Психология шизофрении

Кемпинский Антон

ЛЕЧЕНИЕ

 

 

Исторические замечания

По всей вероятности, ни при каких других заболеваниях не применялось столько разнообразных методов лечения, как при шизофрении. Почти каждое крупное открытие в области медицины побуждало к попыткам апробирования новых методов лечения, опирающихся на созреваемые ad hoc этиологические гипотезы.

Когда на переломе XVIII и XIX веков занялись исследованием кровообращения мозга, то причины шизофренического заболевания стали искать в нарушениях этого кровообращения, недостаточном или избыточном кровоснабжении. В связи с этим стали использовать различные средства, которые должны были исправить кровообращение, например кровопускание, прикладывание пиявок или банок к голове (это средство еще используется иногда в сельской местности в Польше), натирание головы раздражающими или вызывающими воспаление мазями, помещение больного во вращающееся кресло (при этом использовали настолько быстрое вращение, что у больных начиналось кровотечение из носа и ушей).

Применение малярии-терапии в начале текущего века для лечения прогрессирующего паралича было крупным событием в связи с созданием более оптимистической атмосферы вокруг психических заболеваний. В конце XIX и начале XX века в этом плане царил большой пессимизм; если кто-то когда-либо выпадал из круга нормальности, он был обычно осужден на пожизненное пребывание в психиатрической больнице. Этот пессимизм проявился в крепелиновском определении шизофрении как dementia praecox.

Несмотря на прошедшие годы и лучшее познание шизофрении, это чувство все еще не чуждо психиатрам. Ситуация, однако, значительно улучшилась, особенно после второй мировой войны, когда была начата так называемая борьба за «открытые двери» в психиатрии, и теперь в общем уже не встречаются больные — пожизненные обитатели психиатрических больниц, зато более частым стал тип «возвращающегося больного», который многократно возвращается в больницу. Правда, лечение посредством малярии-терапии было специфическим для больных сифилисом мозга, однако этот метод использовался также, хотя и с различным эффектом, иногда неплохим, при шизофрении. В ряде случаев ее заменяли другими методами гипертермии.

Сенсационные открытия в области эндокринологии побудили психиатров заняться поисками причин шизофрении в гормональных нарушениях. Почти параллельно достижениям эндокринологии возникал интерес то к одним, то к другим эндокринным железам, а их дисфункцию принимали за существенный этиологический фактор и пытались использовать соответствующие гормональные препараты. Таким образом, по очереди становились «модными» гонады, щитовидная железа, надпочечники. Ревностные сторонники эндокринологической этиологии шизофрении даже в середине текущего столетия пытались применять частичное удаление коры надпочечников, полагая, что ее гиперактивность является причиной психических нарушений.

Нельзя, разумеется, отрицать существование корреляции, причем достаточно выраженной, между психической деятельностью и функциями эндокринной системы (филогенетически более древней по сравнению с нервной системой). При многих дисфункциях эндокринных желез действительно иногда наблюдаются определенные типы психических нарушений. Тем не менее сведение этиологии шизофрении исключительно к эндокринным факторам представляется значительным преувеличением.

Также и введение антибиотиков нашло свое отражение в психиатрическом лечении. Сторонники вирусной этиологии шизофрении начали применять антибиотики targa tanu, также достигая иногда неплохих результатов.

Вскоре после открытия инсулина и начала использования его при лечении сахарного диабета его стали применять также при лечении шизофрении. Этот метод, предложенный М. Сакелем в 1927 г., до настоящего времени имеет своих сторонников.

В четвертом десятилетии текущего столетия для лечения шизофрении начали применять коразоловые шоки, а в дальнейшем электрошоки, которые широко используются до настоящего времени.

В конце первой половины нашего столетия большой популярностью особенно в США пользовалась лейкотомия, применяемая в различных хирургических модификациях. Этот метод, введенный в психиатрическое лечение Э. Монизем, опирался на эксперименты, проведенные на обезьянах выдающимся нейрофизиологом Фултоном. Им было установлено, что отделение коры лобной области от нижележащих отделов мозга вызывает у обезьян изменение поведения и, в частности, у обезьян с экспериментальным неврозом устраняет его симптомы. Считалось, что отделение этой филогенетически самой молодой части коры мозга, гипотетическая дисфункция которой, как думали, является причиной шизофрении, должна оказывать благотворное влияние на поведение больных. Действительно, эта операция во многих случаях вызывала изменение поведения, однако, чаще всего — в сторону ухудшения. В Польше, к счастью, этот метод не вызвал энтузиазма, а многие психиатры, как, например М. Борнштайн, выступили против его применения; обстоятельные исследования больных, которым была сделана лейкотомия, доказали отрицательный эффект этой операции.

Современная медицина развивается под знаком биохимии. Явление считается исследованным, если удается свести его к определенному химическому описанию. Со всей полнотой отдавая дань этим тенденциям, ибо им мы обязаны в главной мере расцветом медицины, нельзя, однако, подавить сомнения, возникающие в связи с тем, что такую сложную систему, каковой является человек, пытаются редуцировать к самому низшему интеграционному уровню — биохимическому. Еще более низким уровнем был бы уровень физический, но до него медицина еще не дошла, хотя даже в этом направлении предпринимаются определенные усилия.

Упомянутые тенденции, разумеется, нашли свое отражение в психиатрии. Ежегодно появляются буквально тысячи работ, посвященных биохимическим исследованиям шизофрении. В настоящее время трудно пытаться предпринимать хотя бы самый поверхностный их синтез. Решение этой задачи не представляется возможным до тех пор, пока наши знания в области нейрохимиии не станут менее гипотетическими, нежели в настоящий момент.

