Глава 13

Для эпидемиологической карты, основанной на простейших критериях: от чего люди болеют и умирают, в каких количествах и в каком возрасте, – нужно всего два цвета. Одним обозначим людей, умирающих после семидесяти, в основном от тех болезней, что более или менее неизбежно сопровождают старение организма. Другим цветом отметим группы населения, умирающие в среднем на десять, а порой и на сорок лет раньше, зачастую от насилия, голода или инфекционных болезней, которые современная медицина умеет предотвращать и лечить, пусть и не всегда до полного выздоровления. На этой карте линия, разделяющая области разных цветов (Фармер называет ее великим эпибарьером; “эпи” = “эпидемиологический”), будет проходить внутри многих городов и стран. Республика Гаити окрасится в цвет нездоровья почти целиком, за исключением нескольких благополучных лоскутков на холмах вокруг Порт-о-Пренса. Карта США, напротив, отразит здоровую нацию с отдельными болезненными вкраплениями. Например, в бостонском квартале Мишн-Хилл, начинающемся сразу за Бригемом, детская смертность выше, чем на Кубе. В нью-йоркском Гарлеме, согласно известному исследованию, в 1990 году показатели смертности мужчин в возрасте от пяти до шестидесяти пяти лет были выше, чем в Бангладеш.

Скудные доходы не гарантия удручающей статистики состояния здоровья, но обычно эти два явления идут рука об руку. Многие группы населения, живущие по “плохую” сторону великого эпибарьера, – темнокожие либо чернокожие. Многие – женского пола. Общий знаменатель у них у всех – бедность. В таких местах, как Гаити, это бедность абсолютная, отсутствие практически всех предметов первой необходимости: чистой воды, обуви, лекарств, еды. В таких городах, как Иью-Иорк, это бедность относительная.

По мнению Фармера, Кима и многих других исследователей вопроса, туберкулез наглядно иллюстрирует контуры, причины и следствия великого эпибарьера. Если его лечить неправильно или не лечить вовсе, ТБ – страшное смертельное заболевание, обычно уничтожающее легкие, но иногда и другие органы, а порой даже кости. К счастью, существует целый ассортимент хороших и недорогих противотуберкулезных препаратов первого ряда. Их следует принимать длительным курсом – как правило, от шести до восьми месяцев, – зато благополучный исход гарантирован почти всегда. Отчасти благодаря этим лекарствам из богатых регионов туберкулез практически исчез. Однако в регионах бедных он до сих пор бушует с такой силой, что большинство американцев и многие западные европейцы с трудом бы поверили. В конце XX века туберкулез все еще уносил больше взрослых жизней, чем любое другое инфекционное заболевание, кроме СПИДа, – около двух миллионов в год. К тому же у ТБ со СПИДом, как говорит Фармер, “нехорошая синергия”: активная форма одного нередко активизирует и латентную форму другого. На данный момент в бедных странах именно туберкулез чаще всего служил непосредственной причиной смерти больных СПИДом. И тем не менее, поскольку ТБ в основном затрагивал лишь “плохую” сторону эпибарьера, страны с развитой промышленностью и фармацевтические компании почти совсем забросили поиски новых технологий лечения: старые инструменты диагностики, никаких кампаний по разработке стопроцентно эффективной вакцины, новейшие противотуберкулезные препараты изобретены четверть века назад.

Фармер любил повторять, что туберкулез практикует собственную преференцию для бедных. В известном смысле этот афоризм следует понимать буквально. Согласно наиболее точным текущим оценкам, в организмах примерно двух миллиардов людей, то есть трети человечества, содержатся бациллы туберкулеза, но обычно болезнь остается в латентном состоянии. Только у десяти процентов зараженных она развивается в пожирающий легкие (а то и кости) недуг. Однако риск активизации значительно выше у тех, кто страдает от недоедания или от нескольких болезней одновременно – особенно это касается СПИДа, который сегодня и сам по себе преимущественно ассоциируется с бедностью. Обычно активный туберкулез “кормится” легкими, а от них распространяется к другим органам. Чихание и кашель для него как ветер для семян. Жизнь в перенаселенных крестьянских хижинах, городских трущобах, фавелах, тюрьмах и приютах для бездомных – это идеальный шанс вдохнуть чужие бациллы, схлопотать активацию латентной формы или подлечиться ровно настолько, чтобы ТБ обрел устойчивость к лекарствам.

В организме, обремененном активным туберкулезом легких, сотни миллионов бактерий – вполне достаточно, чтобы какое-то их количество гарантированно превратилось в мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам. Если пациент принимает только один препарат либо несколько, но в неправильной дозировке, или лечится нерегулярно, или раньше времени прерывает курс, неустойчивые к лекарствам бациллы вымирают, а для устойчивых мутантов наступает эра благоденствия. Организм пациента становится плацдармом для эволюции бактерий, которым лекарство обеспечивает искусственный отбор. В наиболее тяжелых случаях пациенты в итоге оказываются заражены бациллами, которых не убить даже двумя самыми мощными препаратами. В медицине есть специальное название для этой разновидности заболевания – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, сокращенно – МЛУ-ТБ. Это страшный недуг, создающий серьезные проблемы, где бы он ни появился, но самый кошмар, конечно, начинается, когда он возникает в тех местах, где меньше всего ресурсов для борьбы с ним.

Чаще всего туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью вспыхивает там, где есть и богатые, и бедные, где малоимущие слои населения получают кое-какую медицинскую помощь, но не полноценную. В регионы почти сплошной нищеты, такие как Гаити, где большинство жителей вообще никто не лечит, он добирается редко. Но к середине 1990-х Фармер успел столкнуться с несколькими случаями МЛУ-ТБ в Канжи. Первый пришелся на времена хунты. Фармер потом вспоминал, какой ужас охватил его, когда он понял, что с пациентом. Испугался он не зря – молодой человек в итоге умер.

Фармер винил себя, но на самом деле лечить МЛУ-ТБ сложно даже в самых лучших условиях. А пока длилось правление хунты, он попросту не мог доставить в Канжи нужные лекарства. После смерти того пациента он со временем обеспечил “Занми Ласанте” всем необходимым для лечения устойчивого туберкулеза. К 1995 году ему удавалось справляться с большинством подобных случаев, время от времени встречавшихся в Канжи. Как вдруг от МЛУ-ТБ скончался его близкий друг, живший в трущобном районе на окраине Лимы, столицы Перу.

 

Глава 14

В течение нескольких лет, когда еще учился в медицинской школе, Фармер проживал в приходе Святой Марии Ангелов. Приходского священника звали отец Джек. Он приютил Фармера в своем доме, в комнатке под самой крышей. Церковь находилась в Роксбери, одном из захудалых кварталов Бостона, населенном в основном афроамериканцами. Под низкими сводами храма, в пахнущем плесенью полумраке звуки госпела сопровождали мессу, а каждая проповедь выглядела как публичное действо для привлечения неофитов. Пастор Джек Руссен, тучный, краснолицый, витийствовал о нищете и несправедливости, и в ответ из толпы прихожан то и дело летели выкрики “Аминь!”.

Джек относился к тем священникам, каких нервные епископы называют “персонажами”. Улаживал конфликты между местными бандами, устраивал всенощные бдения со свечами в знак протеста против наркоторговли, выходил к Капитолию с плакатами, возмущаясь сокращением государственных пособий. В свободное время он любил травить шокирующие байки, чтобы подразнить молодого студента-медика, живущего у него под крышей. Когда Фармер начал изучать вивисекцию – в медицинской школе это называлось “собачьи лабораторки”, – он поделился с Джеком своими опасениями: разве можно использовать для работы живое существо, которое придется потом убить? У них состоялась долгая беседа на эту тему. На следующее утро его разбудили странные звуки: как будто кто-то скребся в дверь когтями, потом жалобно заскулил и, наконец, протяжно взвыл. Иногда в доме священника гостила и Офелия. Художественно взбив простыни на кровати в комнате, отведенной ей монахинями, она осеняла себя крестным знамением и прокрадывалась по лестнице на чердак к Полу. Отец Джек притворялся, будто ничего не замечает, зато обсуждал при Офелии бывших девушек Фармера, просто чтобы заставить того краснеть. Когда Фармер создал “Партнеров во имя здоровья”, отец Джек вошел в консультативный совет.

В начале 1990-х Джек променял приход Святой Марии на церковь в местечке под названием Карабайльо – трущобном районе на окраине Лимы, в Перу. Навещая время от времени Бостон, он настойчиво твердил Полу, Джиму и Офелии, что ПВИЗ должны запустить проект в его новом приходе.

Джим Ким охотно согласился. Уже почти восемь лет Джим с радостью – с превеликой радостью, подчеркивал он, – служил заместителем Пола, или, по выражению одного из сотрудников, “пвизовским bayakou” (креольское обозначение уборщика экскрементов). Он отвечал на телефонные звонки в офисе, помогал Полу добывать лекарство и оборудование для “Занми Ласанте”, писал заявки на гранты. Когда Пол должен был ехать из Бригема на какую-нибудь встречу, именно Джим следил, чтобы он явился туда вовремя, и вытаскивал его из больницы, приговаривая: “Так, Пол, мы торопимся. Сторожей обнимаем на прощание по одному разу каждого плюс два поцелуя”. Теперь же Джиму хотелось более серьезных дел. Хотелось научиться работать так же, как Пол работал в Гаити.

Фармер не пришел в восторг, однако, уступив, тут же принялся помогать всеми силами. Прежде всего он уговорил Тома Уайта вложить тридцать тысяч долларов, половину начальной стоимости проекта. А потом ежедневно подбадривал Джима и давал советы, часто по телефону, когда тот звонил из Лимы в Канжи.

Джим планировал частично взять за образец “Занми Ласанте” – создать систему общественного здравоохранения в Карабайльо и назвать ее “Сосиос эн Салуд” (Socios en Salud – “Партнеры во имя здоровья” по-испански). Он представлял себе небольшой проект по оздоровлению населения района, но не сказать чтобы он мыслил в малых масштабах – Джим этого просто не умел. Ему виделся проект, задуманный и осуществляемый столь грамотно, что пригородные трущобные кварталы во всем мире загорятся его примером.

На фотографиях того времени мы видим опрятного, хорошо сложенного молодого человека: смоляные волосы аккуратно зачесаны набок, узкие глаза за очками в тонкой оправе. Выразительное лицо. Когда он улыбался во весь рот, глаза совсем превращались в щелочки. Он говорил быстро, излучал энергию – особенно в тот момент. Отцу Джеку он писал: “Я прикупил трехэтапный аудиокурс по системе Пимслера, постараюсь как можно быстрее напичкать себя испанским по максимуму. Можете посоветовать какие-нибудь книги о Перу?” Приехав в Лиму, он почти тотчас принялся названивать по международной связи Полу.

– Пел, ты не поверишь, что творит отец Джек. Он нанимает всех этих людей из жалости, а они ни черта не делают!

– Не спорь с Джеком. Ты там новенький. Просто продолжай работать, – спокойно отвечал Пол.

Разные общественные деятели в Карабайльо просили “Сосиос” построить аптеку, которая раздавала бы бесплатные лекарства самым обездоленным жителям района. Аптека была возведена прямо рядом с церковью отца Джека. Но в Перу бушевала гражданская война между правительством и партизанским движением “Сияющий путь”. Поговаривали, что некоторые партизаны отсиживаются в Карабайльо во время передышек и что у них имеются собственные представления о благе района. В новогоднюю полночь, когда отец Джек служил мессу, аптеку взорвали. Двери в церкви были стеклянные, но Джек предпочитал во время службы держать их открытыми, так что стекло не полетело внутрь, на прихожан. Вскоре поползли слухи, что партизаны подложили бомбу, потому что аптека олицетворяла “крохи для бедных”, паллиатив, призванный остудить революционный пыл. Пол и Джим восприняли известие философски. Сказали, ну мы ведь и правда раздаем паллиативы. “Партнеры во имя здоровья” просто построили новую аптеку, в другом месте. Было много разочарований, больших и малых, много ситуаций, когда Джим чувствовал себя оскорбленным. Пол наставлял его: “Не забывай, служить беднякам Карабайльо важнее, чем лелеять собственное эго. Это называется – жрать дерьмо за бедных”. Подобные советы всегда приводили Джима в чувство. Если ему казалось, будто вот-вот разразится катастрофа, он звонил Полу, рассказывал о своих неприятностях, и тот сочувственно отвечал: “Ага, помню, у нас в Канжи три раза похожее случалось”.

Фармер тоже приезжал в Лиму, проводил медицинский соцопрос, такой же, как десяток лет назад проводил с помощью Офелии в Канжи. Обнаружил множество схожих проблем, но здесь ни одна из них не вставала настолько остро. Учитывая его многолетний опыт в Гаити, вполне естественно, что его интересовало, как в Карабайльо обстоят дела с туберкулезом. Как выяснилось, раньше обстояло плохо. Долгое время контроль туберкулеза в Перу осуществлялся спустя рукава, но совсем недавно правительство запустило общегосударственную программу. Разрабатывалась она при поддержке, в том числе консультационной, Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ, подразделения ООН. В бедных государствах заявления ВОЗ имеют ощутимый вес, а она объявила перуанскую программу борьбы с туберкулезом “лучшей в развивающихся странах”. Ознакомившись с официальными данными, Фармер счел похвалу заслуженной. С грустью вспоминал он, как говорил Джиму: “Вот чем нам тут нет нужды заниматься, так это туберкулезом”.

А потом заболел отец Джек. В мае 1995 года он прилетел в Бостон, и Джим отвез его в Бригем, где ему поставили диагноз: туберкулез. Бригемские врачи назначили Джеку курс из четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда, как сделали бы почти в любом медучреждении без особого риска ошибиться. Но Джек умер спустя примерно месяц после начала лечения. Его бациллы прожили дольше – в Лаборатории штата Массачусетс их высеяли на флору, чтобы протестировать на резистентность. Результаты пришли через день или два после смерти Джека. Оказалось, бациллы в его организме были устойчивы ко всем четырем назначенным препаратам плюс еще к одному, тоже первого ряда.

