Возраст и соматическая патология матери

Возраст матери может оказывать серьезное влияние на течение и исход беременности. Наиболее отчетливо прослеживается связь между поздним репродуктивным возрастом матери (35 лет и старше) и риском возникновения хромосомных аберраций и изменения числа хромосом у плодов. Причины этого явления до конца не изучены. Высказываются предположения, что причины кроются в постепенном накоплении хромосомных нарушений под влиянием накопления повреждающих факторов внешней среды. Так, риск рождения ребенка с трисомией хромосомы 21 (синдром Дауна) увеличивается с 1: 1640 в 19 лет до 1: 31 после 45 лет, т. е. в 53 раза (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Сходным образом проявляется зависимость частоты рождения детей с синдромом Эдвардса (трисомия хромосомы 18) и синдромом Патау (трисомия хромосомы 13) от позднего репродуктивного возраста матери. Изменения числа и структуры хромосом плода могут приводить к тому, что беременность закончится самопроизвольным выкидышем.

Риск неблагоприятного течения и исхода беременности может быть связан и с чрезмерно юным возрастом матери, что может наблюдаться на фоне подростковой незапланированной беременности (см. «Незапланированная беременность»).

Не меньшее значение может иметь наличие соматических заболеваний у беременной женщины. Среди них существенное место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности артериальная гипертензия (АГ). АГ у беременной диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более при отсутствии приема женщиной анти-гипертензивных препаратов. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется в различных регионах России от 7 до 29 %. По данным ВОЗ, материнская смертность при АГ достигает 40 %. Кроме того, АГ во время беременности относят к факторам риска дальнейшего прогрессирования заболевания после родов и развития ИБС. Женщины предъявляют жалобы на периодические головные боли, головокружение, сердцебиение, одышку, боли в грудной клетке, нарушение зрения, похолодание конечностей, парестезии, эпизоды потоотделения, иногда жажду, полиурию (повышенное мочеотделение), никтурию (ночное мочеотделение), гематурию (кровь в моче), немотивированное чувство тревоги. АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития гестоза с характерными осложнениями для плода и для матери (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Лечение АГ направлено на снижение АД до целевых уровней.

Из заболеваний крови большое значение имеет анемия беременных. Анемия беременных – анемия, развившаяся во время беременности (преимущественно во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. К развитию анемии в равной степени приводят дефицит железа и дефицит белка. Распространенность анемии у беременных достигает 18–80 % (Кулаков В. И. [и др.], 2007).

Для клинической картины анемии во время беременности характерны: вялость, общая слабость; бледность кожных покровов и слизистых; ломкость волос, ногтей; шумы при выслушивании сердца. В легких случаях общие симптомы могут отсутствовать за счет развития компенсаторных механизмов (усиление образования эритроцитов, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем). При длительном течении возможны нарушения функций различных органов вследствие дистрофических процессов в них. Выделяют два периода в течении железодефицитной анемии: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа.

Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности. Вследствие анемической ангиопатии (патологии сосудов) происходит нарушение формирования плацентарного ложа и ранней плаценты с возникновением каскада патологических процессов, приводящих к хронической фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и задержке развития плода. Также гипоксия негативно сказывается на функции органов и систем материнского организма и увеличивает опасность срыва компенсации в них. Так, возникает снижение иммунной защиты, что объясняет рост инфекционно-воспалительных заболеваний при анемии беременных.

Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной. Необходим прием мультивитаминов с микроэлементами с учетом содержания железа. По рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес. лактации (кормления грудью) должны получать препараты железа в профилактической дозе (40–60 мг в сутки). В случае развернутой клинической картины анемии женщина нуждается в проведении специального медикаментозного лечения.

Существенный риск для нормального течения и исхода беременности представляют заболевания почек и мочевыводящих путей. Гестационный пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почках, возникающий во время беременности. Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях. Частота заболевания гестационным пиелонефритом колеблется от 3 до 10 % (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Пиелонефрит чаще развивается у первобеременных в связи с недостаточностью адаптационных механизмов, присущих организму женщины в это время. Большая часть обострений пиелонефрита (60 %) приходится на II триместр беременности (22—28-я недели) и ранний послеродовой период (4, 6, 12-е сутки). Гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. В I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почечную колику. Во II и III триместрах боли обычно менее интенсивные.

При пиелонефрите вследствие хронической интоксикации возникают гемодинамические нарушения, приводящие к нарушению гестации. Также пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов и послеродового периода. Пиелонефрит приводит к увеличению частоты развития гестоза, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, повышается риск инфекционно-септических осложнений у матери и плода. Лечение заболевания предполагает комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий, в ряде случаев – в условиях стационара.

По акушерским показаниям при тяжелых случаях заболевания проводят оперативное родоразрешение.

Из заболеваний органов дыхания у беременных чаще всего встречают бронхиальную астму (БА) – хроническое иммунное воспаление бронхов, сопровождающееся нарушением бронхиальной проходимости. При легком течении БА жалобы и объективные данные вне обострения у беременных могут отсутствовать. При обострении у беременной возникают одышка по типу приступа удушья, постоянный или прерывающийся сухой кашель, нарушающий сон, затруднения при разговоре из-за прерывистой речи, ощущение стеснения в груди и нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия, цианоз. Приступ удушья завершается отхождением вязкой мокроты, приносящим беременной облегчение. В легких выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся на выдохе. В ряде случаев в период обострения заболевания хрипы могут не выслушиваться вследствие обструкции мелких бронхов. Обострение БА чаще наступает в I триместре и/или в 26–36 нед. гестации, реже в начале беременности. Характер течения БА при повторных беременностях, как правило, не изменяется. БА может впервые проявиться во время беременности.

При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана, однако неконтролируемое течение заболевания, частые приступы удушья и, как следствие, гипоксия могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, преждевременные роды развиваются у 14,2 % беременных с БА, угроза прерывания беременности – у 26 %, задержка развития плода – у 27 %, гипотрофия – у 28 %, гипоксии и асфиксии при рождении – у33 %,гестозы – у 48 %.Частота оперативного родоразрешения при данной патологии составляет 28 %. (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Планируя беременность, пациентки с БА должны пройти обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой». Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, санировать очаги инфекции, максимально уменьшить контакт с аллергенами, прекратить активное и исключить пассивное курение. Проводится немедикаментозное и медикаментозное лечение заболевания по специальным схемам с учетом клинической формы и тяжести заболевания.

Функциональная активность всей эндокринной системы во время беременности повышается, и в связи с этим особую значимость приобретают патологические состояния эндокринных органов, течение и ведение беременности при которых имеют свои особенности. Наиболее часто из эндокринных заболеваний у беременных женщин встречаются патология щитовидной железы и сахарный диабет.

При заболеваниях щитовидной железы у 15–40 % женщин отмечается нарушение менструального цикла, бесплодие и невынашивание беременности (Дуда В. И. [и др.], 2007; Кулаков В. И. [и др.], 2007). Зоб – увеличение щитовидной железы как компенсаторное явление при снижении биосинтеза гормонов этого органа. Причиной его развития чаще всего является дефицит йода. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита. Частота узлового зоба, связанного с йодной недостаточностью, у женщин старше 30 лет достигает 30 % (Кулаков В. И. [и др.], 2007). Клиническую картину определяют степень увеличения щитовидной железы и ее функциональное состояние. При значительных размерах щитовидной железы появляются жалобы на дискомфорт в области шеи, поперхивание, одышку, дисфонию, затруднения при глотании, ощущение «кома в горле». Эти жалобы особенно выражены при загрудинном расположении зоба. При пальпации выявляют диффузное увеличение щитовидной железы или узловые образования. При диффузном зобе и узловом (многоузловом) коллоидном зобе функция щитовидной железы, как правило, не нарушена, однако возможно развитие субклинического и манифестного гипотиреоза. Гипотиреоз обусловлен дефицитом гормонов щитовидной железы, что может быть связано с недостаточностью ее функции, патологией гипофиза или гипоталамуса. Терапия этой патологии осуществляется заместительным введением тиреоидных гормонов. При декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (диссеминированная форма или узловой/многоузловой токсический зоб) появляются симптомы гипертиреоза (тиреотоксикоза). Гипертиреоз обусловлен избытком гормонов щитовидной железы, что сопровождается диффузным разрастанием ткани. Корригируется эта патология подавлением образования гормонов щитовидной железы антитиреоидными средствами, а также хирургическим вмешательством. Тиреоидиты – воспалительные заболевания щитовидной железы, в том числе аутоиммунной природы. При острых тиреоидитах имеются симптомы воспалительного процесса (повышенная температура, изменения в крови: повышенное количество лейкоцитов, повышенная скорость оседания эритроцитов), болезненность в области щитовидной железы, всей шеи. Подострые тиреоидиты возникают после гриппа, ангины и характеризуются образованием специфических антител к ткани железы. Показания к госпитализации возникают в случае необходимости хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

Нарушения функции щитовидной железы у беременной женщины сочетаются с многочисленными неблагоприятными исходами беременности. К их числу относятся преэклампсия, отслойка плаценты, повышенный риск гипертензии во время беременности, возможная необходимость в родоразрешении путем кесарева сечения, послеродовые кровотечения у матери (Glinoer D., 1997; Allan W. C. [et al.], 2000; Idris I. [et al.], 2005). Невынашивание беременности на ранних сроках, преждевременные роды и малая масса тела ребенка при рождении также являются нередким осложнением гипотиреоидизма у женщины во время беременности, даже в субклинических формах (Blazer S. [et al.], 2003; Casey B. M. [et al.], 2005; Stagnaro-Green A. [et al.], 2005). Показано также, что субклинические формы гипотиреоидизма у матери могут стать причиной врожденного гипотиреоидизма и у родившегося ребенка, что, как полагают, связано с поступлением к плоду через плаценту материнских антител к рецепторам тиреотропного гормона щитовидной железы (Dussault J. H., Fisher D. A., 1999).

Гормоны щитовидной железы матери, а также самого плода имеют принципиальное значение для процесса роста и дифференцировки нейронов головного мозга плода, процессов миелинизации. Как следствие, снижение функции щитовидной железы у матери во время беременности может оказывать серьезное негативное влияние на последующее нервно-психическое развитие ребенка. В школьном возрасте у детей, матери которых во время беременности имели проявления гипотиреоидизма, определялись более низкие показатели IQ, более частые нарушения развития речи, внимания и в целом худшие показатели школьной успеваемости (Haddow J. E. [et al.], 1999). Негативные последствия гипофункции щитовидной железы у матери для нервно-психического развития ребенка наиболее отчетливо проявляются в тех случаях, когда эта гипофункция возникла в первом триместре беременности и не была своевременно и должным образом пролечена (Pop V. J. [et al.], 2003). Имеются указания на то, что гипотиреоидизм у матери во время беременности может предрасполагать к повышенному риску формирования у ребенка синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Haddow J. E. [et al.], 1999; Vermiglio F. [et al.], 2004). Показано также, что гипотиреоидизм во время беременности, особенно на ее ранних сроках, когда у плода осуществляется процесс миграции клеток в головном мозге, может быть фактором риска последующего развития аутизма (Roman G. C., 2007). По данным автора, риск развития аутизма у ребенка удваивается в тех случаях, когда в семье имеются случаи аутоиммунного тиреоидита.

Значимость сахарного диабета в перинатологии определяется ростом частоты данного заболевания среди беременных женщин, высокой частотой перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, врожденных пороков развития плода на фоне сахарного диабета у матери и многими сложностями при родоразрешении женщин, страдающих сахарным диабетом. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в разрешении этой проблемы: перинатальная смертность снизилась с 30–40 до 5—10 % и менее в последние годы (Дуда В. И. [и др.], 2007; Кулаков В. И. [и др.], 2007). Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью в расщеплении углеводов, приводящей к нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. Во время беременности усугубляются метаболические изменения за счет повышения образования гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона, гормонов надпочечников и щитовидной железы. Обменные нарушения оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности. Клинические проявления сахарного диабета – жажда, полиурия (большое количество выделяемой мочи), зуд кожи, преходящее нарушение зрения, похудание. Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток: если натощак определяется уровень 7 ммоль/л (120 мг%) глюкозы в крови, а также в любое время суток случайно выявляется ее уровень 11 ммоль/л (200 мг%) или более, то это достоверные признаки сахарного диабета. Генетическая предрасположенность к диабету может вызвать появление первых признаков болезни именно во время беременности (так называемый диабет беременных, гестационный диабет). По данным Американской диабетической ассоциации, около 7 % всех беременностей (более 200 000 случаев ежегодно) осложняется гестационным диабетом (от 1 до 14%взависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). Гестационный диабет может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной (после приема пищи, углеводной нагрузки) гипергликемией либо развитием классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. Важным является проведение массовых обследований (скрининг диабета) с целью выявления нарушений углеводного обмена у всех будущих матерей при первом их обращении к врачу и в начале III триместра беременности. Факторами риска развития диабета беременных следует считать: превышение нормальной массы тела до беременности на 15 % и более; заболевания диабетом в анамнезе (у отцов или родителей); мертворождения, смерть в неонатальном периоде, невынашивание, врожденные пороки развития у детей, эклампсию и роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом; выявление сахара в моче (глюкозурия); гипертензии различного генеза; инфекцию мочевых путей; диабет беременных при предыдущих беременностях; возраст женщины старше 30 лет. Инсулинозависимый сахарный диабет (диабет I типа) соответствует юношескому, или ювенильному, типу сахарного диабета. Он характеризуется острым началом в детском или юношеском возрасте, недостатком инсулинасвыраженными обменными нарушениями. Это наследственная (генетическая) форма болезни с наличием в крови антител к клеткам островков в поджелудочной железе. Больные могут жить только при введении инсулина. Инсулинонезависимый сахарный диабет (диабет II типа) – «диабет взрослых», развивается после 30–40 лет с менее выраженными обменными нарушениями. Больные могут обходиться без инсулина, соблюдая диету с применением сахароснижающих препаратов. Это также в основном генетическая (семейная) форма болезни, с аутосомно-доминантным типом наследования, без образования антител в крови.

По клиническому течению сахарный диабет разделяют по степени тяжести. При легкой форме болезни без выраженных осложнений и обменных нарушений компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз инсулина для коррекции нарушений.

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; контроль состояния плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Пищевой рацион должен включать 40–45 % углеводов, 20–25 % жиров (50–60 г/сут) и 30–40 % белков (150–200 г/сут) с общим суточным потреблением 2200 ккал при отсутствии ожирения и до 1800 ккал при ожирении. Следует избегать резких диетических ограничений, приводящих к быстрому снижению массы тела. Пища принимается в 6 приемов. В пище должно быть достаточно витаминов. Исключаются вредные привычки. Необходимы посещения врача, определения уровня глюкозы в крови натощак 2–4 раза в месяц, регулярное (1–2 раза в неделю) определение глюкозы в крови в течение суток. Появление глюкозурии, увеличение уровня глюкозы в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через 1 ч после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина (Дуда В. И. [и др.], 2007).

При ведении беременных со стабильным инсулинозависимым диабетом углеводный обмен также должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного использования диеты и инсулинотерапии по заранее установленному курсу. Больные с лабильным инсулинозависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания уровня глюкозы в крови каждые 2 ч.

Основным проявлением влияния сахарного диабета при беременности является диабетическая фетопатия. Различают две формы диабетической фетопатии в зависимости от преобладания влияния нарушенного обмена веществ либо поражения сосудов (Кулаков В. И. [и др.], 2007):

– гипертрофическую, которая проявляется на фоне преимущественных нарушений углеводного обмена у женщины. Она характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4000 г) при обычной длине тела, увеличением размеров и массы плаценты;

– гипопластическую, которая наблюдается при превалировании микроангиопатии (патологического изменения мельчайших сосудов) и первичного поражения плацентарного ложа с последующим развитием фетоплацентарной недостаточности. Проявлениями этого варианта диабетической фетопатии являются задержка внутриутробного развития плода, малая масса тела при рождении, уменьшение размеров плаценты и более тяжелые симптомы внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

У новорожденных, родившихся на фоне сахарного диабета матери, отмечается также высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств (см. гл. 8). В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, приводящая к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем ее уровня в крови (норма 2,75—5,50 ммоль/л); при содержании глюкозы в крови 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга. Из других неонатальных осложнений наблюдаются сгущение и повышение вязкости крови, склонность к тромбообразованию, гипокальциемия, гипомагниемия (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).

У детей больных женщин чаще, чем в общей популяции, встречаются различные аномалии развития нервной системы, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Частота всех перечисленных осложнений у плода и новорожденного прямо пропорциональна тяжести и осложненному течению сахарного диабета во время беременности у матери (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация – специализированный родильный дом – детские поликлиники. Их задачами являются: диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных групп риска.

При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются: прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия); инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета; диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экстрагенитальная патология, частые врожденные пороки развития у детей в анамнезе и др.). Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование внутриматочных контрацептивов, физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете представляет большую опасность и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2–4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20–24 нед. и в 34–36 нед. беременности.

 

Незапланированная беременность

Сложные биологические процессы, связанные с оплодотворением, позволяют утверждать, что успешность зачатия во многом связана с состоянием психического и физического здоровья потенциальных родителей на момент зачатия. На возможную связь становления психических функций ребенка, развития его личности с психосоциальными факторами, определяющими особенности зачатия, указывал известный психолог Э. Берн. По мнению автора, ситуация зачатия человека может сильно влиять на его будущую судьбу. Непосредственно ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой». Э. Берн полагал, что для последующего развития ребенка имеет значение, явилось ли зачатие результатом случайности, страсти, любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия; было ли зачатие запланировано, и если было, то как: хладнокровно и педантично, с темпераментом, разговорами и обсуждениями или при молчаливом страстном согласии. Автор подчеркивал, что в жизненном сценарии будущего ребенка могут отразиться все эти качества (Берн Э., 2010).

В зависимости от того, планировала ли женщина зачатие и свою беременность, можно выделить ряд ситуаций. Беременность может быть запланированной (intended) к моменту зачатия, т. е. быть желаемой на момент ее возникновения или в ближайшее время, независимо от того, применялись ли средства контрацепции. С другой стороны, беременность может быть незапланированной (unintended) на момент зачатия, если не предполагалась к моменту зачатия, независимо от применения средств контрацепции.

В свою очередь, незапланированную беременность можно разделить на несвоевременную (mistimed) и нежеланную (unwanted). Несвоевременная беременность – это беременность, которая в целом желаема женщиной в определенное время, но возникла раньше, чем ей этого хотелось. Нежеланные беременности – это беременности, которые возникают тогда, когда женщина вообще не хочет беременеть (Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Незапланированные беременности достаточно распространены, в том числе и в экономически развитых странах, что иллюстрируют данные американских исследователей (Forrest J. D., 1994) (рис. 35).

Рис. 35. Распределение беременностей, зарегистрированных в США в 1987 г., в зависимости от их планирования и исходов (по: Forrest J. D., 1994)

Из представленных данных следует, что лишь 20 % всех беременностей были запланированными и закончились рождением живого ребенка. В 37 % случаев рождение ребенка наблюдалось на фоне нежеланной или несвоевременной беременности, а в 43 % наблюдений незапланированные беременности закончились их искусственным прерыванием. Приводятся данные отечественных исследователей, согласно которым до 30 % женщин вынашивают нежеланную беременность, а каждый восьмой ребенок рождается вне брака (Безрукова О. Н., 2007).

