Куда мы идем? Краткие итоги.

В данной книге предпринята попытка представить теоретические работы по сестринскому делу. Была поставлена задача показать сложный путь развития этой области, начиная с 50‑х годов и по настоящее время. Совершенно очевидно, что понять современное состояние сестринского дела невозможно без рассмотрения работ пионеров в данной области, включая тех, кто сосредоточил свое внимание на том, что такое сестринское дело как профессия и каким оно должно быть. Конструктивное профессиональное обсуждение теоретического аспекта сестринского дела и критика различных теорий сестринского дела дает нам возможность выработать определенный взгляд на сестринское дело как профессию и сферу деятельности.

В этой книге представлены только некоторые из существующих теорий. Тем не менее рассмотренные нами работы представляют основные направления существующих теоретических разработок.

Теории Хендерсон и Орем сосредоточены, главным образом, на содержании сестринского дела. Оба автора освещают те аспекты, которые им представляются наиболее существенными, то есть область проблем сестринского дела и сфера ответственности медсестры. Основной посылкой при этом служит фактор осознания основных задач и сфер ответственности сестринского дела, он является залогом для надлежащего научно-обоснованного ухода за больным.

Совсем иными являются посылки в теориях Травелби и Карневали. Авторы этих теорий озабочены не столько конкретными задачами ухода, сколько методологическими аспектами сестринского дела. Эти теории подчеркивают, что осуществление сестринского дела в значительной степени зависит от отношения медсестры к пациенту, его нуждам и проблемам. У авторов этих теорий совершенно разные взгляды относительно характера или методики сестринского дела, но их объединяет то, что оба признают важность методологического подхода или сестринского процесса. Оба эти направления ориентированы на конкретную практическую деятельность.

Последняя группа теорий, представленная Мартинсен, Эрикссон и Беннер и Врубель, носит принципиально иной характер. Они создавались в то время, когда на передний план выступило понятие морально-этических ценностей. Авторы данной группы теорий заявляют, что непосредственное описание практического ухода за больным всегда связано с морально-этическими ценностями, задачами, концепцией действительности и гносеологией того или иного автора. А его знания находятся в зависимости от исторического, культурного и профессионального контекста, в котором тот находится. Таким образом, по мнению этих авторов, описание сестринского дела как научной дисциплины и изложение отдельных теорий должны основываться на сознательном выборе исходной философской позиции. Последние три теории можно с полным правом назвать философскими. Их цель – определить философский и теоретический фундамент сестринского дела. Исходная посылка заключается в том, что этот философский фундамент должен дать возможность прочертить границы сферы практической деятельности и определить базу научных знаний, которая необходима для успешного осуществления сестринского дела.

В то время как первые две группы теорий выдвигают на передний план соответственно задачи сестринского дела (сферу ответственности), последняя группа делает акцент на контексте сестринского дела. Авторы теорий, относящихся к данной группе, утверждают, что фундаментальной, основополагающей морально-этической ценностью в сестринском деле должно стать понятие “забота”. Таким образом, доказывая, что и область ответственности сестринского дела, и ее методы должны трактоваться с помощью контекста “заботы”. “Забота” в таком понимании определяет теперь рамки сестринского дела. Четкое определение понятия “забота” оказывается первичным и приоритетным по отношению к конкретным задачам и методикам. Понятие “забота” дает предпосылки и исходные моменты. Все три теории, принадлежащие к этой группе, по-разному трактуют понятие “забота” и исходя из этого выделяют разные факторы в качестве приоритетных.

Тщательное сопоставление представленных теорий демонстрирует и другие интересные сходства и различия. Например, совершенно очевидно, что в теории Травелби содержатся многие философские идеи и представления о морально-этических ценностях, которые мы находим в созданных позднее теориях Мартинсен и Беннер и Врубель. Во многом это касается мысли о том, что сестринский уход в целом должен основываться на восприятии пациентом своей ситуации. С другой стороны, теория Травелби отличается от упомянутых двух других тем, что она ориентирована на индивида, в то время как Мартинсен и Беннер и Врубель подчеркивают, что человек в большей степени существо коллективное, привязанное к определенным культурным традициям, нежели абсолютно самостоятельный и независимый индивид. Можно утверждать, что Травелби является ранним представителем того научного направления, выдающимися представителями которого сегодня являются Мартинсен и Беннер и Врубель.

Другая интересная параллель – это некоторые моменты сходства в теориях Хендерсон, Орем и Эрикссон. Теория Орем явно развивает идеи Хендерсон, определяющие, когда и в каких случаях пациент нуждается в сестринском уходе и в чем состоят задачи и цели сестринского дела. Идеи Хендерсон, затрагивающие проблемы удовлетворения основополагающих потребностей пациента, вновь прослеживаются в теории Эрикссон там, где она говорит о сфере ответственности медсестры. Аналогично в рассуждениях Эрикссон о главной цели сестринского дела просматривается идея “самоухода” Орем. Эриксон говорит, что “естественные другие” по отношению к пациенту должны взять на себя часть заботы о нем.

Теория Карневали также связана с другими теориями. Она представляет то научное направление в сестринском деле, черты которого можно обнаружить в работах Орем и Травелби. Почти все теоретики сестринского дела прибегают к понятию “сестринский процесс”.

Каких исследований в сестринской области можно ожидать в последующие годы? Некоторые соображения.

Исходя из научных дискуссий и содержания публикаций по сестринскому делу можно наметить несколько совершенно бесспорных линий развития:

1) Существующие теории сестринского дела будут развиваться по следующим направлениям:

а) В “старых” теориях будет более отчетливо сформулирована их философская и морально-этическая основа. Будет выверяться соответствие практических рекомендаций, всего построения той или иной теории ее философскому фундаменту. Если этого не произойдет в отношении той или иной теории, то она утратит свое значение.