В соответствии с уровнем, достигнутым современной медициной, лечение в психиатрии сконцентрировалось на применении химических препаратов. Правда и прежде разного рода успокоительные средства также использовались, но они не составляли сущности лечения. Введение в начале второй половины нашего столетия психотропных лекарств, особенно нейролептиков, вызвало своеобразную революцию в психиатрии. Не вдаваясь в дискуссию, скорее бесплодную, по поводу того, лечат ли эти лекарства саму болезнь или только устраняют или уменьшают ее симптомы, следует подчеркнуть, что они изменили атмосферу в психиатрии. Можно даже сказать, что опосредованно они воздействовали на медицинский персонал. Применение лекарств, которые могут успокоить самого возбужденного пациента и которые могут исправить настроение при тяжелых депрессиях, смягчить самые драматические симптомы — галлюцинации, бред, страхи и агрессию, привело к тому, что медицинский персонал перестал бояться больных. Дело в том, что чувство бессилия является одним из частых источников страха.

Даже внешний вид психиатрических больниц претерпел изменения: исчезли разного рода устройства, служащие ограничению двигательной свободы больных, вроде кроватей с сетками, смирительных рубашек, решеток па окнах, дверей без ручек. Отделения все чаще бывают открытыми. Больным предоставляется все большая свобода, и вместо того чтобы препятствовать, их побуждают к спонтанной активности. Атмосфера пессимизма, которая столетиями царила в психиатрии, трансформировалась в более оптимистическую. Начали верить, что больных шизофренией можно вылечить, что они не обречены на пожизненное пребывание в психиатрических больницах.

Нейролептики широко используются при шизофрении, и при этом лекарства назначаются в очень больших дозах, а лечение нередко продолжается годами.

В случае психофармакологического лечения, несомненно, обнаруживается тот самый принцип лечения шизофрении, который вкратце прослеживается здесь в историческом плане, а именно, что в случае этого заболевания не следует скупиться на лечебные воздействия. Возникает вопрос, откуда происходит эта несколько преувеличенная терапевтическая щедрость в случае шизофрении, ведущая к тому, что, руководствуясь добрыми намерениями, страдающих этим заболеванием подвергали разного рода терапевтическим экспериментам, не всегда приятным и безвредным, вроде вращающихся кресел, кровопускания, лихорадки, огромного количества электрошоков либо сверхобильного количества вводимого инсулина, лейкотомии, а в последнее время — огромных доз психотропных препаратов. Как представляется, здесь действует закон «общего мира» (koinos cosmos). Поскольку больные шизофренией в наибольшей степени и наиболее далеко отдаляются от круга нормальности, желание втянуть их любой ценой обратно в мир «нормальных людей» оказывается в этом случае наиболее сильным (люди, в общем, не любят, когда кто-то выходит за границы этого мира).

 

Биологическая плоскость

Подобно диагностике, вместе с этиологическими гипотезами лечение в психиатрии осуществляется в трех больших плоскостях: биологической, психологической и социологической. Среди психиатров преобладает убеждение, что, чем дальше больной отдаляется от круга нормальности, тем более важными становятся биологические методы, в то время как психологические и социологические играют лишь вспомогательную роль. Поэтому при неврозах и психопатиях к основному методу лечения относят всякого рода средства психологического и социологического воздействия, а в случае психозов, особенно шизофренического типа, основными считаются психофармакологические препараты.

То, что еще не выходит за границы нормальности, в общем для нас понятно; при этом без труда можно сформировать психосоциологические этиологические структуры и соответствующие терапевтические концепции. То же, что выходит за эти границы, поражает нас своей необычностью, перестает быть понятным, и тогда люди пытаются найти объяснение этим явлениям за рамками психологической детерминации — в демонах, как в старые времена, либо в органических факторах, как в наше время. Лечение соответственно планируется по принципу: психологическое — психологическими методами, органическое — органическими (психологическая этиология — психологическая терапия; органическая этиология — органическая терапия).

Определенно стоило бы задуматься над правильностью данного подхода. Практика показывает, что нередко при неврозах и психопатиях биологические методы лечения дают неплохие результаты, и, наоборот, в случаях par excellence органических, например при склеротическом или старческом отупении, элементы лечения, имеющие психологический социальный характер, нередко оказывают решающее влияние не только на психическое, но также и на соматическое состояние больного.

Не зная до настоящего времени определенной этиологии шизофрении, безопаснее всего, как представляется, принять многофакторную концепцию. При возникновении шизофрении могут играть роль разнородные факторы, относящиеся к трем упомянутым плоскостям — биологической, психологической и социологической. В одном случае могут доминировать одни (например, биологические), в ином — другие (психологические или социологические). Это бывает видно из истории жизни больного. Такой принцип многофакторности следует учитывать при лечении. Лечение биологическими методами может представляться в данном конкретном случае наиболее адекватным, однако не следует забывать и о психологическом (психотерапия) и социологическом (социотерапия) лечении.

Представление каких-либо общих рекомендаций относительно биологических методов лечения не является легким делом. За последние два десятилетия появилось столько всевозможных психотропных лекарств, что даже запоминание их названий превышает возможности средней человеческой памяти.

У каждого психолога имеются свои предпочитаемые лекарства, которые он считает самыми эффективными. На основе собственного опыта складывается своя «система» лечения.

Помимо психотропных лекарств (главным образом нейролептиков, а иногда также тимолептиков) продолжают применяться два метода биологического лечения шизофрении — электрошоковая и инсулинокоматозная терапия.

Электрошоковая терапия применяется как при ступоре, так и при возбуждении. В случаях очень острого протекания психоза, когда может возникнуть даже опасность летального исхода(81), применение этого метода может оказаться жизненно необходимым, ибо электрошоки самым скорейшим образом прерывают кататонические состояния. Так же и в случаях хронической шизофрении с выраженным депрессивным компонентом серия электрошоков может вызвать повышение настроения и увеличить активность больного; его отношение к окружению может стать более позитивным.

Несмотря на то что электрошоковая процедура совершенно безболезненна (она бывает неприятна лишь в случае слишком малой дозировки тока, когда больной не теряет сознания, но ощущает удар током; при этом у него иногда возникают простые зрительные галлюцинации), больные часто испытывают перед ней сильный страх. За исключением случаев, когда имеются жизненно необходимые показания к использованию электрошоков, например при глубоких депрессивных состояниях или острых кататонических синдромах, никогда не следует применять их насильно, вопреки воле больного. При определенном запасе терпения, в общем, удается склонить больного к применению этого метода лечения.

