Теория Патрисии Беннер и Юдит Врубель представлена в книге “The Primacy of Caring”, которая была опубликована в 1989 году. Она, таким образом, принадлежит к новейшей литературе по сестринскому делу Для того чтобы надлежащим образом понять ход мысли авторов, я настоятельно рекомендую читателю внимательно изучить две первые и желательно третью главы данной книги Беннер и Врубель.

 

Обзор основных элементов теории

Данная теория представляет собой теорию совершенно нового типа, которая решительно порывает с логически-позитивистской концепцией мира и науки. Она построена на хайдеггеровском феноменологическом понимании мира. Главная идея теории состоит в том, что забота есть фундамент всей человеческой жизни, а также сестринского дела, как профессии. В своей теории авторы излагают свой взгляд на заботу и как это, по их мнению, связано с концепцией человека, взглядом на пациента и уход за ним.

1. Важнейшие элементы теории

Важнейшими понятиями в теории Беннер и Врубель являются следующие: забота (беспокойство о чем-то или в связи с чем-то), личность, ситуация, контекст, стресс, способность справиться с чем-то, болезнь, симптомы, жизненный процесс, здоровье, укрепление здоровья.

Авторы исходят из понятия “забота”, которое они выдвигают в качестве определяющего в человеческой жизни. Забота рассматривается, как наиважнейший фактор во всей человеческой жизни. Забота определяется как способ отношения к миру, к людям, событиям, проектам и перспективам, ко всему, что имеет значение для человека, деятельности (работа, хобби и т. д.). Таким образом, забота выступает как форма избирательности. Заботиться о чем-то, проявлять заинтересованность в чем-то – это выделять что-то, что является для человека важным из того, что таковым не является. Таким образом, это понятие у Беннер и Врубель означает не только отношения между людьми, но также и дифференцированный, эмоционально окрашенный подход личности к тому, что та считает важным и значительным, будь то люди, вещи, какие-то проекты, планы или ситуации. Далее Беннер и Врубель утверждают, что именно забота в значении “беспокойство о чем-то” создает для человека возможности и направляет способность справляться с ситуацией.

Точно также одновременно забота, беспокойство о чем-то является источником риска, стресса и чувства дискомфорта. Стресс или дискомфорт, а также чувство привычки возникает в связи с опасностью утраты чего-то важного для данного человека. Например, страстный рыбак, участник спортивных состязаний, опасается, что не сможет больше заниматься ловлей рыбы из-за прогрессирующей потери зрения, или молодая девушка, которая не может пойти на дискотеку с подругой из-за экземных высыпаний на коже лица и рук.

Забота направлена вовне. Заботиться – это значит беспокоиться о чем-то вне себя самого; человек привязывается к чему-то, связывает себя с этим, дает оценку этой привязанности и ведет себя в соответствии с этим. Человек видит ситуацию и решает, как поступать. “Забота” является фундаментальным понятием в том смысле, что беспокойство о чем-то создает предпосылки получать помощь и оказывать ее. Межличностные контакты, основанные на сострадании, ведут к “беспокойству” в состоянии проявлять заботу, принимать заботу и ощущать, что о тебе заботятся. Беннер и Врубель утверждают, что таким образом забота создает контекст, который является центральным понятием для сестринского дела в целом.

Беннер и Врубель определяют понятие “человек” с феноменологической точки зрения, основанной на философии Мартина Хайдеггера. При этом они употребляют слово “личность” (person). Наиболее важной характеристикой личности является то, что она живет в неразрывной связи с окружающим миром и относится этому миру осмысленно. Человек не является каким-то автономным индивидом, который может быть полностью изолированным от того мира, в котором живет, или напротив полностью детерминированным какими-то внутренними или внешними доминирующими факторами. Личность осознает себя существом, которое познает, творит собственную личность в том контексте, в котором он оказывается в течение жизни.

Авторы выделяют четыре характерные черты, присущие человеку, а именно: телесный интеллект, ощущение корней и среды, особые привязанности и пристрастия (concern) и чувство смысла нахождения в определенной ситуации (контексте). Четыре данные характеристики отражают фундаментальную взаимосвязь, которая существует между личностью и ее контекстом.

Описывая понятие “телесный интеллект”, Беннер и Врубель отказываются от того взгляда, когда в человеке разделяют тело и душу, рассматривают их отдельно друг от друга. Авторы утверждают, что знания человека об окружающем мире складываются не только в результате внутренних и внешних сенсорных ощущений, которые истолковываются интеллектом. Человек получает знания также непосредственно через свое тело. Чувства и ощущения тела человека – это та форма знания, с которой человек рождается, которая является совершенно самостоятельной и развивается в течение всей жизни. Данная форма знания является первичной и фундаментальной по отношению к умозрительному знанию, которое приобретается помимо непосредственного контакта с внешней средой. Интеллект тела совсем иной, но не менее важный, не менее значимый по сравнению с умозрительным знанием. Напротив, телесный интеллект является формой высокоразвитого умения, которое бывает присуще тем, кто является специалистом в своем деле (например, медсестре, специалисту по уходу за больным в критическом состоянии, или пациенту с хронической болезнью, который смог приобрести особые навыки, чтобы справляться со своей ситуацией).

