Во второй главе мы рассматриваем различия между типами теорий, как можно характеризовать эти различия в связи с вопросом об их клиническом использовании. В конце дается краткий обзор определений основных элементов сестринского дела в разных теориях.
Понятие “теория сестринского дела” имеет отнюдь не единственное толкование. Существует целый ряд его концепций и определений. Прежде всего само понятие “сестринское дело” отнюдь не однозначно. Нет единого мнения о том, какие именно феномены относятся к области сестринского дела или, если выразить это более конкретно, в чем именно заключается сфера деятельности медицинской сестры и каковы ее обязанности. Эта проблема будет в центре внимания в последующих главах, где мы рассмотрим конкретные теории и их определения сестринского дела.
Кроме того и само понятие “теория” имеет отнюдь не единственное толкование. Существует несколько точек зрения на то, каким должно быть ее содержание, структура и функция. В этой главе мы рассмотрим наиболее важные из спорных вопросов о том, что такое теория сестринского дела или каковой ей надлежит быть.
Но прежде всего нам необходимо выработать рабочую гипотезу о том, что такое теория вообще и теория сестринского дела в частности. Почти все исследователи сходятся в том, что любая теория упрощает действительность. Всякая теория выдвигает для рассмотрения лишь некоторые аспекты действительности, наиболее важные по мнению того или другого исследователя, за счет других аспектов. Существует также общее мнение о том, что всякая теория представляет собой систематизированное описание или объяснение одного или нескольких явлений. Любая теория представляет собой попытку привести в систему разрозненные наблюдения или факты, связанные с какими-то конкретными явлениями, с тем, чтобы лучше понять их. Теории сестринского дела должны выделить те аспекты действительности, которые являются наиболее важными для деятельности медсестры, чтобы наглядно представить себе это. Исследователь Visintainer (1986) использовал аналогию с географической картой:
Карта теорий сестринского дела, как научных дисциплин, функционирует так же, как и географические карты. Она указывает, каким образом можно отобрать и систематизировать информацию При изучении той или иной теории студент обращается к карте теорий, и она дает ему возможность понять, какие вопросы следует ставить, на что обратить внимание, на чем особенно сосредоточиться.
Иными словами, теории сестринского дела должны описывать и объяснять феномен сестринского дела, как такового, а также другие важные феномены, необходимые для его понимания. Теории сестринского дела должны описывать, что есть сестринское дело и каким должно оно быть, а также разъяснять, чем оно принципиально отличается от других профессий. И это единственная общая для всех исследователей посылка, во всем остальном мнения расходятся, и эти расхождения касаются трактовки понятия научной теории сестринского дела в частности – расхождений множество, но основные из них следующие:
• Терминология
• Теории разного уровня / Типы теорий.
• Цель сознания теорий.
• Степень отвлеченности той или иной теории.
• Структура теорий.
• Концепция / Философские предпосылки
• Единственная теория или несколько?
• Методики развития теорий.
• Содержание теорий.
Различие подхода к каждому из перечисленных пунктов связано с избранными целями и задачами. А эти цели и задачи связаны с общим уровнем знаний, которыми обладает исследователь, философскими предпосылками и морально-этическими ценностями, на которых он строит понимание науки и окружающей действительности.
Терминология
Давайте начнем с расхождений, касающихся самой терминологии. Этот вопрос привлек к себе много внимания и вызвал оживленные дискуссии в 60‑е и 70‑е годы, но так и не решен по сей день (Suppe & Jacox, 1985). На переднем плане стоит проблема определения самого понятия теории в отличие его от других понятийных категорий и структур. Для исследований в сестринской области вопрос состоит в том, отличается ли в нашем случае понятие теории, к примеру, от понятия “модели” или “концептуальные рамки сестринской практики”.
Некоторые авторы, например Фосет, уделяли большое внимание этому вопросу и пытались выработать критерии, согласно которым можно было бы отделить “концептуальные модели” от других научных структур. Эти критерии затрагивают форму, содержание, степень абстракции, функционирование. Фосет утверждает, что “концептуальная модель” является абстракцией очень высокого уровня, которая включает в себя несколько других важнейших явлений. (Модель “самоухода”, созданная Доротеей Орем, вполне попадает под это определение). При этом понятие теории наоборот начинает выступать как нечто более конкретное и ограниченное в охвате явлений (например, теория посвящается эффективности влияния предоперативного разъяснительного курса на постоперативную реабилитацию).
Другие исследователи, например, Flaskerud, Halloran (1980), Meleis (1991) и Barnum (1990), отвергли дискуссию о терминологии, как не имеющую принципиального значения, и пользуются терминологией произвольно, по своему усмотрению. По мнению этих исследователей попытки, например, четко определить разницу между моделями и теориями оказалась безуспешными и понятия продолжают быть взаимозаменяемыми.
По мнению Мелейс это привело к тому, что теоретические работы по сестринскому делу стали считать несерьезными по отношению к теориям в других областях знаний, так как всегда подразумевалось, что “теория” – понятие более высокого порядка, нежели “модель” или “концептуальные рамки сестринской практики”. Дискуссия о терминологии может показаться не столь уж и значительной. Важно то, что она привела к обсуждению других принципиальных моментов.
Теории разного уровня / типы теорий
В последние годы многие авторы давали характеристики теориям сестринского дела по иерархическому принципу. Фосет (1989) разместила теоретические работы в сестринской области на трех уровнях абстракции. Наиболее обобщающим и абстрактным, согласно ее мнению, является уровень метапарадигмы. Он включает четыре обобщающих понятия: “человек”, “сестринское дело”, “здоровье”, “внешняя среда”. Метапарадигма сестринского дела очерчивает границы интересов последнего (Fawsett, 1978). Следующий уровень абстракции, который выделяет Фосетт, – это концептуальные модели. Они тоже весьма абстрактны, но гораздо конкретнее, нежели мета-парадигма, они характеризуют те четыре понятия, которые составляют метапарадигму. Существует очень много концептуальных моделей, которые по-разному определяют эти понятия. Под эту категорию попадают также традиционные теории или модели сестринского дела.
