Невынашивание беременности (НБ) – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед. Оно является одним из самых распространенных перинатальных осложнений, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. НБ – интегральный и в некотором роде универсальный показатель реакции организма на любое выраженное неблагополучие в организме матери, плода, факторы окружающей экологической среды, профессионально-производственные факторы и другие неблагоприятные воздействия (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). НБ может проявлять себя различными клиническими вариантами. Одной из форм НБ является аборт (от лат. abortus – выкидыш) – прерывание беременности сроком до 22 нед. с массой плода менее 500 г. В зависимости от сроков прерывания беременности различают:

– до 16 нед. – аборт раннего срока;

– от 16 до 22 нед. – поздний аборт.

Кроме того, по характеру возникновения выделяют аборт самопроизвольный (спонтанный) и искусственный (артифициальный); последний, в свою очередь, подразделяется на медицинский и криминальный.

В соответствии с действующим законодательством РФ по желанию женщины медицинский аборт выполняется до 12-недельного срока беременности. Прерывание беременности до 22 нед. может выполняться исключительно по медицинским и/или социальным показаниям, регламентированным приказом МЗ РФ от 11.06.96 № 242 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности».

Самопроизвольный аборт может наблюдаться как спорадическое явление (спорадический выкидыш, или аборт), и в 50 % случаев он наступает до 12 нед. беременности (Серов В. Н. [и др.], 1997). Если же самопроизвольные аборты повторяются 3 и более раз подряд, то их называют привычными выкидышами, и устанавливается диагноз «привычное невынашивание (потеря) беременности».

К самопроизвольным абортам может быть отнесен и несостоявшийся аборт (замершая беременность), при котором плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки задерживается.

Иным вариантом НБ является недонашивание беременности – преждевременные роды в сроки от 22 до 37 нед. Недоношенность – это уровень развития плода, рожденного до окончания нормального периода внутриутробного развития.

Причины НБ весьма многочисленны. Условно их разделяют на материнские, плацентарные, плодовые и средовые, хотя указанные факторы нельзя рассматривать изолированно друг от друга.

Этиологические причины как спорадического, так и привычного выкидыша сходны между собой и могут быть объединены в следующие группы (Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– инфекционные;

– эндокринные;

– генетические;

– анатомические;

– иммунологические;

– идиопатические (т. е. с неустановленной этиологией).

Более 80 % всех прерываний беременности происходит в I триместре, так как формирующийся хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16—18-й неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. При этом остановка развития эмбриона происходит между 6—8-й неделями беременности, а отторжение плодного яйца – между 10—12-й неделями.

К основным патологическим состояниям со стороны организма матери, приводящим к НБ, относятся анатомические и функциональные изменения со стороны гениталий. Развитию последних, в свою очередь, могут способствовать инфекционно-воспалительные заболевания, искусственные аборты, функциональные нарушения эндокринной системы после патологических родов, стрессовых ситуаций, тяжелых соматических заболеваний.

В 64–74 % случаев причиной НБ является гормональная недостаточность яичников и плаценты. Важная роль в прерывании беременности принадлежит эндокринным нарушениям (повышенный уровень андрогенов надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной желез). Прежде всего, в качестве причины невынашивания беременности рассматривают недостаточность секреции прогестерона желтым телом (см. гл. 1). Такая ситуация возникает, в частности, при поликистозе яичников (Серов В. Н. [и др.], 1997; Glueck C. J. [et al.], 2002). Частота НБ достигает при этом заболевании более 50 % и наблюдается на ранних сроках гестации. Сопутствующими патологическими состояниями, возникающими на фоне поликистоза яичников и способствующими НБ, являются ожирение, повышенный уровень инсулина и андрогенов в крови у женщин. К числу иных эндокринных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, следует отнести заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся как ее гипо– (Casey B. M. [et al.], 2005), так и гиперфункцией (Kriplani A. [et al.], 1994; Anselmo J. [et al.], 2004), гипофункцию паращитовидных желез, декомпенсированный сахарный диабет (Ray J. G. [et al.], 2001) (см. «Возраст и соматическая патология матери»).

Повреждающее действие на систему «мать – плацента – плод» оказывают средовые (экзогенные) факторы: механические, физические, химические, биологические и др. Под их воздействием происходит задержка в развитии или гибель зародыша (плода) или возникают хромосомные аномалии в его развитии, что может привести к прерыванию беременности (см. гл. 3). Экзогенные причины, вызывающие прерывание беременности, могут быть разделены на следующие важнейшие группы:

а) механические факторы: травмы, ушибы, вибрация, половое сношение во время беременности, физические напряжения и т. д.;

б) физические факторы: повышенное воздействие ультрафиолета, термические воздействия (перегревание, охлаждение), ионизирующая радиация, гравитационные, климатические воздействия;

в) токсические факторы: интоксикации, обусловленные органическими и неорганическими соединениями (свинец, ртуть, бензин, анилин и др.), воздействие алкоголя, курения, наркотиков;

г) психоэмоциональные факторы: информационное воздействие, сильный испуг; известия, вызывающие отрицательные эмоции.