б) Большинство существующих теорий – это теории широкого спектра и описывают сестринское дело в целом. Эти теории подвергались серьезной критике, именно за свою абстрактность и отвлеченность. Их авторов обвиняют прежде всего в расплывчатости и нечеткости формулировок, в отсутствии конкретных рекомендаций по уходу. Надо отметить, что авторы теорий серьезно относятся к критике в свой адрес. Постоянно появляются работы, в которых авторы делают попытки уточнений и конкретизаций различных аспектов своих теорий, чтобы доказать их важность, необходимость и возможность внедрения при работе с определенными группами пациентов или при решении ряда проблем.

Таким образом, очевидно, что существующие обобщающие теории будут развиваться дальше, как в философском плане, так и по линии практического применения.

2) Существующие теории как правило не отличаются исчерпывающей полнотой. Их авторы рассматривают либо задачи сестринского дела (сфера ответственности медсестры), различные методики ухода, либо сосредотачиваются на контексте сестринского дела, в то время как другим аспектам уделяется меньшее внимание. Существует достаточно единодушное мнение о том, что для внедрения в клиническую практику необходимо четко прояснить и эти и другие аспекты. Несомненно именно этим и займутся исследователи в ближайшие годы в отношении многообещающих, пользующихся популярностью теорий. Примером может служить сестринский процесс, который сейчас рассматривают наряду с сестринским диагнозом, системой потребностей пациента, когда пытаются четко определить область проблем, которыми занимается сестринское дело.

3) В данной книге представлены лишь общие теории или теории широкого спектра. Между тем существует целый ряд теорий сестринского дела, у которых гораздо более узкие “ограниченные” по содержанию рамки. Некоторые из них рассматривают исключительно какие-то отдельные категории пациентов, выполнение определенного круга сестринских обязанностей, работу в лечебных учреждениях определенного типа и тому подобное. В некоторых из них рассматривается всего одно или несколько явлений. Многое указывает на то, что значение подобных “ограниченных” теории возрастает, к ним будет обращено все больше и больше внимания. Эти теории можно считать в какой-то степени ответом на критику теорий общего характера как расплывчатых и неконкретных. Можно также предположить, что будут сделаны попытки соединить их с общими теориями, которые основаны на тех же философских посылках и понятийных категориях.

4) Вполне вероятно также, что мы в дальнейшей увидим увеличение числа теоретических работ, созданных индуктивном методом на базе систематических наблюдений сестринского дела на примере конкретных жизненных ситуаций. Интерес к сестринскому делу, к такому, как оно есть, а не только к такому, каким оно должно быть, растет. Мнение о том, что компетенция, профессиональное признание и специализация развиваются через клинический опыт, становится преобладающим. Создается целый ряд узких, “ограниченных” теорий. Вполне вероятно предположить создание на базе синтеза подобных более частных теорий.

5) В результате научного прогресса появляются новые действенные методы для создания теорий. На более раннем этапе теории сестринского дела строились преимущественно на основе эмпирического опыта их авторов, умозрительных размышлений либо заимствованных подходов из других областей знаний. В дальнейшем все в большей и большей степени развитие сестринского дела будет базироваться на более серьезном научном подходе. Диапазон используемых методов будет широк: от традиционных эмпирических методов до более точных, технологических. Одновременно в обиход войдут такие методы, которые традиционно относились к сфере искусства, как например, интуиция и интроспекция и т. д. будут использоваться при описании рудно выразимых словами аспектов сестринского дела. Несомненно, что результаты подобного подхода к исследованиям окажутся разительно отличающимися от тех, которые традиционно связаны с исследованиями в области сестринского дела.

6) Все больше и больше теорий разного типа будут внедряться в клиническую практику. Медсестры будут все больше привыкать к теоретическому подходу к сестринскому делу и той непривычной терминологии, которая используется при изложении теорий. Уже сейчас наблюдается постоянно растущий интерес к теоретическому подходу в сестринском деле для более осознанного подхода к своей работе. Медсестры осознают необходимость специальной терминологии в сестринском деле, которая позволяет четко выразить весь круг понятий, связанных с их деятельностью, а также постановкой задачи и целей. Медсестры не собираются оставаться и далее безмолвными только потому, что им не хватает слов, чтобы высказать свои мысли.

7) Интерес к традиционным морально-этическим ценностям растет. Учитывая это, можно ожидать, что многие старые теории сестринского дела выйдут на передний план. Многие интересные теории сестринского дела получили мало признания за последний годы, потому что они сумели достичь соответствия господствующим критериям, чтобы стать “общепринятыми теориями”. Изменение установившихся взглядов на теории может способствовать возрождению этих теорий.

8) Примеряясь к структурам высшего порядка, различные теории будут сближаться между собой или наоборот отдаляться. Причина этого – стремление описать сестринское дело в целом и предугадать, в каком плане теоретическое развитие сестринского дела может продолжаться особенно интенсивно в будущем. Существующие конкурирующие метапарадигматические структуры (Fawcett, 1989, Kim, 1987, Meleis, 1991) будут в дальнейшие годы развиваться в разных направлениях, при этом возможно возникновение и новых структур.

Иными словами существует множество разных возможностей и направлений развития в области теорий сестринского дела. И тем не менее нетрудно сделать однозначный вывод из всего сказанного: медсестры будут продолжать обдумывать, изучать и формулировать свои идеи в связи с тем, что представляет собой сестринское дело в настоящее время и каким оно должно стать в дальнейшем.