Распространенность, течение, прогноз шизофрении

Шизофрения – психическое заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических, изменениям личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности. Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся специфической для этой болезни, – бред, галлюцинации, кататонические или гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозо– и психопатоподобные расстройства. Для этой болезни характерно рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразное «расщепление» – термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» – «разум»).

Распространенность шизофрении – около 1% всего населения, несколько чаще отмечается у мужчин. В психиатрических больницах лица, страдающие этим заболеванием, составляют около половины всех больных. Наиболее часто шизофрения развивается в молодом возрасте, однако может возникнуть и в детском, зрелом, а также в позднем возрасте.

Несмотря на огромную значимость проблемы шизофрении причины, а также механизм возникновения и развития этого заболевания до настоящего времени остаются неясными. Предложено много гипотез, пытающихся объяснить происхождение шизофрении (различные нарушения целостности отдельных структурных частей мозга, наследственные факторы, показывающие повышенную частоту заболевания в семьях больных шизофренией, изменения групп и состава крови, наличие особого «вируса» в организме, гормональные нарушения и т. д.), но ни одна из них не получила всеобщего признания, и вопрос возникновения шизофрении до сих пор еще не снят с повестки дня.

Течение болезни

Шизофрения отличается большим разнообразием клинических проявлений, как в начальной стадия, так и в разгаре заболевания. Различны и исходы болезни: от едва заметных изменений личности, не влияющих на трудоспособность и социальную адаптацию больного, до глубоких изменений, приводящих к ранней инвалидности и делающих невозможным пребывание больных вне стационара. Эти различия связаны с типом течения болезни, быстротой нарастания симптоматики, возрастом больного. Так, наиболее злокачественным является течение болезни, возникшей в детском и юношеском возрасте. Более благоприятно протекают формы болезни, возникшие в зрелом возрасте.

Выделяют две основных формы шизофрении:

1) с непрерывным течением;

2) с приступообразным течением.

При непрерывном течении развития болезненного процесса может идти очень быстро и на протяжении 1–2) лет привести к явно выраженному дефекту личности.

Приступообразное течение сопровождается чередованием психических нарушений с периодами ремиссий. Под словом «ремиссия» принято понимать частичное или полное исчезновение признаков заболевания. Такое состояние может наступить в силу особых закономерностей течения заболевания (так называемая спонтанная, или «самопроизвольная», ремиссия) или в связи с терапевтическим воздействием (терапевтическая ремиссия). В ряде случаев дело ограничивается одним приступом. Причем чередование приступов и ремиссий может быть самым различным и никаких закономерностей здесь установить не удается.

Однако благоприятное окончание первого или второго приступа еще не свидетельствует о хорошем прогнозе. После второго или третьего приступа может установиться хроническое течение болезни.

Чем дольше длится ремиссия, тем меньше оснований опасаться в дальнейшем катастрофического течения болезни.

Наличие ремиссии не всегда означает остановку процесса, так как независимо от того, как протекает заболевание – непрерывно или приступообразно, – оно является хроническим, пожизненным.

Прогрессирующее течение заболевания приводит к развитию шизофренического дефекта, который характеризуется выраженным расщеплением мышления. Своеобразие шизофренического дефекта состоит в том, что прежний запас знаний длительное время остается относительно сохранным, не обнаруживается грубых расстройств памяти. Если удается на некоторое время концентрировать внимание больного, то оказывается, что он в состоянии произвести иной раз довольно сложные счетные операции. При этом выраженная эмоциональная тупость, бездеятельность, отсутствие интересов, эмоциональная опустошенность, интеллектуальная непродуктивность делают больных беспомощными, неспособными к элементарному самообслуживанию, нуждающимися в уходе. В структуре конечного снижения психики при шизофрении диссоциация, т. е. расщепление, распад психических функций, преобладает над их выпадением.

В дореволюционный период, когда уход за психическими больными был на низком уровне, большинство страдающих шизофренией умирало от туберкулезной инфекции. Считалось даже, что туберкулез является неизбежным исходом шизофрении. В настоящее время смертность от туберкулеза при шизофрении стала незначительной, но тем не менее следует подчеркнуть восприимчивость больных шизофренией ко всякого рода инфекциям и соматическим заболеваниям, которые могут приводить к смерти.

Трудоспособность колеблется в широком диапазоне: от полной утраты трудоспособности с необходимостью ухода и надзора за инвалидом до полной профессиональной сохранности с возможностью творческого роста.

 

Клиника шизофрении

При всем многообразии отдельных проявлений шизофрении существуют общие, характерные для данного заболевания психические расстройства.

Расстройство мышления. У шизофреников в отличие от больных с признаками органического слабоумия сравнительно мало поражаются отдельные, так называемые формальные способности интеллекта (внимание, наблюдательность, память, суждения). При шизофрении ослабевает главным образом ведущая и регулирующая сила интеллекта, нарушается умение пользоваться имеющимися в распоряжения средствами и сохранившимися способностями для продвижения мысли в определенном направлении.

Иногда при шизофрении внезапно наступает полная остановка течения представлений, мыслей. Это расстройство находит отражение и в речи: больной внезапно замолкает и может начать говорить только спустя некоторое время.

Особую форму представляет насильственное мышление. Оно характеризуется тем, что в сознании помимо желания возникают чужие для больного мысли случайного содержания, насильственно вкладываемые в него кем-то посторонним.

При шизофрении встречается и такая форма расстройства мышления, как непроизвольное течение мыслей и представлений – ментизм. Это неуправляемый поток собственных мыслей, возникших независимо от желания больного.

Характерное расстройство представляет резонерствующее мышление – глубокомысленное по форме и бедное по содержанию. Предметом рассуждения служат какие-либо незначительные факты, не заслуживающие внимания. Мышление в силу этого оказывается совершенно бесплодным. Все высказывания таких больных формально построены правильно, но лишены какого-либо смысла.

При символическом мышлении, которое также наблюдается при шизофрении, определенные понятия заменяются другими, понятными только самому больному. При символическом мышлении у психических больных одно явление становится символом другого. Иногда больные употребляют в речи и в письме новые, никому неизвестные, ими образованные слова – неологизмы.

В некоторых случаях мышление при шизофрении отличается рядом особенностей, которые заставляют думать о какой-то особой «кривой» логике: при отсутствии каких-либо расстройств памяти, способности счета, даже при наличии соображения и критики к большинству обычных явлений, мышление дефектно в своих основных предпосылках, вследствие чего оно является странным, непонятным, лишенным логики. Такое мышление получило название паралогичного.

Наиболее типична для шизофрении разорванность мышления. Разорванное мышление представляет сочетание логически не связанных между собой мыслей, не регулируемых, не направленных к какой-нибудь определенной цели. Степень разорванности мышления может достигнуть такого состояния, когда бросается в глаза отсутствие связи между словами, вследствие чего речь производит впечатление набора слов, «словесной окрошки». Вновь возникающие представления часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками. Часты повторения одного и того же слова или фразы – стереолалия, иногда переиначивание и бессмысленное нанизывание одного слова на другое – вербигерация.

Изменения в эмоциональной сфере играют большую роль в клинике заболевания. Эмоциям при шизофрении, даже в начальных стадиях, не хватает живости и яркости. Больной может демонстрировать эмоции, но не переживать. Нередко они характеризуются двойственностью, благодаря которой в больном уживаются противоположные эмоции и выступают то холодность и безразличие, то повышенная чувствительность и ранимость. Характерна неадекватность эмоциональных реакций на внешние раздражения. Больной может безразлично отнестись к событиям, всегда волнующим здорового человека, к горю и страданиям своих близких и вместе с тем может дать бурный взрыв по самым незначительным причинам.

Расстраиваются не только сами эмоциональные реакции, но и форма их выражения. Движения, жесты и мимика однообразны, склонные к стереотипии, неяркие, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время можно предполагать у больных. Последнее получило название парамимии, выражающейся, например, в улыбке, с которой больные сообщают о переживаемых ими ужасах. Вместе с явлениями психического оскудения выступает все более выраженная бедность переживаний. Эти особенности в дальнейшем все увеличиваются и приводят к эмоциональному опустошению с резкой картиной вялости и безразличия. Выраженные случаи болезни характеризуются тяжелым эмоциональным оскудением – эмоциональной тупостью.

Определяющее значение в структуре психики при шизофрении играет аутизм – нарушение социальных связей, потеря контакта больного с реальностью и уход в себя, в мир внутренних переживаний. Попытки проникнуть в его внутренний мир редко заканчиваются успехом. Иногда больные поддерживают лишь формальный контакт, беседуя на темы, не относящиеся к их личности, но тотчас же уклоняются от собеседования, если вопрос касается их здоровья, личных планов и намерений.

При шизофрении может наблюдаться картина как бы противоположных стремлений (амбитендентность), когда больной стоит в нерешительности, двигается из стороны в сторону, не зная, что ему сделать. Когда противоположные чувства, эмоции существуют одновременно, говорят об амбивалентности.

Типичные признаки шизофрении имеют тенденцию к нарастанию (прогредиентность). Так, например, эмоциональные расстройства, возникшие в начале заболевания (неадекватность, снижение интересов и т. п.), с течением времени приобретают характер эмоциональной тупости.

 

Основные клинические формы шизофрении

Характерные черты шизофрении вместе с другими признаками в той или иной степени проявляются в различных ее формах. Выделяют четыре формы заболевания: простая, гебефреническая, кататоническая и параноидная. Выделение отдельных форм носит условный характер, так как наряду с симптомами, обусловливающими ту или иную форму, могут встречаться признаки, свойственные другим формам, и в течении болезни возможны смены синдромов.

Данная классификация была предложена Е. Kraepelin и имеет определенное положительное значение, так как отражает при наличии общих черт существенные различия в симптоматике заболевания.

