литературных данных свидетельствуют о том, что частота послеродовой депрессии составляет 13 % (O’Hara M. W., Swain A. M., 1996). По данным авторов, факторами риска послеродовой депрессии являются, прежде всего, социально-экономические характеристики семьи. Признаки послеродовой депрессии обычно начинают проявляться на 1–6 месяцах после родов. У некоторых женщин депрессия формируется как исход затяжного, утяжелившегося материнского блюза. В других случаях депрессия возникает на фоне относительного благополучия, после которого наблюдается постепенное формирование симптомов, характеризующихся слезливостью, слабодушием, эмоциональной лабильностью, чувством вины, снижением аппетита, нарушениями сна. Кроме того, у женщины появляется ощущение того, что она не может справиться с ребенком, у нее нарушается концентрация внимания, снижается память, возникает повышенная утомляемость и раздражительность (Robinson G. E., Stewart D. E., 1986). Некоторые женщины проявляют повышенное беспокойство о здоровье ребенка, его вскармливании, считают, что они «плохие», неадекватные, нелюбящие матери. Выявлена связь между выраженностью тревоги у женщин во время беременности и выраженностью симптомов послеродовой депрессии (Hayworth J. [et al.], 1980; Watson J. P. [et al.], 1984). По некоторым данным, в семьях тех женщин, которые имели проявления послеродовой депрессии, также чаще наблюдались случаи депрессии (O’Hara M. W., Swain A. M., 1996). Фактором риска послеродовой депрессии является и наличие семейных проблем во время беременности (Kumar R., Robson K. M., 1984). Наличие внешних стрессовых факторов повышает риск послеродовой депрессии (Cutrona C. E., 1984), однако наиболее сильным стрессором являются трудности, испытываемые матерью в связи с уходом за ребенком, а также наличие у ребенка патологии периода новорожденности (Hopkins J. [et al.], 1987). Имеются сведения о том, что риск развития послеродовой депрессии может быть связан с повышенной чувствительностью женщины к существенным колебаниям уровня гормонов, наблюдаемым в норме в послеродовом периоде: резкому снижению уровня прогестерона и эстрогенов, снижению уровня кортикостероидов. Выявлена ассоциация между высоким уровнем тестостерона в крови у женщины после родов и нарушениями настроения (Buckwalter J. G. [et al.], 1999). Отмечено, что женщины, кормившие грудью ребенка и принимавшие в послеродовом периоде оральные гормональные контрацептивные препараты, имели более высокий риск развития послеродовой депрессии, которая формировалась 3–5 мес. спустя после родов (Alder E. M., Cox J. L., 1983). Отмечено также, что риск послеродовой депрессии повышался на фоне дисфункции щитовидной железы у женщин (Harris B., 1996).

Продолжительность послеродовой депрессии при отсутствии лечения обычно составляет несколько месяцев (Kumar R., Robson K. M., 1984; Watson J. P. [et al.], 1984). У женщин могут возникать серьезные трудности в формировании привязанности к младенцу, они могут проявлять к нему индифферентность, а в ряде случаев даже неприязнь и отвержение (Teti D. M. [et al.], 1995). У женщин, испытавших послеродовую депрессию, в дальнейшем чаще наблюдаются эпизоды депрессии (Caplan H. L. [et al.], 1989).

Послеродовая депрессия у матери может иметь негативные последствия и для ребенка. К числу таких ближайших негативных последствий, проявляющихся уже на первом году жизни ребенка, можно отнести более частые нарушения поведения, укладывающиеся в проявления так называемого «трудного» темперамента, а также менее чувственные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери (Murray L. [et al.], 2003). Дети чаще характеризуются нарушениями сна на первом году жизни (Hiscock H., Wake M., 2001; Armitage R. [et al.], 2009), имеются данные о более высоком риске синдрома внезапной смерти младенца в тех случаях, когда у матери имелись проявления послеродовой депрессии (Mitchell E. A. [et al.], 1992). К числу более отдаленных негативных последствий послеродовой депрессии у матери для ребенка можно отнести более частые эмоциональные нарушения у детей в возрасте 5 лет, выявляемые преимущественно у мальчиков (Murray L. [et al.], 1999), более низкие показатели коэффициента интеллекта, более частые случаи нарушения внимания и даже более частые потребности в специальном обучении у детей в 11 лет, что также в большей мере касалось мальчиков (Hay D. F. [et al.], 2001). Проведенный систематический обзор имеющихся исследований позволил сделать вывод о том, что в целом послеродовая депрессия у матери оказывает негативное влияние на когнитивное и эмоциональное развитие ребенка (Beck C. T., 1998).

Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. В целях раннего выявления симптомов послеродовой депрессии была предложена специальная диагностическая шкала, получившая название Эдинбургской (Edinburg Postnatal Depression Scale, EPDS) (Cox J. L. [et al.], 1987) (Приложение IV). Следует отметить, что сама по себе данная шкала имеет вспомогательное значение, она направлена лишь на скрининг, выявление вероятных симптомов, а непосредственная диагностика депрессии возможна лишь на основе врачебного психиатрического обследования и заключения.