В то же время концептуальные модели тоже оказываются чересчур абстрактными для того, чтобы дать рекомендации для действий медсестры в конкретных ситуациях (Fawcett, 1984). В связи с этим Фосетт считает, что для определения сферы ответственности медсестры нужен третий уровень, то есть собственно теории сестринского дела. Эти теории относительно конкретны, и в них подробно рассматривается содержание понятий метапарадигмы и их взаимоотношения между собой. Понятие теории Фосетт относит именно к этому уровню. Как соотносятся эти три уровня между собой, можно видеть на схеме 2.1. (заимствовано из книги Дж. Фосетт /1989/):
Схема 2.1.
Ким (1989) пошла в этом направлении дальше и создала другую иерархическую систему, которая приведена на схеме 2.2. В данной схеме научного познания она вводит еще два уровня, которых нет у Фосетт, а именно общий философский уровень и философский уровень сестринского дела. Философский уровень включает в себе фундаментальные посылки и аксиомы, касающиеся реальности и ее познания. Этот уровень не является непосредственно связанным с сестринским делом. Он охватывает и другие профессии. Необходимость введения этого уровня Ким объясняет тем, что выбор той или иной научно-философской перспективы очень важен для развития теорий сестринского дела, и тот выбор, который исследователь делает на этом уровне, влияет на теоретические изыскания на всех других уровнях (мы еще вернемся к философским вопросам в этой главе).
Схема 2.2
Уровень метапарадигмы в данной схеме соответствует теоретическому уровню Фосетт, хотя Ким определяет его совсем по-иному. Она выделяет четыре основополагающих понятия-домена, которые должны быть в центре внимания при развитии теории сестринского дела: КЛИЕНТ, ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, КЛИЕНТ КАК ОБЪЕКТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА, ВНЕШНЯЯ СРЕДА (Kim, 1983, 1987). Область “Клиент” охватывает феномены, относящиеся к объекту деятельности медицинской сестры – к пациенту (клиенту). Понятие-домен ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ включает в себя конкретную область деятельности медицинской сестры (методы ухода, оценку клинической ситуации) и т. д., в то время как область КЛИЕНТ КАК ОБЪЕКТ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ рассматривает аспекты взаимодействия между медицинской сестрой и пациентом. ВНЕШНЯЯ СРЕДА охватывает факторы, связанные со временем, местом, характером оцениваемой ситуации и контекстом, в котором находятся пациент и медицинская сестра, ВНЕШНЯЯ СРЕДА, согласно Ким, не может быть одним из главных факторов теории сестринского дела. ВНЕШНЯЯ СРЕДА хотя и является для Ким одним из основополагающих понятий-доменов, при этом представляет собой лишь фактор, в связи с которым рассматриваются перспективы существования пациента с тем или иным дефектом. ВНЕШНЯЯ СРЕДА, экономические и социальные факторы могут лишь, например, указывать на то, насколько возможно теоретически проживание данного пациента вне стен специального медицинского учреждения. Ким не рассматривает понятие “здоровье” в качестве понятия-домена. Здоровье – конечная цель сестринского дела, но Ким считает более естественным рассматривать его как относящегося к понятию-домену Клиент (Kim, 1983, 1987).
Философский уровень сестринского дела включает тот выбор морально-этических ценностей, которыми руководствуется исследователь. На уровне философии сестринского дела тот или иной исследователь описывает концепцию человека и те основные принципы и нормы, которыми должны руководствоваться медсестры в своей коллективной деятельности. Этот уровень включает в себя также различные этические теории.
Уровень ПАРАДИГМЫ в трактовке Ким подробно раскрывает постулаты той или иной теории, касающиеся взглядов на природу сестринского дела, и то, каким образом должна формироваться теория. Этот уровень охватывает тот же круг вопросов и проблем, что и философский уровень, но он связан с деятельностью медсестры. Ким утверждает, что наиболее перспективными оказались систематизирующие, поведенческие, феноменологические и межличностные парадигмы. По ее мнению, многие существующие модели (Orem, Parse, Rogers и др.) вполне могут развиться до уровня парадигм, если только их философские постулаты и методы научного мышления будут четко обозначены. Ким, подобно Фосетт, употребляет термин “теория” на самом низком, конкретизированном уровне. Ким, как и Фосетт, считает, что теории сестринского дела – это теоретические работы, которые детально рассматривают весьма ограниченный круг явлений и описывают взаимосвязи таким образом, чтобы они могли легко соотноситься с эмпирическим миром (“действительностью”).
Иерархические построения Ким и Фосетт свидетельствуют о том, что сестринскому делу необходим теоретический фундамент на различных уровнях. Тот факт, что эти авторы вводят абстрактные понятия, которые оказываются на более высоких ступенях иерархической лестницы по отношению к собственной теории, не так уж и важен. Ведь и на этих уровнях происходит формирование интересующих нас собственно теорий сестринского дела. Подобные подход демонстрирует дискуссионность вопроса о том, существует ли вообще в сестринском деле теория или нет. Количество хорошо разработанных теорий на том уровне, куда их помещают Фосетт и Ким, оказывается очень незначительным. Если использовать терминологию Фосетт, то можно сказать, что наибольшие успехи в разработках были достигнуты на уровне концептуальных моделей. Можно предъявить претензии Фосетт в связи с использованием в приводимой схеме разноплановой терминологии, но вероятно, это закономерно, так как она охватывает теории разного типа, с разными задачами и различными внутренними структурами. Sarvimaki следующим образом подводит итоги дискуссии:
“Практическая ценность… теории любого типа… связана с ее значимостью для той практической деятельности, которую она направляет… Непосредственное руководство практической деятельностью очень важно. Это еще не все. Роль теории для практической деятельности может быть велика, даже если она не помогает решать конкретные практические проблемы и не дает каких-либо непосредственных инструкций. Она может дать медицинским сестрам более углубленное понимание своего дела… (Sarvimaki, 1988)
Цель создания теорий сестринского дела
Еще один важнейший вопрос – какова цель создания теорий сестринского дела. Как и в США, где так много сделано в области развития теорий сестринского дела, так и в Норвегии это явилось одним из наиболее горячо обсуждаемых расхождений во взглядах.
В целом, расхождения во взглядах касались проблемы “приоритетности” чистой науки, но были они и по отношению к практике. Те, для кого сестринское дело – практическая прикладная дисциплина, заявили, что цель теории – направлять практическую деятельность, и исходить нужно из этого. Важнейшим критерием должно стать то, насколько та или иная теория способна определить цель сестринского дела, истолковать типичные ситуации, связанные с уходом, указать на то, какого рода информацией должна обладать медсестра, какие подходы и стратегии действий должны использоваться. Эта дискуссия проходила в США в конце 60‑х годов и продолжала теперь – в настоящее время – делать упор на научных характеристиках теорий.
Те ученые, для которых создание теорий сестринского дела означало признание его в качестве научной дисциплины, были больше всего озабочены четкой достоверностью научных критериев, применяемых при оценке теорий. Общепринятые научные критерии предъявляют следующие требования: наличие структурной организации, четко сформулированная терминология и ясно очерченные предположительные связи между элементами. Необходимо, чтобы теория базировалась на научных методах исследования, то есть эксперименте. В ее основе должна быть объективная информация, факты, не имеющие никакой эмоциональной и социальной окраски.
Другие исследователи вновь заявили, что функции теорий сестринского дела многообразны и все они важны в равной степени (Chin og Jacobs 1983, Meleis, 1991). Сторонники данной точки зрения доказывали, что одна и та же теория может представлять ценность в разных аспектах. И исходя из этого, они одновременно оценивали теории и по их фундаментальной научной обоснованности, и по перспективам внедрения. Рассматривались и другие аспекты (Meleis, 1991, Stevens, 1990, Jura & Torres, 1975). Преподаватели сестринского дела особенно отметили важность теорий для учебных программ, и во многих теориях логически и всесторонне описывалось сестринское дело, чтобы его можно было преподавать студентам. Это было успешно осуществлено в США. В Норвегии в учебные программы прежде всего были внедрены элементы теории “самоухода” Орем, а также идея “сестринского процесса”.
Был выдвинут также тезис о том, что теории помогают упорядочить административную деятельность в этой области (Barnun, 1990; Henru, 1989). Скрытой подоплекой этой дискуссии был также фактор назревшей необходимости выделить сестринское дело в профессию. Теории были призваны объяснить принципиальное отличие профессии медицинской сестры от профессии врача с одной стороны, а с другой – от ряда профессий, также призванных помочь сохранить здоровье людей (например, от профессии физиотерапевта, трудотерапевта, социального работника), а не от “непрофессиональной” деятельности по уходу за больным (например, приходящих на дом сиделок), а также от семейного ухода (осуществляемого, например, родителями или другими близкими) (Chain и Jacobs, 1983; Meleis, 1991; Barnum, 1990).
Назначение любой теории можно сформулировать, используя следующие научные термины: 1) описательная, 2) разъясняющая, 3) прогнозирующая (предвидящая), 4) контролирующая (предписывающая). В описательных теориях содержится описание какой-либо области исследования. Эта область может ограничиваться одним или несколькими явлениями. Теории, которые не просто описывают одно или несколько явлений, но описывают, почему данные явления таковы, каковы они есть, называются разъясняющими. Теория называется прогнозирующей или предвидящей, если она определяет, каким образом можно предвидеть изменение ситуации в данной области. Обозначение “контролирующая” применяется в отношении теорий, которые указывают, что нужно делать, чтобы изменить ситуацию в нужном направлении (Kim, 1989; Barnum, 1990).
Прежде в науке особенно ценились те теории, которые позволяют в чем-то предвидеть будущую ситуацию или по крайней мере указать, каким образом можно что-то изменить и отрегулировать в ней. Прогнозирующие и контролирующие теории рассматривались как более “продвинутые”, более высокого класса нежели описательные и разъясняющие теории. В настоящее время ученые все больше приходят к мнению, что такое деление несправедливо и что тут дело не в структурном типе теорий, а в той части действительности, которая находится в поле зрения того или иного исследователя, так как естественнонаучные феномены легче поддаются описанию и объяснению, благодаря чему и предвиденье и контроль становятся возможным, в то время как гуманитарные феномены и явления общественной жизни не поддаются однозначному прогнозированию подобного рода.
Что касается типов теории, то следует отметить появление так называемых практических теорий (Juul Jensen, 1988, Schon, 1983, 1987; Wetlesen, 1988). Этот тип теорий разительно отличается от рассмотренных ранее. Цель подобных теорий – дать практические рекомендации, то есть предписать какие-то действия. При этом слово “предписать” имеет принципиально иное значение, чем тогда, когда употребляется по отношению к контролирующим теориям. Практические теории – это нормативные теории. В них есть конкретные задачи и методики, как этого добиться. Контролирующие теории не имеют данного измерения. Они ничего не говорят о “достойных” целях и задачах. Для них неважна конкретная цель. Они разъясняют, как можно перенестись из ситуации А в ситуацию Б, не задаваясь вопросом о том, желательна ли ситуация Б.
Степень абстрактности теорий
Под степенью абстрактности подразумевается та дистанция, которая существует между эмпирической реальностью и описанием ее в терминах той или иной теории. Если перед нами очень отвлеченная теория, то требуется ряд дедуктивных усилий, чтобы понять, каким образом эти понятия связаны с действительностью. Теория с низкой степенью абстрактности требует гораздо меньше усилий, чтобы соотнести ее с теми элементами действительности, которые она истолковывает.
В отношении того, какая степень абстрактности желательна для теории сестринского дела, единого мнения не существует. Некоторые исследователи придерживаются мнения, что в отвлеченности теории ее сила, потому что таким образом теория может представить целые классы ситуаций и феноменов (Parse, 1983). Другие утверждают, что слишком большая степень отвлеченности уменьшает практическое значение этих теорий, так как такие теории не указывают их конкретные взаимоотношения с практикой сестринского дела (Lundt, Soder, Waeness, 1988).
Имеются большие разногласия в оценке конкретных теорий. Некоторые исследователи (Lund, Soder, Warnes) заявляли, что модель самоухода Доротеи Орем слишком абстрактна, чтобы иметь практическое значение, в то время как по мнению других (Meleis) она принадлежит к числу конкретных теорий сестринского дела, если их расположить в спектре по степени абстрактности.
Границы теории
Понятие “границы теории” связано с тем, какую часть области сестринского дела та или иная теория охватывает. С этой точки зрения теории бывают глобальные, промежуточные и ограниченные. Глобальные теории – это такие теории, которые являются масштабными, всеобъемлющими и хорошо разработанными. В них описывается несколько, но крупных явлений. Это тоже самое, что Фосетт (1984) называет “концептуальными моделями”. Примером могут служить теории Доротеи Орем, Роджерс и Рой (M.Rogers и S.C.Roy).
Промежуточные теории охватывают меньшую область сестринского дела, и здесь все понятия более четко разграничены между собой. Примером может служить группа теорий, которые посвящены деятельности медицинских сестер с различной конкретной специализацией.
Ограниченные или “узкие” теории – это те теории, которые описывают только одно или несколько явлений. Зато эти явления и взаимоотношения между ними описаны детально. Примером ограниченной теории может служить теория, которая описывает влияние применения стероидов на кожные высыпания, сопровождающиеся зудом.
Фосетт проводит границы между глобальными “промежуточными” и “ограниченными теориями” в зависимости от того, сколько парадигматических понятий они охватывают. В соответствии с ее точкой зрения, “глобальные теории” охватывают все четыре понятия метапарадигмы, в то время, как “ограничение” только одно их или два. Мы здесь не поддерживаем данную точку зрения. Даже самые ограниченные теории могут охватывать все метапонятия, но только в “узкой”, ограниченной области сестринского дела, например, в области гериатрии.
Структура теорий
Под понятием “структура” мы подразумеваем принципы построения теории. Каковы ее элементы теории и как они связаны между собой? Здесь мы непосредственно сталкиваемся с невероятно сложной философской проблемой, которая не будет рассматриваться здесь в полном объеме. И тем не менее очень важно, чтобы читатель осознавал эту проблему, но хотя бы потому, что ее нельзя не учитывать при оценке значимости той или иной теории. Эта проблема связана с трактовкой понятия “феномен” и взаимоотношением между самими “феноменами” и понятиями, обозначающими эти “феномены”.
Чаще всего феномен определяется как “нечто существующее в действительности” или как “нечто воспринимаемое как существующее в действительности”, в то время как понятие выступает в качестве языковой формулировки, которая стремится выявить сам феномен. Понятие есть лингвистический символ феномена. Когда пытаются вникнуть в сущность понятия, стараются описать наиболее важные и характерные его черты. Впрочем, что именно считается приоритетным, зависит от выбранного угла зрения. Например: на столе перед нами лежит два предмета: яблоко и мяч. По некоторым параметрам они сходны, в других отношениях они резко отличаются один от другого. В поисках понятий, с помощью которых можно было бы адекватно описать их, мы стоим перед выбором между следующими вариантами:
A. Описание с точки зрения формы (оба предмета имеют шарообразную форму).
Б. Описание с точки зрения размера (один имеет в диаметре 5 см, другой – 12 см).
B. Описание с точки зрения веса (оба весят приблизительно 150 г).
Г. Описание с точки зрения цвета (оба красные).
Д. Описание с точки зрения их функции (один предмет предназначен для еды, другой для игры).
Мы видим, что в пунктах А, В, Г предметы описываются в рамках одной категории и одних и тех же понятий, в то же время в пунктах Б и Д мы пользуемся разнородными понятиями. Пример этот весьма примитивный, но он показывает, что в описании различных явлений мы всегда сталкиваемся с необходимостью выбора понятий. И что выбранные понятия весьма различаются между собой в зависимости от избранного угла зрения. Таким образом нельзя считать само собой разумеющимся, что языковое выражение понятия о феномене идентично тому феномену, с которым оно соотносится. Таким образом можно судить, отражают ли эти понятия удовлетворительным образом те феномены, о которых идет речь в той теории, которую он изучает. И это суждение будет зависеть и от угла зрения той научной школы или направления, к которым по своим воззрениям принадлежит читатель.
Теория, как было сказано ранее, затрагивает как минимум одно явление и включает в себя понятия, которые описывают или характеризуют то или иное явление. В большинстве случаев теория включает в себя больше одного понятия. Теория может также включать в себя описание взаимоотношений явлений между собой. То, насколько четко прослеживаются взаимоотношения между понятиями, находится в зависимости от того, насколько развитой является теория и к какому уровню принадлежит. Принципиально важным оказывается здесь вывод, что исходя из того, что всякая теория состоит из двух типов элементов, то есть, понятий и связей между ними. “Пропозиция” предполагаемая связь – это термин, который часто употребляется для характеристик гипотетических соотношений между элементами той или иной теории. Структуру теории можно изобразить следующим образом.
Схема 2.3
Данная схема иллюстрирует теорию, состоящую из трех различных понятий, где намечены предположительные связи, или пропозиции. Обратите внимание на то, что пропозиция I дает совершенно определенное представление о взаимоотношении между понятиями А и В. В соответствии с этой пропозицией существует два вида отношений между двумя этими понятиями. Изменение в области понятия А оказывает влияние на понятие В, а изменение в области понятия В будет иметь соответственно влияние на понятие А. Взаимоотношения между понятиями В и С носят совсем иной характер. Здесь связь односторонняя, то есть изменение в области понятия В повлияет на С, но изменение в области понятия С не будет иметь никакого прямого влияния на понятие В. Можно представить и другие взаимоотношения между тремя понятиями, нежели представленные на схеме. Например, логически может существовать связь между понятиями А и С, хотя в данной схеме оно не прослеживается. Давайте обратимся к примеру из клинической практики. Пусть понятие А означает боль, В – страх, С – артериальное давление. Тогда наша схема будет выглядеть следующим образом:
Схема 2.4.
Таким образом, теория, представленная на схеме 2.4, показывает, что существует связь между болью, страхом и артериальным давлением. Взаимоотношения этих элементов таковы, что изменение в болевых ощущениях человека вызывает изменения в ощущении страха. Согласно данной теории чувство страха усиливает боль и ведет к изменению артериального давления. В то же время не наблюдается прямой связи между болью и артериальным давлением. И теория, представленная схемой 2.4, не говорит ничего о том, каким образом изменение в болевом ощущении и страх будут влиять на другие явления. Исходя из этой теории, трудно также сказать, например, дает ли сильная боль сильный страх, или вследствие сильной боли страх уменьшается и т. д. Для того, чтобы увидеть, какие типы пропозиций предположительной гипотетической связи существуют между понятиями, нужно выявить, каким образом изменение в области одного понятия вызывает изменение в другом. Это проиллюстрировано на схеме 2.5:
Схема 2.5.
Данная схема, конечно же, отнюдь не универсальна. Она подходит больше всего к теориям с “традиционной” естественнонаучной структурой. У других типов теорий другая структура. Ветлесен выдвигает, например, утверждение, что практические теории часто построены на стереотипах, которые показывают, объясняют, каким образом следует поступать в определенных типичных ситуациях, учитывая существующую практику. Существующая практика – эта та практика, которую занимающиеся сестринским делом признают в качестве приемлемой, адекватной. Подобные теории трудно представить наглядно с помощью схем, хотя последнее нельзя считать принципиально невозможным. Практические теории также могут обладать структурой, похожей на правила, инструкции или предписания, в которых заключаются нормативы и нормативные указания. Нормы этого типа представляют описание того, что необходимо делать в тех или иных определенных ситуациях. В соответствии с ними в теориях описывают необходимые последовательные действия. Теории данного типа приближаются к так называемым “обосновывающим” теориям. Обосновывающие теории рассматривают исходные предпосылки, умозаключения и те выводы, к которым приходит автор (Wetlesen, 1988). Структура подобного типа теории может быть описана следующим образом:
1. Основополагающие, морально-этические ценности.
2. Методики (описание процедур и манипуляций).
3. Типичные ситуации (условия практической деятельности).
4. Налаженные стереотипы деятельности, основанные на трех предыдущих пунктах.
Концепция действительности (философские предпосылки)
Ранее в данной главе мы пришли к выводу, что философские предпосылки имеют важное значение для создания теории вообще и теорий сестринского дела в частности. Имеются в виду постулаты, связанные с общей концепцией действительности, природы, культуры и, в особенности, человека, что принципиально влияет на содержание той или иной теории. Представление о том, что такое научное знание и как происходит процесс его формирования, имеет весьма важное значение в процессе создания теории.
Круг идей, которые включают в себя различные концепции действительности, весьма многообразен. Здесь мы приводим краткий обзор различных философских направлений, которые имели влияние на теорию сестринского дела приблизительно начиная с 1950 года и вплоть до настоящего времени. Еще несколько лет назад позитивистское направление было, так сказать, доминирующим, но за последнее время подверглось резкой критике со стороны некоторых научных школ. Этому способствовал факт возникновения альтернативных научных концепций, которые, по мнению многих, могут претендовать на большее соответствие и самому содержанию сестринского дела, и его философскому фундаменту. Таблица 2.1 дает короткий обзор наиболее важных научно-философских течений, которые в настоящее время оказывают влияние на сестринское дело. Чтобы более подробно ознакомиться с этой проблемой, см. в том числе Fjelland & Gjengedal, 1990; Martinsen, 1989.
Одна или много теорий?
Горячие споры вызывал также вопрос о том, что лучше – иметь одну или несколько теорий сестринского дела. Особенно оживленными были эти дискуссии в 60–70‑е годы. Аргументами в пользу единственной теории сестринского дела были следующие: прежде всего, что единственная теория будет способствовать развитию сестринского дела как научной дисциплины; при общем взгляде на эту профессию процесс будет плодотворным и целенаправленным. Кроме того, это облегчит связи и контакты между различными медицинскими сестрами, как внутри страны, так и за ее пределами, и профессия медицинской сестры будет признана как особая в ряду других. Последний аргумент был основан на сомнительном тезисе: профессия медсестры /научная дисциплина сестринское дело должны иметь единственную общепринятую парадигму (Kuhn, 1962).
Противники данной точки зрения, смысл которой в том, что возможно существование только одной теории, выдвинули следующие контраргументы:
1. Уже разработано множество теорий, которые явно имеют право на существование.
2. Было бы невозможно добиться признания какой-либо теории единственно правильной за счет ущемления других.
3. Не существует такого социального института, который обладал бы достаточной властью, чтобы принудить медсестер использовать только одну и гарантировать использование этой единственной теории.
4. Ни одна из существующих теорий не проявила себя как более значительная, нежели другие.
5. Ни одна из существующих теорий сестринского дела не охватывает в равной мере все области сестринского дела.
6. Если в настоящее время будет отдано предпочтение одной из теорий, то будут несправедливо сужены и ограничены перспективы сестринского дела и другие многообещающие теории не получат дальнейшего развития.
Таким образом, взвесив аргументы за и против, можно утверждать, что имеется сравнительно больше весомых аргументов в пользу предпочтения существования множества теорий. Каким образом существующие теории будут продолжать свое существование и развиваться дальше, будет зависеть от того, будут ли продуктивными они в процессе научных изысканий в сестринской области, его преподавания и практической деятельности. Сейчас данный вопрос не представляется особенно актуальным. В настоящее время царит единодушное мнение, что существование единственной теории невозможно и не отвечает интересам сестринского дела (Meleis, 1991, Rihl & Roy, 1980; Stevens, 1979, 1985)
Методы развития теорий сестринского дела
Одной из наиболее активно обсуждаемых проблем является проблема развития теорий. Очень многие аспекты данной проблемы считаются спорными. Следует отметить, что, обсуждая научные подходы, их различают как по методу, так и по фундаментальному базовому знанию (Barnum, 1990). В связи с этим можно говорить о двух подходах, а именно – дедуктивном и индуктивном. При дедуктивном методе исследователь идет от общего к частному от каких-то первоначальных предпосылок и с помощью логических умозаключений приходит к выводам, которые следует из этих посылок. Чаще всего эти исходные предпосылки заимствованы из других теорий сестринского дела или вообще из других научных областей сестринского дела. В то время как индуктивный метод действует совсем по-иному, здесь исследователь исходит из конкретных наблюдений, и путем анализа и синтеза формулируются выводы. Исследователь исходит из наблюдаемых явлений, выбранных им в качестве типичных (Barnun, 1990).
В результате обоих методов создаются теории, являющиеся и описательными, и нормативными. Если, например, исследователь опирается на какую-либо существенную теорию, которая описывает действительность таковой, какова она есть, то в этом случае с помощью дедуктивного метода можно прийти к более частной теории, которая описывает более ограниченную часть действительности. Примером такого подхода может служить следующий: общая теория педагогики дает возможность сформулировать теорию об обучении пациента. Далее, с помощью дедукции можно подойти к более конкретным нормативным теориям (следует делать то-то и то-то) исходя из какой-то более общей нормативной теории.
Таблица 2.1. Обзор философских направлений, оказавших влияние на развитие теорий сестринского дела
Индуктивный метод ведет к созданию нормативной теории, повсеместно используемой в клинической практике, когда ее автор кладет в основу тщательно продуманные и проверенные на практике выводы из эмпирических наблюдений. С помощью индуктивного метода (исходя из общепризнанной “нормальной практики”) создается описательная теория практической деятельности медсестры, как она есть.
Долго дебатировался также вопрос о том, можно ли создать теории сестринского дела, руководствуясь исключительно строгим научным методом познания, или развитие теории – это интуитивный всплеск, сродни художественному озарению и тем самым и таким образом получается, что сестринский процесс не может быть устоявшейся методикой, ему нельзя следовать как инструкции. В то же время имеется большое количество “рецептов”, как создавать теории сестринского дела (Chinn, Jacob, 1983; Newman 1979, Walker & Avant, 1988). Барнум не относится к числу тех, кто считает, что развитие теорий может основываться на определенных методиках. Она считает, что в своем большинстве описанные в литературе “инструкции” являются каким-то узким логическим построением, то есть охватывают небольшую, изолированную часть общей большой системы. Барнум утверждает, что существует множество других методов, которые вполне приемлемы для развития теорий. Барнум особенно подчеркивает, что развитие теорий следует рассматривать как единственный в своем роде творческий процесс, во многих случаях – порыв, вдохновение, хотя при оценке этих теорий и дальнейшем их развитии системный научный подход оказывается наиболее приемлемым.
Содержание теорий сестринского дела
Содержание теорий сестринского дела может быть описано в соответствии с четырьмя параметрами, а именно: областью ответственности, целью, методом (методиками) и контекстом. Чтобы оценить эти параметры, следует ознакомиться прежде всего с трактовкой сестринского дела у разных исследователей.
1. Область ответственности медсестры
Область ответственности медицинской сестры находится либо в пределах понятия “человек” (“пациент”) и “окружающая среда”, либо в сфере взаимоотношений пациента с окружающей средой, ее можно также вместить в пределе взаимодействия между пациентом и медицинской сестрой. Каждый альтернативный вариант будет рассмотрен подробнее ниже.
А) Человек
Большинство теорий сестринского дела проводят границы сферы деятельности медицинской сестры внутри понятия “человек”. Здесь следует отметить, что есть существенная разница между обобщенным понятием “человек” и более ограниченным понятием “клиент” или “пациент” медсестры. В то время как в обобщенное понятие “человек” входят все люди, в понятие “пациент” или “клиент” входят только те люди, которые нуждаются в медицинском уходе. Существуют, так сказать, “крайние” (“экстремистские”) теории сестринского дела, которые утверждают, что все люди во все времена нуждаются в сестринском уходе. В основном же “привычные” теории сестринского дела дают ответ на вопрос, когда, собственно говоря, человек, становится пациентом (если угодно, клиентом), нуждающимся в сестринском уходе. Ответ на этот вопрос и проясняет, какова область ответственности медицинской сестры. Иными словами, каковы показания для необходимости медицинского ухода. Эти показания могут относиться к характеристике пациента так такового, к внешней среде, ко взаимоотношениям пациента с внешней средой или к взаимодействию между пациентом и медсестрой. Если учесть, что все эти предпосылки ухода за больным связаны с понятием “человек”, мы можем следующим образом прочертить границы области ответственности сестры:
1. Медицинская сестра обязана способствовать (помогать) удовлетворению различных потребностей человека, которые могут носить физиологический, психологический, социальный, духовный или иной характер.
2. Помогать решать различные проблемы, которые стоят перед человеком (эти проблемы часто сводятся к проблемам состояния здоровья, разным этапам биологического развития, проявлениям болезни или возрастными проблемам.)
3. Помогать человеку пережить возможные кризисные состояния, к таковым относятся страдание, боль, страх, депрессия и ощущение одиночества.
4. Оказывать необходимую помощь в нормальном выполнении каких-то функций, например, связанных с обыденной жизнью или с семейными обязанностями.
5. Помочь компенсации утраченных внутренних ресурсов: физических сил, мотиваций, социальной адаптированности (низкая самооценка и т. д. или неумение использовать свои имеющиеся).
6. Удовлетворять потребность человека в общении.
7. Сохранение целостности человека как личности (целостность личности можно определить как нераздельность в ней отдельных элементов, но более привычным является следующее определение: индивид есть совокупность различных аспектов – физического, психического, социального и культурного).
B) Внешняя среда
Те случаи, когда сфера деятельности медсестры включает в себя взаимодействие с внешней средой, могут чаще всего быть охарактеризованы следующими факторами.
1. Физические факторы стресса, оказывающие влияние на жизнедеятельность человека, состояние здоровья и онтогенетическое развитие.
2. Психические факторы стресса, способные повлиять на жизнедеятельность человека, состояние здоровья и онтогенетическое развитие.
3. Дисгармоничные отношения в семье или социальные проблемы. Определение сферы деятельности медсестры среди других сфер человеческой деятельности мы встречаем чаще всего в тех теориях, которые описывают деятельность, направленную на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, уход за инвалидами и психическими больными.
C) Отношения между пациентом и внешней средой
Границы сферы ответственности медицинской сестры могут быть помещены в пределы взаимоотношений человека с внешней средой. Такой подход характерен для исследовательницы Марты Роджерс (1971). Марта Роджерс исходит из того, что человек и окружающая его среда существует как единое неразделимое целое, и в центре внимания медсестры и должно быть это единое целое. Следствием этого необычного подхода является требование того, чтобы медсестра способствовала улучшению всех жизненных функций человека, одновременно влияя и на факторы внешней среды, с которыми человек связан; при этом сестринский процесс носит многомерный взаимообуславливающий характер.
D) Взаимодействие между пациентом и медицинской сестрой
Границы сферы ответственности медицинской сестры могут быть помещены и в рамки взаимодействия между пациентом и медицинской сестрой. При подобном подходе наиболее важным является то, как человек воспринимает помощь медицинской сестры, те взаимоотношения, которые складываются между ней и пациентом. Именно качественные черты этого характеризуют эффективность ухода. Сторонниками данного взгляда являются Кинг (1971), Орландо (1962) и Травелби (1971).
II. Методы (методики) сестринского дела
Теория сестринского дела часто охватывает различные методы или подходы, используемые медицинской сестрой для достижения цели своей деятельности. Методы сестринского дела могут быть связаны как с теоретическими, так и с практическими аспектами.
Практические методики чаще всего описываются как отчасти технические и одновременно коммуникативные. Технические описания связаны с постановкой конкретных задач. Описывается проведение различных процедур, манипуляций, которые являются компетенцией медсестры, некоторые авторы сосредотачивают в наибольшей степени свое внимание на приемах ухода за больным (каким именно образом следует перестилать постель, решать вопросы гигиены больного, как осуществляется его кормление), в то время как другие больше внимания уделяют таким медицинским манипуляциям, как уход за ранами, постановка катетера, осуществление медикаментозной терапии и тому подобное.
Коммуникативный аспект методик описывается как “экспрессивная” функция медсестры. Данный аспект описывается как процесс межличностного взаимодействия; приводятся технические приемы коммуникации, или технологии межличностного общения.
Рассмотрев целый ряд теорий сестринского дела и обобщив результаты, исследовательница предложила свои методологические и клинические подходы:
1. Сосредоточение усилий на снижении для пациента значимости факта его заболевания или имеющегося дефекта.
2. Содействие сохранению внутренних ресурсов пациента.
3. Компенсация недостатка ресурсов пациента.
4. Поддержка стабильного состояния пациента.
5. Усилия, направленные на улучшение состояния пациента.
В дополнение к этим пяти подходам, выделенным Барнум (1990), можно добавить еще два:
6. Взаимодействие с пациентом для определения и достижения общей цели.
7. Общее психологическое (экзистенциальное или духовное) сосуществование с пациентом с целью взаимного духовного роста и развития.
III. Цель сестринского дела
Теории сестринского дела различаются между собой с точки зрения целей или задач. Понятие “цель сестринского дела” тесно связана с понятием метапарадигмы “здоровье”. Конечно, целью сестринского дела является улучшение здоровья пациента. При этом существует множество определений понятия “здоровье”. Почти каждая из теорий сестринского дела дает свое определение этого понятия и намечает пути его достижения с помощью определенных приемов ухода за больным. Хотя существуют и такие теории, которые принципиально по-иному определяют конечную цель сестринского дела.
Ознакомившись с наиболее известными теориями сестринского дела, а также сделав соответствующие обобщения, мы можем перечислить следующие определения понятия “цель” в сестринском деле:
1. Осуществлять лечение и способствовать выздоровлению.
2. Решать проблемы больного (те, которые ставит перед собой сама медсестра в отношении пациента, и те, которые пациент сам считает актуальными для себя.)
3. Способствовать удовлетворению потребностей пациента.
4. Установить тесный человеческий контакт с пациентом.
5. Облегчать боль.
6. Учить пациента приспособиться к возникшей в результате болезни новой ситуации и научиться справляться с нею.
7. Поддерживать пациента в трудные для него моменты.
8. Помочь пациенту обрести утраченные функции.
9. Помочь пациенту переносить страдания.
10. Помочь пациенту обрести смысл существования (во время болезни, переносимого страдания)
11. Следить за тем, чтобы пациент выполнял все медицинские назначения.
Некоторые из этих пунктов вполне стыкуются между собой и могут быть объединены воедино в рамках одной теории, которая может говорить сразу о нескольких целях. Другие же не могут существовать в рамках одной теории.
IV. Контекст сестринского дела
Понятие контекста связано с метапонятием “внешняя среда”. Как правило существующие теории это понятие не разъясняют, но все же, знакомясь с ними, можно вынести свое суждение о том, что именно автор вкладывает в это понятие. Его можно трактовать по-разному. Например, по принципу отношения сестринского дела к тому или иному медицинскому учреждению. Одни теории описывают уход за больным в больнице скорой помощи, другие в обычной больнице, в системе службы первичной медико-санитарной помощи. Важным фактором является работа с соматическим заболеванием или уход за психически больными. Таким образом можно определенно говорить о контексте скорой помощи или о контексте больных определенного профиля, хотя автор той или иной теории может порой вкладывать в это понятие нечто иное.
При другой трактовке понятия контекста сестринского дела исходным пунктом может служить оценка степени состояния больного: является больной “тяжелым”, “острым” или “хроническим”. Одни теории сестринского дела акцентируют внимание на ситуациях, связанных с оказанием экстренной помощи, другие – на систематическом уходе. Одни считают необходимым условием контекста сестринского дела, ситуации, при которых пациент не может обрести вновь здоровье и самостоятельность, в то время как другие рассматривают контекстом сестринского дела те проблемы, которые не могут быть решены ни ближайшим окружением пациента, ни социальными работниками.
Контекст сестринского дела интерпретируется в социально-экономическом плане. В таком случае деятельность медсестры становится деятельностью в рамках социальной сферы или видом частных услуг. Одну из новейших версий социально-экономического или политического контекста находим мы у тех авторов, которые помещают теории сестринского дела в так называемый “освобождающий” контекст. Примером могут служить те теории, которые утверждают, что важнейшая задача сестринского дела – “освободить” пациентов и медсестер от “униженного” или зависимого положения. Это может стать возможным, если, например, сестры будут получать знания, которые ранее были доступны только специалисты в области организации и управления здравоохранения, или если начать всячески стимулировать личную ответственность пациентов за свою судьбу, как в отношении здоровья, так и в других отношениях (Moccia, 1985)
Пересекается вопрос о контексте и с вопросом о положении сестринского дела в “идеологизированном” обществе. Например, когда сестринское дело является частью церковной деятельности.
Каким образом рассматриваются теории сестринского дела в нашей книге?
Целью данной книги является анализ и оценка теорий сестринского дела как с точки зрения научной, так и практической значимости.
Следовательно, для нас представляется весьма важным вопрос о внедряемости теории в клиническую практику. Посему я определяю понятие теории сестринского дела следующим образом:
Теория сестринского дела – это письменное изложение того, что представляет собой сестринское дело в целом или в определенной его области.
Данное определение делает возможным относить к теориям большое количество самых разнообразных методик или моделей. Если какой-либо автор делает попытку определения сестринского дела, то независимо от того, определяет ли сам автор изложенное им как теорию, мы рассматриваем его работу в качестве таковой. Таким образом мы относим к теориям как пространные, достаточно отвлеченные описания, так и конкретные, сжатые, касающиеся ограниченного круга проблем “инструкции”. Отправным пунктом в нашей книге является мысль, что сестринскому делу необходимы теории разного типа, потому что оно рассматривает человека и как часть природы, так же как и духовную сущность социального индивида, и, следовательно, в своей практической деятельности медсестры нуждаются в теориях разного уровня. Выбор теории обуславливается прежде всего интересующим кругом проблем, кроме того целью, которую ставит перед собой знакомящийся с ней (например, использование данной теории в клинической практике или научной работе). Круг проблем, задачи и цели, ее тип должны соответствовать друг другу.
При этом важна не форма, а суть, истолкование того, каким должно быть сестринское дело в целом в отдельной области. При таком “открытом”, всеобъемлющем определении надо все время иметь в виду, что судить теорию нужно по ее законам и оценивать то, как она справляется с ею самой поставленными задачами. Не следует жестко навязывать теории “правила игры”, свои представления о том, какой именно ей следует быть. Напротив, читателю следует уяснить для себя, что же именно утверждает тот или иной автор и какие последствия это может иметь в клинической практике (то есть в конкретных взаимоотношениях медсестры с пациентом).
Выводы
В данной главе рассматриваются различные способы определения и понятия теории сестринского дела. Мы рассмотрели, в чем авторы теорий единодушны, а в чем их взгляды различаются между собой. В завершение дается определение теории сестринского дела, которое мы используем в дальнейшем в этой книге.