Простая форма

Характеризуется нарастанием основных симптомов болезни: эмоциональным обеднением, выражающимся в снижении интересов, неадекватностью эмоций, эмоциональным отупением, появлением апатии, аутизма и интеллектуального дефекта. Этой формой заболевают обычно в молодом возрасте. Болезнь развивается постепенно. Больные становятся вялыми, безучастными, утрачивают интерес к знакомым, к работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, перестают следить за своей внешностью, имеют неопрятный вид. Такой больной может производить впечатление человека глубоко опустившегося, неряшливого и нерадивого, а не душевнобольного. Нередко у таких больных проявляется враждебное отношение к близким родственникам, подозрительность к окружающим.

Отмечаются определенные нарушения мышления. Больные испытывают затруднения при незначительном умственном напряжении. По нескольку раз прочитывают одну и ту же фразу, чтобы вникнуть в ее смысл. Часто высказывают жалобы на «пустоту в голове», «отсутствие мыслей».

Явно выраженных галлюцинаций и бредовых идей у больных, как правило, не бывает (лишь иногда возникают психосенсорные расстройства и нестойкие бредовые идеи).

Заболевание в основном протекает непрерывно, с постепенным нарастанием клинических симптомов. Лишь изредка наблюдается оживление психической активности. Эта фopма, не давая острых и бурных картин, имеет обычно злокачественное течение, заканчиваясь нередко исходным состоянием – дефектом личности, полной потерей ее социальной значимости.

Гебефреническая (юношеская) форма

Это наиболее злокачественная форма шизофрении. Чаще встречается в юношеском возрасте. По своим проявлениям в начале заболевания она в известной мере похожа на простую. Такие симптомы, как эмоциональное снижение и волевые нарушения, в клинической картине занимают ведущее место. В то же время в клинической картине гебефрении наряду с разорванностью мышления, вычурностью речевой продукции, выраженной неадекватностью эмоций преобладает нелепость поведения. Больные гримасничают, поступки их отличаются странной нелепостью, носящей порой как бы характер шаловливости или дурашливости: с больным здороваются, а он, вместо того чтобы подать руку, поворачивается спиной и поднимает ногу; во время обеда больной сливает в одну миску первое, второе и третье блюдо и ест все это, не пользуясь ложкой.

Больные перестают интересоваться всем, что раньше привлекало их внимание, становятся неспособными к выполнению даже несложной работы. Иногда можно отметить нестойкие бредовые идеи величия и преследования и отдельные галлюцинаторные переживания. Эта форма шизофрении имеет неблагоприятный прогноз. Спустя сравнительно короткое время у больных развивается картина дефекта личности.

Параноидная форма – самая частая. В клинической картине ведущим является бред. Бред может быть любой, но для шизофрении особенно типичен бред отношения, преследования, отравления, физического воздействия, ипохондрический. При этой форме чаще, чем при других, наблюдаются галлюцинации. В первую очередь это слуховые, которые часто носят императивный характер. Бывают также тактильные и зрительные. Поведение больных определяется содержанием галлюцинаторных и бредовых переживаний. Поэтому такую форму шизофрении иногда называют галлюцинаторно-бредовой. Параноидная форма обычно начинается позднее, чем другие формы шизофрении, иногда в возрасте 30–4) 0 лет, но может начаться и в юношеском возрасте.

Одним из проявлений бреда отношения является то, что больные считают, что все вокруг стали к ним плохо относиться. Они начинают замечать, что окружающие люди по-особому смотрят на них, насмехаются, пытаются оскорбить.

При бреде преследования больные постоянно видят вокруг себя врагов, подосланных лиц, шпионов и т. п. Иногда они утверждают, что существует специальная организация, которая занимается слежкой за ними.

При бреде физического воздействия больные утверждают, что кто-то с помощью специальных аппаратов наносит вред их здоровью. Для больных характерно ощущение утраты своих психических переживаний и принадлежности самому себе действий и поступков. Такие больные утверждают, что они живут, думают, говорят не сами по себе, а под влиянием какой-то силы извне.

Довольно часто встречается бред отравления. В этих случаях нередко больные считают, что им подсыпают яд в пищу, что может быть причиной отказа от еды.

При ипохондрическом бреде больные, например, утверждают, что их внутренние органы атрофированы, пища не усваивается, мозг ссохся и стал маленьким. В других случаях больные убеждены, что они больны раком, требуют операции, «обнаруживают» у себя все признаки: этого заболевания. В некоторых случаях без достаточных к тому оснований возникает мысль об уродстве отдельных частей своего тела. Больные утверждают, например, что у них длинные зубы, волосатые уши, тонкие ноги (синдром дисморфофобии). Эти переживания сопровождаются депрессией, бредовыми идеями отношения и постепенным нарастанием характерных признаков шизофрении. Нередко больные скрывают от окружающих свои болезненные переживания, внешне ведут себя нормально, работают.

Болезнь приводит в конечном счете к дефекту личности. Лечится довольно успешно, особенно в раннем периоде заболевания.

Кататоническая форма

Для этой формы характерны в основном двигательные нарушения, которые проявляются в виде кататонического возбуждения или той или иной степени заторможенности (ступора), вплоть до полной обездвиженности больного.

Кататоническое возбуждение чаще наступает внезапно. Оно характеризуется следующими основные признаками: движения больных нецеленаправленны, хаотичны, нередко носят импульсивный характер, часто отмечается стереотипия движений и речи, что выражается в повторении одного и того же действия, слова или фразы. В случаях речевого возбуждения, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают отдельные слова, фразы, которые обычно не имеют между собой никакой видимой связи, так что понять речь такого больного трудно и даже невозможно. Больные иногда повторяют слова и действия окружающих (эхолалия и эхопраксия). Возбуждение может смениться двигательной заторможенностыо.

Степень двигательной заторможенности бывает различной. Она может проявлятъся в замедленности движений, в ограничении их объема, но может достигнуть и полной обездвиженности.

При резко выраженном кататоническом ступоре больные неподвижны. При этом положение их головы, тела и конечностей может быть различным. То они принимают эмбриональную позу (руки и ноги максимально согнуты во всех суставах и прижаты к туловищу, голова наклонена вперед так, что подбородок касается груди), то лежат с разогнутыми конечностями. Изменить позу такого больного обычно не удается. В других случаях легко удается менять позу обездвиженных больных, например их поднятые руки и ноги падают как плети. Иногда обнаруживается явление, известное под названием восковой гибкости. Так, например, если подойти к такому больному и поднять его руку или ногу, то поднятая конечность надолго застывает в этом положении. Некоторые из больных, находясь в постели, подолгу держат голову над подушкой так, что под головой имеется пространство (симптом «воздушной подушки»).

Отмечено, что такие больные на задаваемые вопросы обычно не отвечают (явления мутизма).

Одним из частых признаков этой формы шизофрении является пассивный, активный, парадоксальный негативизм. Негативизм часто является причиной отказа от еды. Продолжительность ступорозных состояний бывает различной. Они могут длиться от нескольких дней до многих лет. Кататоннческая форма часто течет периодически, приступообразно. Между приступами у больных могут наблюдаться различной продолжительности светлые промежутки. Такой больной иногда совершает импульсивные правонарушения.

Приведенная классификация Е. Kraepelin до настоящего времени используется отдельными психиатрами и психиатрическими школами. Ее главный недостаток – статический характер, основанный на синдромальной картине.

Между тем исследования последних лет показали неоднородность указанных форм, их различный исход и разную клиническую картину. Так, например, совершенно неоднородной по клинике и прогнозу оказалась кататоническая форма. Кроме того, в силу временного патоморфоза развернутый кататонический синдром вообще стал относительно редким. Обнаружилась неоднородность острых и бредовых хронических состояний, гебефренического синдрома и т. д.

В настоящее время выделяются три основных формы течения шизофрении: непрерывная, приступообразно-прогредиентная, рекуррентная. В качестве особых форм выделяются фебрильная шизофрения, паранойяльная и малопрогредиентная шизофрения, латентная шизофрения. Последнюю принято рассматривать как раннюю стадию малопрогредиентной шизофрении, в которой отсутствуют признаки интеллектуального и социального снижения при сохранности способности к профессиональному росту. Каждая из этих форм имеет варианты, отличающиеся степенью прогредиентности, но сохраняющие общие для течения каждой из форм черты.

 

Непрерывнотекущая щизофрения

Эта форма отличается хроническим, непрерывным течением без склонности к фазам или приступам. Волнообразность, свойственная шизофрении вообще, проявляется лишь периодическими обострениями и ослаблениями симптоматики без полноценных ремиссий. Это не означает фатального тяжелого исхода, так как возможна спонтанная или под влиянием лечения стабилизация, приостановка дальнейшего развития болезни, а также неполные ремиссии.

По степени прогредиентности и синдромальной характеристике выделяют злокачественную, прогредиентную (параноидную) и вялопротекающую формы.

Злокачественная шизофрения

Болезнь начинается исподволь, чаще в детском и юношеском возрасте.

Начальный период болезни сходен с простой формой шизофрении и включает три основных компонента: снижение психической продуктивности («энергетического потенциала»), нарастающие эмоциональные изменения и явления искаженного пубертатного криза. Наряду с этим возникают бредовые рудиментарные эпизодические и галлюцинаторные расстройства (отдельные идеи отношения, отравления, воздействия). Наблюдаются расстройства мышления, трудности сосредоточения, больные перестают справляться с учебой. Одни без особого успеха пытаются компенсировать возникшие трудности усиленными домашними занятиями, помногу часов читая один и тот же материал. Другие становятся вялыми, забрасывают учебу. Нарастает замкнутость, отчуждение от близких. Утрачиваются прежние интересы. Фон настроения становится угрюмо-недовольным. На этом фоне появляются нередко особые интересы – к философии, йоге, религии; больные начинают читать соответствующую литературу, хорошо ее не понимая и не усваивая («метафизическая интоксикация»). У других появляются идеи собственной физической неполноценности типа дисморфомании или явления деперсонализации – они начинают усиленно заниматься физическими упражнениями, чтобы исправить фигуру, подолгу рассматривают себя в зеркале (симптом зеркала), иногда обращаются к косметологам. Резко ухудшаются отношения с близкими – больные проявляют оппозиционность, нетерпимость к любым замечаниям и советам, становятся грубыми и черствыми. Вне семьи они больше вялы и бездеятельны.