Под ощущением своих корней и среды Беннер и Врубель подразумевают знание, которое человек непосредственно получает от той культурной среды, в которой он вырастает и которая его формирует. Это знание почти не сформулировано словами, и никто специально не стремится передать его. Это восприятие действительности аккумулируется в языке и других способах преемственности, связанных с передачей культурных ценностей. Такое знание каждый индивид как бы наследует. Присущее человеку чувство своих корней и среды имеет решающее значение, определяет восприятие мира данной личностью.

Особые пристрастия и привязанности – другая важная черта, присущая человеку, согласно мнению Беннер и Врубель. Она означает, что человек неразрывно связан с чем-то, интересуется чем-то, вовлечен во что-то, заботится о чем-то. Беннер и Врубель утверждают, что наше существование в мире обусловлено именно этими личными пристрастиями и привязанностями. В то время как интеллект тела и осознание корней и среды объясняют, каким именно образом человек существует в мире и может постичь его смысл, особые пристрастия и привязанности человека объясняют, почему человек существует в этом мире необособленно. Человек воспринимает окружающий мир только в свете того, что занимает его, с чем он связан в нем. Это означает, что если что-либо угрожает личным пристрастиям и привязанностям, это угрожает и самой его сути. Человека характеризуют прежде всего именно эти его личные пристрастия и привязанности.

Следующим из центральных понятий для Беннер и Врубель является понятие “ситуации”. Человек, согласно их мнению, постоянно находится в той или иной ситуации. С помощью интеллекта тела, осознания своих корней и среды, а также личных пристрастий и привязанностей человек воспринимает ту или иную ситуацию, входит в нее, непосредственно оценивая незначимость для себя. Таким образом, человек мгновенно реагирует на происходящее и действует автоматически. Ситуация – всегда неразрывно связана с человеком, и сам человек является частью ситуации.

Тесно связано с понятием ситуации и понятие контекста. В то время как ситуация связана с тем или иным конкретным жизненным опытом, понятие “контекст” гораздо шире, оно включает в себя историко-культурные и социальные связи человека. Контекст охватывает и временные рамки ситуации, в которой находится человек, на любом отрезке своего жизненного пути и весьма важным фактором при этом является его предыдущий жизненный опыт.

Контекст, согласно, Беннер и Врубель, меняется в связи с новыми и неиспытанными раньше ситуациями (такими, как болезнь, вступление в брак, развод и т. д.). В подобных ситуациях самосознание, ощущение своих корней и среды и телесный интеллект недостаточны человеку для того, чтобы мгновенно реагировать и действовать автоматически. Человеку необходимо остановиться и обдумать происходящее. Именно это нарушение непрерывности в осуществлении жизненного процесса Беннер и Врубель считают стрессом.

Стресс определяется как “перелом в сознании, в восприятии ситуации и нарушение функции непрерывности, так что к человеку приходит чувство опасности, утраты, необходимости решительных действий и требуются новые усилия в осмысление происходящего или обретение новых навыков”. Болезнь, согласно Беннер и Врубель, это такая ситуация, которая почти всегда ведет к нарушению непрерывности жизненного процесса. Многие жизненные аспекты, которые воспринимались как данность, вдруг перестают функционировать в ситуациях серьезной или хронической болезни. А в случае госпитализации, когда сам физический контекст становится чужим, возникает чувство отверженности от своего привычного контекста. Стресс “привязан” и к самой личности к ситуации. Стресс является результатом оценки личности своих возможностей адаптации к изменившемуся контексту. Подобный тип взаимоотношений называется трансакцией и не является чисто умственным или физическим явлением, он охватывает всю личность, включая телесный интеллект.

Умение справиться с чем-то – другое важное понятие в теории Беннер и Врубель. Авторы объясняют взаимосвязь между стрессом и умением справляться с ним следующим образом: “Стресс – это переживание, связанное с каким-то нарушением, срывом, утратой понимания и смысла, а также с утратой непрерывности функции. Умение справиться – этот ответ на стресс”. Восприятие человеком своих особых пристрастий и привязанностей, понимание корней и среды, его навыки и опыт определяют, что именно считать стрессом и что является приемлемым для данного человека в его преодолении. При этом умение справиться отнюдь не является результатом свободного выбора среди эффективных и неэффективных стратегий. Умение справиться со стрессом ограничивается для данного человека личным восприятием и поставленными в связи с этим задачами для выхода из ситуации, которую данный индивид воспринимает как стрессовую. Некоторые возможности выбора могут оказаться совершенно неприемлемыми, учитывая значимость какого-то определенного фактора для данного человека. Например, весьма маловероятно, что для матери, ребенок которой оказался в отделении скорой помощи, одной из возможностей справиться со стрессом было бы устранение от происходящего и перекладывание всей ответственности за здоровье ребенка на медсестер и врачей.