Среди женщин репродуктивного возраста максимальная частота незапланированных беременностей встречается в возрастном диапазоне 18–29 лет (незапланированные беременности в этом возрасте достигают 70 %). Особо актуальна проблема незапланированных беременностей среди подростков. После 30 лет частота незапланированных беременностей существенно снижается. Во всех возрастных группах отмечается связь высокого риска незапланированных беременностей с неблагоприятными экономическими характеристиками, незарегистрированностью брака (Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Следует иметь в виду, что сам по себе факт планирования беременности женщиной не всегда является благоприятным прогностическим признаком. Бывают ситуации, при которых даже запланированная, желанная беременность не сближает супругов, а, наоборот, приводит к их отчуждению, делает напряженными отношения, семейную ситуацию (Добряков И. В., 2010). Во многом данное обстоятельство обусловлено мотивами зачатия и сохранения беременности. Предлагается выделять следующие мотивы сохранения беременности (Боровикова Н. В., Федоренко С. А., 1997).

Беременность «ради ребенка» (6 %) – наиболее позитивный мотив, отражающий психологическую потребность женщины в материнстве и готовность к нему. Он характерен для социально зрелых, личностно состоявшихся, а также одиноких женщин в возрасте.

Беременность от любимого человека (3 %) способствует созданию высокого уровня адаптивности женщины к беременности. Будущий ребенок выступает как частица любимого человека, символ «светлого» прошлого или настоящего, который женщина хочет пронести через всю жизнь.

Желание соответствовать социальным ожиданиям мужа, потенциальных бабушек и дедушек, окружающих (24 %). Этот мотив наиболее характерен для молодых женщин, вышедших замуж по расчету.

Протестный мотив, при котором женщина хочет забеременеть «назло» мужчине или родителям (12 %). Этот мотив может осознаваться или не осознаваться женщиной. Такое поведение свойственно молодым девушкам. Беременность носит характер вызова, противостояния миру взрослых, является для женщины драматической и часто тяжело травмирует ее психику. Будущий ребенок используется в качестве объективного аргумента, объясняющего невозможность возврата к прежним отношениям.

Беременность ради сохранения отношений (16 %), когда женщина решается на рождение ребенка, чтобы внести нечто новое в близкие отношения с мужчиной и удержать его рядом.

Беременность как отказ от прошлого (8 %) – в этом случае беременность может расцениваться самой женщиной как желание почувствовать себя личностью, обрести женскую индивидуальность, зачеркнуть свое прошлое. Нередко символизирует начало нового этапа в жизни и наиболее часто встречается у женщин с «туманным и бурным» прошлым.

Беременность как уход от настоящего (5 %) преобладает у одиноких женщин, потерявших надежду на личное счастье. Они пытаются уйти от собственных проблем в своего ребенка, заместить свою жизнь его жизнью.

Беременность ради сохранения собственного здоровья (26 %) – мотив сохранения беременности обусловлен тем, что женщина испытывает страх нанесения вреда своему здоровью в случае прерывания беременности абортом или страх утратить возможность деторождения в будущем.

С учетом сказанного, следует признать, что незапланированная беременность по сравнению с запланированной несет в себе повышенный риск многочисленных неблагоприятных последствий как для женщины, семьи, так и для ребенка в случае его рождения.

Прежде всего, как отмечалось, незапланированная беременность почти в половине случаев заканчивается ее искусственным прерыванием – абортом со всеми вытекающими медицинскими и психологическими последствиями такого вмешательства (см. гл. 5).

Возможны ситуации, при которых женщина сохраняет незапланированную беременность. Предложено даже использовать термин «травматическое зачатие» для обозначения ситуации, при которой женщина не готова стать матерью, но согласилась забеременеть (или сохранить случайную беременность) (Эмерсон В. Р., 2005).

Незапланированное зачатие может сопровождаться отрицательными эмоциями, ставит под угрозу продолжение отношений мужчины и женщины. Рождение детей у женщин, не состоящих в браке, в два раза чаще является исходом незапланированной беременности (по сравнению с аналогичными случаями рождения детей родителями, состоящими в браке: 70,4 % против 33,9 % соответственно) (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Более того, пары, вступившие в брак уже после зачатия ребенка (как правило, незапланированного), впоследствии значительно чаще разводятся по сравнению с теми парами, которые зарегистрировали свой брак еще до зачатия ребенка (Bumpass L. L., Sweet J. A., 1989). Кроме того, незапланированная беременность, возникающая у женщин, состоящих в браке, сопровождается повышенным риском последующего развода супругов уже после рождения ребенка. В силу всех перечисленных обстоятельств дети, рожденные в исходе незапланированной беременности, имеют повышенный риск последующего воспитания в неполной семье (чаще всего – в отсутствие отца). Такая ситуация, в свою очередь, создает повышенный риск ряда серьезных негативных последствий для ребенка. Дети хуже успевают в школе, реже получают законченное высшее образование (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). По мере роста таких детей, особенно в подростковом возрасте, у них нередко определяются эмоциональные расстройства и нарушения поведения, на что обращают внимание матери и учителя (Zill N. [et al.], 1993; Thomson E. [et al.], 1994). Дети, воспитываемые одинокими матерями, проявляют своеобразное отношение к вопросам создания собственной семьи. Они раньше покидают дом и начинают вести самостоятельную жизнь (Kiernan K., 1992), сами чаще становятся родителями в подростковом возрасте и воспитывают детей вне брака (Haveman R., Wolfe B., 1994), а в тех случаях, когда вступают в брак, часто впоследствии разводятся (McLanahan S., Bumpass L., 1988). Таким образом, создаются предпосылки для повторения опыта травматического зачатия из поколения в поколение.

Незапланированная беременность является предпосылкой неадекватного пренатального врачебного наблюдения за будущей матерью. В подобных ситуациях женщина и семейная пара в целом лишаются возможности пройти надлежащее обследование на предмет выявления возможных факторов риска беременности, получить соответствующие медицинские и медико-психологические рекомендации. Отсутствует и этап формирования позитивного эмоционального настроя на беременность, что также принципиально важно для ее нормального течения и исхода. Амбивалентное отношение женщины к вопросу сохранения беременности может приводить к тому, что она поздно встает на учет в женскую консультацию, как правило, с опозданием на 1–2 мес. Последствиями такого позднего обращения за акушерско-гинекологической помощью являются повышенный риск несвоевременного распознавания патологии у женщины и плода, несоблюдение гигиенических рекомендаций, недостаточная подготовка матери к своей будущей роли (Kogan M. D. [et al.], 1994). Поэтому женщины, вынашивающие нежеланную или несвоевременную беременность, нуждаются в дополнительном, усиленном наблюдении со стороны медицинских работников, как только они становятся на учет в консультацию.

Следует иметь в виду, что на фоне незапланированной беременности женщины с большей вероятностью подвержены влиянию вредных привычек, прежде всего курению, употреблению алкоголя и наркотиков (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Так, частота курения среди женщин с незапланированной беременностью на 30 % выше, чем среди женщин, беременность которых своевременна и желаема (McCormick M. C. [et al.], 1987; Pamuk E. R., Mosher W. D., 1988) (неблагоприятные последствия воздействий табака, алкоголя и наркотиков на течение, исход беременности и на плод рассматриваются в соответствующих разделах данной книги).

Незапланированная беременность сопряжена с риском развития ряда патологических состояний у женщины как во время беременности, так и после родов. В частности, во время беременности у женщин чаще наблюдаются признаки депрессии (Orr S. T., Miller C. A., 1995). Если женщина вынашивает нежеланного ребенка, то ее эмоциональный фон обычно характеризуется амбивалентностью. Во время беременности у таких женщин часто отмечаются вегетативные нарушения, обострения психосоматических и хронических физических заболеваний, токсикозы, различные невротические реакции. Все это приводит к искажениям антенатального взаимодействия в системе «беременная – плод». При этом беременные женщины оказываются не готовыми к родам, а ребенок, как полагают, уже в утробе лишается базового доверия к матери и окружающему миру, что впоследствии приводит к повышенной тревожности, снижению чувства собственного достоинства (Добряков И. В., 2010).

После родов у женщин также чаще наблюдаются проявления послеродовой депрессии, причем повышенный риск депрессивной симптоматики сохраняется даже при учете семейного статуса женщин на момент рождения ребенка (Condon J. T., Watson T. L., 1987; Najman J. M. [et al.], 1991; Salmon P., Drew N. C., 1992). Осложненное течение беременности часто является соматическим проявлением внутриличностного конфликта, связанного с неблагоприятной ситуацией материнства.

Женщины также чаще становятся жертвами физического насилия в семье (Fergusson D. M. [et al.], 1986; Brown S. S., Eisenberg L., 1995).

Рождение в исходе незапланированной беременности сочетается с риском ряда патологических состояний у ребенка. Исследования выявляют связь незапланированной беременности с повышенным риском рождения ребенка с малой массой тела (т. е. менее 2500 г): шансы такого исхода возрастают в 1,2–1,4 раза в случаях нежеланных и несвоевременных беременностей (Pamuk E. R., Mosher W. D., 1988; Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Более высокая частота рождения детей с малой массой тела в исходе незапланированных беременностей главным образом является следствием повышенной частоты преждевременных родов, реже – задержки внутриутробного развития плода (см. гл. 8). Расчеты показывают, что при устранении всех случаев нежеланных беременностей можно было бы ожидать снижения частоты рождения детей с малой массой тела на 4–7 % (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Распознавание случаев рождения детей в исходе несвоевременных беременностей бывает затруднено, однако своеобразной «визитной карточкой» таких несвоевременных беременностей может стать короткий интервал между данными и предыдущими родами. В свою очередь показано, что короткий интервал между родами также ассоциируется с повышенным риском рождения ребенка с малой массой тела (Rawlings J. S. [et al.], 1995). Дети чаще имеют признаки морфологической и функциональной незрелости на момент рождения, нуждаются в проведении интенсивной терапии в связи с возникшими сразу же после родов соматическими и неврологическими осложнениями (Брутман В. И., Северный А. А., 1992; Брутман В. И., 1998). Авторы также отмечают, что у детей, рожденных в исходе незапланированных беременностей, часто отмечаются факторы риска психической патологии:

– наследственно-конституциональный (наличие у родителей психических заболеваний и личностных девиаций);

– психологическая неготовность женщины к материнству (враждебность к плоду и связанные с ней нарушения сенсорного и гуморального взаимодействия в антенатальном периоде);

– психические, поведенческие, соматические нарушения у будущей матери во время беременности;

– задержки созревания плода и недоношенность.

Имеется связь между рождением детей в исходе незапланированных беременностей и высоким риском младенческой смертности. По данным исследователей, потенциальное устранение всех случаев рождения детей в исходе незапланированных беременностей позволило бы снизить показатели младенческой смертности на 10 % (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Следует также отметить, что многие факторы, ассоциированные с незапланированной беременностью (юный возраст матери, отсутствие адекватного наблюдения за будущей матерью во время беременности, курение матери во время беременности, короткий интервал между родами, рождение ребенка с малой массой тела), являются доказанными факторами риска синдрома внезапной смерти младенцев (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010), и данное обстоятельство дает основания полагать, что незапланированная беременность прямо или косвенно повышает риск смерти детей первого года жизни с указанным диагнозом.

Дети, родившиеся в исходе незапланированных беременностей, имеют меньше ресурсов для поддержки и стимуляции их развития. На протяжении первых двух лет жизни у таких детей определяются признаки повышенной настороженности при контакте со взрослыми, более выраженные проявления негативизма. В дошкольном возрасте дети чаще отстают в речевом развитии (Baydar N., 1995).

Отсутствие должного мотива к зачатию и рождению ребенка может стать причиной последующего социального сиротства таких детей (Шипицына Л. М., 2005).

Наиболее отчетливо последствия рождения ребенка в исходе нежеланной беременности могут проявить себя в тех случаях, когда матери в силу тех или иных причин было отказано в проведении искусственного аборта. Сами женщины в подобных ситуациях характеризуются выраженной эмоциональной неустойчивостью. Дети, родившиеся в исходе таких беременностей, имеют сниженную способность к социальной адаптации, чаще находятся под наблюдением психиатра, нередко характеризуются девиантным поведением и становятся правонарушителями (Matejcek Z. [et al.], 1978; Forssman H., Thuwe I., 1981; Myhrman A., 1988). В ситуациях семейных финансовых затруднений и эмоциональной депривации, нередких в подобных случаях, дети могут стать жертвами физического насилия или невыполнения родителями своих обязанностей по воспитанию ребенка, что особо отчетливо проявляет себя при большом числе детей в семье (Altemeier W. A. [et al.], 1979; Zuravin S. J., 1991).

Особые сложности возникают в случаях незапланированного возникновения и вынашивания беременности в подростковом возрасте. Такие матери-подростки часто не имеют возможности закончить свое образование, становятся матерями-одиночками, испытывают серьезные экономические трудности (Brown S. S., Eisenberg L., 1995). Само по себе рождение ребенка матерью-подростком сопряжено с повышенным риском медицинских осложнений у женщины. В частности, показатели материнской смертности среди таких матерей в 2,5 раза выше, чем среди женщин 20–24 лет (Morris L. [et al.], 1993). Частыми осложнениями, наблюдаемыми на фоне беременности среди подростков, являются неадекватные прибавки массы тела, гипертензия, анемия, наличие инфекций, передаваемых половым путем, а также несоответствие размеров плода размерам таза матери, затяжное течение родов (Stevens-Simon C., White M. M., 1991). Показано, что подростковая беременность сопровождается последующим повышенным риском развития ожирения и гипертонии у женщин.

В случаях подростковой беременности отцом ребенка также нередко является подросток. Даже в тех случаях, когда такой отец стремится участвовать в воспитании ребенка, он не может в полной мере обеспечивать так называемое «позитивное родительство» (т. е. свою способность позитивно влиять на воспитание ребенка) (Parke R. D., Neville B., 1987).

Весьма высоким является и риск развития патологических состояний у ребенка на фоне подростковой беременности. Дети, родившиеся у матерей-подростков, имеют в два раза более высокую вероятность малой массы тела при рождении (т. е. менее 2500 г) и в три раза более высокий риск смерти на первом месяце жизни по сравнению с детьми, родившимися у женщин более старшего возраста (McAnarney E. R., Hendee W. R., 1989). Кроме того, риск развития синдрома внезапной смерти младенцев также существенно выше среди детей, родившихся в исходе подростковой беременности (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010; Morris L. [et al.], 1993).

 

Стресс, беременность и плод

Существенное место в патогенезе многочисленных соматических и психических нарушений как в детском, так и во взрослом возрасте отводится эмоциональному стрессу (Исаев Д. Н., 2004; 2005). Эмоциональный стресс – состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей. Под стрессом понимают состояние организма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма. Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Н. Selye (1936) и описал наблюдающийся при этом адаптационный синдром. Этот синдром может пройти три этапа в своем развитии:

– стадию тревоги, во время которой осуществляется мобилизация ресурсов организма;

– стадию резистентности, при которой организм сопротивляется стрессору, если действие последнего совместимо с возможностями адаптации;

– стадию истощения, во время которой сокращаются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.

Н. Selye описал эустресс – синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс – вредоносный или неприятный синдром. Дистресс рассматривается как болезнь адаптации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Стресс также понимают как функциональное состояние организма, возникающее в результате внешнего отрицательного воздействия на его психические функции, нервные процессы или деятельность периферических органов. Биологическое значение стресса определяется как процесс мобилизации защитных сил организма, т. е. начальный этап управления приспособительными процессами. Стресс – феномен осознания, возникающий при сравнении между требованием, предъявляемым к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие баланса в этом механизме вызывает возникновение стресса и ответную реакцию на него (Исаев Д. Н., 2005). Механизм эмоционального стресса складывается из продолжительного последействия, суммации, извращенной реакции нейронов центральной нервной системы на нейромедиаторы и нейропептиды. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания.

Наиболее важную роль в механизме развития эмоционального стресса играют первичные расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базально-латеральной области миндалевидных тел, перегородке и ретикулярной формации. Именно рассогласование деятельности в этих структурах приводит к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны (Исаев Д. Н., 2005). Устойчивость к стрессу различна у разных людей. Одни более предрасположены, другие – весьма устойчивы. Развитие клинически значимых патологических состояний на фоне стресса зависит от ряда условий, важнейшими из которых следует считать психические и биологические особенности индивида, социальное окружение и характеристики событий, вызывающих серьезные эмоциональные реакции.

С учетом сказанного, большого практического интереса заслуживает возможное влияние психологического состояния беременной женщины и испытываемых ею стрессовых воздействий во время беременности на развивающийся плод.

Исследования, проведенные на сроках 24, 30 и 36 нед. гестации, выявили, что на фоне стрессовых воздействий, испытываемых беременными женщинами, плод характеризовался более высокой двигательной активностью (DiPietro J. A. [et al.], 2002), повышенной вариабельностью частоты сердечных сокращений (DiPietro J. [et al.], 2010).

Двигательная активность плода также оказывается повышенной на фоне более высокой выраженности отрицательных эмоций, испытываемых беременной женщиной, в частности на фоне негативного отношения к своей беременности. Аналогичные характеристики поведения плода выявляются и на фоне повышенной тревожности беременной (Field T. [et al.], 2003). Испуг, испытываемый беременной, сопровождается реакцией плода, продолжительность которой составляет около 4 мин. При этом изначально наблюдается повышенная вариабельность частоты сердечных сокращений плода и снижение его двигательной активности; в дальнейшем при устранении негативного влияния на мать показатели у плода возвращались к исходному уровню, однако у плодов мужского пола двигательная активность повышалась выше исходной. Примечательно, что у одних и тех же пар «мать – плод» реакция на внешний раздражитель характеризовалась достаточной стабильностью при нескольких повторяющихся исследованиях (DiPietro J. [et al.], 2003).