Ремиссии, главным образом терапевтические, кратковременны. Уже через 1–1) ,5 года после манифестации психоза происходит стабилизация процесса и становление конечного состояния. На этой стадии наряду с остающимися отрывочными психотическими расстройствами возникает слабоумие – типа тупого пли негативистического слабоумия.

Несколько более медленно развивается болезнь, когда преобладают бредовые расстройства, однако через 3–4) года после манифестации возникает апатическое слабоумие с однообразным бормотанием, дурашливостью и манерностью.

Больные редко могут находиться дома, и реабилитационные мероприятия оказываются малоэффективными.

Прогредиентная (параноидная) шизофрения

Эта форма непрерывнотекущей шизофрении развивается у лиц старше 25 лет, нередко в возрасте 30–3) 5 лет и старше, хотя возможно более раннее начало. Один из наиболее характерных для шизофрении феноменов – бред здесь преобладает на всем протяжении заболевания, поэтому в психиатрической литературе и общепринятым названием является параноидная или галлюцинаторно-параноидная форма.

В типичных случаях параноидная шизофрения начинается исподволь (острые дебюты больше характерны для приступообразных форм).

Начальный период характеризуется отдельными навязчивыми явлениями, ипохондрией, психопатоподобными расстройствами. Уже в этом периоде обнаруживается аутизация, эмоциональная нивелированность. На этом фоне появляются нестойкие, эпизодические, но в дальнейшем повторяющиеся и фиксирующиеся бредовые идеи (отношения, ревности и др.). Постепенно ограничивается круг интересов, мышление становится негибким, ригидным. Больные становятся недоверчивыми, угрюмыми. Временами возникают эпизоды тревоги, беспокойства, тогда больные начинают говорить о своих опасениях. Иногда такие явления возникают в трудной психогенной ситуации или, например, в состоянии легкого опьянения. Длительность такого начального периода от 5–6) до 20 лет, и в это время больные обычно не попадают в поле зрения психиатров, а их странные высказывания расцениваются окружающими как случайные. Что касается изменений личности, то они еще не настолько значительны, чтобы дать повод для подозрения о душевном заболевании.

Манифестация заболевания происходит в дальнейшем и болезнь годами протекает с преобладанием бредовых или галлюцинаторных (псевдогаллюцинаторных) расстройств.

При параноидном варианте с периода манифестации преобладают бредовые расстройства. Вначале развивается паранойяльный синдром в виде систематизированного бреда без галлюцинаций и явлений психического автоматизма. Длительность этого этапа различна и зависит от степени прогредиентности болезни. При ее относительно медленном развитии и нерезких изменениях личности в течение многих лет преобладает бред обыденных отношений, и наиболее выражена его систематизация. В таких случаях говорят об особой форме болезни – паранойяльной шизофрении, при которой чаще встречаются экспансивные формы бреда – изобретательство, реформаторство. При этих формах отчетливо выступает аффективная насыщенность бреда, охваченность ими больных, одержимость. Аффективная аналогичная реакция, но нередко с отрицательным знаком, отмечается при бреде любовном, ревности и ипохондрическом (бред болезни).

Развитие психоза постепенное, растянуто на много лет. Тем не менее происходит расширение фабулы бреда, иногда ее смена, появление идей величия. Больные крайне активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями газеты и правительственные учреждения. Если болезнь не развивается дальше, то через десятилетие происходит снижение активности. В других случаях возможно развитие бреда преследования, в который вовлекаются соседи, родственники, милиция, другие государственные учреждения. Больные становятся напряженными, подозрительными, их поведение определяется бредом.

Более типичным является прогредиентное течение, при котором паранойяльный этап более короткий, бред не достигает значительной систематизации, а по своей фабуле преобладают идеи отношения, преследования, отравления. В дальнейшем на смену паранойяльному синдрому, иногда после обострения с тревогой, страхом, возникают бред физического воздействия и явления психического автоматизма (управляемые извне мысли, чувства, ощущения и т. д.). Развивается синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием бреда. В этот период больные уже обнаруживают грубые изменения личности и выраженную социальную дезадаптацию. Следующим этапом развития психоза является фантастическое видоизменение бреда (бредовый парафренный синдром). У нелеченных больных возможно присоединение вторичной (поздней) кататонической симптоматики и шизофазии. В настоящее время такие тяжелые конечные состояния бредовой шизофрении относительно редки, так как под влиянием психофармакотерапии удается стабилизировать болезнь на более ранней стадии.

При галлюцинаторном варианте на фоне идей отношения, ревности, преследования возникают вербальные иллюзии, бредовая интерпретация чужой речи («говорят обо мне»), а потом и окликов, отдельных слов. В последующем больные начинают слышать голоса, которые обычно говорят неприятные вещи. Иногда они вступают в диалог с «голосами». Близкие отмечают, что больные временами начинают говорить «сами с собой», отказываясь от каких-либо объяснений и скрывая наличие «голосов». Вскоре быстро начинает развиваться псевдогаллюциноз (синдром Кандинского – Клерамбо с преобладанием псевдогаллюцинаций). Появляется симптом открытости («мысли становятся всем известны»), далее идеаторные автоматизмы (отнятие, внушение мыслей, воздействие на память, вызванные зрительные образы и т. д.), сенестопатические автоматизмы (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). Возможны и речедвигательные («говорят моим языком»), а также моторные автоматизмы. При выраженном синдроме Кандинского – Клерамбо наблюдается глубокая бредовая деперсонализация (отчуждение чувств, мыслей, действий, своего психического «Я»).

При прогрессирующем развитии болезни содержание галлюцинаций приобретает фантастический характер (галлюцинаторная парафрения).

Вялопротекающая (малопрогредиентная) шизофрения

Этот тип шизофрении характеризуется относительно медленным развитием с преобладанием в клинической картине неврозоподобных и психопатоподобных расстройств. При этой форме хотя и обнаруживаются характерные шизофренические изменения личности, однако они выражены нерезко, их нарастание происходит очень постепенно, и они никогда не достигают глубоких степеней, свойственных злокачественному и прогредиентным типам непрерывнотекущей шизофрении. Бредовые или галлюцинаторные расстройства или отсутствуют вообще, или проявляются в рудиментарной форме эпизодически. Этот тип шизофрении в силу малой выраженности изменений личности и преобладания нехарактерных для «большой шизофрении» синдромов представляет значительные трудности для отграничения от психопатий и неврозов. Хотя клиническая картина вялопротекающей шизофрении очень полиморфна, в зависимости от относительного преобладания того или иного синдрома выделяют вялопротекающую шизофрению с навязчивостями, с истерическими, ипохондрическими и деперсонализационными проявлениями.

Шизофрения с навязчивостями проявляется тем, что в течение многих лет доминируют в основном фобии – навязчивые страхи. Нередко навязчивый страх (например, загрязнения, заражения, острых предметов) выступает в виде моносимптома. Очень быстро развиваются навязчивые защитные действия (ритуалы), которые систематизируются, начинают занимать ведущее место, в то время как фобии бледнеют, теряют аффективную окраску. Вскоре весь уклад жизни оказывается подчинен сплошной системе ритуалов (бесконечное мытье рук, особое раскладывание вещей, навязчивые ритуальные умственные операции – счет, «магические» формулы и слова, жесты и др.). Застывшая однообразная картина в дальнейшем не расширяется за счет присоединения новых навязчивостей, но все более отчетливо выступают шизофренические особенности личности – аутизм, манерность, нарушения мышления, эгоцентризм, эмоциональное оскудение. Особенностями шизофренических навязчивостей являются бледность фобического компонента, отсутствие борьбы с навязчивостями, стремления к их преодолению; недостаточная критика. Эти больные не столько борются с навязчивостями, сколько с условиями, мешающими выполнению системы ритуалов.

Шизофрения с истерическими проявлениями характеризуется тем, что на первый план выступают грубые психопатоподобные явления истероформного типа – припадки, эгоцентризм, театральность и лживость, фантазирование, уход в болезнь, истерические сумеречные состояния и т. д. Внешние проявления истерических феноменов выглядят часто грубее, демонстративнее, чем при истинной истерии.

Вместе с тем за этой картиной скрывается аутистическая установка личности, неразвернутые бредовые идеи отношения, расстройства мышления. С течением времени внешние проявления болезни становятся однообразными, стереотипными, поведение становится все более нелепым, резко отграничивается круг контактов, обнаруживается прогрессирующее эмоциональное снижение и значительная социальная дезадаптация.

Шизофрения с ипохондрическими проявлениями отличается тем, что на первый план выступают жалобы на соматические расстройства в виде сверхценных идей, содержание которых исчерпывается беспокойством о своем здоровье, или стойких сенестопатий. Оба эти расстройства могут выступать в чистом виде или сочетаться. В первом случае больные жалуются на «нездоровье» – боли во всем теле, утомляемость. Обычно они приписывают это наличию какого-либо предполагаемого тяжелого соматического заболевания – раку, заболеванию печени, сердца, сосудов и т. д. Больные недоверчивы, не склонны верить разубеждению врачей. Жалобы носят довольно стереотипный, однообразный характер. Их общий вид не соответствует тяжести предполагаемого заболевания. Обращает на себя внимание наличие различных своеобразных, трудно поддающихся описанию болезненных ощущений (сенестопатий) в различных частях тела. Они нередко носят вычурный, совершенно необычный для соматических больных характер (жжение, скручивание, потрескивание и т. д.). Иногда эти ощущения приобретают как бы фантастическую окраску («бульканье в голове», «переливание мозгов» и т. д.). Течение болезни длительное, вялое, с ослаблениями и обострениями и постепенным выявлением шизофренических изменений личности.

Шизофрения с деперсоналнзационными расстройствами начинается, как правило, в юношеском возрасте. На первый план выступает деперсонализационный синдром с преобладанием чувства собственной измененности. Больные жалуются на утрату гибкости и остроты ума, образности представлений, способности к сопереживанию, эмоциональных реакций. Эти явления могут сопровождаться явлениями дереализации, когда окружающий мир представляется измененным, безжизненным, застывшим. В тяжелых случаях нарушается сознание идентичности собственного «Я». Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, они лишь копируют поведение других людей. Постепенно к 25–3) 0 годам эти явления редуцируются, но отчетливо выступают черты шизофренического дефекта.

