Мы познакомились с пионерами, открывшими «игроков» и правила некоторых важнейших игр, выяснили, как эти знания поспособствовали прогрессу медицины и охраны окружающей среды. Теперь давайте немного забежим вперед и посмотрим, что может таить будущее, или, вернее, чего оно от нас потребует. В начале этой книги я настаивал, что наша растущая искушенность в биологии в течение прошлого века послужила важнейшим катализатором драматических изменений качества и продолжительности человеческой жизни. Какую же роль биология будет играть в делах человеческих в XXI в.?
Я уверен, что на медицинском фронте нас ждет еще немало чудес. Мы выработали тактику, позволяющую побороть любую болезнь: идентифицировать важнейших «игроков», выяснить правила, которым они подчиняются, и определить, что нарушено или чего не хватает. Наша тяга к долголетию гарантирует, что этот цикл, состоящий из открытий и инноваций, останется приоритетным делом, которое будет пользоваться поддержкой в обществе. Например, наши современники могут рассчитывать, что разменяют девятый десяток, поэтому активизируются усилия, направленные на понимание и предотвращение старческих заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера.
Но как бы сильно мы ни желали, чтобы эти открытия поскорее свершились, не они представляются наиболее актуальными вызовами для биологов и всего общества. Гораздо важнее учитывать растущее нездоровье нашей планеты, понимать, как это сказывается на способности земных экосистем поддерживать существование человека, не говоря уже о существовании других организмов. Мы создали беспрецедентную экологическую ситуацию: во всех средах обитания мы стали высшими хищниками и в то же время основными консументами. Как предупреждал Роберт Пэйн, «…человек определенно является сверхдоминирующим ключевым видом и проиграет сильнее всех, если не поймет законов и глобальные экосистемы продолжат деградировать». Теперь единственный вид, способный все это регулировать, – мы с вами.
Если девиз XX в. формулировался как «Новое качество жизни благодаря медицине», то у XXI в. должен быть лозунг «Новое качество жизни благодаря экологии». К счастью, не только ученые глубоко обеспокоены этой проблемой и признают первостепенную важность экологии. Вы можете удивиться, кто автор следующих слов (я, признаться, удивился):
Когда некоторые виды коммерчески эксплуатируются, не всегда изучаются способы их размножения, что помогло бы избежать чрезмерного снижения популяции, ведущего к дисбалансу экосистемы… Забота об экосистемах требует взгляда, проникающего глубже сиюминутного… В случае утраты некоторых видов или серьезного урона их существованию мы говорим о ценностях, не подлежащих никакому расчету. Так, мы можем оставаться немыми свидетелями серьезнейшей несправедливости, когда претендуют на извлечение огромной пользы, заставляя остальное человечество, нынешнее и будущее, платить высочайшую цену за разрушение окружающей среды.
Автор этих слов – папа Франциск I, выпустивший в 2015 г. внеочередную энциклику, посвященную экологическим проблемам и озаглавленную «Забота об общем доме». Энциклики обычно используются в качестве обращений к католическому духовенству по серьезным вопросам, связанным с вероучением. В этом исключительном случае понтифик выразил желание «вступить со всеми в диалог именно о судьбе нашего общего дома».
Этот 183-страничный документ в равной степени примечателен и экологической тематикой, и искренностью. После систематической оценки разнообразных разрушительных воздействий, в том числе загрязнения окружающей среды и потепления климата, снижения биоразнообразия, исчезновения видов и антропогенных причин всех этих событий, папа Франциск отмечает: «Однако достаточно лишь искренне взглянуть на реальность, чтобы увидеть великое разрушение нашего общего дома… очевидны симптомы разрыва из-за стремительности перемен и разрушений».
Папа определенно соглашается с тем, что если в будущем веке мы не хотим испытывать недостатка в питьевой воде, плодородных землях и водоемах, а также надеемся, что у нас хватит пищи, чтобы прокормить примерно 10 млрд человек, сохранить на планете братьев наших меньших, то законы экологии должны стать законами жизни. Действительно, он призывает к глобальному «экологическому обращению», используя этот термин как в духовном, так и в бытовом смысле, имея в виду коренное изменение сердца и разума.
