Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя – о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. Многоплодная беременность встречается в 0,7–1,5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с усиленной стимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, при экстракорпоральном оплодотворении (Савельева Г. М. [и др.], 2000). При этом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов – 3–4, и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов. Упрощенная формула для расчета частоты многоплодных беременностей выглядит следующим образом: количество плодов равно числу нулей в показателе частоты. Так, двойни составляют 1 случай на 100 родов, тройни – 1 случай на 1000 родов и т. д. (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

Многоплодная беременность является беременностью высокого риска, многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между нормой и патологией. Такая трактовка подтверждается высокой частотой перинатальной смертности на фоне многоплодия. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3–4 раза выше, чем при одноплодной (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Показатели смертности детей составляют 47—120 на 1000 родившихся при двойне, 93—203 на 1000 родившихся при тройне, причем перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей. Отмечается также высокая смертность детей, родившихся в исходе многоплодной беременности, в течение всего первого года жизни (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать, или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большее значение имеет генотип матери. В литературе приведены многочисленные доказательства значимости наследственного фактора. Имеется описание случая, когда за 33 года замужества роженица родила 44 ребенка: 13 двоен, 6 троен. У другой семейной пары (женщина из четверни, а муж из двойни) наблюдалось рождение 3 двоен, 6 троен и 2 четверней (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В возникновении многоплодной беременности большую роль играет также повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.

Двойни наиболее часто являются результатом оплодотворения двух отдельных яйцеклеток. Это двуяйцевые, или дизиготные двойни. Среди всех видов двоен дизиготные определяются в 70 %. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике (ovulatio unovariales), так и в двух (ovulatio biovariales). Дизиготные близнецы могут быть как одно-, так и разнополыми и находиться в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры.

Для объяснения причин возникновения двуяйцевых двоен предложена теория сверхзачатия и сверхоплодотворения. Сверхзачатием называют случаи, когда уже у беременных женщин наступает новое вторичное оплодотворение. При сверхзачатии между оплодотворениями имеется значительный интервал времени, оплодотворение двух яйцеклеток происходит в разные овуляционные периоды. Сверхоплодотворением называют такой случай, при котором близнецы развились как результат оплодотворения сперматозоидами от различных эякулятов, т. е. яйца одного и того же овуляционного периода оплодотворены различным семенем. Несколько яйцеклеток могут сформироваться у женщины и в течение одного овуляционного периода как синхронно, так и последовательно с небольшим временным промежутком. В первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, а оттуда в трубы и оплодотворить яйцеклетку, освободившуюся при последней овуляции. Следовательно, существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток, которые будут иметь разный «возраст». Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, поскольку в первые недели беременности полость матки еще не полностью выполнена плодным яйцом (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Генетические и средовые факторы дизиготности достаточно хорошо исследованы. Основными факторами дизиготности по линии матери признаются возраст, конституциональные особенности, способность к оплодотворению (плодовитость) и особенности метаболизма, влияющие на уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), который повышается с возрастом, с увеличением порядкового номера родов, а также при использовании гормональных препаратов для лечения бесплодия (Campbell D. M., 2006). Последнее обстоятельство особенно актуально ввиду роста применения вспомогательных репродуктивных технологий (в частности, экстракорпорального оплодотворения) в акушерстве (рис. 41).

Одна треть двоен развивается из единственно оплодотворенной яйцеклетки, которая впоследствии делится на две сходные структуры, каждая с возможностью развиться в отдельную особь. В подобных случаях речь идет об однояйцевых, или монозиготных двойнях. Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф кончиков пальцев, форму и расположение зубов. При большем числе плодов (тройня, четверня и т. д.) близнецы могут быть как монозиготными, так и дизиготными в различных сочетаниях. При двуяйцевой двойне близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови как одинаковой, так и различной.