Большое практическое значение имеет и оценка того, какова степень уверенности матери при общении со своим новорожденным ребенком, каково ее восприятие особенностей поведения ребенка. Зная специфику такого восприятия, педиатр и клинический психолог могут оказать действенную помощь родителям в налаживании взаимодействия с младенцем. С указанной целью был разработан специальный опросник, получивший название «шкалы мать и младенец» (Mother and Baby Scales, MABS) (Wolke D., St James-Roberts I., 1987) (Приложение V). Данный опросник состоит из нескольких шкал, которые позволяют оценить степень уверенности матери (при уходе за ребенком, в ходе его кормления и в целом), а также восприятие матерью поведения младенца во время кормлений и в перерывах между ними (живость и контактность, беспокойство, нерегулярность, легкость в общении, бодрость во время кормления, раздраженность во время кормления). Представлены нормативы значений по всем указанным характеристикам (Приложение V).

Резюме: период новорожденности характеризуется состоянием неонатального стресса, наличием ряда переходных состояний, связанных с адаптацией ребенка к условиям внеутробного существования. Эти особенности делают ребенка чрезвычайно уязвимым для многочисленных факторов, предрасполагающих к развитию заболеваний и патологических состояний. У новорожденного ребенка хорошо сформированы ощущения, развиты восприятия, имеются элементы социального поведения, что создает предпосылки для активного взаимодействия с родителями. Такое взаимодействие может формироваться при условиях тесного контакта ребенка с родителями, оптимальной организации ухода за ребенком. Нарушения эмоционального состояния родителей могут существенно повлиять на формирование материнско-младенческой привязанности, негативно отразиться на последующих показателях соматического и психического развития ребенка.

 

Вопросы и задания для самоконтроля

11. Что такое переходные (транзиторные) состояния новорожденного?

12. Какие важнейшие фазы адаптации ребенка выделяют в раннем неонатальном периоде?

13. Как организовано чередование периодов сна и бодрствования у новорожденного ребенка?

14. Какие важнейшие поведенческие состояния выделяют у новорожденного ребенка?

15. Какие методики используются для оценки состояния новорожденного ребенка?

16. Назовите важнейшие безусловные рефлексы новорожденного ребенка.

17. Как сформированы ощущения новорожденного ребенка?

18. Каковы современные сведения о восприятиях новорожденного ребенка?

19. Что понимают под феноменами габитуации и дисгабитуации?

10. Опишите проявления социального поведения новорожденного ребенка.

11. Что известно об эмоциях новорожденного ребенка?

12. Какое значение имеет ранний контакт матери и новорожденного для формирования материнско-младенческой привязанности, психологического состояния женщины и ребенка, инициации и поддержания грудного вскармливания?

13. Каковы важнейшие преимущества грудного вскармливания для ребенка, матери и для формирования их привязанности?

14. Обоснуйте оптимальные подходы к организации ухода за новорожденным ребенком.

15. Назовите факторы, которые могут негативно повлиять на формирование материнско-младенческой привязанности.

16. Что такое родительский стресс, материнский блюз и послеродовая депрессия?

17. Каковы факторы риска возникновения этих расстройств, их проявления и последствия для матери и ребенка?

 

Литература

Авдеева Н. Н., Мещерякова С. Ю., Ражников В. Г. Психология вашего младенца: у истоков общения и творчества. – М.: АСТ, 1996. – 379 с.

Бабкин П. С., Бабкина И. П. Интранатальная гибернация плода. – Воронеж: Изд-во ВГУ, 1987. – 120 с.

Боулби Д. Привязанность: пер. с англ. – М.: Гардарики, 2003. – 480 с.

Винникот Д. В. Маленькие дети и их матери: пер. с англ. – М.: Класс, 1998. – 80 с.

ВОЗ. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. – Женева: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002. – 180 с.

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Кельмансон И. А. Сон и дыхание детей раннего возраста. – СПб.: Эл-би-СПб, 2006. – 392 с.

Рыбалко Е. Ф. Возрастная и дифференциальная психология: учеб. пособие. – Л.: Изд-во Ленинградского ун-та, 1990. – 256 с.

Шабалов Н. П. Неонатология: учебн. пособие. – T. 1. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 608 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Шипицына Л. М. Психология детей-сирот: учебное пособие. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2005. – 628 с.

Brazelton T. B., Nugent J. K. Neonatal behavioral assessment scale. – London: Mac Keith Press, 1995. – 150 p.

Brockington I. F., Cox-Roper A. T. The nosology of puerperal mental illness // Motherhood and Mental Illness / еd. R. Kumar, I. F. Brockington. – London: Wright, 1988. – P. 1—16.

Deater-Deckard K. D. Parenting stress. – New Haven: Yale University Press, 2004. – 208 p.

Enkin M., Enkin E. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. – Oxford England; New York: Oxford University Press, 1995. – 429 p.

Klaus M. H., Klaus P. H. Your amazing newborn. – Reading, Mass.: Perseus Books, 1998. – 114 p.

Lomax A. Examination of the newborn: an evidence based guide. – Chichester, West Sussex; Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2011. – 284 p.

Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. – St. Louis: Elsevier, Mosby, 2011. – 1840 p.

Robson K. M., Powell E. Early maternal attachment // Motherhood and Mental Illness / еd. I. F. Brockington, R. Kumar. – London: Academic Press, 1982. – P. 155–190.

Rovee-Collier C., Lipsitt L. P., Hayne H. Progress in infancy research. – Mahwah, N. J.; London: Lawrence Erlbaum Associates, 2000.

Zitelli B. J., Davis H. W. Atlas of pediatric physical diagnosis. – Philadelphia: Mosby / Elsevier, 2007. – 966 p.