Как уже говорилось ранее, Беннер и Врубель рассматривают восприятие болезни тем или иным человеком в качестве источника стресса. На основании этого, рассматривая ситуации, связанные с болезнью, авторы проводят резкое различие между понятиями “illness” и “desease”. Болезнь в значении “desease” относится к патологическому состоянию пациента на клеточном, тканевом или органном уровне. Болезнь в смысле “illness” подразумевает утрату органа или дисфункцию, связанную с патологией. Согласно мнению Беннер и Врубель, болезнь и ее восприятие всегда неразрывно связаны между собой; восприятие человеком своей болезни влияет на его состояние, и наоборот. Беннер и Врубель считают, что для сестринского дела восприятие больным своей болезни является наиболее важным фактором. При этом, конечно же, весьма важным представляется, какого рода болезнью страдает человек. В разных странах, с различными культурными традициями, например, такие болезни, как рак, сердечно-сосудистые заболевания и болезни мозга, воспринимаются совсем по-разному.

Симптомы – также важное понятие в теории Беннер и Врубель. Человек, по мнению авторов, не чувствует себя больным, не ощущая каких-то определенных симптомов. Осознание каких-то патологических изменений не делает человека автоматически больным. Только осознав, что эти симптомы влияют на его жизнь, человек начинает считать себя больным. Человек может, например, ощущать, что эти симптомы мешают его привычной деятельности, затрудняют многие дела, порождают страх и неуверенность. При этом не всегда можно констатировать патологические изменения в организме, источники симптомов и выздоровление автоматически не ведет к избавлению от симптомов болезни. Кроме того болезнь на каждом жизненном этапе оценивается человеком по-разному. Дети переживают болезнь иначе, нежели взрослые, пожилые не так, как молодые. У болезни есть также и временные параметры; стадия, предшествующая стадии установления диагноза, отличается от стадии установления диагноза, та отличается в свою очередь от стадии выздоровления или момента, когда человек осознает, что теперь ему предстоит жить с хронической болезнью, а возможно, и принять смерть.

Беннер и Врубель рассматривают человеческую жизнь с точки зрения ее течения, диагностического процесса. Многие ситуации и обусловлены именно естественным течением жизни, и хотя каждый человек переживает эти ситуации по-своему, они все же являются общечеловеческими и связаны с каким-то определенным периодом жизни. Беннер и Врубель иллюстрируют это, описывая течение жизни по отношению к различным этапам в жизни семьи (добрачные отношения, вступление в брак, рождение детей, воспитание детей, уход детей из дома и т. д.), различным этапам, связанным с трудовой деятельностью (вступление в трудовую деятельность, шаги по служебной лестнице, годы человека, добившегося стабильного профессионального положения, предпенсионный этап, жизнь на пенсии). Детство, юность, взрослая жизнь, различные этапы старости – все это накладывает свой отпечаток на те ситуации, в которых оказывается человек. Кроме того, всякую ситуацию в той или иной степени характеризуют социально-культурные факторы. Авторы утверждают, что подобные ситуации могут предполагаться заранее, и тогда психологическое ожидание может подготовить к ним человека и облегчит их, в то время как фактор резкого отхода от намеченного пути, характерному для данной социокультурной среды, может стать источником стресса. Одновременно с этим Беннер и Врубель указывают на общечеловеческий опыт, который помогает пережить и справиться с ситуациями такого типа, которые не обусловлены какими-то психологическими или биологическими закономерностями.

Феноменологическое мировоззрение авторов делает категорию времени важнейшей в жизненном процессе. Беннер и Врубель считают, что человеку изначально присуще осознание исторического процесса, для которого время отнюдь не является собранием отдельных разрозненных моментов, а обладает целостностью, состоит из отрезков, наполненных содержанием и смыслом. Беннер и Врубель говорят об этом следующим образом: “Важность временного аспекта для человека состоит не в вопросе о дискретности времени, а в том, что оно характеризует последовательность событий, ход исторического процессе. Временной аспект означает для человека как бы бросить якорь в настоящем, осмысливать свое место в нем с помощью предыдущего опыта, быть готовым к будущему”.

Те различные ситуации, которые переживает человек, обретают смысл в связи с другими ситуациями, пережитыми раньше и ожидаемыми в будущем. Именно это и помогает человеку справиться с той или иной ситуацией. Именно сопоставление конкретной ситуации с другими во временном плане дает возможность человеку судить, какие именно ситуации можно считать стрессовыми и в чем именно этот стресс заключен. Кроме того, соотнесение той или иной ситуации со своим жизненным опытом дает возможность решить, каковы оптимальные пути справиться с ситуацией исходя из своей жизненной истории и того общего культурного контекста, к которому принадлежит человек. Культурный уровень данного человека открывает возможности и одновременно ставит границы того, какие могут быть использованы возможности и способы выхода из различных стрессовых ситуаций на различных этапах жизненного пути. Жизненный опыт каждого человека оказывает решающее влияние на принятие решения, что является необходимым и правильным в той или иной ситуации и контексте. Именно это соображение составляет основу утверждения Беннер и Врубель, что болезнь имеет различное влияние на человека и его близких на разных этапах его жизненного пути, то есть на то, как он переносит стресс и справляется с болезнью.