Частота невыясненных причин (идиопатических форм) НБ достигает 41,2 % (Серов В. Н. [и др.], 1997).

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15–20 % всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое число очень ранних и субклинически протекающих выкидышей, остающихся нераспознанными (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80 % эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки. Ведущими клиническими симптомами являются боль в низу живота, в большинстве случаев сопровождающаяся кровотечением из половых путей, при наличии субъективных и объективных признаков беременности. В зависимости от выраженности симптомов и клинического течения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт (табл. 7).

Угрожающий аборт – повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями в низу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения; иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.

При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Возможно подтекание околоплодных вод. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостероиды. В случае недостаточности желтого тела в первом триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.

Аборт в ходу характеризуется тем, что плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в том числе в шеечный канал. Клинически отмечаются схваткообразные боли в низу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь. Удаляют остатки плодного яйца. Одновременно стабилизируют состояние больной, начав внутривенное вливание кровезаменителей. Целесообразно внутривенное введение окситоцина с изотоническим раствором хлорида натрия (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). В связи с тем, что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки необходимо прекратить его введение в больших дозах. После удаления остатков плодного яйца назначают антибактериальную терапию, при необходимости проводят лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Таблица 7

Клинические формы различных стадий самопроизвольного аборта (по: Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004)

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При полном аборте, произошедшем в сроки гестации до 14–16 нед., показано инструментальное контрольное выскабливание матки, так как велика вероятность того, что в ее полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначить антибиотики, провести лечение анемии и ввести иммуноглобулин антирезус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона и плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. Чаще этот тип прерывания беременности наблюдается при привычном невынашивании и после вирусных инфекций. Клинически размер матки меньше, чем должен быть к данному сроку гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, иногда периодически могут появляться мажущие кровяные выделения из влагалища. Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу, на ранних стадиях иногда наблюдается его аутолиз. В некоторых случаях происходит мумификация и петрификация зародыша или плода. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается при УЗИ. При длительной задержке плодного яйца в полости матки

(4 нед. и более) возможны коагулопатические осложнения. При ведении таких пациенток необходимо провести исследование системы гемостаза, определить группу крови и резус-принадлежность, а также иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 14 нед. возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во II триместре беременности могут быть использованы специфические методы: внутривенное введение больших доз окситоцина, интраамниальное введение простагландина F2á, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е2. Независимо от выбранного метода прерывания беременности для созревания шейки матки в цервикальный канал целесообразно ввести ламинарию на ночь перед опорожнением матки. При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной развития генерализованных септических заболеваний. В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клиническое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.

Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °C, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита. Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I – в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II – помимо матки, в процесс вовлечены придатки, III – генерализованный перитонит и сепсис. Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз). При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30–35 %. Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия). В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки. В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как, прежде всего, должен быть удален источник инфицирования. Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого выступают олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

Привычный выкидыш (привычное невынашивание беременности, ПНБ) – самопроизвольное прерывание беременности 3 раза подряд и более. В популяции ПНБ отмечается в 2 % беременностей. В структуре невынашивания привычный выкидыш составляет 5—20 %. В основе ПНБ лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами ПНБ являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность матки, пороки развития матки, внутриматочные сращения (синехии), аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология плода для пациенток с ПНБ менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при ПНБ аномалии кариотипа плода встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции в целом (Кира Е. Ф. [и др.], 1999).

В последние годы большое внимание в происхождении ПНБ отводят нарушениям в системе свертывания крови – наследственным и приобретенным дефектам системы гемостаза. Речь идет о так называемом антифосфолипидном синдроме (АФС) (Hughes G. R., 1983). Составными компонентами АФС являются артериальный и/или венозный тромбоз, повторные спонтанные аборты и повышение в крови уровня антифосфолипидных антител: волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител. Установлено, что АФС является системным состоянием, при котором поражаются многие органы. Выделяют первичный и вторичный АФС. Первичный АФС диагностируют при отсутствии сопутствующей патологии. Причина его возникновения не установлена. Вторичный АФС связан с аутоиммунными заболеваниями (прежде всего, системной красной волчанкой), опухолями, инфекциями, приемом ряда лекарственных препаратов. Механизм прерывания беременности при АФС состоит в нарушении микроциркуляции и гемостаза в области имплантации эмбриона. По мере прогрессирования беременности наблюдается тромбообразование в сосудах плаценты, множественные инфаркты и некроз плаценты, развитие плацентарной недостаточности.