Бесспорно, это непростая задача. Многие сказали бы, «невыполнимая, безнадежная». Можем ли мы надеяться, что 7 млрд человек, живущих более чем в 190 государствах, бедные и богатые, со столь разными религиозными и политическими убеждениями, когда-либо начнут действовать слаженно во имя общего благополучия?
Хороший вопрос.
Но такие сомнения и пессимизм одолевали нас и ранее, когда мы сталкивались с серьезными вызовами. Так, собираясь написать эту книгу, я, в частности, хотел показать, с какими сложными, долгосрочными и даже, казалось бы, непреодолимыми испытаниями мы уже справились. Мы радикально снизили сердечную заболеваемость и научились лечить лейкемию, а ведь когда-то это были несбыточные мечты. Истории о каланах, волках и других хищниках, а также успехи, достигнутые на озере Мендота, в Йеллоустоне и Горонгозе, демонстрируют, что можно спасти некоторые виды, восстановить среду обитания и даже возродить изувеченные экосистемы. Время менять курс.
Наши надежды на экологическое возрождение в самом деле серьезно обоснованы с научной точки зрения, но, как ни больно признавать, одной науки мало. Чтобы обрести силу, надежда должна быть подкреплена мудростью, знанием о том, что подвигает нас действовать и обеспечивает успех. А мудрость – дочь опыта, как говорил Леонардо да Винчи. Поэтому уместен вопрос: «Есть ли прецеденты таких глобальных начинаний, на которые надеются биологи и папа римский?»
Думаю, есть. Я коротко расскажу еще об одной, казалось бы, невозможной международной кампании, которая, однако, в итоге увенчалась успехом. Это было одно из величайших коллективных достижений человечества, и эта история демонстрирует, как опыт дает нам и надежду, и мудрость для предстоящего пути.
Социальная утопия
Всего 50 лет назад вирус оспы все еще поражал 10 млн и убивал 2 млн человек в год. В течение нескольких лет, когда благодаря массовой вакцинации удалось искоренить оспу во многих странах, обсуждались перспективы полной победы над жуткой заразой. Но многие считали, что это невозможно, поскольку, несмотря на все усилия по борьбе с другими болезнями, например с желтой лихорадкой и малярией, ни одна болезнь на планете еще не исчезала окончательно.
Среди наиболее авторитетных скептиков был Марселино Кандау, тогдашний генеральный директор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Сомнения директора основывались на том факте, что болезнь существовала как минимум в 59 странах. Он считал, что для победы над болезнью нужно привить 1,1 млрд жителей этих государств (причем даже не все эти страны являлись членами ВОЗ). Добраться до 200–300 млн человек в год, живущих в тысячах деревень, а тем более вакцинировать их казалось невыполнимым с логистической точки зрения.
У директора были видные соратники. В 1965 г. доктор Рене Дюбо писал: «В силу социологических причин, пожалуй, представляется бесполезным обсуждать теоретические недостатки и технологические сложности программ искоренения [оспы], так как более прозаические факторы губят их в зародыше. Программы по искоренению в итоге станут любопытной литературой на библиотечных полках, как и все социальные утопии».
Но в 1966 г. под давлением СССР и США после трехдневных дебатов конгресс ВОЗ незначительным большинством голосов принял специальный бюджет на искоренение оспы – пусть и каких-то жалких 2,4 млн долл. Тогда раздосадованный директор решил, что американцы должны отвечать за реализацию этой программы, чтобы ее неизбежный провал можно было вменить в вину Соединенным Штатам и не марать репутацию ВОЗ.
Общая стратегия была такова: вакцинировать как можно больше жителей тех стран, что были охвачены оспой. На практике было особенно сложно найти эти 10–20 % человечества, в том числе мигрантов, нищих и представителей далеких племен. Но уже через год ситуация изменилась благодаря непредвиденному прорыву.
Среди американских специалистов, выполнявших программу «на местах», был Уильям Фоге – он был откомандирован Центром по контролю заболеваний в качестве консультанта в лютеранскую миссию, работавшую на территории Нигерии. Однажды в декабре 1966 г. Фоге на рацию поступил вызов: в провинции Огайя нашли больного с подозрением на оспу. Фоге с коллегой добрались в деревню на мотоцикле, подтвердили диагноз и привили от оспы всю семью больного, а также односельчан.
Фоге опасался, что может последовать вспышка болезни. Проблема заключалась в том, что население региона составляло 100 000 человек, а программа борьбы с оспой пока только разворачивалась. У Фоге в распоряжении было всего несколько тысяч доз вакцины, чего и близко не хватило бы для вакцинации всех местных жителей.
Тогда Фоге выработал иную стратегию. Он задумался об «экологии» болезни, о том, как она передается от человека к человеку и какие люди с наибольшей вероятностью могут инфицировать окружающих. Он решил, что следует в первую очередь привить людей в тех местах, где инфекция уже присутствовала. Фоге связался со всеми миссионерами в радиусе 50 км и попросил их разослать по всем деревням курьеров – проверить, где есть случаи оспы. Оказалось, что оспа есть всего в четырех деревнях, а в остальных отсутствует.
Вооружившись информацией, полученной от миссионеров из этих деревень, Фоге также определил три населенных пункта, куда могли наведываться больные. Затем он и его коллеги отправились во все инфицированные и потенциально инфицированные деревни и привили там всех. Таким образом они создали «кольцо вакцинации» вокруг больных и попытались не дать вирусу просочиться за пределы этого кольца. Фоге изучил подобные приемы в молодости, когда был пожарным в Лесной службе США. Чтобы остановить распространение огня, нужно в первую очередь изолировать его от всего, что может гореть. Кольцевая вакцинация также блокировала распространение вируса.
Получилось удивительно эффективно. Хотя было привито лишь 15 % населения, всего за полтора месяца вспышку удалось купировать, новых случаев оспы больше не было. Благодаря этому успеху Фоге с соратниками задействовали такую стратегию во всей восточной Нигерии, где им удавалось гасить все вспышки, не прибегая к массовой вакцинации.
Однако этот опыт в западной Африке стал лишь генеральной репетицией перед решением гораздо более масштабной проблемы: искоренением оспы в Юго-Восточной Азии, особенно в Индии, где эта болезнь по-прежнему свирепствовала. Фоге приступил к борьбе с оспой в Индии в 1973 г. Много лет власти страны пытались контролировать вспышки оспы, но безуспешно. Эпидемия была тотальной, а население огромным, поэтому все мероприятие было сравнимо по масштабам с военной кампанией. Большинство случаев приходилось на четыре наиболее густонаселенных штата, в частности Уттар-Прадеш (88 млн человек) и Бихар (56 млн человек). ВОЗ выработала такую стратегию: в течение 10 дней посетить каждую деревню в стране, а затем немедленно гасить все имеющиеся вспышки болезни. На первом этапе для этой работы потребовалось 130 000 медиков.
Фоге и ВОЗ вместе с индийскими властями стали обучать бригады врачей, которым предстояло обойти в поисках оспы более 200 000 деревень, а затем попытаться сдержать болезнь, окружая кольцом вакцинации каждый дом, в котором обнаружится болезнь. Перед началом массовой кампании премьер-министр Индира Ганди выступила с обращением к народу, призывая людей общими усилиями содействовать этой программе. Поисковые группы вскоре убедились, что болезнь распространена гораздо сильнее, чем они предполагали: в 2000 деревнях было зафиксировано более 10 000 случаев.
В следующем году заболеваемость повысилась: только за апрель 1974 г. в Бихаре было инфицировано более 40 000 человек. В мае жара достигала почти 50 °C, работать приходилось в адских условиях. Каждый день фиксировались сотни новых вспышек и до 1000 новых случаев, поэтому некоторые индийские чиновники стали сомневаться в эффективности кампании, на которую выделялись колоссальные человеческие ресурсы. Но Фоге считал, что переломный момент близок. Несмотря на учащение вспышек и продолжение заболеваемости, врачи отвоевывали у оспы территорию, ликвидируя более 800 вспышек в неделю.