Интересные данные были получены в ходе демонстрации беременным женщинам на сроке 32 нед. учебных фильмов, в которых были показаны сцены родов, сопровождающиеся рассказами родильниц о своих переживаниях и ощущениях во время родов. Физиологические показатели, зафиксированные у беременных женщин в этот момент, свидетельствовали о том, что они эмоционально переживают увиденное и услышанное. В это же самое время отмечалось снижение двигательной активности плодов обследованных женщин, а также снижение у плодов частоты сердечных сокращений (DiPietro J. A. [et al.], 2008). Во время демонстрации первых кадров, запечатлевших процесс родов, у плодов ранее не рожавших женщин наблюдалось преходящее учащение частоты сердечных сокращений. На фоне релаксационных процедур, проводимых у беременных женщин, отмечалось замедление частоты сердечных сокращений плода, увеличение вариабельности сердечного ритма плода, снижение его двигательной активности (DiPietro J. [et al.], 2008). Остается до конца невыясненным, благодаря каким конкретным механизмам изменения психологического состояния беременных женщин «транслируются» плоду. Есть основания полагать, что это происходит при участии системы «гипоталамус – гипофиз – надпочечники». Так, установлено, что снижение уровня кортизола в слюне у беременных женщин в целом ассоциировалось со снижением двигательной активности плода, повышением у него вариабельности частоты сердечных сокращений, снижением сопротивления пупочных артерий (Di Pietro J. [et al.], 2008). Показано наличие корреляции частоты сердечных сокращений матери и плода: высокая ЧСС матери сочетается с более высокой ЧСС плода (Patrick J. [et al.], 1982; Monk C. [et al.], 2004). Не исключено также, что «релаксация» плода возникает в ответ на изменение его внутриутробного окружения, включая такие факторы, как изменение позы матери (Lecaneut J. P., Jacquet A. Y., 2002), характера звуковых стимулов, поступающих к плоду (Groome L. [et al.], 1999). Последнее предположение подкрепляется данными, свидетельствующими о том, что матка – достаточно «шумное» место, и эти шумы создаются током крови по сосудам, перистальтикой кишечника, голосовыми звуками (Querleu D. [et al.], 1989) (см. гл. 1). Поэтому можно предположить, что внезапные повышения или снижения частоты сердечных сокращений у матери в ответ на эмоциональные воздействия, а также изменения артериального давления, моторики кишечника могут приводить к изменениям внутриутробного сенсорного окружения плода. Такие изменения, в свою очередь, могут приводить к возникновению ориентировочной реакции плода, что сопровождается снижением ЧСС и снижением моторной активности. Следовательно, женщины, которые в силу своих характерологических особенностей имеют более выраженную эмоциональную лабильность, создают на протяжении беременности для развивающегося плода иной уровень ежедневной стимуляции, нежели более спокойные и эмоционально уравновешенные женщины.

Высокий уровень кортизола, определяемый у беременных женщин во время беременности, является косвенным признаком стресса. Такая ситуация нередко наблюдается на фоне симптомов депрессии во время беременности. Показано, что повышенный уровень кортизола у беременной женщины является прогностическим фактором преждевременных родов (Field T. [et al.], 2004), а также снижения темпов прибавки массы тела плода (Field T. [et al.], 2006).

Стресс, испытываемый матерью во время беременности, может оказывать многочисленные отсроченные влияния на плод. Исследования, проведенные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что стрессовые воздействия, испытываемые самками крыс и обезьян во время беременности, приводят к существенным изменениям поведения у потомства. У таких детенышей определяется нарушение копинг-поведения, более выраженный страх перед новыми ситуациями. Гистохимические исследования выявляют снижение у них числа бензодиазепиновых рецепторов в области гиппокампа, низкую связывающую способность глюкокортикоидных рецепторов гиппокампа и, как следствие, нарушения памяти и задержку развития (Koehl M. [et al.], 1999; Weinstock M., 2005). В другом экспериментальном исследовании было показано, что пренатальный стресс способен привести к задержке темпов внутриутробного развития плода крыс (Lesage J. [et al.], 2004). Впоследствии, после рождения, у этих животных отмечалось нарушение толерантности к глюкозе и изменения пищевого поведения.

Не являются в этом смысле исключением и человеческие плоды. Показано, что стрессовые воздействия, испытываемые матерью во время беременности, сочетаются с повышенной раздражительностью новорожденных детей (DiPietro J. [et al.], 2010), более высокой тревожностью младенцев (Huizink A. [et al.], 2002; Davis E. [et al.], 2004). Стресс во время беременности сочетается с более выраженным нарушением адаптивности ребенка первого года жизни к новым ситуациям и незнакомым людям, более частым немотивированным беспокойством и плачем. Пренатальный стресс оказывал негативное влияние и на психомоторное развитие детей, что выявлялось у них в возрасте 8 мес. и в старшем возрасте (Huizink A. [et al.], 2002). Отмечается связь пренатального стресса с особенностями эмоциональной реактивности детей, выявляемыми в школьном возрасте (Gutteling B. [et al.], 2005).

Матери, имеющие признаки депрессии во время беременности, характеризуются повышенным уровнем кортизола, который сочетается со сниженным уровнем допамина и серотонина. Дети, родившиеся у таких матерей, часто имеют малую массу тела при рождении и сходный профиль концентрации указанных биологически активных веществ: повышенный уровень кортизола в сочетании с низким уровнем допамина и серотонина. Кроме того, у этих детей чаще выявляется относительное преобладание правой лобной доли головного мозга, сниженный тонус блуждающего нерва. При исследовании таких новорожденных с помощью шкалы Брейзелтона чаще выявляются признаки снижения способности к габитуации, нарушения ориентировки и моторики, сужение диапазона физиологических состояний, а также признаки нестабильности вегетативной регуляции. У детей чаще отмечаются нарушения цикла «сон – бодрствование»: значительно больше времени они пребывают в состоянии глубокого сна и меньше времени в состоянии спокойного и активного бодрствования (Field T. [et al.], 2003).

Полагают, что глюкокортикоиды, прежде всего кортизол, играют важную роль в программировании формирования мозга плода и последующего поведения плода и ребенка, так как их воздействие необходимо для созревания большей части отделов ЦНС (Owen D. [et al.], 2005). Кортизол может замедлять процесс формирования межнейронных связей и приводить к снижению пластичности нервной системы. Среди всех структур ЦНС наиболее высокая плотность рецепторов к глюкокортикоидам определяется в гиппокампе; как следствие, данный отдел ЦНС является наиболее чувствительным к колебанию уровня глюкокортикоидов. Повышенная концентрация глюкокортикоидов может приводить к уменьшению числа пирамидных клеток гиппокампа и последующему стойкому снижению количества глюкокортикоидных рецепторов в данном отделе головного мозга. В свою очередь, гиппокамп регулирует функцию оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», и, следовательно, возможно возникновение стойких нарушений функционирования этой важнейшей составляющей эндокринной регуляции. Показано, что высокий уровень тревоги у женщин в середине беременности, сопровождающийся повышением уровня кортизола в крови, сочетается с последующим снижением плотности серого вещества головного мозга у детей в возрасте 6–9 лет (Buss C. [et al.], 2010).

Следует отметить, что плод отчасти защищен от выраженных колебаний уровня глюкокортикоидов в крови матери. Эта защита обеспечивается дезактивацией кортизола за счет действия плацентарного фермента: 11-бета-гидростероиддегидрогеназы второго типа. Однако, несмотря на указанный защитный механизм, от 10 до 20 % активного кортизола проникает из крови матери через плаценту к плоду, в результате чего уровень кортизола в крови плода сильно коррелирует с уровнем кортизола в крови матери.

При изучении стрессовых воздействий на беременную женщину следует учитывать, что беременность сама по себе во многих случаях является причиной развития тревоги (за состояние здоровья самой женщины и ее плода, а также в связи с предстоящими родами). Стресс, связанный с подобными переживаниями, может сильно варьировать у отдельных женщин в зависимости от выраженности механизмов психологической защиты, самооценок, семейного статуса и иных обстоятельств. Значение имеет и этап беременности, на котором женщина испытывает стрессовые воздействия, а также стойкость этого воздействия. Так, повышение уровня кортизола, наблюдавшееся на фоне стресса у беременных женщин на сроке 30–32 нед., сочеталось с нарушением регуляции выработки кортизола у родившихся детей, со снижением активности детей, повышенной боязнью детьми новых ситуаций (Davies E. P. [et al.], 2005; 2007). Такие нарушения были весьма схожи с теми, которые определялись у экспериментальных животных. Напротив, стрессовое воздействие, испытываемое женщиной в первом триместре беременности, чаще может приводить к преждевременным родам (Lederman S. A. [et al.], 2004). По мнению авторов, эффект, оказываемый на плод стрессовым воздействием на беременную женщину, зависит от того, способна ли плацента в данный конкретный момент времени продуцировать фермент 11-бета-гидростероиддегидрогеназу, разрушающий кортизол. Кроме того, значение имеет не только сам по себе факт выработки плацентой указанного фермента, но и его уровень в каждом конкретном случае. Выявлено, в частности, что к концу беременности уровень данного фермента существенно снижается, что позволяет кортизолу проникать к плоду и воздействовать на рецепторы, таким образом, влияя на развитие головного мозга плода (Diaz R. [et al.], 1998). Имеются также исследования, свидетельствующие о том, что воздействие сильных стрессоров, независимо от срока беременности, может приводить к нарушениям развития ребенка, выявляемым даже спустя несколько лет. Так, чем сильнее было воздействие стресса на беременную женщину, тем более выраженными были нарушения формирования речи у детей двух лет, а задержка когнитивного развития детей была наиболее отчетливо выражена в тех случаях, когда стрессовые воздействия имели место в течение первых двух триместров беременности (Laplante D. P. [et al.], 2004).

 

Курение матери во время беременности

Несмотря на то что неблагоприятное влияние курения на здоровье является доказанным фактом, число курящих женщин в мире достаточно велико, и во время беременности курят от 14 до 35 % женщин (Иванов В. М., Осокина Л. Г., 1995). Курение во время беременности чаще наблюдается на фоне низкого социально-экономического статуса и низкой социальной поддержки семьи, низкого образовательного уровня матери и ее юного возраста, незапланированной беременности, незарегистрированности брака (Литвина С. В., 2000). Курение во время беременности повышает риск спонтанных абортов, и этот риск возрастает с числом выкуриваемых ежедневно сигарет (Chatenoud L. [et al.], 1998), оно увеличивает риск преждевременных родов (Andres R. L., Day M. C., 2000). Курение матери во время беременности является фактором риска нарушения роста и развития плода. Описывают рождение детей с внутриутробной гипотрофией, последующим нарушением периода адаптации в периоде новорожденности, длительной желтушностью, замедлением восстановления первоначальной потери массы тела, что обозначается как «табачный синдром плода» (Гавалов С. М., Соболева М. К., 1991). Выявлена ассоциация курения матери во время беременности с повышенной вероятностью гибели плода в периоде внутриутробного развития и в периоде новорожденности (Tuthill D. P. [et al.], 1999).

Вопрос о возможном тератогенном действии курения матери в течение беременности (т. е. возможности формирования на фоне курения грубых пороков развития у плода) остается открытым. Высказано предположение, что курение женщины во время беременности может изменять генотип ребенка, увеличивая число так называемых транслокаций (Pluth J. M. [et al.], 2000). Показано, что курение матери во время беременности приводит к повышению риска формирования некоторых пороков развития у ребенка, в частности расщелины верхней губы и твердого нёба (Beaty T. H. [et al.], 1997), поликистоза почек, дефекта перегородок сердца, краниостеноза (Kallen K., 1999). Подобные эффекты частично связывают с гипоксией плода вследствие увеличения уровня карбоксигемоглобина в крови у матери на фоне курения (Haustein K. О., 1999). Обсуждается также и возможность передачи канцерогенов, образующихся на фоне курения в организме женщины, к плоду через плаценту (Lackmann G. M. [et al.], 1999). Так называемое пассивное курение женщины во время беременности может также оказывать влияние на плод, что доказывается повышением уровня метаболита никотина (котинина) в моче новорожденных детей (Haustein K. О., 1999). Имеются подтверждения тому, что дети, рожденные курящими матерями, имеют меньшую массу и длину тела при рождении (Horta B. L. [et al.], 1997). Дети могут отставать в физическом развитии в течение всего первого года жизни, а продолжение курения матерью на фоне грудного вскармливания приводит к значимому сокращению прироста массы тела и других антропометрических показателей в первые месяцы жизни ребенка (Кельмансон И. А., 1999). Курение матери во время беременности почти в три раза повышает риск рождения детей с задержкой внутриутробного развития (Secker-Walker R. H. [et al.], 1998). Приводятся данные, согласно которым прекращение курения женщиной перед наступлением беременности или в самом начале беременности способствует увеличению показателей функции внешнего дыхания матери и массы тела ребенка при рождении (Das T. K. [et al.], 1998). Дефицит массы тела при рождении ребенка может быть также связан с низкой концентрацией витамина Е в плазме крови у беременных женщин на фоне курения и, как следствие, увеличением перекисного окисления липидов, снижением трансплацентарной перфузии (Kiely M. [et al.], 1999).

Большого интереса заслуживает возможное влияние курения матери во время беременности на заболеваемость детей в постнатальном периоде. Отмечается общее увеличение заболеваемости детей на первом году жизни, более частое обращение за медицинской помощью (Morales A. W. [et al.], 1997). Показано, что выкуривание женщиной более 15 сигарет в день во время беременности существенно увеличивает вероятность госпитализаций детей в течение первых 8 мес. жизни, а поводом для госпитализаций являются бронхолегочные заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, болезни кожи (Wisborg K. [et al.], 1999). Курение матери в течение беременности приводит к более частым эпизодам так называемых колик у детей первого года жизни (Haggart M., Giblin M. J., 1988; Sondergaard C. [et al.], 2001). Более частые инфекции нижних респираторных отделов у детей первых месяцев жизни сочетаются с повышенной концентрацией продуктов распада никотина в первородном кале в периоде новорожденности, что косвенно подтверждает связь курения матери во время беременности с последующим возрастанием частоты бронхолегочных заболеваний у детей (Nuesslein T. G. [et al.], 1999). Курение матери во время беременности повышает риск заболеваний острым средним отитом ребенка первого года (Ey J. L. [et al.], 1995). Оно оказывает неблагоприятное влияние на кроветворение ребенка: выявляется нарушение метаболизма железа, процессов синтеза гемоглобина, что может приводить к возрастанию риска анемии на 1-м году жизни; наблюдается задержка перехода к выработке у ребенка гемоглобина взрослого типа, а также более высокий уровень карбоксигемоглобина в крови у детей (Гавалов С. М. [и др.], 1991; Cochran-Black D. L. [et al.], 2001). Дети, подвергшиеся антенатальному воздействию никотина, имеют повышенный риск пищевой сенсибилизации и аллергических реакций на протяжении первых 3 лет жизни (Kulig M. [et al.], 1999).

Внимание многих исследователей привлекает вопрос о влиянии курения матери в течение беременности на особенности гемодинамики и характеристики сердечного ритма ребенка, риск возможных расстройств дыхания. Курение матери во время беременности приводит к повышению цифр артериального давления у новорожденных и у детей первого года жизни (Beratis N. G. [et al.], 1996). Имеются данные о том, что курение матери во время беременности сохраняет свое неблагоприятное влияние на показатели артериального давления детей и в последующие возрастные периоды (Morley R. [et al.], 1995). Курение в течение беременности может нарушать регуляцию сердечного ритма у ребенка (Browne C. A. [et al.], 2000). Дети, матери которых курили во время беременности, характеризуются снижением показателей функции внешнего дыхания (Cunningham J. [et al.], 1994; Jedrychowski W. [et al.], 1997; Hoo A. F. [et al.], 1998). Выявлена ассоциация между курением матери в течение беременности и рецидивирующими эпизодами свистящего дыхания, определяемыми у детей раннего возраста (Karaman O. [et al.], 1999; Henderson A. J. [et al.], 2001).

Курение женщины во время беременности и после родов считается одним из важнейших факторов риска синдрома внезапной смерти младенцев (СВСМ) (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010). Механизм, благодаря которому курение матери во время беременности способствует повышению риска СВСМ, окончательно не расшифрован. В то же время показано, что антенатальное воздействие никотина на плод вызывает нарушение функций нейроэндокринных клеток легких новорожденного, приводит к повреждению проводящей системы сердца, изменяет соотношение адренергических и холинергических синапсов в мозге. Приводятся данные о том, что курение матери во время беременности повышает порог реакции пробуждения ребенка во время сна в ответ на гипоксию. Выявлена связь частоты и продолжительности патологических остановок дыхания (апноэ) во время сна у детей первого года жизни с количеством сигарет, выкуриваемых матерью во время беременности (Кельмансон И. А., 2006). Подобные апноэ у детей часто сопровождаются такими симптомами, как ночной храп и шумное дыхание во сне, беспокойство во сне, повышенное ночное потоотделение. В свою очередь, эти симптомы также чаще выявляются у детей первого года жизни, матери которых курили в течение беременности. Все отмеченные нарушения рассматриваются как вероятные механизмы СВСМ (Кельмансон И. А., 2006).

Качество сна детей первого года жизни существенно нарушается на фоне курения матери во время беременности. В частности, дети чаще испытывают трудности при засыпании, пробуждаются, и их труднее успокоить (Kelmanson I. A., 2009; 2011).

У детей, подвергшихся антенатальному воздействию никотина, выявлены последующие неврологические нарушения. Так, отмечается более низкая оценка новорожденного по шкале Брейзелтона (Oyemade U. J. [et al.], 1994), измененный крик новорожденных (Nugent J. K. [et al.], 1996), их повышенная раздражительность (Pichini S., Garcia-Algar O., 2006), более частые признаки мышечной гипертонии и повышенной возбудимости у детей в возрасте до одного месяца (Fried P. A. [et al.], 1987). Выявлена связь курения матери во время беременности со снижением реакции на слуховые раздражители у детей первой недели жизни (Fried P. A., Makin J. E., 1987), более высокой интенсивностью реакций в 2–4 мес. (Kelmanson I. A. [et al.], 2002), задержкой предречевого развития детей 8 мес. (Obel C. [et al.], 1998), более низкими оценками уровня психического развития детей к концу первого года жизни и нарушением их ответа на слуховой тест в 1 и 2 года (Fried P. A., Watkinson B., 1988). Обращают внимание на ухудшение интеллектуальных способностей и успеваемости в дошкольном и школьном возрасте тех детей, матери которых курили во время беременности, а также на более частое выявление у них признаков дефицита внимания и гиперактивности (Naeye R. L., Peters E. C., 1984; Fried P. A., Watkinson B., 1990; Sexton M. [et al.], 1990). Указывают также на связь курения матери во время беременности с повышенным риском задержки психического развития (Drews C. D. [et al.], 1996), девиантного поведения и психических расстройств у ребенка в школьном и подростковом возрасте (Fergusson D. M. [et al.], 1993; 1998; Orlebeke J. F. [et al.], 1999).

 

Алкоголь и наркотики

Неблагоприятное влияние алкоголя на развитие плода у беременной женщины было известно из трудов Аристотеля еще в III в. до н. э. (Mazzadri F. C., 1992). Что касается научных исследований по этой проблеме, то они появились лишь в начале XIX в. (Ulleland C. N., 1972). В середине XX в. были опубликованы работы (Таболин В. А., Урывчиков Г. А., 1986; Lemoine P. [et al.], 1968; Smith D. W., 1979), из которых стало известно, что у новорожденных, родившихся у матерей, злоупотребляющих алкоголем, выявляется характерный симптомокомплекс, названный авторами «алкогольный синдром плода» (АСП) («fetal alcohol syndrome, FAS»). Частота АСП в ряде стран Западной Европы и США составляет 0,97 на 1000 новорожденных, а среди детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, распространенность этого синдрома достигает 4,3 % (Abel E. L., 1995). Менее серьезные последствия алкоголизации матерей, не укладывающиеся в типичную картину АСП, обычно обозначаются как алкогольные эффекты у плода (АЭП).

Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (этанол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амниотической жидкости, в связи с чем возникло предположение о проникновении этого вещества, минуя плаценту.

Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологические изменения в самой плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона, нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП недоразвитие одной из артерий пуповины.

Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные нарушения в печени плода. Характерно, что в печени плода отсутствует алкогольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмбрион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита – ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в первом триместре беременности, когда происходят активные процессы дифференцировки важнейших органов и тканей (критический период развития).

Диагностика АСП основывается на наличии характерной триады признаков (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Astley S. J., 1999):

– замедление роста;

– нарушение структуры и функции ЦНС;

– характерные аномалии лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем организма.

Помимо этих трех критериев для точной диагностики АСП требуются сведения об алкоголизации матери во время беременности.

Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления, возникающие в период новорожденности, сохраняются на многие годы. Средний уровень IQ пациентов составляет 65–70, однако дети с наиболее тяжелыми морфологическими аномалиями и самыми низкими показателями роста обнаруживают также и наиболее выраженные проявления снижения интеллекта. У младенцев и детей раннего возраста с проявлениями АСП отмечается низкая активность при сосании материнской груди, задержка речевого и двигательного развития, нарушения тонкой моторики, нарушения слуха. Часты случаи формирования синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Судорожный синдром наблюдается в 20 % случаев АСП, хотя он и не рассматривается в качестве типичного проявления данного состояния.

Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и становится особенно заметной после рождения ребенка. С возрастом масса пациента может приближаться к средним показателям, однако стойко сохраняется отставание в росте и малая окружность головы.

Характерны аномалии развития лицевого черепа: микрофтальмия (уменьшение размера глазного яблока), удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, блефароптоз (опущение века), косоглазие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка (Astley S. J., 1999) (рис. 36). Сочетание этих симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает диагностику АСП. Лицевые дисморфические признаки с возрастом становятся менее отчетливыми, хотя некоторые черты (например, короткая глазная щель) стойко сохраняются.

Из других аномалий развития сравнительно часто встречаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы (сосудистые опухоли), неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребление алкоголя во время беременности является фактором высокого риска развития перинатальной патологии.

Рис. 36. Внешний вид ребенка с алкогольным синдромом плода (по: Astley S. J., 1999)

Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое действие этилового спирта на плод является основанием для полного запрещения употребления всех спиртных напитков во время беременности. При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании беременности (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Употребление кокаина во время беременности может привести к развитию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизвольному выкидышу, отслойке плаценты. Отмечается повышенный риск развития задержки внутриутробного развития плода, последующей задержки психического развития ребенка, а также повышение риска синдрома внезапной смерти младенца (Hutchings D. E., 1993). Героин и метадон оказывают воздействие на формирующиеся опиатные рецепторы ЦНС плода. У новорожденных, матери которых употребляли эти наркотики, отмечаются преходящие, но сильно выраженные признаки синдрома отмены, сопровождающиеся выраженным раздражением ЦНС. Подобный синдром отмены может представлять угрозу для жизни новорожденного (Hutchings D. E., 1990). Прием марихуаны приводит к неврологическим расстройствам у новорожденных: у них отмечается синдром отмены, а начиная с 3 лет у этих детей нередко выявляются низкие показатели IQ (Day N. L. [et al.], 1994), проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Fried P. A. [et al.], 1992), признаки задержки психического развития (Fried P. A., 1993).

 

Внутриутробные инфекции

Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка встречается значительно чаще, чем развиваются клинические признаки инфицирования. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция» (ВУИ) (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Развитие инфекционного заболевания плода, тяжесть поражения, локализация и распространенность патологического процесса, темпы его реализации, а также исход возникшей патологии определяются видом возбудителя, его вирулентностью, тропизмом к тканям плаценты и плода, а также тем, какими путями микроорганизмы проникли от матери к плоду. Важная роль в этом случае принадлежит состоянию защитных резервов матери и способности плода к иммунному ответу. Для реализации внутриутробного инфицирования важен также временной фактор, т. е. срок беременности, во время которого плод был инфицирован, особенно вирусными агентами. Известно, что параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода может отсутствовать. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителя (особенно вирусного) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения инфекционных агентов. Этим и объясняется значительное сходство патологии эмбриона и плода, вызываемой разными инфекционными возбудителями. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10 % всех беременностей. Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4 %, а мертворождаемость достигает 16,8 % (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Характеристики важнейших ВУИ представлены в Приложении II.

При ВУИ, возникших в первые 3 мес. беременности, соответствующие периодам органогенеза и плацентации, возникают инфекционные эмбриопатии, для которых характерны пороки развития, плацентарная недостаточность, самопроизвольные выкидыши. Ведущую роль в возникновении эмбриопатий играют микроорганизмы с внутриклеточным циклом развития (в частности, вирусы), обладающие высоким тропизмом к эмбриональным тканям (Савельева Г. М. [и др.], 2000). В случае возникновения ВУИ после 3 мес. гестации развиваются инфекционные фетопатии, которые сопровождаются внутриутробной задержкой роста плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности, возникновением так называемых стигм дизэмбриогенеза, а также собственно инфекционным поражением плода. В раннем фетальном периоде еще не происходит локализации воспалительного процесса, поэтому ВУИ, как правило, протекает генерализованно, сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровообращения, дистрофическими, некробиотическими реакциями, нарушением формообразовательных процессов с избыточным разрастанием соединительной ткани (глиоз мозга, эндокардиальный фиброэластоз). Воспалительные изменения пролиферативного характера могут вызвать сужение или закупорку существующих анатомических каналов и отверстий с последующим развитием аномалии уже сформированного органа (гидроцефалия, гидронефроз). Во второй половине фетального периода (с 6—7-го месяца) благодаря становлению клеточного и гуморального иммунитета плод приобретает способность специфически реагировать на внедрение возбудителей инфекции.

Наиболее характерными клиническими симптомами ВУИ являются многоводие, стойкая тахикардия у плода, задержка роста плода, реже встречается маловодие.

Наибольшую опасность для эмбриона с точки зрения тератогенного действия представляет вирус краснухи (rubella). При беременности риск заражения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Заболевание у матери протекает относительно легко и проявляется умеренной лихорадкой, фарингитом и шейным лимфаденитом. Частота дефектов у плода зависит от срока беременности, в течение которого произошло заражение. По имеющимся данным, при заражении в течение 1-го месяца беременности плод оказывается пораженным в 22 % случаев, в течение 2-го – в 25,2 %, в течение 3-го месяца – в 14,2 % случаев (Dudgeon J. A., 1976). При заражении краснухой после 3 мес. беременности частота дефектов у плода соответствует популяционной. Перинатальная и ранняя детская смертность при синдроме краснухи исключительно велики. Оставшиеся в живых рождаются с признаками гипотонии, задержки внутриутробного развития, в дальнейшем дети отстают в психическом развитии, у 11,2 % таких детей наблюдаются микроцефалия, реже гидроцефалия. Почти в 50 % случаев обнаруживаются аномалии развития зубов: позднее появление молочных зубов, гипоплазия и аплазия их (Лазюк Г. И., 1991). Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес. беременности, необходимо ее прерывать (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий развития плода. Ребенок, родившийся у женщины, перенесшей во время беременности краснуху, является носителем вируса, поэтому необходима его изоляция. При подозрении на контакт беременной с больным краснухой, в случае если она не болела ею в детстве или более позднем возрасте, необходима вакцинация, но не ранее 8—10 нед. гестации, так как с этой целью используют живую ослабленную вакцину и возможен тератогенный эффект. По рекомендации ВОЗ, женщинам детородного возраста вне беременности проводят тестирование крови на наличие соответствующих антител. Мерой профилактики является иммунизация вакциной краснухи школьниц и женщин детородного возраста.

Опасность для плода представляет и вирус цитомегалии. Вирус цитомегалии обычно поражает плод на 3—4-м месяце и приводит к развитию фетопатий. Как следствие, формируются пороки развития головного мозга. Нередко формируются микрофтальмия, катаракта, кистозный фиброз поджелудочной железы, цирроз печени с атрезией желчных протоков, мелкие кисты в легких и почках (Лазюк Г. И., 1991). У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной цитомегаловирусной инфекции достигает 20–30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т. д.). Как следствие, внутриутробная цитомегалия выступает одним из факторов формирования сложных нарушений развития у детей. При хронической или латентной цитомегаловирусной инфекции у беременной показано иммунологическое исследование не реже 1 раза в 1,5–2 мес. для выявления IgM-антител или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специфические антитела класса IgM в крови плода. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации противоцито-мегаловирусным иммуноглобулином. Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацикловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным состоянием матери и новорожденного. Перспективным является использование виферона, который представляет собой рекомбинантный препарат интерферона, ассоциированный с антиоксидантами. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда современных методов обследования в целях контроля состояния и развития плода (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике. HSV-2, или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75–80 % случаев. При хроническом течении герпеса в процессе родов инфицируются 0,5–1 % плодов. При остром генитальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода в родах достигает 40 %. При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать на любом сроке беременности (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед. приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед. – к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30–40 % случаев, после 32 нед. – к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микро– или гидроцефалия, церебральные некрозы) (Лазюк Г. И., 1991). Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала. Следует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожденных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50 %. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от характера высыпаний (первичный или рецидивирующий герпес), наличия поражений половых органов, состояния плодных оболочек. При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Если же заболевание возникает в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, мероприятия заключаются в проведении динамического контроля состояния плода, назначении курсовой терапии, включающей препараты, воздействующие на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран. Вопрос о прерывании беременности в этих случаях решают индивидуально. В качестве противовирусной терапии применяют препарат ацикловир. Назначение препарата в I триместре при неосложненном течении инфекции нежелательно. Во II триместре ацикловир назначают по 200 мг внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пневмония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение препарата. Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метод родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

Большое внимание уделяется внутриутробному токсоплазмозу. Возбудителем является одноклеточный протозойный паразит Toxoplasma gondii. Окончательными хозяевами паразита являются различные представители семейства кошачьих. Заражение человека происходит при прямом и непрямом контакте с кишечными выделениями животных, а также при употреблении в пищу инфицированных овощей или мяса. Риск развития заболевания у плода составляет 25 % в первом триместре беременности и 65 % во втором триместре. Поражение плода на ранних сроках гестации может быть причиной развития микроцефалии, микрогирии, гидроцефалии, ложной порэнцефалии, умственной отсталости и микрофтальмии. При заражении в более поздних стадиях развития плода при его рождении может быть выявлена характерная триада симптомов: гидроцефалия, хориоретинит (воспаление сетчатки) и менингоэнцефалит с внутримозговыми кальцификатами (рис. 37). Если заражение произошло незадолго до родов, то у плода возникают симптомы генерализованного токсоплазмоза: увеличение печени и селезенки, пневмония, миокардит и энцефалит. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут наблюдаться и легкие формы. Диагностика токсоплазмоза у беременных сопряжена со значительными трудностями. Заболевание диагностируют на основании обнаружения возбудителей в тканях и жидкостях больной и результатов серологических исследований. Профилактика и лечение врожденного токсоплазмоза заключаются в назначении беременной сульфаниламидных препаратов и антипротозойных средств.

Рис. 37. Гидроцефалия и диффузные кальцификаты в головном мозге, типичные для внутриутробного токсоплазмоза (по: Steele R. W., 2007)

Перечисленные инфекции с 1971 г. нередко объединяются собирательным термином TORCH-инфекции (от Т – Toxoplasmosis; O – other, другие инфекции; R – Rubella; С – Cytomegalovirus; Н – Herpes simplex virus). Для всех этих инфекций характерны, в частности, такие общие симптомы у новорожденного ребенка, как желтуха, увеличение печени и селезенки, а также характерная сыпь (рис. 38). Урогенитальный хламидиоз (УГХ) – это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51–70 %. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., 2003). У 40–50 % новорожденных выявляют клинически выраженные проявления инфекции – конъюнктивит (у 35–50 %) и пневмонию (у 11–20 %). Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита. Лечение беременных заключается в проведении 10—14-дневных курсов антибактериальной терапии.

Рис. 38. Сыпь у ребенка с TORCH-инфекцией (по: Steele R. W., 2007)

Урогенитальные микоплазмозы вызываются условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта (Mycoplasma genitalis, Mycoplasma urealyticum). Заболевания диагностируют у 2–8 % беременных, а у больных с хроническими урогенитальными заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом частота микоплазмозов достигает 16–40 %. У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает без клинических проявлений (в виде бактерионосительства). С длительным присутствием в организме беременной этой инфекции связывают такие акушерские осложнения, как невынашивание беременности, задержка роста плода, хориоамнионит. Плацентиты (воспаления плаценты) выявляют у 23 % беременных с микоплазмозом, причем у подавляющего большинства из них воспалительные изменения в плаценте сочетаются с многоводием (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Наиболее частым клиническим проявлением инфекции у новорожденного ребенка является пневмония. Отмечается склонность к распространению возбудителя с током крови, обусловливающая тяжелое течение заболевания (неврологическая симптоматика, геморрагический синдром, острая гидроцефалия). У недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции. Лечение беременных заключается в назначении антибактериальной терапии. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин. С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода необходимо проводить обследование беременных женщин, имеющих указания на выкидыш, хронический аднексит, преждевременные роды, пиелонефрит.

Гонорея – возбудителями заболевания являются бактерии Neisseria gonorrhoea. Во время беременности гонорея характеризуется стертой клинической картиной. Могут отмечаться слизисто-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. У 70–80 % больных очаги поражения локализуются в области уретры и цервикального канала. Беременность и роды на фоне гонореи протекают неблагоприятно. Инфицирование во время беременности приводит к преждевременному прерыванию беременности, инфицированию плода. Инфицирование плода происходит и во время родов. Основным проявлением гонореи новорожденных является так называемая гонобленнорея с симптомами гнойного конъюнктивита. Нелеченая гонобленнорея нередко приводит к слепоте, составляя 24 % от всех причин, обусловливающих эту патологию. Часто наблюдаются внутриутробная задержка роста плода, патологическое уменьшение массы тела в раннем неонатальном периоде, нарушение адаптационных реакций новорожденного, затянувшаяся желтуха. У ослабленных и недоношенных новорожденных может развиться генерализованная гонококковая инфекция (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Лечение гонореи проводится антибиотиками пенициллинового ряда на любом сроке беременности. В случае неэффективности последних применяют эритромицин, цефалоспорины второго и третьего поколений, аминогликозиды.

Помимо перечисленных неблагоприятных последствий ВУИ для течения беременности и развития плода, необходимо отметить доказанную роль, которую играют любые переносимые матерью инфекционные заболевания во время беременности в формировании последующего высокого риска психических нарушений у потомства: как в детском возрасте, так и во взрослом состоянии. Перенесенные матерью во время беременности инфекции относятся к важнейшим негенетическим факторам риска развития шизофрении. Впервые такая связь была установлена в отношении гриппа (Mednick S. A. [et al.], 1988; Bagalkote H. [et al.], 2001). Риск развития шизофрении у потомства на фоне перенесенного матерью гриппа во время беременности повышается в 3–7 раз, а в связи с достаточной распространенностью этой инфекции и высокой заболеваемостью гриппом до 21 % всех случаев шизофрении в популяции могут быть отнесены к неблагоприятным последствиям перенесенного матерью во время беременности гриппа (Brown A. S. [et al.], 2004). Аналогичную закономерность удалось установить применительно к токсоплазмозу (Brown A. S. [et al.], 2005; Mortensen P. B. [et al.], 2007), краснухе (Buka S. L. [et al.], 2001), инфекциям мочеполовой сферы (Babulas V. [et al.], 2006) и ряду инфекционных заболеваний, вызванных бактериями (Sorensen H. J. [et al.], 2009).

Имеются сведения, касающиеся связи между перенесенными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями и повышенным риском формирования аутизма у потомства. Так, эпидемия краснухи, наблюдавшаяся во многих странах мира в 1960-е гг., сопровождалась существенным увеличением частоты аутизма среди детей, родившихся у инфицированных женщин (Chess S., 1977).

Связь между инфекцией, перенесенной матерью во время беременности, и риском развития аутизма у ребенка отмечалась и в отношении таких инфекций, как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа (Ciaranello A. L., Ciaranello R. D., 1995). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, позволили выявить аналогичные закономерности (Brown A. S., Susser E. S., 2002). Механизмы, лежащие в основе ассоциации между инфекционными заболеваниями и риском психических нарушений у потомства, до конца не выяснены. Важная роль отводится активации выработки цитокинов в организме беременной на фоне переносимой инфекции. Цитокины – это белки малой молекулярной массы, которые выделяются в сыворотку крови в ответ на многочисленные стимулы, в числе которых инфекции, иммунная активация и стресс. Даже в тех случаях, когда переносимая беременной женщиной инфекция носит достаточно стертый характер, вырабатываемые цитокины проникают через плаценту к плоду. Цитокины сигнализируют о наличии воспалительного процесса путем активации ряда клеточных ферментов (киназ). Примечательно, что эти же ферменты принимают участие в регуляции процессов клеточной дифференциации растущего мозга, миграции нейронов и формирования синапсов. На мембранах формирующихся и уже сформированных нейронов имеются рецепторы к цитокинам. Поэтому воздействие цитокинов может вызывать как структурные, так и функциональные изменения клеток ЦНС (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Gilmore J. H. [et al.], 2004; Bauer S. [et al.], 2007). В частности, цитокин IL-6 влияет на долгосрочную потенциацию нейронов – процесс, который, как полагают, влияет на последующую способность к обучению и память (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Balschun D. [et al.], 2004). Экспериментальные исследования выявили, что цитокины IL-6 и IL-1b могут обусловливать «болезненное» поведение у мышей (шерсть животных вставала дыбом, появлялась ангедония, снижался аппетит) (Swiergiel A. H. [et al.], 1997). Эти же цитокины способствуют появлению общего ощущения разбитости, которое отмечается у человека на фоне заболеваний, а в экспериментах на добровольцах было выявлено, что инъекционное введение цитокинов вызывало признаки депрессии и тревоги у испытуемых (Reichenberg A. [et al.], 2001). Еще один цитокин – интерферон-альфа (IFN-á), который в ряде случаев назначается онкологическим больным для уменьшения побочных эффектов химиотерапии, также вызывает симптомы депрессии у пациентов (Raison C. L. [et al.], 2006). Не исключено, что патологическое воспаление, возникающее в организме плода на фоне инфекции, переносимой матерью, и продолжающееся уже после рождения ребенка, является кардинальной предпосылкой формирования симптомов шизофрении и аутизма. Это предположение подтверждается признаками текущей иммунной активации головного мозга у пациентов, страдающих указанными заболеваниями. При обследовании пациентов, страдающих шизофренией и аутизмом, нередко выявляются признаки нарушения иммунной регуляции. Эти признаки определяются при изучении анализов крови (Croonenberghs J. [et al.], 2002; Garver D. L. [et al.], 2003; Zhang X. Y. [et al.], 2005; Zimmerman A. W. [et al.], 2005), исследовании спинномозговой жидкости (Zimmerman A. W. [et al.], 2005; Chez M. G. [et al.], 2007), а также головного мозга (Vargas D. L. [et al.], 2005).