Серия электрошоков не должна превышать 8-10 процедур. Обычно их назначают по 2–3 раза в неделю. В случае очень острого психоза, вызывающего подозрение шизофрении, могущей закончиться смертельным исходом, их можно применять даже по нескольку раз в день. Часто после 8 электрошоков возникает острый психоорганический комплекс в форме помрачения сознания и сильных нарушений памяти.

В таких случаях лечение электрошоками следует прервать. Симптомы помрачения сознания обычно исчезают через несколько дней, нарушения же памяти сохраняются в течение нескольких недель.

Раньше электрошоки при лечении шизофрении использовались без ограничения. Назначали по нескольку десятков процедур в одну серию, а серии повторялись многократно. Столь большое количество процедур иногда приводило к хроническим психоорганическим комплексам (органическое отупение), что, хотя и не было правилом, однако побудило психиатров к большей осторожности при использовании этого метода лечения.

Инсулинокоматозная терапия до недавнего времени широко применялась при лечении только что обнаруженной шизофрении, особенно ее бредовой формы. Одна серия состояла обычно из 20–30 сеансов. Начинали лечение с малых доз (10–20 ЕД инсулина), которые увеличивались на 10 ЕД каждый день до тех пор, пока у больного через час-два после введения инсулина не наступала потеря сознания. В этом состоянии больной находился от 1–2 до нескольких десятков минут, а затем кому прерывали посредством внутривенного вливания глюкозы либо раствора сахара через зонд в желудок. На следующий день дозу снижали наполовину с целью определения наименьшей дозы, при которой больной теряет сознание (приходит в коматозное состояние).

Наибольшую опасность инсулиновых ком представляют так называемые затяжные либо необратимые комы. Несмотря на введение раствора сахара или внутривенные вливания глюкозы, больной не выходит из комы. Дальнейшее вливание при этом обычно оказывается бесполезным. В подобных случаях оказывается нарушенным обмен в нервных клетках: несмотря на достаточное количество глюкозы они не в состоянии использовать ее для своих метаболических процессов и в результате этого погибают. В таких случаях пытаются применять различные способы выведения больного из комы. Делается внутривенное введение люцидрила (центрофеноксина), который стимулирует ретикулярную формацию ствола мозга и тем самым повышает активность коры мозга. Вводится 40 % глюкоза с тем, чтобы замедлить отек мозга, который обычно сопутствует необратимой коме. Эффективным нередко оказывается переливание крови.

Введение нейролептиков, значительная сложность выполнения процедур, а также возможный риск необратимой комы чрезвычайно уменьшили популярность инсулинокоматозного метода лечения. Напротив, лечение нейролептиками отличается чрезвычайной простотой — больному надо всего лишь дать таблетку или сделать укол. Никакой опасности для жизни при этом вообще не существует.

Во многих психиатрических больницах вообще отказались от инсулинового лечения. В других же это лечение ограничивается так называемым «субкоматозным инсулином», при котором больного не доводят до состояния комы, но лишь до состояния глубокого помрачения сознания. Подобное лечение, разумеется, значительно безопаснее, поскольку при этом снимается угроза необратимой комы.

Проведенные в некоторых психиатрических центрах сравнительные исследования эффективности инсулинокоматозной терапии и лечения с помощью нейролептиков показали, что эффективность последнего не хуже, а иногда такое лечение позволяет получать даже лучшие результаты.

Оно не чревато серьезными осложнениями, не вызывает у больного страха или сопротивления. Лишь иногда больной выплевывает таблетки, если считает, что их дают слишком много; тогда персонал выдает их в растворенном виде. У многих психиатров, однако, по-прежнему сохраняется убеждение, что инсулиновое лечение шизофрении дает более устойчивые результаты, нежели лечение нейролептиками, хотя в последнем случае рецидивы происходят чаще.

К наиболее частым осложнениям, которых, впрочем, можно избежать посредством осторожной дозировки и назначения больших доз витаминов группы В и С, относятся аллергия, поражение печени, ведущие иногда к желтухе, и постмедикаментозный паркинсонизм. Последний моментально устраняется принятием противопаркинсоновских препаратов (например, паркопана). Уместно вспомнить, что в последнее время эти средства используют в качестве галлюциногенов польские хиппи.

Сильнодействующие нейролептики, например мажептил или галоперидол, могут в течение нескольких минут успокоить самого возбужденного больного. Нейролептики в шутку называют психической смирительной рубашкой. Действительно, принимающий их больной часто испытывает чувство двигательной скованности, заторможенности, а его болезненные проблемы отдаляются, становятся как бы чужими.

Благодаря нейролептикам реально изменился облик психиатрических больниц; теперь они не отличаются от других больниц, а возбужденные больные, которые прежде представляли картину маленького ада, теперь стали редкостью.

Персонал перестал бояться больниц, а, как известно, страх идет в паре с агрессией, которая раньше нередко отражалась на больных.

Как уже упоминалось, число имеющихся нейролептиков настолько велико, что трудно пытаться предлагать какие-то общие рекомендации. Пациенты реагируют на нейролептики по-разному; поэтому лечение всегда следует индивидуализировать и изменять в зависимости от реакции больного. Так же и дозировка должна соответствовать потребностям больного; для одного больного будут достаточными малые дозы, а для другого необходимы очень большие. В начале лечения, особенно если симптомы имеют острый характер, назначаются большие дозы, затем их постепенно уменьшают. После выписки из больницы больной должен длительное время принимать психотропные лекарства; резкое прекращение лечения обычно приводит к рецидиву болезни. При наличии депрессивного компонента, в общем, можно рекомендовать применение тимолептиков, антидепрессантов, хотя иногда случается, что они активизируют шизофренический процесс.

При хронической шизофрении психотропные лекарства иногда применяются годами; больные, впрочем, охотно соглашаются на это, заявляя, что без них они чувствуют себя плохо, страдают бессонницей, что к ним приходят «плохие мысли», снова появляются бредовые идеи и галлюцинации. При таком длительном использовании психотропных лекарств необходимо стараться уменьшить дозу до минимума, ибо, мы все еще не знаем, действительно ли их длительное употребление безвредно, и не может ли оно привести к устойчивому повреждению центральной нервной системы.