В самолете, направляясь вместе с Офелией в Лиму на поминальную службу, Фармер всю дорогу вопрошал вслух, что же он должен был сделать, чтобы спасти Джека. После церемонии он плакал в гостиничном номере – казалось, уже никогда не прекратит. Когда трое друзей спустились к ужину и официант спросил, не желают ли они сесть в некурящей зоне, Джим ответил: “А неревущей зоны у вас нет?” Фармер рассмеялся сквозь слезы.

Эмоции и угрызения совести послужили стимулом к дальнейшим действиям, но на самом деле действовать требовали клинические факты, погубившие Джека. Они заставили Фармера увидеть проект Джима в новом свете. Раньше он полагал, что раз уж Джиму хочется самостоятельности, Карабайльо – вполне подходящее место, чтобы ее проявить, очередной нуждающийся район, где ПВИЗ могут принести пользу. Теперь же выходило, что все намного сложнее, намного серьезнее и, похоже, страшнее. Отец Джек никогда прежде не лечился от туберкулеза, так что получить резистентный штамм он мог только одним способом – заразившись от кого-то. И произошло это, скорее всего, в Карабайльо.

Еще когда отец Джек был жив, Фармер, помогая Джиму с соцопросом, спрашивал руководителя проектов “Сосиос эн Салуд”, не наблюдается ли на бедных северных окраинах Лимы такой проблемы, как устойчивый к препаратам туберкулез. Руководитель – его звали Хайме Байона – изучил официальные документы и ничего не нашел. Но решил копнуть поглубже. Он стал ходить по государственным клиникам, расспрашивать врачей и медсестер, не попадалось ли им пациентов с высокоустойчивым штаммом. Все как один говорили “нет”. Однако ответы, как заметил Хайме, следовали после маленькой заминки. Тогда он переформулировал вопрос: “А не случалось у вас, чтобы пациент лечился от туберкулеза, да так и не вылечился?”

“О, конечно”, – ответила одна медсестра и тут же познакомила его с бедной жительницей Карабайльо по имени сеньора Брихида. Хайме наведался к ней в гости и выслушал ее историю. Ее лечили от туберкулеза в государственной клинике, но потом нагрянул рецидив. Второй курс лечения прервала забастовка медработников – правительство Альберто Фухимори радикально сократило расходы на соцобеспечение, и врачи прекратили работу в знак протеста. В конце концов все-таки сделали посев, и выяснилось, что ее туберкулез устойчив к четырем препаратам первого ряда. Ее пролечили заново – как ни странно, ровно теми самыми препаратами, – и вот теперь она опять больна и кашляет кровью. В процессе врачи обвиняли ее в “непослушании”. Ее сын умер от туберкулеза – по всей вероятности, заразился от матери устойчивой формой.

Хайме пересказал эту историю Фармеру в аэропорту, когда тот уже садился в самолет до Майами. Пол обещал найти лекарства, которые помогут сеньоре Брихиде, и, глядя на Лиму из окна самолета, обдумывал ее случай. Если МЛУ-ТБ водится в трущобных районах окраин, рассуждал он, значит, рано или поздно зараза поползет по расширяющемуся городу. “Перуанским властям придется обратить на это внимание”, – думал он.

Однако власти, по мнению Хайме Байоны, делали как раз обратное. Хайме был уроженцем Перу. Он служил алтарником у священника, дружившего с отцом Джеком, и защитил диссертацию по здравоохранению. Джим предложил ему руководить “Сосиос”. Хайме – невысокий, тихий, неизменно опрятный мужчина за тридцать – понравился Джиму с первого взгляда. Улыбался он всегда сдержанно и вечно поправлял сползающие с переносицы очки. После смерти Джека Хайме еще активнее зачастил по государственным клиникам. Задавал свой дежурный вопрос, и иногда медсестра вытаскивала папку документов, открывая ее со словами: “Тут у нас есть кое-что, что может вам быть интересно, но я не имею права показывать”.

А Хайме отвечал “Да-да, конечно”, – поправлял непослушные очки и вглядывался в бумаги через стойку. Вскоре он научился читать истории болезни вверх ногами. Снова и снова он сталкивался с историями пациентов, на которых не подействовала стандартная химиотерапия или неоднократные курсы препаратов первого ряда. Медицинские учреждения он покидал неторопливой походкой, а сев в машину, мчался на предельной скорости к офису “Сосиос” в Карабайльо, бетонному зданию, которое принадлежало церкви отца Джека и теперь называлось Центр отца Джека Руссена. Торопливо зайдя внутрь, Хайме садился за свой компьютер, записывал прочитанное и отправлял по электронной почте двум адресатам – Фармеру и Киму.

 

Глава 15

Я впервые прибыл в Карабайльо ночью, в сопровождении Фармера. Дорога из аэропорта, четырехполосная и с разделительной полосой, казалась очень гладкой, даже когда машина свернула и стала удаляться от старого испанского колониального центра и небоскребов делового района в сторону северных окраин Лимы. На разделительной полосе шуршали листьями пальмы. Я смотрел из окна машины на холмы, почти невидимые в темноте, но усыпанные огоньками, заманчиво мерцающими, словно китайские фонарики в ночи.

– Лима не похожа на третий мир, – заметил я.

– Еще как похожа, – откликнулся Фармер. – Вот увидите.

Лима – большой прибрежный город, большой и сухой. При свете дня северная окраина являла взору трущобы, словно уходящие в бесконечность. Дороги забиты автомобилями и местным общественным транспортом – моторикшами и микроавтобусами. По обочинам – кучи мусора, местами горящие. Здания, напоминающие американские стрип-моллы, начавшие приходить в негодность еще до окончания строительства. На стенах, сложенных из цементных блоков, красовались вывески баров, ночных клубов, парикмахерских и – чуть ли не на каждом шагу – врачебных кабинетов (цены за амбулаторный визит намалеваны краской на бетоне). Дневной воздух Лимы был мутным – солнечным лучам приходилось пробиваться сначала сквозь легкий тихоокеанский туман, затем, ближе к земле, сквозь вечный слой пыли и выхлопных газов. Стоя перед штаб-квартирой “Сосиос”, я взглянул вверх, на холмы Карабайльо, и обнаружил, что фонари, которыми я любовался ночью, водружены на высоченные столбы, какими обычно освещаются шоссе. Лачуги из одной-двух комнат казались под ними совсем крошечными. Убогие жилища лепились по склонам крутых серо-коричневых холмов – гигантских бесплодных куч песка и камня. Кроме лачуг, садиков возле них и этих до нелепости огромных фонарных столбов, на холмах ничего не было.

Многие жители Карабайльо переселились сюда из андских деревень. Их отличали черные как смоль волосы и высокие скулы. Даже Фармер, не понаслышке знавший, что такое нищета в Латинской Америке, изумился до глубины души, впервые увидев, как эти люди таскаются вверх-вниз по холмам, которые сами же сравнивают с поверхностью Луны. Он представлял себе места, добровольно ими покинутые, – утопающие в зелени горы из фотоальбомов о культуре инков. Однако, поднимая глаза на фонарные столбы, он догадывался о мотивах переселенцев. Те, с кем он разговаривал, рассказывали знакомые истории, схожие с историями гаитянских крестьян, перебравшихся в трущобы Порт-о-Пренса. Они приехали в Карабайльо в надежде обрести блага, которых были лишены дома: электричество, чистую воду, школы, медицинское обслуживание, трудоустройство, – а заодно убраться подальше от зоны боевых действий партизан “Сияющего пути” и перуанской армии.

На ровном участке Карабайльо, вдоль дороги, располагались магазины, автомастерские, тележки уличных торговцев, киоски, накрытые зонтиками вместо крыш; дальше, вдоль второстепенных дорог и в нижней части склона, – участки, плотно застроенные маленькими домиками из кирпича и бетона. Фонарные столбы и мощеные улицы ползли вверх по холмам. Постепенно мостовые превращались в грунт, потом дороги разбегались тропинками, а строения все больше походили на времянки. Среди них были беспорядочно разбросаны магазинчики с земляными полами, едальни под железными крышами (соседи покупали там готовые блюда, поскольку не могли себе позволить ни печей, ни материала для их растопки), цирюльни и даже кладбища. В воздухе стоял удушливый запах мочи. Канализации здесь не было, уборными служили уединенные местечки среди валунов – наверху, над последними жилищами.

Я посмотрел на север. Вдали виднелась река, рядом с ней полоска зелени, но вокруг и сверху – только земля и скалы. Неподалеку от нас детишки играли в мяч. Мяч укатился от них, упрыгал вниз по склону и скрылся из виду. Я глядел ему вслед, размышляя о гравитации, канализации и инфекции.

На этих холмах и внизу, на равнине, Хайме Байона довольно быстро отыскал десять жителей Карабайльо с подозрением на МЛУ-ТБ. Чтобы подтвердить диагноз, следовало бактерии из организма каждого пациента высеять на среду и протестировать выращенную из них культуру на резистентность к препаратам. Процедура как таковая существовала больше ста лет, но в регионах с самой высокой распространенностью туберкулеза оставалась, как правило, недоступной. В государственной лаборатории Перу этим занимались, но “Сосиос” не имели там связей. Фармер решил проблему так же, как уже давно решал ее в Гаити, где посевы тоже не делались. Собрал анализы со всех десяти больных, упаковал пробирки в чемодан и доставил в Лабораторию штата Массачусетс, подписав пробирки “Пол Фармер, комиссар ТБ”. Он и правда входил в комиссию штата по туберкулезу. Ему нравились эти международные диагностические экскурсии, такие маленькие акты перераспределения благ. Но посевы дали тревожные результаты. Когда речь идет о лечении МЛУ-ТБ, чем больше препаратов “обезврежено” резистентностью, тем сложнее и дороже становится процесс. А почти у всех пациентов из Карабайльо туберкулез оказался устойчивым не только к двум самым сильным лекарствам, но ко всем пяти препаратам первого ряда, точно как у отца Джека. По опыту Фармера, столь мощная резистентность была редким явлением, но здесь она, похоже, стала нормой, и ему хотелось бы знать почему.

Фармер прилетел из Гаити в Лиму, и Хайме Байона прямо из аэропорта отвез его в маленькую государственную клинику у подножия холмов Карабайльо, по соседству с Кристо-Лус-дель-Мундо, бывшей церковью отца Джека. Вывеска на стене здания гласила: “Эль Прогресо”. Само здание было маленькое, бетонное, внутри – крошечный шкафчик с лекарствами, приткнувшийся в углу. В любой американской ванной можно найти домашнюю аптечку побогаче. В клинике десять пациентов ожидали американского врача.

Фармер с фонендоскопом на шее сел на деревянную лавку. Хайме пристроился рядом, чтобы переводить, – Фармер тогда еще не знал испанского. Пациенты входили по очереди и занимали скамейку напротив. Некоторых вносили, так им было плохо. Фармер рассматривал рентгенограммы грудных клеток: очертания кишащих бациллами инкапсулированных полостей в изуродованных туберкулезом легких; обширные инфильтраты, выглядевшие как белые штрихи на черном фоне, точно перистые облака; пустоты, выеденные бациллами в верхних долях легких. Прикладывая фонендоскоп к груди больного, он словно напрямую подключал ухо к легким и слушал прерывистые дыхательные шумы, называемые крепитацией (когда резко открываются заполненные жидкостью альвеолы), и свистящие дискантовые хрипы (когда воздух с силой пробивается через сузившиеся дыхательные пути).

В области туберкулеза Фармер был экспертом. Будучи еще простым ординатором в Бригеме, он написал методичку по лечению ТБ для персонала. Он постоянно диагностировал и лечил эту болезнь с тех самых пор, как впервые ступил на землю Гаити, где носителями являлись чуть ли не все подряд, а активный туберкулез цвел пышным цветом. И сейчас, изучая истории болезни десяти перуанцев, он замечал отличия от гаитянской нормы. В Канжи пациенты с МЛУ-ТБ обычно рассказывали о терапии, прерванной забастовкой, или наводнением, или внезапным закрытием клиники. То есть у них высокая резистентность проистекала от недостаточного лечения. Но у десяти пациентов из Карабайльо дела обстояли совсем иначе. Они ежедневно принимали лекарства – бесплатно, под эгидой государственной программы по борьбе с туберкулезом, в строгом соответствии с инструкциями, опубликованными ВОЗ. Они прошли химиотерапию согласно стратегии DOTS – это термин Всемирной организации здравоохранения, аббревиатура означает Direct Observation Therapy, Short-Course, “лечение коротким курсом под непосредственным контролем”. Стратегия очень эффективная и недорогая, в “Занми Ласанте” годами руководствовались ею. Фармер считал DOTS самым значительным достижением в области борьбы с туберкулезом со времен изобретения антибиотиков. Он горячо одобрял намерение ВОЗ распространить эту стратегию по всему миру. Но здесь, в Карабальо, по крайней мере для этих десяти человек, что-то пошло не так.

Первый курс DOTS их не вылечил. В таких случаях ВОЗ рекомендовала повторное лечение теми же препаратами плюс еще одним. Этот метод был проверен клиническими испытаниями в Африке, и там он работал хорошо. Во время тех испытаний неудачи в лечении объяснялись недисциплинированностью пациентов – если выздоровление не наступило, то потому, что они пропускали приемы лекарства, а не из-за высокоустойчивых к препаратам штаммов микробактерий. Так что, когда стандартная терапия не помогала, казалось разумным попробовать еще раз – только установить график построже и проследить, чтобы пациент его строго соблюдал.