При ведении пациенток с ПНБ необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности. Производят гистеросальпингографию (визуализирующее исследование матки и придатков) на 18—20-й день менструального цикла или гистероскопию (осмотр полости матки) для исключения пороков развития матки и внутриматочных сращений. Проводят ультразвуковое исследование матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), поликистозных яичников; гормональные, бактериологические и вирусологические исследования. Изучают показатели свертывания крови женщины, определяют наличие волчаночного антикоагулянта и других аутоантител. Исследуют спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости – стимуляцию овуляции клостильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня менструального цикла. При наступлении беременности у женщины с ПНБ осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется выполнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа: после введения лимфоцитов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза. После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные препараты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процессов плацентации. Пациенткам с повышенным уровнем андрогенов (гиперандрогенией) во время беременности назначают глюкокортикоидные препараты (дексаметазон). Дозу препарата подбирают индивидуально. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают. Для этих пациенток характерна функциональная ИЦН, поэтому после 12 нед. беременности необходим контроль состояния шейки матки.

При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксидиклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10–14 дней. У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II триместре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН – размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки. Хирургическое лечение ИЦН заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева.

В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотиками с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность (Серов В. Н. [и др.], 1997; Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).

Невынашивание беременности является серьезным психологическим испытанием для женщины и ее партнера, что диктует необходимость оказания им психологической поддержки. Реакция женщины на потерю беременности может существенно варьировать: у некоторых эта реакция может быть выражена минимально, в то время как для других это сильный стресс на фоне снижения способности совладать с ним (Lee C., Slade P., 1996; Athey J., Spielvogel A. M., 2000). Чаще всего женщины говорят об ощущении опустошенности и чувстве вины (Adolfsson A. [et al.], 2004). Нередко отмечаются проявления тревоги и симптомы депрессии (Janssen H. J. [et al.], 1996; Nikcevic A. V. [et al.], 1998; Athey J., Spielvogel A. M., 2000).

Признаки депрессии могут проявляться в том, что женщина большую часть времени проводит в постели, ничего не делая, испытывает трудности в выполнении повседневной работы, жалуется на физическое недомогание. Существуют противоречивые сведения о том, в течение какого времени эти симптомы могут сохраняться. Приводятся данные, согласно которым у половины женщин спустя месяц после прерывания беременности отмечались признаки депрессии, причем у 18 % формировался такой стойкий страх повторного невынашивания, что они высказывали свое нежелание снова беременеть (Friedman T., Gath D., 1989). По некоторым сведениям, признаки депрессии сохранялись у женщин в течение 6 мес. после прерывания беременности (Janssen H. J. [et al.], 1996; Nikcevic A. V. [et al.], 1998). Психическая травма усугубляется физическими страданиями, связанными с болью, кровопотерей, экстренной госпитализацией, выскабливанием и другими акушерскими процедурами, осуществляемыми в случаях невынашивания беременности (Bansen S. S., Stevens H. A., 1992).

Психологические последствия невынашивания беременности для женщины зависят от влияния ряда факторов. Негативные последствия сильнее выражены у женщин юного возраста, а также в случаях прерывания беременности на поздних сроках (Neugebauer R., 2003). Кроме того, они проявляют себя более отчетливо у женщин, интересы которых практически ограничены семейной жизнью; на фоне отсутствия у них социальной поддержки, эмоциональной неустойчивости, преобладания пассивных копинг-стратегий борьбы со стрессом (Lee C., Slade P., 1996; Brier N., 1999; Mindes E. J. [et al.], 2003).

Семейные пары при невынашивании беременности сталкиваются с утратой (Lee C., Slade P., 1996). Под утратой в психологии понимается потеря чего-то значимого, ценного, того, к чему у индивида существует сильная аффективная привязанность, того, что способствует ощущению индивидом целостности себя и стабильности своего существования. Физическая утрата – это утрата осязаемого объекта, очевидного и понятного окружающим. Такая утрата чаще всего признается окружающими. Символическая утрата – это потеря чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека. Прерывание беременности является значимой утратой, которая является сочетанием физической (гибель ребенка) и символической (несостоявшаяся попытка приобрести новый социальный статус матери или отца) (Добряков И. В., 2010). Даже в случаях прерывания беременности на самых ранних стадиях многие семейные пары уже тогда воспринимали эмбрион в качестве своего ребенка, называя его по имени, давая ему прозвища, разговаривая с ним, приписывая ему определенные личностные качества, даже планируя его будущее (Klier C. M. [et al.], 2002).

Невынашивание беременности является психической травмой, так как оно вызывает переживания, имеющие длительное воздействие на психику человека. Женщина и ее партнер переживают горе – растянутый во времени процесс, связанный с психологической, поведенческой, социальной и физической реакциями на утрату (Добряков И. В., 2010). Процесс переживания горя у женщины при невынашивании беременности характеризуется выраженными колебаниями настроения, иногда с переходами от плача к смеху и гневу. По срокам переживание горя может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, а в ряде случаев продолжается и в течение последующей беременности, которая актуализирует переживания, является напоминанием об имевшей место утрате. Многие семейные пары часто сами обращают внимание на отчетливые колебания настроения, наблюдающиеся у них после невынашивания беременности женщиной, при этом не до конца отдают себе отчет о причинах такого феномена, не осознают, что это проявления естественной реакции на утрату. Психологу, оказывающему помощь таким парам, важно убедить их в том, что подобная реакция является естественной и часто встречающейся.

Переживание горя утраты – это длительный процесс, в течение которого пары проходят определенные стадии. Предложено выделять следующие важнейшие стадии переживания горя утраты в случаях невынашивания беременности, хотя при этом следует помнить, что не все пары проходят каждую из указанных стадий, а продолжительность отдельных стадий сильно варьирует в конкретных случаях (Menning B. E., 1980).

Отрицание, шок и ступор (Lee C. [et al.], 1996). Часто эта стадия характеризуется чувством нереальности произошедшего («этого не могло случиться»). Пары даже не допускают мысли о том, что беременность могла так неожиданно прерваться. Подобная реакция является проявлением механизма психологической защиты; ее выраженность постепенно уменьшается по мере того, как пара осознает реальность потери, что обычно происходит в течение нескольких часов или дней. Такое состояние ступора и отрицания не следует воспринимать как проявление безразличия к произошедшему.

Гнев (Madden M. E., 1994). На этой стадии пары всецело поглощены мыслями об утрате. В голове женщины и ее супруга вертятся мысли о несправедливости случившегося: «почему именно со мной (с нами) это произошло?». Пара скорбит по погибшему ребенку, по несостоявшемуся шансу стать родителями, по потерянной беременности и утраченным мечтам. Гнев, связанный с чувством несправедливости всего случившегося, может сфокусироваться на тех болевых ощущениях и соматических симптомах, которые возникают у женщины на фоне невынашивания; возникает чувство раздражения в связи с проводимыми медицинскими обследованиями и лечебными мероприятиями, негативные реакции на высказывания и комментарии окружающих по поводу невынашивания. Гнев может распространяться и более широко, выливаясь на лиц, пропагандирующих аборты, на женщин, благополучно донашивающих свою беременность, на медицинских работников в целом.

Изоляция (Matthews A. M., Matthews R., 1986). У многих пар отмечается склонность к социальной изоляции. Нередко это наблюдается потому, что пары стараются скрыть беременность женщины и факт невынашивания, не хотят, чтобы в их адрес высказывались какие-то суждения, избегают проявлений сочувствия. Часто они стремятся избегать тех ситуаций, в которых могут встретиться с беременными женщинами, маленькими детьми. Нередко такие пары полагают, что произошедшее с ними – это уникальная ситуация, и другие семьи, в которых беременность жены была окрашена радостью, не смогут понять, через что им пришлось пройти. Родственники и друзья такой семейной пары также нередко стараются избегать при общении каких-либо разговоров на тему беременности и невынашивания, поскольку чувствуют неловкость, боятся проявить свою неделикатность, что усугубляет изоляцию.

Чувство вины (Matthews A. M., Matthews R., 1986; Madden M. E., 1994). Иногда женщины полагают, что невынашивание беременности является наказанием за какие-то их грехи. Они могут раскаиваться в чем-то, что они совершили или, напротив, чего не сделали до того, как прервалась их беременность.

Депрессия (Madden M. E., 1994; Klock S. C. [et al.], 1997). На этой стадии дистресс и горечь утраты разворачиваются с полной силой. Часто возникают мысли: «жизнь кончена, я так больше не могу», «мне теперь все равно». У многих женщин возникает чувство безмерной потери, одиночества, наблюдаются отчетливые перепады настроения.

Реорганизация и излечение. Существуют различные точки зрения по поводу того, возможно ли полное излечение женщины от полученной психической травмы. Однако на этой стадии семейная пара ориентируется на реальную ситуацию: реструктурируют произошедшие события, организуют свои занятия, планируют, как дальше им идти по жизни, становятся более энергичными и социализированными.

Особые психологические проблемы отмечаются в случаях привычного невынашивания беременности (ПНБ). Повторный случай невынашивания беременности оказывает на женщину гораздо более сильное негативное эмоциональное воздействие, чем первый такой эпизод (Aoki K. [et al.], 1998). По сути, ПНБ – это своеобразная форма бесплодия, при которой супружеская пара циклически сталкивается с надеждами и разочарованиями. Установлено, что на фоне ПНБ около 30 % женщин имеют проявления депрессии, а у еще более высокого процента женщин имеются отчетливые признаки высокой тревожности (Klock S. C. [et al.], 1997; Craig M. [et al.], 2002). При последующих беременностях у таких женщин также отмечается высокий уровень тревожности, что нарушает их повседневную деятельность (Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Тревожность проявляет себя в виде общей напряженности, предчувствия того, что беременность вот-вот прервется. Женщины часто плачут, испытывают страх обнаружить кровь на нижнем белье или при посещении туалета. Женщины испытывают сильный страх даже при появлении незначительных болей в животе, постоянно пытаются убедиться в наличии у них признаков беременности, нередко стремятся избегать других беременных. Часто они стараются избегать разговоров о своей беременности, даже с собственным мужем (Liddell H. S. [et al.], 1991; Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). В качестве своеобразной психологической защиты некоторые женщины проявляют меньшую выраженность эмоциональной привязанности к плоду, чтобы избежать самих мыслей о беременности и будущем ребенке (Madden M. E., 1994; Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Хотя такой тип реакции и позволяет женщине снизить степень тревоги, а также психологически защитить себя в случае прерывания беременности в очередной раз, следствием является нарушение естественного хода формирования гестационной доминанты, нарушение естественного процесса формирования привязанности к плоду.

Специфической психологической проблемой, связанной с ПНБ, является наличие периода, в течение которого женщина в максимальной степени подвержена стрессу и испытывает чувство тревоги при возникновении у нее очередной беременности. Выраженность тревоги у женщин достигает своего пика приблизительно на тех сроках гестации, на которых отмечались предыдущие эпизоды прерывания беременности (Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Такая тревожность проявляется крайней чувствительностью к самым разнообразным телесным ощущениям, возникающим у беременной; отмечается повышенный страх очередного прерывания беременности.

Следует также иметь в виду, что стресс, которому особо подвержена женщина во время беременности на фоне ПНБ, сам по себе может оказать негативное влияние на течение очередной беременности (см. «Стресс, беременность и плод»). Формируется своеобразный «порочный круг», при котором каждый предыдущий эпизод невынашивания беременности может повышать риск неблагоприятного исхода последующей беременности.

ПНБ может оказывать отрицательное влияние на многие стороны жизни семейной пары. Прежде всего, сильно страдает самооценка женщины (Gonzalez L.O., 2000; PaschL. A. [et al.], 2002). Способность к зачатию и рождению ребенка расценивается многими женщинами как центральный элемент их самоидентификации, а материнство – как важнейшая биологическая миссия (Becker G., Nachtigall R. D., 1994). Нередко у женщин утрачивается самоконтроль: нарушается способность планировать свою жизнь, свое будущее (Gonzalez L. O., 2000; Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Нарушаются отношения семейной пары с друзьями и знакомыми. Семейные пары, где имеются ПНБ, могут чувствовать себя исключенными из круга тех семей, в которых интересы сосредоточены на воспитании детей. Для самих пар, потерявших ребенка, бывает тяжело видеть беременных женщин и маленьких детей. Как следствие, они стараются избегать тех бывших друзей, где жена беременна и где в семье есть маленькие дети. Друзья, в свою очередь, испытывают дискомфорт, если им нужно сообщить таким парам о том, что они ожидают прибавления в семействе. Вот почему пары, где имеются ПНБ, могут в конце концов искать для себя новый круг общения (Gonzalez L. O., 2000). Во многих случаях на фоне ПНБ утраты сближают супругов, однако в ряде случаев ПНБ может подрывать семейные узы (Monga M. [et al.], 2004). Такие последствия могут быть связаны с различным отношением супругов к утрате, с их различной реакцией на потерю ребенка, различными мотивами желания иметь детей. Женщина может чувствовать себя виновной в том, что она не позволила реализоваться надеждам супруга, чувствовать свою вину за его боль. Многие женщины боятся, что муж оставит их в поисках другой женщины, с которой он сможет иметь детей. ПНБ может вызвать дисгармонию и в сексуальных отношениях супругов. У супружеской пары может возникнуть желание зачать нового ребенка как можно быстрее, и неспособность одного из супругов удовлетворять таким желаниям может усилить напряжение в семье. Наконец, ПНБ может стать и дополнительным финансовым испытанием для семьи, так как диктует необходимость проведения соответствующего лечения, нередко дорогостоящего.

Профилактика НБ осуществляется, прежде всего, женскими консультациями, под наблюдением которых находятся беременные женщины. Женские консультации обеспечивают диспансерное наблюдение беременных женщин, в том числе:

– выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;

– выявление беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов и другие подразделения лечебно-профилактических учреждений по профилю экстрагенитальных заболеваний;

– проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам;

– оказание медицинской помощи на дому (стационар на дому);

– патронаж беременных и родильниц;

– обеспечение взаимодействия в обследовании беременных между женскими консультациями и другими лечебно-профилактическими учреждениями (кожно-венерологическими, онкологическими, психоневрологическими, наркологическими, противотуберкулезными диспансерами и т. д.), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и др., страховыми компаниями;

– экспертизу временной нетрудоспособности по беременности, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работников по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности.

Женщины с высокой степенью риска НБ должны находиться под тщательным наблюдением в специализированном кабинете женской консультации. Работа в этом кабинете должна быть направлена на следующие основные аспекты: активное выявление и осуществление динамического наблюдения за женщинами с привычным невынашиванием беременности; углубленное обследование женщин вне беременности для выявления причин предшествовавшего самопроизвольного аборта; определение степени риска НБ; разработка индивидуального комплекса лечебно-профилактических мероприятий и тактики ведения данной беременности с учетом степени риска; госпитализация в ранние и критические сроки беременности и проведение патогенетической терапии НБ.

Большое значение имеет также психологическое консультирование женщин.

В контексте обсуждения проблемы невынашивания беременности следует остановиться и на искусственном прерывании беременности. Искусственный аборт может выполняться женщинам на различных сроках беременности по медицинским показаниям, и в этих случаях вмешательство, выполняемое в интересах сохранения здоровья женщины, является оправданным и неизбежным.

Иная ситуация возникает в случаях искусственного прерывания беременности по желанию женщины. Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность – это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой – это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу «меньшего зла», следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством «планирования семьи» наравне с назначением контрацептивных препаратов (Юдин Б. Г., Тищенко П. Д., 1998).

Искусственное прерывание беременности распространено в наши дни более, чем когда-либо в предыдущей истории. При этом озабоченность вызывают как медицинские последствия абортов – материнская заболеваемость (нередко приводящая к бесплодию) и смертность, так и морально-правовые – проблемы его допустимости на разных сроках беременности и законодательной регламентации. Аргументация, которая обосновывает право женщины на свободный ответственный выбор в отношении того, вынашивать ли ей зачатый плод или абортировать его, наиболее полно представлена в документах и публикациях Международной федерации планирования семьи (МФПС). В соответствии с позицией МФПС, вопрос об аборте – это часть вопроса о репродуктивном здоровье, репродуктивном выборе и репродуктивных правах человека. Репродуктивное здоровье отражает очень важный аспект здоровья вообще (как полноты физического, психического и социального благополучия) и предполагает: а) способность производить потомство; б) свободное принятие решений в этой сфере; в) доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь.

Репродуктивный выбор – проявление моральной автономии личности в вопросах сексуальности и деторождения. В первую очередь речь идет о сознательном и ответственном отношении личности к этим вопросам. Репродуктивные права призваны создать социальные предпосылки для обеспечения репродуктивного здоровья. Они нашли отражение во многих международных документах по правам человека и национальных законодательствах. Важнейшее из репродуктивных прав – охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится.

К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Из 210 млн ежегодно возникающих беременностей примерно 46 млн (22 %) заканчиваются искусственным абортом, а во всем мире подавляющее большинство женщин, как правило, имеют в своем анамнезе хотя бы один аборт к тому времени, когда им исполняется 45 лет. Именно тогда, когда доступны и широко используются эффективные методы контрацепции, наблюдается резкое снижение общего коэффициента абортов, однако по целому ряду причин этот показатель еще нигде не снижался до нуля. Во-первых, миллионы женщин и мужчин либо не имеют доступа к соответствующим методам контрацепции, либо не располагают адекватной информацией и поддержкой в целях их эффективного использования. Во-вторых, не существует метода контрацепции, который имел бы 100-процентную результативность. В-третьих, высокая распространенность насилия в отношении женщин может приводить к нежелательной беременности. В-четвертых, изменение обстоятельств, как, например, развод или какая-то другая кризисная ситуация, может превратить желательную беременность в нежелательную (Безопасный аборт, 2004).