Необходимость длительного применения лекарств обусловливает то, что больной вынужден постоянно обращаться к своему психиатру за рецептом; таким образом он все больше к нему привязывается, врач становится его поверенным, и формируется подлинная психотерапевтическая связь, хотя нередко встреча длится всего несколько минут.

Иногда больные сами дозируют себе лекарства; когда чувствуют себя хуже, повышают дозу. Это представляется вполне целесообразным, поскольку психотропные лекарства действуют прежде всего на симптомы — уменьшают страх, а благодаря этому также бред и галлюцинации, улучшают настроение, снимают бессонницу и т. д. Больной сам лучше всех знает, что причиняет ему наибольшие страдания, и потому, имея уже опыт действия лекарств, может соответственно его дозировать, разумеется, с ведома врача.

Когда симптомы шизофрении очень острые и не устраняются посредством нейролептиков, либо когда депрессивный компонент не поддается действию тимолептиков, бывает целесообразным или даже прямо необходимым применение электрошока. При очень острых психозах такие процедуры можно назначать даже ежедневно по 2 раза в течение нескольких дней (так называемые «блоки»).

 

Психотерапия

Психотерапия при лечении шизофрении играет, как представляется, более важную роль, по сравнению с тем как принято думать. Правда, утверждение ревностных ее сторонников о том, что шизофрению можно вылечить исключительно с помощью психотерапии и что другие методы лечения излишни, страдают большим преувеличением, но не следует впадать и в другую крайность, ограничивая лечение только биологическими методами. Больной шизофренией — это человек, который оторвался от нормального мира и оказался в ином мире, шизофреническом. Задача психиатра состоит в том, чтобы вернуть его в «общий мир» так называемой психической нормы.

Для того чтобы удалось решить эту задачу, граница между обоими мирами не должна быть непреодолимой, и они должны сблизиться между собой. Психиатр прежде всего должен постараться познать и понять мир переживаний больного; лишь тогда больной станет близким ему. Врач должен чувствовать уважение к нему, ибо некоторые переживания страдающего шизофренией позволяют ему лучше понять сущность человеческой природы. Больной всегда ценит эти усилия врача, тем самым мир здоровых людей не будет для него таким чужим и враждебным.

В эмоционально-чувственных установках больного шизофренией поражает их непредсказуемость. Иногда действительно непонятно, почему больной одних людей любит, а других не переносит. Амплитуда чувств у шизофреников очень большая; слабых чувств обычно у них не бывает. Трудно было бы советовать, как стать любимым пациентами, страдающими шизофренией. Как представляется, основную роль играет непосредственность отношения врача к больному. Больной шизофренией не переносит и боится всякой маски, чрезвычайно чувствителен к ней. Социальный мир, который вызывает в нем чувство неуверенности и страха, в случае человека в маске становится еще более отталкивающим. Поэтому эти больные, в общем, очень любят детей; дети непосредственны, и с ними они чувствуют себя в безопасности.

Другим важным требованием в отношении больного является атмосфера тепла. Социальное окружение оказывается для больного чужим, холодным, нередко враждебным; больной испытывает страх перед ним и избегает контактов с людьми. Ему недостает тепла материнской среды; он должен как бы заново пережить свое детство, почувствовать материнское тепло, то, чего ему иногда не хватало в жизни. Поэтому важно, чтобы врач или медицинская сестра действительно любили своих больных. Должна быть создана атмосфера «материнского тепла».

Если в случае соматических заболеваний и неврозов важное значение имеет авторитет врача, то при шизофрении, как представляется, он не играет большой роли. У больного шизофренией имеется своя иерархия ценностей, и он не оценивает людей в соответствии с понятными социальными нормами. Для него не имеет значения, является ли кто-то профессором или доцентом.

Важным элементом отношения к больному является уважение. Пациента нельзя рассматривать только как больного, т. е. как человека, который сошел с обычного человеческого пути. Необходимо смотреть на его мир с удивлением и уважением. Этот мир может быть для нас странным, поражающим, иногда смешным, но он имеет, однако, в себе что-то великое; в нем идет борьба человека с самим собой и своим окружением, идет поиск собственного пути; это — мир, в котором проявляется то, что есть наиболее человеческое в человеке. Следует, однако, помнить, что мы немногое понимаем из того, что переживает больной, что до нашего сознания доходят только фрагменты его мира, что за внешней экспрессией пустоты или кататонического возбуждения могут скрываться необычайно богатые переживания. Когда мы лучше узнаем больного, то в его переживаниях нередко находим собственные скрытые фантазии, подавленные чувства, вопросы, на которые мы не сумели найти ответы и которые с течением времени перестали нас мучить. Больной становится все более близким нам, ибо помогает лучше познать самих себя.

Исключительно важным психотерапевтическим фактором является свобода. На шизофренический психоз можно смотреть как на освободительный взрыв: больной срывает путы прежних норм и способов поведения, которые не раз ему досаждали, и перед ним открывается новый мир. В этом открывшемся перед ним мире иногда он чувствует себя властелином, однако чаще оказывается побежденным и захваченным этим им же самым сотворенным миром. Нельзя больного силой тащить назад, в клетку нормальной жизни. Скорее следует постараться показать больному, что в обычной жизни также есть вещи, которые могут привлечь и заинтересовать его, что эта жизнь не такая уж серая и безнадежная, как она ему представляется, и что теперь, после прохождения через психоз, он входит в эту жизнь с более богатым внутренним опытом; это может позволить ему жить иначе, имея более глубокий взгляд на себя и на окружающий мир.

В противоположность психотерапии неврозов здесь нельзя планировать разговоры с больными; даже назначение точного времени встреч иногда бывает невозможным. Лучше всего, если больной может прийти к врачу в любое время, как только почувствует необходимость встречи. Разумеется, в начальных фазах амбулаторного лечения это было бы затруднительно, так как больной не имеет еще достаточного доверия к своему психиатру; вначале он может приходить исключительно с целью получения рецептов, однако позднее встречи с врачом становятся его внутренней потребностью. Нередко он посещает врача у него дома, останавливает его на улице, сам желает с ним поговорить. Больной должен чувствовать, что в любую минуту он может получить доступ к своему психиатру, что тот не скажет ему: «Сегодня у меня нет времени, поговорим завтра». Завтра может быть слишком поздно, завтра больной уже не скажет того, что хотел сказать сегодня.

Иногда за все встречи с врачом больной может не сказать ни слова и лишь тогда, когда уже надо уходить, открывается, начинает говорить иногда очень важные вещи. Необходимо, таким образом, иметь много терпения как в случае молчания больного, так и в том случае, когда у него появляется желание излить душу. Если в психотерапии неврозов тема разговоров часто планируется заранее, а некоторые психотерапевты стремятся даже «манипулировать» пациентом, т. е. проводить беседу таким образом, чтобы вызвать у него желаемый терапевтический эффект, то в случае психотерапии больных шизофренией подобный подход совершенно невозможен. Больной моментально чувствует искусственность ситуации и стремление врача управлять им. Он воспринимает это как покушение на свою личную свободу. Тот факт, что врач что-то планирует, а что именно, больной не знает, вызывает у него страх и недоверие; больной вместо сближения с врачом, будет отдаляться от него.

Обязательным требованием к врачу является максимальная искренность в отношении больного. Недопустимо обманывать его, использовать хитрость. Когда больного необходимо госпитализировать, а он решительно не соглашается на это, лучше прямо сказать больному, что он будет госпитализирован насильно, чем использовать для этой цели самые что ни на есть изобретательные хитрости. В беседах с больным, таким образом, следует предоставить инициативу больному; пусть он говорит то, что хочет, пусть сам руководит ходом разговора; свою роль врач должен ограничить ролью слушателя, который по мере возможности старается как можно лучше понять собеседника — пациента. Иногда необходимо помочь больному поверить в себя, стимулировать его к большей активности. Это делать следует осторожно, в подходящий момент и не слишком часто.

Иногда больной требует, чтобы ему объяснили его впечатления. Это не представляется легкой задачей для психиатра, так как в большинстве случаев объяснить их вообще невозможно; наши психиатрические знания все еще слишком бедны и опираются более на гипотезы, нежели на прочные научные основания. При попытках объяснения психопатологических явлений целесообразно исходить из анализа «нормальной» психической деятельности, а патологию трактовать как преувеличение того, что укладывается в рамках «нормальности», т. е. придерживаться принципа «continuum» — отсутствия резкой границы между нормой и патологией. Следует также объяснить больному в деликатной форме то, какую ценность имеют его психотические переживания, каким образом они связаны с его прежней жизнью, в какой степени обусловлены недостаточной адаптацией к внешнему миру и каким образом они обогащают его жизнь.

Положительный аспект психоза состоит в том, что больной может теперь как бы глубже войти в жизнь, что он уже не будет жить только на поверхностном уровне и многие вещи, касающиеся как его самого, так и окружающего мира, он будет воспринимать в новом свете. Этот новый взгляд на себя, в котором больной видит свое место в обычном мире, нередко бывает защитой от постепенного, обусловленного болезненным процессом угасания эмоционально-чувственной жизни.

Эмоциональное отупение является тем, чего при шизофрении мы боимся больше всего и от чего мы стараемся уберечь больного. Иногда психиатр бывает единственным человеком, с которым больной может найти взаимопонимание и с которым он может войти в эмоционально-чувственный контакт, а тем самым — единственным, кто спасает его от процесса угасания. Это — бремя ответственности, превосходящее возможности психиатра. Больной иногда хотел бы видеть в нем своего друга, который выручает его в трудных ситуациях, защищает перед окружением, трактующим его как «сумасшедшего», может помочь найти работу, примет в свой дом, в любое время будет готов вести с ним долгие разговоры и т. д. Психиатр может очень любить своих больных, но не может осуществить все возлагаемые на него надежды.

Важное значение для решения его задач имеют лечебные возможности, относящиеся уже к социотерапии.

 

Социотерапия

Страх перед людьми нередко сопровождает больного шизофренией на протяжении всей его жизни. Он появляется рано, иногда уже в детстве, но чаще в пубертатном периоде. При заболевании он усиливается до патологических размеров, неоднократно приводя к бреду и галлюцинациям. Первая задача психиатра состоит в том, чтобы уменьшить страх и благодаря этому приблизить больного к социальному миру. Здесь играет роль прежде всего личность врача и медицинской сестры, желание понять больного и помочь ему.

В больнице пациент контактирует со многими людьми: врачами, медсестрами, администрацией, другими больными и, конечно же, со своими родственниками. Все эти люди составляют социальное окружение больного. При его повышенной чувствительности к контактам с людьми, когда достаточно неосторожного слова, гримасы, жеста нетерпения, чтобы больной принял это на свой счет и еще больше изолировался от людей; избежать психических травм в отношении больного — дело непростое.

Допуская даже существование идеального терапевтического сообщества, в котором все контактирующие с больным относятся с пониманием к его проблемам, необходимо принимать во внимание то, что люди есть люди, что у них бывают свои конфликты, что им часто не хватает времени и приходится спешить и т. д., и все это в конечном счете так или иначе отражается на больном. И даже у хороших психиатров встречается установка типа «что он тут будет мне голову морочить, когда у меня по горло других более важных дел».

Помимо этого следует учитывать то, что граница, отделяющая здоровых от психически больных, наиболее резко выражена именно при шизофрении. Это касается невротиков и психопатов, которые с презрением относятся к психотикам, особенно к больным шизофренией; они очень чувствительны к странности их поведения, так как это усиливает скрытый страх невротиков перед психическим заболеванием. Обычно они реагируют возмущением, если на их отделение помещают больного с острым психозом. Даже у психиатра где-то в глубине может дремать убеждение, что все-таки это «иной» человек — varius. Сочувствие к больному не есть чистое сочувствие, при котором один человек как бы чувствует вместе с другим человеком, испытывает эмоциональное созвучие с ним и старается помочь ему в его страдании, но является чувством, смешанным с жалостью, а иногда и с пренебрежением. Это пренебрежительное отношение к больному проявляется помимо прочего в популярных шутках про «сумасшедших». Психиатр, рассказывающий подобные шутки тем самым дисквалифицирует себя.

В социальной иерархии психиатрической больницы как социального института психики больной стоит на самой низкой ступени; даже санитарки или уборщицы являются «кем-то лучшим», и он должен с ними считаться.

Многие люди, не имеющие отношения к психиатрии, испытывает страх перед психически больными. Это по своей сути — страх перед неожиданным; никогда не известно, с чем можно столкнуться со стороны больного, а кроме того, это невротический страх перед психической болезнью («что-то таинственное, неизвестное сидит во мне и может прорваться»). Этот страх можно встретить и у врачей других специальностей.

В общем, врачи, если они не выбрали психиатрической специализации, выносят из медицинских учебных заведений поверхностные и упрощенные знания из этой области медицины. Причиной такого положения дел, помимо прочего, является отсутствие систематических теоретических разработок в сфере методологии обучения психиатрии, а практика, касающаяся содержания дидактических занятий по этому предмету, в общем, имеет случайный характер. Все это в конечном счете отрицательно сказывается на лечении психически больных.

До недавнего времени психиатры боялись аутоагрессии и агрессии своих больных. Используя различные более или менее изобретательные способы, они старались обезопасить больных от самоубийств и самокалечения, а окружение — от агрессии больных и их попыток побега. Свобода больного ограничивалась до минимума. Таким образом у больных отнималось то, что для страдающих шизофренией нередко бывает самым важным — их чувство свободы. Чувства индуцируются — страх порождает страх, агрессия — агрессию. Ничего удивительного поэтому, что скрытая, а тем более явная страхо-агрессивная установка в отношении больного отражалась, причем с умноженной силой, на его отношении к персоналу. Побеги, агрессивные атаки и акты аутоагрессии случались значительно чаще при строгих ограничениях свободы больных, нежели в настоящее время.

Как уже упоминалось, основное изменение отношения к больным было вызвано введением нейролептиков. Сознание того, что больного можно легко успокоить, свело к минимуму страх у персонала. Психически больной немногим отличается от всех прочих больных. Несведущие люди удивляются, что на психиатрических отделениях царит спокойствие, что там уже не увидишь «настоящих сумасшедших».

Во второй половине 19 столетия, когда в психиатрии доминировала, быть может, преувеличенная научность, сводящая психиатрические проблемы к вопросам генетики и органических изменений мозга, и отодвигались на задний план пинелевские(82) принципы «морального лечения», сформировалась модель больших психиатрических больниц, вмещающих от тысячи до нескольких тысяч больных и расположенных в какой-нибудь безлюдной местности, с тем чтобы затруднить побеги больных и их контакты с миром нормальных людей. Эти de facto «места изоляции», огороженные высокими стенами, со строго охраняемыми воротами и даже сторожевыми вышками, как вокруг тюрем или концлагерей, должны были прежде всего изолировать психически больных от общества здоровых людей. Люди с наследственной отягощенностью, «испорченной наследственностью» либо «испорченным мозгом» представляли потенциальную опасность для общества здоровых людей. Это была совершенно ложная позиция, так как преступность среди психически больных, как показывают повседневные наблюдения судебных психиатров и работников органов правопорядка, является, скорее, более низкой, нежели среди здоровых.

Тогда царила также атмосфера терапевтического пессимизма, ибо трудно рассчитывать на успех при поврежденном мозге или дефектном гене.

Лишь упоминавшееся уже введение лечения с помощью малярии-терапии вдохнуло определенный оптимизм в тогдашнюю психиатрию. Однако пришлось еще долго ждать изменения основных установок в отношении психически больных. Этому изменению непосредственно способствовала вторая мировая война, которая слишком ярко показала, на что действительно может быть способен так называемый нормальный человек. Эти события дали толчок «борьбе за открытые двери в психиатрии», развернувшейся в Англии.

Страх перед психиатрической больницей сохранился, однако, до настоящего времени. Для многих она по-прежнему остается местом изоляции людей, небезопасных для окружения, которые должны находиться там до конца жизни, чтобы не подвергать опасности нормальных граждан и не пугать их своими необычными формами поведения. Правда, в настоящее время пребывание в больнице оказывается значительно более кратким, и больной возвращается к себе домой, однако в обществе бытует убеждение, что из психиатрической больницы никогда не выписываются, а вопрос: «выйду ли я отсюда?» принадлежит к числу наиболее часто задаваемых больными вопросов.

Сегодня наблюдается возврат к модели больницы первой половины прошлого века: небольшой больницы с числом мест более ста. В такой больнице легче создать терапевтическое сообщество — люди живут в близком контакте, постоянно встречаются, знают дела и заботы друг друга, а граница между персоналом и больными не слишком резкая. При этом стремятся также перенести центр тяжести лечения с замкнутой формы на открытую. По мере возможности мы стараемся, чтобы больной оставался в своей обычной среде, пытаясь посредством социальной опеки улучшить его условия на работе и дома.

В случае острых психотических симптомов больного можно поместить даже в общую больницу, если в ней имеется психиатрическое отделение либо несколько психиатрических мест. Современные фармакологические методы позволяют быстро успокоить больного, а от совершения самоубийства не могут гарантировать никакие, даже самые изобретательные предохранительные меры.

Больные совершают самоубийства даже чаще тогда, когда они находятся под строгим надзором, нежели когда им предоставляется большая свобода.

Лечение острых психозов в общих больницах ставит знак равенства между психическим и соматическим заболеванием. Впрочем, при соматических заболеваниях нередко случаются острые психотические эпизоды и обычно больного не перемещают при этом в психиатрическую больницу, но проводят психиатрическое лечение здесь же. Разумеется, это в большей степени зависит от установки врачей в отношении психиатрии; если у них нет страха перед психически больными, то они не возражают против того, чтобы больной, даже в состоянии сильного возбуждения, остался в их отделении.