Рассматривают авторы и понятие “здоровье”. Они решительно отвергают общепризнанные представления и дают свое определение. Для них здоровье – это “ощущение причастности, принадлежности к какому-то социуму, группе, законы и правила жизни которого воспринимаются индивидом как собственные пристрастия и привязанности”. Точно так же, как Беннер и Врубель различают понятие болезни (illness) и заболевания или патологического состояния (disease), они проводят различие между тем, что называется “объективное состояние здоровья” и “личное ощущение благополучия (well-being)”. Беннер и Врубель придают при этом особое значение понятию “благополучие”, так как оно характеризует восприятие своего здоровья, точно так же, как понятие “болезнь” включает восприятие человеком своего недуга. Они следующим образом определяют понятие благополучие: “Благополучие можно определить как соответствие внутренних возможностей человека его образу жизни; оно связано с ощущением смысла человеческого существования, основанного на всеобъемлющем принципе заботы и чувстве, что другие заботятся о тебе”. Состояние, в котором находится человек, его благополучие не могут рассматриваться вне связи со всеми факторами жизни данного индивида, того, что является важным для него в той или иной конкретной ситуации. Понятие “благополучие” связано с личностью как таковой, во всей ее целостности, а не только исключительно с телом или душой человека.

Опираясь на вышесказанное, авторы подходят к интерпретации мероприятий, направленных на укрепление здоровья. Не удивительно, что Беннер и Врубель относятся весьма критически к существующей доктрине здоровья, которая, по их мнению, носит сугубо прикладной характер. Беннер и Врубель утверждают, что этот глубоко укоренившийся взгляд привел к тому, что такие важнейшие для здоровья факторы, как питание, спорт, развлечения, принцип чередования работы и отдыха, превратились в средство укрепления здоровья и предотвращения болезни, таким образом в значительной степени утратив изначальную присущую им ценность. Такой образ мыслей, основанный на принципе “цели и средства” привел к тому, что человека все время “призывают” улучшить свое здоровье, которое становится тем идеальным состоянием, к которому все стремятся, но которого невозможно достигнуть. При этом на человека взваливают целиком и полностью всю ответственность за свое здоровье или за отсутствие такового. Согласно мнению данных авторов, подобный подход ведет к формированию концепции, что здоровье – это личное дело каждого и человек может и должен обрести его, используя надлежащие методики.

Беннер и Врубель весьма решительно отходят от объективистского взгляда на здоровье, они считают, что все мероприятия, связанные с поддержанием и улучшением здоровья, должны исходить из того, как тот или иной человек воспринимает ситуацию, что именно приоритетно для данного человека, учитывая, какими именно средствами и возможностями в широком смысле он для этого располагает. И только приняв это во внимание, работники здравоохранения могут дать те или иные рекомендации в отношении образа жизни данного индивида, исходя как из социально-культурных факторов, так и личной точки зрения этого человека. Все мероприятия, предлагаемые работником здравоохранения, должны основываться на ресурсах, которыми обладает индивид, одновременно способствуя открытию новых возможностей через оценку его ситуации, его личных, особенных пристрастиях и привязанностей, пытаясь расширить старые и изыскивая новые возможности. Таким образом, оказывается, что человек не может полагаться на объективистские, раз и навсегда определенные критерии здоровья, раз и навсегда определенные мероприятия. Определить, что такое здоровое состояние организма и здоровый образ жизни для данного индивида можно, только исходя из конкретной ситуации, в которой тот находится, учитывая его собственное восприятие, и только тогда могут быть даны какие-то рекомендации.

Далее Беннер и Врубель подчеркивают, что здоровье и мероприятия по его укреплению не могут рассматриваться как нечто, касающееся исключительно отдельного индивида. Потому что индивидуальные возможности человека справиться с ситуацией зависят от общепринятых представлений в той социальной группе, к которой он принадлежит, будь то товарищи по работе, семья, друзья. Таким образом, состояние здоровья и образ жизни, обеспечивающий здоровье, в значительной степени социальный и культурный феномен.

2. Взаимосвязь между элементами в теории Беннер и Врубель

Если исходить из того что всякая теория рассматривает ряд четко выделенных, определенных явлений и взаимосвязь между ними, то теория Беннер и Врубель оказывается весьма трудной для анализа. Она не выделяет отдельные факты и не стремится проследить какие-то причинно-следственные связи. В то же время можно совершенно определенно утверждать, что Беннер и Врубель отчетливо видят взаимоотношения между стрессом, здоровьем, болезнью, умением преодолевать какие-то проблемы, связанные со здоровьем, и восприятием степени своего благополучия. Эти взаимосвязи многообразны и сложны и не могут рассматриваться изолированно от отдельной личности, соответствующего контекста и конкретной ситуации. Фактором, объединяющим все эти моменты, ключом к причинно-следственным связям служит то содержание, которой индивид вкладывает в ту или иную ситуацию. А его понимание ситуации в свою очередь зависит от социально-культурного контекста, к которому принадлежит человек. Существует, как утверждают авторы, некое взаимодействие между личностью и ситуацией, в которой та оказалась, и ее социально-культурным контекстом. То есть последние находятся в тесном взаимодействии и не могут рассматриваться вне связи друг с другом. То же самое относится и к понятиям “тело” и “душа”, взаимоотношения между которыми авторы называют синергистскими и неразрывно связанными друг с другом.

 

Описание теорией сестринского дела

3. Определение области сестринского дела данной теорией

a) Пациент

Беннер и Врубель не проявляют особого стремления точно охарактеризовать человека, нуждающегося в сестринском уходе. Но исходя из сказанного ими, можно предположить, что таковым является человек, который испытывает в данный момент ухудшение состояния здоровья, болезнь или утрату.

b) Область проблем сестринского дела

Область проблем сестринского дела включает в себя прежде всего помощь человеку в ситуациях стресса, возникших в связи с ухудшением состояния здоровья, болезнью или утратой. Как уже говорилось ранее, стресс – это ощущение потери смысла в происходящем, нарушение непрерывности жизненного процесса в непривычных для человека ситуациях, когда прежние знания и навыки оказываются недостаточными.

c) Важные аспекты, связанные с внешней средой пациента

Беннер и Врубель значительно расширили понятие “внешняя среда” и употребляют вместо него термин “контекст”. При этом они делают упор на тех факторах вешней среды, которым сам пациент придает особое значение, будь то физические объекты, идеи или другие люди.

d) Высшая цель сестринского дела

Беннер и Врубель подчеркивают, что высшая цель сестринского дела -помочь пациенту, укрепить в стремлении быть тем, чем он или она хотят быть, то есть помочь личности жить в соответствии со своими особыми пристрастиями и привязанностями и в ситуациях болезни, страдания, утраты чего-то важного и дорого для себя. Авторы описывают это следующим образом: “Исходя из формы проявления симптомов болезни и того, как именно они нарушают привычную жизнь пациента, его отношения к проявлению болезни, медсестра может обеспечить адекватный уход и медицинскую заботу о пациенте… Симптомы имеют глубокий смысл. Понимание контекста больного и смысла симптомов болезни лично для конкретного пациента является главным в лечении и выздоровлении”.

e) Методики сестринского дела

У Беннер и Врубель нет четких рекомендаций о том, каким образом нужно осуществлять научно-обоснованный, четко продуманный уход за больным. В то же время авторами приводятся примеры действий в конкретных ситуациях и дается их обоснование. Обдумывая эти конкретные примеры, можно прийти к выводу, какова точка зрения авторов на то, что мы называем методиками сестринского дела.

Беннер и Врубель утверждают, что исходным моментом для медсестры является то, как сам пациент воспринимает ситуацию и какую роль играют его привязанности и пристрастия. Именно это определяет ту помощь, которую будет оказывать медсестра пациенту, чтобы преодолеть связанную с болезнью ситуацию. При этом медсестра не должна выступать как какой-то непогрешимый “эксперт”, который “знает лучше”, как справляться с той или иной ситуацией. Стандартного “правильного пути” не существует, так что лучше решать в каждом случае отдельно, совместно с пациентом. Восприятие пациентом ситуации, связанной с болезнью, наступивших изменений в здоровье, понесенной утраты, его страдания – это главное для медсестры в деле оказания действенной помощи. При этом важен весь социально-культурный контекст, в котором пребывают и пациент и медсестра. Беннер и Врубель утверждают далее, что в обязанности медсестры входит и поддержка пациента в постижении смысла переживаемой ситуации. Это можно осуществить, почти неотступно находясь рядом и истолковывая, например, странные и непонятные для больного симптомы какой-то болезни, объясняя ему, какое значение имеют различные обследования и методы лечения. Медсестра помогает также пациенту активизировать надежду на благоприятный исход с помощью социальных, психологических, духовных ресурсов, которыми обладает пациент.

f) Контекст сестринского дела

Беннер и Врубель не дают четких формулировок контекста сестринского дела. Но можно заключить, что, согласно их мнению, сестринское дело может существовать всюду, где только есть человек (пациент), нуждающийся в помощи, чтобы справиться с ослаблением здоровья, болезнью, страданием.

4. Описывает ли теория сестринское дело таким, как оно есть, или таким, каким оно должно быть?

