Данная глава посвящена книге Дорис Карневали о планировании сестринского ухода, впервые вышедшей в свет в 1976 году. Основой предлагаемого анализа ее теории послужил переводной текст вышедшего в Норвегии издания в 1992 году. В ней Карневали дает представление о детально разработанном и спланированном сестринском процессе и о том, каким образом он применяется в клинической практике. Теория представляет нам одну из версий того, что мы обозначаем этим хорошо известным термином.

 

Обзор основных элементов теории

Теория Дорис Карневали состоит из двух главных элементов. Одним из них является метод диагностического планирования, который, по ее мнению, необходим для осуществления хорошего индивидуализированного ухода за пациентом. Другим столь же важным, хотя и менее разработанным элементом является то, чем именно, по мнению Карневали, сестринское дело должно непосредственно заниматься, то есть самой диагностикой и спланированным уходом). В связи с этим и даются определения понятия “пациент” и круг проблем, решением которых занимается сестринское дело.

1. Важнейшие элементы теории

Карневали связывает область проблем, решением которых занимается сестринское дело, с двумя переменными величинами:

Обыденная жизнь и состояние здоровья. Сестринское дело рассматривает эти два понятия, как неразрывно связанные, находящиеся в тесном взаимодействии, а именно “обыденная жизнь, как она влияет на состояние здоровья” и “состояние здоровья, как оно влияет на обыденную жизнь”. С целью детального описания, конкретизации этих взаимосвязанных явлений Карневали создает понятие “модель баланса”. Это понятие включает в себя обыденную жизнь, которая заключается в различных видах деятельности, событиях, происшествиях, ожиданиях и прогнозах, среде, этических ценностях, вере – с одной стороны и состояние здоровья пациента с другой. Различные составляющие обыденной жизни являются источником требований, которые предъявляются к условиям сохранения и поддержанию здоровья, нормального функционирования организма и качества жизни.

Деятельность человека, связанная с обыденной жизнью, – важный фактор для пациента, как и для всякого человека вообще, оказывающий влияние на состояние его здоровья. Карневали различает два вида деятельности, то есть обыденные действия, из которых складывается образ жизни того или иного человека (такие, как еда, сон, осуществление личной гигиены), работа, игра, общение и взаимодействие с другими, физическая активность, покупка еды, уход за одеждой и жилищем или какие-то виды деятельности, которые не являются привычными и могут возникнуть лишь в определенные жизненные периоды (кормление ребенка, обучение пользоваться костылями, хлопоты в связи с новыми привычками в еде и т. д.). Сестринское дело оценивает все эти виды деятельности по отношению к категории времени (прошлое, будущее, настоящее), а также по степени значения для индивида и его семьи.

События в обыденной жизни – это то, что случается, происходит более редко, нежели обыденные действия и имеют особенное значение для пациента и его семьи (например, дни рождения, путешествия, известие о диагнозе какой-то болезни и т. д.). Так же, как и факты деятельности в обыденной жизни человека, они различаются по степени значимости и по соотношению с временными категориями.

Ожидания (или требования) в обыденной жизни относят к предполагаемым действиям, поступкам, отношениям, поведению со стороны других, что оказывает в свою очередь влияние на чувство и поступки и поведение личности. Эти ожидания, “прогнозы”, относящиеся к самому себе (например, связанные с самооценкой, отношением к своему телу), а также ожидания, предположения и прогнозы касательно других (семьи, друзей, коллег, медицинских работников и т. д.), а также переживания и предположения, связанные с имуществом (например, с его сохранностью).

Обыденная жизнь характеризуется также физической, микробиологической, сенсорной и межличностной средой, где бы ни находился человек: на рабочем месте, дома или в больнице. В понятие “физическая среда” Карневали включает: различное оборудование и мебель, свет, запахи; эту среду характеризуют масштабы окружающего пространства. “Микробиологическая” среда характеризуется степенью чистоты и возможностью ее поддержания, в то время как “сенсорную среду” характеризует тип и выраженность внешних раздражителей. “Межличностную среду” Карневали никоим образом не определяет.

Морально-этические ценности и вера являются самым последним фактором, включенным Карневали в сферу понятия обыденной жизни. Согласно мнению автора теории, морально-этические ценности и вера начинают играть принципиальную роль, если они оказываются каким-то образом в противоречии с образом жизни, обеспечивающим здоровье, или лечебными мероприятиями, а также если они коренным образом отличаются от морально-этических ценностей и религиозных убеждений медперсонала, с которым имеет дело пациент.

На другой чаше весов находятся ресурсы пациента, которые необходимы ему в процессе обыденной жизни. При нормальном положении вещей они должны уравновешивать требования обыденной жизни; они охватывают функциональные возможности пациента и внешние ресурсы.

Функциональные возможности включают в себя следующие ресурсы:

Сестринское дело имеет отношение не только к состоянию функциональных возможностей пациента, но также и к тем факторам, которые способны позитивно или негативно повлиять на них. Это касается самих патологических состояний, лечения или внешних ресурсов.

Внешние ресурсы относятся к факторам, которые находятся за пределами индивида, оказывают влияние на его персональные способности. Внешние ресурсы могут служить “опорой” или “барьером” для эффективного осуществления жизненного процесса. Карневали перечисляет следующие внешние ресурсы:

Внешние ресурсы могут оцениваться по степени доступности, по тому, оценивает ли пациент и его близкие перечисленные ресурсы как опору и поддержку или, напротив, как создающие определенные проблемы. Внешние ресурсы также могут быть связаны с какими-то ожиданиями и предположениями пациента, и это может повлиять на уровень требований в модели баланса. Сестринское дело может либо повлиять на внешние ресурсы, тем уменьшить требования, либо изменить время осуществления той или иной задачи.

Состояние здоровья – является более всеобъемлющим понятием, нежели личные функциональные способности. Состояние здоровья влияет на требования к обыденной жизни и на личные функциональные способности и на внешние ресурсы. Карневали отмечает три сферы, к которым причастно сестринское дело:

• Нормальное биологическое развитие в соответствии с возрастным этапом.

• Нормальное психологическое развитие и успешное решение проблем, возникающих в определенные возрастные периоды.

• Патологические состояния и эффект лечения.

Нормальное биологическое развитие человека связано с формированием организма и его функциями. Последние весьма различаются между собой на каждом отдельном этапе развития, особые потребности при этом присущи совсем молодым и совсем старым.

Определение периодов нормального и психологического развития Карневали строит на психологической теории Е.Erikson. Таким образом выделяется десять стадий, которые проходит человек в течение своей жизни. У каждой из этих стадий есть “задачи” развития с положительной или отрицательной перспективой. Психологическое развитие пациента может иметь первостепенное или второстепенное значение в связи с тем влиянием, которое оно оказывает на важнейшие в области сестринского дела проблемы.

Понятие “патология” относится как к физическому, так и к психическому заболеванию. По мнению Карневали, это понятие может трактоваться двояко. С одной стороны “патология” рассматривается с биомедицинской точки зрения и как сестринская задача, которую надо решить в процессе ухода. С другой стороны патологическое состояние больного рассматривается с точки зрения его влияния на обыденную жизнь последнего. Карневали подчеркивает, что при постановке сестринского диагноза, характеризующего отношения между состоянием здоровья и обыденной жизнью пациента, необходимо принимать во внимание все три перечисленные ранее сферы.

Кроме того, помимо “модели баланса” Карневали вводит другое понятие, которое она использует, говоря о том, что является наиболее главным в сестринском деле, фокусом сестринского дела, это – факторы стресса. Карневали подчеркивает, что все люди находятся под влиянием привычного множества факторов стресса. У разных людей разное представление о том, что именно таковыми является, и зависит это от личного отношения человека ко многим явлениям, его образа жизни. Медсестре следует оценивать состояние потенциального пациента с точки зрения подобных возможных ситуаций: а) необычные факторы стресса отсутствуют, поэтому не существует проблемы управляться с ними; б) имеются необычные факторы стресса, но у данного индивида и его семьи достаточно навыков и ресурсов, чтобы справиться с ними; в) количество и сила, присущая факторам стресса, не грозят превысить ресурсы человека и тем самым не несут угрозы причинения ему вреда; г) факторы стресса превышают те ресурсы, которыми обладает человека, человек и его семья не в состоянии самостоятельно справиться со сложившейся ситуацией, и в связи с этим возникает необходимость в сестринской помощью.

Другая важнейшая составляющая в теории Карневали – это предлагаемый ею метод планирования. Она его называет “диагностический и лечебный метод”. Он разделен на шесть этапов или фаз: оценка, сестринский диагноз, сестринский прогноз, постановка задачи, формулирование плана помощи и оценка результатов.

Первая фаза в планировании процесса это сестринская оценка. Исходным пунктом для нее является наличие тщательно собранных данных о пациенте. Карневали отмечает два подхода к сбору сведений: всеобъемлющий оценочный метод и проблемно-ориентированный. Первый представляет собой сбор более общих и подробных сведений о пациенте; чаще всего он используется, когда ситуация для пациента и его семьи стабильная. В другом случае сведения собираются об обыденной жизни, функциональных возможностях и внешних ресурсах под углом зрения возникших медицинских проблем, исходя из состояния его здоровья. Сестринская оценка включает в себя субъективные и объективные данные о пациенте, а также о его окружающей среде. Объективные сведения можно легко получить с помощью наблюдения. (Понятие “наблюдение” автор употребляет в широком смысле, по отношению к информации, полученной путем наблюдения автор относит сведения, полученные с помощью слуха, тактильных ощущений, обоняния и т. д.) Субъективные сведения связаны с ощущениями и взглядами самого пациента, а также и его восприятием своего положения. Собираемые сведения касаются обыденной жизни человека, состояния здоровья, способности организма больного выполнять свои функции и внешних ресурсов. По каждому из этих направлений следует собирать субъективные и объективные сведения. Все эти сведения следует оценивать творчески и критически, исходя из профессиональных знаний (теоретических и практических). Далее медсестра делает заключение, возникают ли проблемы, относящиеся к области сестринского дела, и если да, то какого рода.

Следующая фаза в планировании сестринского процесса – это формулирование сестринского диагноза. Сестринский диагноз – это сжатый, эмоционально неокрашенный вывод, который характеризует проблемы, связанные с чьим-либо здоровьем. Иными словами, он является заключением, сделанным из сведений, полученных в результате сестринской оценки. Значение сестринского диагноза определяется двумя моментами: а) Он связывает сведения, информацию о больном с прогнозируемой для него ситуацией, помогает медсестре осмыслить ее и предсказать результаты лечения и ухода. б) Он позволяет также разработать последовательный план для сестринского ухода. В области диагноза Карневали различает четыре фактора: 1) круг проблем, связанных со здоровьем; 2) влияющие факторы; 3) источники влияющих факторов и 4) реакции пациента на изменения в организме. Она приводит несколько примеров сестринского диагноза, включая следующий: ослабление возможности осуществлять минимум действий в обыденной жизни из-за одышки (нарушения дыхания при эмфиземе). Это ведет к чувству тревоги и отчаяния. В данном случае круг возникших проблем связан с возможностью самостоятельно справляться с необходимыми обыденными действиями: влияющий фактор – одышка, источник влияющего фактора – нарушения дыхания – эмфизема, а тревога и отчаяние являются реакцией пациента.

Сестринский диагноз должен быть подробным, индивидуализированным и выражать главную суть проблемы пациента. Он формулируется исключительно в отношении отдельного пациента, и благодаря ему оказывается возможным дифференцированный и индивидуализированный уход. Таким образом, трактовка Карневали сестринского диагноза радикально отличается от стандартизированных диагностических моделей, таких, как, например. NANDA.

Сестринский прогноз – это следующая фаза в процессе планирования. Прогноз представляет собой предварительную оценку возможных событий и результатов, относящихся к конкретной, актуальной ситуации. Давая прогноз, сестринское дело исходит из того, что индивид, семья или какая-то группа людей таким образом организует свою обыденную жизнь, что это содействует поддержанию здоровья, профилактике заболеваний, способствует полному удовлетворению требований обыденной жизни, следствием чего является удовлетворенность ее качеством. Прогноз формирует общие профессиональные знания медсестры, имеющие отношения к данной конкретно поставленной проблеме, а также оценка ситуации (та или иная болезнь пациента, а также другие факторы стресса, особенности, присущие данной личности, образ жизни и внешние ресурсы). Прогноз представляет собой описание предполагаемых результатов лечения и ухода, Карневали рассматривает прогноз, как предварительную и самую трудную фазу в процессе планирования. Прогноз сестринского дела является исходным пунктом дальнейшего планирования сестринского ухода (то есть формулирования задач и конкретных мероприятий в сестринском уходе).

Цель сестринского процесса формулируется следующим образом: изложение желаемых и реально достижимых результатов в намеченный срок, исходя из сложившейся ситуации и имеющихся ресурсов. Исходным моментом для формулирования цели является сестринский диагноз, который конкретно определяет, что именно является “проблемой” той или иной ситуации, и прогноз, намечающий перспективы возможности пациента вести нормальный образ жизни, учитывая состояние его здоровья. Постановка целей и задач в большинстве случаев определяется какими-то конкретными нарушениями функций организма или неудовлетворительностью внешних ресурсов и влиянием этих факторов на жизненную ситуацию пациента. Цели и задачи могут быть направлены на а) лучшее использование существующих ресурсов и б) формирование новых ресурсов с тем, чтобы удовлетворить существующие потребности, в) модификацию требований в соответствии с имеющимися в наличии ресурсами. Поставленные цели и задачи дают направление, перспективу и временные рамки деятельности медсестры, веру в успех своей деятельности и возможные реакции и восприятие пациентом этого ухода. Они должны соответствовать интересам самого пациента, его взглядам на задачи и цели ухода, не противоречить целям и задачам, поставленным в отношении данного пациента представителями смежных профессий, также занимающимися проблемами его здоровья и благополучия.

Фаза предписаний заключается в формулировании специальных назначений, связанных с сестринским уходом или мероприятий сестринского ухода. Сестринские назначения – это своеобразные директивы или предписания, касающиеся манипуляций или особенных приемов помощи, которые могут осуществляться либо медсестрой, ибо другими людьми. Предписания должны быть основаны на предпосылке, что намеченные мероприятия окажут благотворное влияние на пациента в соответствии с прогнозом, основанном на диагнозе, и намеченной целью. Цель подобных предписаний – индивидуализированный уход за конкретным пациентом. В этих предписаниях должны учитываться следующие необходимые пункты, постоянные сведения: дата, кто должен осуществить то или иное мероприятие, что и как должно быть сделано, когда именно и подпись.

Цель датирования предписаний связана с тем, что они рассматриваются во временной перспективе. Состояние пациента регулярно оценивается в случае значительных изменений в его состоянии, в план ухода могут быть внесены изменения. Предписания должны быть ясными и понятными, четко сформулированы. Они должны быть также конкретными и ориентированными на данного индивида. Главное в них, что и когда сделать. Очень важны такие пункты, как содержание манипуляции, как и когда ее следует проводить. Очень важна подпись, она есть подтверждение личной ответственности медсестры за спланированный процесс ухода. Но автор нигде конкретно не говорит о том, каким именно образом пациент может в этом участвовать.

Последняя фаза в модели планирования Карневали, это фаза оценки результатов ухода за пациентом. Цель оценки – осмыслить связь между изменением в состоянии пациента с сестринским уходом, который он получал. При этом медсестра опирается на свои четко сформулированные представления о том, на что были направлены ее усилия по уходу (какие-то сферы обыденной жизни, функциональные возможности пациента или его внешние ресурсы). Цель анализа – прояснить, насколько эффективен уход в создании равновесия между требованиями, предъявляемыми к пациенту обыденной жизнью, и его функциональными возможностями и внешними ресурсами. Критерии оценки должны основываться на научных данных, клиническом опыте, понимании личности пациента. Оценки результатов ухода должны производиться регулярно и систематически и соответственно документироваться, в них должны также содержаться окончательные выводы.

2. Взаимосвязь между элементами

Мы уже рассмотрели взаимоотношения между некоторыми элементами в теории Карневали. Карневали называет суть сестринского дела “моделью баланса”. Сущность этого понятия состоит в том, что обычно два основных элемента теории: потребности, связанные с обыденной жизнью, и функциональные возможности, а также внешние ресурсы находятся в состоянии равновесия. Эти два компонента находятся в постоянном взаимодействии: обыденная жизнь влияет на функциональные возможности и внешние ресурсы, а те, в свою очередь, влияют на обыденную жизнь.

Схема 7.1.

Схема 7.2.

Далее автор описывает два вида дисбаланса между этими двумя элементами. Один из них возникает, когда требования обыденной жизни возрастают, а ресурсы остаются прежними или уменьшаются. Другой вид дисбаланса возникает, когда имеющиеся ресурсы не используются подобающим образом. Каренвали изобразила взаимоотношения между этими двумя элементами.

Схема 7.2. представляет взаимоотношения между требованиями обыденной жизни, личными функциональными возможностями и внешними ресурсами с более всеобъемлющим понятием “состояние здоровья”, в том виде, как оно трактуется автором. Обратите внимание, что сестринское дело осуществляет свое “вмешательство” частично в функциональные возможности пациента и внешние ресурсы, а частично в обыденную жизнь. Обратите внимание также на то, что в схеме никак не отражены факторы стресса.

Метод планирования сестринского процесса описывается как линейный процесс, в котором происходит последовательная смена фаз.

 

Описание теорией сестринского дела

3. Каким образом данная теория определяет область сестринского дела

a) Пациент

Для Карневали пациент – это тот человек, у которого наблюдается нарушение равновесия между требованиями обыденной жизни, функциональными возможностями и внешними ресурсами. Пациент – это человек, который находится под влиянием каких-то факторов стресса, которые перевешивают его ресурсы настолько, что угрожают ослаблению функциональных возможностей его самого (или его семьи) в рассматриваемое время или в будущем.

b) Область проблем сестринского дела

Карневали утверждает, что круг проблем сестринского дела включает в себя те проблемы, которые обуславливают влияние состояния здоровья на обыденную жизнь и влияние обыденной жизни на состояние здоровья. Сестринское дело несет ответственность за диагностику уровня несбалансированности между требованиями обыденной жизни и функциональными возможностями и внешними ресурсами пациента.

c) Важные аспекты, связанные внешне со средой пациента

Карневали подчеркивает, что внешняя среда, в которой непосредственно находится пациент, является весьма важным фактором с точки зрения сестринского дела. К важнейшим аспектам внешней среды, она относит: физический, микробиологический, сенсорный, а также межличностные взаимоотношения.

d) Высшая цель сестринского дела

Карневали выделяет несколько таких целей, а именно:

1) Профилактика болезней, уменьшить. смягчить остроту проблем, связанных со здоровьем, когда влияющим фактором являются неудовлетворительные ресурсы.

2) Содействовать выздоровлению и решать проблемы обыденной жизни, а также поддерживать пациента, членов его семьи и других, заботящихся о нем, в том случае, когда болезнь нельзя ни предотвратить, ни излечить.

3) Обеспечить равновесие между требованиями обыденной жизни и ресурсами независимо от функциональных возможностей пациента и его семьи, а также и внешних обстоятельств.

4) Всячески способствовать достижению благополучия и процветания пациента в обыденной жизни, вне зависимости от состояния его здоровья от внешних обстоятельств.

e) Методики сестринского дела

Описывая, каким образом следует планировать сестринский процесс, Карневали с тем, чтобы все время имеет в виду адекватность спланированных мероприятий потребностям больного. Ее описания весьма детальны. Кроме того, она уделяет внимание и отношению медсестры к пациенту; она подчеркивает, что, планируя уход за пациентом, крайне важно учитывать его желания, его восприятие своего положения. В то же время автор очень мало говорит о практической стороне ухода, то есть, какой именно, собственно говоря, нужен уход, для того чтобы преодолеть сложившийся дисбаланс между обыденной жизнью пациента, его функциональными возможностями и внешними ресурсами. Карневали выдвигает на передний план оценку состояния больного, но в меньшей степени намечает конкретные направления действий и мероприятия по уходу за больным, то есть используя ее собственную терминологию, “ по выполнению лечебной и опекающей функций”.

f) Контекст сестринского дела

На вопрос о контексте сестринского дела Карневали отвечает как бы косвенно, говоря о необходимости постоянно оценивать состояние здоровья пациента, выясняя, каким именно образом нарушено равновесие между потребностями человека и его ресурсами. Согласно мнению Карневали, сестринский уход требуется больному только в том случае, если дисбаланс таков, что больной не может восстановить его без посторонней помощи или при его самостоятельном восстановлении ресурсы пациента будут истощены. Это губительно скажется на нем в будущем. Есть и прямое утверждение о том, что сестринский контекст – это прежде всего ситуация, в которой находится пациент со своими потребностями.

4. Описывает ли данная теория сестринское дело таким, какое оно есть, или таким, каким оно должно быть?

Модель сестринского дела, предлагаемая Карневали, нормативна. Автор описывает процесс планирования ухода таким, каковым он должен быть с тем, чтобы достичь цели сестринского уход, быть способным помочь соответствующим образом удовлетворить требования, предъявляемые пациенту обыденной жизнью в тех ситуациях, когда функциональные возможности пациента и внешние ресурсы не соответствуют друг другу. Описанный Карневали сестринский процесс не является традиционным для деятельности медсестер, и она дает подробные инструкции и указания на то, как его следует внедрять и какие для этого нужны условия.

5. Основной тезис теории.

Основной тезис теории Карневали – это необходимость осуществления спланированного диагностического процесса, которым осуществлен индивидуальный уход за пациентом, с тем чтобы удовлетворить его потребности в новой жизненной ситуации, возникшей в связи с возрастом или состоянием здоровья.

 

Концепция действительности теории

6. Концепция действительности Карневали. (Основные посылки, морально-этические ценности теории).

Концепция действительности Карневали рационалистическая. Действительность является совокупностью фактов, которые можно собрать воедино, упорядочить, истолковать, понять и сделать из своих наблюдений какой-то вывод. Карневали подчеркивает, что умение эффективно собрать необходимые сведения и увидеть в них какие-то закономерности различно у разных медсестер в связи с опытом. Далее, кроме того, она подчеркивает важность различия между субъективными и объективными сведениями. То есть то, что явления и наши представления о них – отнюдь не одно и то же, и не всегда совпадают. Она подчеркивает также различие между признаками или отличительными чертами (характеристиками) и нашими умозаключениями (толкованием). Залогом основательности суждений служит достоверность анализируемых данных. Достоверность сведений о пациенте является первейшим условием объективного исследования “положения вещей”. В связи с этим упоминает автор и интуицию, которой не придает самостоятельного значения, а считает лишь трамплином для сбора информации, которая в свою очередь и может подтвердить справедливость предположений, основанных на интуиции.

Важную роль в концепции человека для автора данной теории играет понятие гомеостатической перспективы человека. Особое значение она придает поддержанию или восстановлению баланса (равновесия) между требованиями обыденной жизни пациента и его способностью справляться с ними. Взгляд Карневали на человека связан также с процессом его биологического развития, который, согласно ее концепции, состоит в предельных и предвидимых (“нормальных”) этапов биологического и психологического развития. Не менее важно для Карневали и то, что каждый человек – это уникальный индивид.

Карневали подчеркивает, что реальность сестринского дела связана с медицинской реальностью. Представленный Карневали диагностический метод, его обоснование и морально-этические ценности совместимы между собой и по многим показателям соответствуют общепринятой медицинской практике. По ее мнению, медсестра должна подходить к пациенту как с позиций врачебной помощи, так и с позиций обеспечения сестринского ухода.

Для Карневали очевидно, что медсестра – это главный “эксперт”, который занимается проблемой отношения обыденной жизни к состоянию здоровья пациента и наоборот. Исходя из этого она и решает, какие сведения о пациенте и его жизни являются принципиально важными. Весьма существенным фактором при этом для нее является восприятие пациентом своей ситуации. Пациент и его семья могут считаться “экспертами в области субъективной информации”. В то время как исключительно медсестра управляет диагностическим и организующим процессом. Карневали постоянно употребляет глаголы “предписать”, “организовать”, “распорядиться”, которые содержат в себе элемент повелительного наклонения и предполагают иерархические взаимоотношения между медсестрой и пациентом.

7. Обоснование теории.

Карневали стремится утвердить мысль о том, что медсестра – это эксперт, фигура первостепенной важности в сфере ухода за больным, профессионал, который использует в своей работе продуманный научный подход. Одновременно медсестра в какой-то мере воплощает и заботу о пациенте со стороны общества. Теория получила дальнейшее развитие в 1970‑е годы, когда приоритетной задачей сестринского дела стала специализация, естественнонаучный метод признавался единственно правильным и приемлемым научным подходом. В дальнейшем Карневали в какой-то степени пересмотрела свою теорию в свете новых исследований в области диагностики и фундаментальных знаний в данной области. Ею отчасти были использованы работы Патрисии Беннер и Кристины Таннер (Patricia Benner и Christine Tanner).

 

Теоретическая значимость теории

8. Ясность положений и определений теории.

Положения теории Карневали в основном ясные и понятные. Встречающиеся неясности относятся в основном лишь к описанию содержания сестринского дела. Во введении Карневали описывает его как помощь в удовлетворении требований обыденной жизни к человеку, в связи с возникшими проблемами со здоровьем. Данная формулировка оказывается несостоятельной. Когда она позднее вводит понятие “факторы стресса”, но не говорит о том, в каких взаимоотношениях это понятие находится с другими элементами в ее модели баланса непонятно, каким образом эти факторы соотносятся с факторами обыденной жизни, соответствуют ли ей. Противопоставление “факторов стресса” в обыденной жизни внешним ресурсам указывает на то, что в центре внимания исследовательницы находится процесс планирования сестринского ухода.

Другая неясность связана с понятием “пациент”, который может быть индивидом или группой. На схеме 2.3. присутствует понятие “группа”, хотя все внимание автрора сосредоточено на “индивиде”. Непонятно, как понятие модель баланса можно использовать по отношению к группе людей, а не индивиду.

9. Отличает ли данную теорию логическое построение?

Карневали детально, всеобъемлюще разработала метод диагностического планирования. Эта часть ее теории логична в своем построении и вполне доступна для восприятия, за исключением фазы оценки результатов, которая выглядит менее разработанной и описана менее подробно. Недостаточно разработано понятие области проблем сестринского дела. Многие понятия только намечены. Кроме того, почти ничего не говорится о конкретных подходах к мероприятиям сестринского ухода, которые должны осуществляться в рамках предполагаемого круга проблем, относящихся к сфере сестринского дела.

10. Тип теории.

Теория Карневали представляет собой теоретическую структуру высокого уровня, которая определяет, какие именно понятия являются определяющими в сестринском деле и в чем состоит механизм действий медсестры с целью определения, какой именно уход необходим тому или иному пациенту. Теории не хватает четкости, следовало бы точнее определить связи между различными элементами. Данная теория не дает возможности объяснить или предсказать события в той гипотетической, идеальной реальности, которую автор конструирует.

 

Практическая значимость теории

11. Соответствует ли концепция действительности данной теории концепции действительности ее анализирующего?

По моему мнению, описанная Карневали сестринская практика чрезмерно ориентирована на отдельного индивида. Несмотря на то что Карневали как будто бы подчеркивает важную роль семьи в оценке ситуации и процессе планирования ухода, с тем чтобы это было исходным моментом для учета медсестрой потребностей пациента и его ресурсов, да и сама семья рассматривается в качестве внешнего ресурса, который влияет на удовлетворение потребностей пациента. При этом теория ничего не говорит, вернее, не принимает во внимание факт взаимосвязи, взаимозависимости, которая существует между близкими людьми. И если происходят какие-то большие изменения в состоянии здоровья одного из членов семьи, это не может не оказать ответного глубокого влияния на других членов семьи. По моему мнению, долг медсестры как раз и состоит в том, чтобы оказать помощь самому пациенту и его семье.

В теории Карневали не уделено должного внимания тому факту, что сестринское дело призвано решать практические задачи, связанные с состоянием здоровья пациента, его возрастом, что медсестра имеет дело с назначениями врача, процедурами и манипуляциями. Кроме этих весьма важных моментов в сферу сестринского дела входят и другие аспекты, относящиеся к качественным измерениям: моральная поддержка пациента в тех ситуациях, когда необходимо смириться со страданием, активная помощь пациенту и его семье в борьбе с болезнью и смертью, помощь в сохранении его человеческого достоинства, когда пациент немощен и невольно унижен. В сугубо рационалистической модели Карневали этому уделено весьма мало места, и представляется весьма сомнительным, чтобы данный тип задач и подобные соображения могли бы найти себе здесь место в дальнейшем.

Карневали подчеркивает важность доверия между медсестрой и пациентом для того, чтобы спланированный ею сестринский процесс мог нормально функционировать. Но данный аспект в значительной степени ограничен лишь сбором сведений о пациенте. То, как Карневали описывает процесс планирования сестринского ухода, предполагает весьма в незначительной степени контакт с пациентом и его семьей.

12. Возможно ли внедрение теории в клиническую практику?

Метод планирования сестринского процесса и “модель баланса”, созданные Карневали, могут рассматриваться в качестве отдельных элементов теории и потому должны оцениваться раздельно, каждый сам по себе. Метод планирования сестринского процесса описан так подробно и конкретно и так хорошо проиллюстрирован, что может быть внедрен без особого труда. Ее диагностический метод основан на обширном достоверном материале. Сестринское дело в трактовке Карневали – это структура, в которой основополагающим элементом являются диагностика и планирование сестринского процесса. В то же время в теории содержится весьма мало указаний на то, какой именно сестринский уход может непосредственно решить намеченные задачи. Метод Карневали носит весьма обобщенный характер и не связан с каким-либо конкретным содержанием. Поэтому он может быть использован независимо от определения автором понятия “содержание сестринского дела”. Метод Карневали вполне пригоден для использования в сочетании с какой-либо другой теорией, если только выбранная теория не противоречит исходным посылкам и положениям теории Карневали.

13. Границы теории.

Представленная Карнавали теория рассматривает сестринское дело в целом и претендует на обобщенный, всеобъемлющий характер. В то же время, если судить по конкретным примерам, то Карневали уделяет особое внимание взрослым пациентам с соматическими заболеваниями. Теория направлена исключительно на решение проблем, связанных непосредственно с процессом лечения преимущественно в связи с нарушением каких-то функций у больного. Трудно себе представить, чтобы теория Карневали могла бы быть полезной в тех ситуациях, когда в задачи медсестры входит, скажем, не проведение процедур, а межличностное взаимодействие, необходимость проникнуться ситуацией, положением пациента, морально поддержать его. Далее Карневали утверждает также, что ее метод может быть внедрен независимо от того, специалистом в какой области является та или иная медсестра. Мне представляется неправомерным создание метода в “чистом виде”, так как любой метод определяет содержание сферы его использования, так же как сфера деятельности медсестры и моральные ценности не могут не влиять на теоретический метод.

14. Какие практические рекомендации даются и не противоречат ли они этическим нормам?

Говоря о практических задачах сестринского дела Карневали называет такие морально-этические ценности, как индивидуальный уход в отношении отдельного пациента, защита неприкосновенности частной жизни пациента, уважение принятых им самостоятельно решений. Но наряду с этим совершенно очевидно, что Карневали предполагает, что пациент будет безоговорочно подчиняться хорошо спланированному и продуманному медсестрой уходу, предполагается, что медсестра в достаточной степени приняла во внимание его собственное мнение и мнение его семьи относительно сложившейся ситуации. Существует опасность, что подобная “позиция эксперта” может выродиться в злоупотребление властью и подавление воли пациента. Одновременно теория Карневали слишком мало говорит об ответственности медсестры за помощь семье пациента. В большинстве случаев семья рассматривается лишь как ресурс для оказания помощи пациенту, а не как самостоятельная единица, сама нуждающаяся в помощи.

15. Сестринское дело и другие профессии.

Карневали заявляет, что сестринское дело – полноправная профессия, занимающая свое особое место в системе здравоохранения. Она подчеркивает, что основы отличием сестринского дела от других профессий является его сосредоточенность на методе диагностического планирования, а не сам метод как таковой. Главным же основанием для выделения сестринского дела в особую область деятельности для Карневали служит следующее: медицина имеет дело с патологическими состояниями человека и их лечением, в то время как в фокусе сестринского внимания находятся взаимовлияние последствий влияния патологии и возможностей удовлетворить требования обыденной жизни, и Карневали не пытается объяснить, в чем отличие сестринского дела от медицины, трудотерапии и физиотерапии.

 

Выводы

В данной главе рассматривалась теория Карневали, которая состоит из двух основных частей: “модели баланса”, которой она объясняет “механизм” необходимости сестринской помощи и метода диагностического планирования, который и позволяет медсестре удовлетворять потребности пациента.