Идеальным вариантом было бы, если бы каждая городская или уездная больница располагала койками или небольшим психиатрическим отделением. В этом случае в общественном сознании постепенно стиралась бы грань между соматическим заболеванием и психическим. Больной не выходил бы из больницы со «штампом» психиатрической больницы, который очень затрудняет его дальнейшую жизнь. После устранения острых психотических симптомов больной лечился бы дальше амбулаторно.

Важным делом является то, чтобы один и тот же врач проводил стационарное лечение и амбулаторное. В случае, если бы больной нуждался в более длительном либо более интенсивном лечении, если бы возникала необходимость изолирования его на какое-то время от травмирующей домашней среды, он проходил бы лечение в настоящей психиатрической больнице. При этом психиатрическая госпитализация была бы необходима не только психотикам, но также невротикам и психопатам. Психиатрическая больница всегда должна быть предусмотрена для больных как «малой», так и «большой» психиатрии.

Как представляется, в общем, лучше принимать в психиатрическую больницу больных разного рода, как в отношении возраста, пола, социального класса, так и диагноза. Разделение невротиков и психотиков, за исключением острых психозов, по всей вероятности, нецелесообразно. Вследствие включения защитных механизмов невротик замыкается в кругу собственной псевдонормальности, испытывая все больший страх перед психически больными. Сталкиваясь же с ними непосредственно, он убеждается в том, что они не «настолько иные», как ему казалось, и, кроме того, он может научиться у психотика преодолевать свою эгоцентрическую позицию.

Психотики, а особенно шизофреники, в группе бывают часто более позитивно настроенными в отношении окружения, переживают за судьбу других больных, стараются помочь им, не акцентируя собственных потребностей и страданий. Своим поведением они противостоят нервирующему других эгоцентризму невротиков, которые считают себя самыми больными и самыми несчастными людьми на свете, и помимо собственной участи их ничего не интересует. Психотики являются для них как бы хорошим примером, и под их влиянием невротики могут освободиться от эгоцентрической установки, что представляет важный этап на пути их излечения. Психотики же под влиянием невротиков учатся принимать нормальный стиль жизни, соотносить свое поведение с нормами социальной жизни; благодаря этому влиянию им легче вернуться к «общему миру» нормальных людей(83).

Больной шизофренией является человеком, который не чувствует и не чувствовал себя уверенно в окружающем его социальном мире. Его отношение к жизни часто характеризуется стремлением к избеганию. Первейшей задачей терапевтического сообщества поэтому является обеспечение того, чтобы в больничной среде он чувствовал себя хорошо, чтобы у него не возникало чувства исходящей от нее угрозы, чтобы эта среда была для него чем-то вроде «материнской среды».

Трудно сказать, в какой степени больные шизофренией испытывают недостаток этой среды в своем детстве и в какой степени это обусловливает доминирование у них установки «от» и тем самым ограничение информационного метаболизма. Сторонники теории шизофреногенной семьи акцентируют влияние раннего детства на развитие психоза. Но даже в случае принятия генетических концепций изменение эмоционально-чувственной установки относительно окружения является основным в лечении шизофрении.

Существенным для этого изменения является то, чтобы больной чувствовал вокруг себя атмосферу тепла и безопасности. Если он был лишен ее в детстве, это позволит ему как бы пережить свое детство заново. А если в результате действия генетических факторов у него с самых ранних лет преобладала установка «от» окружения, то чувство безопасности и сердечности в окружающей его среде позволит ему хотя бы немного ослабить эту установку и, быть может, установка «к» будет у него доминировать. Понемногу он станет сближаться с окружающим миром; люди будут становиться ему ближе, и он перестанет бояться лиц противоположного пола, начнет завязывать знакомства и флиртовать.

Это не такие уж трудные для реализации изменения, как могло бы показаться. На психиатрическом отделении нередко можно наблюдать, как наиболее аутистический пациент постепенно начинает сближаться с другими пациентами, пытается разговаривать с ними. Иногда в клубе больной, побуждаемый другими пациентами, впервые в жизни начинает танцевать и неожиданно узнает, что может быть интересным для лиц противоположного пола, постепенно сближается с ними; завязываются знакомства, переходящие иногда в любовь.

Любовь, как представляется, играет очень важную роль в лечении шизофрении; она возвращает больному веру в себя; он чувствует себя любимым и принимаемым близким человеком, а этот человек, благодаря действию любви, становится представителем целого мира. Мир из унылого и пугающего превращается в радостный и дружественный. Таким образом, больные должны как можно больше времени проводить вместе — в клубе, на собраниях отделения, во время работы, совместного принятия пищи, экскурсий, групповой психотерапии и т. д.

В предыдущем разделе была представлена гипотеза, что при шизофрении вследствие невозможности реализации основных эмоционально-чувственных установок («к» и «от»), что собственно и составляет сущность аутизма, развивается гипертрофия специфически человеческой установки — «над», которая реализуется не в действительном, внешнем мире, но в мире патологическом, возникшем в результате разрушения границы между собственным (внутренним) миром и окружающим (внешним) миром. Отсюда — «метафизическое» течение в шизофрении и связанный с этим столь выражение человеческий характер этой болезни. В терапии следует стремиться к тому, чтобы эти тенденции к творчеству, преобразованию мира, к философствованию и т. п. выводили из аутистического мира в реальный.

С этим связана особая значимость трудотерапии. Речь идет не о формальной трудотерапии вроде плетения корзин или изготовления украшений и каких-то безделушек, но о такой, при которой больной может реализовать свои творческие тенденции. Один больной любит писать, другой рисовать или мастерить, поэтому следует стимулировать эти склонности и интересы и создавать для больного возможности их реализации.

Необходимо также стремиться к укреплению веры больного в собственные возможности, т. е. принимать его творчество, устраивать выставки, проводить общие дискуссии. Вопрос принятия его «произведения» важен для каждого человека. Известно, насколько травмирующим может быть его неприятие. Однако особенно важным оно становится при шизофрении, когда больной чувствует себя отвергаемым социальным окружением и никому не нужным.