Беннер и Врубель заявляют, то сестринскому делу необходима теория, которая описывает и истолковывает не идеальную гипотетическую реальность, а то профессиональное сестринское дело, с которым мы встречаемся в обыденной жизни. Беннер и Врубель заявляют, что их теория альтернативна по отношению к теориям, которые конструируют подобную гипотетическую реальность. Но тем не менее при ближайшем знакомстве с теорией становится очевидным, что описанная авторами реальность в настоящее время не существует. Кроме того, они касаются только той части реальности, которой они удовлетворены (специализированный уход). Таким образом, авторы теории пытаются совместить действительное с желаемым, рассматривая при этом специализированный уход как достигнутый идеал и образец для всего сестринского дела.

5. Основной тезис теории

Основной тезис Беннер и Врубель заключается в том, что забота – это “беспокойство о чем-то”, неравнодушие к чему-то и является фундаментальной основой человеческого существования в этом мире. Именно данный фактор является предпосылкой для любой человеческой деятельности и лежит в основе восприятия человеком болезни, страдания и радости. Сестринское дело представляет собой также форму человеческой деятельности, основанной на принципе заботы, как “беспокойства”, проявления интереса к чему-то и кому-то. В центре внимания сестринского дела находятся люди, которым нужна помощь, чтобы справиться с болезнью, утратой и страданием. Беннер и Врубель выражают эту мысль следующим образом: “В своей непосредственной практической деятельности сестринское дело занимается здоровьем и болезнью, развитием человека, его недугами, исходя из его восприятия и отношения к этому”. Эта, казалось бы, простая фраза, собственно, выражает суть изложенной в данной книге теории.

 

Концепция «действительности» в теории

6. Концепция действительности у авторов теории (предпосылки и морально-этические ценности).

Формулируя свое понимание теории сестринского дела, Беннер и Врубель заявляют, что их взгляд на действительность в значительной степени отличается от традиционного. Опираясь на феноменологию Хайдеггера, Беннер и Врубель утверждают, что никак нельзя разделить тело и душу, когда тело воспринимается, как часть внешней среды, а душа становится синонимом разума, который познает и осмысливает действительность на основе информации, получаемой с помощью органов чувств. Концепция человека у Беннер и Врубель состоит в том, душа и дело едины, неразрывно связаны, и что все человеческие впечатления и знания являются одновременно “телесными” и “интеллектуальными”. Это точка зрения отвергает тот взгляд, что интеллект отделен от телесного опыта и знания и возвышается над ними.

Кроме того, Беннер и Врубель утверждают, что человек не может рассматриваться отдельно от своего контекста. Человек формируется в соответствующем историческом и социально-культурном контексте, и те ситуации, которые переживает человек, неразрывно связаны с ним.

Фундаментальная взаимосвязь между человеком и контекстом трактуется авторами в связи с предпосылкой, что сам процесс жизни гораздо важнее, нежели теоретическое знание об окружающем мире. Человек не может познавать мир, не живя в нем. Практическое знание приходит раньше, нежели умозрительное. Каждый человек обладает значительными сведениями о мире, которые не формулируются словами. Такое знание, согласно Беннер и Врубель, более важно для человеческой жизни, чем теоретическое знание, и обладает такой же объективно высокой оценкой.

В дополнение к сказанному важно упомянуть, что Беннер и Врубель основывают свою теорию на гносеологической концепции, согласно которой человек приобретает знание о мире (компетенцию) через опыт и последующее размышление, и это знание иного рода, нежели знание, полученное исключительно логическим, умозрительным путем. Это отчетливо проявляется в мысли авторов о необходимости обучения и контроля для медсестры, для пациентов с хроническими заболеваниями и для родителей детей с хроническими заболеваниями. Еще ранее Беннерт (1984) провозгласила идею так называемого клинического, или практического, знания. Данная точка зрения на знание и является основой представленной теории, именно эту идею и обосновывали приводимые для иллюстраций случаи (“paradigme cases”).

Важно заметить также, что Беннер и Врубель руководствуются во многом ценностями и предпосылками феминистских концепций мира и знаний. Они подчеркивают, что традиционный взгляд на действительность и науку отражал мужской взгляд на мир, недооценивая и игнорируя женский опыт и знание. Исходя из этого Беннер и Врубель утверждают, что работа, связанная с заботой о человеке (которая традиционно считалась чисто женской), является недооцененной, малопонятой и приниженной в глазах западного общества и его научных кругов.

Кроме того, поскольку Беннер и Врубель не отделяют душу от тела, их теория не является абстрактной картиной практики сестринского дела. Для них важны не только умозаключения, но и телесный интеллект. А также смысл, который обретается в результате действий в конкретных ситуациях.

7. Обоснование теории.

Беннер и Врубель исходят прежде всего из того господствующего философского мировоззрения, которое, по их мнению, пронизывает всю западную культуру, науку, профессии, связанные с заботой о человеке, включая сестринское дело. Эту философскую концепцию они связывают с картезианством и идеями дуализма, в котором доминирует весьма сомнительный принцип, разделяющий в человеке тело и душу, субъективное и объективное, понятийное и эмоциональное, отделяющий человека от окружающего мира, и т. д. Теория Беннер и Врубель ставит перед собой ясную цель представить альтернативный подход. Это осуществляется путем основательной критики дуалистической концепции мира и человека и той гносеологии и практической деятельности в здравоохранении, которые опираются на эти концепции.