Фоге был прав. Май оказался самым тяжелым месяцем. В июне наметился спад, и эпидемия устойчиво сокращалась до конца года. В январе 1975 г. было зафиксировано всего 198 вспышек, в феврале – 147, причем в последнюю неделю февраля всего 16. Затем в начале марта количество новых вспышек сократилось до трех. Последний случай оспы в Индии был зафиксирован в мае 1975 г. Мор, терзавший страну тысячелетиями, был искоренен всего за год.
Затем оспу полностью победили в Бангладеш и Эфиопии, причем в Эфиопии это удалось сделать в условиях гражданской войны и несмотря на то, что целые группы специалистов ВОЗ девять раз похищали. Последний случай заражения оспой естественным путем произошел в 1977 г. в Сомали. В 1980 г. болезнь официально признали полностью побежденной, с тех пор необходимость в вакцинации от оспы исчезла.
Дональд Хендерсон, тот самый американец, которому в 1966 г. была поручена неблагодарная и, казалось бы, невыполнимая задача по руководству этой кампанией, сказал: «Это победа, одержанная множеством самоотверженных и творческих людей, не знавших, что многие специалисты считают искоренение оспы невыполнимой задачей».
Оспа – единственная человеческая болезнь, над которой удалось одержать окончательную победу, но эта победа была одержана не каким-то чудом. В 2011 г. в мире стало меньше еще на одну заразу, из-за которой когда-то разражался массовый голод, приходили в упадок культуры и гибли цивилизации. Речь о победе над чумой крупного рогатого скота, вирус которой терзал не только Серенгети, но и Древний Египет, и Римскую империю. В середине XIX в. эпидемия этой болезни поразила континентальную Европу и Англию, а в наше время угрожала Африке и Азии. Победа над чумой КРС была объявлена через 10 лет после того, как последний ее случай был зафиксирован в Кении.
Кампания по искоренению чумы КРС во многом была похожа на историю с оспой. Первые попытки не увенчались успехом, так как до зараженных популяций было сложно добраться. Когда случилась очередная эпидемия, поразившая 18 стран южнее Сахары, были применены новые стратегии. В частности, обучали целые взводы ветеринаров, которые знали местные обычаи и географию. Такие ра ботники смогли добраться до стад в тех районах, где по-прежнему со хранялся вирус, и вакцинировать скот. Многие из этих операций были проведены в неспокойных регионах, например в Эфиопии, Сомали, Судане, Пакистане и Йемене.
Две эти кампании позволили полностью избавиться от вирусов, которыми заражались миллионы людей и животных в десятках стран, врачи добрались даже до самых глухих деревень, во многих из которых отсутствовала какая-либо медицинская или ветеринарная инфраструктура, люди не получали образования, а вся работа велась на фоне гражданских или политических конфликтов.
Наряду с неизмеримыми логистическими сложностями эта тактика была сопряжена и с непопулярными мерами: например, с введением карантина, изоляцией зараженных домов или убоем больного скота. Благодаря каким факторам кампания увенчалась успехом? Что она подсказывает нам о тех изменениях, которые нужны для внедрения более грамотных экологических практик?
Уроки, которые мы извлекаем
В 2011 г. Билл Фоге опубликовал воспоминания о борьбе с оспой. В заключении к этой книге, которая называется «Дом в огне», он перечисляет 18 выводов, которые, на взгляд автора, были бы полезны и в других проектах, связанных с общественным здравоохранением. Я поразился тому, насколько действительно могут пригодиться эти уроки, когда требуется достигать других непростых целей во имя общего блага. Я выбрал несколько наиболее важных уроков Фоге (выделены курсивом) и покажу на примерах, как они могут применяться в экологии.
Возможны глобальные проекты. Фоге подчеркивает, что глобальные кампании реализуются перед лицом опасностей, которые угрожают всем без исключения, – таких как ядерная угроза в годы холодной войны или пандемия ВИЧ, а также при условии, что понятна общая цель. Современные экологические риски – это не менее серьезная угроза.
Победа над оспой была неслучайна. Фоге объясняет: «Нашим миром правят причинно-следственные связи, и оспа исчезла благодаря специальному плану, который был выношен и воплощен людьми. Человечество не должно существовать в мире эпидемий, деструктивных режимов, конфликтов и неконтролируемых рисков для здоровья. Слаженные действия группы самоотверженных людей позволяют спланировать светлое будущее и добиться, чтобы оно наступило. Факт победы над оспой будет постоянно напоминать нам, что на меньшее мы не согласны».
Экологические ситуации, с которыми мы сталкиваемся, также важны для общественного здоровья и благополучия. Человек не может жить в мире с грязной водой и отравленным воздухом, где озера задыхаются от водорослей, а земли бесплодны. Мы не можем удовлетвориться таким миром.
Коалиции – мощная сила. Одно из свойств успешных коалиций, на которое обращает внимание Фоге, – это подавление собственного эго ради достижения общей цели. Межведомственные разборки и конкуренция (личностная, групповая) между частными и общественными организациями за ресурсы, власть или доверие должны уступать неуклонному стремлению к общей цели.
Я хотел бы увидеть, как все биологи в мире объединятся в такую коалицию, которая станет выступать в поддержку экологических приоритетов. Это означает, что биологи-молекулярщики – влиятельная и многочисленная когорта ученых современности – должны присоединиться к общему делу и использовать свой авторитет для поддержки исследований и просвещения в сфере экологии.
Энциклика папы римского также демонстрирует, какие новые альянсы возможны между отдельными группами, которые исторически не были союзниками. «Если мы действительно хотим сформировать экологию, позволяющую нам поправить все, что мы разрушили, то нельзя пренебрегать никакими ветвями наук и формами мудрости, включая религиозную».
Общественная воля критически важна, и она должна превращаться в волю политическую. «Правительственная поддержка программ требует согласия граждан», – отмечал Фоге. Мы уже не одно десятилетие представляем себе, как лучше заботиться об окружающей среде и естественных ресурсах, для этого было принято много важных законов, в частности «Конвенция о международной торговле видами дикой фауны и флоры, находящимися под угрозой исчезновения», «Закон США об угрожаемых видах», «Закон США о защите морских млекопитающих», которые позволили спасти десятки видов.
Все научные рекомендации могут быть воплощены в жизнь только при политической поддержке. Ученые должны предоставлять политикам информацию, которая необходима им для грамотных действий. Я бы добавил, что есть еще один способ продвигать необходимые политические решения: ученые должны сами идти в политику.
Решения зависят от качественной науки, но их воплощение зависит от грамотного управления. Успех кампании по искоренению оспы, которая финансировалась не слишком хорошо, был достигнут благодаря превосходному управлению имевшимися материальными и человеческими ресурсами. Значительная заслуга в этом принадлежит Дональду Хендерсону. Во время съезда в Кении тогдашний генеральный директор ВОЗ обратился к Хендерсону и спросил, какая болезнь падет следующей. Хендерсон взял микрофон и заявил, что следующей такой болезнью будет плохой менеджмент.
Истории с озером Мендота, Йеллоустонским парком и Горонгозой – результат грамотного управления, в котором преуспели соответственно Служба природных ресурсов штата Висконсин, Служба охраны рыбных ресурсов и диких животных США и Служба национальных парков США, а также проект «Горонгоза» совместно со Службой национальных парков Мозамбика. Оскудение фауны, ухудшение качества воды и т. п. – все это зачастую связано с неграмотным управлением, а не с невежеством.
Цель может быть глобальной, но реализуется она всегда на местах. Наиболее эффективные приемы по борьбе с оспой были подобраны с учетом культурной специфики и нужд тех или иных регионов. Аналогично, что касается охраны и восстановления природы, глобальные достижения складываются из суммы многочисленных инициатив на местах.
Так, когда в Индонезии осознали опасности, связанные с неграмотной обработкой риса пестицидами, была развернута массовая кампания по организации полевых фермерских школ, где более миллиона крестьян обучили интегрированной борьбе с вредителями – и бурых цикадок вновь стали уничтожать их естественные враги. Кроме того, правительство запретило многие пестициды.