Особое место в перинатальном поражении плода занимает ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека) – медленно прогрессирующее заболевание, вызванное ретровирусами, поражающими иммунную и центральную нервную систему, с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей. Первые официальные сообщения о новой инфекции появились в США в 1981 г. Вирус выделен в 1982 г. американским ученым Р. Галло, а в 1983 г. – французским исследователем Л. Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии назвал возбудителя «вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ), а вызываемое им заболевание – «ВИЧ-инфекцией». Термин «синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД» применяется для обозначения конечной или терминальной стадии заболевания. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов. Вирус генетически и антигенно неоднороден: выделены ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При заражении ВИЧ-1 продолжительность жизни 10–12 лет, ВИЧ-2 – 20–25 лет и более. Вирус относительно устойчив во внешней среде, однако разрушается при кипячении, действии ряда современных дезинфицирующих растворов. Источником инфекции являются больные различными клиническими формами заболевания и вирусоносители. Механизм передачи инфекции: гемоконтактный (половой, парентеральный пути передачи, а также вертикальный путь – от матери к плоду). При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции заражение происходит трансплацентарно, интранатально (через околоплодные воды, содержащие вирус), а также постнатально (через грудное молоко). Факторами передачи являются кровь, семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко. Восприимчивость к заболеванию высокая, возможно, генетически детерминированная. Группа риска по ВИЧ-инфекции включает в себя внутривенных потребителей наркотиков; лиц, неразборчивых в половых связях; реципиентов крови, трансплантатов, больных гемофилией; детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.

Входными воротами ВИЧ-инфекции при естественных путях проникновения возбудителя являются слизистые оболочки половых органов и/или прямой кишки. Вирус распространяется лимфогенно, проникает в кровь, а затем – в различные органы и ткани. При искусственном заражении (гемотрансфузии, инъекции) вирус попадает непосредственно в кровь, что влияет на характер течения ВИЧ-инфекции.

Мишенями для ВИЧ становятся клетки, на мембране которых имеются белки-рецепторы CD4. Это, прежде всего, лимфоциты (Т-хелперы), макрофаги, а также некоторые клоны В-лимфоцитов и некоторые клетки ЦНС (нейроглия). Поверхностный гликопротеин вируса gp 120 соединяется с CD4-рецептором клетки-мишени, происходит фиксация, сбрасывание наружной оболочки вируса и проникновение нуклеокапсида вируса в клетку. С помощью фермента обратной транскриптазы из нитей РНК вируса строится ДНК, и далее ДНК вируса встраивается в геном клетки-хозяина, образуя провирус. В виде провируса в неактивной клетке ВИЧ может существовать годами. При активации лимфоцита под влиянием инфекционных или иных неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, аллергизация, стресс и т. п.) может происходить дальнейшая сборка вируса с участием фермента – протеазы. Для построения наружной оболочки ВИЧ использует мембрану клетки хозяина, что приводит к гибели клеток. Размножение возбудителя обусловливает снижение количества лимфоцитов (лимфопению) за счет уменьшения числа Т-хелперов. Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается выработка специфических антител на бактериальные и вирусные антигены, что способствует наслоению рецидивирующих инфекций.

Существуют нейротропные штаммы вируса, не действующие на лимфоциты, а поражающие клетки ЦНС (микроглию, астроциты) и макрофаги, что приводит к возникновению нейро-СПИДа, не сопровождающегося иммунодефицитом.

У детей заражение вирусом иммунодефицита человека в 70–80 % случаев происходит перинатально. Известно множество факторов, способствующих передаче ВИЧ от матери ребенку. Общие категории факторов риска включают в себя: количество вируса, с которым контактирует ребенок, продолжительность контакта; факторы, облегчающие передачу вируса от матери ребенку, характеристики вируса и восприимчивость ребенка к инфекции (Zeichner S. L., Read J. S., 2005). В настоящее время уже разработаны или изучаются клинические и организационные мероприятия, позволяющие устранить некоторые (хотя и не все) известные и предполагаемые факторы риска.

Профилактику передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку желательно начинать не тогда, когда ВИЧ-инфицированная женщина забеременеет, а до беременности, еще лучше – до заражения, т. е. в основе должна лежать профилактика ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста и девушек-подростков. Основа профилактики ВИЧ-инфекции у подростков – ограничение числа половых партнеров, безопасный секс. В настоящее время наиболее надежным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В отсутствие первичной профилактики ВИЧ-инфекции большое значение приобретает предупреждение нежелательных беременностей. Если же беременность наступает у ВИЧ-инфицированной женщины, профилактика ВИЧ-инфекции у ее будущего ребенка должна включать в себя следующие основные мероприятия (Zeichner S. L., Read J. S., 2005):

– добровольное обследование на ВИЧ и консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции;

– полный отказ от грудного вскармливания (профилактика передачи вируса от матери к ребенку через грудное молоко);

– кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (для профилактики заражения ребенка во время родов);

– назначение матери и впоследствии ребенку так называемых антиретровирусных препаратов, тормозящих размножение вируса иммунодефицита.

Следует иметь в виду, что в условиях выполнения перечисленных мер профилактики вероятность передачи инфекции от матери ребенку составляет 1 %.

Важно также понимание того, что повышение вероятности выживания детей, избежавших заражения (а не просто снижение частоты перинатальной передачи ВИЧ), требует заботы о здоровье (в том числе психическом) самой ВИЧ-инфицированной женщины.

В случае заражения ребенка ВИЧ-инфекция у него, как и у взрослого, проходит в своем развитии ряд стадий (Покровский В. И., 1989).

Стадия инкубации.

Стадия первичных проявлений.

Острая лихорадочная фаза.

Бессимптомная фаза.

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Стадия вторичных заболеваний: потеря веса менее 10 % массы тела, поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы; прогрессирующая потеря веса более 10 % массы тела; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес.; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес, локализованная саркома Капоши; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражение ЦНС различной этиологии.

Терминальная стадия.

Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных может проявляться в различные периоды заболевания, в том числе и в стадию острой ВИЧ-инфекции, а также в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии, и обусловливается как непосредственным воздействием вируса на клетки ЦНС, так и влиянием оппортунистических и СПИД-индикаторных болезней. Поражения ЦНС характерны для детей, и нейро-СПИД выявляется у 50–90 % пациентов. В цереброспинальной жидкости обнаруживают антитела к ВИЧ. При компьютерной томографии головного мозга определяют атрофию коры и некоторое увеличение желудочков мозга, а также кальцификаты базальных ганглиев обоих полушарий.

Несмотря на многообразную симптоматику, действие вируса на нервную систему ребенка может, по существу, проявиться трояко (Zeichner S. L., Read J. S., 2005): ВИЧ-энцефалопатией, ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС и отсутствием видимого влияния на ЦНС. ВИЧ-энцефалопатия – тяжелая болезнь, затрагивающая почти все функции ЦНС. Нарушаются движение, мышление, речь, социальные навыки и прочие функции, необходимые для повседневной жизни. При этом одни функции (например, способность говорить) часто страдают раньше и сильнее других (например, способности понимать речь). По характеру течения различают прогрессирующую (подострую и вялотекущую) и непрогрессирующую формы энцефалопатии. Подострая прогрессирующая энцефалопатия – самая тяжелая форма, при которой состояние ребенка неуклонно ухудшается, а ранее приобретенные навыки и умения утрачиваются. Вялотекущая прогрессирующая энцефалопатия замедляет или даже вовсе прекращает формирование новых навыков, не затрагивая при этом старых. Обе формы прогрессирующей энцефалопатии резко замедляют психомоторное развитие. Дети с непрогрессирующей энцефалопатией продолжают приобретать новые навыки, но медленнее, чем здоровые сверстники. Результаты психологического тестирования таких детей будут низкими, но стабильными в динамике. Распространенность ВИЧ-энцефалопатии у детей постепенно снижается, видимо, из-за повсеместного внедрения ранней и более эффективной терапии.

Новые случаи энцефалопатии регистрируют в основном у маленьких, ранее не леченных детей и старших детей на поздней стадии заболевания. ВИЧ-зависимое угнетение ЦНС характеризуется ухудшением отдельных показателей психического развития (до средне-низкого уровня по результатам стандартных тестов) или задержкой развития определенных психических функций при нормальном психическом развитии ребенка. Этот диагноз также ставят нормально развитым детям, если после начала или смены антиретровирусной терапии их психическая деятельность существенно улучшается. Несмотря на болезнь, дети адаптированы дома и успевают в школе. Благодаря современным методам лечения, эта легкая форма поражения ЦНС встречается теперь чаще тяжелой ВИЧ-энцефалопатии, превалировавшей в начале пандемии. Отсутствие видимого влияния ВИЧ на ЦНС констатируют у нормально развитых детей без неврологических или психических отклонений, которые могли бы быть обусловлены вирусом, и без существенных улучшений психической деятельности после начала терапии.

Нервно-психические нарушения у ВИЧ-инфицированных детей бывают напрямую не связаны с ВИЧ. Такие ВИЧ-независимые нарушения ЦНС часто поражают детей с особыми медицинскими и социальными факторами риска и могут сочетаться с нарушениями, вызванными ВИЧ. Дифференциальная диагностика сложна, но необходима для правильного лечения.

При развернутой ВИЧ-энцефалопатии болезнь одновременно захватывает различные структуры и функции мозга, причем некоторые сферы, например моторная либо сенсорная речь или выполнение размашистых либо тонких движений, могут страдать особенно сильно. У детей с менее тяжелой симптоматикой атрофия коры головного мозга захватывает, по данным компьютерной томографии, преимущественно передние отделы, чем и объясняется избирательное угнетение отдельных функций при сохранении нормального психического развития. Речь у ВИЧ-инфицированных детей и подростков страдает часто, иногда еще до того, как начинает ухудшаться интеллект, а временами даже на фоне антиретровирусной терапии, причем моторная речь нарушается гораздо сильнее сенсорной. При энцефалопатии нарушения тяжелее, но разница между моторной и сенсорной речью остается примерно такой же, как и в отсутствие энцефалопатии. Нарушения речи отчасти вызваны бедным набором слов, что, видимо, объясняется упрощением нейронных сетей в коре больших полушарий, а разница между моторной и сенсорной речью отражает общую для ВИЧ-инфекции закономерность преимущественного угнетения целенаправленных двигательных реакций. ВИЧ-инфицированные дети часто страдают нарушением внимания. Нарушения памяти находят в основном у детей, зараженных ВИЧ внутриутробно. У детей с ВИЧ-зависимым угнетением ЦНС частично нарушается словесная память: ухудшается способность воспроизведения слов при сохраненной способности к узнаванию ранее увиденных слов. Такая картина свидетельствует о нарушенном извлечении воспоминаний, что связано с поражением подкорковых структур. У ВИЧ-инфицированных детей часто изменяется поведение. По-видимому, на это влияют и непосредственное поражение ЦНС вирусом, и постоянная психическая травма от хронической болезни, и наследственные факторы. У детей с энцефалопатией страдают навыки самообслуживания и социальное поведение. Расстройства поведения выражены тем сильнее, чем тяжелее поражение головного мозга, по данным компьютерной томографии, и чем хуже иммунитет. Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных детей отражается и на двигательной сфере. При энцефалопатии двигательные нарушения особенно тяжелы, вплоть до утраты ранее приобретенных навыков. Общая подвижность, особенно скорость бега и ловкость, страдает сильнее, чем способность к выполнению тонких движений. Возможна моторная апраксия мышцлица, которая нарушает речь и затрудняет кормление. Двигательные расстройства тормозят развитие ребенка и мешают повседневной жизнедеятельности, а также позволяют надежно предсказать прогрессирование болезни, поэтому в нейропсихологическое обследование ВИЧ-инфицированных детей обязательно должна входить оценка двигательных навыков. Прогрессирование патологического процесса проявляется нейропатиями, а также развитием СПИД-деменции в результате прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными заболеваниями, обусловленными иммунодефицитом.

Заболевание у детей в целом характеризуется более быстрым прогрессирующим течением и высокой частотой бактериальных инфекций. Классические СПИД-ассоциированные инфекции встречаются у детей реже и развиваются в поздние сроки.

Диагностика заболевания основана на изучении клинических симптомов и лабораторных критериях. Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой), при получении хотя бы еще одного положительного ответа сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста. Для подтверждения специфичности результата, полученного методом ИФА, используют метод, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА был ложноположительным. В последние годы решающее значение для прогноза и степени тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение «вирусной нагрузки», т. е. выявление количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Помимо специфических методов диагностики, информативны иммунологические тесты, позволяющие выявить стадию инфекции. Определяют общее количество лимфоцитов, CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), соотношение CD4/CD8. Общими принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются: предупреждение прогрессирования болезни, ранняя диагностика и лечение оппортунистических инфекций. В комплексную терапию включают полноценную диету, поливитамины, психологическую поддержку больных. Цель назначения противовирусных препаратов – воздействие на механизмы репликации вируса. В последние годы разработана комбинированная многокомпонентная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции (так называемая высокоактивная антиретровирусная терапия, ВААРТ), включающая в себя назначение трех или четырех препаратов, воздействующих на ключевые звенья процесса репликации ВИЧ. В качестве заместительной терапии детям вводят человеческий иммуноглобулин, назначают иммуномодуляторы: интерфероны, тимопоэтин. Проводится соответствующее лечение СПИД-индикаторных и оппортунистических инфекций. Симптоматическая терапия включает в себя поливитамины, ферментные препараты. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными проводится по месту жительства участковыми педиатрами или инфекционистами.

 

Лекарственные препараты

Среди различных факторов окружающей среды, способных вызывать отклонения в развитии плода, лекарственным веществам принадлежит особое место. Это в первую очередь связано с частым приемом различных медикаментов во время беременности (80 % беременных принимают те или иные препараты), а также со свойством ряда фармакологических агентов как биологически активных веществ вызывать изменения у плода и новорожденного.

Одной из веских причин повышенного внимания к возможным нежелательным эффектам употребления лекарственных препаратов во время беременности и создания системы мониторинга лекарственных средств явилась так называемая талидомидовая трагедия. Лекарственный препарат талидомид использовался в конце 1950 – начале 1960-х гг. беременными женщинами в качестве противорвотного средства. Позднее выяснилось, что его назначение привело к развитию врожденных аномалий, с которыми появились на свет около 10 тыс. детей. Чаще всего дети рождались с грубыми пороками развития конечностей (рис. 39). В 1962 г. препарат был запрещен для медицинского применения.

При проведении медикаментозной терапии во время беременности необходимо учитывать следующие важнейшие моменты (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– особенности метаболизма лекарственных препаратов в организме матери;

– скорость и степень перехода лекарственного препарата через плаценту;

– стадию внутриутробного развития эмбриона и плода во время фармакотерапии;

– наличие эмбриотоксичности или тератогенности у того или иного препарата;

– особенности метаболизма и элиминации фармакологического агента из организма плода.

Для трансплацентарного перехода лекарственных веществ (т. е. попадания препарата из организма матери в организм плода через плаценту) большое значение имеют следующие моменты: 1) молекулярная масса препарата; 2) способность препарата к ионизации; 3) липидная растворимость; 4) связь препарата с белками плазмы крови; 5) метод введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь); 6) стадия беременности во время медикаментозного лечения (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Стадия внутриутробного развития имеет очень большое значение в конечном эффекте воздействия препарата на плод. Эмбрио-токсическое и тератогенное влияние препарата обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6–8 нед. беременности). В более поздние сроки беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отрицательное действие, обусловленное в основном функциональной и морфологической незрелостью органов и систем плода.

Некоторые препараты абсолютно противопоказаны беременным женщинам в силу доказанного тератогенного действия на эмбрион и плод. К абсолютным тератогенам относят антиметаболиты (аминоптерин, о-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и противоопухолевые антибиотики (актиномицин, сарколизин и др.). Ряд препаратов разрешен к применению во время беременности, однако их назначение требует осторожности (табл. 4).

Рис. 39. Отсутствие верхних конечностей у ребенка – последствие приема талидомида матерью во время беременности (по: Zerucha T., 2009)

Из антибиотиков опасность для эмбриона и плода прежде всего представляют тетрациклин и его производные. В ранние сроки беременности назначение этих препаратов опасно из-за возможности возникновения у эмбрионов аномалий развития, что было обнаружено в условиях эксперимента. В более поздние сроки беременности введение антибиотиков группы тетрациклина сопровождается замедлением роста плода (тетрациклин откладывается в костях скелета и несколько замедляет их рост) и поражением у него зачатков временных зубов, вследствие чего в дальнейшем у таких детей наблюдается множественный кариес зубов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность токсического действия этого антибиотика на печень плода. Применение во время беременности левомицетина опасно из-за его возможного отрицательного действия на органы кроветворения плода. При введении беременным высоких доз стрептомицина у плода может возникнуть необратимая дистрофия слуховых нервов с развитием врожденной глухоты.

Нередка ситуация, когда происходит назначение во время беременности так называемых антипротозойных препаратов, предназначенных для лечения инфекций, вызванных простейшими. Из лекарственных средств данной группы наибольшее значение в акушерской практике имеют препараты, назначаемые для лечения мочеполового трихомоноза (трихопол и др.); они быстро проникают через плаценту и в большом количестве концентрируются в крови плода. Тератогенный эффект препаратов данной группы окончательно не доказан, однако во всех инструкциях по использованию трихопола и других аналогичных средств отмечается нежелательность их применения при мочеполовом трихомонозе в ранние сроки беременности.

Противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин) во время беременности противопоказаны, так как они обладают слабовыраженными тератогенными свойствами (что было установлено в основном в эксперименте). Нистатин можно использовать во все сроки беременности.

Препараты тестостерона (мужские половые гормоны) и его аналоги во время беременности, особенно в сроки 10–12 нед., применять не следует из-за опасности возникновения у плодов женского пола явлений ложного мужского гермафродитизма. Из эстрогенных препаратов (женские половые гормоны) при беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к развитию опухоли влагалища и шейки матки у девушек, матери которых во время беременности подвергались воздействию этого гормонального препарата.

Таблица 4

Классификация эмбриотоксических лекарственных препаратов (по: Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004)

При длительном введении препаратов глюкокортикоидных гормонов беременным, у которых наблюдаются дисфункция коры надпочечников и повышенная продукция андрогенов, у новорожденных отмечено угнетение функции коры надпочечников. Кроме того, как указывалось, повышенная концентрация уровня глюкокортикоидов в крови беременной женщины может оказывать негативное влияние на формирующийся головной мозг плода (см. «Стресс, беременность и плод»).

Тиреостатические препараты группы тиоурацила (метилтиоурацил и др.), используемые при лечении гипертиреоза, при длительном введении в организм беременной могут привести к возникновению аномалий развития и врожденного зоба у плода. В связи с этим данные препараты можно назначать беременным только короткими курсами и в сравнительно небольших дозах.

Антикоагулянты непрямого действия (средства, уменьшающие выработку факторов свертывания крови) быстро проникают через плаценту и могут вызвать у плода нарушение свертывания крови с последующим возникновением кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и внутренние органы. Особенно опасно назначение этих препаратов беременным незадолго до родов, когда вероятность кровоизлияний в ЦНС плода прогрессивно увеличивается. В связи с этим во время беременности данные препараты следует назначать с большой осторожностью.

