Схема истории болезни

I. Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Адрес.

4. Профессия.

5. Дата поступления больного в клинику.

6. Дата курации.

II. Жалобы

В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основным заболеванием, по поводу которого он госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характеристику и изложить их во временной и логической последовательности. Беседуя с больным, необходимо активно выявлять те жалобы, которые могут иметь место при данном заболевании и которые больной по какой-либо причине не упомянул. Следует учитывать, что часть жалоб больного может быть связана как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями. Такие жалобы необходимо выносить в соответствующие разделы истории болезни (система органов дыхания, кровообращения и пр.).

Если за время пребывания в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы на момент курации».

III. История настоящего заболевания {Anamnesis morbi)

В этой части необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр.

Кроме того, следует активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он сам считает несущественными.

Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни. Все полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания.

IV. История жизни больного {Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. В этот раздел вносят в хронологическом порядке краткие биографические сведения, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие в раннем детстве, образование.

Семейно-половой анамнез. Начало менструаций, семейное положение, беременности, роды, аборты. Состояние здоровья детей. Дата последней менструации.

Бытовой анамнез. Жилищно-бытовые, санитарно-гигиенические и условия для отдыха. Занятие физической культурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных районах.

Питание. Качественная и количественная характеристика питания, его структура и регулярность.

Трудовой анамнез. Возраст начала трудовой деятельности. Дальнейший трудовой анамнез. Продолжительность рабочего дня, условия труда, наличие длительного статического и психоэмоционального напряжения, ночных смен. Профессиональные вредности. Профессия и должность в настоящее время.

Вредные привычки. Употребление алкоголя, табака и наркотиков.

Перенесенные заболевания. Заболевания, травмы, операции. Проводившееся лечение. Осложнения заболеваний. Нахождение на диспансерном учете. Инфекционные и венерические заболевания. Контакт с инфекционными больными в последнее время. Выезды за границу, в том числе в эпидемиологически неблагополучные страны.

Аллергический анамнез. Пищевая и лекарственная аллергии. Наличие аллергических заболеваний у родственников.

Страховой анамнез. Трудоспособность. Временная нетрудоспособность за последний год. Наличие инвалидности и ее причина.

Наследственность. Возраст родителей и состояние их здоровья. Наличие в семье болезней обмена, гемо- и тромбофилий, злокачественных новообразований, психических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, наркомании и пр.

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больного. Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание. Ориентация во времени и пространстве. Выражение лица. Кожные покровы лица. Наличие экзофтальма.

Телосложение, конституционный тип, осанка, походка. Температура тела, рост, вес, индекс массы тела.

Положение больного. Активное, пассивное, вынужденное.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые звездочки. Наличие послеоперационных рубцов. Наличие язв и пролежней. Тургор, эластичность и влажность кожи. Тип оволосения. Окраска и влажность видимых слизистых оболочек и склер. Окраска зева, размер миндалин, наличие налетов. Форма ногтей, их окраска.

Подкожная жировая клетчатка. Ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), тип ожирения. Места наибольшего отложения жира. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки. Наличие пастозное™ и отеков, их локализация и распространенность. Болезненность при пальпации подкожной жировой клетчатки. Наличие очаговых уплотнений.

Лимфатические узлы. Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов. При увеличении узлов — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения их между собой и кожей.

Мышцы. Степень их развития (слабая, умеренная, хорошая). Тонус мышц, его симметричность. Болезненность мышц при пальпации и активных движениях.

Кости. Наличие деформаций скелета. Болезненность костей при пальпации и перкуссии. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу барабанных палочек.

Суставы. Изменение их конфигурации. Гиперемия кожи в области суставов. Объем активных и пассивных движений в суставах. Болезненность и хруст при движении.

Осмотр и пальпация щитовидной и молочных желез. Форма и размеры. Изменение кожных покровов. Пальпируемые опухолевидные образования, их размеры, связь с кожей и мышцами. Наличие выделений из сосков. Наличие болезненности при пальпации. Состояние регионарных лимфатических желез.

При заболеваниях щитовидной или молочных желез эти органы подробно описываются в разделе «местный статус».

VI. Система органов дыхания

Жалобы

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

Кашель: время появления, сила, продолжительность, характер (сухой, с мокротой).

Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.

Осмотр

Дыхание: носом, ртом, свободное, затрудненное. Тип, глубина, ритм. Число дыхательных движений в одну минуту. Наличие отделяемого из носа.

Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность. Форма над- и подключичных ямок. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Отставание одной из половин грудной клетки. Ширина межреберных промежутков. Эпигастральный угол. Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной клетки.

Пальпация

Выявление болезненных участков. Определение эластичности и резистентности грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках.

Перкуссия

1. Топографическая перкуссия:

а) определение верхней границы легких: высота верхушек над ключицами (в сантиметрах); сзади — по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение;

б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.

2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: ясный легочный, тимпанический, тупой, коробочный.

Аускультация

Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т. д. Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры.

Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки.

Функциональные пробы

Пробы с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе.

VII. Система органов кровообращения Жалобы

Одышка: ее характер, время возникновения.

Сердцебиение, ощущение перебоев: время возникновения, продолжительность, способы купирования.

Боли в области сердца и за грудиной: их характер, продолжительность, иррадиация.

Осмотр

Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологической пульсации.

Осмотр области сердца: выявление сердечного «горба» и патологической пульсации в области сердца. Верхушечный толчок и его свойства. Сердечный толчок, его местоположение и характер.

Пальпация

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их локализация и характеристика. Определение зон пальпаторной болезненности и дрожания в области сердца. Определение эпигастральной пульсации.

Перкуссия

Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца в сантиметрах.

Определение правой и левой границ абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Размеры поперечника сосудистого пучка.

Аускультация

Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.

Детальная характеристика тонов сердца:

а) на верхушке сердца;

б) аорте;

в) легочном стволе;

г) трехстворчатом клапане;

д) точке Боткина.

Нарушения ритма: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и пр.

Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов и их проводимость. Изменение характера и силы шума в зависимости от положения больного и физической нагрузки. Шум трения перикарда.

Исследование сосудов. Свойства пульса

Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, извитость, видимая пульсация.

Свойства пульса на лучевых артериях: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.

Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стоп. Наличие систолического шума. Артериальное давление.

Исследование вен нижних конечностей: наличие варикозной трансформации подкожных вен, определение пораженного бассейна.

Определение несостоятельных перфорантных вен. Болезненность в проекции подкожных и глубоких венозных магистралей. Симптомы Хоманса и Мозеса.

У больных с заболеваниями артерий и вен конечностей подробное описание конечностей производится в разделе «местный статус».

VIII. Система органов пищеварения

Жалобы

Чувство горечи во рту, запах изо рта.

Аппетит (удовлетворительный, плохой, извращенный, отвращение к пище).

Глотание (затрудненное, болезненное).

Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависимость от приема пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой; средства, способствующие их стиханию.

Вздутие живота

Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка. Рвота, время ее появления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, содержимого цвета «кофейной гущи», наличие в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне).

Стул: понос, запор, задержка стула и газов.

Характер каловых масс: дегтеобразный стул, с примесью крови и слизи, выделение крови, не смешанной с калом. Форма каловых масс («лентовидный», «овечий» кал).

Осмотр полости рта

Язык: окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв. Состояние зубов: пошатывание, кариозные изменения, протезы и пр. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвление, некрозы. Состояние мягкого и твердого нёба: окраска, налеты и пр. Нёбные миндалины.

Осмотр живота

Форма живота, его величина, наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц, видимых опухолевидных образований. Участие в акте дыхания, асимметрия, развитие венозных коллатералеи, видимая перистальтика желудка и кишечника.

Измерение окружности живота на уровне пупка.

Определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка».

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: определение области наибольшей болезненности, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного), выявление грыж и расхождения прямых мышц живота (если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она описывается в разделе «местный статус»).

Глубокая пальпация: характеристика различных отделов ободочной кишки, большой кривизны желудка и привратника (расположение, болезненность, подвижность, консистенция и пр.). При выявлении в брюшной полости опухолевидного образования необходимо подробное его описание (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, смещаемость, болезненность и пр.).

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокую пальпацию начинают с той области живота, где менее всего выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуют в последнюю очередь, определяют наличие и степень выраженности симптома Щеткина—Блюмберга, его локализацию и распространенность. Исследуют симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при подозрении на острый аппендицит), Мейо—Робсона и Воскресенского (при остром панкреатите) и др.

Перкуссия

Характер перкуторного звука. Наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости), свободной или осумкованной жидкости. Зона высокого тимпанита (симптом Валя). Определение нижней границы желудка.

Аускультация

Определение характера перистальтики (усиленная, вялая, звонкая, резонирующая).

Сукуссия

Определение «шума плеска» (в желудке, кишечнике).

Печень и желчный пузырь

Осмотр: наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация. Ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в данной области.

Перкуссия: определение границ печени по Курлову (верхняя граница; нижняя граница — по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и по левой реберной дуге). Симптом поколачивания по правой реберной дуге (Ортнера).

Пальпация: определение нижней границы печени. Край печени (форма, консистенция), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая). Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Пальпация области желчного пузыря. При его увеличении определение размеров, консистенции, болезненности.

Аускультация: шум трения брюшины в правом подреберье.

Исследование симптомов Мерфи, Кера, Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом).

Селезенка

Осмотр: наличие диффузного или ограниченного выбухания.

Перкуссия: измерение поперечника и продольного размера.

Пальпация: край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугристая).

IX. Система органов мочевыделения

Жалобы

Дизурические явления: учащенное, болезненное мочеиспускание, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и пр.

Боли в области поясницы.

Изменение окраски мочи.

Осмотр

Припухлость и гиперемия кожи в поясничной и надлобковой областях.

Перкуссия

Симптом поколачивания по поясничной области. Притупление перкуторного звука в надлобковой области.

Пальпация

Пальпация почек в положении стоя и лежа. Опущение, увеличение, болезненность почек. Пальпация в реберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников. Пальпация мочевого пузыря.

X. Нейропсихическая сфера

Жалобы

Головные боли, головокружение, шум в ушах.

Нарушения в двигательной, чувствительной и вегетативно-трофической сферах.

Высшие корковые функции: память, внимание, интеллект, эмоциональная сфера, поведение, сон.

Неврологическое исследование

Сознание: ясное, спутанное.

Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и пр. Реакция зрачков на свет.

Симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

Параличи, парезы.

Характер дермографизма.

Психические нарушения: бред, галлюцинации, дезориентация и пр. Состояние зрения и слуха.

XI. Местный статус

Местный статус описывается при тех нозологических формах, когда имеется визуализируемый локальный патологический очаг: наружные брюшные грыжи, заболевания щитовидной и молочных желез, острые и хронические заболевания артерий и вен конечностей, аневризмы, геморрой и пр.

Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а также симптомы и результаты специальных проб, применяемых в диагностике данного заболевания (симптом «кашлевого толчка» при грыже, функциональные пробы при хронических заболеваниях вен, симптомы «плантарной ишемии» и «белого пятна» при хронической артериальной недостаточности, глазные симптомы при тиреотоксическом зобе и пр.).

XII. Влагалищное и ректальное исследования

Проводятся в обязательном порядке с целью дифференциальной диагностики у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, наружными брюшными грыжами, при патологии прямой кишки; для исключения бластоматозного процесса как причины тромбообразования у больных с тромботическим поражением вен; для выявления отдаленных метастазов при онкопатологии.

Влагалищное исследование

Развитие наружных половых органов. Форма и величина влагалища, шейки матки, болезненность при ее смещении. Пальпация сводов (выбухание, болезненность). Пальпация придатков и тела матки (бимануальное исследование). Выделения из половых путей.

Ректальное исследование

Осмотр области заднего прохода. Тонус сфинктера (нормальный, повышенный, парез сфинктера). Предстательная железа (размеры, поверхность, болезненность).

Пальпация стенок прямой кишки (опухолевидные образования, нависание и болезненность передней стенки).

Осмотр следов кала на перчатке (свежая кровь, слизь, «дегтеобразный» кал, обесцвеченный кал).

XIII. Предварительный диагноз

Формулируется предварительный диагноз, который может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных проведенного объективного исследования. Предварительный диагноз выставляют на основании клинического осмотра больного, до использования лабораторных и инструментальных методов диагностики. В последующем возможно его уточнение и детализация, либо он будет выступать и в виде окончательного диагноза. Необходимость предварительного диагноза состоит в определении направления дальнейшего диагностического поиска с использованием дополнительных методов исследования.

План обследования

После этого определяют план обследования, те лабораторные и инструментальные исследования, которые нужны для постановки окончательного полного клинического диагноза и определения тактики лечения больного. Следует обязательно учитывать, что обследование больного не должно являться самоцелью, при экстренной хирургической патологии диагностические исследования проводятся в условиях острого дефицита времени и поэтому должны выполняться лишь те из них, которые необходимы для выбора метода и тактики лечения (оперативного или консервативного, экстренного или планового). Потеря времени на исследования, не влияющие на выбор хирургической тактики (например, лапароскопия при клинике перитонита, когда заранее очевидна необходимость в хирургическом вмешательстве) может самым негативным образом отразиться на судьбе больного. Кроме того, инвазивные методы диагностики небезопасны и имеют свои осложнения. Следует учитывать и экономический фактор, поскольку ряд исследований относится к категории дорогостоящих и их выполнение должно быть оправданно. Всегда следует исходить из того, что больному необходимо не обследование само по себе, а избавление от того или иного заболевания.

Стандартное общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, RW, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки и пр.) у больных с экстренной хирургической патологией зачастую проводится после оперативного вмешательства, тем не менее оно должно быть запланировано.

XIV. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

В этот раздел в развернутом виде вносят данные лабораторных анализов и протоколы и заключения инструментальных методов исследования. Необходимо указывать дату проведения исследования, поскольку ряд из них повторяют с целью динамического наблюдения за ходом патологического процесса или послеоперационного периода.

XV. Обоснование диагноза

Для обоснования диагноза должны быть последовательно проанализированы жалобы, данные анамнеза, объективного исследования, а также результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики. Из всего многообразия полученной в результате осмотра и обследования больного информации необходимо выделить те, которые свидетельствуют об имеющемся у больного заболевании. Раздел необходимо оформить следующим образом.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб: перечислить, каких именно, поскольку не все из них необходимы для постановки диагноза;

• anamnesis morbi: что именно свидетельствует о том или ином заболевании;

• anamnesis vitae: какие особенности семейного, трудового, бытового анамнеза способствовали развитию заболевания;

• данных объективного исследования: каких именно из всего многообразия полученной информации;

• данных лабораторных исследований: каких именно, выделить те, которые способствовали постановке диагноза;

• данных инструментальных исследований: каких исследований и какая информация помогла поставить диагноз.

Этот раздел не может состоять из простого перечисления симптомов, характерных для данного заболевания, а должен отражать ход клинического мышления. Если какой-либо из симптомов, обнаруженных у больного, не укладывается в классическую клиническую картину данного заболевания, не следует обходить его молчанием; напротив, нужно попытаться объяснить его происхождение.

Необходимо последовательно и четко обосновать не только диагноз заболевания, но также стадию процесса и имеющиеся осложнения.

В заключении раздела формулируется полный развернутый клинический диагноз, после чего перечисляются сопутствующие заболевания (без отдельного обоснования).

XVI. Дифференциальная диагностика

Основой дифференциальной диагностики являются клинические проявления заболевания, которые наблюдаются у курируемого больного, после чего перечисляются нозологические формы, имеющие сходную клиническую картину. Нет, как правило, необходимости дифференцировать хронические заболевания, протекающие месяцы и даже годы, с экстренной хирургической патологией и наоборот. Затем в результате последовательного сопоставления и сравнения клинических симптомов выявляют дифференциальнодиагностические признаки, которые позволяют исключить у курируемого больного каждое из вышеперечисленных заболеваний.

Следует избегать простого перечисления дифференциально-диагностических признаков, описанных в литературе. В дифференциальной диагностике необходимо основываться на той клинической картине заболевания, которая имеется у курируемого больного.

XVII. Этиология и патогенез

В этом разделе приводятся основные теоретические положения относительно этиологии и патогенеза данного заболевания. Обязательно должны быть проанализированы его осложнения и причины, способствующие их развитию.

Основное внимание должно быть уделено современным теориям. В заключение, используя данные истории болезни, следует подчеркнуть те факторы, которые могли явиться причиной развития заболевания у курируемого больного.

XVIII. Лечение

Этот раздел, несмотря на его порядковый номер, по сути, является важнейшим в истории болезни, поскольку, как говорилось выше, больной обращается к врачу не для проведения многочисленных диагностических исследований, а с целью избавиться от страданий, обусловленных тем или иным заболеванием, либо, по крайней мере, минимизировать его клинические проявления. В этом разделе необходимо осветить все те современные принципы и методы лечения данной патологии, которые в настоящее время создала мировая медицинская наука. Следует четко выделить консервативные и оперативные методы лечения, включая открытые, мини-инвазивные, видеохирургические, эндовазальные и прочие вмешательства. Должны быть проанализированы сильные и слабые стороны этих методик, показания и противопоказания к каждому из них.