Причины возникновения монозиготных двоен окончательно не установлены. Известно, что монозиготные двойни формируются вследствие деления оплодотворенной яйцеклетки на различных ранних стадиях ее развития. При подобном разделении, происходящем в течение первых трех суток после оплодотворения, развиваются два амниотических мешка и два хориона. В результате образуется диамниотическая, дихориальная монозиготная двойня. Могут наблюдаться две морфологически раздельные плаценты или одна плацента, состоящая из двух, слившихся воедино. Если же разделение оплодотворенной яйцеклетки происходит между 4 и 8-м днем после оплодотворения, по окончании формирования внутреннего слоя клеток и закладки хориона из наружного слоя, но до закладки амниотических клеток, сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой, что приведет к развитию диамниотической, монохориальной монозиготной двойни. Если к моменту разделения яйцеклетки закладка амниона уже произошла, что имеет место к 8 дню после оплодотворения, то разделение приведет к формированию двух эмбрионов в общем амниотическом мешке, т. е. моноамниотической, монохориальной монозиготной двойне (рис. 42).

Рис. 41. Частота многоплодных беременностей (двоен, а также троен и беременностей более высокого порядка) в США в зависимости от применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (по: Markovitz J., Hershlag A., 2006)

Рис. 42. Варианты формирования монозиготных двоен (по: Hanretty K. P., 2003)

Наконец, при разделении яйцеклетки в более поздние сроки (т. е. после формирования эмбрионального диска) разделение будет неполным, что приведет к развитию сросшихся близнецов (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

При многоплодной беременности каждая оплодотворенная яйцеклетка, внедряясь в отпадающую оболочку, образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых впоследствии развивается своя плацента.

В монохориальных плацентах часто можно обнаружить соединение сосудов (анастомоз), посредством которого кровь оттекает от артерии к вене от одного плода к другому, т. е. в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. В дихориальных плацентах такое соединение сосудов развивается значительно реже. Последствия могут быть весьма серьезными: если в сосудистой системе плаценты кровяное давление симметрично, оба близнеца развиваются в одинаковых условиях питания, однако при однояйцевых двойнях это равновесие может быть нарушено вследствие асимметричного плацентарного кровообращения, и тогда один из близнецов получает больше крови, чем другой. Последний не получает достаточного питания и оказывается в худших условиях для своего развития, что приводит к дискордантности развития плодов (рис. 43, 44).

Рис. 43. Дискордантные близнецы, родившиеся на сроке 32 нед. беременности. До 20 нед. рост близнецов происходил равномерно, после чего у одного из них он практически полностью прекратился. Масса более крупного ребенка составляет 1500 г, более мелкого – 450 г (по: Blickstein I., 2006)

Рис. 44. Те же близнецы в возрасте 2,5 лет. Дискордантность роста сохраняется (по: Blickstein I., 2006)

Возникает фетофетальный трансфузионный синдром, вследствие чего один плод становится донором, у него наблюдаются анемия (концентрация гемоглобина может быть 80 г/л и меньше), задержка развития и маловодие, а второй – реципиентом. Нередко у близнеца-реципиента развиваются многоводие и водянка, обусловленные сердечной недостаточностью. Если у близнеца с недостаточным питанием отмечается пониженное АД и общее недоразвитие, то у плода с повышенным питанием может возникать артериальная гипертензия, гипертрофия сердца, патологическое увеличение объема амниотической жидкости (гидрамнион), гиперволемия, сгущение крови. Неонатальный период у такого плода может быть осложнен. При резком нарушении равновесия в системе плацентарного кровообращения и формировании артерио-артериальных соединений (обратной артериальной перфузии плодов) один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца. Сердце последнего становится бездеятельным, а близнец превращается в «бессердечного» урода (acardiakus). В других же случаях при этих же условиях один из близнецов постепенно истощается, умирает и мумифицируется, превращается в «бумажный» плод (fetus papyraceus), который рождается после живого в виде придатка к нему (Савельева Г. М. [и др.], 2000) (рис. 45).