Среди больных шизофренией часто можно наблюдать взаимопонимание и желание сближения друг с другом; больные объединяются в небольшие группы, охотнее проводят время вместе, нежели с пациентами с иными диагнозами. Их связывает как бы общая нить. Создается своеобразная «societas schizophrenica». Когда больные уже после выписки обращаются за рецептами или приходят в клубы бывших пациентов, то между ними спонтанно осуществляется нечто вроде групповой психотерапии. Они обсуждают свои дела, иногда читают свои дневники, литературные или философские сочинения, стараются помочь друг другу в житейских делах. Обычно они не любят, когда кто-то, не принадлежащий к их кругу, вмешивается в их дела.

В организации социальной жизни больных на отделении или же амбулаторных больных следует умело использовать описанные социальные склонности и стимулировать подходящие формы активности больных. Не следует при этом забывать о повышенном стремлении к свободе у шизофреников и о том, что больные не терпят никакого оказываемого на них давления. Следует обеспечить такие условия, чтобы больной в группе чувствовал себя спокойно и в безопасности, понимал, что его высказывания, попытки творчества вызывают интерес и дискуссии. Лишь при этом условии можно ожидать, что больной будет спонтанно включаться в те или иные занятия.

При организации групповой психотерапии необходимо также соблюдать принцип предоставления больным наибольшей свободы как в высказываниях, так и в поведении. Не следует чрезмерно заботиться о планировании терапевтического сеанса; у больных всегда найдется достаточно вопросов для обсуждения. Часто также они сами оказывают корректирующее влияние на установки других больных. Они считают свои бредовые построения реальными фактами, а бредовые идеи своих товарищей трактуют как патологические и стараются убедить их в том, что они ошибочны. Обычно больной больше верит другому больному, нежели врачу. Поэтому беседы больных в группе по поводу своих симптомов могут скорее выработать критическую установку, нежели беседы с врачом.

Покидая больницу, пациент обычно оказывается в очень трудной ситуации. Окружение, как дома, так и на работе, помнит его психотическое поведение и с беспокойством как бы ожидает его повторения. Человек, вышедший из психиатрической больницы, не вызывает доверия у окружающих, которые убеждены в том, что никогда нельзя знать, как он будет себя вести в тот или иной момент. Подобная установка является довольно распространенной в обществе «психически здоровых людей», и преодолеть ее весьма нелегко. Не представляет удовольствия чувствовать на себе неосторожный взгляд окружения, высматривающего в человеке ненормальности. Приходится все время быть настороже, чтобы не оказаться за пределами круга нормальных людей.

То, что у обычного человека считалось бы проявлением плохого настроения, минутного каприза или раздражения, у бывшего пациента может быть воспринято как признак рецидива болезни. Больному бывает трудно устроиться на прежнее место работы; люди наблюдают, как он себя ведет, трактуя наименьшее отклонение как симптом болезни. Кончается обычно тем, что больного увольняют с работы, он уходит на пенсию, а это обычно становится началом его социальной деградации.

Ведя бездеятельный образ жизни, он все больше изолируется от людей, становится странным и чудаковатым, замыкается в себе; в подобных случаях говорят об отуплении либо шизофреническом дефекте. Если бы не уход на пенсию, тот же самый человек мог бы продолжать относительно успешное существование. Оказывается, что больные даже с устойчивыми симптомами шизофрении (например, с бредом и галлюцинациями) нередко могут вполне эффективно справляться со своими обязанностями. Обычно они бывают даже более ответственными по сравнению со здоровыми работниками, они нетребовательны и избегают конфликтов, а потому разумное начальство трактует их как образцовых работников.

Хлопоты начинаются лишь тогда, когда распространяется слух о том, что данный работник раньше страдал психическим заболеванием, и вокруг него создается аура непредсказуемости. Ярлык психического заболевания всегда создает вокруг человека атмосферу беспокойства: «а что он еще может натворить?». Иногда бывает желательно, чтобы больной, не выходя из больницы, полностью сменил свою среду и оказался среди людей, которые ничего не знают о перенесенном им заболевании.

В Польше еще слишком мало ценится роль социальных ассистентов. Они могут оказать немалую помощь при адаптации больного на его рабочем месте и в домашних условиях, влияя на изменение отношения к больному. Благодаря им больной получает помощь в разрешении различных, нередко сложных для него вопросов.

Лучше всего, когда после выхода из больницы пациент продолжает амбулаторное лечение у своего врача, которого уже знает и которому доверяет. Подобная опека может длиться иногда годами. Не следует, однако, навязывать ее пациенту. Если больной чувствует себя вполне хорошо и относительно успешно справляется с жизненными ситуациями, можно смело предоставить ему инициативу в определении того, когда он будет обращаться к врачу. Он будет приходить к врачу сам, если почувствует себя хуже или в тех случаях, когда у него будут какие-либо жизненные сложности.

При амбулаторном лечении, как представляется, наибольшее внимание должно уделяться вопросам социологического плана — организации клубов бывших пациентов, групповой психотерапии, творческих и дискуссионных центров. Использование эмоционально-чувственных связей, спонтанно возникающих между больными шизофренией, в форме организации специфического «societas schizophrenica» может оказаться важным фактором, противодействующим шизофреническому отупению.

Чрезвычайно интенсивные исследования биохимии шизофрении, проводимые во многих странах в последние годы, позволяют психиатрам надеяться, что, быть может, наконец-то будет найдено «чудесное» лекарство от шизофрении. Не отказываясь от этих оптимистических ожиданий, следует помнить, что даже если бы такое лекарство существовало, методы психосоциологического лечения не потеряют своей актуальности. Ибо нельзя вылечить человека только химическими средствами.

Тот факт, что шизофрения выявляет необычайное богатство человеческой природы, в определенном смысле обязывает врача к максимальным усилиям при ее лечении.

Будущие поколения, знакомясь спустя многие годы с историческим уже для них материалом нашей современной психиатрии, будут смотреть свысока на наше несовершенное и фрагментарное понимание сущности психических заболеваний, в том числе шизофрении. И не исключено, что они не слишком высоко оценят методы лечения, которыми мы располагали. Важно то, чтобы потомки не смогли упрекнуть нас в том, что мы не использовали все возможности лечения таких больных.