Искусственный аборт несет в себе серьезные угрозы для здоровья женщины. Прежде всего, риск для здоровья женщин возникает в случаях так называемого небезопасного аборта. Небезопасный аборт – это процедура прерывания нежелательной беременности лицами, не владеющими необходимыми навыками, или происходящая в условиях, не удовлетворяющих минимальным медицинским стандартам, или наличие и того, и другого (Warriner I. K., Shah I. H., 2006). Около 13 % связанных с беременностью смертей явились результатом осложнений после небезопасного аборта. Кроме того, небезопасный аборт ассоциируется с весьма высоким уровнем заболеваемости. Например, результаты исследований говорят о том, что по меньшей мере одна из пяти женщин, которым был сделан небезопасный аборт, в конечном счете страдает от инфекции половых путей. Некоторые из этих инфекций протекают в тяжелой форме и вызывают бесплодие. Однако даже так называемый безопасный аборт не является гарантией отсутствия осложнений у женщины после выполнения этого вмешательства. К числу важнейших осложнений следует отнести (Безопасный аборт, 2004) следующие.

Неполный аборт (чаще всего возникает в случаях так называемого медикаментозного аборта). Соответствующими признаками и симптомами являются вагинальное кровотечение, боли в нижней части живота и признаки инфекции.

Несостоявшийся аборт, который может быть диагностирован женщинам, беременность которых была прервана хирургическими или медикаментозными методами.

Кровотечение. Оно может быть следствием наличия остатков продуктов зачатия в полости матки, травмы или повреждения шейки матки или перфорации матки. Затяжное менструальноподобное кровотечение также является следствием прерывания беременности медикаментозными методами.

Инфекция. К типичным ее симптомам можно отнести повышение температуры или озноб, выделения из половых органов с неприятным запахом, боль в животе или в области органов малого таза, длительное вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, болезненность матки при надавливании или обследовании и/или повышенный уровень лейкоцитов крови.

Перфорация матки.

Осложнения, связанные с анестезией.

Важный морально-этический аспект искусственных абортов состоит в том, что эмбрион и плод имеют такое же право на жизнь, как и вообще всякий человек. Искусственный аборт – это всегда произвольное лишение жизни человеческого существа, т. е. убийство, а потому: как можно говорить о «праве на убийство»?

При традиционном медицинском подходе к проблеме аборта принципиальным считается вопрос о жизнеспособности плода, т. е. о той границе его внутриутробного развития, когда он уже в состоянии выжить вне организма матери с учетом возможностей, предоставляемых технологиями выхаживания недоношенных. Однако такая постановка вопроса является спорной, а ответ на него всегда носит ситуативный характер. Так, в нашей стране до начала 1990-х гг. считалось, что такой границей является срок беременности 28 нед. при массе тела плода от 1000 г. В 1993 г. акушерская служба Российской Федерации перешла на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, согласно которым граница жизнеспособности снижена до 22 нед. беременности и массы тела плода 500 г. Очевидно, что по мере прогресса медицинской науки и практики названные показатели будут пересматриваться и снижаться. Противники абортов также считают принципиально несостоятельной концепцию жизнеспособности плода в качестве обоснования искусственного прерывания беременности. Во-первых, с их точки зрения, эмбрион имеет право на жизнь с момента зачатия. Во-вторых, они постоянно подчеркивают условный характер понятия «жизнеспособность». В-третьих, приводятся документированные случаи выживания детей, родившихся с массой тела и менее 500 г. Большой эмоциональной силой обладают и современные данные об уровне развития и компетенций плода уже на самых ранних сроках гестации (см. гл. 1). На основании подобных аргументов противники искусственного прерывания беременности настаивают, что аборт – это жестокое убийство невинного человеческого существа. Следует упомянуть известный фильм американского акушера Б. Натансона «Безмолвный крик» (1980) о поведении 12-недельного плода перед началом и в процессе проведения аборта. Запись данных УЗИ, полученных в ходе проведения аборта, позволила выявить, что плод реагирует на операцию тахикардией, активацией двигательной активности, открытием рта в «безмолвном крике» ужаса при введении в полость матки вакуум-экстрактора, при помощи которого производится аборт. Описывают случаи, когда твердое решение матери сделать аборт вызывало такое изменение активности плода, что мать осознавала ошибочность своего решения. Пишут и о том, что ребенок «не забывает» этого на протяжении всей жизни (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

Специалисты в области биоэтики признают, что человеческий эмбрион обладает особым онтологическим статусом: он – «потенциальный человек». Его природа преимущественно биологическая. Никакой из объективных фактов, отражающих непрерывный процесс эмбриогенеза – зарождения и развития эмбриона, – нельзя считать свидетельством того, что уже появился «человек как таковой». В то же время совершенно ясно, что чем больше возраст эмбриона, тем ближе он к этому последнему статусу (Юдин Б. Г., Тищенко П. Д., 1998). Особый онтологический статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам.