Рис. 45. Схематическое представление сосудистых коммуникаций при обратной артериальной перфузии плодов (а) и фетофетальном трансфузионном синдроме (б). В первом случае имеет место трансплацентарный артерио-артериальный анастомоз; во втором случае – трансплацентарный артерио-венозный анастомоз (по: Blickstein I., 2006)

При многоплодной беременности пороки развития плода в 2 раза превышают их частоту в случаях одноплодной беременности и наиболее характерны для монозиготных плодов. Врожденные дефекты при многоплодной беременности могут быть классифицированы на те, которые встречаются только при многоплодной беременности (например, сросшиеся близнецы), и те, которые чаще встречаются у близнецов (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины и дефекты нервной системы, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра). К наиболее частым типам срастания близнецов относятся торакопаги (сращение в области грудной клетки), омфалопаги (сращение в области пупка и хрящом мечевидного отростка), краниопаги (сращение гомологичными частями черепа), пигопаги и ишиопаги (соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца), а также неполное расхождение: раздвоение только в одной части или области тела. Риск подобных аномалий повышается при идентификации моноамниотических близнецов. В 31 % случаев сросшиеся близнецы рождаются мертвыми, а в 34 % умирают в 1-й день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных аномалий (Савельева Г. М. [и др.], 2000) (рис. 46).

При двойнях малая масса тела детей при рождении (менее 2500 г) наблюдается в 40–60 % случаев. При отсутствии дискордантности развития плодов разница в массе тела между близнецами при двойнях обычно невелика и составляет 200–300 г.

Заподозрить многоплодную беременность можно не только при обследовании пациентки, но и на основании правильно собранного анамнеза, из которого можно установить, что беременная или ее муж, ее ближайшие родственники (сестры, братья, родители) являются одними из двоен. Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности – рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак неспецифичен, так как аналогичная картина может наблюдаться и при других состояниях. Большое значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные инструментальных исследований, ведущим среди которых является ультразвуковое. Точность диагностики составляет 99,3 %, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности. Помимо раннего выявления многоплодной беременности, ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет установить характер развития, положение, предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов.

Рис. 46. Варианты сращений монозиготных близнецов: а – в – краниопаги; г – ж – торакопаги; з – и – пигопаги (по: Савельева Г. М. [и др.], 2000)

Во второй половине беременности ультразвуковая диагностика двойни основывается на визуализации одновременно двух поперечных сечений головки или туловища плодов.

По данным ультразвуковой биометрии установлено 5 типов развития плодов-близнецов (Савельева Г. М. [и др.], 2000):

– физиологическое развитие обоих плодов;

– гипотрофия при диссоциированном развитии обоих плодов;

– диссоциированное (неравномерное) развитие плодов при различии более 10 % от массы тела большего плода;

– врожденная патология развития плодов;

– антенатальная гибель одного из плодов.

Одним из важных моментов при ультразвуковом исследовании плодов при многоплодной беременности является определение их положения и предлежания перед родами (рис. 47). В процессе ультразвукового исследования при многоплодной беременности пристальное внимание должно быть уделено поиску врожденных пороков развития плодов; должна проводиться тщательная визуализация как внутренних, так и наружных контуров плодов для исключения сросшихся близнецов. Ультразвуковая диагностика сросшихся близнецов возможна уже с конца I триместра беременности.

Рис. 47. Частота встречаемости отдельных положений и предлежаний плодов-двоен перед родами (по: Hanretty K. P., 2003)

Биохимические тесты также имеют значение в постановке диагноза многоплодной беременности, в частности, при многоплодной беременности уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной. Также повышен уровень альфа-фетопротеина.