При назначении беременным женщинам нестероидных противовоспалительных препаратов существует опасность возникновения у плода и новорожденного кровоизлияний. Индометацин, который нередко назначают при невынашивании беременности, обладает способностью вызывать преждевременное закрытие артериального протока у плода, что сопровождается недостаточной оксигенацией крови плода и развитием у него стойкой легочной гипертензии.

Противосудорожные препараты используют у беременных, у которых наблюдаются припадки эпилепсии. Некоторые препараты этой группы опасны для плода. Так, прием во время беременности карбамазепина, вальпроевой кислоты может вызвать нарушения развития плода (уменьшение размеров головки, увеличение массы тела, формирование дефектов нервной трубки) (Pearlstein T., 2008). Фенитоин обладает тератогенными свойствами (аномалии скелета).

Токсичны для плода также триметин и этосуксимид (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Кроме нарушений развития плода, при приеме беременной некоторых противосудорожных средств у новорожденных возможно развитие тяжелых геморрагий, обусловленных дефицитом витамина K. В связи с этим новорожденным, матери которых во время беременности получали противосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вводить препарат витамина K (викасол).

Особого внимания заслуживает использование психотропных препаратов во время беременности. Нередким расстройством, наблюдаемым у беременных женщин, является развитие депрессии и тревоги. Приводятся данные, согласно которым частота подобных нарушений во время беременности достигает 7—13 %, причем у 2–6 % женщин выраженность симптомов соответствует критериям так называемых развернутых форм депрессии (Bennett H. A. [et al.], 2004). Данное обстоятельство, а также потенциальные неблагоприятные последствия депрессии для течения беременности у матери и для развития плода делают актуальным применение антидепрессантов у достаточно большого числа беременных женщин. Эффекты влияния антидепрессантов на организм матери и плода хорошо изучены. Так, назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (циталопрам, флюоксетин, пароксетин, сертралин и др.), по имеющимся данным, не сопровождается достоверным повышением риска формирования пороков у плода. Менее безопасными являются трициклические антидепрессанты, а также препараты из группы ингибиторов моноаминооксидазы, назначение которых в ранние сроки беременности может сопровождаться увеличением риска тератогенных эффектов, в частности, формирования пороков сердца у ребенка (Simoncelli M. [et al.], 2010). Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что назначение антидепрессантов может сопровождаться повышенным риском таких неблагоприятных исходов беременности, как преждевременные роды, повышение артериального давления у женщин, малая масса тела ребенка при рождении. Дети, родившиеся у матерей, употреблявших во время беременности антидепрессанты из группы СИОЗС, в дошкольном возрасте характеризовались некоторой задержкой формирования моторных навыков, что, как полагают, связано с влиянием серотонина на формирование мышечного тонуса (Gentile S., 2005).

Нередкой ситуацией является назначение беременным женщинам транквилизаторов, среди которых наиболее распространенными являются препараты из группы бензодиазепинов. Имеются данные, согласно которым назначение бензодиазепинов беременным в первом триместре может сопровождаться повышением риска формирования у ребенка расщелины верхней губы и нёба (Dolovich L. R. [et al.], 1998). Назначение на поздних сроках беременности бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (таких, как клоназепам, диазепам) может сопровождаться риском мышечной гипотонии у новорожденного ребенка и появлением у него признаков синдрома отмены.

Еще одним нарушением, наблюдаемым во время беременности, является биполярное расстройство. В целом частота данной патологии в популяции составляет 1–2 %, и ее проявления во время беременности могут обостряться у ряда женщин (Viguera A. C. [et al.], 2007). В лечении подобных расстройств с высокой эффективностью используются препараты лития, однако имеются сведения о том, что их применение может сопровождаться повышенным риском формирования пороков сердца у плода. Кроме того, назначение этих препаратов может сопровождаться появлением у новорожденного ребенка мышечной гипотонии и признаков угнетения ЦНС (Martin B., Saint-Andre M., 2007).

До 60 % женщин, страдающих шизофренией, имеют признаки обострения заболевания во время беременности. Лечение данного психического расстройства имеет особое значение, так как неконтролируемые формы заболевания сопровождаются высоким риском неадекватного перинатального ухода за ребенком со стороны матери, а также употребления женщиной алкоголя, курения, приема наркотиков. Кроме того, на фоне обострений шизофрении у беременных повышается вероятность спонтанных абортов, рождения детей с малой массой тела и мертворождений. Сама по себе шизофрения у беременной, как полагают, является фактором риска формирования врожденных пороков развития у ребенка (Trixler M. [et al.], 2005). Принципы лечения данного психического расстройства предполагают назначение антипсихотических препаратов, которые, однако, следует использовать с большой осторожностью. Так, фенотиазины (например, хлорпромазин) могут приводить к формированию аномалий у плода (Einarson A., Boskovic R., 2009). Кроме того, в редких случаях у новорожденного ребенка, мать которого использовала во время беременности антипсихотические препараты, могут выявляться экстрапирамидные нарушения и проявления синдрома отмены (Einarson A., Boskovic R., 2009).

Гипотензивные препараты группы раувольфии применяют при лечении гипертензивных состояний во время беременности. Их длительное введение матери может привести к депрессии новорожденных, повышенной сонливости, брадикардии, гипотермии и так называемому «резерпиновому» риниту вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Эти симптомы являются преходящими и обычно исчезают в течение первой недели жизни ребенка. Для предупреждения указанных побочных реакций необходимо прекратить прием беременными этих препаратов приблизительно за 2 нед. до ожидаемого срока родов (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Цитостатические препараты, назначаемые для лечения онкологических заболеваний и диффузных заболеваний соединительной ткани (метотрексат, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.) во время беременности, способствуют развитию аномалий плода: гипоплазии нижней челюсти, расщепления верхнего неба, дизостоза черепа, недоразвития ушей, косолапости, внутриутробной задержки роста. Использование этих препаратов повышает риск возникновения хромосомных аберраций, в частности болезни Дауна (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В ранние сроки беременности необходимо избегать иммунизации живыми вирусными вакцинами против гепатитов А и В, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа, ветряной оспы, гриппа.

Таким образом, рациональная медикаментозная терапия во время беременности является мерой профилактики различных осложнений как у матери, так и у плода и новорожденного.

 

Алиментарные факторы

Одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, развития плода и будущего ребенка является рациональное питание женщины. Под рациональным питанием понимают (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности;

– сбалансированность рациона;

– режим питания: правильное распределение рациона в течение суток.

Потребности плода в питательных веществах, минеральных солях, витаминах тесно связаны с особенностями обменных процессов, присущих тем или иным стадиям внутриутробного развития.

Питание беременных должно быть дифференцированным, в зависимости от срока беременности, массы тела, затрат энергии и сопутствующей патологии. Беременная должна получать 2500 ккал, а в конце беременности 2800–2900 ккал в сутки.

На определенных этапах эмбриогенеза плод предъявляет повышенные потребности в тех субстратах, которые необходимы для формирования определенных органов и тканей. Дефицит этих веществ в пищевом рационе матери может привести как к избирательному нарушению развития отдельных органов и систем плода, так и в целом к нарушению нормального течения беременности, в частности к повышению риска перинатальной смерти плода. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ранние строки гестации являются тем критическим периодом, в течение которого определяются траектории роста плода и плаценты. Так, выраженный дефицит питательных веществ, наблюдавшийся у женщин на ранних этапах беременности, сопровождался повышенным риском формирования патологии сердечно-сосудистой системы у потомства в последующие возрастные периоды (Roseboom T. [et al.], 2006). Алиментарная недостаточность, наблюдаемая в поздние сроки беременности, приводит к нарушениям роста плода, а также сочетается с повышенным риском метаболических нарушений у потомства во взрослом состоянии (Lumey L. H. [et al.], 1995). Важно отметить, что дефицит питательных веществ на ранних стадиях беременности приводит к нарушению формирования головного мозга плода и нарушению когнитивных функций у потомства после рождения (Symonds M. E. [et al.], 2007).

Один из механизмов, благодаря которым питание матери влияет на рост и развитие плода, связан с влиянием гормонального вещества – инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1). Этот фактор вырабатывается в организме плода, обеспечивает рост плода и находится под контролем инсулина, вырабатываемого в организме плода (Oliver M. H. [et al.], 1996). Дефицит питания у матери сопровождается снижением уровня ИФР-1 у плода и нарушением его роста (Gallaher B. W. [et al.], 1995). Кроме того, алиментарный дефицит у беременной женщины приводит к снижению выработки плацентарного фермента 11-бета-гидростероиддегидрогеназы, инактивирующего глюкокортикоиды матери и, таким образом, защищающего плод от их воздействия (Stocker C. J. [et al.], 2005) (см. «Стресс, беременность и плод»). В свою очередь, глюкокортикоиды, проникая в такой ситуации через плаценту к плоду в большом количестве, могут оказывать неблагоприятное влияние на рост плода и его развитие, в том числе и оказывая негативное воздействие на формирование структур головного мозга.

Алиментарная недостаточность у матери может приводить к нарушению экспрессии генов, даже без каких-либо структурных изменений в последовательности ДНК. Это может предрасполагать к нарушению роста плода и повышению риска возникновения ряда заболеваний, в том числе проявляющих себя во взрослом состоянии (Gluckman P. D. [et al.], 2007).

Одной из причин алиментарной недостаточности, возникающей во время беременности, может быть частая рвота, наблюдаемая у женщин, преимущественно в первой половине беременности на фоне токсикоза. Такая частая рвота может явиться причиной дефицита питания матери и сопровождаться снижением массы тела ребенка при рождении (Bailit J. L., 2005). Нередкой патологической ситуацией, наблюдаемой во время беременности, является и нарушение пищевого поведения. Приводятся данные, согласно которым выраженные проявления нарушения пищевого поведения наблюдаются у 2–3 % беременных, а стертые формы могут определяться у 11 % (Henshaw C., 2010). Особую проблему создает то обстоятельство, что беременные женщины с нарушениями пищевого поведения стремятся скрыть эти нарушения от медицинских работников, так как боятся, что их могут заставить «съедать лишнее», пристыдить и т. п. (Astrachan-Fletcher E. [et al.], 2008). Крайним вариантом такого нарушения является развитие беременности на фоне нервной анорексии (Dinas K. [et al.], 2008). Беременность может по-разному сказаться на выраженности анорексических симптомов у женщины: в ряде случаев проявления анорексии могут уменьшиться, однако снова могут проявиться после родов. В других же случаях выраженность анорексии, наоборот, может усиливаться в связи с тревогой женщины по поводу «избыточных» прибавок массы, изменений формы тела и т. п. (Henshaw C., 2010). Следствием могут стать частые рвоты, провоцируемые самими беременными, прием слабительных и мочегонных препаратов. Все это существенно снижает обеспеченность беременной и плода важнейшими питательными веществами, нарушает их поступление к плоду через плаценту. Кроме того, мочегонные и слабительные могут сами по себе оказывать тератогенное влияние на плод. Другой крайностью нарушенного пищевого поведения может быть нервная булимия, которая также может сопровождаться эпизодами тяжелых рвот и приводит в конечном счете к алиментарным расстройствам. Нарушения пищевого поведения сочетаются с повышенным риском спонтанных абортов, невынашивания беременности, преждевременных родов, рождения ребенка с малой массой тела и признаками задержки внутриутробного развития, микроцефалии у родившегося ребенка, а также послеродовой депрессии у матери (Franko D. L., Spurrell E. B., 2000; Astrachan-Fletc-her E. [et al.], 2008).

Накопленные данные позволяют предположить, что на развитие плода и течение беременности влияет не только сам по себе факт алиментарного дефицита, но и нарушение баланса важнейших пищевых ингредиентов. Наиболее тяжелые последствия для плода может иметь дефицит белка на ранних этапах внутриутробного развития (Moore V. M. [et al.], 2004). Адекватное обеспечение беременной женщины белком является важнейшим условием нормального роста и развития плода. По современным рекомендациям, беременная женщина должна получать ежедневно 60—100 г белка. Недостаточное поступление к плоду аминокислот и белка приводит к задержке роста плода и повышает риск преждевременных родов. Последствиями белкового и аминокислотного дефицита, испытанного плодом во время внутриутробного развития, могут стать повышенный риск заболеваемости и смертности детей в периоде новорожденности, а также последующие вероятные нарушения формирования мышц, возникновение резистентности к инсулину, повышенный риск развития ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний в последующие возрастные периоды (Barker D. J., 2006).

Адекватное обеспечение беременной углеводами и поддержание стабильного уровня сахара в крови у матери на ранних сроках беременности является одним из важнейших факторов, влияющих на рост плода. На фоне низкого уровня глюкозы в крови матери у нее отмечается снижение уровней таких гормонов, как лептин и инсулин. Это может явиться фактором, изменяющим характер внутриутробного роста плода, поскольку указанные гормоны регулируют транспорт питательных веществ от матери к плоду через плаценту, что обеспечивает прямую связь между пищевым обеспечением матери и поступлением питательных веществ к плоду (Jansson N. [et al.], 2008). Глюкоза является важнейшим субстратом, обеспечивающим энергетические потребности плода и плаценты. В норме плод не синтезирует глюкозу (Marconi A. M. [et al.], 1993), поэтому его обеспеченность глюкозой зависит от поступления данного вещества из крови матери через плаценту. Поступление глюкозы к плоду через плаценту облегчается за счет участия в этом процессе специальных транспортных белков. К концу беременности потребности плода в глюкозе возрастают примерно в 14 раз по сравнению с теми, которые отмечаются в середине беременности (Hay W. W., Jr., 1991). Такая высокая потребность в глюкозе у плода связана с повышением выработки инсулина плодом и интенсивным ростом у него тканей, чувствительных к влиянию инсулина (прежде всего скелетных мышц). Дефицит питания матери приводит к задержке внутриутробного роста плода, которая характеризуется снижением уровня глюкозы в крови плода и снижением выработки у него инсулина. Предполагают, что снижение выработки инсулина плодом сопровождается уменьшением общего числа клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих инсулин (Van Assche F. A. [et al.], 1977). При этом чувствительность тканей плода к инсулину существенно повышается. Если подобная ситуация сохраняется и после рождения ребенка, то повышенная чувствительность тканей к инсулину предрасполагает к избыточному отложению жирных кислот, что приводит к повышению риска ожирения и развития сахарного диабета II типа во взрослом состоянии.

Существенное влияние на характер течения беременности и развитие плода оказывает и обеспеченность беременной жирами. Транспорт жирных кислот и других липидных субстанций через плаценту к плоду и их отложение в жировой ткани плода наблюдается преимущественно на поздних сроках гестации. Однако отложение в организме плода так называемых эссенциальных (жизненно необходимых) жирных кислот начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития. Это обусловлено участием указанных продуктов в формировании клеточных мембран, прежде всего нейронов и клеток нейроглии, что происходит на протяжении всего внутриутробного развития ребенка. Способность плода поглощать жирные кислоты и структурные липиды, а также их концентрация в плазме крови плода зависят от содержания этих веществ в плазме крови матери. Следовательно, диета матери, ее метаболическое состояние (например, голодание), а также сопутствующие заболевания (например, диабет) влияют на поступление жирных кислот к плоду. Прямое поступление свободных жирных кислот через плаценту к плоду увеличивается по мере нарастания сроков беременности, причем оно возрастает под действием глюкозы и инсулина. Вот почему на фоне сахарного диабета у матери плод может иметь избыточное жироотложение, проявляющееся в чрезмерном увеличении его размеров и ожирении. Поступление к плоду эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью (ПНЖК), в частности омега-6 и омега-3 жирных кислот, является критичным для формирования структурных липидов. Все омега-6 и омега-3 жирные кислоты, получаемые плодом, поступают к нему от матери через плаценту: как непосредственно, так и в виде их важнейших производных (Hornstra G. [et al.], 1995). ПНЖК не синтезируются в плаценте. Существует зависимость между ростом плода и ребенка в периоде новорожденности, величиной окружности головы ребенка, с одной стороны, и адекватной обеспеченностью матери ПНЖК во время беременности – с другой (Woltil H. A. [et al.], 1998). Показано, что дети, родившиеся у матерей, употреблявших во время беременности и в период лактации в пищу рыбий жир (продукт, богатый ПНЖК), характеризовались более высокими когнитивными способностями в возрасте 4 лет (по сравнению с теми детьми, матери которых употребляли в пищу растительное кукурузное масло) (Helland I. B. [et al.], 2003). ПНЖК играют также ключевую роль в формировании сетчатки глаза и зрения плода. Недостаточное поступление ПНЖК в сетчатку и головной мозг плода приводит к снижению зрения, возникновению последующих трудностей в обучении ребенка. Особенно отчетливо негативное влияние на остроту зрения оказывает дефицит ПНЖК у детей, родившихся недоношенными (Carlson S. E. [et al.], 1993). Голодание во время беременности, при котором у матери отмечается недостаточное жироотложение в критические периоды развития плода, может приводить к повышенному риску последующего нарушения метаболизма углеводов и жиров у потомства (Herrera E. [et al.], 2006).

В целом характер питания матери во время беременности, калорийность диеты и обеспеченность белками, жирами и углеводами во многом влияют на массу ребенка при рождении, и наиболее существенным результатом алиментарной недостаточности у матери является малая масса тела ребенка при рождении. В свою очередь, малая масса тела ребенка при рождении является неблагоприятным прогностическим фактором последующего риска развития в детском и даже взрослом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ожирения, инсульта, сахарного диабета II типа, а также ряда психических расстройств, таких как депрессия (Кельмансон И. А., 1999; Barker D. J., 1998).

Потребность беременной в отдельных пищевых веществах (белках, жирах, углеводах) рассчитывается на фактическую массу тела с учетом срока беременности, наличия ожирения, недостаточного питания, избыточной прибавки массы тела.

Не менее важным условием нормального течения беременности и развития эмбриона, плода и новорожденного является адекватное поступление витаминов в организм матери во время беременности. Витамины – биологически активные вещества, необходимые для роста и обновления клеток, течения обменных процессов в организме. Риск возникновения гиповитаминоза (недостаточной обеспеченности витаминами) во время беременности существует при ряде патологических состояний, в том числе на фоне генетических заболеваний и приема лекарственных препаратов. Нарушение усвоения витаминов наблюдается на фоне заболеваний печени, почек, онкологических заболеваний, диабета, а также патологии желудочно-кишечного тракта. Лекарственные препараты, способствующие возникновению дефицита витаминов, включают в себя, в частности, цитостатические средства (метатрексат), а также применяемую в неврологии и психиатрии вальпроевую кислоту.

Многие женщины полагают, что добавки поливитаминов требуются лишь в первом триместре беременности. Однако это заблуждение: использование поливитаминных добавок следует начать еще до беременности и продолжать их прием в течение всей беременности, а в дальнейшем и после рождения ребенка, в период кормления грудью.