Особого внимания заслуживает вопрос о возможных психологических последствиях искусственного прерывания беременности для женщины. По мнению некоторых исследователей, дистресс, наблюдаемый у женщин до аборта в связи с нежелательной беременностью, существенно превышает по своей выраженности те негативные психологические последствия, которые могут наблюдаться у них после проведения легального искусственного аборта (Adler N. E. [et al.], 1990). В то же время масштабные исследования свидетельствуют о том, что у женщин после аборта в несколько раз увеличивается риск развития психических нарушений. Чаще всего выявляются симптомы депрессии, гнев, чувство вины, тревога, агрессия, сексуальные расстройства, а в ряде случаев наблюдается и аутодеструктивное поведение (Coleman P. K., 2011). Для обозначения психических реакций, связанных с абортом, был предложен термин «постабортный синдром» (ПАС), в рамках которого искусственный аборт рассматривается как причина посттравматического стрессового расстройства у женщины со всеми характерными для него признаками. В более широком смысле понятие ПАС используется для описания тех разнообразных негативных эмоциональных реакций, возникновение которых связано с абортом (Turell S. C. [et al.], 1990). Следует отметить, что термин ПАС признается не всеми исследователями (Koop C. E., 1989; Robinson G. E. [et al.], 2009) и в качестве диагноза не включен в принятые классификации нарушений психического здоровья.

Необходимо обратить внимание на то, что негативное влияние на психику женщины проведенного искусственного аборта может сохраняться в течение достаточно продолжительного времени. Симптомы тревоги и депрессии могут определяться спустя несколько лет после произведенного искусственного аборта (Bradley C. F., 1984; Broen A. N. [et al.], 2005; Fergusson D. M. [et al.], 2006). В подобных случаях эти симптомы могут наслаиваться и на последующие беременности, негативно влияя на их течение и исходы.

Последующее рождение ребенка на фоне имеющихся в анамнезе искусственных абортов у матери сочетается с повышенным риском развития у него ряда патологических состояний. Так, у детей на первом году жизни чаще отмечаются различные варианты нарушений сна (Kelmanson I. A., 2011). Имеется и связь наличия абортов в анамнезе матери с повышенным риском развития синдрома внезапной смерти младенца (Кельмансон И. А., 1996).

Резюме: невынашивание беременности связано с многочисленными эндогенными и экзогенными факторами. Невынашивание беременности, особенно его повторные случаи, – это не только серьезная акушерско-гинекологическая, но и психологическая проблема для женщины и семьи, диктующая необходимость оказания помощи. Искусственное прерывание беременности, не связанное с медицинскими показаниями, ставит на повестку дня морально-этические вопросы и сопряжено с многочисленными негативными акушерско-гинекологическими и психологическими последствиями для самой женщины, ее семьи и детей, рождающихся впоследствии.

 

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Назовите важнейшие причины невынашивания беременности.

2. Каковы важнейшие психологические последствия невынашивания беременности для женщины и семейной пары?

3. В чем проявляет себя феномен утраты при невынашивании беременности? Каковы его важнейшие фазы?

4. Что понимают под спонтанным и искусственным абортом?

5. Назовите возможные негативные медицинские и психологические последствия искусственного прерывания беременности.

6. Что такое постабортный синдром?

 

Литература

Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики. – Женева: ВОЗ, 2004. – 139 с.

Добряков И. В. Перинатальная психология. – СПб.: Питер, 2010. – 234 с.

Дуда В. И., Дуда В. И., Дражина О. Г. Акушерство: учебное пособие. – М.: Оникс, 2007. – 464 с.

Кира Е. Ф. [и др.]. Невынашивание беременности. – СПб.: Медицина, 1999. – 58 с.

Савельева Г. М. [и др.]. Акушерство: учебник. – М.: Медицина, 2000. – 816 с.

Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. – М.: МИА, 1997. – 436 с.

Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В. Основы перинатологии: учебник. – М.: МЕД-пресс-информ, 2004. – 640 с.

Юдин Б. Г., Тищенко П. Д. Введение в биоэтику: учебное пособие. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 384 с.

Warriner I. K., Shah I. H. Preventing unsafe abortion and its consequences: priorities for research and action. – New York: Guttmacher Institute, 2006. – 243 p.