Но, во-первых, африканские исследования проводились более двадцати лет назад, а во-вторых, Перу не Африка. К примеру, в период хаотичной борьбы с туберкулезом в Перу применялись другие препараты. А маленькая пыльная клиника, несмотря на неказистый вид, выполняла свои задачи добросовестно. В этом Фармер не сомневался. В документах было указано, что пациенты принимали лекарство под надзором медицинского персонала. Через посредничество Хайме Фармер спрашивал каждого, все ли таблетки он принимал. Когда пациент отвечал утвердительно, Фармер пристально смотрел ему в глаза. Он считал, что проработал врачом достаточно долго, чтобы научиться распознавать ложь. Этим людям он верил. Трое из них сами работали в сфере здравоохранения и хорошо понимали, что им назначено. Они тоже утверждали, что не отклонялись от предписаний врача.

Фармер листал истории болезни, Хайме, склонившись над его плечом, переводил. Все десять человек болели уже давно. Их лечили по системе DOTS, потом лечили повторно, многих не один раз, и теперь все они обзавелись устойчивостью к четырем или пяти препаратам. Фармер перебирал в уме возможные объяснения. Небрежность он, повинуясь интуиции, уже исключил, качество препаратов тоже вне подозрений – их эффективность подтвердили международные эксперты. И одним и тем же устойчивым штаммом все пациенты заразиться не могли – анализы показали, что бациллы каждого проявляют резистентность по-разному.

Оставался всего один вариант. Зародившаяся у Фармера гипотеза внезапно стала казаться правдоподобной – точнее, неизбежно верной.

В силу особенностей динамики туберкулеза приобрести устойчивость более чем к одному препарату за раз почти невозможно. Однако повторение неподходящей терапии может обеспечить отбор все более устойчивых бацилл-мутантов и образование штаммов, резистентных ко многим препаратам. Вот это, видимо, и случилось с десятью перуанцами, думал Фармер. Они пришли к врачам с устойчивостью к одному или, скорее, двум препаратам, а вышли – после неоднократного лечения по стандартизованным процедурам DOTS – с устойчивостью к четырем-пяти. Элементарные принципы биологии. Фармер не воображал, будто совершил великое научное открытие. И все же на какой-то миг, сидя на скамье в клинике, он испытал старое знакомое удовлетворение, когда кусочки головоломки сложились воедино перед его внутренним взором.

Обнаружение первопричин всегда его завораживало. Ему нравилось ставить трудные диагнозы, нравилась соответствующая атрибутика – пятнышки на предметном стекле микроскопа, прекрасные формы крошечных созданий под линзой. Но на сей раз момент “Эврика!” оставил неприятное послевкусие. Позже Фармер скажет мне: “Господи, ужасно не хотелось бы когда-либо еще испытать триумф по столь скверному поводу”.

Для борьбы с резистентностью существует надлежащая процедура. Если пациенту не помогает стандартная терапия, врач обязан предположить, что данный туберкулез устойчив к каким-то из назначенных лекарств, как можно скорее выяснить, к каким именно, и заменить их другими. Давать пациенту неподходящие препараты не только бесполезно, но и опасно. Это может привести к повышению резистентности МБТ, как выразились бы специалисты. Именно такой процесс наблюдал Фармер в анамнезах десяти перуанцев. Он предпочитал употреблять слово “расширение”, ибо оно звучит точнее и страшнее. Эти десять человек пришли к врачам больными, а два года спустя оказались больны тяжелее прежнего, поскольку их туберкулез набирал устойчивость к новым и новым препаратам, попутно продолжая пожирать легкие. Так получилось не потому, что они нарушали предписания врачей, а именно потому, что они им следовали. И предписания эти – не просто результат глупости и небрежности, они – часть официальной политики, а следовательно, легитимны. Их спустили с заоблачных высот лица, ответственные за программу по борьбе с туберкулезом в Перу, которые, в свою очередь, получили их из Женевы, непосредственно от Всемирной организации здравоохранения.

Складывающаяся картина все сильнее мучила Фармера. Расширив резистентность туберкулеза у этих десяти пациентов, государственная программа их, в сущности, бросила. Больные ТБ могли обращаться к частным пульмонологам, но тогда приходилось оплачивать консультации и очень дорогие препараты второго ряда, которые означенные пульмонологи прописывали. Фармеру, Киму и Байоне еще предстояло познакомиться с людьми, чьи семьи распродали почти все свое скудное имущество, чтобы купить как можно больше лекарств. Недостаточно, чтобы вылечиться, зато достаточно, чтобы обзавестись устойчивостью и к ним. Другие опускали руки, возвращались в свои лачуги на пыльных, бесплодных холмах и там ожидали смерти.

На самом деле ВОЗ предписывала им и это. Официальная методичка DOTS содержала следующую сентенцию: “В условиях ограниченности ресурсов для рационального их распределения необходимо разделять лечение ТБ на категории и расставлять приоритеты в зависимости от экономической эффективности той или иной категории”. Фармер и Ким начали собирать официальные заявления ВОЗ. В некоторых то же самое излагалось проще: “В развивающихся странах больные туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью обычно умирают, поскольку эффективное лечение в бедных регионах зачастую оказывается невозможным”.

Для Пола, Джима и Хайме речь шла о фундаментальном принципе. В конце 1980-х Нью-Йорк поразила эпидемия туберкулеза с эпизодами МЛУ-ТБ. Очагами послужили тюрьмы, приюты для бездомных и государственные больницы. После окончательного подсчета всех затрат выяснилось, что различные американские агентства в сумме израсходовали на погашение вспышки около миллиарда долларов. Однако здесь, в Перу, где правительство ежегодно выплачивает американским банкам и международным кредитным организациям долги в размере более миллиарда долларов, лечить МЛУ-ТБ, по мнению международных экспертов по борьбе с туберкулезом, слишком дорого.

 

Глава 16

Правительство Перу ввело свою жесткую программу борьбы с туберкулезом (она же образцовая программа ВОЗ) всего четыре года назад, в 1991-м. Предшествовали этому десятилетия плохо финансируемого бесконтрольного лечения, которое и породило лекарственно-устойчивые штаммы. Фармер предполагал, что распространились они довольно широко. Хайме Байона уже обнаружил десятки подозрительных случаев, а ведь он работал в одиночку, читая вверх ногами медицинские записи. Так что, хотя Ким и Фармер и не знали точно, сколько в трущобах больных МЛУ-ТБ, было ясно: их отнюдь не горстка, те десять человек, что Хайме привел к Фармеру на осмотр в клинику, – лишь капля в море. Перспектива лечить море пугала.

Какое-то время назад, впервые столкнувшись с МЛУ-ТБ в Гаити, Фармер обратился за советом к Майклу Айзману. Айзман был крупнейшим мировым авторитетом в этой области и работал в лучшем в мире центре лечения МЛУ-ТБ – Еврейском национальном центре здоровья в Денвере. Но и там, по официальным сообщениям Айзмана и его коллег, в 1993 году выздоровели всего около 60 процентов больных, а стоимость лечения достигала (в одном особенно трудном случае) 250 тысяч долларов. Лечить МЛУ-ТБ сложно где бы то ни было, но логика подсказывала, что в Карабайльо это будет сложнее, чем в Денвере, хоть и дешевле. Главное средство – так называемые препараты второго ряда, очень дорогие, а некоторые еще и дефицитные – придется возить из-за границы. Все они отличались слабым эффектом и пренеприятными побочными действиями, с которыми пациенту предстояло мучиться года два: в лучшем случае – боли в желудке и месяцы внутримышечных уколов, в худшем – гипотиреоз, психозы, а то и смерть, если врач неосторожен. В Карабайльо большинство потенциальных пациентов жили за чертой бедности, им требовались не только лекарства и внимательный уход, но и моральная поддержка, еда, новые крыши, водопровод.

Пол, Джим и Офелия снова и снова обсуждали – в Бостоне, в самолетах, по электронной почте, – впрягаться ли им в эту лямку. Но на самом деле вариант “отказаться” всерьез и не рассматривался. Джим смотрел на вещи широко:

– Прошу прощения за такую формулировку, но ТБ прекрасен тем, что передается воздушно-капельным путем.

Туберкулез – лишь преимущественно болезнь бедных, рассуждал Джим. Другие тоже ею заражаются, просто дыша. В эпоху СПИДа преуспевающий мир не сможет игнорировать угрозу ТБ, который так трудно лечить, и жуткую, но реальную вероятность, что “супермикробы”, штаммы, устойчивые ко всем известным лекарствам, пересекут границы между приютами бездомных и нью-йоркской Парк-авеню, между бедными и богатыми государствами.

– Мы должны заявить: МЛУ-ТБ угрожает каждому! – витийствовал Джим. – Мы можем напугать мир, если вытянем наш проект. Мы можем встряхнуть планету!

– Хорошо, – отвечал Пол. – Но начать попробуем с наших десяти пациентов.

В конце августа 1996 года они начали лечить больных, воспользовавшись программой “Занми Ласанте”, которую адаптировали под МЛУ-ТБ и прочие особенности Карабайльо. Команда из местных уже набралась – Хайме руководил группой молодых общественных медработников. Кроме того, Фармер и Ким привезли небольшой контингент из Бостона: блестящего эпидемиолога Мече Бесерру, проходящую обучение в Гарвардской школе здравоохранения, и двух своих протеже, студенток Гарвардской медицинской школы. Девушки почти все свое время проводили в Карабайльо, ночевали на верхнем этаже Центра отца Джека Руссена. Студентки обследовали пациентов и отслеживали побочные эффекты – пока не как настоящие врачи, а как ученицы Фармера. Весь медицинский персонал – студентки, Хайме, перуанский врач, несколько медсестер и Фармер – ежедневно обменивался информацией по электронной почте. Фармер до мельчайших подробностей расписывал инструкции, каждому пациенту разрабатывал отдельный график приема лекарств, изобретал, как он выражался, “фокусы” для самых сложных случаев. Джим какое-то время тоже немного практиковал как врач, но потом полностью переключился на обучение и управление, а позже – на попытки фандрайзинга. Трудностей возникало множество, особенно поначалу. Например, общественные медработники, узнав, что им предстоит посещать пациентов с МЛУ-ТБ на дому, взбунтовались, требуя повышения оплаты. Джим и Хайме подавили мятеж типичным для ПВИЗ способом: Джим выбил для зачинщика университетскую стипендию, и тот уехал учиться в Мехико. Но самая серьезная проблема, на первых взгляд не имевшая решения, носила политический характер.

Перуанские власти и слышать не желали о том, что их образцовая программа борьбы с ТБ имеет изъяны. И в особенности они не желали этого слышать от гарвардских врачей. Некоторые чиновники были настроены откровенно враждебно. Один перуанский врач назвал Фармера и Кима medicos aventureros, врачами-авантюристами. Другой сказал Хайме: “Этот Пол Фармер – он же гринго. Что может гринго знать о ТБ? В США ведь нет туберкулеза”. – Он просто так выглядит, – мягко ответил Байона. – Но он не настоящий гринго”.

Ни у Пола, ни у Джима не было лицензии на врачебную практику в Перу. В самом начале директор государственной программы лично грозился выдворить их из страны. Возможно, он бы так и поступил, если бы Джим, Пол и Хайме не уговорили одну монахиню, дружившую с директором, замолвить за них слово. Но хотя “авантюристам” и позволили продолжать работу, им надлежало добывать официальное разрешение на лечение каждого обнаруженного ими больного МЛУ-ТБ, и власти настаивали на строжайшем соблюдении las normas – норм государственной программы. Все пациенты должны были пройти стандартную терапию и еще повторную, после чего их случаи объявлялись “не поддающимися лечению”. Только потом к делу могли приступить “Сосиос”.

Вскоре эти правила сделались невыносимыми. Одна из гарвардских студенток – ее звали Соня Шин – нашла в Карабайльо вероятную жертву МЛУ-ТБ, молодого человека по имени Давид Карбахаль. Но власти остались глухи к мольбам Шин и Фармера и лечить его не разрешили. Пациент умер на глазах у Сони. Девушка помогала сестре Давида брить и одевать его для похорон. Родители Давида утешали Соню: “Проблема в системе. Система не могла допустить нестандартной терапии, потому что иначе столкнулась бы с еще большими проблемами”. Они понимали ситуацию лучше, чем разъяренный Фармер, который написал руководителям программы гневное письмо, не возымевшее абсолютно никакого действия. Неподобающее поведение для иностранного врача, ответили ему.

Хайме и до того пытался вразумить своих соотечественников, перуанских чиновников, ответственных за программу по борьбе с ТБ. Он просил, чтобы “Сосиос” разрешили забирать пациентов пораньше, хотя бы после первого безрезультатного курса DOTS, не дожидаясь предусмотренного стандартами повторного лечения. “Сосиос” возьмут на себя все расходы, обещал он. Но руководители программы не пошли навстречу. Объяснили, что не хотят создавать прецедентов. Хайме, хоть и не соглашался с ними, мотивы их понимал.

В Перу программа по борьбе с ТБ была претворена в жизнь в 1991 году в основном из-за протестов, устроенных жителями таких мест, как Карабайльо, и их монахинями и священниками. Кое-кто из нынешнего руководства программы тоже участвовал в демонстрациях. В годы беспощадной экономии в государстве они умудрились выбить из правительства деньги на DOTS и воспользовались этими деньгами грамотно – положили конец десятилетиям неадекватного лечения. Скандал вокруг МЛУ-ТБ мог поставить под угрозу все, чего они достигли с таким трудом. А если бы они позволили “Сосиос” задать новый стандарт лечения в Карабайльо, пришлось бы подтягивать под этот стандарт всю страну. На это денег у них не было. Разве что забрать из финансирования DOTS, но это означало бы возвращение к тем самым условиям, которые и породили МЛУ-ТБ в регионе.

У перуанцев не было такой свободы действий, как у Пола с Джимом. Если бы они, например, пожаловались, что лишь малая часть тех средств, которые президент Фухимори тратит на военные самолеты, позволила бы спокойно лечить любые штаммы ТБ, это только повредило бы делу. Кроме того, перуанцы не сами придумали las normas. В январе 1997 года, после смерти Давида Карбахаля, Хайме сказал Фармеру: “Если хочешь изменить ситуацию, забудь о государственной программе. Надо обращаться к инстанциям повыше”.

Фармер согласился. И решил, что знает подходящую площадку.

Его пригласили в конце февраля выступить с докладом в Чикаго, на североамериканской конференции, которую ежегодно проводит старинная и почтенная организация – Международный союз против туберкулеза и легочных заболеваний. Там можно встретить и членов департамента ВОЗ по туберкулезу, и чиновников, и специалистов по здравоохранению, и преподавателей медицинских университетов – словом, людей, посвятивших свою жизнь борьбе с туберкулезом. Однажды в Женеве я слышал, как несколько представителей этой категории называли в разговоре себя и себе подобных “ТБ”. Например, так: “ТБ и ВИЧ должны объединить усилия”.

У Фармера имелись дружеские связи с ТБ – один старый друг как раз и организовал ему это выступление. Но многие члены ТБ никогда о нем не слышали. Можно смело утверждать, что большая часть аудитории знала об идеях Фармера куда меньше, чем он знал о принципах их работы.

Фармер понимал, что далеко не все его слушатели считают целесообразным лечить МЛУ-ТБ в бедных регионах: лечение слишком дорого, слишком трудно в таких условиях, да и вряд ли в нем есть необходимость, ведь МЛУ-ТБ не настолько заразен и грозен, как обычный туберкулез, и, скорее всего, под натиском хорошей программы DOTS постепенно исчезнет сам. Иными словами, значительная часть аудитории сочла бы работу “Сосиос” в Карабайльо донкихотством или даже ересью. Также Фармер предвидел, что многие члены ТБ воспримут его как обычного врача-практика, слишком сочувствующего пациентам и потому неспособного мыслить широко, неспособного понять, что остановить распространение болезни намного важнее, чем исцелять отдельных людей. Эту идею он отвергал категорически, будучи убежден, что внимательное отношение к каждому пациенту – и моральный императив, и залог успешной борьбы с туберкулезом в сообществе, как он наглядно доказал на примере Канжи. И все же ему не хотелось чересчур раздражать слушателей, поэтому он написал речь, которую сам называл “жиденькой”. А за несколько дней до отъезда в Чикаго переписал ее.

Начинался отредактированный доклад вполне безобидно, но затем Фармер нараспев провозгласил с кафедры: “Мифы и мистификации вокруг МЛУ-ТБ”. И принялся зачитывать довольно длинный список. Привел цитату из документов ВОЗ: “Лечить МЛУ-ТБ в бедных странах слишком дорого, это отвлекает внимание и ресурсы от лечения чувствительного к препаратам туберкулеза”. Но разве это правда так дорого? – вопросил Фармер. “Даже если борцы с ТБ обречены руководствоваться соображениями экономии, им не составит труда доказать, что истинное разорение – это не отслеживать и не лечить МЛУ-ТБ”. Уважаемым слушателям не мешало бы вспомнить случай в Техасе, когда больной МЛУ-ТБ заразил девять членов своей семьи. “Помочь только этим десятерым стоило более миллиона долларов”.

Миф номер два: некоторые полагают, будто одной стратегии DOTS достаточно, чтобы прекратить вспышки МЛУ-ТБ. Это чушь, заявил Фармер. Что произойдет, спросил он аудиторию, если специальные программы будут успешно бороться с лекарственно-чувствительным туберкулезом, а МЛУ-ТБ останется процветать? Он продолжит распространяться, и даже там, где в настоящее время случаи МЛУ-ТБ составляют ничтожный процент от всех случаев заболевания туберкулезом, его относительный вес будет расти. Более того, DOTS расширит уже имеющуюся резистентность к препаратам. Короче говоря, программы, сегодня восхваляемые за успешность, обречены на провал.

Что же насчет теории, будто МЛУ-ТБ не так заразен и страшен, как обычный туберкулез? Она просто выдает желаемое за действительное, припечатал Фармер, продвигаясь дальше по своему списку “мифов и мистификаций”, то есть по списку убеждений, разделяемых большей частью ТБ-сообщества. С тем же успехом он мог бы назвать добрую половину своих слушателей болванами и негодяями.

“Спасибо за провокационную речь, Пол”, – сказал модератор, специалист по туберкулезу из Центров по контролю и профилактике заболеваний США, друг Фармера по имени Кен Кастро. Фармер, уже покидавший сцену, обернулся: “Извини, Кен, но почему ты счел мою речь провокационной? Я просто сказал, что нам следовало бы лечить больных людей, раз уж у нас есть необходимые технологии”.

Несколько дней спустя в Лиме Хайме Байона услышал сплетню. Якобы кто-то из присутствовавших на конференции позвонил директору государственной программы Перу по борьбе с туберкулезом и сообщил: “Пол Фармер говорит, вы убиваете пациентов”. Но, по крайней мере, его протест был заявлен и принят к сведению “инстанциями повыше”.

 

Глава 17

Еще в 1994 году Офелия написала Полу в письме: “Слава богу, что у тебя складываются такие теплые отношения с Диди. Я рада за тебя, правда рада”. Новая женщина в жизни Фармера, Диди Бертран, была дочерью директора школы и, по словам сотрудников “Занми Ласанте”, самой красивой девушкой в Канжи. Пол знал ее давно и до свадьбы почти два года за ней ухаживал. Поженились они в Канжи в 1996 году, в разгар суматошной начальной стадии перуанского проекта. Шаферами Пола были Джим и один старый друг из Дьюка, церемонию проводили отец Лафонтан и еще три католических священника, гостей пришло около четырех тысяч, в том числе все жители Канжи. Фармер каким-то образом исхитрился найти время и на обряд, и на повторный свадебный прием в Бостоне.

К этому моменту перуанский проект нещадно тянул ресурсы из ПВИЗ. Препараты на лечение одного пациента стоили в среднем от пятнадцати до двадцати тысяч долларов. А количество пациентов все росло. В Карабайльо уже человек пятьдесят проходили терапию: студенты, безработная молодежь, домохозяйки, уличные торговцы, водители автобусов, медработники. Средний возраст – двадцать девять лет. Казалось бы, пятьдесят больных МЛУ-ТБ – это немного, но они составляли десять процентов от общего числа туберкулезников в Карабайльо. А это в десять раз больше, чем можно было бы ожидать. И неизвестно, сколько народу они заразили, перемещаясь по Лиме со своим кашлем. Также неизвестно точно, сколько людей уже страдали МЛУ-ТБ в других районах города. Судя по сведениям, собранным Хайме, – сотни. В Карабайльо сотрудники “Сосиос” находили целые семьи, болеющие и умирающие от МБТ генетически близких, как выяснилось, штаммов. Феномен оказался столь распространенным, что медработники дали ему название – familias tebecianas, “туберкулезные семьи”.

Офелия беспокоилась. Похоже, в проекте, изначально простом и ясном, пошли метастазы. Когда Пол и Джим твердили, что это ЗЭЯ, она отвечала: “Хорошо, ребята. Я согласна. Но бабки-то где?”

Примерно тем же вопросом задавался их бригемский друг Говард Хайатт. В свои семьдесят с лишним Хайатт был заметной фигурой в медицине – бывший декан Гарвардской школы здравоохранения, бывший главный врач больницы Бет-Исраэль, ныне профессор в Гарвардской медицинской школе. В его обязанности помимо прочего входили консультации и помощь молодым врачам, избравшим необычную карьеру. В числе его любимчиков были и Пол с Джимом, изрядно трепавшие ему нервы. Где же они берут препараты второго ряда? – гадал профессор. Откуда, ну вот откуда у них на это деньги? И в один прекрасный день директор Бригема остановил Хайатта в коридоре: “Ваши приятели Фармер и Ким получат от меня по первое число. Они должны больнице девяносто две тысячи долларов”.

Хайатт принялся разбираться. “Ну кто бы сомневался. Перед отъездом в Перу Пол и Джим всякий раз заглядывали в бригемскую аптеку и уходили с полными чемоданами лекарств. Уговаривали разных людей, чтобы их отпускали с добычей”. В общем-то ему даже понравилась эта история. “Такие вот у них стрелы Робин Гуда”.

На самом деле лекарства молодые люди только позаимствовали. Вскоре Том Уайт прислал в Бригем чек на всю сумму с запиской, в которой рекомендовал больнице проявлять больше щедрости по отношению к бедным.

“Прощение получить легче, чем разрешение”, – любил повторять отец Джек. Таково было главное житейское правило Фармера. Как только они с Джимом приняли решение заняться МЛУ-ТБ в Карабайльо, он пришел к Тому Уайту со словами: “Купите лекарства только для десяти больных. Больше не надо, честное слово”. Уже тогда Фармер знал, что это, как он сам говорил, “обманка”. С тех пор он не раз просил у Уайта еще денег. Уайт разделял всеобщую тревогу. Он часто заявлял, что хочет уйти из жизни без гроша в кармане, но, по мере того как росло количество пациентов, начинал опасаться, что Пол и Джим нарушат его расчеты. “Какое-то время мне казалось, что они потратят все мои деньги гораздо раньше, чем я умру”.

Многие опытные руководители проектов по здравоохранению сочли бы затею Фармера и Кима безрассудством – а то и аферой, как впоследствии намекали некоторые. Не имея надежного источника лекарств, вооруженные одной лишь решимостью их добыть, молодые люди полагались на свое обаяние, позволявшее им “одалживаться”. Лабораторные анализы они тоже “заимствовали” в Массачусетсе. Никакие солидные учреждения их не поддерживали, мнение авторитетных экспертов было не на их стороне. Их маленькую организацию обременяли разные проекты, в Гаити, Бостоне и других местах, так что Перу всем создавало дополнительную нагрузку.

Джим наведывался в Карабайльо минимум раз в месяц. Фармеру приходилось туда ездить немного чаще. Он старался особо не жертвовать ради Перу другими делами – ни своими обязанностями в Гаити, ни службой в Бригеме, ни преподаванием в Гарварде, ни публичными выступлениями, коих становилось все больше. Просто добавил Карабайльо в свой график.

Зачастую путешествие длилось всего два дня. Он покидал Канжи на рассвете и ехал на машине в Порт-о-Пренс. Иной раз, когда пикап застревал в пробке, Фармер, бросив машину на попечение помощника-гаитянина, последние полмили до аэропорта пробегал бегом. Садился на утренний самолет до Майами, потом пересаживался на рейс в Лиму и поздно вечером добирался до Карабайльо. На следующий день с раннего утра начинались походы вверх-вниз по пыльным холмам в сопровождении гарвардских студенток либо медсестры из “Сосиос” – Фармер навещал пациентов в их убогих жилищах. Позже, когда отношение местного “туберкулезного начальства” к “Сосиос” немного потеплело, больных стали привозить в Центр отца Джека Руссена, и Фармер принимал их в маленьком помещении, где стоял стол, а пол был залит цементом. Так он успевал обследовать больше народу. Работа кипела до самого отъезда в аэропорт. Потом ночной перелет в Майами, рано утром самолет до Порт-о-Пренса, и во второй половине дня он уже снова в Канжи. Из сорока восьми часов двадцать два уходили только на дорогу, а то и больше, если рейсы задерживались либо отменялись, или грузовичок “Занми Ласанте” ломался в пути, или участок Шоссе № 3 на склоне Морн-Кабри оказывался перегорожен из-за аварии, или речные русла, пересекающие трассу, наполнялись дождями так, что ни проехать, ни пройти.

Произнося памятную речь в Чикаго в феврале 1997 года, Фармер уже чувствовал себя неважно. Когда он вернулся в Бостон, чтобы отработать месяц в Бригеме, ему стало еще хуже. Он вспоминал, как валил все на переутомление. “Все меня предупреждали, что нечто подобное рано или поздно случится”. Пол гордился своим умением быстро ставить диагнозы, но с собственным диагнозом определился не сразу. Он продолжал работать, а симптомы проявлялись все отчетливее. Он проанализировал их: тошнота, рвота, усталость, повышенное потоотделение по ночам. “О господи, – подумал Пол. – У меня МЛУ-ТБ”.

Его жена Диди уехала учиться в Париж, так что в Бостоне Фармер пока ночевал в подвале здания ПВИЗ, который сотрудники называли “пещерой”. Там он и проснулся как-то раз среди ночи, обливаясь потом, с мыслью: “Если у меня и впрямь МЛУ-ТБ, я мог заразить всех своих пациентов”.

Он отправился к приятелю-рентгенологу, стребовал с него клятву молчать, и сделал рентген грудной клетки. Изучил снимок – никаких патологий.

Не реже раза в день он звонил Диди в Париж. Жена увещевала его по телефону: “Тебе обязательно надо к врачу!” – “Слушай, да я сам врач. Вот дотяну месяц в Бригеме и поеду в Гаити. Там и отдохну”.

Утром последнего дня в Бригеме Фармер наконец-то определился с диагнозом. Накануне вечером он не смог съесть пиццу, а в то утро его затошнило от запаха кофе. Типичная картина для гепатита, подумал он. Отвращение к любимой еде. В уборной он отметил темный цвет мочи.

“О нет. Точно гепатит. И какой же? B? Не может быть, у меня прививка. И не C, я же не балуюсь наркотиками. A? Но откуда?” В Лиме он открыл для себя севиче. Возможно, поел зараженной рыбы.

Добравшись до Бригема, он направился в лабораторию, попросил сразу же взять у него анализы и не уходил, пока не увидел первый результат – по эритроцитам. “Скверная картина”, – отметил он. Обезвоживание давало о себе знать, и Пол, не дожидаясь остальных результатов, позвонил по внутреннему телефону Джиму. Тот тоже находился в Бостоне, отвечал за один из этажей больницы.

– Джим, я поднимаюсь к тебе в отделение. Мне нужна капельница.

Затем Фармер улегся прямо в костюме – и в приподнятом настроении – в палате на этаже Джима. После того как медсестра поставила ему капельницу и недостаток жидкости был восполнен, он вскочил с койки и отыскал специалиста по инфекционным заболеваниям, молодую женщину, проходившую у него обучение.

– Марла, – сказал он ей, – мне становится хуже. Давай-ка сделаем сегодня обход пораньше.

У Марлы обычно не хватало на него терпения. Она пресекала его вечное братание с персоналом: “Фармер, заткнись. Пошли работать”. И сейчас ответила:

– Рехнулся? Пусть тебя заменит кто-нибудь.

– Марла, сегодня я дотяну.

Она удалилась, нахмурившись. Фармер направился в палату к пациенту и как раз ставил диагноз – острый простатит, гадать нечего, – когда Марла вернулась. Что-то она побледнела, подумалось ему.

– Пол, у тебя печеночные ферменты зашкаливают так, что аппарат их не берет. Пришлось разбавлять.

– Ну ладно, сдаюсь.

Он вернулся в отделение Джима, переоделся в палате в больничную сорочку и позволил болезни взять свое.

Гепатит А редко приводит к смертельному исходу, но случай Фармера оказался чрезвычайно тяжелым. Джим и еще кое-кто из врачей боялись, как бы не дошло до пересадки печени. Поначалу Фармеру было так худо, что он едва мог внятно разговаривать. Тем не менее всего через несколько дней после того, как его приковало к больничной койке, молодой сотрудник ПВИЗ принял звонок: едва слышным, надтреснутым голосом Фармер продиктовал ему инструкции по закупке лекарств для Перу. Когда две недели спустя его выписали из больницы, Офелия отправила его и Диди отдыхать в гостиницу на юге Франции. Для Фармера это был первый нормальный отпуск за много лет. А еще девять месяцев спустя Диди родила дочку, которую назвали Катрин. Так что все окончилось благополучно.

Но я, выслушав от Фармера эту историю, подивился его безалаберности. Ведь в Бригеме он проповедовал необходимость прививок от гепатита А, особенно для лиц среднего возраста. “Стыдно было”, – сказал он мне. Но, как мне показалось, только за пренебрежение прививкой, а не за то, что целый месяц игнорировал симптомы болезни. Ни Офелии, ни матери он не сообщал о плохом самочувствии – подозреваю, как раз потому, что знал: они непременно попытаются заставить его прекратить работу. Общеизвестно, что у врачей странное восприятие собственного организма. Зачастую на медицинском факультете у них развивается ипохондрия, но стоит им ее преодолеть (если получится), как они начинают считать себя неуязвимыми. Многие не желают откладывать дела ради личных проблем. Но Фармер, казалось, не желал их откладывать ни по каким причинам. Он словно бы не мог себе позволить поступить так по собственной инициативе. Должна была вмешаться сила, непреодолимая даже для его воли, вроде той машины, что сбила его в 1988 году.

Рассказывая мне про свой гепатит, Фармер заметил: “Если я заболею, это будет почти смертельно”. Таким образом, он подчеркивал контраст между собой и бедняками во всем мире. Благородная мысль, но его манера пренебрежительно относиться к своему здоровью как-то не вязалась с концепцией “прагматической солидарности”. На мой взгляд, если учесть лежащую на нем ответственность за чужие жизни, проявил он как раз обратное.

С другой стороны, в какой-то момент – я и сам толком не понял когда – пришло осознание, что я теперь склонен судить Фармера куда менее строго, чем прочих, включая себя самого. Да и видеть его в действии было, как правило, достаточно, чтобы простить.

Проект лечения МЛУ-ТБ начал приносить плоды, что не укрылось от внимания перуанских фтизиатров. Соответственно, изменилось и их отношение к Фармеру с Кимом.

Однажды, когда уже было ясно, что проект на верном пути к успеху, я сопровождал Фармера на встречу в педиатрической больнице, расположенной в деловом центре Лимы. Едва он ступил на тротуар с шумной, пыльной, забитой транспортом проезжей части перед входом в больницу, как из здания навстречу выскочили несколько медработников, окружив его небольшой свитой. Нас торопливо провели мимо уличных торговцев туалетной бумагой, воздушными шарами и газетами, затем мимо вооруженного охранника у дверей. Насколько я понял из этого представления, Фармера здесь более не считали врачом-авантюристом. Тем не менее он выглядел озабоченным. Ну или мне просто так казалось, поскольку у него вроде бы имелась причина нервничать. И он сам, и Джим, и Хайме изо всех сил старались завязать товарищеские отношения с коллегами из медицинских учреждений Перу, и вот теперь из-за пробок на дороге группа врачей дожидается его больше часа.

Когда мы входили в туберкулезное отделение, представлявшее собой лабиринт узких коридоров с бетонными стенами, Фармер вытащил из кармана своего помятого черного пиджака фонендоскоп и повесил его на шею. Он шел быстрым шагом, но внезапно остановился.

Впереди в вестибюле стояла семья из трех человек – мама, папа и маленький мальчик. Женщина была худенькая, в юбке и футболке с Микки-Маусом. Она держалась позади, полускрытая углом коридора. Отец же шагнул к нам, они с Фармером одновременно распахнули объятия и стиснули друг друга в медвежьем клинче. (“В нашей культуре не принято пожимать руки”, – часто повторял мне Фармер. Я уже догадывался, что он и меня пытается приобщить к своим традициям.) Первым делом он торопливо спросил, как дела у малыша.

Круглолицый мальчишка выглядел совершенно здоровым. Он стоял рядом с отцом. Когда Фармер присел на корточки и протянул к нему руки, карапуз неуклюже, вразвалочку двинулся вперед на пухлых ножках, врезался, хохоча, в Фармера, развернулся и резво затопал обратно к папе. Радостное зрелище.

– Кристиан! Ну ты даешь! – воскликнул Фармер. Его щеки залил яркий румянец. Он приветствовал старых друзей широченной улыбкой. Затем повернулся ко мне и тихо сказал по-английски: – Страшная была история.

Почти два года назад врач из этой больницы позвонил в штаб-квартиру “Сосиос” Хайме Байоне: “У нас тут есть ребенок, которому нужна ваша помощь”. К тому моменту Кристиан уже несколько месяцев лежал в постели. Студентка Гарвардской медицинской школы Джен Фьюрин, работавшая вместе с Соней в Карабайльо, отправилась в больницу. Ей показали трехлетнего малыша, весившего меньше десяти килограммов. Дышал он с большим трудом, кислородная маска до крови натерла кожу вокруг носа. Туберкулез захватил оба легких, начинал подтачивать позвоночник, покрыл трещинами трубчатые кости ног. Кристиан полгода проходил стандартный краткий курс химиотерапии. Потом в лаборатории вырастили культуру из его бацилл, и выяснилось, что они устойчивы к ряду препаратов. Этими самыми препаратами его и пичкали снова, когда приехала Джен. Соблюдая las normas, врачи запустили плановую повторную терапию, рекомендованную ВОЗ.

Собственно лечением Кристиана занималась в основном Джен. А Фармер разработал для него график приема и дозировку препаратов. Он консультировался как с перуанскими, так и с американскими фтизиатрами, но о лечении детей препаратами второго ряда вообще никто в мире ничего толком не знал. “Вот вам заимствованная мудрость. Нельзя давать детям ни фторхинолоны, ни этамбутол в больших дозах. Откуда такие сведения? Фторхинолоны разрушают хрящи у щенков биглей. Высокие дозировки этамбутола сопровождаются потерей цветового зрения у небольшого процента взрослых. Дети не могут самостоятельно определить у себя потерю цветового зрения, поэтому использовать препарат не следует. Большей частью вокруг этого и вертелась дискуссия. А тут у нас ребенок в буквальном смысле растворяется на глазах, по мере того как МЛУ-ТБ пожирает его ткани и кости”.

Фармер рекомендовал “эмпирический” режим – то есть основанный на его тщательно просчитанных предположениях, – состоящий из этамбутола в высоких дозировках и четырех препаратов второго ряда, включая один из фтор-хинолонов. Чтобы получить официальное одобрение, он сообщил перуанским врачам, что обсуждал вопрос со всеми экспертами мирового масштаба и изучал литературу по педиатрии. Он сказал правду, умолчав лишь о том, что в упомянутой литературе нет ни слова о лечении МЛУ-ТБ. “Тут требовались просто знания об инфекционных заболеваниях”, – объяснял он мне. Дозировки он рассчитывал, исходя из рекомендаций производителей лекарств, где ничего не говорилось о детях, но указывалось количество миллиграммов препарата на килограмм веса больного. Он часто поступал таким образом, сталкиваясь с детскими заболеваниями в Гаити. Для Кристиана он советовал высокоинтенсивный курс препаратов второго ряда. Слишком интенсивный, сказал один из американских врачей, консультировавших Фармера. “Который, позволю себе заметить, ни разу в жизни не лечил ребенка от МЛУ-ТБ”. У перуанцев тоже не было опыта в подобных ситуациях. Они приняли рекомендации Фармера. Малыш, без сомнения, умирал, причем умирал в мучениях. Так почему не попробовать?

По электронной почте Фармеру сообщали, что у Кристиана все налаживается, но до какой степени – это он точно узнал только здесь, в больничном коридоре. Мальчик нормально бегал! Фармер улыбался во весь рот, заливаясь краской от высокого лба до шеи и, дорисовало мое воображение, дальше вниз, от галстука до самых пяток. Малыш хихикал, вперевалочку топоча перед ним туда-сюда, отец с высоты своего роста взирал на сына сияющими глазами, и мать, робко выглядывая из-за угла, тоже улыбалась.

Но тут пришлось закругляться. Кристиан сегодня был тут не главным пациентом, которому требовалась консультация Фармера. Этот визит инициировал Хайме Байона в качестве любезности одному перуанскому фтизиатру, у которого заболела дочь. Сопровождающие отвели нас в комнату с беленым потолком и бетонными стенами, где Фармера ожидали врачи и маленькая девочка в платьице. В стоящий у стены проектор были вставлены слайды рентгеновских снимков и компьютерных томограмм грудной клетки. Фармер раскланялся с врачами, извиняясь за опоздание, и принялся вместе с ними рассматривать слайды. Малышка страдала от туберкулеза легких.

– Инфильтраты. Нехорошо, – сказал Фармер врачам по-испански.

Он прочел отчет Массачусетской лаборатории, не оставлявший никаких сомнений. Я заглянул в документ через его плечо: в списке из пяти препаратов первого ряда напротив каждого пункта стояла буква R, означающая резистентность. Дочка врача прошла DOTS и несколько месяцев повторного курса лечения. То есть ей давали ровно те же самые препараты, все пять.

– Кошмар какой-то, – буркнул мне Фармер краем рта по-английски.

Затем он опустился на колени и прослушал грудную клетку ребенка через фонендоскоп. Поднял глаза, улыбнулся ее отцу:

– У нее астма. Точно как у меня. Она прелесть, как моя Катрин.

Фармер встал и завел по-испански длинное выступление, адресованное отцу девочки и остальным врачам:

– Мне известно не больше, чем медицинскому консилиуму, моим уважаемым коллегам, здесь присутствующим. У девочки хрипы, ее КТ с февраля выглядит все хуже. Это внушает опасения.

Он перечислил варианты действий. Можно заново провести лабораторные анализы – вдруг в Массачусетсе ошиблись, хотя у них практически безупречная репутация, подтвержденная на деле. Либо можно подождать и понаблюдать за состоянием ребенка, хотя и так ясно, что оно ухудшается. Либо же можно довериться лабораторным анализам, прервать повторную терапию DOTS и применить любимый метод Фармера – детский режим лечения препаратами второго ряда. Он признался, что предпочел бы последний вариант:

– Я в этом вопросе пристрастен, – снова улыбка слушателям, – как вы помните по опыту нашей совместной работы плечом к плечу.

Под масками профессиональной вежливости здесь, похоже, бушевали эмоции. Отец маленькой пациентки стоял у нее за спиной. Он неизменно улыбался, держал спину прямо. У меня сложилось впечатление, что он всеми силами старается сохранять подобающее врачу самообладание – в конце концов, он ведь тоже фтизиатр. Но когда Фармер говорил с ним о дочери, он дотрагивался до ее плеча и, казалось, забывал дышать. “Он знал, – позже объяснит мне Хайме Байона. – Он давным-давно знал, что у нее МЛУ-ТБ”. Но он не посмел пойти наперекор строгим нормам государственной программы. Почему – можно себе представить. Он рисковал бы работой, а устроиться на подобную работу в Перу настолько трудно, что рисковать ею означало бы поставить под угрозу выживание всей семьи. Хайме взял дело в свои руки. Он отправил мокроту девочки в Бостон, в обход государственной лаборатории, а когда пришли результаты, отец малышки, старый друг Хайме, умолял его – умолял, подчеркивал Хайме, – чтобы ее осмотрел Фармер. Потому что многие перуанские врачи теперь высоко ценили мнение Пола.

Отец, как и весь медицинский консилиум, заранее знал, что Фармер предпишет лечение препаратами второго ряда. (“Они просто ждали, чтобы Пол произнес это вслух”, – говорил потом Хайме. И действительно в скором времени врачи посадили девочку на режим Фармера, и она начала поправляться, с минимальными побочными эффектами.) Так что консультация была лишь спектаклем. Фармер с блеском доиграл свою роль до конца. Обещал прислать отцу свои выводы и рекомендации по электронной почте. Перечислил, загибая пальцы, причины для оптимистических прогнозов:

– Возможно, рифабутин еще на ее стороне. Она в хорошей форме. Повреждения легких пока незначительны. Ее резистентность не абсолютна. Мы готовы сделать все, что в наших силах, чтобы помочь вам.

Вскоре, расшаркавшись и раскланявшись со всеми, рассыпавшись в благодарностях и наилучших пожеланиях их прекраснейшим женам и почтеннейшим мужьям, Фармер удалился.

Когда мы выходили из больницы, он сказал мне:

– У девчушки хрипы, КТ показывает ухудшение состояния. Ей дают все пять препаратов первого ряда, к которым ее ТБ устойчив. А мне приходится изображать удивление, мол, что же это она не поправляется. Вместо того чтобы закричать: “Ребята, вы в своем уме?!” Они не желают верить в МЛУ-ТБ. Тонкость в том, что нам надо налаживать с ними отношения. Стоит их обидеть – и пиши пропало. Они хотят поступать правильно. Однако им приходится выполнять спущенные сверху инструкции.

Но Кристиан, маленький мальчик в коридоре, являл собой красноречивый аргумент в пользу придания нормам некоторой гибкости.

– Еще несколько таких пациентов, как Кристиан, и они одумаются, – продолжал Фармер, пока мы шли через парковочную площадку к машине “Сосиос”.

Открывая дверцу, он развернулся и увидел маму Кристиана, женщину в футболке с Микки-Маусом. Она пришла за ним, держась на расстоянии. Но теперь приблизилась и, опустив глаза, произнесла по-испански:

– Огромное вам спасибо.

Фармер на миг отвел взгляд, стрельнув глазами направо и налево. Я уже видел такое в палатах Бригема: как он смотрит на пациента, потом быстро на экран телевизора и снова на пациента, словно бы отключается, чтобы включиться вновь целиком и полностью. Пристально глядя на женщину, он тихо ответил на ее языке:

– Это честь для меня.

 

Глава 18

В апреле 1998 года в Американской академии искусств и наук в Бостоне состоялось специальное заседание ТБ-сообщества – заседание, на котором были представлены первые результаты маленького проекта по лечению МЛУ-ТБ в Перу. Идея мероприятия принадлежала Говарду Хайатту.

На данный момент “Сосиос” лечили более сотни больных МЛУ-ТБ в северных трущобных районах Лимы. Первые пятьдесят три человека проходили терапию почти два года, и результаты уже имелись. Судя по всему, 85 процентов больных выздоровели. Пациенты “Сосиос” в среднем были моложе и менее подвержены сопровождающим заболеваниям, чем пациенты доктора Айзмана в Денвере, а при многих недугах молодость и отсутствие коморбидности способствуют скорейшему исцелению. Тем не менее их показатели вызывали уважение. “Потрясающий результат”, как сказал Говард Хайатт. Весть должна облететь мир, провозгласил он. Помимо прочего, он надеялся, что, если весть услышат нужные люди, ПВИЗ, возможно, получат дополнительные источники финансовой поддержки для своего проекта.

На заседание согласились прийти многие эксперты по ТБ с мировым именем, в том числе и Арата Кочи, глава программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом. Фармер его обхаживал. А еще, что не менее важно, Кочи учился у Говарда Хайатта в Гарвардской школе здравоохранения.

Кочи годами надрывался, чтобы убедить мир в необходимости DOTS, и теперь, насколько я понял его мотивы, стремился замять вредные для репутации моменты, которые Фармер как раз начал предавать огласке. Еще до заседания он решил, что ВОЗ, вероятно, следует включить в свою стратегию лечение МЛУ-ТБ в регионах, где у больных наблюдается повышенная устойчивость к препаратам. Один из его подчиненных даже придумал новое емкое название, DOTS-plus.

Несколько лет спустя Арата Кочи объяснял мне на своем лаконичном английском (его родной язык – японский): “В основе МЛУ-ТБ ошибки человека. Не можешь лечить его правильно – не лечи. Второе: многие страны не могут себе позволить. Трудно, дорого. Мы, конечно, используем МЛУ-ТБ как такое пугало. Но обзор программы в Южной Африке показал, что 34 процента всего бюджета на ТБ тратятся на несколько случаев МЛУ, а у них и DOTS работает паршиво. Мы сказали: пустите деньги на DOTS. И тут Пол Фармер. Совсем другой подход. Как у ВИЧ-активистов. Хорошие врачи без должного опыта в общественном здравоохранении. Сидящий передо мной пациент – самое главное. Неразрешимая дилемма. Они весьма убедительны, и вопрос такой эмоциональный. Как реагировать? Труднейшая для меня задача. Эти ребята дерут глотки. Готовы пристрелить нас. Политика диктует дать отпор. Обязательно. С другой стороны, пора вступать в диалог”.

В своем вступительном слове на заседании Кочи употребил термин DOTS-plus. “Великолепно! Просто блеск!” – говорил ему Джим Ким позже, за коктейлями.

Так что кое-какие надежды Фармера и Кима ТБ-сообщество оправдало еще до заседания. Вспоминая обо все этом через несколько лет, Кочи с улыбкой произнес: “DOTS-plus. Мир меняется. Нам надо меняться тоже. Не можешь победить их – объединяйся с ними”. И добавил: “Тогда сможешь хоть в какой-то мере их контролировать”.

Кочи пошел на стратегическую уступку. По сути, он позволил обсуждать МЛУ-ТБ. Но сама дискуссия еще только начиналась.

Когда собираются экспертные советы по международному здравоохранению, будь то в Швейцарии, Индонезии или Бостоне, они создают в помещении особую атмосферу. Комната с огромным столом или множеством столиков, выстроенных гигантским прямоугольником, вода в бутылках, карточки с именами на местах. Под звяканье кофейных чашек, под шорох и щелканье сменяющихся в проекторе слайдов эксперты зачитывают подготовленные реплики, пересыпанные терминами и акронимами, то и дело слышатся старые клише вроде “Лучшее – враг хорошего”. В коридорах и вестибюлях порой слышишь, как, например, итальянский специалист по туберкулезу говорит о канадском коллеге: “Я ему телесных повреждений нанесу!” Но сами заседания обычно проходят спокойно. Легко отвлечься под ровный гул голосов, представляя себе акценты в цветовых гаммах – розово-фиолетовый у выходцев с Карибского архипелага и Индостана, черно-белый у японцев, – и забыть о том, что на самом деле здесь выписываются рецепты, которые, возможно, повлияют на миллиарды человеческих жизней.

Хайатт, худой и высокий, вел заседание в своем обычном размеренном темпе, словно взвешивая на языке каждое слово. Атмосфера была благопристойная, лишь изредка вспыхивали жаркие споры по научным вопросам. Но во второй половине первого дня разгорелась схватка иного плана, когда бородатый мужчина по имени Алекс Гольдфарб наклонился к своему микрофону и с ярко выраженным акцентом произнес:

– Значит, так. Россия – это туберкулезный кошмар.

Гольдфарб, неопрятного вида микробиолог, в прошлом отказник, не смог эмигрировать накануне развала СССР. Теперь он работал на фонд Сороса и занимался эпидемией туберкулеза в России. Сто тысяч заключенных в российских тюрьмах больны ТБ, рассказывал Гольдфарб, и большинство из них, если не всех, лечат наихудшим из возможных способов – одним-единственным препаратом, поскольку ни на что другое правительство денег не дает.

– Ну вот. Кошмар. Значит, большинство из этих ста тысяч заключенных, скорее всего, умрут, так и не узнав, МЛУ-ТБ у них или нет.

Его команда пыталась разобраться в вопросе и “применить хоть сколько-нибудь рациональный подход”. В нескольких местах они готовились запустить демонстрационные проекты – проекты DOTS. Пока никто не знал, сколько русских страдают МЛУ-ТБ, но в тюрьмах процент был, без сомнения, высок.

– Ну так что с ними делать? – спросил Гольдфарб и сам себе ответил: – Лично я ни малейшего понятия не имею. – Он обратился к Фармеру: – И мне очень хотелось бы знать, сколько препаратов вы давали своим пятидесяти трем пациентам и сколько это стоило. Вероятно, мы могли бы попробовать лечить МЛУ-ТБ, по крайней мере в тюрьмах. Вряд ли это возможно в населенных пунктах, но хотя бы в тюрьмах, если найдутся деньги. Вопрос только в цене.

Фармер описал самый удачный случай, но в конце концов ему пришлось назвать реальные цифры.

– Я не говорю, что это недорого. Затраты были очень высоки. Я не говорю, что это легко. Но я повторю вслед за доктором Байоной, что у нас получилось преодолеть упомянутые препятствия ради небольшого числа наших пациентов, а это дает основания надеяться: рано или поздно лечение станет возможным…

Союзница ПВИЗ подняла руку. Если мир продолжит игнорировать МЛУ-ТБ, стоимость лечения только возрастет. Но другой эксперт возразил:

– Каких бы заманчивых примеров ни приводила нам эта или любая другая группа, сомневаюсь, что нам ни с того ни с сего привалит куча денег – бери не хочу.

Некоторые стали высказываться на повышенных тонах. Еще один сторонник ПВИЗ заявил:

– По-моему, это не совещание спонсоров, и от нас никто не ждет, что мы выйдем отсюда, взяв на себя финансовые обязательства. Наша задача – привлечь к проблеме внимание мировой общественности.

Несколько молодых пвизовцев, присутствовавших на заседании, зааплодировали.

Потом слово опять взял Гольдфарб. Его голос звучал спокойно, но едко.

– Хочу поделиться с вами простыми фактами. У меня есть шесть миллионов долларов. На три миллиона я могу обеспечить DOTS для пяти тысяч российских заключенных. Допустим, десять процентов из них устойчивы. Значит, четыре тысячи пятьсот человек вылечатся, а пятьсот слягут с МЛУ-ТБ и умрут. Ничего не поделаешь. Ну так вот. У меня есть выбор. Выбор такой: использовать оставшиеся три миллиона на лечение пятисот больных МЛУ-ТБ или вылечить еще пять тысяч в другом регионе. Я работаю с ограниченными ресурсами. Так что вопрос стоит не “как соблюсти права этих пяти сотен?”, а “пятьсот или пять тысяч?”. Очень насущный для меня вопрос, потому что миллионов только шесть. И еще проблема: если русским станет известно, что я трачу по шесть тысяч долларов на каждого больного МЛУ-ТБ в тюрьмах, когда вокруг умирают десятки тысяч, они мне скажут, что я строю золотые дворцы для немногих избранных. Так что для тех из нас, кто обязан принимать подобные решения, вопрос чрезвычайно серьезный.

Нервозность в зале граничила с паникой. Хайатту пришлось постучать председательским молоточком. Он осведомился у Гольдфарба, не видит ли тот возможности использовать часть денег Сороса – например в пилотном проекте, – чтобы исследовать влияние МЛУ-ТБ на стратегию DOTS.

– Ну извините, – парировал Гольдфарб. – Когда речь идет о господине Кочи, который не эксперименты ставит, а борется по долгу службы с ТБ в глобальных масштабах, приоритеты можно расставлять иначе. А я не могу себе позволить пилотного проекта. У нас проект не пилотный.

– Если не ошибаюсь, – благодушно произнес Хайатт, – мой бывший студент доктор Кочи намерен бороться с туберкулезом не только в 1998 и 1999 годах, поскольку осознает, что не справится с проблемой на всей планете, но рассчитывает одолевать ее в течение десятилетия, а то и нескольких.

Молодые пвизовцы прожигали Гольдфарба гневными взглядами. Однако он привел довод, на который им рано или поздно придется ответить.

Джим Ким в своем вступительном слове на следующий день для начала применил риторическое мастерство. Его часто спрашивали, поведал он собравшимся, почему такая маленькая организация, как ПВИЗ, взвалила на себя столь дорогостоящую и трудоемкую задачу в Перу. Верно, тут есть чему удивляться.

– Нам действительно пришлось принять решение, что мы не покормим, например, еще четыре тысячи детей в Гаити. А если кто-то из вас бывал в Гаити, он помнит, сколь глубокое сострадание внушает положение безземельных крестьян на Центральном плато.

Однако, продолжал Джим, у ПВИЗ была мечта. Они мечтали, что “однажды нас пустят в этот зал”, что состоится “звездный уикенд ТБ”. Он пояснил:

– Мы взялись за этот проект, рассуждая так: если мы докажем, что организованное лечение МЛУ-ТБ в рамках сообщества возможно, у нас появится шанс сотрудничать с такими людьми, как вы. То есть действительно расширить ресурсы для решения проблемы, изводящей людей, которым мы служим.

Некоторые докладчики говорили о необходимости стимулировать “политическую волю” к борьбе с ТБ, словно бы подразумевая, что каждая страна должна решать этот вопрос самостоятельно. Но, возражал Джим, вряд ли стоит рассчитывать на “политическую волю” в государствах вроде Конго, где последний президент украл около 30 процентов кредита, предоставленного иностранными державами и Всемирным банком. Для стран, подобных Конго, деньги на лечение ТБ и МЛУ-ТБ придется брать из других источников.

– В мире сегодня больше миллиардеров, чем когда-либо прежде, – заявил Джим. – Речь идет о невиданных доселе состояниях. А в нашей академической среде жалобы на нехватку средств я слышу только тогда, когда разговор заходит о помощи бедным.

Перуанский проект можно воспроизвести и в других местах, но для этого необходимы, помимо прочего, “заступничество научных корифеев и поддержка ТБ-сообщества”.

Под конец Джим сказал:

– Позвольте в завершение моей скромной речи здесь, на звездном уикенде ТБ, перефразировать нашу с Полом коллегу по цеху, известного антрополога. Маргарет Мид однажды изрекла: “Никогда не следует недооценивать способность малой группы преданных делу лиц менять мир”. – Он сделал паузу. – На самом же деле только они его и меняют.

 

Глава 19

Таким образом, многие влиятельные лица, определяющие политику ТБ-сообщества, узнали и о блестящих клинических результатах перуанского проекта, и об эпидемиологических доказательствах несостоятельности DOTS в регионах с высоким уровнем лекарственной устойчивости. По итогам заседания была назначена – разумеется! – комиссия, призванная оценить, насколько осуществимы программы DOTS-plus. Но споры вокруг лечения МЛУ-ТБ еще далеко не закончились.

На пороге XXI века в сфере международного здравоохранения преобладали настроения, примерно противоположные оптимизму Джима Кима. Заимствованная у философов-утилитаристов XIX столетия установка требовала приносить наибольшее благо наибольшему количеству людей, и говорили о ней на языке реализма. Ресурсы на планете ограниченны. Государства, где ресурсы не просто ограниченны, но скудны, обязаны извлекать максимальную пользу из того немногого, что имеют. Другие страны и международные учреждения могут оказывать им помощь, однако на сегодняшний день, если рассчитываешь получить от крупных спонсоров денег на здравоохранительные проекты в бедных регионах, если хочешь, чтобы тебя принимали всерьез, твои предложения должны пройти испытание под названием “анализ экономической эффективности”.

Общий принцип сначала применялся в инженерном деле, затем на войне и в медицине. Рассчитывали стоимость здравоохранительного проекта либо медицинской процедуры и пытались перевести в цифры эффективность данной меры, потом сравнивали результаты у конкурирующих проектов или процедур. Фармер и Ким проводили подобные подсчеты, когда решали, что дальше делать в Канжи. Но высочайшие советы по международному здравоохранению, как им казалось, часто использовали этот аналитический инструмент для рационализации иррационального статус-кво: мол, в таких местах, как Нью-Йорк, лечение МЛУ-ТБ экономически эффективно, а в таких, как Перу, – нет.

К моменту встречи в Бостоне перуанский проект начал задавать новую парадигму. Применить к нему анализ экономической эффективности было непросто как с философской точки зрения, так и с практической. Объявляя лечение МЛУ-ТБ в целом неэффективным, Всемирная организация здравоохранения не основывалась на каких-либо серьезных полевых испытаниях. Теперь же Ким, Фармер, Хайме Байона и другие сотрудники “Сосиос” доказали, что эффективное лечение возможно, даже в трущобном районе в относительно бедной стране. Эксперты по борьбе с туберкулезом объявляли лечение МЛУ-ТБ чрезмерно затратным, но никто не пытался сократить главную статью расходов – дорогостоящие лекарства. Вскоре после бостонского заседания Джим Ким посетил штаб-квартиру ВОЗ в Женеве. Ни один из тех, с кем он там беседовал, даже не знал о том, что патенты на препараты второго ряда всех классов, кроме одного, давно истекли. И похоже, никого не заинтересовала его идея: “Мы можем снизить цены на девяносто – девяносто пять процентов”.

Как этого добиться, Джим пока толком не представлял. Поставь цель, потом придумывай средства ее достижения – такова была его стратегия. Фармер одобрительно называл ее “стратегией исполинов”.

Джим родился в Южной Корее, а рос в 1970-е в Маскатине, штат Айова. Сколько он себя помнил, городок всегда казался слишком тесным для его амбиций. Он едва замечал Миссисипи, протекающую через очаровательный старый центр, ароматы полей летними ночами и даже знаменитый местный деликатес – маскатинскую дыню. Свежие початки кукурузы он чистил лишь однажды. Правда, как всякий школьник в городе, он помнил, что Марк Твен хвалил закаты в Маскатине, но лишь спустя десятилетия узнал, что Твен просто так подшучивал над своей привычкой поздно вставать: “Закаты, говорят, тоже великолепны. Не знаю”.

Отец Джима, пустив в ход хитрость и обаяние, вырвался из Северной Кореи и обзавелся частной практикой на Мэйн-стрит в Маскатине, где с гордостью работал пародонтологом. Мать, уроженка Южной Кореи (дед служил министром при последнем корейском монархе), училась в Объединенной теологической семинарии с Рейнхольдом Нибуром и Паулем Тиллихом, а потом много лет оставалась маскатинской домохозяйкой. Миниатюрная, элегантная, она прохаживалась по местным площадкам для гольфа, пока дети были слишком малы, чтобы играть без взрослых. Она старательно вникала в американские виды спорта, желая понимать, в какой среде растут ее отпрыски. Всех троих она при каждом удобном случае возила в Де-Мойн и Чикаго, чтобы запомнили: мир больше, чем кажется из Маскатина. На собственном примере она обучала детей искусству полемики, усевшись с ними за кухонным столом. Ее супруг, к которому пациенты являлись с раннего утра, удалялся в спальню, ворча: какие такие разговоры могут быть важнее полноценного ночного сна? Мать велела детям жить “как будто для вечности”, держала их в курсе текущих событий, разъясняла Джиму расстраивавшие его картины голода и войны из телевизионных новостей. Джим еще в детстве мечтал стать врачом и облегчать человеческие страдания, а поскольку естественные науки давались ему прекрасно, мечта со временем крепла.

В школе он был куортербеком футбольной команды, разыгрывающим защитником баскетбольной и президентом класса; он же произносил прощальную речь на выпускной церемонии. Но за исключением владельцев китайского ресторана Кимы были единственной азиатской семьей в городе. Когда они гуляли по торговым центрам Айовы, взрослые пялились на них, а детишки бежали следом, самые смелые с воплями “кий-йя!” изображали приемы карате. Стесняясь родителей-корейцев, Джим чувствовал себя ужасно одиноким. “Давай, Хокай!” – подбадривал университетские спортивные команды его отец, горячий патриот Айовы, переделывая кричалку на корейский манер. “Не так, пап, – поправлял его Джим. – Правильно: Хокайз”.

Он поступил в Университет Айовы и наслаждался свободой, пока не узнал, что университеты Лиги плюща лучше. Перевелся в Браун, где нашел организацию под названием Центр третьего мира – и стал ее директором. Порвал со своей девушкой, католичкой ирландского происхождения, внезапно решив, что не должен встречаться с белыми женщинами. Заводил друзей среди чернокожих, латиноамериканцев и азиатов. Освоил “сутенерскую походочку”.

В “родительские выходные” Джим с друзьями одевались в черное и расхаживали по кампусу шеренгой человек из тридцати – афроамериканские и латиноамериканские студенты плюс один кореец – иногда с песнопениями, иногда в зловещем молчании, с удовольствием наблюдая, как некоторые родители провожают их изумленными или испуганными взглядами.

До поступления в Браун Джим не знал, что США интернировали граждан японского происхождения во время Второй мировой войны. Он почитал литературу по вопросу, потом начал публично выступать на эту тему. Его увлекла идея “расовой солидарности” азиатов – тогда он еще не понимал, сколько сложностей таит в себе подобная концепция. Например, что корейцам вроде как полагается ненавидеть японцев, он выяснил лишь много позже. Время от времени закрадывались сомнения. У него складывалось впечатление, что для других студентов Брауна из азиатских семей расовая идентичность более или менее сводилась к привычке есть палочками и браку с представителем своей национальности, а главная политическая проблема заключалась в “стеклянном потолке” – азиатов пока еще не допускали на высшие административные должности в государственных учреждениях. Но ощущение принадлежности к угнетаемому меньшинству было очень заманчиво. Джим решил выучить язык своей исторической родины. “Я хотел знать корейский, быть рядом со своим народом, быть настоящим представителем третьего мира, чтобы иметь право высказывать всякое”. Он получил стипендию на поездку в Сеул и наткнулся на интересную историю, связанную с корейской фармацевтической промышленностью, для своей диссертации по антропологии. В Сеуле Джим занимался исследованиями и всеми силами старался вписаться в обстановку – ходил по барам с новыми корейскими друзьями, развлекался караоке, всякий раз предварительно разучивая в ванной тексты песен, таких как “Мой путь”.

Уезжая из Айовы, он ожидал (вполне естественно), что этническая принадлежность станет главной проблемой его жизни. Но когда он вернулся из Кореи в Гарвард, чтобы продолжать обучение в медицинской школе и писать диссертацию, “политика расовой идентичности”, как выражались в академических кругах, уже изрядно ему наскучила и даже вызывала легкое отвращение, ибо казалась лишь упражнением в эгоизме. “Я обнаружил, что в Южной Корее все в полном порядке, а от меня корейцам нужны заявки на гранты, чтобы они могли приезжать учиться в американских университетах. Посмотрел я на их студенческие движения. Все они ориентированы на корейский национализм, лишь бы пошуметь”. К моменту знакомства с Фармером Джим был готов сменить направление. Как-то раз во время очередного разговора в старом однокомнатном офисе ПВИЗ Фармер сказал ему: “Поехали в Гаити, и увидишь, что ты блан – белый, белее не бывает”. Джим вспомнил своих чернокожих, латиноамериканских и азиатских приятелей из Брауна и представил себе, как разозлило бы их подобное заявление.

Он признался другу, что оставил позади “ненависть к себе и бегство от этнической принадлежности”, так мучившие его в Маскатине. “Хорошо, что ты все это осознал, – ответил Фармер, – но пора двигаться дальше. Вот какие у тебя теперь планы? Стать первым азиатом, совершившим какую-нибудь глупость вроде прогулки по Луне?”

Очень скоро эти беседы подвели Джима к решению посвятить свою жизнь фармеровской преференции для бедных.

Похоже, Джим всю жизнь хватался за каждую новую идею, какую находил масштабнее и лучше прежних. Возможно, так сказалась на нем юность, проведенная в Маскатине под крылом мамы-космополитки. “Ты не кореец, ты с-места-в-карьерец”, – пошутила однажды Офелия. Сам Джим говорил: “Обычно, стоит мне как следует обдумать проблему, и я уже чувствую, что она решена”. Впрочем, он был склонен к художественным преувеличениям, даже когда рассказывал о себе. В конце концов, Джим подвизался в ПВИЗ уже десяток лет и успел за это время переделать для них немало черной работы. Его отличал редкостный энтузиазм. Он взвешивал факты и возможности так, словно факт и возможность – одно и то же. Много молодежи присоединилось к ПВИЗ, наслушавшись его речей. Изменить мир? Конечно, сможем. Он правда в это верил, правда был убежден, что “малая группа преданных делу лиц” на такое способна. О ПВИЗ он любил говорить: “Люди считают нас мечтателями. Они не догадываются, что мы – безумцы”.

По опыту своих исследований в Корее Джим уже знал, что цена лекарства далеко не всегда зависит от его полезности или от стоимости его производства и распространения. Зачастую цена высока лишь потому, что препарат выпускает одна-единственная компания. Обеспечить себе монополию фирма может посредством патентов, но с противотуберкулезными препаратами второго ряда дело обстояло иначе. Во всем мире МЛУ-ТБ страдали примерно 750 тысяч человек. Чтобы вылечить их всех, потребовалось бы очень много лекарств – из-за длительности терапевтического курса. Так что потенциальный рынок был велик, однако большинство больных жили в нищете, поэтому реальный спрос оставался низким. Немногочисленные компании, производившие необходимые лекарства, могли, следовательно, назначать цену по своему усмотрению.

Взять, к примеру, “Эли Лилли” и препарат второго ряда капреомицин. Фармер долго изводил администрацию, пока компания не начала наконец продавать капреомицин в Перу – по 21 доллару за флакон. В бостонском Бригеме Фармер и Ким покупали его по 29,90. Потом они выяснили, что в Париже флакон капреомицина стоит всего 8,80 долларов, и попытались закупить его там, но им сказали: нельзя.

– В мире дефицит капрео, – объяснил Фармеру по телефону парижский торговый агент.

– Почему? – спросил Фармер.

– Похоже, сложилась аварийная ситуация.

– Где?

– В Перу.

Джим рассказал эту историю Хайатту. “Нарочно цены взвинчивают, как я погляжу”, – заметил тот. Вообще-то так называемая ценовая дискриминация – обычная практика крупных фармацевтических компаний. В США их продукция стоит намного дороже, чем в любой другой стране. Но Хайатт подумал: вдруг из желания покрасоваться перед мировой общественностью “Лилли” согласится пожертвовать лекарства для перуанского проекта. Он знал там одного из членов совета директоров. Хайатт с Джимом принялись обрабатывать компанию, а параллельно Джим занялся и другими аспектами проблемы.

Он уговорил ВОЗ устроить встречу представителей фармакологических компаний, дабы стимулировать расширение производства препаратов второго ряда. Таким образом он надеялся создать конкуренцию, которая приведет к снижению цен. Потом ВОЗ дала задний ход, и Джим сам провел встречу в Бостоне. Он не чурался гипербол и драматических эффектов. В какой-то момент, описывая огромный потенциальный спрос на препараты второго ряда, он, дабы произвести впечатление на фармакологов, показал слайд со списком цифр. Сами-то по себе цифры были точные, однако упомянутого спроса в реальности не существовало, поскольку никто из нуждающихся в программах лечения МЛУ-ТБ не располагал средствами на покупку лекарств. Тактическая уловка сработала не совсем так, как рассчитывал Джим. В аудитории сидел молодой голландец по имени Гвидо Баккер, работавший в некоммерческой организации IDA (International Dispensary Association, Международная ассоциация бесплатного распространения медикаментов). Организация специализировалась на снижении цен на основные лекарственные средства, в которых наиболее остро нуждаются бедные страны. Баккер мигом раскусил хитрость Джима. Но представители коммерческих фармакологических компаний его раздражали – они принялись возражать, что, мол, препараты второго ряда должны оставаться дорогими. В конце концов Баккер объявил со своего места: “IDA приложит все усилия, чтобы снизить цены при помощи производителей дженериков”.

Стратегия голландцев предписывала игнорировать многонациональные корпорации-гиганты, полагающиеся в основном на исследования, торговые марки и патенты, но работать с легионом фирм поскромнее, производящих и продающих по куда более доступным ценам уже изобретенные лекарства под другими названиями (например, ацетаминофен вместо тайленола в США). Эта идея понравилась Джиму больше собственной. Возможно, любовь к новым “идеям получше” – его главная слабость, однако иногда она оказывалась весьма кстати. Происхождение идеи его не волновало. Он постоянно копался в книгах по корпоративному управлению, охотясь за полезными подсказками от капиталистов. План Гвидо Баккера он принял с радостью. В итоге поиски производителей непатентованных препаратов второго ряда взяли на себя IDA и солидная организация “Врачи без границ”. IDA даже уговорила несколько компаний заняться выпуском дженериков, обязавшись самостоятельно контролировать качество и обеспечивать распространение. А “Врачи без границ” дали денег на первые закупки.

Но сначала следовало предпринять еще кое-что. Задача Джима представляла собой логистическую головоломку. Чтобы снизить цены на препараты, следовало доказать, что их будут использовать многие ТБ-проекты. Чтобы их могли использовать многие проекты, следовало снизить цены. Чтобы опять же снизить цены, требовалось участие производителей дженериков. А они бы приняли участие гораздо охотнее, если бы ВОЗ включила препараты второго ряда в свой официальный перечень основных лекарственных средств. Вот только редко используемые лекарства основными не являются по определению. Стремясь разорвать этот порочный круг, Джим начал лоббировать ВОЗ на предмет внесения препаратов в список.

Всемирная организация здравоохранения служит координатором практически всех министерств здравоохранения планеты. Она задает направления и стандарты, официально рекомендует те или иные подходы, выступает в роли консультанта. Именно туда стекается вся информация о состоянии здоровья человечества, а также немалое количество жалоб. Некоторые из важнейших своих функций, такие как сбор и распространение эпидемиологических данных в мировом масштабе, ВОЗ выполняет хорошо. Но у нее вечно не хватает денег, и она печально известна запутанностью своих бюрократических процедур (неизбежность для большинства подразделений ООН). Конфликтные ситуации ее обычно парализуют. Критики организации утверждают, что у нее два девиза: “Помедленнее” и “Мы не виноваты”. Даже самый сильный союзник Джима в рядах ВОЗ перепугался, когда знаменитые эксперты по ТБ стали писать в Женеву, что не могут одобрить внесение препаратов второго ряда в перечень основных лекарственных средств. Некоторые считали, что план не сработает. Другие выражали опасение, что, если таки сработает и цены упадут, препараты станут слишком легкодоступны.

Основания для беспокойства и впрямь имелись. В суровой реальности было много мест, лишенных даже элементарного медицинского обслуживания, но также немало клиник и больниц, где работали невежественные, безалаберные, ленивые сотрудники. В суровой реальности некоторые врачи и медсестры спекулировали лекарствами на черном рынке, отчаявшиеся пациенты продавали свои лекарства, чтобы купить еды, недалекие фармацевты подмешивали в противотуберкулезные препараты микстуру от кашля. Начать распространение препаратов второго ряда в подобной среде означало бы породить устойчивые штаммы МБТ, которые не истребишь никакими лекарствами.

Но все это и так происходит, вновь и вновь повторял Джим. Он рассказывал о перуанских пациентах, обращавшихся в “Сосиос” с уже приобретенной резистентностью к препаратам второго ряда. У некоторых из них ТБ оказался устойчив вообще ко всем известным противотуберкулезным лекарствам. Предотвратить расползание беды можно было лишь одним способом – дополнив DOTS добротной, хорошо финансируемой программой лечения МЛУ-ТБ. Твердо веря в этот аргумент, Джим в то же время понимал, что должен будет изобрести надежный механизм контроля над подешевевшими препаратами. Они с Полом как раз недавно послали одного молодого сподвижника в Женеву, обрабатывать ВОЗ. Джим позвонил ему и объяснил насчет необходимости контрольного механизма. “Поищи-ка прецедент”, – велел он. Несколько дней спустя парень по телефону доложил о находке: был такой международный орган под названием Комитет зеленого света, созданный для контроля вакцинации против менингококковой инфекции.

– Отлично! – обрадовался Джим. – Давайте поступим так же. Назначим комитет, чтоб контролировал препараты второго ряда.

– А как мы его назовем? – спросил молодой пвизовец.

– Комитет красного света не годится, – ответил Джим. – Может, Комитет зеленого света? Тогда все решат, что мы просто следуем прецеденту.

Идея была проста. Комитет возьмет на себя функцию конечного дистрибьютора препаратов второго ряда. Как только цены упадут, он получит реальную власть. Всякий организатор программы по борьбе с ТБ, желающий закупаться по низким ценам, должен будет доказать комитету, что у него хороший план, основанный на хорошей программе DOTS, которая не повлечет за собой расширения резистентности. Большая часть ТБ-сообщества идею одобрила, и ВОЗ в качестве финального компромисса внесла препараты второго ряда в приложение к перечню основных лекарственных средств.

Снижение цен происходило поэтапно. К 2000 году проекты, закупающие лекарства через Комитет зеленого света, за четыре препарата второго ряда платили на 95 процентов меньше, чем в 1996 году, а еще за два – на 84 процента меньше. Говард Хайатт и Джим уговорили “Эли Лилли” пожертвовать ПВИЗ солидные партии двух препаратов; кроме того, “Лилли” обещала и другим проектам по лечению МЛУ-ТБ большие скидки. Капреомицин теперь стоил 98 центов за флакон – на 97 процентов дешевле, чем в те времена, когда Джим и Пол впервые позаимствовали его в бригемской аптеке перед отъездом в Перу. Лечение пациента с МЛУ-ТБ, устойчивым к четырем препаратам, теперь обходилось ПВИЗ в полторы тысячи долларов, а не в пятнадцать. Цены же продолжали падать, существенно и стремительно. Споры все еще были далеки от завершения, но никто больше не мог утверждать, что из-за одной только стоимости лекарств борьба с МЛУ-ТБ в бедных странах исключается.

Один сотрудник туберкулезного отдела ВОЗ, изначально принявший Комитет зеленого света в штыки, теперь гордо именовал себя его “архитектором”. Другие имели больше прав гордиться снижением цен как своей заслугой – например, несколько членов “Врачей без границ”, к которым Джим и Пол обращались за помощью. Но Гвидо Баккер, принимавший участие в процессе практически от начала до конца, сказал мне: “Я считаю, честно, что все это на самом деле устроил Джим. Он просто давил, давил и давил. Наш успех – на 85 процентов заслуга Джима”.

После запуска проекта в Лиме Пол и Джим стали видеться все реже. В основном они переписывались по электронной почте. Но на встрече ТБ-сообщества в австрийском Зальцбурге присутствовали оба. Джим слушал как завороженный, Пол чуть не уснул. Потом они отправились вдвоем ужинать. Вкусы у них во многом совпадали. Оба любили телеграфный стиль (ПДБ вместо “преференции для бедных”), приключенческие фильмы с лихим сюжетом, журнал People, который именовали ЖИН – “журнал изучения народа”. Предпочтения в еде у них тоже были схожие. Доктор Фармер щедро посыпал содержимое своей тарелки солью. Доктор Ким часто повторял: “Все растения делятся на две категории: они либо годятся для стир-фрая, либо нет”. Друзьям давно не выпадало случая поболтать наедине, и, дабы отпраздновать эту редкую возможность, они заказали пиццу.

Джима в тот вечер одолевали мысли. Несколько лет назад Пол уговорил его пройти специализацию по инфекционным болезням. Несколько месяцев спустя Джим это дело бросил. Лечить людей ему в общем-то нравилось, но перуанский проект познакомил его с медициной иного масштаба. Он понял, что его увлекают глобальные проблемы здравоохранения. Он действительно получал удовольствие, просиживая долгие часы в конференц-залах за обсуждением оперативного анализа международной борьбы с туберкулезом. Но сообщить, что он хочет участвовать в определении международной политики здравоохранения, Джим как-то стеснялся. Пол словно догадался, что у друга на уме, – с ним такое порой бывало.

– Чем теперь хочешь заняться? – осведомился он.

Джим уловил теплую интонацию вопроса, искреннее приглашение к откровенности.

– Меня интересует политическая деятельность, и она нам нужна, – ответил он. – Мне это ближе, чем врачевание. Это же ПДБ на международном уровне.

– Ну так вперед, – сказал Пол.

– Но не мы ли всегда говорили, что политическая активность есть борьба за преференцию для собственных идей, для собственных никчемных задниц?

– Ага. Но тебе-то, Джим, можно доверить власть. Мы же знаем, что ты не предашь бедных.

Порой казалось, что самоуверенность Пола заполняет все пространство вокруг него и Джима. Раньше, когда Пол прилетал из Гаити и хотел поговорить с Джимом, но торопился на встречу, он просил: “Пройдись со мной”, – как будто каждый пункт в его графике по определению важнее любого дела, которым в тот момент мог быть занят Джим. В течение многих лет Джим забирал его из аэропорта, а Пол за ним в аэропорт не приезжал никогда, ни разу. Когда они спорили (что случалось нередко), Пол обычно выходил победителем, а если и нет, Джим зачастую чувствовал себя обязанным все равно сделать вид, будто проиграл. Если Джим хвалил Пола, тот охотно отвечал что-нибудь вроде “Спасибо, Джимбо, мне важно было это услышать”. А однажды, когда Джим парировал: “Тогда почему ты мне никогда такого не говоришь?” – он сделал удивленное лицо: “Да ладно, как это не говорю?”

Джим любил повторять, что они с Полом “двойняшки от разных матерей”. Если так, то Джим родился вторым и теперь, за пиццей в Зальцбурге, с благословения Пола наконец повзрослел.

Джим немало перенял от Фармера. С годами их философские воззрения стали почти неразличимы, особенно в отношении того набора принципов, который, как им казалось, международное здравоохранение возвело в статус Священного Писания. Джим как-то сказал мне: “В этике произошли фундаментальные изменения, границы дозволенного теперь совсем иные. Женщинам больше не бинтуют ноги, рабство уже не признается. Мы с Полом антропологи. Мы знаем, что все постоянно меняется. Культура постоянно меняется. Рекламщики все время навязывают культуре перемены. А мы чем хуже? Работники международного здравоохранения умывают руки, говоря: “Изменится ли ситуация к лучшему? Кто знает? Но Пол Фармер и ему подобные выйдут из игры, а мы, корифеи, останемся и продолжим решать, как лучше употребить два доллара двадцать семь центов на душу населения, отведенные на медицинское обслуживание”.

“Ресурсы всегда ограниченны”. В сфере международного здравоохранения эта сентенция имела огромную силу. Как правило, она и стояла за любым анализом экономической эффективности. Зачастую она означала: “Будьте реалистами”. Но у Кима с Фармером сложилось впечатление, что обычно ее изрекают, ни на миг не задумываясь о причинах ограниченности ресурсов в том или ином месте. Как будто странам вроде Гаити сам бог велел погрязать в нищете. Строго говоря, все ресурсы ограниченны повсюду, говорил Фармер в своих выступлениях. И добавлял: “Но сейчас они куда менее ограниченны, чем когда-либо прежде в истории человечества”. А именно: современная медицина располагает средствами избавления от многих бед, и никто не посмеет утверждать, что в мире недостаточно денег на оплату этих средств.

Однако для ПВИЗ упомянутая сентенция была вполне актуальна. Они потратили несколько миллионов Тома Уайта на закупку лекарств для Перу. Офелия старательно выкраивала кусочки пожертвований, поступавших в ПВИЗ, чтобы создать для организации целевой фонд. Ей удалось отложить около миллиона долларов. Но и эти деньги уже растворились, ушли на Перу. А Уайту было уже за восемьдесят, и состояние его постепенно подходило к концу, как он и планировал. В начале 2000 года Офелия, все еще заведовавшая финансами, написала Полу и Джиму:

Ребята,

нам позарез нужна большая куча деньжищ. Даже основное: 40 тысяч в месяц на зарплаты, 60 на Гаити и 35 на Перу – мы не потянем только на деньги Тома. Не говоря уже о прочих расходах, таких как ипотека, медицинские страховки, коммунальные услуги и т. д. и т. п. Есть идеи?

Троица разработала “демонтажную стратегию” – когда не слышал Уайт, они еще называли ее “жизнь после Тома”. Благодаря снижению цен на препараты второго ряда они могли продолжать лечение больных в Лиме в течение года или двух, но потом им пришлось бы с этим завязать. Также им пришлось бы прекратить финансирование исследовательского отдела ПВИЗ, некогда основанного Полом на грант Макартуров, и остаться, по сути, крошечной частной благотворительной организацией, отчаянно пытающейся поддержать систему здравоохранения лишь в одном уголке Гаити. “Вопиющими в пустыне”, как выразился Джим.

Ему-то, разумеется, будущее виделось совсем иначе. А именно: ПВИЗ станут инструментом расширения ресурсов для лечения ТБ, а заодно и свои дела поправят. Они ведь остановили распространение МЛУ-ТБ в северных трущобах Лимы. Теперь они предложат проект по искоренению заболевания во всем Перу. Потом выйдут на международный уровень. Докажут миру, что победить эту страшную заразу возможно, и покажут, как это делается. А если МЛУ-ТБ, то почему не СПИД?

Уже больше года Джим обхаживал крупных спонсоров. Самым крупным был фонд Гейтсов. Располагая целевым капиталом примерно в 22 миллиарда долларов, фонд планировал половину дохода, около 550 миллионов в год, тратить на улучшение здравоохранения по всей планете. Говард Хайатт познакомил Джима и Пола с Биллом Фейги, старшим консультантом фонда по науке. Фейги – один из тех, кого следует благодарить за уничтожение черной оспы. Все знали, что он благосклонно относится к нестандартным решениям предположительно неразрешимых проблем. И Пола с Джимом он обнадежил. Так что Джим принялся составлять заявку на грант. Они с Полом опять встретились тет-а-тет, на сей раз в Москве. Сидя на кроватях в номере гостиницы Holiday Inn, они обсуждали, сколько денег просить. Немного поспорили. Пол считал: два миллиона, ну, может, четыре.

– Нет, – сказал Джим. – Будем просить сорок пять. Столько им ни за что не дадут, возражал Пол. Прибегнув к одному из любимых дискуссионных гамбитов Пола, Джим парировал:

– На каких конкретных данных основано твое утверждение?