Применение поливитаминов способствует улучшению минерального состава костей матери, повышает кроветворение, что особенно важно ввиду предстоящих кровопотерь при рождении ребенка. Женщины, планирующие беременность, должны получать в качестве дотации поливитаминные препараты еще до наступления беременности (так называемая периконцепционная профилактика). Такая дотация должна начинаться приблизительно за 3–4 мес. до планируемой беременности, что позволит организму женщины достичь защитного уровня важнейших витаминов и микроэлементов, в частности такого витамина, как фолиевая кислота. Подобный подход может способствовать снижению риска формирования таких пороков развития плода, как дефекты нервной трубки, расщелина нёба, пороки сердца (Botto L. D. [et al.], 2000; Czeizel A. E. [et al.], 2004; Goh Y. I. [et al.], 2006). Периконцепционное назначение поливитаминов снижает и риск формирования у плода аномалий мочевыводящих путей (Li D. K. [et al.], 1995), дефекта конечностей (Shaw G. M. [et al.], 1995). Имеются также данные о том, что назначение поливитаминов беременным женщинам снижает риск онкологических заболеваний у ребенка, в частности опухолей головного мозга (Preston-Martin S. [et al.], 1998), а также острого лимфобластного лейкоза (Wen W. [et al.], 2002). На практике периконцепционное назначение витаминов беременным не всегда возможно, так как приблизительно 50 % беременностей являются незапланированными (Forrest J. D., 1994). Выходом из сложившейся ситуации может быть рекомендация всем женщинам детородного возраста (при отсутствии противопоказаний) применять поливитаминные добавки в их ежедневном рационе. Следует подчеркнуть, что решение вопроса о назначении витаминных препаратов, их дозировка должны основываться на принятых рекомендациях и требуют индивидуализированного подхода с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний матери, возможных противопоказаний и иных обстоятельств.

Состав поливитаминов, применяемых во время беременности, может варьировать в зависимости от формы выпуска препаратов, однако, как правило, все такие препараты содержат в своем составе витамины А (бета-каротин), В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В3 (ниацин), В5 (пантотеновую кислоту), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевую кислоту), В12 (цианокобаламин), С (аскорбиновую кислоту), D, E, а также такие микроэлементы, как кальций, хром, медь, йод, железо, магний, молибден, селен, цинк.

Витамин А является жирорастворимым веществом, он важен для процессов роста плода, нормального клеточного деления и формирования зрения. В естественном виде этот витамин содержится в продуктах животного происхождения, таких как яйца, печень, мясо, а также во фруктах и овощах, богатых бета-каротином. Витамин А является важнейшим компонентом фоторецепторных клеток и сам по себе важен для развития глаза. По эпидемиологическим данным, дефицит витамина А ежегодно приводит к необратимому нарушению или даже потере зрения у 250 000–500 000 детей дошкольного возраста в развивающихся странах (Thylefors B. [et al.], 1992; Hartong D. T. [et al.], 2006). Витамин А транспортируется и накапливается в организме в нетоксической форме, будучи связанным с белком. При поступлении в организм витамина А в дозе, превышающей связывающую способность плазмы (25 000—50 000 МЕ), могут образовываться токсические продукты – производные витамина А (так называемые ретиноиды). Эти вещества могут обладать тератогенной активностью в отношении плода, проявлением чего может быть так называемый ретиноидный синдром. Он характеризуется аномалиями ЦНС, пороками развития сердечно-сосудистой системы, мышци скелета плода (Rosa F. W. [et al.], 1986). Поэтому не следует применять витамин А во время беременности в дозах, превышающих рекомендуемые суточные потребности.

Витамин В1 является водорастворимым веществом, необходимым для метаболизма углеводов, а также для нормального функционирования нервной системы и сердца. Естественными источниками данного витамина считаются злаки, пивные дрожжи, мясо, птица, овощи. Во время беременности потребность женщин в витамине В1 существенно возрастает. Дефицит данного витамина может возникнуть вследствие его недостаточного поступления с пищей, повышенных потребностей, патологической рвоты беременных, нарушения всасывания на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, при злоупотреблении алкоголем, на фоне ВИЧ-инфекции, при приеме ряда лекарственных препаратов или вследствие генетических факторов. Низкое содержание витамина В1 в клетках крови плода отмечается в случаях выраженной задержки его внутриутробного развития (Butterworth R. F., 1993).

Витамин В2 – это водорастворимый витамин, необходимый для метаболизма углеводов и аминокислот. Он также участвует в обеспечении процесса тканевого дыхания и косвенно влияет на устойчивость эритроцитов. Этот витамин содержится в таких пищевых продуктах, как печень, миндаль, соя, яйца, моллюски, молочные продукты. Обеспеченность матери витамином В2 во время беременности существенно влияет на рост плода (Badart-Smook A. [et al.], 1997).

Витамин В3 является водорастворимым веществом. Он метаболизируется до ниацинамида, который, в свою очередь, является существенным компонентом коферментов гликогенеза, тканевого дыхания и обмена жиров. Важнейшими пищевыми источниками витамина В3 являются мясо, орехи и злаки. Периконцепционное обеспечение матери витамином В3 существенно снижает риск формирования у плода расщелин лица и губы (Krapels I. P. [et al.], 2004).

Витамин В5 (пантотеновая кислота) является водорастворимым веществом. Этот витамин играет важную роль в процессах окисления и синтеза жирных кислот, а также в метаболизме углеводов, жиров и белков. Источники витамина – печень, говядина, семена подсолнечника. У плода отмечается повышенный уровень пантотеновой кислоты в крови, а дефицит пантотеновой кислоты у матери во время беременности может повышать риск тератогенных эффектов в отношении плода (Baker H. [et al.], 1975). Экспериментальные данные, полученные на животных, позволяют предположить, что адекватная обеспеченность этим витамином защищает плод от развития дефектов нервной трубки (Sato M. [et al.], 1995).

Витамин В6 (пиридоксин) – это водорастворимый витамин, необходимый для метаболизма аминокислот и жирных кислот. Пиридоксин содержится в бананах, моркови, орехах, рыбе, печени и зернах. Пиридоксин необходим для нормальной функции нервной системы, выработки антител и образования эритроцитов. Витамин В6 снижает частоту тошноты и рвоты во время беременности (Jewell D., Young G., 2003).

Витамин В9 (фолиевая кислота) является водорастворимым витамином, необходимым для формирования эритроцитов и генетического материала. Фолиевая кислота требуется для синтеза метионина из гомоцистеина. Метионин, в свою очередь, является кофактором многих реакций метилирования, в том числе ДНК, РНК, белков и ряда нейромедиаторов. Поэтому формирование новых клеток напрямую зависит от обеспеченности организма фолиевой кислотой. Дефицит фолиевой кислоты на фоне активного процесса клеточного деления может приводить к нарушению синтеза ДНК и возникновению хромосомных аберраций, результатом чего является патология формирующихся клеток и нарушение тканевого роста. Потребности женщины в фолиевой кислоте существенно возрастают во время беременности (Locksmith G. J., Duff P., 1998). Установлено, что адекватное поступление фолиевой кислоты в организм матери во время беременности способствует снижению риска формирования дефектов нервной трубки у плода. Фолиевая кислота важна для снижения риска развития анемии у женщины во время беременности, а также снижения угрозы преждевременных родов. Особо важна дотация фолиевой кислоты для женщин, получающих препараты – антагонисты фолиевой кислоты (вальпроевая кислота, метатрексат), и на фоне ряда заболеваний, при которых фолиевая кислота плохо всасывается в кишечнике (например, при целиакии). Женщинам, получающим препараты-антагонисты фолиевой кислоты, обычно рекомендуется принимать около 5 мг фолиевой кислоты ежедневно. В прочих случаях ежедневные добавки фолиевой кислоты должны составлять для беременных женщин 0,4 мг (Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Institute of Medicine, 1990).

Витамин В12 (цианокобаламин) является водорастворимым веществом, необходимым для роста, формирования клеток, синтеза ДНК и образования эритроцитов. Естественными источниками витамина В12 являются печень, молочные продукты, злаки. Витамин В12 вместе с фолиевой кислотой является кофактором метаболизма гомоцистеина. В организме человека витамин В12 не синтезируется. Дефицит этого витамина может сопровождаться дефектным синтезом ДНК, снижением клеточного деления, нарушениями метаболизма. Эти нарушения часто приводят к развитию мегалобластической анемии и неврологической патологии. Дефицит витамина В12 редко возникает на фоне сбалансированной диеты. Тем не менее по ходу беременности у женщин отмечается снижение концентрации в плазме крови этого витамина. Уровень гомоцистеина в крови беременной снижается в первом и втором триместрах беременности, а в третьем триместре несколько повышается, и недостаточность витамина В12 может приводить к чрезмерному повышению содержания в крови гомоцистеина (Carmel R. [et al.], 2003). В свою очередь, высокое содержание гомоцистеина в крови сопровождается повышенным риском ряда осложнений беременности, в том числе невынашивания беременности (Aubard Y. [et al.], 2000), преэклампсии (Roberts J. M., Hubel C. A., 1999), отслойки плаценты (Goddijn-Wessel T. A. [et al.], 1996), формирования дефектов нервной трубки плода (Eskes T. K., 1998), задержки развития плода и даже его гибели (de Vries J. I. [et al.], 1997). Высказываются также предположения, что высокий уровень гомоцистеина в крови, возникающий на фоне дефицита витамина В12, может повышать риск возникновения ряда неврологических и психических нарушений у женщины даже до того, как у нее проявятся признаки мегалобластической анемии (Lindenbaum J. [et al.], 1988). Также гипергомоцистеинемия является фактором риска тромботических осложнений у женщины, как во время беременности, так и после родов (Bonnar J. [et al.], 1998).

Витамин С (аскорбиновая кислота) – это водорастворимое вещество, содержащееся в большом количестве в таких пищевых продуктах, как фрукты (прежде всего цитрусовые) и овощи. Витамин С играет важную роль в образовании коллагена, необходимого для формирования костной и соединительной тканей, а также в осуществлении других метаболических процессов, включая превращение/обмен фолиевой кислоты и железа. Витамин С усиливает поглощение железа в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, витамин С обладает антиоксидантной активностью, что важно для поддержания механической прочности амниотических оболочек. Имеются указания на то, что дефицит витамина С во время беременности может способствовать увеличению риска преждевременного разрыва плодных оболочек (Barrett B. [et al.], 1991). Есть сведения, что дополнительное поступление витамина С во время беременности (особенно в сочетании с витамином Е) может снижать риск развития эклампсии (Chappell L. C. [et al.], 2002).

Витамин D является жирорастворимым витамином, который влияет на абсорбцию кальция и фосфора. Как правило, физиологические потребности матери в витамине D могут быть обеспечены при соблюдении режима и сбалансированном питании; витамин D вырабатывается в коже под действием ультрафиолета. Адекватное поступление витамина D во время беременности является составным компонентом пренатальной профилактики рахита у ребенка (Кельмансон И. А., 2010). Заслуживают большого внимания данные о том, что дефицит витамина D, испытываемый беременной, может повышать риск развития аутизма у ребенка, так как витамин D, наряду с прочими эффектами, оказывает влияние на дифференцировку структур головного мозга плода (Cannell J. J., 2010; Eyles D. W., 2010; Fernell E. [et al.], 2010). В последние 3–4 мес. беременности женщинам назначается препарат витамина D2 – гендевит по 1–2 драже в день (не рекомендуется беременным старше 35 лет).

Витамин Е (токоферол) является жирорастворимым веществом и важен для поддержания целостности клеточных мембран. Витамин содержится в большом количестве в таких продуктах, как пшеница, подсолнечное масло, зелень, арахис. Он защищает клетки от повреждающего воздействия свободных радикалов и в этом отношении выступает в качестве синергиста витамина С. Витамин Е обладает рядом исключительных свойств, он оказывает мягкое дезагрегирующее действие при высокой агрегации тромбоцитов и, напротив, способствует повышению при ее снижении. Сумма токоферолов (к числу которых относится витамин Е), обладая прогестероноподобными свойствами, способствует пролонгированию беременности при угрозе раннего самопроизвольного выкидыша (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Важная роль отводится и адекватному обеспечению беременной женщины и плода минеральными веществами. В процессе внутриутробного развития обеспечение плода минеральными веществами полностью зависит от обеспеченности этими веществами матери. Несмотря на то что в абсолютном выражении потребность в этих веществах не столь высока, сколь потребность в белках, жирах и углеводах, эти пищевые компоненты являются весьма существенными для обеспечения нормального роста и развития плода. В целях обеспечения повышенной потребности в минеральных веществах во время беременности в организме женщины происходят определенные физиологические изменения, направленные на повышение эффективности использования этих веществ. В частности, усиливается поглощение минеральных веществ в кишечнике, снижается их экскреция из организма, минеральные вещества мобилизуются из различных органов-депо и подвергаются повторной утилизации. Так, абсорбция железа в кишечнике возрастает у женщин на 50 % во втором триместре беременности, а в третьем триместре может увеличиваться в 4 раза по сравнению с исходными показателями (Report of a joint FAO/WHO expert consultation, 2004). Во время беременности также отмечается повышение эффективности абсорбции кальция, меди и цинка.

К числу минеральных веществ, имеющих принципиальное значение для нормального течения беременности, следует отнести кальций, медь, йод, железо, магний, селен и цинк. Их дефицит может приводить как к ближайшим, так и отсроченным неблагоприятным эффектам в отношении здоровья матери, характера течения беременности, состояния плода и новорожденного ребенка.

Дефицит минеральных веществ, возникающий у матери и плода во время беременности, может быть связан с их недостаточным поступлением с пищей, нарушением трансплацентарного поступления этих веществ от матери к плоду, а также следствием некоторых заболеваний, переносимых беременной женщиной, взаимодействий с лекарствами, употребляемыми женщиной во время беременности. Ведущей причиной минеральной недостаточности во время беременности являются диетические погрешности, связанные с недостаточным употреблением пищи животного происхождения, что особенно актуально для женщин-вегетарианок, а также на фоне неблагоприятных социально-демографических условий. Йод и селен обычно хорошо абсорбируются из поступающих с пищей продуктов (на 80—100 %), однако их содержание в пищевых продуктах может существенно зависеть от геохимических особенностей местности (Otten J. J. [et al.], 2006). Обеспеченность кальцием также главным образом зависит от его содержания в пище. Однако кальций, присутствующий в пище, может нарушать процесс всасывания других минеральных веществ. Большое значение придается адекватному содержанию в пище железа. Выделяют две формы пищевого железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо содержится в таких продуктах, как мясо, птица и рыба. Негемовое железо присутствует в таких пищевых продуктах, как злаки, овощи, стручковые и фрукты. Усвояемость гемового железа составляет около 25 % (Hallberg L., 1981), в то время как усвояемость негемового железа, а также меди, магния и цинка существенно зависит от многих факторов, в частности от содержания в пище других минералов, фитинов, белка.

Примером неблагоприятного эффекта употребления лекарственных препаратов может послужить применение во время беременности D-пеницилламина (в частности, в связи с некоторыми ревматическими заболеваниями у матери). Данный препарат связывает ионы меди и может приводить к нарушению утилизации этого важного минерала. Ежедневное бесконтрольное использование во время беременности таких «безобидных» лекарственных препаратов, как диуретики, слабительные, также может нарушать утилизацию минеральных веществ. Негативно на минеральном обеспечении беременной женщины могут сказаться такие заболевания, как хроническая диарея, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также алкоголизм (Bo S. [et al.], 2005). Тератогенный эффект алкоголя в отношении плода (см. «Алкоголь и наркотики») отчасти связан и с формирующейся на фоне его употребления беременной женщиной минеральной недостаточностью.

Дефицит железа и йода относится к числу самых распространенных вариантов минеральных дефицитов. Дефицит железа наблюдается приблизительно у половины беременных женщин мира. Достаточно распространенным является и дефицит магния: приблизительно 20 % населения получает с пищей в сутки менее 2/3 рекомендуемого количества этого минерала (Durlach J., 2004). Клинически значимые проявления дефицита меди, селена и цинка наблюдаются реже, однако умеренная недостаточность этих минералов может, тем не менее, встречаться.

К числу общих неблагоприятных эффектов течения и исхода беременности, связанных с дефицитом минеральных веществ, следует отнести риск повышения артериального давления у матери, развития анемии, преэклампсии, осложненного течения родов (Ramakrishnan U. [et al.], 1999). Тяжелые формы дефицита могут приводить к спонтанным абортам, формированию аномалий у плода, мертворождению. Имеются данные о повышении риска преждевременных родов на фоне дефицита железа у матери во время беременности (Allen L. H., 2001). Аналогичный эффект оказывает дефицит кальция, йода, магния, селена и цинка (Aggett P. J., 2000). Дефицит железа у матери во время беременности повышает риск материнской смертности. До 40 % случаев перинатальной материнской смертности может быть связано с железодефицитной анемией у женщин (Scholl T. O., Hediger M. L., 1994). Кровопотери, возникающие у женщин во время родов, могут иметь более выраженные неблагоприятные последствия на фоне дефицита железа. Установлено, что низкий уровень кальция, магния и селена у беременных повышает риск развития у них преэклампсии (Rayman M. P. [et al.], 2003). Уровень селена был снижен у тех женщин, которые имели случаи невынашивания беременности в первом триместре (Barrington J. W. [et al.], 1996). Установлена связь риска невынашивания беременности с дефицитом меди и йода у матери (Buamah P. K. [et al.], 1984). Важно отметить, что дефицит железа, наблюдавшийся у матери во время беременности, может сохраняться и после родов, а это в свою очередь повышает риск развития послеродовой депрессии у родильницы (Corwin E. J. [et al.], 2003).

Дефицит минералов имеет негативные последствия и для плода. Одними из наиболее распространенных видов аномалий, наблюдаемых у новорожденных, являются дефекты нервной трубки (ДНТ), которые встречаются примерно у 1 из 1000 новорожденных детей. Примером такого дефекта является spina bifida (порок развития позвоночника, часто сочетающийся с грыжей оболочек спинного мозга и недоразвитием спинного мозга). Наиболее тяжелой формой ДНТ является анэнцефалия – грубый порок развития головного мозга в виде полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей, что несовместимо с жизнью. Как отмечалось, во многих случаях этот дефект связан с дефицитом фолиевой кислоты, и до 70 % случаев ДНТ можно предотвратить назначением женщинам во время беременности этого витамина (Czeizel A. E., Dudas I., 1992). Однако в оставшихся 30 % случаев, как полагают, роль в происхождении ДНТ играет дефицит минеральных веществ. В частности, дефицит железа, магния, селена и цинка во время беременности сочетается с повышенным риском формирования у плода spina bifida (Groenen P. M. [et al.], 2004). Дефицит цинка во время беременности повышает риск развития анэнцефалии у плода (Cavdar A. O. [et al.], 1980). Взаимодействие этих минеральных веществ с фолиевой кислотой может также оказывать влияние на риск формирования ДНТ у плода и на исход беременности. Вот почему течение беременности существенно улучшается, если мать получает во время беременности одновременно препараты железа и фолиевой кислоты.