Течение многоплодной беременности создает повышенную нагрузку на организм женщины. Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50–60 %, тогда как при одноплодной на 40–50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие увеличения объема жидкости в сосудистом русле, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте. Поэтому питание беременной при многоплодной беременности должно быть достаточно калорийным, а учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг в сутки и фолиевую кислоту 1 мг в день. Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении беременности. Следует следить за функцией сердечно-сосудистой системы, почек, выявлять ранние симптомы гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови. При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности. При многоплодной беременности более часто наблюдаются и тяжелее протекают ранние токсикозы беременных. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающаяся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.

Многоплодная беременность ставит перед женщиной ряд психологических проблем, что диктует необходимость оказания ей и семье психологической поддержки и осуществления консультирования на всех этапах беременности и после родов. Сам по себе факт многоплодия является для женщины неожиданностью. Ее реакция на многоплодие зависит от многих обстоятельств, в числе которых возраст, семейный статус, предшествовавшие роды и их число, а также ряд моментов, связанных с собственным рождением и воспитанием женщины. В ряде случаев многоплодие может восприниматься женщиной как указание на то, что у нее имеется определенная аномалия, в связи с чем возникает страх развития осложнений как во время беременности, так и в процессе родов и после них. У женщины могут отмечаться колебания ее отношения к многоплодию: от положительного до резко отрицательного. Это особо актуально в тех случаях, когда многоплодная беременность имеет место у женщин, получавших лечение по поводу бесплодия, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. При такой ситуации переход от осознания собственного бесплодия к осознанию «избыточной плодовитости» может оказаться для женщины шокирующим. Приятие факта многоплодной беременности также зависит от количества уже имеющихся детей в семье. В ряде случаев мотивом беременности является желание иметь именно второго ребенка или ребенка противоположного пола (например, мальчика при наличии в семье девочки); в подобной ситуации факт многоплодия может нарушить планы семьи. Кроме того, предстоящее рождение сразу двух и более детей – это серьезное испытание для семейного быта, образа жизни и бюджета. Все указанные факторы делают многих женщин на фоне многоплодной беременности более подверженными риску развития послеродовой депрессии, склонными к употреблению алкоголя и наркотиков. Существует также более высокий риск разводов в семьях. Родившимся детям-близнецам впоследствии может не уделяться должного родительского внимания. В отношении детей могут иметь место акты физического насилия, вербальной и эмоциональной агрессии со стороны членов семьи (Groothuis J. R. [et al.], 1982).

Определенные психологические трудности в случае многоплодной беременности возникают и применительно к становлению привязанности матери к плоду. Такая привязанность формируется с большим трудом, так как будущей матери необходимо одновременно «полюбить» сразу двоих, троих или более. Порой это бывает труднее, чем полюбить несколько детей, появившихся на свет по отдельности и спустя годы. Нередко в отношении матери к плодам формируется полярность: один плод воспринимается как активный, второй как пассивный, один как большой, а второй как маленький, один как «интроверт», второй как «экстраверт» и т. п. Такие различия между плодами могут существовать и в реальности, однако нередко порождаются воображением матери с тем, чтобы как-то «различать» каждого из своих будущих детей (Noble E., 2006).

Одними из частых осложнений многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт и преждевременные роды (см. гл. 5, 8). Преждевременные роды при многоплодии отмечаются

в 25–50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед.), а для троен – 247 дней (35 нед.). Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. Профилактика преждевременных родов достигается, прежде всего, ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается кровоток в матке, что способствует росту плода. После 20 нед. рекомендуют в дневное время трижды по 1–2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов достигаются применением бета-адреномиметических средств, уменьшающих тонус мускулатуры матки (токолитики). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим состоянием женщины, проводить исследование крови матери, определяя, в частности, уровни электролитов и глюкозы, которые могут нарушаться на фоне приема этих препаратов. При неосложненном течении многоплодной беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2–3 нед. до предполагаемого срока родов, а при наличии тройни – за 4 нед.

Многоплодная беременность сопровождается повышенным риском гибели отдельных или всех плодов, что может стать серьезным психологическим испытанием для женщины. По некоторым данным, лишь в 30 % случаев выявленная при ультразвуковом исследовании многоплодная беременность заканчивается рождением нескольких плодов (Noble E., 2006). Данный феномен обозначается как спонтанная фетальная редукция (синдром исчезающего плода). С медицинской точки зрения подобная ситуация рассматривается как доброкачественное явление, однако может вызвать сильные эмоции у будущих родителей. Переживания родителей бывают столь же сильными, как и в случае смерти единственного ребенка (Swanson P. B. [et al.], 2002). Скорбь родителей по поводу погибшего ребенка может иметь и отсроченный характер, иногда такой «латентный период» растягивается на несколько лет, так как до этого родители озабочены организацией ухода за выжившим ребенком (Kollantai J., 2002; Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Если в случае гибели плода при одноплодной беременности скорбь родителей по погибшему ребенку чаще всего продолжается 1–4 года (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2002), то при утрате одного из детей в ходе многоплодной беременности родительская скорбь может не утихать в течение 3–5 лет (Kollantai J., 2002). В течение первых 5 лет после родов развитие депрессии наблюдается значительно чаще среди тех родителей, которые потеряли одного ребенка из двойни, по сравнению с теми, у кого родилась двойня (Pector E. A., 2002). Родителям нередко бывает в дальнейшем трудно воспитывать оставшегося в живых ребенка после смерти близнеца, так как они разрываются между чувствами радости и скорби, а ребенок является для них живым напоминанием о том, что могло бы быть при благоприятном исходе многоплодной беременности (Sychowski S. M. P., 1998). Нередко в живом ребенке родители видят погибшего, даже если погибший ребенок был другого пола. Отношение родителей к выжившему ребенку может сильно различаться: от гиперпротекции и сильной привязанности до отвержения (Hughes P., Riches S., 2003);

К числу важнейших факторов, влияющих на реакцию родителей на гибель плода, можно отнести следующие (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2006).

Культурные традиции, с которыми связано отношение к многоплодию.

Психосоциальные факторы.

Количество выживших плодов и наличие старших детей в семье.

Предшествующие случаи смерти плодов.

Гестационный возраст погибшего плода.

Зиготность плодов.

Пол погибшего и выжившего ребенка.

Наличие предыдущих случаев многоплодной беременности в семье.

Сложные медицинские или этические решения.

Намерения судебного преследования медицинских работников в связи с гибелью плода.

Ухудшение состояния здоровья матери после родов.

Предшествовавшее лечение по поводу бесплодия.

Преждевременные роды.

Патология у родившегося ребенка.

Культурные традиции предполагают различное отношение к многоплодной беременности, так как в рамках одних культур многоплодие рассматривается как божий дар, а в рамках других – как проявление греховности матери, как козни дьявола (Pector E. A., 2002). Многие психосоциальные факторы также могут влиять на реакцию родителей в случае смерти одного из близнецов: в ряде случаев такой исход может рассматриваться родителями как фактор снижения будущих финансовых затрат семьи и трудностей, связанных с уходом за несколькими детьми и их воспитанием (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Однако в большинстве случаев имевшиеся проявления депрессии, тревоги, изоляции у членов семьи, внутрисемейные конфликты, а также имевшее место употребление алкоголя и наркотиков родителями лишь усугубляются после смерти одного из плодов (Kollantai J., 2002). Религиозность родителей также может повлиять на переживание ими утраты (Kollantai J., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Вне всякого сомнения, на переживания родителей в связи с гибелью плода влияют случаи предшествовавшей гибели детей, и в тех случаях, когда такая ситуация наблюдается повторно, родители нередко воспринимают ее как катастрофу (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2006). Срок гестации, на котором наступила смерть плода, также влияет на глубину переживаний родителей, и в целом при гибели плода на ранних сроках беременности родители переживают не так тяжело (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Понимание того, из какой двойни (моно– или дизиготной) был погибший ребенок, может помочь родителям концептуально осмыслить, кем был погибший, оценить вероятность повторного спонтанного многоплодного зачатия, а также ответить в дальнейшем на многие вопросы, которые могут возникнуть у выжившего ребенка (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Интересно отметить, что в подростковом и взрослом возрасте выжившие монозиготные близнецы испытывают более глубокую скорбь о погибшем близнеце, чем дизиготные (Segal N. L. [et al.], 2002). Переживания родителей также могут зависеть от того, каков был пол погибшего плода. В тех случаях, когда плоды были разнополыми, родители могут испытывать разочарование от того, что погиб плод желаемого ими пола. В такой ситуации оставшийся в живых и родившийся ребенок может чувствовать, что он не способен заменить родителям столь желанного ими ребенка противоположного пола (Woodward J., 1998). Примечательно, что в случае смерти одного из разнополых близнецов выжившая девочка, став взрослой, тяжелее переживает утрату брата-близнеца, чем выживший мальчик смерть сестры (Woodward J., 1998; Segal N. L. [et al.], 2002).

При гибели всех плодов, особенно на фоне ранее проводившегося лечения бесплодия, женщина и ее супруг испытывают максимальную психологическую травму. Часто в подобных случаях у женщины формируется низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, развивается депрессия (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует понимать, что утрата воспринимается родителями как гибель нескольких уникальных детей, а не смерть «коллективного плода», тем более что гибель плодов может иметь место как одновременно, так и последовательно, с определенными временными промежутками от нескольких недель до нескольких месяцев. Острое переживание женщиной утраты может занимать как минимум 18 мес. (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует рекомендовать женщине в подобных ситуациях отложить попытки вновь забеременеть хотя бы на год: это может улучшить последующее формирование материнско-младенческой привязанности и уменьшить боль утраты (Hughes P., Riches S., 2003). Однако если женщина до беременности лечилась по поводу бесплодия, семьи нередко пренебрегают такими рекомендациями, они испытывают чувство гнева по отношению к специалистам в области репродуктивной медицины, лечившим женщину и не обеспечившим благоприятного исхода беременности, и спешат как можно скорее повторить неудачную попытку зачать и родить ребенка (Kollantai J., 2002; Hughes P., Riches S., 2003).

Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль). Целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности. Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза проводят антенатально перевязку его пуповины, что предотвращает гиперволемию и полицитемию у второго плода, а также улучшает его состояние.

В последние годы при наличии в полости матки более 3–4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц, при котором по медицинским показаниям производится аспирация одного или более плодных яициз матки. Данный подход направлен на снижение риска невынашивания беременности и повышение вероятности выживания наиболее жизнеспособных плодов. Подобное вмешательство может наносить тяжелую психологическую травму женщине, особенно в тех случаях, когда многоплодная беременность возникла на фоне интенсивного лечения предшествующего длительного бесплодия. Большинство женщин испытывают смешанные чувства, связанные с парадоксальностью ситуации: «вынуждена сделать аборт после того, как столь долго боролась за возможность забеременеть» (Bryan E., 2002; Maifeld M. [et al.], 2003). Женщины, у которых многоплодная беременность возникла на фоне предшествовавшего лечения бесплодия, часто имеют исходно низкую самооценку («не такая, как все нормальные женщины»), а планируемая операция по искусственной редукции плодных яиц может еще больше укрепить их в мысли о своей ущербности (Collopy K. S., 2002), нередко приводит к развитию депрессии, чувства вины, страха возможной гибели всех плодов (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995; Britt D. W. [et al.], 2003). У 70 % женщин отрицательные эмоции, связанные с редукцией плодных яиц, сохранялись как минимум в течение месяца после выполнения операции. Психологическая травма и переживания матери по поводу утраты плода могут серьезно нарушить процесс формирования материнско-фетальной привязанности и негативно повлиять на развитие оставшихся плодов на протяжении всего срока беременности. Негативные эмоции, связанные с операцией по искусственной редукции плодных яиц, могут сохраняться и после родов, так как родившийся ребенок (или дети) нередко являются живым напоминанием об утрате других детей: спустя 4 мес. после родов половина таких женщин высказывала свое негативное отношение к перенесенной операции (Garel M. [et al.] 1995), а спустя 6 мес. после родов матери значительно чаще высказывали свое негативное отношение к произошедшему, чем они это делали сразу же после родов (Maifeld M. [et al.], 2003). Матери нередко проявляли повышенную тревогу в отношении родившихся детей, и даже спустя год после родов у женщин отмечались эпизодические проявления дисфории при воспоминаниях об операции, перенесенной ими во время беременности (Garel M. [et al.], 1997). Реакция женщин на операцию также зависит от ряда обстоятельств. Прежде всего, на психологическое состояние женщины влияет исход беременности после операции: в случае неблагоприятного исхода беременности скорбь, чувство вины, развитие депрессии у родителей проявляются более отчетливо и сохраняются дольше, чем в случае благоприятного исхода беременности (McKinney M. [et al.], 1995; Schreiner-Engel P. [et al.], 1995). Исходное количество плодов также влияет на выраженность депрессии у женщин: чем больше исходное число плодов, тем более выражены проявления депрессии. Кроме того, выраженность у женщин симптомов депрессии, связанных с перенесенной операцией, усугубляется на фоне юного возраста, религиозности, большого семейства, желания иметь много детей. Добросердечные и доверительные отношения женщины со своим супругом, напротив, уменьшают проявления симптомов депрессии (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995).

Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в случае многоплодной беременности в 37 нед. целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке 37–38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания у матери, тяжелое течение гестоза, при которых опасны самопроизвольные роды; перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед. беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается серьезными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными, поскольку затягивается период раскрытия шейки матки из-за слабости родовых сил. В процессе родов нередко наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). Высок риск родовой травмы ребенка при рождении. Одним из серьезных осложнений является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Подобное явление может быть причиной опасного для жизни женщины кровотечения и представляет угрозу жизни второго плода. Возможны тяжелые кровотечения у женщин в послеродовом периоде.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов – коллизия плодов, когда головка одного плода цепляется за таковую второго, и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 48).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость, чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется его возможной незрелостью, а также осложнениями в течение родов. Повышенный риск смертности детей, родившихся в исходе многоплодной беременности, сохраняется и в постнатальном периоде. В частности, у детей из двоен чаще отмечаются случаи синдрома внезапной смерти младенцев (Beal S., 1973; 1989).

Рис. 48. Коллизия плодов (по: Hanretty K. P., 2003)

Резюме. Многоплодная беременность относится к категории беременностей высокого риска, так как сопряжена с повышенной вероятностью осложненного течения и неблагоприятных исходов, высоким риском ближайших и отсроченных негативных соматических и психологических проявлений у матери и детей.

 

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Какова частота и вероятные механизмы возникновения многоплодной беременности?

2. Что такое двуяйцевые и однояйцевые двойни?

3. Назовите важнейшие осложнения многоплодной беременности.

4. В чем состоят важнейшие психологические проблемы, возникающие у матери, семьи и детей, связанные с многоплодной беременностью?

 

Литература

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Hanretty K. P. Obstetrics illustrated. – Edinburg; London; New York; Oxford; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto: Churchill Livingstone, 2003. – 437 p.

Noble E. Psychological adaptation // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 483–491.

Pector E. A., Smith-Levitin M. Bereavement: grief and psychological aspects of multiple birth loss // Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome / еd. I. Blickstein, L. G. Keith. – London: Informa, 2006. – P. 862–873.

Woodward J. The lone twin: understanding twin bereavement and loss. – London: Free Association Books, 1998. – 165 p.