Кроме того, Беннер и Врубель делают попытку проанализировать фундаментальную основу сестринского дела и вместить его в рамки своих собственных концепций мира и человека. Это, согласно Беннер и Врубель, должно стать стимулом нового мышления внутри сестринского дела. Авторы выражают задачи следующим образом: а) показать, что забота, беспокойство (caring) возникает, как результат самого стресса или умения справиться с болезнью; б) показать, что всеобъемлющее значение заботы является движущей силой в сестринском деле; в) сестринское дело, основанное на принципе заботы, несомненно, может позитивно повлиять на исход болезни.

Авторы ясно дают понять, что книга написана в том социальном, культурном и историческом контексте, который унижает сестринское дело. Причину этого они видят в сугубо рационалистическом понимании мира. По их мнению, объективистский, “инструментальный” (технологический) подход к нему и соответственная концепция человека привели сестринское дел к этому униженному положению.

 

Теоретическая значимость теории

8. Ясность основных положений и определений.

Работа Беннер и Врубель представляется достаточно сложной. Она не только излагает собственную теорию, посвященную восприятию человеком стресса и умению справляться с ним в связи с проблемами со здоровьем, а также является конкретным руководством для клинической практики. Их труд содержит также всеобъемлющую критику современной концепции мира и человека, которую авторы решительно отвергают; рассматриваемый в ней материал велик по объему. Беннер и Врубель пытаются комплексно решить три эти сложные, неразрывно связанные между собой проблемы. Это сочетание критики философской основы, на которой базировались созданные ранее теории, пересмотр научных результатов и создание альтернативы ведет в некоторых случаях к нечеткому переходу от одного предмета обсуждения к другому. И таким образом оказывается, что рассмотрение старых теорий и их критика занимают гораздо больше места, нежели представление собственной теории. Авторы представляют свою теорию в основном на конкретных примерах из жизни, а не в какой-либо логически-обобщенной форме. Таким образом, читатель вынужден делать многие выводы самостоятельно, исходя из той альтернативой философской основы, на которой построена теория.

Определения таких понятий теории, как “стресс” и “умение справиться с ситуацией”, являются наиболее ясными и понятными. С другой стороны, непонятно, чем отличаются понятия “забота” (caring) и “особые пристрастия и привязанности” (concern). Они определяются по единственному принципу, то есть по способу отношения по тому, как человек относится к миру, то есть выделяет значительное и важное для себя, как личности. Оба термина, исходя из того, как Беннер и Врубель употребляют их, лучше всего переводить как “привязанность”, “беспокойство” о чем-то.

Другая неясность связана с понятиями “контекст” и “ситуация”. В большинстве случаев понятие “контекст” вставляется в широкие исторические и социо-культурные рамки, в то время, как “ситуация” относится к конкретным случаям. Употребление данного термина не является последовательным, и время от времени эти два понятия используются в качестве синонимов (например: I. Because of concern people are involved in a context. II. Appraisoal of his or her adaptic abilities to the context).

Третья неясность связана с разграничением понятий “контекст”, “временное измерение (temporality)”, “ощущение корней и среды” и “особые привязанности и пристрастия”. Определяя все эти понятия, авторы как будто движутся по замкнутому кругу, так как одно понятие объясняется через другое, а второе объясняется через первое. Это затрудняет их понимание, и они кажутся порой равнозначными, хотя, казалось бы, должны размещаться в некотором иерархическом порядке: какие-то понятия выступают как более масштабные, а другие как более частные, подчиненные им. Эта неясность особенно отчетливо видна на стр. 111–115 книги.

9. Логично ли построена теория?

Теория Беннер и Врубель, посвященная стрессу и умению справляться с ситуацией в связи с различными проблемами со здоровьем и возникшим заболеванием, построена логически, так как авторы формируют ее фундамент на философской основе, сущность которой они вразумительно разъясняют. Такие центральные, основополагающие понятия их теории, как “стресс”, “умение справляться с ситуацией”, “здоровье”, “болезнь”, “жизненный процесс”, вполне убедительно связаны с философской основой теории. А вот та часть теории, которая касается клинической практики, не может считаться построенной логически. Вернее, этот аспект полностью отсутствует. Авторы не предпринимают никакой попытки привлечь материал из разных областей сестринского дела, собранные в книге Беннер “From Novice to Expert” (1984).

10. Тип теории.

Беннер и Врубель однозначно заявляют, что их теория является разъясняющей, цель которой – помочь читателю понять, каким образом человек существует в определенном контексте, который создается опытом и оценкой происходящего, что присуще всем без исключения жизненным ситуациям. Основная посылка авторов: чтобы сестринская помощь была эффективной, необходимо понимать личное восприятие человеком своей ситуации. Цель теории – попытаться помочь в этом и обрисовать такой подход, который может помочь медсестре обрести подобное понимание.