Описывая оперативный метод лечения, нужно остановиться на предоперационной подготовке больного, технике хирургических вмешательств (радикальных и паллиативных), ведении послеоперационного периода, ближайших и отдаленных осложнениях.

В заключение, основываясь на вышеперечисленных данных, следует определить оптимальную, на ваш взгляд, лечебную тактику по отношению к курируемому больному и описать тот комплекс лечебных мероприятий, который показан в данном конкретном случае. Не является ошибкой предложение иного метода лечения больного, чем тот, который был применен лечащим врачом, поскольку он действовал в конкретной ситуации, не всегда предполагающей доступность самых современных инструментальных и фармакологических методик. Однако в такой ситуации куратор обязан аргументированно показать преимущества предлагаемого им метода.

XIX. Дневник наблюдения за больным

В течение периода курации, до момента сдачи истории болезни преподавателю, куратор должен ежедневно записывать данные о состоянии больного, отражая в дневнике динамику течения заболевания, эффективность проводимого лечения.

Запись производится соответственно следующей схеме:

Пульс Дневник наблюдения Назначения:

Температура: за больным 1) режим;

— утренняя;   2) стол;

— вечерняя   3) лечебные назначения с конкретными дозировками и кратностью введения препаратов;4) анализы

Если в течение периода курации больному произведена операция, то ее протокол, взятый из клинической истории болезни, вписывается после дневника за соответствующее число.

XX. Эпикриз

Эпикриз — это краткое содержание истории болезни, в котором должны в лаконичном виде найти отражение следующие позиции: с какими жалобами больной поступил, что выявлено при обследовании, проведенное лечение, его эффективность, состояние больного к моменту окончания курации. Эпикриз, соответственно, может быть либо этапным, либо выписным. Обязательно в нем должно найти отражение, что далее планируется сделать для лечения и реабилитации больного, представлены рекомендации для амбулаторного этапа лечения. Эпикриз не должен представлять собой многословное повторение истории болезни, его пишут для коллеги, не обладающего на рабочем месте избытком свободного времени, и поэтому в нем следует отразить самую суть сделанного для лечения больного.

В заключение необходимо определить прогноз основного заболевания, прогноз для жизни и трудоспособности больного.

XXI. Литература

Написать полноценную историю болезни, основываясь только на данных, представленных в учебнике, практически невозможно. Объективно необходимо использование дополнительной литературы и иных источников информации. В этом разделе перечисляются монографии, руководства, журнальные статьи, сайты Интернета, которыми пользовался куратор при написании истории болезни, с указанием фамилий авторов и выходных данных использованных работ.

 

Ситуационные задачи по изучаемым модулям

Коллеги! Попытайтесь сами решить эти задачи. Правильность своих ответов на вопросы вы можете определить, сравнив их с эталонами ответов, размещенных в составе электронной библиотечной системы «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» .

Ситуационные задачи по теме «Острый аппендицит»

Задача 1

Больная, 56 лет, оперирована по поводу острого аппендицита на третьи сутки от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат размером 10x10x15 см, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден.

1. С каким осложнением вы встретились?

2. Какова должна быть дальнейшая тактика?

3. Какие варианты дальнейшего течения заболевания возможны?

4. В зависимости от этого, каковы должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 2

У больного, оперированного по поводу острого флегмонозногангренозного аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, доступом в правой подвздошной ямке, на 20-е сутки после операции при рентгенографии грудной клетки и брюшной полости заподозрен правосторонний поддиафрагмальный абсцесс.

1. Что могло послужить вероятной причиной формирования абсцесса?

2. Какими дополнительными методами инструментальной диагностики следует подтвердить диагноз?

3. Как лечить больного?

Задача 3

Больному, 33 года, 4 нед назад выполнена операция вскрытия, санации, тампонады и дренирования полости периаппендикулярного абсцесса. Несмотря на то что червеобразный отросток обнаружен в полости абсцесса, аппендэктомия произведена не была. К моменту выписки состояние больного удовлетворительное, рана зажила вторичным натяжением, лабораторные показатели в пределах нормы.

1. Оцените действия оперирующего хирурга.

2. Какие рекомендации вы обязаны дать больному при выписке?

Задача 4

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечены некоторое увеличение размера инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдается повышение температуры тела до 38 "С. В анализе крови лейкоцитов 17х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики позволят его подтвердить?

3. В чем состоит лечебная тактика?

Задача 5

У больной, 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура тела повышалась до 37,5 "С. Больная принимала тетрациклин и анальгин. Боли несколько стихли и в последующем отмечались только при движении или кашле.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,4 "С, пульс 88 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размером 12x10x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови лейкоцитов 11х109/л.

1. Какими заболеваниями может быть обусловлена данная клиническая картина?

2. Какие дополнительные исследования показаны больной?

3. Как вы будете ее лечить?

Задача 6

У больной, 17 лет, оперируемой по поводу распространенного перитонита, при ревизии установлено, что в брюшной полости около

1000,0 мл гнойного выпота. Париетальная и висцеральная брюшина резко отечна, гиперемирована, с массивными наложениями фибрина. Тонкая кишка дилатирована до диаметра 6–7 см, не перистальтирует. Червеобразный отросток черно-багрового цвета, покрыт фибрином, у основания его перфорация, диаметром около 0,5 см, из которой поступают гной и кишечное содержимое.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы дальнейшие действия хирурга в этой ситуации?

Задача 7

Больной, 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружены флегмонозно-измененный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На шестой день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. В анализе крови лейкоцитов 13х109/л, температура тела — 37,8 "С.

1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать?

2. Чем можно объяснить его развитие?

3. Как лечить больного?

Задача 8

Вы оперируете больного с диагнозом «перитонит нижних отделов живота». Из анамнеза известно, что 9 дней назад появились боли в верхних отделах живота, которые затем сместились в правую подвздошную область. На фоне самостоятельного лечения (антибиотики, аспирин, но-шпа) боли несколько утихли, однако появились гипертермия до 39 "С, ознобы. 5 часов назад внезапно появились сильные боли в нижних отделах живота.

Произведя нижнесрединную лапаротомию, вы установили, что в нижнем этаже брюшной полости около 500 мл гноя, который поступает из перфорации плотного инфильтрата правой подвздошной ямки, состоящего из петель тонкой кишки, слепой кишки и большого сальника. При ревизии в центре инфильтрата обнаружена полость диаметром около 10 см, из которой поступает гной.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 9

У больного, 33 года, на 7-й день после операции аппендэктомии, выполненной по поводу острого флегмонозно-гангренозного аппендицита, появились озноб, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание.

При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включающего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата малого таза. Температура тела приняла гектический характер.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы инструментальной диагностики необходимы для его подтверждения?

3. В чем состоит лечебная тактика?

Задача 10

У больного, 55 лет, 2 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Были тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На вторые сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. При осмотре состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 128 в минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Язык сухой, живот напряжен и болезнен во всех отделах, но больше справа, симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах живота. Симптомы Ровзинга и Ситковского не определяются. Температура тела — 37,0 °С, в анализе крови лейкоцитов 19х109/л.

1. Чем обусловлена данная клиническая картина?

2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить?

Задача 11

При пальпации живота у больного, 66 лет, на дому вы обнаружили неподвижное, плотное малоболезненное образование диаметром около 10 см, расположенное в правой подвздошной области. Самостоятельных болей в животе и тахикардии на момент осмотра нет, температура тела — 37,3 °С. Ранее в течение недели отмечал боли в нижних отделах живота, больше справа, задержку стула.

1. Чем может быть обусловлена данная клиническая картина?

2. Каковы ваши дальнейшие действия?

3. Какое обследование вы назначите больному?

Задача 12

У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после аппендэктомии появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены жидкость в правом плевральном синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела — 38,5 °С, лейкоцитоз — 21х109/л.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какова лечебная тактика?

Ситуационные задачи по теме «Осложнения язвенной болезни»

Задача 13

Больной, 70 лет, в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 мес боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

1. О каком осложнении заболевания можно думать?

2. Как установить точный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования нужны для выбора способа лечения?

4. Какова тактика лечения?

Задача 14

Больного, 32 года, беспокоят боль натощак, чувство тяжести после приема пищи. При сукуссии «шум плеска» не определяется. При гастродуоденоскопии обнаружена язва передней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 8 мм. При рентгенографии желудка выявлена деформация выходного отдела желудка, начальная эвакуация из желудка ускорена, однако в последующем отмечается задержка бариевой взвеси в желудке более 6 ч, через 12 ч бариевой взвеси в желудке нет.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Нужно ли больного оперировать?

3. Если вы считаете «да», то какой вариант хирургического вмешательства является, на ваш взгляд, оптимальным в данной ситуации?

Задача 15

К вам поступил больной, 37 лет, с направительным диагнозом «острый аппендицит». При осмотре предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области и эпигастрии. Из анамнеза известно, что 4 ч назад появились сильные боли в эпигастральной области, которые в последующем значительно уменьшились и сместились в правую подвздошную область. В течение ряда лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями. Объективно состояние больного средней тяжести. Пульс 96 в минуту. Язык сухой. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области, где также определяются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Лейкоциты крови — 13,2х109/л.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Что необходимо предпринять для его уточнения?

Задача 16

Больного, 48 лет, беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне.

При осмотре состояние средней тяжести, больной пониженного питания. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной области, «шум плеска натощак». Имеется гиперсекреция желудка с низким значением кислотности. При рентгенографии желудка отмечается деформация и сужение выходного отдела желудка, задержка бариевой взвеси в просвете желудка более 24 ч.

После предоперационной подготовки больной в плановом порядке оперирован. Во время операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеются резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Желудок резко дилатирован, атоничен.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как вы думаете, в чем заключалась предоперационная подготовка?

3. Как долго она продолжалась?

4. Укажите критерии, указывающие на готовность больного к операции.

5. Укажите оптимальный вариант хирургического вмешательства.

Задача 17

У больного, 47 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, за последнее время боли стали носить постоянный характер с иррадиацией в поясницу. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена глубокая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром около 1,5 см. При рентгенографии обнаружена ниша задней стенки двенадцатиперстной кишки, выходящая за контур стенки, эвакуация из желудка не нарушена.

1. О каком осложнении заболевания следует думать?

2. Ваша лечебная тактика?

Задача 18

У больного, 43 года, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем они стихли. Осмотрен через 8 ч с момента заболевания.

Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. При рентгенографии брюшной полости определяется скопление газа в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 °С, лейкоцитоз — Юх109 /л.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Какова тактика лечения?

3. Если больного нужно оперировать, какие возможны варианты хирургического вмешательства?

Задача 19

У больного, 29 лет, 7 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастродуоденоскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. НЬ — 70 г/л.

1. Оцените характер кровотечения.

2. Какую тактику лечения вы выберете?

3. Какие варианты оперативного лечения возможны в подобных случаях?

Задача 20

Осматривая больного на дому, вы выявили, что пациента, 32 года, в течение 3 нед беспокоили боли в правом подреберье натощак, изжога. Три дня назад появились черный дегтеобразный стул, слабость. Рвоты не было.

При осмотре состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледные. Пульс 105 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы должны быть ваши действия?

Задача 21

У больного, 19 лет, 3 ч назад внезапно начались «кинжальные» боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. В течение полумесяца беспокоили изжога, боли в эпигастральной области натощак и по ночам.

Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечаются резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура тела — 36,7 °С, лейкоцитов 7х109 /л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен симптом «серпа».

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какова лечебная тактика?

3. Если пациента нужно оперировать, какая операция показана?

Задача 22

Больной, 52 года, поступил в клинику через 18 ч от начала заболевания. На операции выявлена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В подпеченочном пространстве, латеральных каналах, между петель кишечника имеются мутный выпот с хлопьями фибрина, наложения фибрина на печени, желудке, петлях кишечника.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте выбор необходимого хирургического вмешательства и его объема.

Задача 23

Во время путешествия на байдарках по рекам Северного Урала у одного из участников похода внезапно появились резкие боли в верхних отделах живота. В анамнезе «голодные» боли, изжога. При осмотре — положение больного вынужденное, на правом боку с поджатыми ногами, выражение лица — страдальческое. Больной доставлен в поселковый медпункт. Вертолет санитарной эвакуации будет не ранее чем через 9 ч. Вы находитесь среди участников похода. В медпункте у фельдшера имеются медикаменты и некоторое простейшее медицинское оборудование.

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите лечебные мероприятия, которые необходимо провести в этой нестандартной ситуации.

Задача 24

У больного, 48 лет, имеется язва на малой кривизне желудка диаметром 10 мм. Язвенный анамнез — 12 лет. В анамнезе дважды эпизоды желудочного кровотечения. В течение последнего полугода больной отмечает нарушение суточного ритма боли. Лечился в стационаре 4 нед, боли перестали беспокоить, однако при гастроскопии язвенный дефект сохраняется. При исследовании желудочного сока — анацидное состояние.

1. Чем может быть обусловлено изменение характера болевого синдрома?

2. Какую тактику дальнейшего лечения вы выберете?

Задача 25

Больной, 50 лет, при осмотре предъявляет жалобы на «кинжальные» боли в верхних отделах живота, появившиеся 4 ч назад.

Положение больного вынужденное с приведенными ногами. Пульс 64 в минуту. Язык влажный. Живот «ладьевидный», в дыхании не участвует. При пальпации он болезненный и напряжен во всех отделах. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен газ под правым куполом диафрагмы.

1. Поставьте диагноз.

2. Больному предложено экстренное оперативное лечение, от которого он отказался. Как следует поступить в данной ситуации?

Задача 26

У больного, 48 лет, сутки назад появились рвота цвета кофейной гущи, слабость, была мелена. При гастроскопии выявлена язва тела желудка диаметром 15 мм, с инфильтрированными краями, с крупным тромбированным сосудом в дне язвы. В желудке следы крови. Состояние больного средней тяжести. АД 130/30 мм рт.ст., НЬ — 96 г/л.

1. Какую тактику лечения вы выберете?

2. Обоснуйте ее.

Задача 27

У больного, 36 лет, при обследовании обнаружены язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки в течение 9 лет. Год назад появились признаки стеноза привратника. При обследовании выявлены гиперсекреция желудка с высоким значением кислотности, снижение моторно-эвакуаторной функции. Язва желудка размером 12 мм, расположена в теле желудка по малой кривизне.

1. Укажите причину возникновения язвы желудка.

2. Какова ваша лечебная тактика?

Задача 28

У больного, 72 года, за сутки до поступления в клинику появились слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания, затем многократный дегтеобразный стул.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 112 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст., НЬ — 90 г/л. При экстренной гастро-дуоденоскопии в желудке следы малоизмененной крови. В антральном отделе желудка — язва диаметром 10 мм с кровоточащим сосудом в дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.

1. Какова лечебная тактика в данном случае?

2. Если больному показана операция, то укажите ее характер.

Задача 29

Больной, 56 лет, страдает язвенной болезнью желудка в течение 4 лет. Обострение заболевания возникает ежегодно, осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка, диаметром 15 мм. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. В течение 1,5 мес больному проводилось консервативное лечение, однако болевой синдром сохраняется. При контрольной гастроскопии язвенный дефект без существенной динамики.

1. Нужно ли больного оперировать или следует продолжить противоязвенную терапию?

2. Если показана операция, то укажите оптимальный вариант оперативного вмешательства.

Ситуационные задачи по теме «Рак желудка»

Задача 30

Больной, 46 лет, предъявляет жалобы на постоянные боли в эпигастральной области, стихающие на короткое время после еды. Боли в животе беспокоят 6 мес. Больному произведена гастроскопия, при которой в области угла желудка выявлена шаровидная опухоль на ножке размером 1,5x1,5 см. Стенка желудка эластичная, слизистая оболочка обычного цвета.

1. Каков ваш диагноз?

2. Как уточнить характер образования в желудке?

Задача 31

У больного, 54 года, длительное время страдающего язвенной болезнью желудка, при очередной диспансерной гастроскопии выявлены признаки обострения заболевания. При этом произведенная биопсия обнаружила явления выраженной атипии клеток слизистой оболочки желудка в краях язвенного дефекта, расположенного в антральном отделе желудка.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Какое лечение показано больному?

Задача 32

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в верхних отделах живота, которые появились за 2 ч до поступления. Больной в течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка.