Сохранять оптимизм. Фоге говорит: «Проблема оптимиста в том, что окружающие думают: да он просто не понимает, что происходит. Но это просто образ жизни». Он предостерегает, что пессимизм имеет право на существование, но «брать пессимистов на содержание не следует».
Когда Грега Карра спросили, каков его девиз, он ответил: «Быть оптимистом, иначе все пророчества станут самоисполняющимися».
Мера цивилизованности в том, как люди относятся друг к другу. Фоге утверждает, что программа по вакцинации от оспы была «цивилизованной», так как защищала не только прививаемых людей, но и тех, кто их окружает, а также их еще не родившихся потомков.
Папа выражает подобную мысль, задаваясь вопросом: «С какой целью мы находимся в этом мире? Ради чего мы пришли в эту жизнь? Ради чего мы работаем и боремся? Почему эта земля нуждается в нас? Следует отдать себе отчет в том, что в игру вовлечено само наше достоинство. Мы первые заинтересованы в том, чтобы передать человечеству, которое придет после нас, планету, пригодную для обитания. Это – драма для нас самих, поскольку она ставит под вопрос смысл нашего прихода на эту землю».
К этому пространному изречению я бы добавил еще три пункта о стоящих перед нами экологических вызовах. Во-первых, ни одна победа не одерживается сразу и везде. И оспа, и чума крупного рогатого скота были искоренены в одних странах гораздо раньше, чем в других. Горонгоза – всего один парк в одной стране на континенте, где львы исчезли в 26 странах. Важен любой прогресс, которого можно достичь, и если глобальные действия не предпринимаются, это не должно нас останавливать.
Так я подхожу ко второму тезису: если проблема важна, то некогда ждать, пока к ее решению подключатся все. Директор ВОЗ был против программы по искоренению оспы, и даже фонд ЮНИСЕФ отказался ее финансировать.
Наконец, важен выбор отдельных людей. У большинства из нас нет таких ресурсов, как у Грега Карра или директора ВОЗ, но важнее всего, на что мы решим (или откажемся) бросить имеющиеся ресурсы. Но, независимо от ресурсов, у каждого есть выбор, какой вклад внести. Здесь я расскажу мою заключительную историю.
Двенадцатого октября 1977 г. двух детей, серьезно больных оспой, доставили в госпиталь города Мерка близ Могадишо, столицы Сомали. Их нужно было изолировать. Али Маов Маалин, участливый больничный повар 23 лет, вызвался показать водителю, куда ехать, и забрался на заднее сиденье «лендровера», сев рядом с больными детьми.
Через две недели у Маалина началась лихорадка и сыпь, которую сначала приняли за ветрянку. Маалин разгуливал по больнице до тех пор, пока ему не диагностировали оспу. Все сотрудники больницы обязательно проходили вакцинацию от оспы, но в тот день, когда Маалину требовалось сделать прививку, он слишком перепугался. «Казалось, что будет больно, как от пули», – признавался он впоследствии.
Случай с Маалином вынудил ВОЗ вызвать в госпиталь всех эпидемиологов, работавших в Сомали, чтобы сдержать болезнь. В госпиталь перестали принимать новых пациентов, все, кто там был, попали в карантин, больницу взяли под круглосуточную охрану. Всех, кто общался с Маалином, были под наблюдением. Привили всех, кто жил поблизости от дома Маалина, а также все больничное отделение. Организовали КПП, чтобы всех, кто прибывает в Мерку или покидает город, можно было остановить, обследовать и привить.
Усилия оправдались. Новых случаев оспы больше не возникло ни в Сомали, ни в других странах, если уж на то пошло. Али Маов Маалин был последним человеком в мире, подхватившим оспу.
Спустя 31 год после активной медицинской кампании, в которой участвовали более 10 000 волонтеров и врачей, Сомали также была очищена от полиомиелита. Одним из тех, кто в течение нескольких лет колесил по всей стране в качестве координатора ВОЗ, уговаривая родителей прививать детей от полиомиелита, был Али Маов Маалин. «Я всем рассказывал, что именно я последним переболел оспой, – объяснял он. – Сомали была последней страной, где существовала оспа. Я хотел добиться, чтобы здесь же был окончательно побежден и полиомиелит».