 

Практическая значимость теории

11. Соответствует ли концепция действительности данной теории концепции действительности ее анализирующего?

Теория Беннер и Врубель рассматривает окружающую действительность в неразрывной связи с восприятием человека своего места в биологической и социальной среде. По мнению авторов, это восприятие не является сугубо индивидуальным, так как неразрывно связано с историческими и социо-культурными факторами. Преемственность опыта человеческого рода во многом определяет существование человека в этом мире. Хотя Беннер и Врубель не делают акцент на сугубо личностном восприятии окружающей действительности, приводимые ими примеры переживания пациентом различных ситуаций, связанных с расстройствами здоровья, болезни, стресса, и способности справиться со своими проблемами сугубо индивидуальны.

Теория Беннер и Врубель не дает конкретных описаний механизмов влияния социального контекста на осмысление той или иной ситуации. Авторы не разъясняют, как конкретно должна поступать медсестра, если тот пациент, с которым она имеет дело, воспринимает ситуацию совсем по-другому, нежели пациент в подобной ситуации, описанный Беннер и Врубель. Это очень важный вопрос, если исходить из концепции действительности у авторов, которые считают человека не принципиально независимым по своей природе, а неразрывно связанным со своим контекстом. В этом отношении теория представляется мне ограниченной.

12. Возможно ли внедрение данной теории в клиническую практику?

Данная теория может быть внедрена в практику различными способами (Kim, 1989). Теория Беннер и Врубель представлена ими как определенный образ мысли или общий подход. Исходя из этого теорию можно считать внедряемой, так как она дает основательное и всеобъемлющее описание альтернативного философского фундамента сестринского дела, дает нам понимание стресса, умение владеть ситуациями, связанными с расстройствами здоровья и болезнями, особенно у взрослых людей. В то же время в теории отсутствуют какие-либо указания, в каком направлении должно развиваться сестринское дело, основанное на их концепции мира и человека.

13. Границы теорий.

Теория Беннер и Врубель создает впечатление всеобъемлющей. Хотя возникает вопрос, как данная теория может действовать, если пациенты – маленькие дети или, например, больные, находящиеся в бессознательном состоянии, или иные пациенты, которые не в состоянии контактировать с окружающими с помощью языка или телесного интеллекта. К сожалению, в теории отсутствует описание тех последствий, которые могут оказать на клиническую практику серьезно искаженные взаимоотношения пациента с внешней средой и неадекватное восприятие самого себя.

14. Какие практические рекомендации даются, не противоречат ли они этическим нормам?

Беннер и Врубель описывают сестринскую практику, которая исходит из индивидуального восприятия человеком той ситуации, в которой он находится. Именно это признается одним из важнейших факторов. Именно его они связывают главными нравственными ценностями как целостность, независимость и уникальность личности, которые являются неотъемлемыми от профессионального кодекса медицинской сестры. Исходя из этого можно утверждать, что описываемая данными авторами клиническая практика отвечает общепринятым этическим нормам. Хотя возникает вопрос о взаимоотношении медсестры помимо пациента к другим людям, относящимся к контексту пациента. Согласно мнению Беннер и Врубель, человек не может рассматриваться изолированно, вне социальных связей. Из этого следует, что медсестра должна принимать во внимание при уходе за больным не только его собственное восприятие ситуации, но также и других людей, важных в данном контексте. Подобный вопрос возникает в связи с ситуацией, наглядно представленной в одном из примеров, описанных авторами, где медицинская сестра помогает неизлечимо больному встретить смерть, и создается впечатление, что супруг умирающего совершенно выключен из этой ситуации. Данная история иллюстрирует, как медсестра помогает пациенту примириться со смертью, но мнение супруга никак не учитывается, Возникает вопрос, находится ли супруг пациента в таком случае также в сфере заботы медсестры? Никаких соображений на этот счет в теории мы не находим.

15. Выделяет ли данная теория сестринское дело в отдельную профессию?

Беннер и Врубель описывают сестринское дело как деятельность, обеспечивающую помощь в том, чтобы осознать и справиться с трудной ситуацией, возникшей в связи с болезнью или какими-либо другими проблемами, связанными со здоровьем. Теория Беннер и Врубель в значительной мере опирается на психологические идеи Лазаруса и Фолкмана (Lasarus и Folkman). Авторы не дают четкого определения, в чем состоит принципиальное различие между сестринским делом и, например, психологией, но их приводимых в тексте книги примеров, представляется. что авторы сестринское дело как чисто практическую деятельность так и предмет теоретического осмысления. Можно сказать, что Беннер и Врубель подводят основательный фундамент именно под клиническую практику психологи, а не медсестры. Таким образом, можно утверждать, что теория не проводит четкого различия между сестринским делом и смежными с ним профессиями.

 

Выводы

Данная глава анализирует теорию заботы Беннер и Врубель, понятие заботы, по их мнению, является основополагающим понятием для всего человеческого существования и для сестринского дела как профессии. Данная теория имеет общие черты с теорией Травелби и Мартинсен.