При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 60 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, резко напряженный и болезненный в верхних отделах, где определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга. С диагнозом «прободная язва желудка» больной экстренно взят на операцию. Выполнена лапаротомия. При ревизии обнаружено, что в брюшной полости около 500 мл прозрачного выпота с незначительной примесью фибрина и желудочного содержимого. Париетальная и висцеральная брюшина в верхних отделах живота гиперемирована, без налета фибрина. По передней стенке антрального отдела желудка имеется опухолевидный инфильтрат 7x7 см с перфорацией в центре; в малом сальнике увеличенные лимфатические узлы до 1,5 см, плотные.

1. Сформулируйте развернутый диагноз заболевания.

2. Какова дальнейшая тактика хирурга?

Задача 33

Больной, 62 года, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести после еды, отрыжку тухлым, часто возникающую рвоту, резкое похудание.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Истощен. Кожные покровы бледные. Пульс 86 в минуту. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. В левой надключичной области пальпируется плотный увеличенный лимфатический узел.

При рентгеноскопии желудка выявлены наличие жидкости натощак, ригидность стенок, отсутствие перистальтики и сужение просвета в антральном отделе желудка. Барий задерживается в желудке до 18 ч.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Какое лечение показано больному?

Задача 34

У больного, направленного в стационар врачом поликлиники с диагнозом «пупочная грыжа», хирург обнаружил в области пупочного кольца плотное малоподвижное округлое образование диаметром 2 см, не вправляющееся в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Из анамнеза установлено, что больной за последние 6 мес значительно похудел. Испытывает отвращение к мясной пище, беспокоят отрыжка, чувство тяжести после еды.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какими инструментальными методами можно установить характер заболевания?

Задача 35

Больной, 74 года, поступил в клинику с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, постоянную отрыжку, резкое похудание.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Истощен. Пульс 80 в минуту. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Диурез снижен.

При рентгеноскопии с барием установлены сужение абдоминального отдела пищевода, изъеденность контуров кардиального отдела желудка и отсутствие перистальтики в этой зоне. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в печени обнаружены множественные узловые образования от 1 до 3 см в диаметре.

1. Дайте развернутый диагноз заболевания.

2. Какое лечение показано больному?

Задача 36

У больного, 50 лет, диагностирован рак тела желудка. Больной в плановом порядке оперирован. На операции обнаружено, что опухоль размером 5x5 см расположена в теле желудка, прорастает все слои его стенки; прорастания опухоли в соседние органы не выявлено. Метастазов в печени нет. Увеличены единичные парааортальные лимфатические узлы.

1. Укажите стадию заболевания.

2. Какая операция показана больному?

Задача 37

У больного, 52 года, при гастроскопии обнаружен полип антрального отдела желудка. Выполнена эндоскопическая полипэктомия. При гистологическом исследовании удаленного полипа обнаружена аденокарцинома.

1. В каком лечении нуждается больной?

2. Если нужна операция, каков должен быть ее объем?

Задача 38

Больная, 72 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, черный стул. Была однократная рвота цвета кофейной гущи.

При осмотре обращает на себя внимание резкое истощение больной. Кожные покровы бледные. Пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень увеличена, бугристая. Определяется асцит. При экстренной гастроскопии обнаружено, что у больной имеются распадающаяся опухоль верхней трети тела желудка, продолжающееся кровотечение из опухоли.

1. Укажите характер и стадию заболевания.

2. Какое лечение показано больной?

Задача 39

Больная, 76 лет, поступила в клинику с жалобами на сильные боли по всему животу, которые появились 8 ч тому назад. В последние месяцы значительно похудела.

Объективно состояние тяжелое. Кожные покровы бледные; истощена. Пульс 112 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации имеются напряжение мышц и симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу.

Больная экстренно оперирована. На операции обнаружено, что в брюшной полости до 500 мл мутного выпота с неприятным запахом. По малой кривизне желудка имеется опухоль с перфорацией.

1. Укажите полный диагноз.

2. Что следует предпринять хирургу?

Задача 40

Больной, 60 лет, оперирован по поводу рака антрального отдела желудка. На операции обнаружена опухоль 8 см в диаметре, прорастающая все слои желудка. Имеются единичные увеличенные лимфатические узлы в малом сальнике. Метастазов в других органах не найдено.

1. Какая стадия заболевания (TNM)?

2. Какая операция показана больному?

3. Укажите объем оперативного вмешательства.

Ситуационные задачи по теме «Острый холецистит и желчно-каменная болезнь»

Задача 41

Больная, 48 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С.

Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс ПО в минуту, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18х109/л.

Больной назначено консервативное лечение. Через 6 ч от поступления внезапно появились сильные боли в животе, выступил холодный пот, пульс 120 в минуту, живот резко болезненный и напряженный, положительный симптом Щеткина—Блюмберга во всех отделах.

1. С каким заболеванием поступила больная в стационар?

2. Какое осложнение основного заболевания развилось у больной?

3. Что следует предпринять в этой ситуации?

Задача 42

Больная, 57 лет, поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С. Страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности.

Состояние больной тяжелое, число дыханий 30 в минуту, пульс ПО в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18хЮ9/л.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Какое лечение показано больной?

3. Если больную надо оперировать, то какое оперативное вмешательство следует произвести?

4. Под каким обезболиванием?

Задача 43

У больного, 68 лет, 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура тела повысилась до 38 "С. Ранее при холецистографии были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней тяжести, пульс 98 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот резко напряжен и болезнен в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга положительный только в правом подреберье.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 44

Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина общего желчного протока равна 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. При интраоперационной холангиографии отмечен хороший сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина.

1. Как следует расценить имеющиеся изменения в общем желчном протоке?

2. Что в связи с этим должен предпринять хирург?

Задача 45

Больная, 50 лет, потупила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 "С, желтушность кожных покровов и склер.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричные. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов крови — 18х109/л. Билирубин крови: 82 (общий), 65 (прямой), 17 (непрямой) мкм/л.

Проводимая консервативная терапия оказалась неэффективна. Явления перитонита прогрессируют.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Нужно ли больную оперировать?

4. Если да, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 46

Больная, 68 лет, поступила в клинику на 3-й день от начала заболевания. Заболела остро, когда после погрешности в диете появились сильные боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Боли иррадиировали в правую лопатку, сопровождались тошнотой и повторной рвотой желчью. Температура тела повысилась до 38,4 °С.

Проведена интенсивная инфузионно-детоксикационна терапия. На фоне этого лечения отметила снижение интенсивности болей в правом подреберье, уменьшение слабости и сухости во рту, исчезновение гипертермии. Однако в последние 4 дня отметила появление вечерних ознобов с проливными потами, на фоне повышения температуры тела до 38 "С.

При осмотре состояние больной средней тяжести, пульс 88 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 14х109/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какими исследованиями можно его подтвердить?

3. Как следует лечить больную?

Задача 47

Больная, 52 года, поступила в клинику через сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчение, повышение температуры тела до 37,5 "С.

Указанные симптомы развились после приема алкоголя, острой и жирной пищи. Подобные приступы были и раньше.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые, лицо и отлогие места живота с цианотичным оттенком. Число дыханий 28 в минуту, пульс 100 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье и эпигастральной области, при глубокой пальпации выявляется болезненность левого подреберья и левой поясничной области. Дно желчного пузыря не пальпируется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, положительный симптом Ортнера, симптомы Мерфи, Мюсси сомнительные. По данным ранее проведенной холецистографии, в желчном пузыре — множественные конкременты. Количество лейкоцитов крови — 12х109/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования и лабораторные показатели помогут установить правильный диагноз?

Задача 48

Больную, 38 лет, оперируют по поводу острого холецистита, осложненного механической желтухой. При ревизии подпеченочного пространства обнаружен резко увеличенный, синюшно-багрового цвета желчный пузырь с обширными наложениями фибрина. Общий желчный проток диаметром 1,5 см. Пальпаторное его обследование затруднено из-за выраженной воспалительной инфильтрации тканей печеночно-двенадцатиперстной связки.

1. Какая форма острого холецистита обнаружена?

2. Какая операция будет выполнена в данном случае?

3. Какие интраоперационные исследования следует предпринять?

Задача 49

У больного, 60 лет, 2 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 ч вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный характер. Была однократная рвота желчью. Температура тела повысилась до 37,4 "С. Ранее при ультрасонографии выявлены конкременты в желчном пузыре. Состояние больного удовлетворительное, пульс 92 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где не определяется каких-либо объемных образований. Симптомы Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Количество лейкоцитов в крови — 10х109/л.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите лечебную тактику.

Задача 50

Больная, 56 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым, повышение температуры тела до 38 °С, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина—Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов в крови — 18х109/л.

Проводимая консервативная терапия привела к улучшению состояния больной. Явления перитонита регрессировали. Болевой синдром купировался. Желчный пузырь уменьшился в размере, однако его дно продолжает определяться при глубокой пальпации. Сохраняется интенсивная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Билирубин крови — 120–90-30 мкм/л.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 51

У больной, 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение общего желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. При интраоперационной холангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела общего желчного протока.

1. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках?

2. Что следует предпринять в связи с его наличием?

Задача 52

Больная, 48 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры тела до 38 °С.

Состояние больной средней тяжести. Число дыханий 24 в минуту, пульс 90 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяются симптом Щеткина— Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Количество лейкоцитов крови — 16х109/л. На фоне проводимой консервативной терапии болевой синдром уменьшился, гипертермия исчезла. Однако в последующие 3 дня появились озноб, температура тела вновь повысилась до 38,5 °С, стала нарастать желтуха. Боли в животе не усилились, явления перитонита не нарастали. Билирубин крови — 80 мкм/л, лейкоциты крови — 18х109/л.

1. О каком осложнении острого холецистита можно думать?

2. Если больную нужно оперировать, то укажите объем оперативного вмешательства.

Задача 53

Больная, 78 лет, поступила в клинику на 3-й день заболевания, когда появились сильные постоянные боли в правом подреберье, неоднократная рвота. Боль иррадиировала в правую надключичную область. Температура тела повысилась до 38 °С. Ранее подобных приступов не было.

Состояние больной тяжелое. Кожные покровы чистые. Акроцианоз. На обеих голенях имеется умеренный отек. Частота дыхательных движений 26 в минуту. В легких при аускультации дыхание жесткое, единичные влажные хрипы. Частота сердечных сокращений 120 в минуту. Проба Штанге — менее 10 с. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный и напряженный в правом подреберье, где определяется дно желчного пузыря. Печень увеличена и выступает из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный в правом подреберье. Количество лейкоцитов крови — 18х109 /л.

Интенсивная инфузионная и медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

1. Поставьте правильный диагноз.

2. Нужно ли больную оперировать?

3. Если да, то в каком объеме оперативного вмешательства она нуждается?

Ситуационные задачи по теме «Острый панкреатит»

Задача 54

У 18-летней больной, страдающей семейной гиперлипидемией 5-го типа, после приема жирной пищи появились боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Длительность заболевания — 12 ч.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Пульс 88 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык сухой, обложен. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в верхних отделах. Симптомы Мейо—Робсона и Воскресенского положительные. Симптом Ортнера отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено.

В лабораторных анализах: лейкоциты крови — 10х109/л, гемоглобин — 131 г/л. В анализе мочи: белок — 0,033 г/л; глюкоза, кетоновые тела, эритроциты и лейкоциты отсутствуют. Диастаза мочи 1024 ЕД. Билирубин крови — 19 ммоль/л.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какой диагностический метод необходимо применить в первую очередь?

3. Нужно ли больную экстренно оперировать?

4. Если нет, то какие лечебные мероприятия вы будете проводить?

Задача 55

У больной, 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились сильные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 °С, озноб. После приема но-шпы интенсивность болей уменьшилась. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты — 10,2х109/л. Билирубин крови — 60 мкмоль/л. Диастаза мочи 512 ЕД.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Выберите оптимальные методы инструментальной диагностики.

3. Выберите метод лечения.

Задача 56

У больного, 60 лет, во время операции по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита установлено, что на большом и малом сальнике имеются бляшки жирового некроза, пропитывание желудочно-ободочной связки желчью, в брюшной полости прозрачный серозный выпот. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено.

1. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного?

2. Какие мероприятия необходимо произвести для уточнения диагноза?

3. Укажите возможный объем операции.

Задача 57

У больной, 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после погрешности в диете внезапно появились боли в верхних отделах живота, многократная рвота.

При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот несколько вздут, резко болезненный в верхних отделах, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования вы выполните больному для уточнения диагноза?

Задача 58

У больного, 50 лет, оперируемого по поводу перитонита, через

2 нед от начала заболевания установлено, что во всех отделах брюшной полости имеется гнойный экссудат с массивными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. При вскрытии сальниковой сумки обнаружены множественные очаги некроза поджелудочной железы и гнойный экссудат. В области корня брыжейки тонкой кишки и в забрюшинном пространстве по ходу левой половины ободочной кишки имеется флюктуирующий инфильтрат, распространяющийся до левой подвздошной области. При рассечении париетальной брюшины в этих зонах выделилось значительное количество гноя и некротических тканей. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите основное заболевание и его осложнения.

2. Выберите рациональную хирургическую тактику.

Задача 59

У больной, 62 года, страдающей желчно-каменной болезнью, холе-дохолитиазом, выполнены эндоскопическая папиллотомия, литоэкстракция конкремента диаметром 0,6x0,8 см из терминального отдела: общего желчного протока. Через 12 ч после операции появились боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, рвота с примесью желчи, задержка стула и газов.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Пульс 92 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, сухой. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Кера, Щеткина—Блюмберга отрицательные, Мейо—Робсона и Воскресенского — положительные. Кишечные шумы выслушиваются. Диурез не нарушен. Лейкоциты крови 10х109/л, гемоглобин — 118 г/л, палочкоядерные лейкоциты — 6%; диастаза мочи — 512 ЕД. Общий билирубин — 21 ммоль/л.

1. Какое осложнение развилось у больной?

2. Какое дополнительное исследование целесообразно выполнить?

3. Укажите лечебную тактику.

Задача 60

У больного, 33 года, перенесшего полгода назад жировой панкрео-некроз, в эпигастрии и левом подреберье появилось опухолевидное образование размером 15x20 см, малоболезненное. Температура тела не повышалась. При рентгеноскопии желудка установлено, что желудок оттеснен кпереди, петля двенадцатиперстной кишки развернута.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какова должна быть программа обследования больного?

3. От каких заболеваний необходимо дифференцировать это патологическое состояние?

4. Какое лечение показано больному?

Задача 61

У больного, 40 лет, оперируемого через 4 сут от начала заболевания по поводу перитонита неясной этиологии, во время операции установлено, что в брюшной полости имеется до 150 мл прозрачного выпота в верхних отделах. В области двенадцатиперстной кишки определяются отек забрюшинной клетчатки с желчным пропитыванием тканей и бляшки стеатонекроза; желчный пузырь увеличен в размерах, тонкостенный, несколько напряжен, сероза его гипе-ремирована без наложений фибрина, пальпаторно конкрементов нет. Общий желчный проток тонкостенный, диаметром 0,7 см, конкрементов не содержит. При ревизии полости сальниковой сумки выявлено до 30 мл светло-желтого выпота, головка поджелудочной железы увеличена в размерах до 4 см, с очагами стеатонекроза. Другой патологии не выявлено.

1. Укажите диагноз.

2. Каков должен быть объем операции?

Задача 62

Больного, 52 года, перенесшего год назад жировой панкреонекроз с формированием ложной кисты поджелудочной железы, в течение 3 дней беспокоят тупые боли в эпигастрии, гипертермия до 39 "С, озноб, однократная рвота, отсутствие аппетита.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 100 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, суховат. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где нечетко пальпируется объемное образование 10x10 см. Перитонеальных симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются. «Шум плеска» в желудке натощак не определяется. Склонность к запору. Дизурии нет. В общем анализе крови лейкоциты — 13х109/л, палочкоядерные лейкоциты — 12%, гемоглобин — 112 г/л, калий 3,5 мэкв/л, общий белок — 59 г/л, диастаза мочи — 64 ЕД. При обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости патологии не выявлено.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие инструментальные диагностические методы следует использовать?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

Задача 63

У больного, 45 лет, перенесшего 3 мес назад панкреонекроз, имеются жалобы на тупые боли в верхних отделах живота после приема пищи.

Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Пульс 78 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания всеми отделами. В верхних отделах живота определяется объемное образование, умеренно болезненное, неподвижное. Перитонеальных явлений нет. Перистальтика отчетливая. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормы.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие инструментальные методы следует использовать для обследования больного?

3. Если больного необходимо оперировать, укажите оптимальный вариант оперативного вмешательства.

Задача 64

У больного, 38 лет, после приема алкоголя появились выраженные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Принимал но-шпу без эффекта.

Состояние тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы, сухие. В легких жесткое дыхание, ослаблено слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания ограниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяются ригидность мышц и симптом Щеткина— Блюмберга. Перистальтика кишечника отсутствует. Стула не было.