 

Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная)

Словом schub (нем. – «сдвиг») пользуются, подразумевая, что после приступа может остаться неизгладимый след, сдвиг личности. Для этой формы течения шизофрении характерны приступы – шубы. Приступы всегда включают в себя признаки острого состояния, не характерные для непрерывнотекущей шизофрении – прежде всего аффективные расстройства – депрессивные и маниакальные. Они сочетаются с острыми неврозоподобными, бредовыми, галлюцинаторными расстройствами. Изменения личности и симптомы, свойственные непрерывному течению, предшествуют развитию приступов и сохраняются в межприступных промежутках. Обычно приступ приводит к углублению дефекта.

Более прогредиентными являются приступы, развивающиеся в периоды возрастных кризов – детском, пубертатном, юношеском, инволюционном.

Как и непрерывнотекущая шизофрения, описываемая форма протекает различно – течение может быть от сравнительно благоприятного до грубопрогредиентного.

Крайне неблагоприятно протекает злокачественная приступообразная шизофрения с преобладанием в расстройств, близких к тем, которые описывались при простой форме – снижение психической активности, утрата интересов, нарастание бездеятельности и отчужденности.

Первые приступы протекают со стертой картиной. Гипоманиакальные состояния могут быть без повышенного настроения с моторной расторможенностью и психопатоподобным поведением, оппозицией к близким, существующему укладу в семье, с частыми вспышками раздражительности, склонностью к садистским актам, растормаживанием влечений (бродяжничество, алкогольные эксцессы). На этом фоне возникают эпизоды дурашливости.

Депрессии протекают без идей малоценности или виновности, но с раздражительностью, двигательной заторможенностью, отдельными кататоническими симптомами. Эти приступы обычно оставляют после себя заметные изменения личности. Ремиссии относительно короткие. Последующие приступы носят полиморфный характер. В них на фоне атипичных депрессивных и маниакальных расстройств развертываются кататоно-гебефренные, галлюцинаторно-параноидные явления. После 2–3) развернутых приступов возникает глубокий дефект и полная социальная дезадаптация. Эта форма по исходам близка к злокачественной непрерывной шизофрении.

Менее тяжело протекает приступообразно-прогредиентная шизофрения при преобладании в картине приступов помимо аффективных также бредовых расстройств. Этот вариант течения заболевания ближе всего стоит к рекуррентной шизофрении, хотя речь идет не о фазном, а о приступообразном течении. Задолго до манифестного приступа, чаще всего в период пубертата, у больных возникает характерологический сдвиг с развитием нерезко выраженных явлений аутизма, побледнением эмоций, нередко сочетающихся с появлением повышенной чувствительности и ранимости. В последующем возможно развитие стертых аффективных приступов, сопровождающихся возникновением обсессий, дисморфофобий, ипохондрических расстройств.

Значительные изменения личности в доманифестном периоде обычно констатировать не удается: отсутствуют выраженное снижение энергетического потенциала, социальная дезадаптация. Однако обращает на себя внимание изменение эмоционального отношения к близким, некоторое сужение круга интересов, ипохондричность.

Приступы, возникающие при этом варианте течения шизофрении, различны, однако в каждом из них значительное место занимают аффективные расстройства; приступы характеризуются остротой, изменчивостью психопатологической картины, большим полиморфизмом.

Особенностью приступов, близких тем, которые наблюдаются при рекуррентном течении, является диссоциация между массивностью острого чувственного бреда и относительно правильным поведением больных, отсутствие четких психопатологических закономерностей, характерных для рекуррентных приступов, часто недостаточная критика к перенесенному приступу и отсутствие понимания тяжести заболевания.

Описанные случаи шизоаффективной приступообразно-прогредиентной шизофрении близки рекуррентной шизофрении, о чем свидетельствуют черты сходства приступов и относительно благоприятный прогноз болезни.

Вялый неврозо– и психопатободобный тип течения отличается от непрерывнотекущей шизофрении наличием аффективных приступов. При этом варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении межприступные промежутки характеризуются в основном шизоидными изменениями личности и нерезко выраженными обсессивными, ипохондрическими и другими расстройствами. Приступы, возникающие на этом фоне, протекают чаще в виде атипичных депрессий. В картине приступа кроме отчетливой депрессии возникают острые обсессивно-фобический, ипохондрический, истероформный, деперсонализационный синдромы. В отличие от непрерывнотекущей шизофрении эти синдромы аффективно насыщены, полиморфны. Отмечается охваченность больных наплывами навязчивых страхов, сенестопатий, тревогой, повышенным чувством болезни. Бредовые расстройства в виде идей отношения носят больше депрессивный сенситивный характер (все видят, обращают внимание на больного из-за его плохого вида, болезни и т. д.). Вместе с тем на высоте приступа сами навязчивости и ипохондрия становятся трудно отличимыми от бредовых явлений из-за остроты состояния и утраты критики.

В дальнейшем течении возможно повторение приступов аналогичной клинической картины (тип «клише»), однако в отдельных, более прогредиентных случаях в последующем появляются описанные выше аффективно-бредовые приступы. Перенесенный приступ может оказаться и единственным, и после него или серии из 2–3) приступов происходит стабилизация картины, тогда говорят о резидуальной шизофрении с доминированием изменений личности и остаточной неврозоподобной симптоматикой. 

 

Рекуррентная шизофрения

Этот вариант течения шизофрении характеризуется развитием приступов различной психопатологической структуры, в возникновении которых, как правило, удается уловить достаточно четкую закономерность, и наличием стойких ремиссий. Описываемые случаи занимают краевое положение в классификации шизофрении, их часто именуют атипичными вариантами маниакально-депрессивного психоза, третьей эндогенной болезнью, шизоаффективными психозами и т. д. Действительно, с маниакально-депрессивным психозом этот вариант сближает достаточно благоприятное течение, наличие выраженных аффективных расстройств во время приступов, с шизофренией – наличие бредовых и кататонических расстройств, не характерных для классических фаз маниакально-депрессивного психоза.

Для рекуррентного течения шизофрении характерны приступы онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные. Несмотря на значительные различия они имеют много общего, в каждом из них присутствуют аффективные расстройства (маниакальные, депрессивные или нестойкие изменчивые). Во время приступов возможно развитие тех или иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания, и, наконец, могут присутствовать кататонические расстройства различного характера той или иной степени выраженности.

У одних больных в течение заболевания возникают приступы различной психопатологической структуры, у других отмечается однотипность приступов. Больные переносят разное число приступов, у одних приступы возникают достаточно часто (несколько раз в год), у других в течение жизни может быть несколько приступов: в юношеском, пресенильном и старческом возрастах. Значительное число больных переносит лишь один приступ. Возможно и периодическое возникновение приступов, развивающихся через равные промежутки времени, нередко имеющих сезонный характер. Иногда приступы возникают спонтанно, иногда провоцирующим моментом развития приступа оказываются соматические (инфекционные и неинфекционные) заболевания, интоксикации, психогении, у женщин – роды. Как правило, первый приступ возникает в юношеском возрасте.

Длительность приступов рекуррентной шизофрении составляет, как правило, несколько месяцев. Наряду с этим возможно развитие кратковременных, транзиторных, но часто достаточно острых состояний: от нескольких дней до 1–2) недель. Могут отмечаться и затяжные, длящиеся много месяцев, а иногда и многие годы приступы, в первую очередь депрессивные, имеющие довольно простую или сложную изменчивую психопатологическую картину и крайне резистентные к антидепрессантам и нейролептикам.

 

Распространенность, течение, прогноз МДП

Это заболевание было известно врачам еще в древности. Гиппократ рассматривал маниакальные и депрессивные состояния как самостоятельные заболевания, как манию и меланхолию. Эта точка зрения сохранялась многие годы. Лишь в конце прошлого века немецкий психиатр Э. Крепелин провел длительное наблюдение за больными, у которых отмечались маниакальные и депрессивные приступы, и на основании тщательного изучения истории жизни этих больных пришел к выводу, что речь идет не о различных заболеваниях, а об одном, в клинической картине которого в разные периоды могут наблюдаться маниакальные или депрессивные состояния.

В настоящее время в психиатрии понятием «маниакально-депрессивный психоз» или «маниакально-депрессивное заболевание» обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. Общепринято относить это заболевание в группу так называемых эндогенных психозов. Этиология этих психозов все еще остается невыясненной. Многочисленные клинические и в особенности биохимические исследования дают, однако, повод предполагать, что этиологической однородности при этом заболевании, которое подразумевалось классической психиатрией, не существует.

В отличие от шизофрении маниакально-депрессивное заболевание имеет более благоприятный прогноз в связи с существенной редукцией психопатологических симптомов после завершения фаз заболевания. К маниакально-депрессивному психозу относят биполярный тип (маниакально-депрессивный психоз в узком смысле) и монополярный тип (монополярный депрессивный или монополярный маниакальный психоз). По мнению многих авторов биполярный тип является в отношении этиологии и наследственности самостоятельной группой.

Болезнь протекает в виде повторяющихся приступов (или фаз) маниакального и депрессивного состояния. В протекании и повторении этих приступов возможны различные варианты:

– приступы чередуются со светлыми промежутками;

– двухфазный вариант – светлый промежуток наступает после маниакального и депрессивного приступов, следующих один за другим;

– непрерывное чередование противоположных фаз без светлых промежутков.

В ряде случаев в картине болезни могут преобладать или только депрессивные, или только маниакальные фазы.

Отличительной особенностью маниакально-депрессивного заболевания является зависимость начала фазы от времени года. Очень часто фазы начинаются в определенном месяце, преимущественно осенью, несколько реже – весной. Эта особенность соответствует общему сезонному изменению настроения и в какой-то мере и суицидальным попыткам, которые особенно часто предпринимаются весной. Число фаз значительно варьирует. Крайним случаем является монофазное течение заболевания, т. е. у больного наблюдается один-единственный приступ. С другой стороны, у некоторых больных фазы возникают ежегодно. Наблюдались также больные с ежедневной сменой фаз.

Психопатология маниакально-депрессивного заболевания характеризуется нарушениями в следующих сферах:

1) настроение, скорость психических процессов, волевая деятельность;

2) мышление (нарушения формальные и по содержанию);

3) психомоторика;

4) соматика (вегетативные и другие нарушения регуляции).

Маниакальные и депрессивные состояния отличаются противоположностью психопатологической симптоматики. Можно предположить, что в случае мании имеет место патологическое повышение, а в случае депрессии – снижение энергетического потенциала, лежащего в основе психических процессов. Таким образом, психопатология маниакально-депрессивного заболевания разделяется на эндогенный депрессивный и эндогенный маниакальный синдромы.

Светлые промежутки между приступами – практически состояние психического здоровья. Такие лица возвращаются к нормальной жизни и деятельности, их поведение, работоспособность и взаимоотношения с окружающими ничем не отличаются от тех черт, которые им были свойственны до болезни.

Несмотря на тяжесть, длительность и многочисленность приступов, интеллектуального снижения и изменения личности не происходит.

Женщины болеют МДП в 3–5) раз чаще мужчин. Заболевание начинается либо в молодом, либо в зрелом возрасте (35–5) 5 лет).

 

Клинические проявления маниакальной фазы МДП

При маниакальных состояниях отмечается так называемая маниакальная триада симптомов:

– повышенное настроение;

– ускорение темпа мышления;

– речевое и двигательное возбуждение.

В маниакальной фазе изменения настроения проявляются в повышенном самочувствии, которое приобретают оттенок эйфории: больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастливыми. Неприятные ощущения им просто недоступны. Их физическое самочувствие превосходно, избыток энергии – постоянное явление. Возможности представляются неограниченными, а препятствий для их осуществления просто нет. Чувство собственного достоинства повышено. Это картина «веселой мании». Она редко остается неизменной. Изменения происходят сами по себе и под влиянием внешних причин. Свойственная больным требовательность и нетерпеливость постоянно влекут за собой столкновения с окружающими, во время которых, особенно если больным противоречат, веселье сменяется раздражением, гневливостью и даже вспышками ярости. Последние, правда, почти никогда не бывают продолжительными. Если перейти на миролюбивый тон или прекратить спор, то к больным также легко возвращается прежнее добродушное веселье.

Вместе с тем встречаются случаи, когда повышенное настроение на протяжении значительных отрезков времени сочетается с отчетливым недовольством и раздражением – так называемая «гневливая мания».

Для больных типична явная переоценка своих, зачастую действительно имеющихся, способностей. Обычно это касается профессии, художественного творчества, физических возможностей. Значительно реже эти идеи переоценки могут смениться настоящим бредом. Характерно возникновение бреда величия различного содержания – богатства, реформаторства, высокого социального происхождения, исключительных возможностей. Чаще бред возникает у больных пожилого возраста.

Интеллектуальное возбуждение проявляется в резко ускоренном и облегченном течении идей и представлений, их быстрой смене. Темп мышления резко ускорен. Сочетание ассоциаций происходит преимущественно по внешним признакам. Мышление поверхностное, сочетающееся с крайней отвлекаемостью. Любое слово собеседника, присутствующих, обстановка комнаты, поведение персонала и больных в отделении – все вызывает моментальную реакцию больных. При этом замечания больных нередко отличаются остроумием, образностью характеристик, свидетельствующими о повышенной наблюдательности. Характерно также обострение памяти (гипермнезия) по отношению к событиям, предшествующим заболеванию. Однако во время заболевания страдает закрепление в памяти событий за счет отвлекаемости внимания. При выраженном маниакальном состоянии темп мышления настолько убыстряется, что приобретает характер «скачки идей», вплоть до спутанности.

Резко повышенное настроение, убыстрение темпа мышления при маниакальных состояниях сочетаются с речевым и двигательным возбуждением. Больные говорят без умолку, отчего голос становится хриплым (очень характерно для МДП). Фразы часто не закончены из-за выраженной отвлекаемости. При выраженной скачке идей речь производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Это связано с тем, что выпадает много промежуточных звеньев. Если их удается восстановить путем дополнительных вопросов, то оказывается, что каждое слово, как будто и не имеющее связи со всеми остальными, представляет часть вполне законченной и осмысленной фразы. Речь перемежается шутками, остротами, каламбурами, иностранными словами, цитатами.

Больные все время находятся в движении, им трудно усидеть на месте. В основе двигательного возбуждения больных всегда лежит стремление к деятельности. Прилив физических сил, оптимизм, преувеличенное представление о своих возможностях создают у маниакальных больных предпосылки для совершения массы «дел». Все они важны, все неотложны, все требуют одновременного и немедленного исполнения. Чаще это разбросанная деятельность, но иногда все попытки направлены на разрешение нескольких конкретных вопросов, и тогда поведение больных может приобретать выраженный сутяжный характер. Дезорганизация дома, на работе и в иных местах создается вокруг больных постоянно. Ее усиливает и то обстоятельство, что больные из-за своей нетерпеливости и раздражительности совершают поступки, расцениваемые окружающими как хулиганские, привлекающие к себе всеобщее внимание. Словом и делом они вмешиваются во все, затрудняя работу окружающих. Свои советы они быстро, хотя и ненадолго, забывают, а если и принимаются за что-либо сами, то вскоре, недоделав, бросают, несмотря на то, что выполнение задуманного ими требовало совсем немного времени.

Характерен внешний облик больных. Глаза блестят, лицо покрасневшее, при разговоре вылетают брызги слюны, образующие пенистые скопления по углам рта и даже на губах. Мимика отличается живостью, движения быстры и порывисты, жесты и позы подчеркнуто выразительны. Любят ярко и броско одеваться. Больные совершенно не способны усидеть на месте даже в тех случаях, когда это необходимо. Во время бесед с врачом они все время меняют позу, вертятся, вскакивают с места, нередко начинают ходить и даже бегать по кабинету. Могут есть стоя, торопливо глотая плохо пережеванную пищу.

Резко усиливаются влечения. Аппетит обычно значительно повышен. Может наблюдаться прожорливость. Характерной для маниакальных состояний является повышенная сексуальность. Больные много говорят на эротические темы, легко вступают в связи, часто с малознакомыми или совершенно незнакомыми людьми. При значительной степени возбуждения больные становятся циничными, онанируют, проявляют грубую сексуальность по отношению к окружающим.

 

Клинические проявления депрессивной фазы МДП

В депрессивную фазу МДП отмечается следующая триада симптомов:

– пониженное настроение;

– замедление, заторможенность ассоциативных (мыслительных) процессов;

– речевая и двигательная заторможенность.

Пониженное настроение, достигающее по мере ухудшения состояния степени глубокой подавленности, безысходной тоски определяет весь облик, содержание сознания и поведения больных. Тоска сопровождается переживанием болезненного неблагополучия (неприятные опущения в груди и во всем теле, слабость, вялость, нарушение сна, резкое снижение работоспособности) – витальная тоска. При выраженной депрессии больные испытывают гнетущую беспричинную тоску, особенно усиливающуюся по утрам, их ничто не радует, никакие события не в состоянии отвлечь их. На всех переживаниях больных лежит печать безысходности, непоправимости. Все прошлое и настоящее предстает в мрачном свете. Эти переживания больных сопровождаются характерным чувством собственной неполноценности, вины. У одних больных это крайне мучительное безотчетное, неясное чувство вины, у других развиваются бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности.

Бред виновности. Больные говорят о том, что вся их прошлая жизнь представляет собой сплошную цепь ошибок и преступлений, они причинили много горя и вреда своим родным, из-за их халатности и грубых ошибок в работе тяжело пострадали невинные люди и т. п. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка прошлого с бредовым искажением действительности. Самые незначительные поступки прошлой жизни рисуются как тяжелые преступления. У людей верующих содержание депрессивного бреда приобретает религиозный характер (идеи греховности). Бред виновности тесно переплетается с идеями самоуничижения. Больные считают себя плохими, ничтожными людьми. У них нет никаких способностей, они ни к чему не пригодны, они в тягость всем близким, всем только мешают, их не следует держать в больнице, они не имеют права на заботу персонала, не должны занимать место в больнице. В тесной связи с идеями самоуничижения и виновности находятся высказывания отдельных больных о том, что они, будучи совершенно здоровыми, симулируют, обманывают врачей, соглашаясь лечиться и находиться в больнице, в то время как у них просто не хватает силы воли заставить себя работать, искупить свою вину.

На этом фоне или самостоятельно может возникать ипохондрический бред (бред несуществующей болезни). Чаще всего больные говорят о наличии неизлечимого, приводящего к смерти страдания (рак, туберкулез) или болезни, считающейся в обыденной жизни позором (сифилис). Нередко ипохондрический бред сопровождается тягостными или просто болезненными ощущениями (жжения, переливания, натяжения и т. п.) – сенестопатиями. В таких случаях говорят об ипохондрически-сенестопатической депрессии.

Во время депрессивной фазы у больных отмечается не только болезненно искаженная переоценка своего прошлого, настоящего и будущего, но и трактовка отношения к ним окружающих. Характерными являются гармонирующие с депрессивным содержанием сознания идеи отношения. Окружающие обращают на них внимание, по их виду, голосу, взглядам ясно, что они знают об ошибках и проступках больного, осуждают их. Иногда отмечаются единичные слуховые галлюцинации также депрессивного содержания. Характерным для депрессивного состояния является проявление «чувства бесчувствия» (депрессивная деперсонализация). Больные жалуются на то, что они резко изменились; стали черствыми, безразличными, их не трогают ни радостные, ни печальные события, у них пропало чувство привязанности к близким, относятся к ним «по обязанности», «разумом понимая, что это необходимо». Мучительное чувство вины, гнетущая тоска, чувство безысходности нередко способствуют возникновению суицидальных мыслей и стремлению их реализовать.

При депрессивном состоянии особенно тягостные переживания бывают в ранние утренние часы. В это время больные нуждаются в самом строгом надзоре. Такие больные могут совершить не только самоубийство, но и расширенное самоубийство, когда больной, по бредовым соображениям, приходит к выводу, что членам его семьи угрожают бедствия и опасности, и, чтобы избавить их от будущих страданий, убивает их, а затем совершает самоубийство.

Именно в состоянии депрессии чаще всего можно наблюдать меланхолический раптус (меланхолический взрыв, меланхолическое буйство), когда внезапно развивается двигательное возбуждение, имеющее своей целью самоповреждение или самоубийство.

Помимо преобладания депрессивного содержания мыслей во время депрессии отмечается и значительное замедление ассоциативного (мыслительного) процесса, преобладают мысли и представления, которые связаны с депрессивным настроением и бредом. Их содержание крайне однообразно, а ход замедлен. Отдельные слова больным трудно связать даже в короткое предложение. Для выражения своих мыслей они не находят слов. Постоянно говорят о том, что трудно сообразить, собраться с мыслями, выразить то, что испытывают.

Эмоциональное угнетение и заторможенность мышления в типичных случаях депрессии сопровождается двигательным торможением. Больные большую часть времени сидят в однообразной согбенной позе или стремятся лежать в постели. Движения медленные, мимика застывшая, скорбная, речь тихая, односложная. Голос монотонный. Обычно больные ни о чем не спрашивают, отвечают на вопросы после длительной паузы. Двигательное торможение при тяжелой депрессии может достигать степени полной обездвиженности (депрессивный ступор). В этих случаях обычно больные совершенно перестают отвечать на вопросы, не реагируют на внешние раздражители.

Внешне депрессивный ступор напоминает кататонический, однако, отличается от последнего отсутствием отчетливых явлений негативизма, восковой гибкости и, что особенно важно, внешним обликом больного, проявляющимся в скорбной выразительной мимике.

Депрессивные состояния встречаются чаще, чем маниакальные.

 

Распространенность, течение, прогноз эпилепсии

Эпилепсия – хроническое нервно-психическое заболевание, которое характеризуется внезапно возникающими расстройствами в виде различных судорожных припадков, а также рядом других нарушений психики.

Термин «эпилепсия» происходит от греческого слова, означающего «схватываю»; и подчеркивает наиболее бросающийся в глаза симптом болезни – припадок, который проявляется внезапной потерей сознания и непроизвольным сокращением мышц. Эпилепсию называли также болезнью Геркулеса, лунной или священной болезнью, черной немочью, падучей.

Эпилепсия принадлежит к числу распространенных заболеваний. На 1000 человек населения приходится не менее 5 больных эпилепсией. На нашей планете в настоящее время живет свыше 20 млн больных эпилепсией.

Мужчины болеют эпилепсией несколько чаще, чем женщины.

Эпилепсию делят на симптоматическую и генуинную.

При симптоматической эпилепсии обычно имеется лишь один из основных эпилептических признаков – судорожный припадок. Эпилептический припадок при этом является одним из симптомов какого-либо соматического заболевания: травматического поражения мозга, опухоли, сифилиса, отравления и т. д. Психические же изменения менее выражены, чем при генуинной эпилепсии, либо вообще отсутствуют.

Генуинная эпилепсия – самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения) или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью. Причины заболевания неизвестны.

В большинстве случаев (85–9) 0%) истинная (генуинная) эпилепсия начинается в детском и подростковом возрасте, что объясняется повышенной судорожной готовностью детского мозга.

Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием. Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Опасно для жизни так называемое эпилептическое состояние (серия следующих один за другим припадков), если помощь больному не оказана своевременно.

Заболевание может привести к развитию эпилептического характера и слабоумию.

Для клинической картины характерно наличие трех групп проявлений.

 

Клинические проявления эпилепсии

 

Эпилептические припадки

Наиболее частой и типичной формой эпилептических приступов является развернутый судорожный («большой») припадок. Большой припадок начинается после мгновенного выключения сознания. При этом больной падает, причиняя себе иногда тяжелые телесные повреждения, ожоги и прочее, в результате чего он может погибнуть. Тут же возникает напряженное состояние мышц, находящихся в длительном сокращении. Одним из проявлений этого иногда служит характерный крик больного, обусловленный спазмом дыхательной мускулатуры, диафрагмы и голосовой щели. Одновременно судороги охватывают почти всю мускулатуру: конечности вытягиваются или же застывают в согнутом положении, дыхание останавливается, лицо становится синюшным. Глазные яблоки закатываются, зрачки расширяются и на свет не реагируют. Наблюдается прикусывание языка или внутренней поверхности щек и губ, изо рта может идти пена. Продолжительность таких судорог 25–3) 0 с.

Затем развивается ритмическое сокращение мышц, которое начинается обычно судорожным вдохом, после которого изменяется окраска лица (синюшность сменяется краснотой). Во время припадка может наступить удушье, если больной лежит лицом вниз (в луже, мусоре или уткнувшись лицом в подушку). Постепенно нарастают ритмические судорожные сокращения головы, глазных яблок, языка, верхних и низших конечностей. Судороги прерывистого характера длятся 1,5–2) мин и заканчиваются общим расслаблением мышц.

По окончании судорожной фазы припадка у больного обнаруживаются признаки глубокого помрачения сознания типа комы: он не реагирует на оклики, болевые раздражения.

Нередко припадок сопровождается непроизвольным мочеиспусканием, а иногда и дефекацией.

Коматозное состояние может непосредственно переходить в глубокий сон, продолжающийся в течение нескольких часов. Припадок амнезируется.

При некоторых формах эпилепсии могут наблюдаться серии судорожных припадков (до 100 в сутки). У этих больных чаще может возникнуть крайне опасный для жизни эпилептический статус: большие припадки следуют один за другим с интервалами 5–1) 5 мин, и в межприступном периоде сознание больного не проясняется (сохраняется глубокая степень оглушенности). Если больному не оказывается неотложная помощь он может умереть, чаще от остановки дыхания, отека мозга, сердечно-сосудистой недостаточности.

Иногда за несколько часов и даже за сутки до припадка у больного изменяется настроение, появляется злобная раздражительность или тоскливость, возникает головная боль, общее недомогание и проч. По этим признакам больные иногда предугадывают приближение припадка и нередко успевают добежать до постели, чтобы не упасть и не ушибиться. Эти так называемые отдаленные предвестники большого припадка мимолетны и мало поддаются наблюдению.

Непосредственно перед возникновением судорожного синдрома отмечают разнообразные патологические явления, длящиеся несколько секунд. У разных больных они имеют различный характер, но повторяются у каждого больного стереотипно, в одном и том же виде. Эти явления называются аурой, что по-гречески означает «дуновение» и, в сущности, означает уже начало самого припадка.

Аура – общее название различных явлений, объединяемых по признаку внезапности наступления и кратковременности; это как бы вступление к припадку. Аура может появиться в ощущении ползания мурашек, жжения или онемения в различных частях тела. Иногда больным кажется, что все кругом горит или залито кровью. Нередко больным представляется, что форма окружающих предметов изменяется, люди принимают уродливую форму, здания наклоняются и падают. Во время ауры больные могут ощущать различные шумы, треск, пушечную пальбу. В некоторых случаях возникают сложные галлюцинаторные образы; слышится мелодия, раздаются голоса, плач ребенка, крики о помощи, угрозы. Аура может сопровождаться ощущением увеличения или уменьшения размеров собственного тела или его частей либо ощущением неприятного зловонного запаха гнили, паленого, горелого, во рту – вкуса кислого, соленого, горького, сладкого. Аура может быть в виде сердцебиения, затруднения дыхания, неприятных ощущений под ложечкой, сопровождавшихся тошнотой и рвотой, различных сосудистых (бледность, покраснение) и желудочно-кишечных расстройств. Если после большого припадка у больного развивается амнезия на сам припадок, то ауру больной помнит.

В противоположность большому судорожному припадку малые припадки (абсансы – франц. – «отсутствие») проходят без судорог или с небольшими судорогами и заканчиваются через несколько секунд. Некоторые больные догадываются о прошедшем припадке по характерному опущению провала, напоминающему наступление обморока, другие же ничего не помнят.

Самой распространенной формой малого припадка является преходящая потеря сознания (кратковременная – продолжительностью 2–1) 5 с) без судорог. Внешне припадок выражается в том, что больной прерывает действие (при игре в шахматы застывает с фигурой в руке, во время ходьбы как бы оступается, неожиданно без причины останавливается, в беседе умолкает на середине фразы и т. д.). Во время малого припадка поза больного сохраняется, при этом как бы по инерции могут продолжаться начатые действия: больные переходят, например, с членораздельной речи на невнятное бормотание, а во время игры на музыкальном инструменте, прерывая исполнение, продолжают перебирать клавиши. Продолжительность таких припадков обычно 2–3) – 6 с.

Могут быть абсансы с ритмичным мышечным подергиванием либо наклоном головы, подгибанием коленей вплоть до падения.

 

Психические эквиваленты припадка

Это острые кратковременные своеобразные расстройства психики, возникающие приступообразно. Как и судорожные припадки, характеризуются внезапностью начала и конца, имеют предшественников в виде головных болей, раздражительности, расстройства сна, а иногда и ауру. Эти состояния часто возникают как бы вместо припадка, что и послужило поводом к названию их эквивалентами припадка, т. е. заменителями. Однако они могут и предшествовать припадку, и развиваться после него. Ко второй паре признаков относят дисфорию и сумеречное состояние сознания.

Наиболее часто встречающимся видом психического эквивалента являются расстройства настроения – так называемые «плохие дни» эпилептиков. Начинаются эти расстройства внезапно, без видимого повода, и также неожиданно заканчиваются. Продолжительность этих состояний колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Расстройство настроения эпилептиков характеризуется дисфорией – злобно-тоскливой раздражительностью, когда больной не находит себе места, ничем не может заняться, становится придирчивым, по незначительному поводу вступает в пререкания и ссоры с окружающими, нередко становясь агрессивным. Эти особенности нередко являются предпосылкой к развитию у эпилептиков отдельных галлюцинаторно-бредовых вспышек. Во время таких вспышек эпилептик становится крайне подозрительным, ищет виновника своих неудач, высказывает стойкие бредовые идеи преследования, сопровождающиеся иногда проявлением агрессии.

Сумеречные состояния сознания, представляющие наибольший судебно-психиатрический интерес – самая частая форма расстройства сознания при эпилепсии, определяется дезориентировкой в месте, времени, окружающем, собственной личности (иногда личностная ориентировка частично сохраняется), сопровождается неправильным поведением. Сумеречное помрачение сознания, характеризующееся сужением поля сознания, может сопровождаться бредом, галлюцинациями, что и определяет поведение больного. Содержание галлюцинаторно-бредовых расстройств отражается на восприятии больными окружающего, их высказываниях, поступках, поведении, преобладают бредовые идеи преследования, личной и всеобщей гибели, бред величия, реформаторства, мессианства.

У больных отмечаются зрительные и обонятельные, реже слуховые галлюцинации. Зрительные галлюцинации чувственно ярки, нередко окрашены в красный, розовый, желтый и иные цвета; обычно это война, катастрофы, убийства, пытки, религиозно-мистические и эротические видения. Больные видят теснящую их толпу, наезжающий на них транспорт, обрушивающиеся здания, перемещающиеся массы воды. Из обонятельных галлюцинаций типичны запах жженого пера, дыма, гнили, мочи.

Устрашающий характер бреда и галлюцинаций сочетается с аффектом страха, ужаса, злобы, исступленной ярости, значительно реже встречаются состояние экстаза.

Двигательные расстройства в форме возбуждения могут быть целостными и последовательными, сопровождаться действиями, требующими большой ловкости и физической силы. Иногда во время сумеречных состояний наблюдаются только слуховые галлюцинации, причем больные могут слышать голоса в императивном тоне.

В сумеречном состоянии больные особенно опасны для окружающих. Они совершают поджоги, убийства, отличающиеся нелепой жестокостью. Сумеречное помрачение сознания длится от нескольких дней до недели и более. Как правило, сумеречные состояния амнезируются. В памяти больного могут сохраняться лишь болезненные переживания.

К сумеречным состояниям сознания без бреда и галлюцинаций относятся амбулаторный автоматизм и сомнамбулизм.

Амбулаторный автоматизм – непроизвольная, внезапно возникающая на фоне изменения сознания двигательная активность, более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после эпилептического припадка и обычно не оставляющая никакого воспоминания. Амбулаторный автоматизм на фоне изменения сознания может представлять собой простое продолжение деятельности, совершавшейся в момент наступления припадка или, наоборот, возникать в виде новой двигательной активности, связанной с внезапным помрачением сознания. Обычно автоматические акты определяются обстановкой, окружающей больного, или тем, что испытывал больной во время припадка. Значительно реже поведение носит беспорядочный, примитивный, иногда антисоциальный характер. Автоматизм иногда проявляется в виде передвижений больного, координированных до такой степени, что иногда он может пройти иди даже проехать в автомашине через весь город или уехать за его пределы.

Сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) наблюдается не только при эпилепсии, но и при других заболеваниях, в первую очередь при неврозах, особенно у детей и подростков. Встав с постели во время ночного сна, больные бесцельно бродят по комнате, выходят на улицу, иногда совершают опасные для своей жизни поступки, например забираются на крыши, пожарные лестницы и т. п. На задаваемые вопросы не отвечают, не узнают близких, внешне выглядят несколько растерянными. Обычно они сами через несколько минут ложатся и засыпают, иногда в самом неподходящем месте. Воспоминаний об эпизоде не сохраняется.

Несмотря на некоторую разницу в клинической картине острым психическим расстройствам (психическим эквивалентам) свойственны общие черты: внезапное начало, сравнительная непродолжительность и столь же быстрое окончание, изменение сознания, неправильное поведение, как правило, полная или частичная амнезия.

 

Эпилептический характер и эпилептическое слабоумие

У некоторых больных в силу тугоподвижости всех психических процессов изменяется их личность – развивается так называемый эгоцентризм. Собственное «Я» всегда стоит в центре внимания больного. В высказываниях на первом плане стоит он сам, его болезнь, его повседневные дела. Характерна вязкость мышления, педантизм. Несмотря на то что больные эпилепсией считают свою болезнь серьезной и охотно лечатся, вера в выздоровление их не покидает даже на отдаленных этапах болезни (эпилептический оптимизм).

У одних больных эти изменения личности сочетаются с повышенной раздражительностыо, придирчивостью, склонностью к ссорам, вспышкам злобы, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями по отношению к окружающим. У других, напротив, преобладает робость, боязливость, склонность к самоунижению, утрированная любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении. Эти полярные свойства характера, как правило, сосуществуют.

Если указанные характерологические изменения частично и слабо выражены, профессиональная и жизненная адаптация сохранена, говорят об эпилептическом характере.

Эпилептическое слабоумие отчетливо проявляется в персеверативном характере мышления, застревании на мелочах, второстепенных и ненужных деталях. Говорят о вязкости и обстоятельности мышления больных эпилепсией. Мышление становится формальным и конкретным, лишенным абстракций, обобщений и логических доказательств. За многословием кроется ограниченность, плохое понимание объекта мысли и самой ситуации. Эти особенности мышления находят выражение в однообразии и монотонности высказываний, речевых трафаретах, стереотипных повторениях одних и тех же фраз (стоячие обороты). Речь больных многословна, полна несущественных деталей при одновременном неумении выделить главное. Переход от одного круга представлений к другому затруднен. Словесный состав беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация). Тягучая, медленная речь по мере нарастания слабоумия становится еще беднее, ее эмоциональный смысл и мелодии утрачиваются.

Снижается память, а также способность критически оценивать ситуацию. Ухудшается сообразительность и уменьшается запас знаний. Интересы больного сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии своего здоровья. В силу этого эпилептическое слабоумие справедливо называют концентрическим.

Эпилепсия не всегда приводит к тяжелому слабоумию и может протекать без стойких и глубоких изменений психики.

 

Острые травматические психические расстройства

Статистика различных стран указывает на учащение числа травм в последнее десятилетие. По данным Всемирной организации здравоохранения они имеют тенденцию к нарастанию в среднем на 2% в год. Среди причин смерти травматизм стоит на 3-м месте после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований.

Психические расстройства, возникающие в связи с травмой мозга, отличаются значительным разнообразием. Наряду с острыми психическими расстройствами, развивающимися непосредственно вслед за повреждением мозга, известна группа разнообразных отдаленных нарушений психики.

Непосредственным результатом повреждения мозга является глубокое расстройство сознания в виде сопора или комы. Лишь у незначительного процента больных после травм черепа расстройство сознания возникает не сразу, а спустя несколько минут, реже – часов. В этих случаях не приходится говорить о сотрясении мозга. Скорее всего подобного рода явления объясняются своеобразным ушибом, приводящим к кровоизлияниям.

Продолжительность комы или сопора определяется интенсивностью травмы. Чаще всего при сотрясении мозга период потери сознания измеряется минутами, но известны случаи, когда коматозные состояния длятся часами и даже днями. Чем дольше подобное состояние, тем больше данных за то, что имело место сочетание тяжелого сотрясения мозга с одновременным повреждением его поверхности, т. е. комбинации с ушибом.

Основным признаком коматозного или сопорозного состояния является отсутствие или крайняя ограниченность всякого рода реакций на внезапные раздражители. Ни щипки, ни уколы не вызывают при наличии комы какой-либо ответной реакции со стороны больного. При сопоре в ответ на болевые раздражители возникает слабая защитно-приспособительная реакция.

В некоторых случаях, как только исчезают явления оглушенности (сопор, кома), сразу же обнаруживаются признаки делириозного или делириозно-онейроидного состояния сознания.

В ряде случаев острый травматический психоз характеризуется признаками своеобразных сумеречных состояний сознания.

Одной из тяжелых форм острых психических расстройств при травмах черепа является травматический корсаковский синдром. Он возникает или сразу вслед за первоначальной потерей сознания или же сменяет делириозно-аментивный синдром и синдром оглушенности. К типичным признакам корсаковского синдрома относятся: нарушение способности запоминания, дезориентировка во времени и месте и яркие обманы восприятия. Как правило, у больных обнаруживается и ретроградная амнезия, однако степень ее не всегда соответствует тяжести травмы.

 

Отдаленные травматические психические расстройства

Спустя длительные сроки после некоторых черепно-мозговых травм может проявиться ряд психопатологических и неврологических симптомов, которые и составляют отдаленные последствия черепно-мозговых травм.

Выделяют следующие основные варианты отдаленных последствий черепно-мозговых травм: травматическая церебрастения, травматическая энцефалопатия, травматическая эпилепсия, травматическое слабоумие.

Травматическая церебрастения (мозговая слабость)

Для травматической церебрастении характерно сочетание повышенной истощаемости с утомляемостью, сопровождаемых чрезмерной раздражительностью и взрывчатостью. Больные легко устают, их часто беспокоят головные боли, головокружения, особенно при резком изменении положения тела. Они плохо переносят громкие звуки, яркий свет, боль (часто отказываются от инъекций), нетерпеливы, раздражительны; у них легко возникают вспышки гнева. Вместе с тем вспышка гнева быстро кончается изнеможением, слезами. Больные плохо переносят жару, не могут ходить в баню, моются лишь теплой водой. Отмечается повышенная чувствительность к колебаниям барометрического давления. Перед резким изменением погоды состояние обычно ухудшается: усиливается тяжесть в голове, чувство разбитости. Довольно стойки при травматической церебрастении нарушения сна. Затруднено засыпание, сон неглубокий, нередко с кошмарными сновидениями. Утром нет чувства бодрости, днем нередко сонливость.

Явления травматической церебрастении колеблются в своей интенсивности. Довольно выраженные ухудшения состояния сменяются периодами относительного благополучия. При более благоприятном типе течения явления травматической астении вообще выявляются лишь в связи с дополнительными вредностями, иногда как бы возникая впервые спустя более или менее длительный промежуток времени после минования позднего периода травмы черепа. При более тяжелом течении явления астении бывают постоянными, резко ухудшаясь под влиянием дополнительных вредностей.

Факторами, способствующими усугублению этого состояния, являются различные инфекции, эмоциональное перенапряжение, психические травмы, переутомление. Однако особо неблагоприятно действует злоупотребление алкоголем, в отношении которого больные травматической церебрастенией обнаруживают повышенную чувствительность, непереносимость.

Травматическая энцефалопатия (мозговая болезнь)

Травматическая энцефалопатия является более тяжелой формой отдаленных последствий травм головного мозга, обусловленной более грубым нарушением мозговой ткани во время травмы и более обширными рубцовыми изменениями в мозговой ткани. Поэтому в клинической картине травматической энцефалопатии значительно более выражены как неврологические, так и психические нарушения.

На первом месте стоят эмоциональные расстройства. Эксплозивный тип травматической энцефалопатии характеризуется резкой раздражительностью, взрывчатостью, утратой самоконтроля, грубостью, агрессивностью. В силу этих качеств больные постоянно вступают в конфликт с окружающими, отличаются эгоистичностью, грубым стремлением к достижению любых своих желаний, могут обнаруживать сутяжные тенденции.

Эйфорический тип травматической энцефалопатии отличается повышенным (эйфорическим) фоном настроения, сочетающимся со значительным снижением критики, расторможением влечений, суетливостью, беспечностью.

Апатический тип травматической эвдефалопатии характеризуется вялостью медлительностью.

Астения при травматической энцефалопатии постоянна, не исчезает под влиянием отдыха. В отличие от травматической церебрастении отчетливо выражены такие психические расстройства, как ослабление памяти, утрата или значительное уменьшение запаса прежних знаний и затруднение усвоения новых, тугоподвижность и обеднение мышления, общее снижение интеллекта.

При травматической энцефалопатии может развиться маниакальное, депрессивное состояние и параноидный синдром.

Обострения состояния при травматической энцефалопатии в основном связаны с влиянием дополнительных вредностей (инфекции, эмоциональное перенапряжение) и особенно алкоголизацией.

Травматическая эпилепсия

Эпилептоформные припадки при травматической эпилепсии возникают в результате ограниченного поражения мозга. В отличие от истинной эпилепсии при травматической эпилепсии, как правило, не отмечается изменение личности по эпилептическому типу. Характер припадков варьирует в значительных пределах. Наряду с большими и малыми припадками возможны приступы дисфории и эпизоды сумеречного состояния сознания.

Травматическое слабоумие

Основными компонентами травматического слабоумия являются расстройства высших интеллектуальных функций, в первую очередь мышления. Они выражаются в своеобразном отсутствии понимания сложной ситуации в целом при правильном усвоении отдельных ее деталей; в невозможности выделения существенных признаков, в сугубой конкретности представлений и отсутствии понимания переносного смысла. У больных с травматическим слабоумием наблюдаются нарушения критики; иногда имеется частичная сохранность критического отношения к отдельным болезненным проявлениям, к отдельным компонентам ситуаций, и в то же время налицо невозможность правильной критической оценки всей ситуации в целом.

Довольно постоянными являются нарушения памяти (от расстройства запоминания текущего до картины корсаковского амнестического синдрома) и повышенная психическая истощаемость.

При общей тенденции к регрессу, свойственной состояниям неосложненного травматического слабоумия, следует отметить эпизодические ухудшения состояния, связанные с различными факторами, как психогенными, так и соматогенными.

Прогрессирование травматического слабоумия в некоторых случаях связано с присоединением мозгового атеросклероза, алкоголизма, повторных травм.

 

Энцефалиты

Энцефалит – это воспаление головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекций.

Энцефалиты обычно возникают как осложнения различных общих инфекционных заболеваний: грипп, сыпной тиф и интоксикации (окись углерода, алкоголь и т. п.) – вторичные энцефалиты, но могут появляться также в результате непосредственного поражения вирусной инфекцией головного мозга – первичные энцефалиты.

Среда первичных энцефалитов наиболее распространены эпидемический и клещевой.

Эпидемический энцефалит вызывается фильтрующимся вирусом. Источник вируса – больной, носитель и выздоравливающий. Передается воздушно-капельным путем. Впервые он был выявлен в 1917 г. австрийским ученым Х. Экономо в период эпидемии, охватившей большинство стран Европы и Америки. Заболевание чаще всего возникает в молодом возрасте. Начинается повышенной температурой, головными болями, головокружением, рвотой, иногда сопровождается расстройством сознания с возбуждением. Типичным симптомом заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. В остром периоде больные беспрерывно спят. Сон приобретает характер летаргического (длительной спячки), из-за чего эпидемический энцефалит называют летаргическим, а также «сонной болезнью» (длительность – несколько дней, недель). Серьезных правонарушении больной, естественно, в остром периоде совершить не может.

Хроническая стадия энцефалита наступает после периода относительного или практического выздоровления, иногда длящегося несколько лет, и отличается разнообразием психических и неврологических расстройств.

Несмотря на разнообразие психических нарушений, наблюдающихся в хронической стадии, типичными для нее являются расстройства влечений, снижение активности и своеобразные характерологические изменения больных.

Часто отмечается застойность, однообразие переживаний, расторможенность полового и пищевого влечений, патологическая настойчивость больных в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функций коры над подкорковой областью. Указанные психические нарушения у некоторых больных сопровождаются существенным снижением интеллекта и расстройствами памяти.

Значительная эмоциональная возбудимость, аффективная напряженность могут неожиданно устранять моторную заторможенность и способствовать совершению больными внезапных действий, в том числе и агрессивного характера.

В ряде случаев в связи с длительными разнообразными сенестопатиями возникает стойкий ипохондрический бред или бредовые идеи физического воздействия.

Заболевание эпидемическим энцефалитом в детском и подростковом возрасте иногда приводит к развитию слабоумия. Однако значительно чаще у детей и подростков в связи с энцефалитом наблюдаются психопатоподобные состояния с излишней подвижностью, усилением пищевого и полового влечений, жестокостью, что повышает опасность таких больных.

Клещевой энцефалит в нашей стране встречается преимущественно в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Вирус-возбудитель передается через укус клеща и поражает главным образом головной мозг.

Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречное состояние, оглушенность).

При отдаленных последствиях развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Наблюдается также депрессивно-ипохондрические расстройства. Эмоциональные нарушения проявляются в основном тоскливостью или повышенным настроением с двигательной расторможенностью, причем эта расторможенность бывает настолько сильной, что больной может понимать, что он совершает недозволенное, но сделать ничего не может. Нередко возникают астенические состояния.

 

Сифилитическое поражение мозга

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой и передающееся преимущественно половым путем. Сифилис долгое время занимал ведущее место среди инфекций, поражающих нервную систему. По статистическим данным психиатрических учреждений, относящимся к концу XIX – началу ХХ вв., находившиеся в стационарах больные с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, составляли 20%. В настоящее время в результате профилактических и лечебных мероприятий, проведенных в стране, положение изменилось. Теперь больные сифилисом мозга и прогрессивным параличом составляют лишь около 0,2% всех психически больных.

В последнее десятилетие значительно возросло количество первичного сифилиса, что может в ближайшее время привести к увеличению контингента больных с психическими заболеваниями, обусловленными сифилисом, и в первую очередь больных с прогрессивным параличом (ПП).

Сифилис мозга представляет собой специфическое заболевание мозга, характеризующееся очаговостью болезненных проявлений, что обусловлено поражением мозговых оболочек, мозговых сосудов. Сифилис мозга возникает не у всех заразившихся, при отсутствии специфического лечения – к концу первого года сифилитической инфекции. Со стороны психических нарушений чаще наблюдается так называемая «сифилитическая неврастения», протекающая с астено-депрессивным состоянием, головными болями и снижением работоспособности. Этими симптомами и может ограничиться изменение психики при сифилитическом поражении головного мозга. В редких случаях дело может дойти до слабоумия.

Прогрессивный паралич (ПП) – тяжелое заболевание, развивающееся обычно через 5–1) 0 лет, а иногда и больше, после заражения сифилисом. При прогрессивном параличе разрушается не только нервная система (в первую очередь головной мозг), но и весь организм. Развивается ПП в тех случаях, когда противосифилитическое лечение отсутствовало или было недостаточным. В течении прогрессивного паралича выделяют три стадии.

В первой – неврастенической (предпаралитической) – стадии выявляются симптомы, сходные с неврастеническими: головные боли, повышенная утомляемость со снижением работоспособности, неустойчивость настроения. В противовес истинной неврастении все болезненные проявления довольно быстро нарастают.

Вторая стадия – период развернутых проявлений заболевания, причем на первом плане стоят психические изменения в виде своеобразного огрубения личности с недостаточным чувством такта, с нарушением социальных связей. Больные утрачивают способность оценивать в достаточной степени ситуацию и регулировать свое поведение. У некоторых из них отмечается расторможенность примитивных влечений (прожорливость, сексуальные эксцессы). Больные становятся внушаемыми, легко подпадают под чужое влияние. Нередко они вступают в случайные половые связи, начинают пить, совершают бесцельные покупки, не считаясь с материальным положением семьи.

Постепенно у больных выявляются нарушения памяти, невозможность совершать счетные операции, выраженные расстройства мышления, критики.

На фоне обычно благодушного настроения нередко формируются бредовые идеи нелепого содержания: больные считают себя обладателями несметного количества денег, сокровищ (маниакальная, экспансивная формы ПП).

Таким образом, во втором периоде прогрессивного паралича выявляется ведущий симптом этого заболевания – слабоумие, характеризующее все формы прогрессивного паралича. Причем слабоумие носит тотальный характер.

Третья – исходная (марантическая) стадия. Наступает в разные сроки, в среднем спустя 2–5) лет после начала заболевания. