Частота возникновения

В наши дни психически больных во многих странах Европы и Северной Америки больше, чем больных раком, туберкулезом и сердечно сосудистыми заболеваниями вместе взятых.

Кроме того на каждого пациента психоневрологической лечебницы (по данным ЮНЕСКО) за стенами медицинских учреждений приходится два человека с теми или иными психическими недостатками. Этих людей нельзя госпитализировать – они «недостаточно больны», но и жить здоровой психической жизнью они не могут.

В США психические заболевания являются одной из серьезных национальных проблем. По подсчетам Федеральной службы здравоохранения каждый шестнадцатый человек в Америке находится некоторое время на лечении в психиатрической больнице, а по сообщению Национальной ассоциации по борьбе с психическими заболеваниями один из десяти жителей США «страдает какой-либо формой психического или нервного заболевания (от легкого до тяжелого), требующего обращения к психиатру».

Несмотря на огромные сложности статистических исследований, связанные с неодинаковым использованием в разных странах методов подсчета, своеобразием понимания отдельных форм заболеваний, различными возможностями выявления психических больных и так далее имеющиеся цифры дали основание предполагать, что в целом в мире насчитывается не менее 50 млн психически больных, что представляет примерно 17 человек на каждую тысячу населения.

По данным ГНЦСиСП (государственный научный центр социальной и судебной психиатрии) им. В. П. Сербского в Российской Федерации в последние годы распространенность нервно-психических нарушений среди населения составляет около 25%.

Известно, что разные психиатрические службы выявляют разное число больных. Это объективный и при современном уровне знаний непреодолимый факт, с которым приходится считаться.

Следует подчеркнуть, что по мере расширения возможностей психиатрической службы не просто дополнительно выявляется уже известный контингент больных, а в поле зрения психиатров попадают новые контингенты, к которым прежде вообще не применялось понятие «психически больной», т. е. происходит постепенное расширение понятия «психическое заболевание».

В последнее время все больше больных с непсихотическими расстройствами обращаются за помощью к психиатру. Это, несомненно, положительный факт, свидетельствующий о том, что люди стали меньше опасаться социальных последствий, связанных с обращением к психиатру, что им стало легче получить необходимую помощь.

Классификация

В большинстве отечественных классификаций психических болезней неизменно приводятся три основные вида патологии психики:

– эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;

– экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;

– состояния, обусловленные патологией развития.

МКБ-10 выделяет следующие формы психических заболеваний.

1. Эндогенные психические заболевания:

1) шизофрения;

2) аффективные заболевания;

3) аффективные психозы;

4) циклотимия;

5) дистимия;

6) шизоаффективные психозы;

7) функциональные психозы позднего возраста.

2. Эндогенно-органические заболевания:

1) эпилепсия;

2) дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга;

3) деменции альцгеймеровского типа;

4) болезнь Альцгеймера;

5) сенильная деменция;

6) системно-органические заболевания;

7) болезнь Пика;

8) хорея Гентингтона;

9) болезнь Паркинсона;

10) особые формы психозов позднего возраста;

11) острые психозы;

12) хронические галлюцинозы;

13) сосудистые заболевания головного мозга;

14) наследственные органические заболевания;

15) экзогенно-органические заболевания;

16) психические нарушения при травмах головного мозга;

17) психические нарушения при опухолях головного мозга;

18) инфекционно-органические заболевания мозга.

3. Экзогенные психические расстройства:

1) алкоголизм;

2) наркомании и токсикомании;

3) симптоматические психозы;

4) психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях;

5) психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях;

6) психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

4. Психосоматические расстройства:

1) реактивные психозы;

2) посттравматический стрессовый синдром.

5. Пограничные психические нарушения:

1) невротические расстройства;

2) тревожно-фобические состояния;

3) неврастения;

4) обсессивно-компульсивные нарушения;

5) истерические нарушения невротического уровня;

6) расстройства личности.

6. Патология психического развития:

1) умственная отсталость;

2) задержки психического развития;

3) искажения психического развития.

Течение психических болезней

Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его определенных типов или форм.

Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных; это непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение. Однако внутри этой формы развитие психического заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрессирует медленно, дефицитарные изменения возникают постепенно, не достигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический процесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновидности течения образуют так называемые латентные формы той или иной психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свидетельствующие о скрытой циркулярности, периодичности развития болезненного процесса.

У многих больных заболевание с самого начала характеризуется приступами со светлыми промежутками между ними – приступообразное течение. Приступы у одной группы больных возникают через одинаковые промежутки времени, у другой – без какой-либо регулярности. Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу (приступообразно-прогредиентное течение). В других случаях приступы, даже многочисленные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту (интермиттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Наконец, иногда изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы (рекуррентное или ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа (одноприступное течение) и быстропреходящего эпизода (транзиторные психозы).

Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности психического снижения – выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (летальный исход непосредственно психической болезни бывает редко).

Клинические картины психических заболеваний не являются постоянными. Они изменяются с течением времени, причем степень изменений и темп этой динамики могут быть различны.

Рецепторные расстройства, нарушения ориентировки, восприятия, памяти

Расстройства интеллекта

Расстройства мышления

Расстройства эмоций

Расстройства инстинктов

Парафилии

Заметное место в психиатрической клинике занимают нарушения полового влечения (сексуальные перверзии, парафилии). Под перверзиями (от лат. – «перверзус», «извращенный») следует понимать патологическое извращение полового влечения и формы его удовлетворения, отличающиеся от физиологического способа половой близости.

Различные типы парафилий можно сгруппировать по следующим категориям:

1) жертвенные парафилии (один из партнеров играет роль наказуемого – садизм; мазохизм);

2) хищнические парафилии (ситуация, когда сексуальные отношения ассоциируются только с применением насилия);

3) меркантильные парафилии (сексуальное возбуждение возникает при демонстрации испорченности и развращенности во время полового акта);

4) фетишизм (явление, при котором необходимым компонентом полового акта является какой-либо символ);

5) избирательные парафилии (когда партнер может быть выделен только из группы индивидов, предпочтительных в качестве сексуальных партнеров – педофилия, геронтофилия, эфебофилия, зоофилия, некрофилия);

6) парафилии привлекательности (специфические этапы, предшествующие половому акту, становятся самой важной деталью, отделяя возбуждение от совокупления – эксгибиционизм, фротеризм).

Наиболее частой формой перверзий является гомосексуализм. Термин «гомосексуализм» (от греческого «гомойес» – «равный» и латинского «сексуалис» – «половой») впервые предложен в 1820 г. венгерским врачом Бенкертом для обозначения полового влечения к лицам одноименного пола.

Отличие от гетеросексуалов заключается в том, что они не могут иметь обычный вагинальный половой акт, но остальная сексуальная активность такая же: поцелуи, объятия, предварительные ласки, орально-генитальный и оральный секс. Во время половых сношений один или одна из партнеров играет активную (мужскую) роль, а второй или вторая – пассивную (женскую), но четкое распределение этих ролей при половых актах не всегда можно определить, особенно у женщин. Мужчины-гомосексуалисты, желая доставлять большее удовольствие друг другу, часто меняются ролями.

В зависимости от формы и способа реализации полового влечения выделяют взаимный онанизм, трение, орально-генитальные ласки (минет, куннилингус), ласки языком анального отверстия (аннилингус), половое сношение в прямую кишку (мужеложство). Формы поведения гомосексуалистов самые разные, как и у людей с гетеросексуальной направленностью. Они проявляются по-разному – от долгосрочных моногамных пар (гомосексуальный брак) до гомосексуального группового секса, от анонимных или разовых встреч до романтических длительных связей и ухаживаний.

Женский гомосексуализм называют лесбийской любовью или сафизмом по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей на острове Лесбос и якобы одержимой этим влечением. Мужской гомосексуализм называют мужеложством или педерастией (от греческого «пейдерастия» – «любовь к мальчикам»). По данным многих авторов гомосексуализм, как мужской, так и женский, встречается примерно в 1–2) % случаев. Он является самой частой формой половой патологии. Мужской гомосексуализм очень опасен распространением венерических заболеваний. Интересно, что в отличие от мужского, женскому гомосексуализму свойственна высокая агрессивность.

К числу других форм перверзий принадлежит и так называемый трансвестизм (или трансвестицизм – от лат. «вестум» – «одежда») – патологическое влечение к переодеванию в одежду противоположного пола, нередко сочетающегося с гомосексуальными тенденциями.

Транссексуализм проявляется стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу. Нормальное строение собственного тела и половых органов воспринимается транссексуалами как неправильное и противоестественное и сопровождается стремлением изменить пол любым путем.

Фетишизм («идол», «талисман» – франц.) – сексуальное влечение к различным одушевленным и неодушевленным предметам, частям тела и элементам одежды (бельевой фетишизм). Фетишем является конкретный зримый предмет, лишенный духовного содержания, это духовное содержание наполняется фантазиями, зачастую без учета реальной обстановки и чувств партнера. Варианты фетишизма необычайно разнообразны. Встречается фетишизм носа, рук, груди, ног, ягодиц, полной или худой фигуры, изуродованных ног или лица, косоглазия и длинных волос, бритого лобка и волос на лобке и т. д.

У женщин фетишизм чаще всего проявляется как притяжение к разного рода татуировкам, рубцам, бороде, усам, степени развития вторичного волосяного покрова, форме одежды (чаще мундирам) и т. п. Часто фетишем является тембр голоса мужчины, особенно тенор.

Чем больше оторван фетишизируемый признак от живого объекта, тем ярче выражена патология.

Мессалинизм (по имени жены римского императора Клавдия Мессалины, известной своим распутством, властолюбием и жестокостью) – форма сексуального поведения женщины, испытывающей потребность в частой смене сексуального партнера.

Различают фригидный мссалинизм (женщина, страдающая аноргазмией, – полной первичной фригидностью, меняет партнеров в надежде испытать оргазм), нимфоманический (женщина испытывает потребность во все новых и новых оргазмах), спортивный (женщина старается установить своеобразный рекорд), меркантильный (женщина отдается любому за вознаграждение). Некоторые формы мессалинизма могут проходить после излечения их первопричины (например, фригидности или нимфомании).

Эфебофилия – половое влечение взрослых людей к лицам подросткового и юношеского возраста, как к девушкам, так и к юношам. При этом сексуальное возбуждение стимулируется их физической незрелостью, неопытностью. Чаще встречается у мужчин. Влечение к девушкам-подросткам ближе всего к нормальной возрастной ориентации полового влечения и до сих пор в некоторых регионах считается социально приемлемым.

Формированию эфебофилии могут способствовать трудности, возникающие как у мужчин, так и у женщин, при контактах со сверстниками. Возможно развитие эфебофилии у лиц с половыми расстройствами. Возникновение эфебофилии у пожилых мужчин связано с угасающим половым влечением и другими сексуальными расстройствами, когда контакты с очень молодыми девушками используются как своеобразный допинг.

Педофилия – половое влечение к детям, к подросткам. Встречается часто в судебно-психиатрической практике в связи с привлечением к уголовной ответственности за развращение малолетних. Иногда термином «педофилия» обозначают наклонности к сексуальным контактам с детьми независимо от их пола, а термином «нимфофилия» определяют сексуальные наклонности мужчин по отношению к незрелым девочкам. Большинство педофилов – это либо мужчины преклонного возраста, либо мужчины с низкой половой способностью, боязливые, неуверенные в себе. Возникновению этих явлений способствует сохранность полового влечения при снижении потенции. Наблюдается главным образом в позднем возрасте у хронических алкоголиков.

В отличие от педофилии при геронтофилии наблюдается направленность полового влечения на лиц старческого (точнее – значительно старше себя) возраста. Тягу молодой женщины к стареющему мужчине некоторые специалисты объясняют ее неудовлетворенностью половыми контактами с молодыми людьми из-за их полового эгоизма, недостаточности внимания и ласки, ускоренной эякуляции, большой сексуальной потребности и т. п. Влечение молодых мужчин к женщинам пожилого и старческого возраста часто вызывается их неуверенностью в своих сексуальных способностях в связи с бытующим мнением о половой ненасытности молодых женщин.

Зоофилией, или содомией (по названию библейского города Содом), называют направленностъ полового влечения на животных. Половые контакты человека с животными нашли широкое отражение в мифологии и искусстве. В античном мире отношение к ним было терпимым. За римскими легионами даже гнали стада коз и овец для «половых нужд армии». Согласно древним иудейским законам половые контакты человека с животными карались смертной казнью. В эпоху средневековья уличенные в скотоложестве подлежали сожжению на костре инквизиции с животным, с которым был совершен половой акт. В современном обществе зоофилия уголовно не наказуема, но осуждается по моральным соображениям. Зоофилия встречается, главным образом, у дебильных или интеллектуально ограниченных подростков в сельской местности (чаще у пастухов).

Порнографомания – патологическое увлечение порнографией при описании, чтении, рассматривании или графическом изображении сексуальных сцен.

Более или менее выраженный интерес к порнографии обычно не препятствует нормальной половой жизни, но при некоторых половых извращениях порнографомания является единственным стимулом, позволяющим достичь сексуального возбуждения и удовлетворения. Это происходит при просмотре или чтении порнографии и сопровождается онанизмом.

Групповой секс – секс с разными партнерами в присутствии остальных. Минимальной «сексгруппой» является группа из 3 половых партнеров (триолизм), хотя их количество может быть неограниченным. Групповой секс – это не просто много людей, занимающихся сексом сообща. Группа имеет свою структуру, свою систему, координатора, – человека не обязательно самого темпераментного в сексуальном плане, но наиболее авторитетного. Поскольку в один половой акт вовлекаются сразу несколько человек, мозг получает многочисленные секс-импульсы из разных эрогенных зон одновременно, в результате чего человеку крайне трудно в последующем воспринимать одного партнера.

Танатофилия – разновидность мазохизма, когда половое возбуждение неразрывно связано с тематикой смерти. Мысли о собственной смерти, фантазии о ритуале похорон и той печали, которая охватит близких и родных, способствуют логическому завершению полового акта, без которых нередко возможность совершать половой акт практически отсутствует. В некоторых случаях танатофилы оборудуют специальные комнаты с гробом, венками и тому подобным, где, облачась в соответствующую одежду и улегшись в гроб, они предаются мастурбации. Некоторые описанные сексологами варианты танатофилии близки к некрофилии. В публичных домах Франции существовали специально оборудованные «комнаты покойников», в которых проститутка играла роль умершей, лежавшей среди черных занавесей и горящих свечей.

Некрофилия – половое влечение к трупам и совершение с ними сексуальных действий. Такая сексуальная перверзия может наблюдаться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом при выраженной деградации личности, хроническими психическими заболеваниями и у больных с органическим слабоумием.

Обычно некрофилы используют только мертвое тело и на убийство идут крайне редко. Видимо, само убийство не является стимулом полового чувства некрофила, а его фантазии сразу переходят на манипуляции с мертвым телом.

Тяжелой формой перверзий является садизм и мазохизм. Под садизмом понимается получение полового удовольствия от жестокого обращения с партнером, под мазохизмом, наоборот, получение полового удовлетворения от страданий, которые причиняет партнер. Садист получает удовольствие, нанося болевые раздражения или подвергая мучениям, мазохист – получая их. Термины «садизм» и «мазохизм» связаны с именами писателей – маркиза де Сада и Леопольда фон Захер Мазоха. Первый из них отбывал тюремное заключение в течение 27 лет за половые преступления, связанные о актами жестокости и насилия. Второй – известный австрийский писатель – страдал мазохизмом и описал это состояние в романах.

Вуайеризм (от франц. «вуайе» – «зритель») – это влечение к созерцанию полового акта или обнаженных половых органов.

Состоянием как бы противоположным вуайеризму является эксгибиционизм – влечение к получению полового удовлетворения путем демонстрации своих обнаженных половых органов лицам противоположного пола.

Эксгибиционнзм встречается у мужчин и практически не наблюдается у женщин. Однако ряд авторов отмечают, что и некоторые женщины, например занимающиеся профессиональным стриптизом или склонные к обнажению различных частей тела (чаще груди, бедер), имеют определенные эксгибиционистские наклонности. Для большинства мужчин-эксгибиционистов важное значение имеет испуг женщины, поэтому они стремятся шокировать ее, появившись внезапно из-за укрытия, в окне или подъезде дома.

Аутоэротизм (нарциссизм, мастурбация). Под аутоэротизмом подразумевается направленность полового влечения на самого себя. К нему обычно относят нарциссизм и онанизм. Согласно греческому мифу красавец-юноша Нарцисс, увидев свое изображение в воде, влюбился в него и был превращен богами в цветок нарцисса. Истинный нарциссизм (возникновение полового возбуждения при виде собственного тела) встречается крайне редко. В отличие от нарциссизма мастурбация, или онанизм, является весьма распространенным явлением.

Под мастурбацией, или онанизмом, понимается половое самовозбуждение. В библии говорится, что Онан «пролил семя на землю». Отсюда и предложили термин онанизм. Некоторые авторы считают этот термин неудачным, так как Онан практиковал не самовозбуждение, а прерванное половое сношение. В качестве синонима в научной литературе чаще пользуются термином мастурбация (от лат. «манус турбо» – «рукой приводимый в движение»). В определенном возрасте это не извращение, а «эрзац» (заменитель) половой жизни. Мастурбацию следует считать патологическим явлением, если она приобретает неумеренный характер, переходит в зрелый возраст, заменяет нормальную половую жизнь.

Монументофилия (пигмалионизм – по имени скульптора, который изваял статую и влюбился в нее) – влечение к статуям.

Фротеризм – нарушение полового влечения, связанное с тем, что мужчина испытывает потребность в телесном контакте с женщиной в автобусе, других общественных местах, где партнер анонимен.

Расстройства волевой деятельности

Расстройства сознания

Астенический синдром

Ведущее проявление астенического синдрома – собственно астения, состояние нервно-психической слабости. Признаками последней являются повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного быстро истощается произвольное внимание и его концентрация, возникают и нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Повышенная утомляемость с ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению приводит к раздражительной слабости, которая выражается повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью. Наблюдается аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности, недовольства, слезливостью.

Астения проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности больных, что сопровождается сменой объектов и видов деятельности. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. Больные не могут долго работать вследствие появляющейся усталости, вялости, потребности в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия.

Астенический синдром включает обязательные симптомы – эмоционально-гиперэстетические и вегетовисцеральные. Эмоционально-гиперэстетические симптомы проявляются раздражительной слабостью, при которой остро возникают кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам, эмоциональная лабильность, слабодушие. Настроение характеризуется мрачностью и капризностью, отмечаются нетерпимость, мучительность для больных ожидания, гиперестезия, головные боли. В редких случаях наблюдаются сенестопатии.

Вегетовисцеральные проявления характеризуются лабильностью деятельности сердечно-сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, небольшими колебаниями температуры тела, снижением либидо и потенции. Характерна повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам, нарушения сна (расстройства засыпания, частые пробуждения, ощущение разбитости и тяжести в голове по утрам).

Выделяют две формы астенического синдрома. При гиперстенической в клинической картине астенического синдрома преобладают эмоционально-гиперэстетические расстройства, а при гипостенической на первый план выступают проявления резко выраженной собственно астении.

Астенический синдром неспецифичен и наблюдается практически при всех психических заболеваниях (шизофрения, органические поражения головного мозга, эпилепсия, неврозы и психопатии). У соматических больных данный синдром также может отмечаться, особенно в период ухудшения состояния. Астенический синдром является сущностью астенического невроза (неврастении), в развитии которого выделяют три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический. Для шизофренической астении характерно нарастание тяжести ее проявлений, что не зависит от умственного напряжения, выраженная неадекватность раздражительности больных, падение активности, сужение круга побуждений, аутизация.

Считают, что астенический синдром возникает как приспособительная реакция в связи с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, интоксикациях, нарушении кровоснабжения мозга.

Синдромы навязчивостей

Синдромы навязчивостей обычно протекают на фоне астении и встречаются в двух основных вариантах: обсессивном и фобическом.

При обсессивном синдроме в клинической картине ведущими и основными симптомами являются навязчивые сомнения, счет, воспоминания, контрастные и абстрактные мысли, «умственная жвачка», влечения и двигательные ритуалы при осознании больными их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей больные бессильны в своих попытках их преодолеть.

К дополнительным симптомам относятся тягостные состояния душевного дискомфорта, эмоционального напряжения, бессилия и беспомощности их преодоления.

В изолированном виде (без фобий) синдром встречается при психопатиях, органических заболеваниях головного мозга, вялотекущей шизофрении.

Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного), и навязчивости аффективно нейтрального содержания.

Чувственные навязчивости включают навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.

Навязчивые сомнения характеризуются возникающей вопреки логике и разуму неуверенностью в правильности совершаемых или совершенных действий (выключены ли электроприборы, заперта ли дверь и др.).

Навязчивые воспоминания проявляются упорными, неодолимыми тягостными воспоминаниями о каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событиях, которые доминируют в сознании больного, несмотря на его усилия и старания не думать о них.

Навязчивые влечения встречаются в виде тяги больного к совершению того или иного опасного, запретного действия, сопровождаемой чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него.

Навязчивые представления характеризуются возникновением ярких картин, содержание которых могут составлять возможные результаты навязчивых влечений, совершенных поступков, неправдоподобные, часто абсурдные ситуации, которые больные принимают за действительные (похороненный родственник был живым). В некоторых случаях навязчивости могут приобретать характер сверхценных образований, а иногда и бреда.

Навязчивости включают также навязчивое чувство антипатии, навязчивые хульные и кощунственные мысли, а также навязчивые действия (действия, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия).

Навязчивости аффективно-нейтрального содержания проявляются навязчивым мудрствованием, навязчивым счетом, навязчивым воспоминанием нейтральных событий, формулировок и др.

Фобический синдром проявляется в разнообразных навязчивых страхах, которые выступают в качестве ведущих и основных его симптомов. Синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт, на фоне которых остро проявляется страх (фобия), охватывающий больного в определенных условиях.

Вначале возникает монофобия, которая обычно с течением времени обрастает другими, близкими и связанными с ней по содержанию. К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, больших скоплений народа, страх наступления внезапной смерти, страх заболеть той или иной неизлечимой болезнью. Нозофобии наиболее разнообразны и встречаются в виде кардиофобии, канцерофобии и проч. Эти фобии обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. У некоторых больных могут возникать самые разнообразные фобии, иногда приобретающие характер боязни всего (панфобии). И, наконец, возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобии).

Навязчивые страхи часто сопровождаются развитием ритуалов – действий, имеющих значение заклинаний, которые производятся несмотря на критическое отношение к фобии. В ряде случаев ритуалы дают больным некоторое кратковременное облегчение и снимают душевный дискомфорт. Ритуалы в сочетании с навязчивостями представляют собой достаточно стабильную систему, которая существует многие годы.

Навязчивости обычно характеризуют группу невротических расстройств, но могут возникать и в картине аффективного состояния, чаще депрессии, входя в ее структуру либо выступая в качестве ее эквивалента. Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, но наиболее полно представлен при неврозе навязчивых состояний, когда он сопровождается эмоциональной подавленностью.

При органических заболеваниях головного мозга фобии вначале выступают как навязчивости, принимая затем характер насильственности.

При шизофрении с течением времени фобии приобретают систематизированный характер, содержание их становится крайне отвлеченным, малопонятным, вычурным, формируются ритуалы первого, второго и так далее порядка. В них выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха). В дальнейшем они могут приобретать черты сверхценных идей или двигательных стереотипий.

Истерические синдромы

Истерические синдромы включают полиморфные и вариабельные функциональные психопатологические образования, которые проявляются индивидуальным сочетанием пяти основных компонентов: психических, вегетовисцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств. Для истерических синдромов характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или желательность» истерических проявлений). Кроме этого истерические синдромы могут включать отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или физиологического состояния (например, беременности).

Истерические синдромы могут проявляться в виде истерических припадков, истерических сумеречных состояний, истерических амбулаторных автоматизмов и фуг, синдрома Ганзера, псевдодеменции, пуэрилизма и других расстройств.

Психические расстройства могут проявляться в виде фобий, субдепрессий, психогенных амнезий, патологической лживости, ипохондрических переживаний, эмоциональной лабильности, слабодушии, астении, повышенной чувствительности и впечатлительности, демонстративных суицидальных высказываний и попыток, аффективно-непоследовательного мышления.

Вегетовисцеральные расстройства наиболее постоянны и многообразны. У больных отмечаются спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм, лабильность пульса и АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, нерегулярные колебания температуры, разнообразные нарушения менструальной и половой функции, ложная беременность и др.

Двигательные расстройства отмечаются в виде большого классического истерического припадка, моторной бури, дуги, клоунады и прочее, истерических параличей и парезов, часто не соответствующих анатомо-физиологическим закономерностям, паралича голосовых связок, проявляющегося афонией, ступора. Характерны контрактуры (кривошея, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов), гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия.

Как правило, истерический припадок возникает внезапно и проявляется разнообразными сложными выразительными движениями: больные стучат ногами, простирают руки, рвут на себе волосы, одежду, стискивают зубы, дрожат, катаются по полу, выгибаются всем телом, опираясь на затылок и пятки («истерическая дуга»), плачут, рыдают, кричат, повторяют одну и ту же фразу. В отличие от эпилептического припадка у больных в положении лежа мышечная сила и движения сохранены в полном объеме.

После истерических припадков, а также независимо от них могут наблюдаться гиперкинезы: тремор головы, конечностей, всего тела, тикообразные сокращения мышц лица. Гиперкинезы исчезают во сне, при отвлечении внимания ослабевают, а при волнении больного усиливаются.

Истерические парезы и параличи возникают по типу моно-, геми– и параплегии, могут сопровождаться расстройствами чувствительности, которые часто могут не соответствовать анатомической иннервации. Характерны расстройства походки, известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранности активных и пассивных движений.

Сенсорные расстройства встречаются в виде разнообразных парестезий, тактильной, температурной или болевой гипер-, гипо– или анестезии. Расстройства чувствительности у таких больных принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п.

В клинике встречаются истерические боли (головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии), истерические выпадения функции органов чувств (концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса).

Речевые расстройства наблюдаются в виде истерического заикания, дизартрии, афонии (утрата звучности голоса), мутизма, порой сурдомутизма (глухонемота), афазии. Истерическая афония отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту.

К истерическим расстройствам относится также склонность к самовнушению и псевдологии по поводу мнимых заболеваний или повреждений с повторными обращениями в медицинские учреждения (синдром Мюнхгаузена).

Истерические сумеречные состояния – своеобразные расстройства, которые проявляются яркими галлюцинациями, замещающими реальность. Больные в таких случаях ведут себя демонстративно, выразительно, театрально (разыгрывают сцены, в которых обыгрывается предшествовавшая состоянию травмирующая ситуация). В структуре сумеречного состояния могут возникать нестойкие, несистематизированные бредоподобные идеи. Истерические сумеречные состояния могут продолжаться по нескольку дней, а после выхода из такого состояния у больных обычно наступает полная амнезия.

Для истерических амбулаторных автоматизмов и фуг характерно нарушение сознания различной глубины, на фоне которого больные совершают достаточно сложные, но привычные действия и поступки (амбулаторные автоматизмы), либо бесцельные, но внешне целесообразные внезапные действия (фуги).

Один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания – синдром Ганзера – проявляется тем, что больные не могут ответить на элементарные вопросы, выполнить простое действие, решить несложную арифметическую задачу. Ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопросов, а в их поступках можно проследить общее направление требуемого действия (при просьбе зажечь спичку больной чиркает ею о коробок, но другим концом).

При синдроме Ганзера отмечается дезориентировка в окружающем, безразличие к происходящему. Больные либо бессмысленно смеются, либо бывают суетливы, непоседливы, иногда выглядят испуганными.

Продолжительность синдрома Ганзера составляет несколько дней, а после выхода из него наблюдается амнезия.

Псевдодеменция характеризуется менее глубоким сумеречным помрачением сознания, чем при ганзеровском синдроме. У больных также отмечается растерянность, невозможность разобраться в окружающей ситуации, они бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза; то смеются, то подавлены; не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с тем могут неожиданно правильно ответить на сложный вопрос.

Различают депрессивную форму псевдодеменции, при которой больные вялы, подавлены, адинамичны, и ажитированную форму, при которой они суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Нелепое, не соответствующее психике взрослого человека ребячливое поведение, проявляющееся детскими манерами, жестами, шалостями, обозначают термином пуэрилизм. Наряду с детскими чертами поведения у больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность. Пуэрилизм по сравнению с псевдодеменцией имеет более затяжное течение.

Истерический ступор – состояние, которое проявляется обездвиженностью и мутизмом. Для него характерна аффективная неустойчивость, которая связана с изменением окружающей обстановки и проявляется разнообразными эмоциональными реакциями.

В клинике истерического ступора могут отмечаться отдельные черты псевдодеменции и пуэрилизма (больные бессмысленно таращат глаза, выражение их лица по-детски наивно). Истерический ступор развивается чаще постепенно, на фоне псевдодеменции и пуэрилизма, течение затяжное.

Деперсонализационно-дереализационные синдромы

Синдром деперсонализации проявляется нарушением самосознания, искаженным восприятием собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений.

Деперсонализация часто сопровождается признаками дереализации, проявляющимися изменением восприятия окружающего мира.

Деперсонализация может проявляться отчуждением чувств, мыслей, действий, расщепленим собственного «Я».

Для деперсонализационных расстройств характерна повышенная рефлексия с подробным изложением больными своих ощущений и переживаний, попытками их анализировать.

При состояниях деперсонализации в сочетании с дереализацией наряду с изменением самосознания окружающие мир и обстановка воспринимаются больными неотчетливо, неясно, безжизненно, нереально.

Данный синдром может встречаться самостоятельно, а также входить в структуру других психопатологических состояний. Выделяют аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую деперсонализацию.

Аллопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой онтогенетически ранних чувственных форм самосознания. У больных наблюдается чувство утраты активности, единства своего «Я», возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения совершаются как бы автоматически. В последующем утрачивается чувство единства своего «Я», появляется ощущение раздвоенности, когда больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. Выраженное развитие психопатологической структуры деперсонализации характеризуется исчезновением своего «Я», которое превращается в «ничто».

Могут присоединяться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации, которые носят яркий чувственный характер, часто сочетаясь с обсессиями, субдепрессией, вегетативными проявлениями. Характерна болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания больных. Указанные расстройства встречаются как преходящие приступы или в виде длительных стабильных состояний.

Данный вариант деперсонализации может встречаться при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, пограничных состояниях, неврозоподобной шизофрении.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой преимущественно наиболее поздних онтогенетически идеаторных форм самосознания, что проявляется в чувстве нарастающей потери индивидуальной специфичности, коммуникативности.

У больных возникает ощущение собственной измененности, интеллектуального и духовного оскудения, что затрудняет контакты с окружающими. В последующем наблюдается чувство полной утраты представления о своем «Я», собственного мировоззрения, взглядов, суждений. В качестве дополнительных симптомов могут отмечаться тоска или тревога. Явления соматопсихической деперсонализации и дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо.

Деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В последующем критика утрачивается или становится формальной. Данный вариант отмечается при вялотекущей шизофрении, шизоидной психопатии.

Соматопсихическая деперсонализация характеризуется возникновением чувства отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов, когда утрачивается их чувственная яркость. Такой вариант деперсонализации может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии), в отсутствии субъективного чувства облегчения и удовлетворения после приема пищи, дефекации или мочеиспускания.

Наиболее часто соматопсихическая деперсонализация встречается при органических поражениях головного мозга, эндогенных депрессиях, неврозах, вялотекущей и неврозоподобной шизофрении.

Анестетическая деперсонализация – болезненное психическое бесчувствие, проявляется ощущением постепенного оскудения эмоций с последующей полной их утратой. При этом больные тяжело переживают ощущение утраты способности к эмоциональным переживаниям. После периода снижения интенсивности эмоциональных процессов появляется мучительное чувство полной утраты эмоций, когда больные теряют способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть, грусть. На этом фоне могут отмечаться явления соматопсихической деперсонализации и дереализации.

Данный вариант часто встречается при депрессивных состояниях, психопатиях и органических заболеваниях головного мозга.

Бредовая деперсонализация может наблюдаться в рамках синдрома Кандинского – Клерамбо или при онейроидно-бредовых состояниях.

Синдром дереализации включает искаженное восприятие объективной реальности в целом без нарушения восприятия отдельных параметров ее объектов (формы, величины, взаимного расположения, цвета и т. д.), сопровождаемое чувством безжизненности, нереальности, чуждости. При этом возможны нарушения восприятия течения времени (брадихрония, тахихрония – соответственно, замедление и ускорение течения времени).

Синдром дереализации чаще наблюдается в совокупности с одним из вариантов деперсонализации.

К разновидностям данного синдрома относят явления «не слышанного» (jamais entendu), «не испытанного и не пережитого» (jamais vecu), «уже виденного» – (deja vu), «уже слышанного» (deja entendu). У больных могут также отмечаться явления «испытанного и пережитого» – (deja vecu) – кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в незнакомой ситуации у больного возникает ощущение, что она знакома, что он в ней уже находился прежде); «никогда не виденного» (jamais vu) – кратковременное пароксизмальное состояние, при котором в знакомой ситуации возникает ощущение, что попал в нее впервые.

Явления дереализации, как и деперсонализационные расстройства, могут возникать в структуре сложных депрессивных и других синдромов, сопровождаясь в некоторых случаях растерянностью, чувством страха и двигательным беспокойством.

Синдром психосенсорных нарушений

Данный синдром включает состояния, при которых наблюдается нарушение восприятия величины и формы предметов или отдельных их фрагментов, а также ощущение увеличения или уменьшения тела самого больного или его отдельных частей. Для данного психопатологического состояния характерно пароксизмальное течение, на всем протяжении болезни пациенты сохраняют к ней критическое отношение.

Психосенсорные расстройства являются следствием местных органических поражений нижнетеменных, теменно-затылочных долей головного мозга, зрительного бугра и его связей с нижнетеменными отделами мозга, расстройств ликворо– и кровообращения в этих же областях головного мозга. Наблюдается при эпидемическом энцефалите, арахноэнцефалитах, сифилисе мозга, опухолях и проч. Психосенсорные расстройства часто сочетаются с явлениями деперсонализации и дереализации. Их наблюдают в картине невротических и аффективных заболеваний. Иногда они входят в структуру более сложных синдромов.

В клинической картине психосенсорного синдрома различают метаморфопсии, порропсии и дисмегалопсии. Метаморфопсии – искажения восприятия величины предметов. К метаморфопсиям относят макропсии и микропсии. При макропсии предметы представляются больному в увеличенном виде, при микропсии величина предметов кажется резко уменьшенной. При развитии порропсий больные ощущают изменение величины окружающего пространства, при этом предметы кажутся чрезмерно удаленными или приближенными. Могут отмечаться также дисмегалопсии, когда предметы воспринимаются перекрученными вокруг вертикальной или горизонтальной оси, расстройства схемы тела (аутометаморфопсии), ощущения увеличения собственного тела или его частей (аутомегаломорфопсии).

Синдром импульсивных влечений

Синдром импульсивных влечений характеризуется внезапно возникающими стремлениями больных к совершению какого-либо действия. Такие стремления овладевают сознанием, рассудком больного и обусловливают его поведение.

В типичных случаях импульсивные поступки реализуются без внутренней борьбы и сопротивления, но иногда развитию их предшествует борьба мотивов, продолжающаяся до нескольких часов. Большинство пациентов в это время пытаются переключить внимание на какую-нибудь деятельность, представляют последствия совершенного поступка. Несмотря на попытки отвлечься внутреннее напряжение у больных нарастает, вслед за чем реализуется тот или иной вид влечения. После реализации влечения у больных наступает кратковременное состояние «снятия напряжения», за которым следует депрессия, апатия. В некоторых случаях возникает приподнятый фон настроения с элементами экстатичности, который в дальнейшем сменяется депрессией с идеями самообвинения.

Импульсивное влечение может сопровождаться растерянностью больных, деперсонализацией, развитием сенестопатий и вегетативных реакций.

Наиболее распространенными формами импульсивных влечений являются дромомания (непреодолимое стремление и бродяжничеству), клептомания (стремление к воровству), дипсомания (влечение к употреблению спиртных напитков), пиромания (стремление к поджогу), гомицидомания (влечение к убийству), а также «симптом Плюшкина» (патологическое влечение к собиранию различных, часто ненужных, вещей) и др.

Импульсивные влечения могут возникать при аффективных состояниях (депрессии, гипомании) и личностных расстройствах.

Синдром сверхценных идей

Данное состояние характеризуется возникновением у больных суждений на основе реальных обстоятельств и действительных фактов, которые приобретают в сознании больного доминирующее положение, не соответствующее их настоящему, истинному значению. Такие суждения имеют выраженную аффективную окраску.

Классическим примером сверхценных идей может быть открытие, проект или изобретение, которые имеют для авторов важнейшее, целеполагающее значение. Внедрение данных разработок, по мнению автора, должно осуществляться немедленно и как можно более широко. При этом не учитываются реальные потребности в указанном проекте, его недостатки, отсутствие потребностей в нем. Все возражения со стороны больной расценивает как несправедливое отношение к его деятельности. При этом внутреннее переживание ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает аффективный компонент. Это приводит к нарастанию кверулянтной борьбы (сутяжничеству) больного с целью восстановления «справедливости», наказания «обидчиков», признания проекта, изобретения, открытия.

При депрессивных состояниях могут отмечаться сверхценные идеи, связанные с бредом самообвинения, когда больные обвиняют себя, как правило, в незначительном поступке, имевшем место в далеком прошлом.

В отличие от бреда толкования (интерпретативного) в основе сверхценных идей лежат реальные факты и события.

С течением времени при благоприятных условиях сверхценные идеи могут исчезать, в то время как бредовые идеи имеют тенденцию к дальнейшему развитию.

Ипохондрический и сенестопатический синдромы

Данные синдромы проявляются повышенной озабоченностью состоянием своего здоровья, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований.

При развитии ипохондрического синдрома больные регулярно посещают врачей различных специальностей, проводят повторные консультации и дополнительные исследования. Больные считают, что заболевание у них не диагносцируется в связи с умышленным нежеланием их обследовать, низкой квалификацией врачей.

Ипохондрический синдром может проявляться в навязчивостях, когда больных одолевают сомнения, не страдают ли они тем или иным соматическим заболеванием. И хотя они обычно понимают абсурдность этих предположений, но избавиться от навязчивых мыслей не в состоянии. Довольно часто данные расстройства сопровождаются развитием паранойяльного синдрома, когда пациенты высказывают твердую убежденность в наличии у них тяжелого заболевания, приводя соответствующие «доказательства».

Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдрома Кандинского – Клерамбо), когда у больного возникает убеждение, что его болезнь развилась в результате воздействия на его организм излучения, гипноза, электрического тока и т. д. Ипохондрический бред может проявляться убежденностью в том, что организм разрушается вирусами, микробами, насекомыми, введенными различными методами недоброжелателями. Бред может приобретать характер фантастического, когда больные уверены, что у них отсутствуют внутренние органы (сердце, легкие, печень, желудок), либо проявляться идеями отрицания физического «Я» (ипохондрический нигилистический бред, иногда достигающий степени громадности – ипохондрический вариант синдрома Котара).

Сенестопатический синдром – состояние, при котором больной испытывает неопределенные мучительные, тягостные, неприятные ощущения (сдавливание, стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т. п.), которые могут локализоваться в различных частях тела, конечностях, внутренних органах. Несмотря на проводимые тщательные исследования современными диагностическими методами выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти ощущения, не удается.

В случаях когда описываемые болезненные ощущения имеют характер «сделанности», вызваны действием посторонней силы (гипноз, колдовство и т. д.), говорят о сенестопатических или сенсорных проявлениях психического автоматизма.

Сенестопатический синдром встречается при ипохондрическом (паранойяльном) развитии личности, шизофрении.

Аффективные синдромы

Типичные аффективные синдромы включают симптомы расстройства эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо– или гипербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение), причем на первый план выступают эмоциональные расстройства. Для этих синдромов характерна также пониженная или повышенная самооценка, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

Типичные аффективные синдромы чаще встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенности включают соматовегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова. В этот симптомокомплекс входят склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела, суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Атипичные аффективные синдромы проявляются появлением необязательных симптомов: тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, галлюцинации, кататонические симптомы и проч. При этом наблюдается неравномерность выраженности типичных симптомов, значительное изменение содержания ведущего симптома. Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

Синдром депрессии

Типичная депрессия характеризуется классической депрессивной триадой, которая представлена сниженным настроением (гипотимия), моторной и идеаторной заторможенностью.

Для депрессивных состояний, выраженных в малой степени, характерны колебания настроения в течение суток с уменьшением степени выраженности депрессии в вечернее время. У больных появляется немотивированная неприязнь к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня.

Отмечаются также расстройства сна в виде бессонницы, неглубокого сна с частыми пробуждениями, отсутствие чувства высыпания.

Депрессии сопровождаются различными соматическими расстройствами, среди которых повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, замедление пульса, запоры, нарушения менструального цикла и аменорея у женщин, отсутствие аппетита и снижение массы тела.

Депрессивные состояния принято разделять на простые и сложные, в рамках которых рассматриваются все психопатологические варианты депрессивного синдрома, а также на затяжные (протрагированные) и хронические депрессии. Затяжные, или протрагированные, депрессии могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины, и полиморфную, если картина депрессии видоизменяется.

К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии.

Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются сниженным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. На фоне подавленного настроения отмечается гнетущая безысходная тоска, которая часто сопровождается неприятными, тягостными физическими ощущениями (витальная тоска) в эпигастральной области, в области сердца. Окружающее воспринимается больными в мрачном свете, все, что раньше радовало больного или доставляло ему удовольствие, теряет всякий смысл.

Прошлое представляется как сплошная цепь ошибок и неудач, а в памяти всплывают только былые несчастья, обиды. Больные пессимистично оценивают свое будущее, которое представляется безысходным и мрачным.

Характерен внешний облик больных: целые дни они проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное. Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней степени тяжести депрессии. Речь больных замедленная, тихая, они испытывают трудности в переработке новой информации, жалуются на забывчивость, невозможность сосредоточиться.

Классические варианты меланхолических депрессий характерны для среднего возраста. В молодом возрасте в начальные периоды депрессий отмечаются рефлексия, выраженные дисфорические расстройства, апатия. Типичные меланхолические депрессии характерны для зрелого и позднего возраста.

Тревожные депрессии могут быть тревожно-ажитированными и заторможенными. Тревожно-ажитированные депрессии характеризуются двигательным возбуждением, ускоренной речью. При таких состояниях встречается нигилистический бред и синдром Котара. Психопатологическая картина при заторможенных депрессиях включает тревогу витального характера, двигательную заторможенность, тревожно-тоскливое содержание мышления без изменения его темпа. Могут отмечаться чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.

Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни явлений психической анестезии, что проявляется утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо-анестетическими и тревожно-анестетическими.

При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства являются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стертыми или отсутствуют. У части больных встречаются деперсонализационные расстройства, адинамия, интерпретативный ипохондрический бред.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с неприятными ощущениями, локализованными в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, адинамия.

Типичными признаками тревожно-анестетических депрессий являются ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, суицидальные мысли, идеи самообвинения. В вечерние часы у больных тревога усиливается. Часто в картине тревожно-анестетических депрессий наблюдается состояние ощущения внутренней пустоты, отмечаются разнообразные деперсонализационные расстройства.

Адинамические депрессии проявляются слабостью, вялостью, бессилием, невозможностью выполнения физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремлений. Адинамические депрессии встречаются в идеаторной, моторной и сочетанной формах. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собственно депрессией, настроение снижено, больные высказывают идеи неполноценности. Адинамия выражается в ощущении упадка сил, умственного истощения, бессилия. Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной слабости и бессилия. Больные испытывают чувство внутреннего беспокойства и напряжения, моторная заторможенность преобладает над идеаторной, отмечаются бредовые идеи собственной неполноценности. Отчетливо выражены соматические признаки депрессии (расстройства сна, аппетита, снижение массы тела).

Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной, так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место занимают тревога, чувство тоски неопределенного характера. Депрессивная триада отмечается дисгармоничностью – значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной. Отчетливые суточные колебания в состоянии отсутствуют. Идеи самообвинения для этого варианта нехарактерны, и представления о собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе. Адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу. Отмечаются выраженные соматические расстройства.

В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственной или физической работы в результате отсутствия желаний и стремлений к деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Для этого варианта депрессий характерно преобладание апатии над другими проявлениями депрессивного синдрома. Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.

Апатомеланхолические депрессии характеризуются пониженным настроением с тоской, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но на первый план выступают проявления апатии. Апатоадинамические депрессии проявляются сочетанием апатии с адинамией, а тоска и тревога нетипичны.

Дисфорические депрессии проявляются возникновением на фоне пониженного настроения злобного, раздражительного, агрессивного состояния. Причиной раздражения больных могут внезапно становиться нейтральные прежде предметы и ситуации.

В клинической картине простых депрессий могут встречаться галлюцинаторные, бредовые и кататонические состояния, когда наряду с подавленностью, тоской и тревогой появляются вербальные галлюцинации угрожающего или императивного характера, идеи воздействия, преследования, виновности, ущерба, разорения и др.

К сложным депрессиям относят сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они отличаются значительным полиморфизмом проявлений и изменчивостью.

При сенестоипохондрических депрессиях собственно аффективные расстройства отступают на второй план, а ведущими становятся неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой причудливого содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия.

В структуре депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое место занимают кататонические расстройства – от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры и негативизма до субступора и ступора.

Маниакальный синдром характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и повышенным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Больные оптимистичны, веселы, отвлекаемы, их внимание изменчиво, суждения поверхностны, они ощущают необычайную силу, бодрость, прилив энергии. Они пытаются взяться сразу за массу дел, не доводя ни одно из них до конца, склонны к бездумным и беспорядочным тратам, совершают ненужные покупки, вмешиваются в дела окружающих и т. д.

Темп мышления ускорен, отмечается гипермнезия, больные многоречивы, говорят без умолку, отчего их голос становится хриплым, поют, читают стихи. Часто мышление резко ускоряется с развитием скачки идей в виде непрерывной смены одной незаконченной мысли другой. Высказывания сбивчивы и непоследовательны, часто бессвязны. Все происходящее вокруг привлекает внимание и вызывает интерес больного, но на короткое время, вследствие изменчивости внимания, которая может быть выражена настолько сильно, что больной последовательно фиксирует и комментирует все, что попадает в его поле зрения (сверхизменчивость внимания, симптом гиперметаморфоза).

Больным свойственна переоценка возможностей собственной личности, проявляющихся в незаурядных способностях, талантах исследователя, артиста, писателя и так далее (нестойкие сверхценные идеи величия). Внешне больные выглядят помолодевшими, аппетит повышен, отмечается сокращение продолжительности сна или упорная бессонница, повышенная сексуальность. При маниакальных состояниях отмечаются учащение пульса, гиперсаливация, а у женщин нарушается менструальный цикл.

Маниакальные синдромы делят на простые и сложные. Выделение отдельных вариантов простых маниакальных состояний связано с преобладанием в структуре синдрома одного из компонентов маниакальной триады либо с появлением расстройств, видоизменяющих характер маниакального синдрома.

Непродуктивная или веселая мания проявляется преобладанием у больных веселого настроения, спутанная – резким ускорением ассоциативного процесса, достигающего степени бессвязности, и стремления к деятельности вплоть до беспорядочного, хаотического возбуждения. Преобладание в картине мании раздражительности и гневливости свидетельствует о гневливой мании, которая может переходить в маниакальное буйство – возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями.

Психопатоподобные маниакальные состояния отличаются нестойкостью маниакального аффекта, отсутствием стремления к деятельности, отвлекаемостью, раздражительностью и агрессивностью чаще в отношении родных и близких.

При сложных маниакальных синдромах психическая деятельность значительно нарушается, с развитием галлюцинаций, бреда, явлений психического автоматизма, кататонических расстройств. Выделяют бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом.

Бредовые маниакальные состояния характеризуются развитием на фоне маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического автоматизма без помрачения сознания.

Маниакальные состояния с дурашливостью проявляются повышением настроения, склонностью к нелепым и плоским шуткам, клоунаде, гримасничаньям и т. д. Возможно развитие бредовых идей, вербальных галлюцинаций, психических автоматизмов, в сочетании с явлениями пуэрилизма и псевдодеменции.

Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда обращают на себя внимание экстатическим оттенком повышенного настроения, экзальтированностью и многоречивостью больных. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет больной; содержанием разыгрываемой пьесы обычно бывают героические поступки, якобы совершенные больным в прошлом. Нередко маниакальные состояния с острым фантастическим бредом и идеями величия сопровождаются развитием вербальных псевдогаллюцинаций (острая маниакальная псевдогаллюцинаторная парафрения) или конфабуляций фантастического содержания (острая маниакальная конфабуляторная парафрения).

Маниакальные состояния с развитием онейроидно-кататонических расстройств сопровождаются развитием онейроида после предшествовавшего состояния острого чувственного и острого фантастического бреда.

Паранойяльный синдром

Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, связан с нарушением абстрактного познания действительности, когда бредовые идеи строятся на доказательствах, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются односторонне.

К типичным проявлениям относят эмоциональную заряженность бреда, соответствующую его содержанию, бредовое поведение больных, которое соответствует не только содержанию, но и выраженности бреда.

Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро. Хроническая форма синдрома отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием изменений личности. Паранойяльный синдром с хроническим течением имеет характерную динамику. Как правило, вначале возникает монотематический систематизированный бред, в содержании которого нередко находят отражение реальные события. При этом в его развитии можно выделить ряд этапов:

1) бредовое настроение – недифференцированное состояние внутреннего беспокойства, предчувствия надвигающейся опасности, реальная действительность кажется больному враждебной, загадочной, несущей угрозу;

2) бредовое восприятие – малодифференцированное состояние внутреннего беспокойства с выделением отдельных событий, явлений, объектов, на которых постепенно фиксируется внимание пациента и которым придается не соответствующее действительности значение;

3) бредовое толкование – патологическое объяснение разрозненных фактов и явлений без объединения их единой системой доказательств;

4) кристаллизация бреда – болезненное объединение разрозненных событий, происшествий, фактов единой, разработанной и продолжающей разрабатываться системой устойчивых доказательств. После кристаллизации бреда сразу наступает улучшение субъективного эмоционального состояния больных, меняется поведение. Больные полностью захвачены переживаниями, которые приобретают доминирующее значение в их сознании. Паранойяльный бред разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения и факты связываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах со стороны какого-либо лица; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющийся убежденностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием и др. Деятельность больных подчинена болезненным идеям и устремлена на их реализацию, а также сбор новых доказательств. Такой вариант паранойяльного синдрома носит название рудиментарного.

При постепенном развитии паранойяльного синдрома через этапы сверхценных образований и сверхценного бреда сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований.

В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности, преследования или реформаторства (монотематический бред), в других бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно (политематический бред). Различное содержание бреда может быть объединено в единую систему или существовать изолированно.

Последующее развитие паранойяльного синдрома с хроническим течением сопровождается угасанием симптоматики с ее редукцией, что связано с постепенным уменьшением напряженности аффекта и упорядочением поведения, либо приобретает стационарное течение, при котором бред остается монотематичным и актуальным на протяжении длительного времени без признаков его трансформации в иные бредовые идеи. Редуцирующийся и стационарный варианты паранойяльного синдрома с хроническим течением встречаются при реактивных состояниях. Трансформация симптоматики наблюдается при непрерывно текущей шизофрении.

Развитие политематичности не является признаком усложнения синдрома, сохраняющего свою моносимптоматичность и продолжающего исчерпываться систематизированным бредом.

Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение: высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабулами бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости синдрома и возможности трансформации его в другие, более тяжелые и сложные состояния.

Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью: одни борются с преследователями или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей; другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого соперника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз, и т. д. Таким больным свойственна обстоятельность мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или распространяющаяся на мышление в целом.

Для острой формы паранойяльного синдрома характерны внезапное и быстрое формирование бредовой системы, возможность развития эпизодов острого чувственного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств. Ведущий симптом – остро возникающий интерпретативный бред (отравления, ущерба, ревности, преследования, ипохондрический), реже – эротический, реформаторства. Бред имеет тенденцию к систематизации, но полной завершенности, стройности, законченности разработки системы доказательств не возникает. Обязательные симптомы – аффективные расстройства (эмоциональное напряжение, тревога, страх), соответствующие содержанию бреда, бредовое поведение, растерянность большей или меньшей степени выраженности. Могут встречаться рудиментарные и эпизодические истинные и ложные галлюцинации, автоматизмы. Встречаются при приступообразно текущей шизофрении, реже при реактивном психозе.

Галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского – Клерамбо)

Синдром складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. При развитии бредовых идей больной может ощущать воздействие, осуществляемое различными способами, – от колдовства и гипноза до самых современных средств (радиацией, атомной энергией, лучами лазера и т. д.).

Явления психического автоматизма проявляются у больных ощущением овладения, которое возникает при мнимом воздействии на больного. Выделяют 3 типа психического автоматизма: идеаторный, или ассоциативный; сенсорный, или сенестопатический; моторный, или кинестетический.

Идеаторные, или ассоциативные, автоматизмы возникают в результате мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Наиболее простым проявлением идеаторных автоматизмов является ментизм – непроизвольное течение мыслей и представлений и симптом открытости, выражающийся в ощущении, что мысли больного известны окружающим, о чем он узнает по их высказываниям, поведению, намекам, содержанию разговоров. К идеаторным автоматизмам относится также звучание мыслей: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове; этому расстройству предшествует «шелест мыслей» – тихое и неотчетливое их звучание. Впоследствии у больных развивается симптом «отнятия мыслей», при котором у больного мысли исчезают из головы, а также феномен «сделанных мыслей» – убеждение, что его мысли принадлежат посторонним лицам. Могут отмечаться «сделанные сновидения», проявляющиеся сновидениями с особым значением, вызываемые также при помощи воздействия. Характерным симптомом является также симптом разматывания воспоминаний, когда больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни; нередко одновременно с этим больному показывают картины, иллюстрирующие воспоминания. Идеаторные автоматизмы включают феномен «сделанных» настроения, чувств (больные утверждают, что их настроения, чувства, симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне).

Сенестопатические, или сенсорные, автоматизмы проявляются крайне неприятными ощущениями, возникающие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Они могут быть разнообразными и проявляются чувством внезапно наступающего жара или холода, болезненными ощущениями во внутренних органах, голове, конечностях, часто бывают необычными, вычурными, своеобразными (перекручивание, пульсация, распирание и т. д.).

При развитии кинестетических, или моторных, автоматизмов у больных появляется убеждение, что совершаемые ими движения производятся помимо их воли под влиянием извне. Больные утверждают, что их действиями руководят, двигают конечностями, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают их способности произвольных движений. К кинестетическим автоматизмам относятся речедвигательные автоматизмы, при которых больные утверждают, что их языком управляют, говорят, а слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам.

Часто явления психического автоматизма возникают в определенной последовательности: вначале развиваются идеаторные автоматизмы, далее сенестопатические и, наконец, кинестетические.

Галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского – Клерамбо характеризуется также псевдогаллюцинациями. Они могут быть зрительными, слуховыми, обонятельными, вкусовыми, тактильными, висцеральными, иметь характер сделанности. К зрительным псевдогаллюцинациям относят сделанные видения: образы, лица, панорамические картины, которые показывают больному, как правило, его преследователи при помощи тех или иных аппаратов. Слуховые псевдогаллюцинации – шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру; они могут доноситься извне или локализоваться в голове, теле; иметь императивный и комментирующий характер, принадлежать знакомым и незнакомым лицам, быть мужскими, женскими, детскими. Обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации также имеют характер сделанности.

Выделяют галлюцинаторный и бредовой варианты описываемого синдрома, в зависимости от превалирования в клинической картине галлюцинаторных или бредовых расстройств. При галлюцинаторном варианте преобладают псевдогаллюцинации, а бредовые расстройства и явления психического автоматизма выражены в меньшей степени. Если в статусе больного на первый план выступают бредовые идеи преследования и воздействия, психические автоматизмы, а псевдогаллюцинаторные расстройства отсутствуют или выражены минимально, то состояние определяют как бредовой вариант галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Встречается и так называемый инвертированный вариант синдрома Кандинского – Клерамбо, который проявляется способностью самих больных воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поведение, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или хронически. При остром течении галлюцинаторно-параноидные синдромы отличаются большой чувственностью бредовых расстройств и отсутствием тенденции последних к систематизации, достаточной выраженностью всех типов психических автоматизмов, аффектом страха и тревоги, растерянностью, кататоническими расстройствами. При хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях отсутствуют растерянность, яркость аффекта, имеется систематизация или склонность к систематизации бредовых расстройств. Явления психического автоматизма возникают не одномоментно, а в определенной последовательности: идеаторные, сенестопатические, кинестетические.

Галлюцинаторный синдром (галлюцинозы)

Галлюцинации – это восприятия, появляющиеся без наличия действительного объекта, имеющие характер объективной реальности, чувственно яркие, проецирующиеся вовне, вытесняющие действительные впечатления и возникающие непроизвольно.

Многие состояния, которым свойственны наплывы галлюцинаций, не могут быть расценены как галлюцинозы (делирий, галлюцинаторные варианты сумеречных состояний), так как они развиваются в картине состояний, квалифицируемых как синдромы помрачения сознания.

Данный психопатологический синдром проявляется обильными галлюцинациями, возникающими в одном, реже – в двух и более анализаторах. Кроме галлюцинаций часто возникают аффективные расстройства, острый чувственный бред и психомоторное возбуждение, соответствующие по содержанию галлюцинациям. В картине галлюцинозов могут развиваться бредовые идеи, идентичные по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Развитие бреда в этих случаях является особенностью саморазвития галлюцинаторного синдрома. При этом многие галлюцинозы несмотря на многолетнее течение часто не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда.

У больных могут возникать психосенсорные расстройства, сенестопатии. Галлюцинозы возникают на фоне формально ясного сознания. Галлюцинозы делятся по динамике на две большие группы – острые и хронические.

Острый галлюциноз имеет непродолжительный (до нескольких суток) продромальный период, в который возникают эмоционально-гиперестетические расстройства в виде тревожности, безотчетного страха, подавленности, раздражительности, нарушения сна, психической гиперестезии. Возникают галлюцинозы остро, когда чаще в вечерне-ночное время отмечается наплыв фабульных, имеющих одну сюжетную линию, истинных галлюцинаций. Одновременно появляются обязательные симптомы – однотематические острый чувственный бред, эмоциональное напряжение, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. Сознание остается формально ясным, однако происходит психотическое сужение сознания, которое при особо бурном течении заболевания достигает максимальной степени выраженности – галлюцинаторной загруженности. При этом больные полностью сосредоточены на своих патологических переживаниях, почти не замечают окружающего, контакт с пациентами резко затруднен, порой невозможен. Выделяются слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные галлюцинозы.

Острый слуховой галлюциноз проявляется вербальными галлюцинациями, поэтому он носит еще название «вербальный галлюциноз». Вербальный галлюциноз имеет сценоподобный характер – больной слышит монолог, диалог или голос, обращенный непосредственно к нему. Голоса принадлежат родственникам, знакомым, порой уже умершим, незнакомым, взрослым или детям, громкие или тихие. Они раздаются чаще всего из-за стены, из другой комнаты, с улицы, из-за спины, доносятся с другого этажа. Объектом обсуждения обычно является сам больной или его близкие. Галлюцинации чаще всего угрожающие, ругающие, обвиняющие, комментирующие, императивные. К обязательным симптомам относят чувственный, образный, несистематизированный, однотематический бред, соответствующий по содержанию галлюцинациям (преследования, отравления), аффективные расстройства в виде эмоционального напряжения, злобы, страха, тревоги, угнетенности. Больные прислушиваются, что-то кому-то отвечают, иногда затыкают уши, баррикадируются, спасаются бегством, прячутся, совершают суицидальные попытки, в целях самообороны вооружаются, проявляют агрессию и проч.

При бурном развитии вербального галлюциноза через этап галлюцинаторной спутанности с растерянностью может возникнуть галлюцинаторный ступор, что свидетельствует об утяжелении состояния.

Острый вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратами и проч.) психозах, органических заболеваниях головного мозга, шизофрении, сосудистых заболеваниях мозга.

Зрительный галлюциноз Лермитта проявляется зрительными истинными галлюцинациями с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку (справа или слева), реже – прямо перед глазами. Галлюцинации имеют панорамический или кинематографический характер, представляют собой сложные динамические красочные картины. Чаще всего это полиоптические микропсии в виде зоопсий (змеи, птицы, рыбы и т. п.), реже – человечков. Как правило, эти галлюцинации подвижны, беззвучны, эмоционально нейтральны, являются простыми галлюцинациями. У больных отмечается аффект заинтересованности, любопытства, удивления, критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям.

Встречается при органических заболеваниях головного мозга – опухоли, лептоменингоэнцефалите в резидуальной или подострой стадии, сифилисе мозга, токсоплазмозе, травматической болезни мозга, сосудистых поражениях мозга и др. При этом локализация поражения такова, что приводит к раздражению ножек мозга.

Хронический галлюциноз характеризуется галлюцинациями, которые постепенно упрощаются, становятся стереотипными. У больных исчезает возбуждение, дезактуализируется и пропадает бред, поведение упорядочивается, нередко появляется критическое отношение к галлюцинациям, которые как бы перестают замечаться пациентом, он к ним привыкает (инкапсуляция галлюцинаций). Хронический галлюциноз сосуществует с обычной психической деятельностью, не оказывая на нее существенного влияния и не мешая пациенту.

Хроничесммй вербальный галлюциноз встречается в двух разновидностях.

Наиболее часто отмечается хронический вербальный галлюциноз как неблагоприятный исход острого вербального галлюциноза. Выход из острого состояния постепенный, сопровождается уменьшением напряженности аффекта, ослабевает и исчезает страх, уменьшается степень выраженности психомоторного возбуждения, которое постепенно сменяется упорядоченным поведением. Параллельно дезактуализируется и исчезает бред. Слуховые галлюцинации постепенно теряют яркость, интенсивность, нередко переходят в шепотные, как бы приближаются к уху больного. У больных появляется вначале формальное, а затем полное критическое отношение к ним. Их содержание становится стереотипным, обычно безразличным для пациента, они инкапсулируются. Больные постепенно к ним привыкают, приспосабливаются, приучаются не обращать на них внимания. Часто сохраняются семейный, социальный, профессиональный статусы.

Хронический вербальный галлюциноз без этапа острого психотического состояния начинается с эпизодов слуховых галлюцинаций, которые постепенно учащаются, усиливаются, становятся постоянными. Больному легко внушить слуховые галлюцинации в светлые промежутки, стоит лишь предложить ему прислушаться. Критическое отношение формальное. Иногда такой галлюциноз сопровождается малоактуальным интерпретативным бредом. Имеется тенденция к усложнению с трансформацией в галлюцинаторно-параноидный синдром, в синдром Кандинского.

Течение хронического вербального галлюциноза обычно стационарное либо регрессирующее. При алкоголизации, соматогении, психогении, алиментарном истощении и так далее он может принять вид рецидивирующего галлюциноза, при котором периоды хронического и острого вербального галлюциноза перемежаются.

Хронический слуховой галлюциноз встречается при инфекционных и интоксикационных поражениях головного мозга, его органических заболеваниях травматического, сосудистого, сифилитического происхождения. Трансформация его в синдром Кандинского наблюдается при галлюцинаторном варианте непрерывно текущей шизофрении.

Зрительный галлюциноз Ван Богарта проявляется непрерывными цветными, яркими истинными зрительными галлюцинациями в виде множества красивых бабочек, рыбок, животных. Вначале все это происходит на нейтральном эмоциональном фоне, однако вскоре появляются аффективное напряжение, страх, тревога, психомоторное возбуждение, однотематический бред, убежденность в истинности и близком расположении галлюцинаторных образов. По мере утяжеления заболевания происходит усложнение симптоматики, зрительный галлюциноз сменяется делирием, как правило, тяжелым и с последующей амнезией. Характерно, что рассматриваемому галлюцинозу предшествует этап сомноленции и нарколептических приступов, что отличает его от зрительного галлюциноза Лермитта. Встречается при вирусном энцефалите.

Тактильный галлюциноз характеризуется тактильными галлюцинациями с постоянным чувством ползания, перемещения насекомых по коже, внутри нее и под ней. Как правило, у больных возникает однотематический образный дерматозоидный бред (бред кожных паразитов), мрачность, подавленность, напряженный аффект, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения, содержанием которого является желание пациента избавиться от мнимых паразитов, нередко с самоповреждением. Иногда этот синдром называют дерматозоидным галлюцинозом Экбома или галлюцинозом Берса-Конрада.

Встречается редко при сенильных и пресенильных психозах, церебральном атеросклерозе, органических повреждениях теменно-височной доли.

Обонятельный галлюциноз проявляется обонятельными галлюцинациями в виде запаха гнили, тления, фекалий, исходящего, как правило, от их собственного тела. У больных возникает ипохондрический образный бред, эмоциональное напряжение, подавленность, мрачность, галлюцинаторный вариант психомоторного возбуждения. На этом фоне могут отмечаться сенестопатии, парестезии, отдельные эпизодические тактильные галлюцинации.

Встречается крайне редко в виде изолированного обонятельного галлюциноза Габека при органическом поражении базально-височных и височно-теменных отделов головного мозга.

Парафренный синдром

Данный синдром представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Больные считают себя властителями мира, Земли, Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями, высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее человечества, от их желаний зависит судьба мира и т. д. Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно, но чаще оно имеет тенденцию к расширению, вариациям, постоянно обогащается новыми фактами. Как правило, больные не стремятся доказывать правильность высказываний, ссылаясь на неоспоримость своих утверждений.

Бредовые идеи преследования являются практически постоянной составляющей синдрома, проявляясь бредом антагонистического характера, когда наряду с преследователями и врагами имеются и силы, выступающие на стороне больного.

Явления психического автоматизма имеют также фантастическое содержание, что выражается в мысленном общении с выдающимися представителями человечества или инопланетными существами, в необычных ощущениях, болях и т. д. Нередко наблюдается инвертированный вариант синдрома Кандинского – Клерамбо, а также симптом положительного или отрицательного двойника (симптом Капгра), при котором незнакомые лица воспринимаются как знакомые, а родственники и лица, известные больному, – как чужие, незнакомые или загримированные под них. Возможно развитие явления, при котором одно и то же лицо последовательно принимает облик совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи).

Довольно часто встречаются псевдогаллюцинации, конфабуляторные расстройства, ретроспективный бред, при котором соответствующим образом пересматривается прошлое. Для больных характерно повышенное настроение, вплоть до маниакального. Реже аффект носит депрессивный либо изменчивый характер.

Выделяют систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные), конфабуляторные парафрении. При систематизированных парафрениях фантастическая бредовая концепция носит достаточно последовательный и стойкий характер, при галлюцинаторных парафрениях отмечаются преобладание псевдогаллюцинаций над бредом, антагонистическое содержание псевдогаллюцинаций, а в основе конфабуляторных парафрений лежат обильные, разнообразные фантастические конфабуляции.

Парафренный синдром может развиваться остро или хронически. Острые парафрении сопровождаются развитием острого чувственного фантастического (антагонистического) бреда. При этом бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью. Характерны аффективные расстройства и кататонические явления. Развитию острого парафренного синдрома предшествуют аффективные расстройства в виде маниакальных или депрессивных состояний. Если в картине острой парафрении развиваются псевдогаллюцинации или конфабуляторные расстройства, то они сочетаются с чувственным (фантастическим) бредом, нестойкостью фабулы, появлением выраженных аффективных расстройств.

Хронические парафрении характеризуются стабильностью бреда, монотонностью аффекта, сравнительно небольшой выраженностью чувственного бреда. Хроническим парафрениям предшествуют галлюцинаторно-параноидные состояния.

Кататонический синдром

При кататоническом синдроме преобладают нарушения в двигательной сфере, характеризующиеся картиной заторможенности (вплоть до ступора) или возбуждения.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом больных разговаривать). Выделяют ступор с явлениями восковой гибкости, негативистический ступор и ступор с оцепенением.

Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) – состояние, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Как правило, явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен «симптом воздушной подушки», при котором приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение этих явлений происходит в обратном порядке. Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом, а последний иногда переходит в ступор с оцепенением.

Негативистический ступор проявляется полной обездвиженностью больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Выделяют пассивный и активный негативизм. При пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, а при попытке заставить их произвести то или иное действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предлагаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двигательный акт (парадоксальный негативизм).

Ступор с оцепенением проявляется состоянием резкого мышечного напряжения, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты. У таких больных часто наблюдается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением характерны явления мутизма.

Кроме перечисленных видов ступора выделяют субступорозные состояния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями восковой гибкости, неполным мутизмом.

Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (растерянно-патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (безмолвным).

Экстатическое, или растерянно-патетическое, возбуждение проявляется патетикой, экстазом, когда больные принимают театральные позы, поют, читают стихи, на их лицах – выражение восторга. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных действиях и поступках: больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на короткое время, вновь становятся возбужденными. В их высказываниях часто отмечается повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация).

Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, клоунадой, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, могут становиться агрессивными.

Немое (безмолвное) возбуждение проявляется хаотическим, нецеленаправленным, безмолвным, агрессивным возбуждением больных.

Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, а затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания соответственно подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

Судорожные синдромы (припадки)

К судорожным синдромам относятся внезапно, пароксизмально возникающие и так же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глазных яблок и миоклоническими судорогами век.

Эпилептический большой припадок

В развитии большого судорожного припадка выделяют несколько фаз. Припадку нередко предшествует аура, но она к фазам судорожного припадка не относится.

Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной внезапно падает как подкошенный, чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Во время падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоянии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулаки, нижние конечности согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблюдается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму «руки акушера». При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов. Наблюдаются прикус языка, внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если тоническая фаза началась во время разговора или если в момент ее развития язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается, и вслед за первоначальной бледностью кожных покровов развивается резкий цианоз; на короткое время прекращается сердечная деятельность. Во время тонической фазы по причине резкого тонического сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания и дефекации; вместе с тем у мужчин нередко происходит эрекция и семяизвержение вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры. Утрата сознания весьма выражена, наблюдается тотальная арефлексия, никакие самые сильные и интенсивные раздражители не вызывают ответной реакции (больной находится в коме). Этим объясняются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными во время припадка. Продолжительность тонической фазы – до 20–3) 0 с.

Следующей за тонической фазой является клоническая. Она характеризуется ритмическими и симметричными подергиваниями, которые начинаются в веках и дистальных фалангах пальцев, а затем, нарастая по интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи и головы. В последующем судороги затухают. Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей при таких судорогах достаточно большая, нижних – более ограничена, голова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык периодически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической судорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов. Изо рта у больных выделяется пенистая жидкость, представляющая собой смесь накопившейся в полости рта слюны с секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Клоническая фаза продолжается от 1 до 3 мин. Частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, восстанавливается дыхание, уменьшается цианоз. После завершения клонической фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания, что обусловлено развитием биохимических сдвигов в организме.

После окончания судорог отмечается фаза помраченного сознания (выход из комы). Коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры, потливостью, нарушением дыхания сменяется состоянием глубокого оглушения, которое в свою очередь переходит в ясное сознание или сон. Оглушение, которому предшествовала кома, может трансформироваться в сумеречное расстройство сознания с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях продолжается несколько дней. После полного выхода из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся эйфорией, а у других, наоборот, возникает чувство разбитости, физической и психической истощенности. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольствия, иногда гневливости.

Эпилептическое состояние (status epilepticus) представляет собой серию больших эпилептических припадков, следующих один за другим. Их частота бывает настолько велика, что больные не успевают приходить в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время. Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Во время эпилептического состояния нередко наблюдаются подъем температуры, учащение пульса, падение артериального давления, резкая потливость, слабость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление перечисленных расстройств – прогностически неблагоприятный признак.

Адверзивный судорожный припадок

В отличие от классического эпилептического припадка адверзивный начинается с тонической фазы, однако развертывается более медленно, и обычно ей не предшествует аура. Отмечается своеобразный поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачиваются голова и весь корпус, больной падает. Клоническая фаза не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим поражением лобных долей головного мозга.

Парциальный припадок (припадок Браве – Джексона)

При таком припадке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определенной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация припадка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление (например, в мышцах рук тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки). Далее развертывается клоническая фаза припадка. Возможна генерализация припадков Браве – Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок; но с преобладанием интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. Припадки Браве – Джексона нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине.

Тонические постуральные припадки

Такие припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и потерей сознание. Клоническая фаза при этом варианте припадков отсутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении стволовой части мозга.

Бессудорожные (малые) припадки

Малые припадки в отличие от больших кратковременны и крайне разнообразны по проявлениям.

Абсанс

Кратковременные «выключения» сознания (на 1–2) с), по окончании которых возобновляются обычные занятия больного. В момент «выключения» сознания лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судорог не бывает. Приступы могут быть одиночными или в виде серий.

Пропульсивные припадки

Этим припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения вперед – пропульсия. Возникают в возрасте от 1 года до 4–5) лет, обычно у мальчиков, преимущественно в ночное время, без видимых провоцирующих факторов. В более позднем возрасте наряду с пропульсивными припадками часто появляются большие судорожные припадки.

Салам-припадки

Название отражает особенность этих припадков, которые внешне напоминают движения, совершаемые при восточном приветствии. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытягиваются вперед. Больной обычно не падает.

Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более быстрым темпом их развертывания. Вследствие молниеносного развития тонической судороги и резкого движения туловища вперед больные нередко падают ничком.

Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими судорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего больной падает ничком.

Ретропульсивные припадки

Несмотря на разнообразие относимых к ним состояний этим припадкам присущ непременный компонент толчкообразного движения назад – ретропульсия. Возникает в возрасте от 4 до 12 лет, но чаще в 6–8) лет (позднее пропульсивных), обычно у девочек, преимущественно в состоянии пробуждения. Нередко провоцируются гипервентиляцией и активным напряжением. Таких припадков не бывает во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки – мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (отклонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Как правило, падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век.

Пикнолепсия – серия ретропульсивных клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков.

Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным, порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение туловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения больной обычно тотчас же встает на ноги. Припадки могут возникать в разном возрасте, но чаще между 14 и 18 годами. Провоцирующие факторы: недостаточный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы. Импульсивные припадки отмечаются, как правило, сериями, следуют непосредственно один за другим или с интервалом в несколько часов.

Корсаковский (амнестический) синдром

Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром проявляется состоянием общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляются психопатоподобные состояния органического генеза, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто отмечается некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. Степень тяжести астенического психоорганического синдрома может быть оценена с помощью так называемого симптома Пирогова, или метеопатического симптома. Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенными являются изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного астенических явлений. Это свидетельствует о более тяжелом характере поражения, чем в случаях, при которых отмечается лишь усиление имеющихся у пациента проявлений астенического состояния.

Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности со снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям. Нередко отмечается утрата самоконтроля, повышение влечений. Характерна алкоголизация больных, которые прибегают к приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния, снятия возбуждения, раздражительности. При этом регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что в свою очередь сопровождается повышением дозы алкоголя для купирования состояния внутреннего напряжения и раздражительности. Поэтому у части больных наблюдается достаточно быстрое формирование признаков хронического алкоголизма с формированием тяжелых форм синдрома похмелья.

Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. Нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного имеется преграда или когда требования больного не выполняются. Следует обратить внимание на то, что склонность к сверхценным образованиям и формирование истерических расстройств являются особенностями психопатологической и клинической картины психоорганического синдрома и свидетельствуют о достаточной тяжести проявлений болезни.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. В этих случаях обращают на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими картинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилептической болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении, спонтанно возникающих симптомов насильственного смеха и плача помогают отграничению этих картин от сходных состояний, развивающихся при других нозологических формах.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития, и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.

Изменения личности

Личностные изменения достаточно разнообразны по своим проявлениям – от несвойственных личности астенических расстройств до регресса личности. Отдельные виды изменений личности излагаются в последовательности, отражающей их нарастание и углубление.

Астенизация психической деятельности – наиболее легкая форма негативных расстройств, проявляющаяся повышенной психической истощаемостью, признаками раздражительности, слабости, гиперестезии. Симптоматика астении и выраженность ее отдельных проявлений могут быть различны. Иногда имеется несоответствие между глубиной и стойкостью психической истощаемости и сравнительно небольшой умственной или физической нагрузкой.

Более глубокий вид негативных расстройств – субъективно ощущаемые больными изменения склада личности. Это проявляется изменением внутренних установок, эмоциональных реакций, оценки происходящего вокруг, отношения к окружающим. Объективно такие изменения нередко не констатируются. При углублении негативных расстройств возникают и объективно констатируемые изменения личности. В одних случаях речь идет о гипертрофии свойственных личности черт и заострении психопатических особенностей, в других – об изменении темперамента, всего склада личности с появлением не свойственных ей прежде черт психастенического, истерического, ипохондрического, параноического характера.

Дисгармония личности может выражаться в шизоидизации, проявляющейся оторванностью от окружающего, эгоцентризмом, рефлексией, интравертированностью, парадоксальностью эмоциональных реакций и поведения, обеднением эмоциональности, сочетающейся с хрупкостью чувств, утратой эмоционального резонанса, невозможностью адекватной реакции на окружающие события, а также схематичностью мышления, отрывом его от реальности. В этих случаях отмечаются однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкости, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда наблюдается необычное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными достижениями в каких-либо областях деятельности благодаря своеобразию и оригинальности позиций больного в технике, науке, искусстве.

Признаками дисгармонии личности могут быть постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость, снижение продуктивности мышления, легкие и поверхностные суждения, эгоцентризм, сужение интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности, безысходности.

Дисгармония может проявляться психопатоподобными изменениями личности со стойким повышением настроения, эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, иногда раздражительностью, чрезмерной, часто неуместной и несоответствующей ситуации общительностью, фамильярностью, утратой чувства дистанции, отсутствием понимания неадекватности своего поведения.

Падение психического энергетического потенциала – свидетельство более глубокого изменения личности, которое выражается в редукции психической активности, продуктивности, невозможности активно пользоваться имеющимся у больного объемом знаний, неспособности усваивать новую информацию при сохраняющемся запасе профессиональных и иных знаний.

Снижение уровня личности и ее регресс – следующий этап развития негативных изменений. Обычно оно выражается в стойком падении активности и работоспособности, в сужении круга интересов, побледнении индивидуальных черт, повышенной утомляемости, раздражительной слабости, нерезко выраженных дисмнестических расстройствах. Дальнейшее же углубление черт изменения личности приводит к ее регрессу, более тяжелой степени различных клинических проявлений. В одних случаях речь идет о крайней взрывчатости, аффективной лабильности, резком снижении адаптации, склонности к кверулянтским тенденциям; в других на первый план выступают эйфория с беспечностью, благодушием, бестолковостью, отсутствие критики, невозможность осмысления простых ситуаций, расторможение влечений. Регресс поведения может проявляться аспонтанностью, резким сужением круга интересов, полным безразличием к окружающему.

Амнестический синдром

Это состояние, характеризующееся выраженными расстройствами памяти, а также глубокой степенью изменений личности. Для синдрома характерна прогрессирующая амнезия – наиболее типичный вид расстройства памяти. Его характеризуют закономерно последовательный распад памяти – от утраты приобретенных в последнее время новых знаний к утрате старого опыта, накопленных в прошлом знаний. Если вначале из памяти выпадает материал последних дней, месяцев, то в дальнейшем – уже последних лет, десятилетий. Воспоминания, приобретенные в раннем возрасте, а также наиболее организованные и автоматизированные знания сохраняются достаточно долго.

Амнестический синдром может проявляться также фиксационной амнезией, для которой характерны расстройства запоминания, амнестическая дезориентировка (больные не находят дом, квартиру, свою комнату). Больные не узнают знакомых, дальних родственников, а в дальнейшем и тех, с кем живут вместе многие годы, нередко принимая их за давно умерших родных. Затем расстраивается память и на события прошлого. Больные забывают возраст, имена ближайших родственников, в том числе и детей; нередко дочь воспринимается больным как сестра, муж – как отец и т. д.

Характерным признаком амнестического синдрома являются парамнезии – обманы памяти: воспоминания о событиях, в действительности не происходивших, – псевдореминисценции или смещенных во времени – конфабуляции (в настоящее время существует тенденция объединять конфабуляции и псевдореминисценции под общим термином «конфабуляции»). При расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыденного содержания, которые как бы «замещают» пробелы памяти и определяются как «замещающие конфабуляции». В случаях когда содержание конфабуляции отражает события, имевшие место в действительности и относящиеся к прошлому, чаще всего к молодым годам больного, говорят об экмнезиях.

Возможно возникновение наплыва конфабуляций, сопровождающихся дезориентировкой в окружающей обстановке, ложными узнаваниями, бессвязностью мышления, – конфабуляторной спутанности.

В качестве парамнезий могут развиваться и криптомнезии – искажения памяти: события, о которых больной читал или слышал от окружающих, соотносятся больными к своей собственной личности; больной полагает, что они происходили или происходят в его жизни.

Слабоумие

К этой патологии относятся синдромы со стойким, малообратимым обеднением психической деятельности: ослабление познавательных процессов, обеднение чувств, изменения поведения. Усвоение новой информации практически невозможно, использование прошлого опыта крайне затруднено. Нарастание слабоумия сопровождается существенным изменением характера позитивных психопатологических расстройств. Если имеют место галлюцинации, то они бледнеют и возникают эпизодически; бредовые концепции распадаются на отдельные фрагменты и перестают определять состояние и поведение больного; кататонические расстройства проявляются в виде отдельных особенностей моторики, мимики и речи больных.

Слабоумие принято подразделять на врожденное и приобретенное.

Врожденное слабоумие характеризуется недоразвитием психической деятельности с признаками умственной отсталости, что проявляется отсутствием способности к абстрактному мышлению, бедностью представлений и фантазий, ограниченным запасом знаний и недостаточной выраженностью использования их, низким качеством памяти, бедностью эмоций, запаса слов, недоразвитием речи.

Приобретенное слабоумие (деменция) – состояние, развивающееся вследствие прогредиентных психических заболеваний. Это синдром, характеризующийся изменением высших корковых функций, включая память, мышление и суждения, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, использование речи. Традиционно слабоумие подразделяют на парциальное (дисмнестическое) и тотальное.

Основная особенность парциального слабоумия – неравномерность психических, в том числе и мнестических, нарушений. Сохраняется «ядро» личности, т. е. остаются неизмененными особенности психического склада личности, личностные установки, навыки поведения при затруднении и замедленности психических процессов, речи и моторики. Характерны беспомощность, слезливость, приобретающая характер аффективного недержания. Наблюдается нерезко выраженное снижение критики.

Тотальное (диффузное, глобарное) слабоумие – один из наиболее глубоких видов негативных расстройств, проявляющийся резким снижением критики, эйфорией, дисмнестическими расстройствами, нивелировкой индивидуальных, характерологических черт личности. Поведение больных часто бывает неадекватным окружающей ситуации: осмысление, оценка, анализ происходящего невозможны. Больные склонны к легкомысленным, нередко нелепым поступкам, плоскому юмору.

Распад личности (маразм) – наиболее тяжелый вид негативных расстройств, глубокое слабоумие с утратой возможности контакта с окружающей средой, полным исчезновением интересов и влечений. У больного сохраняются пищевой и половой инстинкты. Первый проявляется прожорливостью, невозможностью отличить съедобное от несъедобного, второй – сексуальной расторможенностью, онанизмом, попытками вступать в половое сношение с несовершеннолетними и т. д. Для состояния маразма характерны общее тяжелое физическое истощение, трофические изменения кожных покровов, дистрофия внутренних органов, повышенная ломкость костей.

Паралитический и псевдопаралитический синдромы

Паралитический синдром – состояние тотального слабоумия, проявляющегося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, бредом величия и богатства, а также нивелировкой характерологических черт личности.

Бредовые идеи величия и богатства отличаются нестойкостью, нелепостью, гротескностью. Больные называют себя президентами, императорами, командующими армиями, говорят о несметных богатствах, находящихся в их руках, об огромных суммах денег, накопленных ими, и т. д. Одеваются ярко, украшают свой костюм самодельными орденами и знаками отличия. У больных утрачено чувство такта, поведение их обычно неадекватно окружающей ситуации, осмысление которой для них недоступно. Они склонны к совершению легкомысленных, часто нелепых поступков, двусмысленным плоским шуткам; отличаются крайней неряшливостью, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут без разрешения не принадлежащие им вещи, обнаруживают агрессию при попытке отобрать их.

На фоне характерной для паралитического синдрома эйфории периодически возникают раздражительность, злобность, недержание аффекта.

Выраженные мнестические нарушения проявляются расстройством памяти на события прошлого и настоящего. Наблюдаются речевые нарушения в виде дизартрии, замедленной или, наоборот, излишне торопливой речи, смазанной и невнятной, расстройства сна. Психопатологическим симптомам сопутствуют неврологические знаки: анизокория, ослабление реакции зрачков на свет при сохранности ее на аккомодацию (симптом Аргайла – Робертсона). Нередки эпилептиформные припадки, апоплектиформные состояния с развитием в последующем парезов, параличей, расстройств речи, имеющих тенденцию к обратимости.

Такое паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного паралича.

Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с картиной паралитического синдрома, однако, причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, в том числе и токсическая энцефалопатия Гайе – Вернике, тяжелые последствия черепно-мозговых травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга (сосудистые заболевания, болезнь Пика).