При УЗИ установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные с очагами повышенного отражения. В сальниковой сумке небольшое количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Гепатикохоледох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие анализы и инструментальные методы целесообразно выполнить?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

Задача 65

У больного, 30 лет, находящегося на лечении по поводу деструктивного панкреатита на 14-е сутки заболевания появились гектическая лихорадка, озноб, пульс 120 в минуту, рвота, болезненный инфильтрат в эпигастрии. Лейкоциты крови 15х109/л, палочкоядерных элементов 16%, общий белок крови — 59 г/л, гипокальциемия.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Какие методы топической инструментальной диагностики развившегося осложнения следует использовать?

3. Выберите оптимальную лечебную тактику.

Задача 66

Больному с подозрением на «острый живот» выполнена лапароскопия, при которой выявлены геморрагический выпот в объеме 600 мл и множественные бляшки стеатонекроза на большом сальнике и брюшине.

1. Укажите диагноз и форму заболевания.

2. Какую лечебную тактику выберите в этой ситуации?

Задача 67

У больного, 40 лет, с 6-летним анамнезом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, остро возникли боли в эпигастрии опоясывающего характера, многократная рвота. При поступлении в стационар имелись следующие лабораторные показатели: лейкоциты — 10х109/л, гемоглобин — 145 г/л, билирубин — 21,7 ммоль/л, диастаза мочи — 1024 ЕД.

1. О каком заболевании необходимо думать?

2. Какова предположительно форма заболевания?

3. Выберите необходимые исследования для уточнения диагноза.

Ситуационные задачи по теме «Заболевания щитовидной железы»

Задача 68

У больной, 28 лет, после недавно перенесенной фолликулярной ангины появились раздражительность, утомляемость, повышенное потоотделение, стало беспокоить учащенное сердцебиение, в течение месяца похудела на 18 кг.

При осмотре обнаружены диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, выраженный экзофтальм, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Щитовидная железа при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, диффузно увеличена до Ш степени по О. В. Николаеву, узлы в ней не пальпируются. Больная резко пониженного питания, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, тремор рук и всего тела (синдром «телеграфного столба»). Пульс 120 в минуту, мерцательная аритмия. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Какие другие заболевания щитовидной железы, проявляющиеся тиреотоксикозом, следует исключить?

3. Какова степень тяжести тиреотоксикоза в данном случае?

4. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза, и какие результаты этих исследований вы ожидаете получить?

5. Как лечить больную, и какие возможны пути развития заболевания на фоне лечения?

6. В случае необходимости оперативного лечения какую операцию следует выполнить?

Задача 69

У 30-летнего мужчины вы впервые выявили диффузный токсический зоб IV степени в сочетании с эндокринной офтальмопатией. Тиреотоксикоз тяжелого течения. При УЗИ щитовидная железа увеличена в размере, трахея смещена одной из долей, объем щитовидной железы составляет 69 мл. Концентрация ТТГ = 0, десятикратное повышение титра антител к рецептору ТТГ.

1. Какой метод лечения и почему следует предпринять?

2. Если необходима операция, то в какие сроки следует оперировать больного?

3. Какой должен быть объем оперативного вмешательства и почему?

Задача 70

При профилактическом осмотре у больной, 32 года, обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размером 5x4x3 см, плотноэластической консистенции. Образование деформирует шею и смещает трахею. Шейные лимфоузлы не увеличены. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Клинически эутиреоз.

1. Каков будет ваш рабочий клинический диагноз?

2. Какие исследования и для чего необходимо выполнить в первую очередь?

3. Какие результаты вы вероятнее всего ожидаете получить при цитологическом исследовании биоптата?

4. Если при цитологическом исследовании будет верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, какой метод лечения и почему следует выбрать?

Задача 71

Больной, 39 лет, по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция — субтотальная резекция щитовидной железы. После операции больная стала беспокойной, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера», положительный симптом Хвостека. Голос осипший, «лающий» кашель, беспокоит поперхивание при глотании жидкостей.

1. Какие осложнения оперативного вмешательства случились?

2. Какие методы исследования следует выполнить в данной ситуации, и каких результатов этих исследований следует ожидать?

3. В чем заключаются первоочередные и последующие лечебные мероприятия?

4. Каковы дальнейшие перспективы?

Задача 72

У больной, 28 лет, через несколько дней после перенесенного гриппа вновь повысилась температура до субфебрильных цифр, появились боли в области щитовидной железы с иррадиацией в ухо. При осмотре щитовидная железа увеличена до III степени, резко болезненная при пальпации. Имеются клинические признаки легкого тиреотоксикоза. При УЗИ щитовидной железы отмечается выраженная неоднородность и гипоэхогенность ткани долей.

1. Нужны ли дополнительные методы исследования для постановки диагноза, и какие, или диагноз вам полностью ясен?

2. Что является причиной заболевания?

3. Чем объясняется тиреотоксикоз?

4. Какой метод лечения больной вы выберете?

5. Какие возможны исходы лечения?

6. Каков прогноз в отдаленные сроки?

Задача 73

У больной, 29 лет, при профилактическом ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размером 1,5x2x1 см. На ультразвуковой сканограмме контуры узла нечеткие, волнистые, структура гипоэхогенная, неоднородная, отмечается микрокальцификация. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфатические узлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил исследование крови на гормоны и сцинтиграфию щитовидной железы с Тс-99. Концентрация Т4 и ТТГ в крови в пределах нормы, на сцинтиграмме — «холодный узел» в правой доле щитовидной железы. Эндокринолог предписал прием L-тироксина. При повторном УЗИ, выполненном через 6 мес, обнаружено увеличение размеров узла в 1,5 раза. Больная обратилась к хирургу, который выполнил пункционную биопсию узлового образования. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия, строящие сосочковые структуры, единичные лимфоциты.

1. Какие ошибки совершил эндокринолог?

2. Какой гистологический тип опухоли диагностирован?

3. Как вы будете лечить больную?

4. В каком объеме следует выполнить операцию?

Задача 74

У больной, 45 лет, при пальпации выявлено узловое образование диаметром 2 см в правой доле щитовидной железы. Клинически выражены симптомы повышения функции щитовидной железы. На сцинтиграмме с Тс-99 в правой доле щитовидной железы определяется очаг высокого накопления радиофармпрепарата — «горячий» узел, контралатеральная доля не накапливает радионуклида совсем.

1. Достаточно ли информации для постановки диагноза или необходимо выполнить дополнительные методы исследования?

2. Вы поставили правильный диагноз. Как следует лечить эту больную?

3. Что необходимо сделать перед началом лечения?

Задача 75

Больная, 25 лет, обратилась к хирургу в связи с объемным образованием в области шеи. При осмотре в правой доле щитовидной железы пальпируется плотный, смещающийся при глотании узел размером 3x4x3 см. Выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Цитологическое заключение свидетельствует о фолликулярной неоплазии.

1. Какие два заболевания следует иметь в виду в данной ситуации?

2. Можно ли до операции на цитологическом уровне исследования точно определить характер процесса?

3. В каком объеме следует выполнить операцию?

Задача 76

На прием к эндокринологу пришла женщина, 54 года, которой два месяца тому назад была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу многоузлового токсического зоба IV степени. Результат гистологического исследования — коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб с регрессивными изменениями, в правой доле щитовидной железы инкапсулированная папиллярная микрокарцинома размером 0,4x0,5x0,3 см. Опухоль явилась случайной гистологической находкой. Больная жалуется на сухость кожи, отеки на лице, вялость, сонливость, выпадение волос. При осмотре послеоперационный рубец без признаков воспаления, шейные лимфоузлы не увеличены. При УЗИ с обеих сторон от трахеи визуализируются небольших размеров тиреоидные остатки (0,5x0,5x0,5 см) без узловых образований.

1. Какая стадия рака щитовидной железы у больной?

2. Нужно ли удалять остатки тиреоидной ткани?

3. Чем обусловлены жалобы больной, и что необходимо сделать?

Задача 77

Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, которое быстро увеличилось в размере. Температура тела не повышалась. Около 15 лет назад проживала в регионе с повышенным радиоактивным фоном. Несколько месяцев тому назад при УЗИ щитовидной железы в правой доле выявлено узловое образование размером 0,3x0,4 см. При осмотре в области шеи, кпереди от правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется плотный, безболезненный лимфатический узел размером 2x2,5x1,5 см. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно в ней узловые образования не определяются. При повторном УЗИ в центре правой доли щитовидной железы определяется узловое образование размером 1x1x0,5 см, гипоэхогенное, без четких контуров, с микрокальцификатами.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Что нужно для верификации диагноза?

3. В каком объеме нужно выполнить операцию?

Ситуационные задачи по теме «Заболевания молочных желез»

Задача 78

У пациентки, 60 лет, в проекции верхненаружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное, округлое образование размером 3x2x2 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, по переднеподмышечной линии, в третьем межреберье слева определяется плотное, округлое, безболезненное, подвижное! образование диаметром около 1 см. Патологических выделений из! соска и асимметрии молочных желез нет. На рентгенограмме легких—j слева определяются незначительный гидроторакс и несколько мелких округлых теней в паренхиме.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Как трактовать пальпируемое образование в подмышечной области?

3. О чем могут свидетельствовать изменения легких и плевры?

4. Как верифицировать диагноз?

5. Каков прогноз заболевания?

Задача 79

Пациентка, 25 лет, кормящая мать, обратилась с жалобами на боли в правой молочной железе, покраснение кожи над ней и повышение температуры тела до 39,0 "С. Визуально определяется покраснение кожных покровов в области нижненаружного квадранта правой молочной железы. Пальпаторно выявляются инфильтрация и флюктуация в этой зоне. Кожа в области правого соска мацерирована, шелушится.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Какова его вероятная причина?

3. Какие должны быть тактика и метод лечения?

4. Укажите прогноз заболевания.

Задача 80

Пациентка, 32 года, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в зоне этого образования во время месячных. При осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области верхненаружного квадранта, определяется плотное, подвижное, безболезненное образование, диаметром около 8 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

1. С каким заболеванием вероятнее всего вы встретились?

2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для верификации диагноза?

3. Какова тактика лечения?

4. Какие варианты развития ситуации возможны, и о чем необходимо предупредить пациентку?

Задача 81

Пациентка, 40 лет, обратилась с жалобами на наличие пальпируемого «узелка» в правой молочной железе, болезненные ощущения в области «узелка» и покраснение кожи над ним. При внешнем осмотре молочные железы симметричны, кожные покровы нормальной окраски, соски без видимой патологии. Пальпаторно, в области нижненаружного квадранта, определяется мягкоэластическое, подвижное, болезненное образование, диаметром около 10 мм. Патологических выделений из соска нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

1. С каким заболеванием вы вероятнее всего встретились?

2. Какие мероприятия необходимы прежде всего для уточнения диагноза?

3. Какова тактика лечения?

4. Насколько целесообразно выполнение МРТ молочной железы в данном случае?

Задача 82

У пациентки, 70 лет, в проекции нижненаружного квадранта левой молочной железы определяется малоподвижное, безболезненное, плотное образование размером 5x4x3 см. Кожные покровы в проекции новообразования изменены по типу «лимонной корки». Кроме того, имеет место умбиликация соска. Патологических выделений из соска нет.

1. С каким заболеванием вы встретились?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для решения вопроса о характере лечения пациентки?

3. Как верифицировать диагноз?

4. От чего зависит прогноз заболевания?

5. Какой вариант лечения предполагается в данном случае?

Задача 83

У пациентки, 65 лет, на границе наружных квадрантов определяются инфильтрация с размягчением в центре и гиперемия кожи. Температура тела 38,0 °С. При диагностической пункции инфильтрата в области размягчения получен гной.

1. Какие заболевания могут иметь подобную клиническую картину?

2. Какова тактика лечения?

3. От чего зависит тактика лечения в данном случае?

4. При необходимости хирургического лечения в каком направлении должен быть выполнен кожный разрез?

Задача 84

В больницу доставлена пациентка, 45 лет, с объемным образованием правой молочной железы, занимающим оба верхних квадранта. Кожные покровы над новообразованием с множественными изъязвлениями, участками некроза мягких тканей и с признаками продолжающегося кровотечения из области одного из изъязвлений. Пальпируются увеличенные безболезненные подключичные и подмышечные лимфатические узлы справа. Пациентка в сознании. Кожные покровы бледные. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 78 в минуту. Гемоглобин — 95 г/л, гематокрит — 30%. Известно, что около года назад пациентка самостоятельно обнаружила объемное образование в правой молочной железе, но к врачам не обращалась даже тогда, когда появились изъязвления и некроз тканей молочной железы.

1. С каким заболеванием вы столкнулись?

2. Какова тактика ваших действий в данной ситуации?

3. Какой характер будет носить лечение данной пациентки?

4. О какой стадии процесса идет речь?

5. В случае необходимости хирургического лечения какая операция показана этой больной?

Ситуационные задачи по теме «Заболевания легких, плевры и средостения»

Задача 85

У больного, находящегося в стационаре по поводу острого панкреатита, на третьи сутки при аускультации выявлено ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки слева. При рентгенографии обнаружены признаки наличия жидкости в плевральной полости слева.

1. Чем осложнилось течение панкреатита?

2. Каковы ваши действия?

Задача 86

У больного диагностирован абсцесс легкого. Лечащим доктором выполнена пункция полости абсцесса с целью эвакуации гноя. При контрольной рентгенографии через сутки выявлен коллапс легкого с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости. При осмотре больного — выраженный отек, болезненность и инфильтрация мягких тканей грудной клетки в зоне пункции.

1. Согласны ли вы с тактикой лечащего доктора?

2. Каковы причины развития указанного осложнения?

3. Каковы ваши действия?

Задача 87

Больная доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение в тяжелом состоянии с жалобами на боли за грудиной. При осмотре отмечаются фебрильная лихорадка, озноб, тахикардия, бледность кожных покровов, одышка. Из анамнеза выяснено, что больная накануне во время обеда ела рыбу.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Каковы ваши диагностические действия?

3. Какова ваша лечебная тактика?

Задача 88

Больному выполнена операция на органах брюшной полости под эндотрахеальным наркозом. На вводном наркозе было несколько попыток интубации трахеи из-за анатомических особенностей. Тотчас после завершения вмешательства и экстубации у больного появилась крепитация мягких тканей в верхних отделах груди и в области передней поверхности шеи.

1. Что означает появление крепитации?

2. Каковы причины указанного осложнения?

3. Каковы ваши действия (в зависимости от результатов диагностики)?

Задача 89

Больной находится в стационаре по поводу абсцесса верхней доли правого легкого. На фоне проводимого лечения (муколитики, ингаляции, санационные бронхоскопии, антибактериальная терапия) возникло интенсивное кровохарканье.

1. Как вы расцениваете ситуацию?

2. Каковы ваши действия?

Задача 90

Больной, 26 лет, госпитализирован с жалобами на кашель с мокротой, лихорадку, слабость, потливость, боли в левых отделах грудной клетки. Болен в течение многих лет, отмечает ежегодные сезонные обострения болезни с усилением кашля и увеличением количества мокроты. На обзорных рентгенограммах отмечается объемное уменьшение нижней доли левого легкого.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Каковы ваши диагностические действия?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 91

Больной, 45 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, лихорадку, кашель с гнойной мокротой. Заболел три недели назад, лечился амбулаторно по поводу ОРВИ у участкового терапевта, без особого улучшения самочувствия. В течение этого времени рентгеновское обследование не проводилось. При осмотре в приемном отделении обращают на себя внимание одышка в покое, тахикардия, резкое ослабление дыхания справа, отчетливое притупление перкуторного звука в правых отделах груди.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Что нужно предпринять для подтверждения диагноза?

3. Какими должны быть ваши дальнейшие действия?

Задача 92

Больной, 18 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли в левых отделах грудной клетки, ощущение нехватки воздуха (возникли два часа назад). При осмотре обращает на себя внимание ослабление дыхания слева (при аускультации) и тимпанит (при перкуссии).

1. Каков Ваш предположительный диагноз?

2. Что нужно предпринять для подтверждения диагноза?

3. Какими лечебными мероприятиями вы воспользуетесь?

Задача 93

Больной, 44 года, в течение 22 дней находится в стационаре по поводу правосторонней нижнедолевой плевропневмонии. Проводится антибактериальная терапия, однако выраженной положительной динамики не наблюдается. На контрольной рентгенограмме определяется жидкость, осумкованная у задней стенки грудной клетки справа. В стационаре продолжена антибактериальная терапия.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каковы ваши дальнейшие действия?