Дефицит минеральных веществ во время беременности может иметь отсроченные негативные последствия для развития ребенка уже после рождения, прежде всего сказываясь на функции головного мозга. Тяжелые последствия для психического развития ребенка имеет дефицит йода, испытываемый матерью во время беременности (см. «Возраст и соматическая патология матери»). Это приводит к необратимым формам задержки психического развития ребенка. Подобные последствия связаны с тем, что йод необходим для выработки гормонов щитовидной железы, а последние, в свою очередь, влияют на формирование головного мозга плода. Поэтому даже легкие субклинические формы гипотиреоидизма у матери могут сопровождаться последующими нарушениями поведения ребенка, в частности проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Vermiglio F. [et al.], 2004). Нарушения формирования головного мозга плода могут наблюдаться и на фоне дефицита железа у матери. В дальнейшем у таких детей с большей вероятностью отмечается задержка формирования речи, тонкой моторики, эмоциональные расстройства (Tamura T. [et al.], 2002). Роль отдельных аминокислот, микроэлементов и витаминов в формировании организма ребенка приведена в табл. 5. Важнейшие негативные эффекты для матери, плода и новорожденного, связанные с дефицитом минеральных веществ, представлены в табл. 6.

Приведенные факты диктуют необходимость тщательного контроля адекватности питания беременной женщины и обеспеченности плода важнейшими питательными веществами.

Важным показателем адекватности питания беременной является увеличение массы тела во время беременности, и наиболее простым и доступным методом оценки питания беременных является их регулярное взвешивание (см. гл. 2).

При отсутствии осложнений беременности и нормальном соматическом здоровье женщина может получать привычный рацион питания. Источники животного белка во время беременности должны быть разнообразны. Необходимо чередовать в рационе мясо, молочные продукты, нежирную рыбу. Жиры в рационе беременной должны быть достаточно представлены растительными маслами (оливковым, кукурузным, подсолнечным). Углеводы лучше получать из продуктов, содержащих растительную клетчатку (хлеб из муки грубого помола, гречневая, овсяная, рисовая крупы, сырые овощи, фрукты, ягоды). С целью профилактики дефицита витаминов и микроэлементов в меню беременной должны преобладать свежие зеленые листовые салаты, рыба, курица, нежирное мясо, молоко и молочные продукты, растительные масла, хлеб, орехи, фрукты, бобовые, соки из черной смородины или клюквы. Во II триместре в рацион беременных следует включать продукты, содержащие кальций, фосфор и витамин В12 (свежие овощи, яйца, молоко, творог, сыр, белая рыба, дрожжи, бобовые, ягоды и фрукты).

В III триместре в связи с быстрым ростом мозга ребенка необходимо увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот (орехи, семена и их масла).

Во время 1-й половины беременности женщине необходимо выпивать 2–2,5 л жидкости. После 20 нед. скорость кровообращения возрастает примерно на 40 %. С 20—22-й недели беременности количество потребляемой жидкости нужно ограничить до 1,5 л в сутки (с учетом первых блюд, овощей и фруктов). Необходимо сократить количество соли до 5 г в сутки. Для ежедневного рациона рекомендуются молочные и кисломолочные продукты (йогурты, кефир) – 1–2 стакана в сутки, стакан свежевыжатого фруктово-овощного сока. Вместо черного чая и кофе рекомендуют настой из плодов шиповника или боярышника.

Таблица 5

Роль некоторых пищевых компонентов в развитии ребенка (по: Кулаков В. И. [и др.], 2007)

Таблица 6

Важнейшие неблагоприятные эффекты дефицита минеральных веществ во время беременности (по: Verburg D. J. [et al.], 1974)

Большое значение имеет обеспечение нормальной функции кишечника. В течение беременности запоры возникают у трети женщин. На фоне задержки каловых масс в толстой кишке повышается частота таких осложнений, как угроза раннего прерывания беременности (52,3 %), преждевременный разрыв плодных оболочек (37,8 %), послеродовый эндометрит (17,8 %) (Кулаков В. И. [и др.], 2007).

С целью профилактики и лечения запора у беременных проводят:

– коррекцию диеты: включение в рацион пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив), увеличивающих массу кала (пшеничные отруби), а также включение в рацион молочных продуктов, содержащих живые культуры (биойогуртов и биокефира);

– коррекцию образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний);

– удаление скопившихся газов из кишечника или ускорение их эвакуации (сорбенты);

– восстановление микробиоценоза кишечника: назначение пробиотиков (живые культуры лакто– и бифидобактерий).

Во время беременности исключают из рациона:

– алкоголь в любом виде, даже слабоалкогольные напитки (пиво) (см. «Алкоголь и наркотики»);

– продукты, которые содержат желтый пищевой краситель тартразин (окрашенные газированные напитки, копчености, окрашенные кремы, жевательные резинки и жевательные конфеты, карамель);

– острые приправы (соусы, пряности, приправы, уксус);

– крепкий черный чай и крепкий кофе;

– жирные сорта мяса и рыбы, сало;

– жареные блюда (особенно во второй половине беременности).

 

Концепция фетального программирования

Алиментарный дефицит, испытываемый плодом во время внутриутробного развития, а также воздействие на него таких неблагоприятных факторов, как токсины, инфекционные агенты, стресс, гормональный дисбаланс беременной женщины и ряд других, способны стойко изменить структуру тела плода и ребенка, его физиологию и метаболизм, что приводит к ряду последующих заболеваний. Тот факт, что обеспеченность питательными веществами, гормональный статус матери и факторы микросоциального окружения могут оказывать стойкое воздействие в отношении потомства, достаточно хорошо известен. Предложен термин «фетальное программирование» для обозначения того процесса, благодаря которому какие-либо воздействия или влияния неблагоприятных факторов в критическом периоде развития могут иметь продолжительные или перманентные последствия (Lucas A., 1991). С точки зрения физиологии неблагоприятные воздействия на плод проявляют себя, прежде всего, дефицитом поступления к плоду отдельных нутриентов, недостаточным энергетическим обеспечением, кислородной недостаточностью.

Накопленные сведения позволили установить четыре важнейших принципа, лежащие в основе реализации феномена программирования (Кельмансон И. А., 1999):

– дефицит питания на ранних этапах онтогенеза имеет необратимые последствия для плода;

– нарушение питания в зависимости от периода онтогенеза, на который оно приходится, имеет неодинаковые последствия;

– быстро растущий организм плода более всего чувствителен к алиментарному дефициту;

– перманентные эффекты расстройства питания включают в себя снижение общего числа клеток, нарушение структуры органов и изменение гормональных соотношений.

Принципиальной в понимании феномена программирования является концепция наличия сенситивных периодов развития, на протяжении которых организм в максимальной степени подвержен феномену программирования. В целом для организма таким сенситивным периодом развития является период его максимально интенсивного роста (Widdowson E. M., McCance R. A., 1975).

У некоторых представителей животного мира максимальная скорость увеличения клеточной массы наблюдается не до, а после рождения, что позволяет животному компенсировать алиментарный дефицит, возникающий внутриутробно. Однако данная закономерность не распространяется на человека, у которого большая часть клеточного материала формируется антенатально. На протяжении первых двух месяцев эмбрионального развития человеческий эмбрион проходит процесс интенсивной дифференцировки при относительно невысокой скорости роста. В дальнейшем, в фетальном периоде, скорость роста достигает своих максимальных значений. На поздних сроках гестации и в последующем постнатальном периоде скорость роста снижается. Более высокая скорость роста плода по сравнению со скоростью роста ребенка связана, главным образом, с процессом клеточного деления (см. гл. 2). Следовательно, для человека отсроченные эффекты внутриутробной задержки роста оказываются значительно более выраженными, чем для других биологических видов.

Генетически обусловленная скорость роста плода лимитируется поступлением к плоду питательных веществ и кислорода (Gluckman P. D. [et al.], 1990). Приводятся данные, согласно которым до 62 % индивидуальной вариации массы тела при рождении можно связать с внутриутробным окружением ребенка, 20 % – с действием генов матери и 18 % – с непосредственным влиянием генома плода. Сказанное дает основания говорить о том, что процесс роста плода во многом зависит от состояния организма матери, и в значительно меньшей степени – от генетического влияния обоих родителей. Высказываются предположения, согласно которым отношения между матерью и плодом могут рассматриваться с позиций своеобразного генетического конфликта (Moore T., Haig D., 1991). Геном плода при этом является доминирующим, что проявляется в приоритетном обеспечении роста плода. Гены матери обеспечивают ограничение поступления к плоду питательных веществ, чтобы защитить ее организм от полного истощения и обеспечить собственное выживание. Следовательно, оптимальные условия развития плода не обязательно являются оптимумом для матери. Возможна ситуация, при которой плод может предъявлять к матери запросы, не соответствующие ее фактическим возможностям. Результатом подобной ситуации может быть тормозящее влияние матери на скорость внутриутробного роста плода: так называемое материнское ограничение (maternal constraint). Данный процесс рассматривается как следствие ограниченной возможности транспорта питательных веществ от матери к плоду во время беременности (Gluckman P., Harding J., 1992). Количество питательных веществ, способное поступить к плоду, отражает их запасы в организме матери, качественные и количественные стороны ее питания во время беременности. Рост матери также связан с массой тела детей при рождении, при этом низкорослые матери чаще рождают маловесных детей. С позиций естественного отбора материнское ограничение роста плода во время беременности направлено на предотвращение такой ситуации, при которой плод мог бы оказаться крупнее размеров таза и родовых путей матери. Имеются данные о том, что масса тела матери при рождении влияет на массу тела ее потомства, нередко в нескольких поколениях (Hackman E. [et al.], 1983; Klebanoff M. A. [et al.], 1984). Это позволяет высказать предположение, что выраженность того, в какой степени мать способна ограничить внутриутробный рост ее ребенка, закладывается уже на этапе внутриутробного развития самой будущей матери (Ounsted M., 1986). Сестры, испытавшие в антенатальном периоде приблизительно одинаковую степень внутриутробной задержки роста, способны впоследствии, во время беременности, в сходной степени ограничивать фетальный рост своих будущих детей.

Рост плода достаточно пластичен, поэтому основным эффектом антенатального дефицита питательных веществ является замедление его скорости роста, что способствует увеличению вероятности выживания плода за счет снижения скорости метаболизма и утилизации пищевых субстратов. Замедление роста плода сопровождается перераспределением кровотока, в результате чего преимущество получают те органы и ткани, которые имеют критическое значение для поддержания жизнеспособности, прежде всего головной мозг (Rudolph A. M., 1984). Данный эффект позволяет решить ряд кратковременных «тактических» задач, направленных на выживание плода, однако следствием может явиться нарушение естественного хода процессов тканевого роста и дифференцировки (Кельмансон И. А., 1999). Выраженность функциональных нарушений, связанных с такими структурными изменениями, во многом зависит от последующих стрессовых воздействий, испытываемых ребенком, прежде всего в периоды его наиболее интенсивного роста и развития. Неблагоприятные условия микросоциального окружения, экологическое неблагополучие, сопутствующие заболевания могут в подобной ситуации привести к нарушениям адаптации ребенка, возникновению у него серьезных заболеваний и расстройств.

Существующие многочисленные стойкие и необратимые последствия, вызванные нарушением внутриутробного развития плода на фоне недостаточного обеспечения питательными веществами, делают актуальной постановку вопроса о механизмах, благодаря которым сохраняется и реализуется память об этих неблагоприятных событиях внутриутробного развития. Внимание уделяется трем важнейшим механизмам формирования подобной «клеточной памяти» (Lucas A., 1991). Во-первых, в подобных условиях возможно необратимое нарушение экспрессии генов плода (Brown S. A. [et al.], 1990), что может сопровождаться стойким изменением активности ряда ферментов. Во-вторых, нарушение алиментарного обеспечения на ранних этапах онтогенеза может приводить к необратимому уменьшению числа клеток. Дети, имеющие признаки задержки внутриутробного развития, отличаются снижением числа клеток в их органах (Widdowson E. M. [et al.], 1972), и нередко данный клеточный дефицит сопровождается серьезными функциональными нарушениями. В-третьих, вероятным механизмом может быть селекция клонов клеток. Этот механизм представляется особенно актуальным в случаях функциональных нарушений, опосредованных иммунными механизмами, которые в числе прочих особенностей характеризуются нарушенным соотношением отдельных групп лимфоцитов. Алиментарный дефицит нарушает связанную с функцией тимуса продукцию Т-лимфоцитов и гуморальный иммунитет (Chandra R. K., 1991). В экспериментах показано, что снижение иммунной реактивности у потомства может быть вызвано белково-энергетическим дефицитом у матери во время беременности, а также дефицитом специфических питательных веществ, таких как селен и железо, причем возникшие нарушения иммунитета могут проявлять себя как минимум в двух последующих поколениях (Srivastava U. S. [et al.], 1987).

Наряду с участием клеточных механизмов, «память» об антенатальном дефиците питания может реализоваться и через стойкие, необратимые изменения структуры внутренних органов, а также вследствие нарушений выработки гормонов и/или нарушений чувствительности к ним клеточных рецепторов.

Раннее антенатальное программирование может оказывать влияние не только на риск последующих заболеваний ребенка, но и на сам ход онтогенеза, в том числе и на процессы развития, созревания и старения организма. В экспериментах показано, что некоторые новорожденные животные, испытавшие алиментарный дефицит до рождения, прекращают свой рост при нормальном хронологическом возрасте и вследствие этого во взрослом состоянии имеют малые размеры тела. Продолжительность созревания этих животных более длительная, чем в норме у представителей данного биологического вида. В среднем возрасте у них наблюдается более быстрое прогрессирование потери белка с мочой и повышение активности ферментов, связанных с процессами старения (Barker D. J., 1998). Предполагается, что нарушение питания плода приводит не только к немедленной задержке его роста, но и к снижению экспрессии тех генов, которые отвечают за восстановление целостности органов и тканей. Плод, адаптируясь к неблагоприятным внутриутробным условиям, как бы «настраивается» на более короткую продолжительность жизни. При этом он становится более чувствительным к соматическим повреждениям, что проявляет себя более быстрым процессом старения за счет снижения способности к сохранению клеточного деления и к выработке специфических белков. Следовательно, недостаток питательных веществ во внутриутробном периоде, задержка внутриутробного развития плода несут риск более раннего и более выраженного последующего проявления тех заболеваний и патологических состояний, которые непосредственно связаны с процессом старения и инволюции организма.

Фетальное программирование находится в непосредственном взаимодействии с процессом материнского программирования (см. гл. 2). Это взаимодействие представлено на схеме (рис. 40).

Рис. 40. Интегративная модель материнского и фетального программирования. Представлены два пути, по которым может реализоваться влияние пренатальных факторов на последующее развитие ребенка: А – прямой путь, при котором влияние неблагоприятных факторов оказывает воздействие на развитие ребенка; В – опосредованный путь, при котором пренатальные факторы влияют на процессы материнского программирования и формирование материнского поведения; последнее, в свою очередь, оказывает свое влияние на развитие ребенка. Пути являются взаимодополняющими (по: Glynn L. M., 2010)

Резюме. Естественное течение беременности и развитие плода подвержено влиянию многочисленных факторов, которые могут оказать негативные воздействия на формирующийся организм ребенка. Эти негативные влияния могут проявляться в форме соматических и психических нарушений у ребенка.

 

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Какова связь возраста матери с риском неблагоприятных исходов беременности?

2. Назовите важнейшие соматические заболевания, негативно влияющие на течение беременности и развитие плода.

3. Каковы особенности сахарного диабета во время беременности? Что такое диабетическая фетопатия?

4. Укажите возможные последствия нарушений функции щитовидной железы у беременной женщины для соматического и психического развития плода и ребенка.

5. Перечислите важнейшие последствия незапланированной беременности для матери, плода и ребенка. Что понимается под травматическим зачатием?

6. Каковы возможные ближайшие и отдаленные последствия эмоционального стресса женщины для течения беременности, развития плода и ребенка?

17. Как проявляются негативные последствия курения матери во время беременности, употребления алкоголя и наркотиков?

18. Как влияют внутриутробные инфекции на течение, исход беременности, развитие плода, последующее развитие ребенка?

19. Каковы возможные последствия использования лекарственных препаратов беременной женщиной?

10. Какие алиментарные факторы могут повлиять на течение, исход беременности и последующее развитие ребенка?

11. Что такое концепция фетального программирования?

 

Литература

Безрукова О. Н. Материнство в контексте социальных и психологических проблем репродуктивного здоровья // Биосоциальная природа материнства и раннего детства / под ред. А. С. Батуева. – СПб.: СПбГУ, 2007. – С. 41—119.

Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры: пер. с англ. – М.: Эксмо, 2010. – 576 с.

Боровикова Н. В., Федоренко С. А. Мотивы сохранения беременности в условиях современной российской действительности // Материалы Всероссийской конференции «Духовные ценности российской молодежи». – Орел, 1997. – С. 19–24.

Брутман В. И. К феноменологии психических расстройств, возникающих в процессе вынашивания нежеланной беременности // Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь: материалы Всероссийской научно-практической конференции. – М., 1998. – С. 84–85.

Гавалов С. М., Соболева М. К. Критерии «табачного синдрома» у новорожденных // Вопросы охраны материнства и детства. – 1991. – № 10. – С. 30–33.

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Дуда В. И., Дуда Вл. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.

Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. – СПб.: Речь, 2004. – 384 с.

Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс: психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. – СПб.: Речь, 2005. – 400 с.

Кельмансон И. А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы // Рос. вестник перинатол. педиатр. – 1996. – № 1. – С. 50–55.

Кельмансон И. А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологии. – СПб.: Специальная литература, 1999. – 156 с.

Кельмансон И. А. Сон и дыхание детей раннего возраста. – СПб.: Элби-СПб, 2006. – 392 с.

Кельмансон И. А. Основы педиатрии для детского клинического психолога. – СПб.: Речь, 2010. – 348 с.

Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: Геотар-Медиа, 2007. – 1030 с.

Лазюк Г. И. Тератология человека. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1991. – 480 с.

Покровский В. И. ВИЧ-инфекция или СПИД // Тер. архив. – 1989. – № 11. – С. 3–6.

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М. Перинатальные инфекции: практическое пособие. – М.: МИА, 2005. – 318 с.

Таболин В. А., Урывчиков Г. А. Алкогольный синдром плода (обзор литературы) // Вопр. охр. мат. – 1986. – № 5. – С. 48–52.

Шабалов Н. П. Педиатрия: учебник для медицинских вузов. – СПб.: Спец-Лит, 2003. – 893 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Шипицына Л. М. Психология детей-сирот: учебное пособие. – СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2005. – 628 с.

Barker D. J. Mothers, Babies and Health in Later Life. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998. – 217 p.

Brown S. S., Eisenberg L. The best intentions. Unintended pregnancy and the well-being of children and families. – Washington: National Academy Press, 1995. – 392 p.

Glynn L. M. Implications of maternal programming for fetal neurodevelopment // Maternal influences on fetal neurodevelopment. Clinical and research aspects / еd. A. W. Zimmerman, S. L. Connors. – New York; Dordrecht; Heidelberg; London: Springer, 2010. – P. 33–54.

Henshaw C. Psychopathological states in the pregnant mother// Parenthood and mental health / еd. S. Tyano, M. Keren, H. Herrman, J. Cox. – Chichester: Willey-Blackwell, 2010. – P. 79–88.