Задача 94

32-летняя женщина в течение 10 дней самостоятельно лечилась антибиотиками. Беспокоили выраженная слабость, повышение температуры тела до 38,6 "С, кашель, вначале сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой. К врачу не обращалась. Состояние прогрессивно ухудшалось. Два дня назад во время кашля одномоментно «полным ртом» выделилось до 150 мл зловонной гнойной мокроты, после чего больная отметила значительное улучшение состояния, понизилась температура. Сегодня утром внезапно во время кашля у больной появились резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правое подреберье, одышка. Бригадой скорой помощи доставлена в стационар.

При осмотре состояние пациентки тяжелое: одышка до 40 в минуту, холодный пот, акроцианоз, тахикардия до 120 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии справа над верхними отделами легкого — коробочный звук, ниже угла лопатки — резкое укорочение перкуторного звука. Дыхание справа ослаблено. Патологии слева не выявлено.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо произвести в первую очередь?

3. Какова лечебная тактика?

Задача 95

Пациент, 51 год, длительное время выкуривающий более 20 сигарет в день и страдающий хроническим бронхитом, жалуется на изменение характера кашля — малопродуктивный надсадный, резистентный к терапии; иногда в мокроте появляются прожилки крови.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Больной умеренного питания. Периферических отеков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 18 в минуту, пульс 76 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Аускультативно: дыхание ослаблено над верхними отделами правого легкого, где отмечается укорочение перкуторного звука.

На рентгенограммах легкого: прозрачность верхней доли правого легкого снижена, доля уменьшена в объеме.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие другие заболевания могут проявляться малопродуктивным кашлем и кровохарканьем?

3. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?

4. Что поможет вам определить правильную лечебную тактику?

5. Какая операция целесообразна в случае необходимости оперативного лечения?

Задача 96

Больной, 57 лет, длительное время злоупотребляет табакокурением (более 20 сигарет в день). Жалобы на боли в левом плечевом суставе и левом надплечье.

При осмотре выявляются: синдром Горнера слева (птоз, миоз, энофтальм), атрофия мышц левой кисти и левого предплечья, мышечная слабость левой руки.

На рентгенограммах легких: полость распада в верхушке левого ! легкого.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?

3. Ваша лечебная тактика.

Задача 97

Пациент, 59 лет, выкуривает более 20 сигарет в день, страдает хроническим бронхитом, брат умер от рака гортани. Жалуется на постепенно нарастающую одышку, осиплость голоса, стойкий сухой кашель.

На рентгенограммах легких: тотальное затенение левого легочного поля, тень гомогенная, тень органов средостения смещена влево.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 98

Пациент, 58 лет, длительное время на производстве контактировал с асбестом, курит. Беспокоит стойкий малопродуктивный кашель, эпизодически в мокроте появляются прожилки крови, в течение

3 мес субфебрильная лихорадка.

На рентгенограммах легких: в средней доле правого легкого имеется шаровидная тень, 3 см в диаметре с неровным контуром и просветлением в центре.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?

3. Ваша лечебная тактика.

Задача 99

Больной, 61 год, курит с подросткового возраста. За последний год четыре раза перенес острую левостороннюю верхнедолевую пневмонию в язычковых сегментах. Лечился стационарно, но бронхоскопическому обследованию ранее не подвергался. В настоящий момент жалуется на постепенно нарастающую одышку, стойкий кашель.

На рентгенограммах легких: тотальное интенсивное гомогенное затенение левого гемиторакса, тень органов средостения смещено вправо.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо выполнить для верификации диагноза?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Ситуационные задачи по теме «Острые нарушения мезентериального кровообращения»

Задача 100

Пациента, 76 лет, оперируют по поводу перитонита. Во время операции хирург обнаружил некроз всей тонкой кишки, начиная от связки Трейтца, и правой половины толстой кишки.

1. Что послужило причиной некроза кишечника?

2. Предположите длительность заболевания.

3. Какую тактику предпочтет хирург во время операции?

Задача 101

У больной, страдающей мерцательной аритмией, внезапно возникли интенсивные боли в животе, сопровождающиеся однократным жидким стулом. Доставлена в приемное отделение через 2 ч с момента заболевания, осмотрена хирургом. Установлено, что пульс достигает 90 в минуту, аритмичный; артериальное давление 190/100 мм рт.ст. Язык влажный, живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, перистальтические шумы ослаблены. При пальпации в области мезогастрия выявлен болезненный отдел, перитонеальные симптомы не определяются.

1. Предположите диагноз.

2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.

3. Определите наиболее достоверные методы диагностики заболевания.

Задача 102

Пациент, 73 года, страдающий постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, обратился к врачу-терапевту с жалобами на сильные боли в животе без четкой локализации, однократную рвоту, трехкратный жидкий стул. Врач обследовал пациента через

2 ч с момента заболевания и через «скорую помощь» направил его на госпитализацию в инфекционное отделение с диагнозом «острый гастроэнтерит».

В инфекционном отделении боли в животе у пациента постепенно утихли, однако через 24 ч от момента госпитализации вновь усилились, появились сухость во рту, тахикардия. Дежурный врач обследовал пациента и обнаружил напряжение мышц передней брюшной стенки, количество лейкоцитов достигло 24х109/л. Пациента перевели в хирургическое отделение.

1. Какое заболевание должен был заподозрить терапевт при первичном осмотре?

2. Почему в начале заболевания не было отмечено симптомов раздражения брюшины?

3. С каким диагнозом (дать полную расшифровку) пациента перевели в хирургию?

Ситуационные задачи по теме «Острая артериальная непроходимость»

Задача 103

Вы врач скорой помощи, осматриваете больную, 71 год, страдающую ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. За 3 ч до вашего осмотра у пациентки внезапно появились резкие боли в обеих нижних конечностях.

Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, пульс аритмичный, дефицит пульса 32 в минуту, АД 240/120 мм рт.ст.

Кожные покровы обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей.

1. Чем обусловлены симптомы со стороны нижних конечностей?

2. Что послужило причиной этого синдрома?

3. Почему ухудшилось общее состояние больной?

4. Какие неотложные мероприятия вы должны предпринять?

5. Какой должна быть дальнейшая тактика лечения?

Задача 104

Больной, 58 лет, поступил в клинику через 7 ч с момента появления резких болей в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией.

Общее состояние больного средней тяжести. Обе нижние конечности бледные, «мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных отсутствуют, пассивные сохранены.

При ангиографии получено изображение брюшной аорты до бифуркации. Контуры ее ровные. Бифуркация аорты, подвздошные и бедренные артерии не контрастируются. Коллатеральная сеть слабо выражена.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Какова должна быть лечебная тактика?

3. Если больного следует оперировать, то какую операцию следует произвести?

Задача 105

У больной, 26 лет, перенесшей 3 дня назад эмболэктомию из правой плечевой артерии с хорошим восстановлением кровотока, внезапно повторно возникли ишемия правой руки, ишемия 1Б степени. Анамнестических и клинических признаков заболевания сердца не выявлено.

1. Что могло послужить причиной повторной артериальной эмболии?

2. Какие исследования нужно произвести для выявления эмболо-генного заболевания?

3. Какова тактика лечения больной?

Задача 106

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой нижней конечности, чувство ее онемения и похолодания.

Из анамнеза известно, что в течение последних 6 лет беспокоили боли в левой голени, возникающие при ходьбе, сначала через 1000–2000 м, а потом через каждые 100–200 м. Три года назад больному было выполнено сосудистое вмешательство на левой нижней конечности (какое — больной не знает), после чего он стал ходить без ограничений. Однако последние 1,5 года стали беспокоить боль в правой ягодице и правом бедре, возникающие при ходьбе сначала через 500 м, а последнее время через каждые 25–50 м. Больной был обследован сосудистым хирургом и готовился к госпитализации в сосудистое отделение в плановом порядке. Однако сутки назад у больного появились резкая боль, онемение и похолодание правой нижней конечности, по поводу чего был госпитализирован в хирургическое отделение в экстренном порядке.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела — 36,6 "С, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, пульс 84 в минуту, АД 145/90 мм рт.ст., язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

Левая нижняя конечность: обычного цвета и формы, не отечна, пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные. Артериальная пульсация снижена, однако отчетливая на всем протяжении, активные и пассивные движения в полном объеме, чувствительность не изменена.

Правая нижняя конечность: обычной формы, не отечна, отмечается ее бледность. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные, артериальная пульсация на всем протяжении не определяется, активные движения отсутствуют, пассивные движения во всех суставах сохранены. Отмечается отсутствие тактильной чувствительности в области стопы, голени и нижней трети бедра.

1. Что обусловило возникновение ишемии 2Б степени правой нижней конечности?

2. Осложнением какого заболевания явилась острая артериальная непроходимость?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Какова должна быть лечебная тактика?

5. Какие варианты восстановления магистрального кровотока вы можете предложить в данном случае?

6. Чем определяется конкретная лечебная тактика?

Задача 107

Больной, 50 лет, перенесший год назад инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы левой стопы и голени до верхней трети бледные, с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном суставе отсутствуют, пассивные — сохранены. Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы — отсутствует.

1. Какой развернутый диагноз заболевания вы поставите?

2. Как лечить больного?

Задача 108

У больной, 75 лет, сутки назад возникли интенсивные боли в левой половине живота, резкая слабость. Дважды отмечалось непродолжительное снижение давления до уровня 60/20 мм рт.ст.

В момент осмотра состояние больной тяжелое. Выраженная бледность кожных покровов. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. В мезогастрии и левой половине живота определяется больших размеров пульсирующее опухолевидное образование. Верхний полюс образования определяется. С момента возникновения болей выделилось около 100 мл мочи. НЬ — 74 г/л.

1. Какой предварительный диагноз вы поставите?

2. Как можно подтвердить диагноз?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 109

Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в левой нижней конечности, чувство онемения, похолодания в стопе, голени, боли в животе.

Заболела остро 11 ч назад, когда появились резкие боли в левой нижней конечности, онемение, похолодание стопы, голени. Прежде боли в нижних конечностях не беспокоили. Вскоре боли в левой нижней конечности уменьшились, но через 5 ч с момента заболевания внезапно появились резкие боли в животе, позывы на дефекацию, тошнота.

Известно, что ранее перенесла инфаркт миокарда. Длительное время страдает гипертонической болезнью.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Одышка. Число дыханий 26 в минуту. Пульс 132 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 20 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. В отлогих местах живота перкуторно определяется притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.

Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах сохранены в полном объеме. Поверхностная чувствительность на стопе несколько снижена, глубокая — сохранена. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой четкая, на подколенной и артериях стопы — отсутствует.

1. С чем связаны боли в левой ноге?

2. Чем обусловлены боли в животе?

3. Какие исследования могут уточнить диагноз?

4. Нужно ли оперировать больную?

5. Если да, то какое вмешательство следует выполнить в первую очередь?

Задача 110

Больной, 63 года, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в животе, поясничной области, слабость, головокружение. Заболел остро за 10 ч до поступления, когда внезапно появились резкие боли в животе, больше в мезогастрии, слабость, головокружение. Боли носили постоянный характер, иррадиировали в спину, бедра. Тошноты, рвоты не было. Длительное время страдает гипертонической болезнью, перенес резекцию желудка по поводу опухоли год назад.

Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Одышка — ЧДД 32 в минуту. В легких рассеянные сухие и влажные хрипы. Пульс 120 в минуту, ритмичный, АД 90/40 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии, больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размером 18x12x10 см, плотное, пульсирующее, неподвижное. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика живая, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Обе нижние конечности теплые, движения в полном объеме. Пульсация артерий определяется на всем протяжении.

1. Укажите диагноз.

2. Какие методы обследования необходимы для его уточнения?

3. Какова тактика лечения?

Задача 111

Больная, 32 года, поступила в клинику с жалобами на боли, чувство онемения, похолодания в левой верхней конечности, боли по всему животу, двукратную рвоту.

Заболела остро 5 ч назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение, похолодание левой верхней конечности. Вскоре боли уменьшились, но полностью не стихли, оставалось чувство онемения, «ползания мурашек» в левой кисти, предплечье. Через 3 ч от начала заболевания внезапно возникли резкие боли по всему животу, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым. Обратилась за медицинской помощью и была госпитализирована.

В течение 20 лет больная страдает ревматическим митральным пороком сердца. Год назад появилась мерцательная аритмия.

Общее состояние тяжелое. Стонет от болей в животе. Одышка. Число дыханий 30 в минуту. В легких выслушиваются влажные хрипы в задненижних отделах. Тоны сердца ясные, диастолический шум на верхушке, небольшой акцент II тона над легочной артерией. Число сердечных сокращений 112 в минуту, дефицит пульса 12 в минуту. АД 250/120.

Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, резко болезненный в правой половине. Печень у края реберной дуги: притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Перистальтика не выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет.

Кожные покровы левой кисти, предплечья до средней трети бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Отмечается отсутствие поверхностной чувствительности на кисти и до средней трети предплечья.

1. Пульсация артерий определяется лишь в подмышечной ямке, дистальнее — отсутствует.

12. Ваш предварительный диагноз?

3. Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

4. Какова тактика лечения в зависимости от возможных результатов обследования?

Задача 112

У больного, 68 лет, сутки назад возникли резкие боли в левой половине живота и левой поясничной области. При осмотре выявлено пульсирующее опухолевидное образование в мезогастрии размером 20x15x10 см, над которым определяется систолический шум. В течение последних трех часов артериальное давление регистрируется на уровне 90/50 мм рт.ст. Пульсация на бедренных артериях сохранена, гемоглобин — 80 г/л. При катетеризации мочевого пузыря получено около 300 мл мочи.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Что следует предпринять для уточнения диагноза?

3. Какова должна быть лечебная тактика?

Ситуационные задачи по теме «Острые венозные тромбозы, тромбоэмболия легочных артерий»

Задача 113

У больной, 65 лет, находящейся в гинекологическом отделении, на 4-е сутки после удаления матки по поводу кровоточащей миомы больших размеров появился отек левой голени и бедра с разницей периметра +3 см. Пациентка отметила возникновение болей распирающего характера в вертикальном положении и при ходьбе. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные. В эти сроки послеоперационного периода больная получала только обезболивающие средства.

1. Какое осложнение развилось у больной после операции?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какая ошибка послеоперационного ведения больной была допущена?

4. Какие меры предотвращения указанного послеоперационного осложнения и как долго больная должна была получать?

Задача 114

У больного, 33 года, диагностирован правосторонний подвздошнобедренный венозный тромбоз. При ретроградной или окавографии выявлен флотирующий тромб нижней полой вены размером 1,2x1,2x15 см.

1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

2. Какими способами у него можно предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий?

3. От чего зависит выбор способа лечения?

4. Какое лечение должно быть назначено этому больному на длительный период?

Задача 115

У больной, 26 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, на 8-й день после срочных неосложненных родов появились боль, гиперемия и уплотнение по ходу большой подкожной вены до уровня верхней трети правого бедра.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Нужны ли какие-либо дополнительные лабораторные или инструментальные методы исследования?

3. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 116

Больной, 50 лет, страдающий варикозной болезнью вен нижних конечностей, жалуется на боли, покраснение и уплотнение по ходу поверхностных вен на левом бедре, гипертермию, которые появились 5 дней назад. Состояние больного удовлетворительное. Отека и цианоза левой нижней конечности нет. На внутренней поверхности левого бедра по ходу варикозно расширенных вен определяется гиперемия и пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра. По данным ультразвукового исследования глубокие магистральные вены ноги полностью проходимы.

1. Нужно ли больного оперировать?

2. Если да, то каким должен быть объем хирургического вмешательства?

3. Нужно ли назначить пациенту антибактериальную терапию?

Задача 117

Больной, 68 лет, обратился в приемное отделение вашей больницы с жалобами на выраженный отек левой ноги. Заподозрен тромбоз глубоких вен.

1. С какими заболеваниями или патологическими состояниями вам нужно проводить дифференциальную диагностику?

2. Какие лабораторные или инструментальные методы могут подтвердить диагноз?

Задача 118

У мужчины, 30 лет, на 2-е сутки после ушиба мягких тканей левой голени появились ее отек и распирающие боли. При осмотре определяются умеренный отек голени, пальпация икроножных мышц болезненна.

1. Есть ли причина заподозрить тромбоз глубоких вен?

2. Нужно ли сразу до обследования назначить больному антикоагулянты?

3. С каким в первую очередь патологическим состоянием следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какой метод позволит вам уточнить диагноз?

Задача 119

У больной, 20 лет, страдающей варикозной болезнью, с беременностью 38 нед, 2 сут назад по медиальной поверхности левой голени и бедра появился плотный болезненный тяж с гиперемией кожи над ним. При ультразвуковом ангиосканировании глубокие вены нижних конечностей проходимы. Просвет большой подкожной вены слева содержит тромботические массы. Проксимальная часть тромба доходит до сафенофеморального соустья, и на протяжении 1,5 см тромб пролабирует в бедренную вену.

1. Нужно ли больную оперировать?

2. Если да, то какую операцию следует предпринять?

3. Нужно ли прервать беременность?

4. Необходимо ли назначение антикоагулянтов?

Задача 120

Больной, 30 лет, при катании на сноуборде в Альпах получил травму — перелом медиальной лодыжки левой голени. Пациенту была выполнена иммобилизация с помощью быстротвердеющего пластика. На 6-е сутки отметил появление болей распирающего характера в поврежденной голени. На 7-е сутки больной возвратился на самолете в Москву и в здании аэропорта возникли выраженная одышка, сердцебиение, был эпизод кратковременной потери сознания.

При осмотре в приемном отделении больницы, куда он был доставлен из аэропорта, состояние больного тяжелое. Отмечаются одышка в покое, АД 90/50 мм рт.ст., пульс 120 в минуту. В легких дыхание проводится равномерно с обеих сторон, хрипов нет. Отмечается акцент II тона на легочной артерии. Пальпация сосудистого пучка на бедре выше иммобилизирующей повязки болезненна.

1. Чем, по вашему мнению, обусловлено значительное ухудшение состояния больного, перенесшего относительно небольшую травму?

2. В чем причина этого патологического состояния?

3. Как подтвердить диагноз, который вы заподозрили?

4. Какие неотложные назначения вы сделаете?

5. С помощью каких методов можно оценить выраженность гемо-динамических расстройств?

6. О каком лечении скорее всего пойдет речь?

7. Где лечить больного?

Задача 121

В приемное отделение к кардиологу поступила больная, 38 лет, у которой 5 ч назад появились одышка, учащенное сердцебиение. Пациентка в течение 6 мес пользуется гормональной контрацепцией.

При осмотре состояние средней тяжести. ЧДД 25 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Аускультативно определяется акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности не отечны, болезненности при пальпации икроножных мышц и зон проекции сосудистого пучка на бедрах нет. На ЭКГ выявлен синдром Мак-ДжинУайта.

1. Как бы вы сформулировали предварительный диагноз?

2. Имеется ли связь развившегося патологического состояния с приемом эстрогенов?

3. Почему врач обследовал нижние конечности?

4. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ?

5. Может ли какой-то лабораторный тест отвергнуть предполагаемый вами диагноз?

6. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Ситуационные задачи по теме «Нарушения мозгового кровообращения»

Задача 122

Больная, 75 лет, внезапно почувствовала онемение правой верхней и нижней конечностей, слабость в них, невозможность сжать руку в кулак. Все это сопровождалось головной болью. Симптомы регрессировали через 2,0–2,5 ч самостоятельно. Подобное состояние возникло впервые. При аускультации над левой сонной артерией выслушивается грубый систолический шум.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования могут выявить причину описанного синдрома?

3. Судя по клиническим данным, следует ли вызвать на консультацию сосудистого хирурга?

4. Какая операция способна предотвратить развитие ишемического инсульта?

Задача 123

К вам на амбулаторный прием обратилась больная, 65 лет, которая перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 2 года назад. Двигательные и речевые функции полностью восстановлены. По данным ультразвукового исследования сонных артерий слева выявлен стеноз общей сонной артерии на 80%, внутренней сонной — на 75%, наружной сонной — на 50%; справа стеноз общей сонной артерии на 56%, внутренней сонной — на 30%, наружной сонной — на 25%.

1. Какова причина ишемического инсульта, который перенесла больная?

2. Как вы полагаете, какие лечебные мероприятия позволят уменьшить опасность повторного ишемического инсульта?

3. Направите ли вы больную на консультацию к сосудистому хирургу?

4. Если да, то, как вы считаете, предложит ли он больной операцию?

5. Если да, то какой вариант оперативного вмешательства он скорее всего использует?

Задача 124

Больной, 65 лет, перенесший 4 года назад острое нарушение мозгового кровообращения, страдает облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с синдромом Лериша. Хроническая артериальная недостаточность правой нижней конечности 2Б стадии, левой — 3. В связи с хронической ишемией нижних конечностей ему планируется оперативное лечение.

При физикальном исследовании вы обнаружили у больного грубый систолический шум на правой сонной артерии. Во время ультразвукового ангиосканирования выявлен стеноз правой общей сонной артерии на 70%, внутренней сонной — на 75%, наружной сонной — на 60%.

1. Какова причина нарушений кровотока по сонным артериям?

2. Нужна ли больному операция на сонных артериях?

3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?

4. Если вы решите, что обе операции необходимы, в каком порядке следует их выполнить?

5. Объясните ваше решение.

Ситуационные задачи по теме «Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей»

Задача 125

Пациента, 62 года, в течение 5 лет беспокоит боль в левой нижней конечности (в икроножных мышцах) при ходьбе. Постепенно дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. В настоящее время спокойным шагом может без остановки пройти не более 50 м. Курит в течение 30 лет по 2 пачки сигарет в день.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы левых стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии над паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы не определяется. На контралатеральной конечности пульсация артерий выявляется на всем протяжении, без патологии.

При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение аорты, бедренной артерии слева до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Артерии голени контрастируются на всем протяжении.

1. Какой диагноз следует поставить пациенту на основании приведенных данных?

2. Какие уточнения в диагноз позволяет внести рентгеноконтрастная ангиография?

3. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту?

4. Если вы рекомендуете хирургическое лечение, какие оперативные методы могут быть использованы в данном случае?

5. Какие консервативные методы следует рекомендовать пациенту?

Задача 126

Пациент, 47 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. Полгода назад отметил, что боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении 150–200 м, в это же время произошло снижение потенции. В последнее время стал возникать боли за грудиной при физической нагрузке.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на протяжении обеих нижних конечностей.

При рентгеноконтрастной ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее неровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Кроме того, пациенту выполнена коронарография, на которой обнаружены стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Какой синдром имеется у больного?

2. Какова природа заболевания?

3. Нужна ли больному операция на аортоподвздошной зоне?

4. Если да, то какая?

5. Избавит ли эта операция больного от импотенции?

6. Необходимо ли пациенту вмешательство на коронарных сосудах?

7. Если да, то какое?

8. Если вы решили, что больного следует оперировать и на брюшной аорте, и на коронарных артериях, то какое вмешательство и почему должно быть первым?

Задача 127

Пациент, 55 лет, находится в хирургической клинике с жалобами на постоянные боли в левой стопе, усиливающиеся при малейшей физической нагрузке. В течение 5 лет дважды перенес баллонную ангиопластику по поводу множественных стенозов поверхностной бедренной артерии. Клинический эффект последнего эндоваскулярного вмешательства оказался непродолжительным. Через полгода после выписки вновь появилась перемежающаяся хромота, а к моменту настоящей госпитализации боли приобрели постоянный характер, нарушился сон, вынужден опускать ногу с кровати в ночное время. В течение последнего года несколько раз отмечал кратковременное онемение правой руки и ноги, быстропроходящее нарушение зрения (выпадение отдельных полей).

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 84 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Левая стопа и голень холодные на ощупь, с цианотичным оттенком. Объем активных движений в пальцах стопы и чувствительность снижены. Пульсация определяется только под паховой складкой. Над проекцией левой сонной артерии выслушивается грубый систолический шум.

По результатам артериографии выявлена окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерий. Слабо контрастируется задняя большеберцовая артерия, заполняясь по коллатералям. Признаков нежизнеспособности стопы при радионуклидном исследовании с технецием-пертехнетатом не выявлено. При проведении ультразвукового сканирования выявлено сужение левой общей сонной артерии на 80% диаметра.

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Какое техническое дополнение, способное улучшить результаты лечения, могло быть использовано ранее при проведении ангиопластики бедренной артерии?

3. Какой вид реконструктивно-восстановительного вмешательства на артериях нижних конечностей может быть предпринят в данном случае?

4. Нужно ли предпринять какое-либо оперативное вмешательство на сонной артерии?

5. Если да, то какое?

6. Если вы решили, что больного следует оперировать и на артериях левой нижней конечности, и на сонной артерии, то какое вмешательство и почему должно быть первым?

7. Какое лечение необходимо рекомендовать пациенту в послеоперационном периоде?

Задача 128

Пациент, 28 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой стопе и голени, возникающие при ходьбе. Заболел 4 года назад, когда стали беспокоить боли в левой стопе при ходьбе, что вынуждало больного останавливаться и продолжать ходьбу только после непродолжительного отдыха. Вначале пациент мог пройти без остановки 500–600 м, в последнее время лишь 50–60 м. Перенес грипп, простудные заболевания, курит 2 пачки сигарет в сутки. Ранее больной не лечился.

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров левой голени до средней трети бледный, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, на артериях стопы — не определяется. Правая нижняя конечность теплая, движения в полном объеме. Пульсация бедренной и подколенной артерий четкая, артерий стопы — ослабленная.

1. Каков предварительный диагноз заболевания?

2. Какое дополнительное лабораторное и инструментальное обследование показано пациенту?

3. Необходимо ли больному оперативное лечение?

4. Если да, то какое?

5. Какие рекомендации вы дадите больному?

6. Какое консервативное лечение вы ему назначите?

Задача 129

Пациент, 45 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе через 100–150 м, которые заставляют больного останавливаться. Заболел 6 мес назад, когда внезапно появились резкие боли, онемение и похолодание правой ноги. Через несколько часов боли уменьшились, но с тех пор они стали возникать при ходьбе. Кроме того, жалуется на одышку при физической нагрузке, чувство перебоев в работе сердца. Ранее к врачам не обращался.

При осмотре состояние средней тяжести, умеренная одышка в покое. Акроцианоз. Пульс 106 в минуту, аритмичный, дефицит пульса — 20 в минуту. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, диастолический шум с пресистолическим усилением, определятся акцент II тона на легочной артерии. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется на всем протяжении, справа — только на уровне паховой складки. Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование выявило сегментарную окклюзию правой бедренной артерии в области бифуркации на протяжении 4 см. Остальное артериальное русло не изменено.

1. Какова причина окклюзии бедренной артерии?

2. Определите стадию хронической артериальной недостаточности.

3. Что предположительно явилось первопричиной патологических изменений артериального русла?

4. Какие исследования вы предпримете для уточнения характера кардиальной патологии?

5. Нуждается ли больной в операции на бедренной артерии?

6. Если ваш предположительный диагноз кардиальной патологии подтвердится, нужно ли больного оперировать на сердце?

7. Если да, то зачем?

8. Какое оперативное вмешательство необходимо в таком случае?

9. Если операцию не делать, то какие мероприятия позволят снизить риск повторных нарушений артериальной проходимости?

Ситуационные задачи по теме «Хроническая венозная недостаточность»

Задача 130

На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 27 лет, у которой около года назад появились внутрикожные расширенные вены небольшого диаметра на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Болей в конечности или ее отека нет. Пациентку беспокоит косметический дефект.

По данным ультразвукового ангиосканирования патологического венозного рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье и перфорантные вены не обнаружено.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какая стадия болезни имеется у этой больной?

3. Нужно ли больную оперировать?

4. Какое еще лечение можно предложить больной?

Задача 131

Больной, 47 лет, жалуется на варикозное расширение вен правой голени и бедра, отек стопы и голени, появляющийся к концу рабочего дня. Из анамнеза известно, что 3 года назад пациент перенес операцию удаления варикозных вен на этой же ноге.

При осмотре больного отмечены отечность стопы и нижней половины голени, варикозное расширение вен на бедре, по переднемедиальной и задней поверхностям правой голени. Определяются также выраженная гиперпигментация и индурация кожи в нижней трети голени по медиальной поверхности, явления дерматита. Проксимальный послеоперационный кожный рубец локализуется на 6 см ниже паховой складки. Отсутствует послеоперационный рубец в зоне Коккетта (нижняя треть голени по медиальной поверхности).

При ультразвуковом ангиосканировании обнаружена культя большой подкожной вены бедра длиной 8 см, по которой регистрируется ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. В зоне Кокетта выявляются несостоятельные перфорантные вены диаметром 8 и 10 мм.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. В чем причина рецидива варикозной болезни?

3. Какие ошибки допустил хирург, выполнявший первую операцию этому больному?

4. Нужно ли больного оперировать повторно?

5. Нуждается ли он в предоперационной подготовке?

6. Если да, то в какой именно?

7. Если вы решили повторно оперировать больного, то в чем должно заключаться повторное хирургическое вмешательство?

8. Какие меры следует рекомендовать больному при выписке из стационара для уменьшения риска рецидива варикозной болезни?

Задача 132

У больной, 48 лет, с выраженным ожирением 3 года назад, на 4-е сутки после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита, возникли выраженный отек и цианоз левой нижней конечности. Лечилась консервативно в стационаре в течение

2 нед. Амбулаторно никакого лечения не получала. Постепенно отек несколько уменьшился, однако через 6 мес появилось варикозное расширение подкожных вен. Около полугода назад возникла трофическая язва левой голени. Амбулаторное лечение мазями было неэффективным.

При осмотре определяется отек левой нижней конечности: разность периметров на бедре 3 см, на голени — 5 см. В нижней трети левой голени по медиальной поверхности имеется трофическая язва с «вялыми» грануляциями и скудным гнойным отделяемым диаметром около 8 см. В окружности язвы кожа гиперпигментирована и индурирована. При радионуклидной флебографии глубокие вены левой ноги полностью реканализованы, определяется сброс крови из глубоких вен в поверхностные на уровне голени через недостаточные перфорантные вены.

1. Поставьте клинический диагноз.

2. В чем причина развития трофической язвы?

3. Как можно было предотвратить ее развитие?

4. Нужно ли больную оперировать?

5. Если да, то какое оперативное вмешательство следует выполнить?

6. Нужна ли этой больной предоперационная подготовка?

7. Если да, то в чем она должна заключаться?

Задача 133

К вам обратилась больная, 32 года, с жалобами на наличие варикозного расширения подкожных вен на левой нижней конечности, чувство тяжести в ноге, возникающее к концу рабочего дня.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. По органам без патологических отклонений. Нижние конечности не отечны, кожный покров их не изменен. В вертикальном положении больной слева в средней трети бедра и верхней трети голени по медиальной поверхности определяются варикозно расширенные вены диаметром

0,5–0,9 см. Вены упруго эластической консистенции, пальпация их безболезненна. Кашлевой толчок передается на расширенные вены бедра. В горизонтальном положении пациентки при поднятии ноги вверх вены спадаются.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Укажите класс заболевания по классификации СЕАР.

3. В бассейне какого сосуда отмечена варикозная трансформация вен?

4. Нужно ли какое-либо дополнительное исследование для решения вопроса о характере лечения?

5. Нуждается ли пациентка в назначении каких-либо консервативных мероприятий?

6. Если да, то каких?

7. Нужна ли больной операция?

8. Если вы полагаете, что больную нужно оперировать, то какие исследования следует провести до операции?

9. Если вы полагаете, что больной показана операция, то какой набор операционных методик может быть использован?

Задача 134

Больная, 56 лет, жалуется на отек правой нижней конечности, увеличивающийся к концу рабочего дня, варикозное расширение поверхностных вен и наличие кожного дефекта на голени, появившегося после незначительной травмы. Он не заживает в течение уже

2 мес. 5 лет назад лечилась по поводу перелома правого бедра. В то время отеков конечности не было. Какого-либо специального лечения не получала.

При осмотре выявлены отек всей правой нижней конечности, варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены на голени. Отмечены варикозно расширенные вены над лобком, индурация и гиперпигментация кожи медиальной поверхности нижней трети голени. Над медиальной лодыжкой имеется дефект кожи диаметром около

3 см. Он содержит грануляции, покрытые налетами фибрина.

1. О каком заболевании можно думать?

2. В чем причина его развития?

3. На что указывают расширенные вены в лобковой области?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. С помощью каких методов можно уточнить характер поражения и наметить правильную лечебную тактику?

6. Нужно ли больной провести склеротерапию?

7. Какое консервативное лечение вы назначите?

Задача 135

Вы осматриваете больную, которая 8 дней назад была оперирована по поводу варикозной болезни вен правой нижней конечности, рецидивирующей трофической язвы голени. На заключительном этапе операции хирург сделал линейный разрез кожи на медиальной поверхности голени в зоне трофических расстройств. Подкожно выделил и перевязал недостаточные перфорантные вены. После снятия повязки обнаружен обширный некроз кожи в области послеоперационной раны в нижней трети голени.

1. Какую операцию провел хирург на голени?

2. Было ли необходимо вмешательство на перфорантных венах?

3. Какова причина некроза кожи, что хирург сделал неправильно?

4. Какая операция предотвратила бы это осложнение?

5. В чем заключается современная модификация подобной операции?

Задача 136

Больной, 37 лет, поступил в клинику с жалобами на варикозное расширение вен левой нижней конечности, чувство тяжести в ней, отеки стопы и голени, которые возникают к концу рабочего дня.

При осмотре отмечаются отечность стопы и нижней трети голени, варикозно расширенные вены на медиальной, задней и латеральной поверхностях голени. В нижней трети голени по медиальной поверхности отмечается участок гиперпигментации и индурации кожи, пальпация этой зоны умеренно болезненна.

Больному выполнено ультразвуковое ангиосканирование. Выявлена клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены на бедре и малой подкожной — в верхней половине голени, клапанная недостаточность перфорантных вен на медиальной и задней поверхности голени. Глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны.

1. О каком заболевании можно думать?

2. В бассейне какой вены отмечено варикозное расширение вен?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Показано или нет больному оперативное лечение?

5. Если да, то каким способом можно устранить клапанную недостаточность большой и малой подкожных вен?

6. Нужно ли вмешательство на перфорантных венах?

7. Если да, то какое?

8. Если больному показана операция, то нужна ли ему предоперационная подготовка?

9. Как долго она должна продолжаться?

Ситуационные задачи по теме «Пороки сердца»

Задача 137

К вам обратился больной, 17 лет, жалующийся на головные боли, частые носовые кровотечения, парестезии и зябкость ног. Ранее отмечал повышенные цифры АД, обследование почек патологии не выявило. Прием гипотензивных средств эффекта не дал. При осмотре состояние удовлетворительное. Отмечается гиперстеническое телосложение. Пульс 76 в минуту, АД 210/170 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево. Аускультация выявляет акцент II тона на аорте, систолический шум по левому краю грудины. Максимально шум выслушивается сзади в межлопаточном пространстве слева от позвоночника. Отмечается гипотрофия мышц ног. Пульсация бедренных артерий не определяется. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. Рентгенограмма грудной клетки выявила аортальную конфигурацию сердца, узурацию нижнего края III—VI ребер с обеих сторон.

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. С помощью каких методов исследования можно подтвердить диагноз?

3. Почему при этом пороке отмечается узурация нижнего края ребер?

4. Если ваш предварительный диагноз подтвердится, нужна ли больному операция?

5. Если да, то какая?

6. Как вы думаете, удастся ли в данном случае полностью устранить синдром артериальной гипертензии?

7. Если нет, то почему?

8. Какова средняя продолжительность жизни подобных больных без операции?

9. От чего они умирают?

Задача 138

Вы обследуете ребенка, 5 лет, который часто болеет респираторными заболеваниями. Ранее трижды перенес пневмонию. Родители отмечают быструю утомляемость ребенка, одышку при физической нагрузке.

Пульс 96 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Грудная клетка не деформирована. Над сердцем выслушивается систолодиастолический шум с эпицентром над легочной артерией. Шум становится более интенсивным на выдохе.

На рентгенограмме определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения, выбухает дуга легочной артерии. Во время зондирования сердца катетер из легочной артерии прошел в аорту.

1. Какой порок может быть диагностирован в данном случае?

2. Что угрожает больному, если он не будет оперирован?

3. Какая прямая операция показана пациенту?

4. Можно ли в настоящее время устранить порок без вскрытия грудной клетки?

Задача 139

В клинику для оперативного лечения поступила больная, 30 лет, с сочетанным ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, осложненного мерцательной аритмией. Площадь левого венозного отверстия, определенная с помощью эхокардиографии, — 1 см2. Кальциноза клапана нет. Отмечается минимальная митральная регургитация. В полости левого предсердия обнаружен тромб.

1. Какая стадия митрального стеноза у данной больной?

2. В чем, помимо нарастания недостаточности кровообращения, опасность такого порока сердца?

3. Какие виды оперативных вмешательств выполняют при митральных пороках?

4. Какая операция показана данной больной?

5. В каких условиях она должна выполняться?

Задача 140

У больной, 45 лет, диагностированы ревматическая недостаточность митрального клапана III степени, выраженный кальциноз клапанных створок, атриомегалия.

1. Нужно ли больную оперировать?

2. Если да, то нужно ли протезировать митральный клапан?

3. Если да, то какой протез: механический или биологический вы предпочтете в данном случае?

4. Если операция будет проведена, какие препараты больная должна будет постоянно принимать после операции?

5. Как контролировать такую терапию?

Задача 141

У больного, 70 лет, с жалобами на одышку и боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, выявлены аортальный стеноз, выраженный кальциноз клапана, критические стенозы передней нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Можно ли оперировать больных в таком возрасте на сердце?

2. Как вы думаете, может ли помочь этому больному операция?

3. Если да, то что следует сделать с аортальным клапаном?

4. Нужно ли одновременно вмешиваться на коронарных артериях?

5. Если да, то какая операция на коронарных сосудах может быть выполнена?

6. Если вы решили больного оперировать, в каких условиях ее следует проводить?

7. Если больной будет оперирован, нужно ли ему в течение длительного времени после операции проводить какое-либо специфическое лечение?

Ситуационные задачи по теме «Хирургическое лечение нарушений коронарного кровообращения»

Задача 142

Больной, 47 лет, 2 мес назад перенес инфаркт миокарда. Его беспокоят боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера при физической нагрузке, одышка.

Объективно: состояние средней тяжести. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 86 в минуту. Тоны сердца приглушены. Отмечается пастозность ног. На ЭКГ — рубцовые изменения миокарда левого желудочка.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. В чем причина симптомов, имеющихся у больного?

3. Какие методы обследования нужно выполнить?

4. Как вы думаете, нужно ли больному реваскуляризирующее хирургическое вмешательство на коронарных артериях?

5. Если да, то каков его предпочтительный характер?

Задача 143

У больного, 45 лет, с жалобами на боли за грудиной во время физической нагрузки с помощью сцинтиграфии миокарда с нагрузкой доказана стрессиндуцированная ишемия миокарда. По данным коронароангиографии выявлен выраженный стеноз ствола, передней! нисходящей и огибающей ветвей левой коронарной артерии.

1. Нуждается ли больной в хирургическом лечении?

2. Какой метод реваскуляризации миокарда в данном случае предпочтителен?

3. В каких условиях должно проводиться оперативное вмешательство?

Задача 144

Больную, 72 года, в последние полгода беспокоят боли в левой половине грудной клетки при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку. Боли купируются приемом нитратов.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Следует ли провести больной какое-либо дополнительное исследование?

3. По результатам обследования может ли быть больной предложено хирургическое вмешательство?

4. Если да, то какое?

Задача 145

У больного, 51 год, после физической нагрузки возникли резкие загрудинные боли, которые не купировались приемом нитроглицерина.

Врач кардиологической бригады скорой помощи, прибывший через 40 мин после возникновения болевого приступа, на ЭКГ выявил признаки острого коронарного синдрома, атриовентрикулярную блокаду 2-й степени, зарегистрировал артериальную гипотензию, брадикардию. Он, помимо наркотических анальгетиков, внутривенно ввел больному 100 мг актелизы. За время транспортировки в кардиологический стационар боли удалось купировать, стабилизировать показатели АД. Сохраняется атривентрикулярная блокада. В стационаре больному экстренно выполнена коронарная артериография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии >70%.

1. В чем причина острого коронарного синдрома и нарушений сердечного ритма?

2. Насколько правильным было лечение, предпринятое врачом скорой помощи?

3. Что делать в связи с сохраняющейся атриовентрикулярной блокадой?

4. Есть ли необходимость экстренного вмешательства на коронарных артериях, учитывая купирование болевого синдрома?

5. Если да, то что следует предпринять?

Задача 146

Больной, 64 года, обратился в кардиологическое отделение с жалобами на резкую одышку, отеки нижних конечностей, боли в левой половине грудной клетки, возникающие при малейшей физической нагрузке. Около года назад перенес обширный инфаркт миокарда левого желудочка. В последующем получал нитраты, плавике, мочегонные средства.

При осмотре состояние тяжелое. Одышка в покое. Отмечаются отеки голеней. Границы сердца расширены, тоны глухие. На рентгенограмме грудной клетки — тень сердца резко увеличена в размерах. На ЭКГ — грубые рубцовые изменения и выраженные нарушения реполяризации миокарда левого желудочка. Больному выполнено ангиографическое исследование. При коронарографии обнаружены стеноз ствола левой коронарной артерии, окклюзия огибающей ветви, стеноз ветви тупого края. Во время левой вентрикулографии обнаружена аневризма левого желудочка с пристеночным тромбозом, фракция выброса ЛЖ — 35%.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Как вы считаете, чем объясняется тяжесть состояния больного?

3. Существует ли возможность увеличить сердечный выброс путем ремоделирования левого желудочка?

4. Нужно ли больному вмешательство на коронарных артериях?

5. Какая операция может быть выполнена больному после необходимой предоперационной подготовки?

6. В каких условиях проводятся подобные операции?

Ситуационные задачи по теме «Желудочно-кишечные кровотечения»

Задача 147

При обследовании больного, 56 лет, с желудочным кровотечением установлено, что его причиной является распадающийся рак выходного отдела желудка. В левой надключичной области определяется плотный, увеличенный лимфатический узел («вирховская железа»). Несмотря на проведение активных консервативных мероприятий, кровотечение продолжается.

Какую тактику должен избрать хирург?

Задача 148

У больного, 26 лет, 4 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. Гемоглобин крови — 70 г/л. Больному предложена экстренная операция.

1. Почему больного нужно экстренно оперировать?

2. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

3. Какая операция наиболее оправданна в данном наблюдении?

Задача 149

У больного, 45 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Гемоглобин крови — 90 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки — язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение. Какова должна быть лечебная тактика в этом случае?

Задача 150

У больного, 66 лет, перенесшего 3 мес назад острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается в течение семи дней. При аноскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Гемоглобин крови — 7,6 г/л%.

1. Нужно ли предпринять какие-либо дополнительные методы обследования?

2. Какой должна быть тактика хирурга?

Задача 151

Больная, 49 лет, жалуется на боли в области анального отверстия, которые возникают в конце акта дефекации и наличие следов крови в кале. Больна в течение шести месяцев; первоначально боли были особенно резкими, а затем интенсивность их уменьшилась. При осмотре области анального отверстия патологии не выявлено; при аноскопии и ректороманоскопии обнаружена на задней комиссуре анального канала продольная линейная рана (1,5x1,0x0,5 см), бледная, с гипертрофическим валом вокруг.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Какова лечебная тактика?

Задача 152

Больная, 75 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на головные боли, выделения крови и слизи из заднего прохода, слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она страдает гипертонической болезнью, причем гипертонические кризы нередко сопровождаются выделением крови из заднего прохода; ранее перенесла инсульт. При поступлении состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечаются цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное, рассеянные хрипы. Пульс 90 в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 150/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании определяются увеличенные геморроидальные узлы, безболезненные при пальпации; на перчатке — кал обычной окраски и следы крови и слизи.

1. Какова скорее всего причина кишечных кровотечений?

2. Нужны ли дополнительные исследования, если да, то зачем и какие?

3. Как лечить больную, нужно ли ее оперировать?

Задача 153

Больной, 45 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Заболел внезапно. Появились обильная кровавая рвота, резкая слабость. Из анамнеза удалось выяснить, что он много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обращала внимание большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.

1. Каков, по вашему мнению, источник кровотечения?

2. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Какой должна быть лечебная тактика?

Задача 154

Больной, 48 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение двух лет такое кровотечение начинается в третий раз. В анамнезе гепатит А. При осмотре выявляется выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируются большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги.

1. Какой диагноз вы поставите?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какова лечебная тактика?

Задача 155

Больная, 65 лет, заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренные боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился стул с кровью.

Состояние больной средней тяжести. Пульс 100 в минуту, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, болезненный в правой половине. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Мондора. Температура тела — 37,5 °С Гемоглобин крови — 170 г/л, лейкоциты крови — 24х109/л.

Больной произведена лапароскопия: в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки и брыжейка резко отечны.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какова тактика лечения?

Задача 156

У больного, 32 года, после употребления большого количества алкоголя возникла многократная рвота сначала съеденной пищей, затем желчью. Рвота не прекращалась, была мучительной. Через несколько часов в рвотных массах отметил появление алой крови. После этого возникли головокружение, слабость.

При осмотре состояние средней тяжести, тахикардия до 120 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет. При ректальном исследовании на перчатке следы дегтеобразного кала. НЬ — 90 г/л.

1. Какова вероятная причина желудочного кровотечения?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Какими способами можно добиться остановки кровотечения?

Ситуационные задачи по теме «Острая кишечная непроходимость»

Задача 157

Женщина, 40 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот асимметричен, умеренно болезненный. Над выбухающим отделом определяется высокий тимпанит, при сукуссии над ним выслушивается «шум плеска». Перистальтика кишечника усилена, резонирующая. Перитонеальные симптомы отрицательны. При обзорной рентгеноскопии живота выявлены множественные тонкокишечные уровни.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Чем объясняется «шум плеска», определяемый при сукуссии?

3. Какие расстройства гомеостаза, имеющиеся у пациентки, нужно корригировать?

4. Нужна ли больной операция?

5. Если вы решите больную оперировать, как долго следует проводить предоперационную подготовку?

Задача 158

Больная, 68 лет, поступила в больницу с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, вздутие живота.

Указанные симптомы появились 3 дня назад. Последние 2 года беспокоит запор, регулярно принимает слабительные.

Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 92 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания участвует. При пальпации живот мягкий, болезненный в правой половине. Перкуторно: тимпанит во всех отделах. Аускультативно перистальтика ослаблена, но временами усилена, определяется «шум плеска». Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При ректальном исследовании ампула пустая.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование необходимо провести больной в первую очередь?

3. С помощью какого метода можно уточнить диагноз?

4. В чем должны заключаться первоочередные лечебные мероприятия?

Задача 159 (Продолжение задачи 158)

После инфузионной терапии состояние больной несколько улучшилось. Во время сифонной клизмы отошли газы, незначительное количество каловых масс. Выполнена колоноскопия, выявлена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки.

1. Нужно ли оперировать больную?

2. Если да, то когда, под каким обезболиванием, каким доступом?

3. Какие возможные варианты оперативного вмешательства в зависимости от операционных находок возможны?

Задача 160

В приемное отделение доставлен больной, 56 лет, с жалобами на боли в животе, тошноту и рвоту, наличие болезненного выпячивания в правой паховой области. Страдает паховой грыжей в течение 5 лет, раньше она легко вправлялась в брюшную полость в положении лежа. От предлагаемой операции отказывался. Боли в области выпячивания и в животе возникли после подъема тяжести примерно 12 ч назад, вначале они носили постоянный характер, вскоре стали схваткообразными.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Пульс 106 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании. При пальпации живот умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Перистальтика сохранена, временами усилена. Определяется «шум плеска». В правой паховой области определяется выпячивание размером 8x6x4 см, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Перкуторно над ним тупой звук, кашлевои толчок не определяется. Анализ крови: НЬ — 160 г/л; лейкоциты — 14х109/л; Ht — 49%. При рентгенографии брюшной полости определяются тонкокишечные уровни.

1. Есть ли у больного признаки острой кишечной непроходимости?

2. Если да, то какие?

3. Существует ли причинная связь между ущемлением паховой грыжи и кишечной непроходимостью?

4. Как вы думаете, сохранена ли жизнеспособность ущемленной кишки?

5. Нуждается ли больной в проведении консервативной терапии?

6. Если да, то каких и в течение какого времени?

7. Нужно ли больного оперировать?

8. Если да, то каков должен быть объем оперативного вмешательства?

Задача 161

Больной Е., 19 лет, в течение всего дня без приема пищи работал на стройке, а вечером, когда вернулся домой, обильно поужинал. Ночью проснулся от внезапных сильных болей в животе, больше в области пупка. Вскоре возникла рвота, которая не приносила облегчения.

При осмотре в приемном отделении через 6 ч с момента заболевания пациент беспокоен, стонет. АД 90/70 мм рт.ст. Пульс 124 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, асимметричный, при пальпации мягкий, выслушивается усиленная резонирующая перистальтика кишечника, определяется «шум плеска». При ректальном исследовании в прямой кишке следы каловых масс, нависания и болезненности передней стенки прямой кишки нет.

В анализе крови: НЬ — 140 г/л; лейкоциты — 8х109/л. Больному выполнили обзорную рентгенографию брюшной полости, на которой обнаружены уровни жидкости в тонкой кишке.

После введения спазмолитиков боли стихли, больной стал спокойнее. Пульс 110 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Во время сифонной клизмы отошли газы и каловые массы. Сохраняется небольшое вздутие живота, по-прежнему определяется «шум плеска».

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Какова причина развившегося патологического состояния?

3. Можно ли сказать, что лечение было эффективным?

4. Показана или нет больному в описываемой ситуации экстренная операция?

Задача 162 (Продолжение задачи 161)

Больному в экстренном порядке под наркозом вы выполнили срединную лапаротомию. При ревизии обнаружили следующее. В брюшной полости небольшое количество серозно-геморрагического экссудата. Петля тонкой кишки завернута на 720°. На этом участке кишка багрово-синюшной окраски, не перистальтирует. Вышерасположенные отделы кишечника дилатированы до 5 см в диаметре, содержат жидкость и газ. Дистальные петли кишки в спавшемся состоянии. После раскручивания заворота кишка порозовела, но перистальтика отсутствует, пульсация сосудов брыжейки сомнительна. В области странгуляционных борозд кишка сохраняет синюшную окраску.

1. Что можно предпринять для уточнения жизнеспособности участка кишки?

2. Какими должны быть ваши дальнейшие мероприятия в зависимости от состояния кишечника?

3. Нужно ли что-то предпринять с содержимым приводящего отдела кишки?

Задача 163

Больная, 53 года, поступила в клинику с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула в течение 4 дней, слабость и головокружение. Считает себя больной около года, беспокоили ноющие боли в животе, запор. Больная похудела за это время на 12 кг, появились общая слабость и быстрая утомляемость.

При осмотре состояние средней тяжести, пульс 96 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, мягкий. В правой подвздошной области определяется плотная бугристая опухоль размером 10x6x8 см. Перистальтика сохранена, периодически усилена. Определяется «шум плеска». Опухоль умеренно подвижная, слегка болезненна. Анализ крови: НЬ, — 50 г/л, эритроциты — 3,2х1012/л, лейкоциты — 7,8х109/л, СОЭ — 31 мм. При рентгенографии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни жидкости.

1. Чем скорее всего обусловлены признаки кишечной непроходимости?

2. В чем должны заключаться консервативные мероприятия?

3. Какими методами следует воспользоваться для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?

4. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в данном случае в зависимости от стадии основного заболевания?

Задача 164

Больной, 60 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на схваткообразные боли в животе, отсутствие стула в течение 5 дней. Периодическое вздутие, рези в животе и урчание, запор по 3–4 дня отмечает в течение последних полутора лет. Иногда запор сменяется поносом. За последние полгода участились и усилились боли в животе, однажды обнаружил примесь крови в каловых массах.

Общее состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст., пульс 80 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот умеренно вздут, незначительно болезненный в правой половине, асцита нет, печень не увеличена. В положении на правом боку нечетко пальпируется слегка болезненное уплотнение без четких границ в области нисходящей кишки. «Шум плеска» не определяется. При рентгенологическом исследовании определяется раздутая газами правая половина ободочной кишки, уровней жидкости нет.

В приемном покое после клизмы был обильный стул, отошли газы, вздутие живота перестало определяться.

1. С чем связаны купировавшиеся явления толстокишечной непроходимости?

2. Как вы считаете, нужно ли больного госпитализировать?

3. Если да, то в какое отделение?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз и наметить адекватную лечебную тактику?

5. Если ваш предположительный диагноз подтвердится, какие варианты хирургического лечения возможны в зависимости от характера патологического процесса?

Задача 165

Больной, 32 года, был оперирован в экстренном порядке по поводу прободного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Выполнены срединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. После операции состояние пациента стало улучшаться. На 4-е сутки после операции у больного появились распирающие боли в животе, тошнота, рвота застойным желудочным содержимым.

Дежурный хирург при осмотре оценил состояние больного как средней тяжести. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен бурым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный по ходу лапаротомной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Перкуторно — тимпанит. Перистальтика кишечника ослаблена, «шум плеска» не выявляется.

В анализе крови НЬ — 135 г/л; лейкоциты 9,6х109/л- При выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены повышенные пневматизация кишечника, уровень жидкости в желудке.

1. Какое осложнение ближайшего послеоперационного периода возникло у больного?

2. Нужно ли больного повторно оперировать?

3. Какие лечебные мероприятия необходимы в данной ситуации?

Задача 166

У больной, 82 года, во время экстренной операции по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размером 6x4x3 см, обтурирующий просвет тонкой кишки. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшемся состоянии.

1. Какая форма кишечной непроходимости у больной?

2. Как мог желчный камень столь значительных размеров попасть в просвет кишечника?

3. Нужны ли какие-то дополнительные методы диагностики в данном случае?

4. Как удалить камень из просвета кишечника?

5. Каким образом следует завершить оперативное вмешательство?

Ситуационные задачи по теме «Перитонит»

Задача 167

У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в брюшной полости около 500 мл гнойного выпота с примесью фибрина и желудочного содержимого, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. На передней стенке желудка обнаружена перфоративная язва диаметром 5 мм. Гной и желудочное содержимое эвакуированы из брюшной полости при помощи электроотсоса. Язва ушита, в подпеченочном пространстве и полости малого таза установлены дренажи. Операционная рана ушита наглухо.

На 3-й день после операции состояние больного остается тяжелым. АД 100 мм рт.ст., пульс 130 в минуту. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. По дренажам отмечается поступление гнойного отделяемого. По зонду из желудка за последние сутки выделилось 2000 мл застойного бурого содержимого. В анализе крови: НЬ — 115 г/л; лейкоциты — 18х109/л, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы вплоть до появления юных форм.

1. В чем причина тяжелого состояния больного?

2. Были ли допущены ошибки при проведении оперативного вмешательства?

3. Если да, то какие?

4. Какой должна быть дальнейшая лечебная тактика?

Задача 168

Больной, 60 лет, страдающий ишемической болезнью сердца, госпитализирован через 3 сут от начала заболевания, когда появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота.

Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Имеются отеки обеих голеней. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, вздут, напряжен, болезненный во всех отделах, где определяется симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы не выслушиваются. Суточный диурез — 800 мл. Лейкоциты крови — 15х109/л. Гемоглобин — 141 г/л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ под диафрагмой.

1. Как вы считаете, есть ли у больного признаки разлитого перитонита?

2. Если да, то в чем они заключаются?

3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

4. Показано ли больному консервативное лечение?

5. Если да, то укажите, какое и как долго его проводить.

6. Нужна ли больному операция?

7. Если да, укажите какая?

Задача 169

Пациент, 33 года, предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38 °С. Заболел 2 сут назад, когда появились боли в верхних отделах живота, тошнота. Через 6 ч. боли переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота.

Состояние средней тяжести. Пульс 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный в правой, левой подвздошных и надлобковых областях, где определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном исследовании имеется выраженная болезненность прямой кишки без нависания стенок. Лейкоциты крови — 15х109/л.

1. Укажите предполагаемый вами клинический диагноз.

2. Нужны ли какие-либо дополнительные исследования?

3. Нужно ли больного оперировать?

4. Если да, то какая операция показана в данном случае?

Задача 170

У больного, 45 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в 7 анатомических областях брюшной полости около 700 мл гнойного выпота с примесью кала, массивные фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине, тонкая кишка эктазирована до диаметра 5–6 см, не перистальтирует. Обнаружена перфорация дивертикула сигмовидной кишки, из которой поступает кишечное содержимое.

Артериальное давление 90/60 мм рт.ст., на фоне введения вазо-прессоров, пульс 130 в минуту.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Какой должна быть дальнейшая хирургическая тактика?

Задача 171

Больная, 57 лет, оперирована через 2 сут от начала заболевания. При ревизии брюшной полости выявлены перфорация опухоли средней трети сигмовидной кишки; гиперемия брюшины с массивными наложениями фибрина и зловонный гнойный экссудат, занимающий все отделы брюшной полости. Опухоль подвижна, метастазов в печени нет. Петли тонкой кишки резко раздуты, отечны, не перистальтируют. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст., пульс 90 в минуту.

1. Сформулируете полный клинический диагноз.

2. Какой объем оперативного вмешательства должен выполнить хирург?

Задача 172

У больной, 62 года, страдающей гипертонической болезнью и ИБС, 3 сут назад появились боли в эпигастрии, распространившиеся затем по всему животу. Дважды была рвота. Состояние больной тяжелое. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Обе голени отечны. Частота дыхания — 28 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Диурез — 10 мл/ч. Лейкоциты крови — 15х109/л. Гемоглобин — 140 г/л. При УЗИ брюшной полости выявлены пневмотизация кишечника, свободная жидкость в латеральных каналах и полости малого таза.

1. Каков ваш предварительный диагноз?

2. Нужны ли какие-либо дополнительные методы исследования для выбора лечебной тактики?

3. Нуждается ли больная в проведении консервативного лечения?

4. Если да, то каких, и как долго они должны проводиться?

5. Нужна ли больной операция?

6. Если да, то каков должен быть ее объем?

Задача 173

Больному, 39 лет, 4 дня назад под местной анестезией доступом в правой подвздошной области было произведено вскрытие периа-пендикулярного абсцесса, эвакуировано 100 мл сливкообразного гноя. Флегмонозно измененный червеобразный отросток удален, культя его с техническими трудностями погружена отдельными узловыми швами. Операция завершена дренированием полости малого таза силиконовым дренажем. Рана ушита наглухо.

На момент вашего осмотра состояние больного тяжелое. В сознании. Кожные покровы бледны. Беспокоят нарастающие постоянные боли в нижних отделах живота, повторная рвота, ложные позывы к дефекации. Частота дыхания — 25 в минуту, пульс 120 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика не выслушивается. Лейкоциты крови — 15х109/л. По дренажу из брюшной полости выделилось 100 мл отделяемого коричневого цвета с примесью кишечного содержимого.

1. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

2. В чем причина развития осложнения?

3. Связано ли это осложнение с ошибками, допущенными хирургом во время операции?

4. Нужно ли больного повторно оперировать?

5. Если да, то каков должен быть объем хирургического вмешательства?

Задача 174

У больного, 55 лет, оперируемого по поводу перитонита, установлено, что в брюшной полости около 700 мл серозно-геморрагического выпота с примесью фибрина, наложения фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. Тонкая кишка эктазирована до диаметра

4 см, не перистальтирует, на расстоянии 1,5 м от связки Трейца обнаружен участок кишки длиной 50 см черно-багрового цвета, пульсация краевых артерий брыжейки в этой зоне не определяется, брыжеечные вены тромбированы.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Каков должен быть оптимальный объем оперативного вмешательства?

3. Следует ли назначить больному после операции какое-либо специфическое лечение?

Задача 175

Больная, 40 лет, оперирована через 1,5 сут от начала заболевания срединным лапаротомным доступом. При ревизии брюшной полости установлено, что в нижнем этаже брюшной полости имеются гиперемия и отек брюшины с наложениями пленок фибрина, гнойный перитонеальный экссудат в количестве 400 мл. Тонкая кишка диаметром 3 см, перистальтика сохранена. Червеобразный отросток утолщен, напряжен, темно-багрового цвета с перфорационным отверстием, из которого поступает гной.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Укажите дальнейшую последовательность действий хирурга.

3. Есть ли необходимость лапаростомии для этапной санации брюшной полости?

Ситуационные задачи по теме «Грыжи брюшной стенки»

Задача 176

Во время диспансеризации у пациентки, 48 лет, в области пупка обнаружено выпячивание округлой формы диаметром 5 см. Выпячивание малоболезненное, эластической консистенции, не вправляется в брюшную полость, при перкуссии над ним определяется притупление. Кашлевой толчок положительный. Размеры выпячивания существенно не меняются при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Выпячивание возникло около 5 лет назад, постепенно увеличивается. Периодически беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после физической нагрузки. Температура тела — 36,6 °С, лейкоциты крови — 5,1х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какие методы диагностики необходимы в данном случае?

3. Определите тактику лечения.

Задача 177

У пациентки, 50 лет, 2 ч назад внезапно после подъема тяжести появились сильные боли в области пупочной грыжи, существующей около 4 лет, грыжа внезапно перестала вправляться. При осмотре в области пупка имеется болезненное выпячивание размером 5x5x7 см, которое не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Температура тела — 36,7 °С, лейкоциты крови — 6,2х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какой должна быть тактика лечения?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Задача 178

У пациента, 31 год, в паховой области справа выше пупартовой связки определяется выпячивание овальной формы размером 5x3x3 см, при пальпации мягкоэластической консистенции, малоболезненное, перкуторно над ним — тимпанит. Семенной канатик утолщен, пальпируется медиально от выпячивания. Наружное паховое отверстие расширено до 3 см в диаметре. Образование вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении. Температура тела — 36,6 °С, лейкоциты крови — 5,1х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какой должна быть тактика лечения?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Задача 179

У пациента, 20 лет, 2 ч назад во время занятий спортом появилась сильная боль в правой паховой области. До этого в течение года беспокоили ноющие боли в этой зоне, особенно после физической нагрузки. К врачу не обращался. При осмотре в правой паховой области выше пупартовой связки пальпируется болезненное образование размером 4x3x3 см, овальной формы, тугоэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура тела — 36,9 °С. Лейкоциты крови — 7,2х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Каким должно быть лечение?

3. Какими осложнениями угрожает это состояние?

Задача 180

У больной, 72 года, 10 ч назад во время приступа кашля появились сильные боли в правой паховой области. Ранее в течение нескольких месяцев беспокоили ноющие боли в этой зоне, к врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах больше справа. Симптомов раздражения брюшины нет. Ниже паховой связки пальпируется болезненное образование диаметром 4 см, не вправляющееся в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Температура тела — 37,7 °С, лейкоциты крови — 10,3х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какими осложнениями чревато это состояние?

3. Какой должна быть тактика лечения?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Задача 181

Пациент, 46 лет, обратился к врачу с жалобами на боли в подвздошной и паховой областях справа, тошноту. Около 4 лет страдает правосторонней паховой грыжей, от предлагаемой операции воздерживался. Боли по всему животу появились 15 ч назад, постелен] усиливались и локализовались в указанных областях. При осмотр состояние больного средней тяжести, живот болезненный в прав< подвздошной области и над лобком. Там же положительный симптс Щеткина—Блюмберга. В правой паховой области выше пупартов< связки определяется опухолевидное образование размером 6x4x3 с болезненное при пальпации. Оно не вправляется в брюшную полос! над ним определяется кашлевой толчок. Температура тела — 37,7 ° Лейкоциты 11,0х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какой должна быть тактика лечения?

Задача 182

Больной, 67 лет, доставлен в больницу с диагнозом «углубленная паховая грыжа слева». Ущемление произошло 1,5 ч назад Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, аденома предстательной железы. При осмотре в приемном отделении грыжа самостоятельно вправилась, боли прошли.

1. Какой должна быть тактика лечения?

2. Укажите особенности обследования и лечения больного, связанные с наличием сопутствующих заболеваний.

Задача 183

У больного, 43 года, определяется грыжевое выпячивание в пр вой подвздошной области в зоне послеоперационного рубца пос. аппендэктомии, произведенной 2 года назад. Грыжевое выпячивание размером 18x12x8 см, умеренно болезненное, овальной форм] частично вправляется в брюшную полость, грыжевые ворота 10x6 см. Над грыжевым выпячиванием перкуторно тимпанит, CHI птом кашлевого толчка положительный. В анамнезе дважды явлен? ущемления грыжи.

1. Каков ваш диагноз?

2. Какой должна быть лечебная тактика?

3. Предложите способ пластики брюшной стенки наиболее приемлемый для данного больного.

Задача 184

Больной, 72 года, оперирован через 6 ч после ущемления паховой мошоночной грыжи. Во время экстренной операции в грыжевс мешке обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечен?

ущемляющего кольца петли кишечника приняли розовую окраску, пульсация сосудов брыжейки стала определяться, возобновилась перистальтика. Петли кишечника признаны жизнеспособными и вправлены в брюшную полость. Выполнены грыжесечение, пластика пахового канала по Бассини.

Через сутки после операции состояние больного ухудшилось, беспокоят боли в животе. Гипертермия до 37,6 °С, пульс 120 в минуту. Язык сухой, обложен буроватым налетом. Живот при пальпации болезненный в нижних отделах живота, там же определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга.

1. В чем, по вашему мнению, причина ухудшения состояния больного после экстренного грыжесечения?

2. Были ли допущены ошибки в проведении операции? Если да, то в чем они заключались?

3. Какова должна быть тактика дальнейшего лечения?

Задача 185

У больной, 65 лет, 3 дня назад появились сильные боли в области пупочной грыжи, существовавшей ранее около 6 лет. При поступлении состояние тяжелое. Живот вздут, резко болезненный в области грыжи, грыжевое выпячивание размером 12x10x8 см, болезненное, не вправляется в брюшную полость, кашлевой толчок не проводится. Над брюшной полостью выслушивается «шум плеска», перитонеальных симптомов нет. Кожа над грыжей гиперемирована, инфильтрирована. Температура тела — 38,1 "С, лейкоциты крови — 17,0х109/л.

1. Каков ваш диагноз?

2. Нужно ли больную оперировать?

3. Если да, то в чем должно заключаться оперативное вмешательство?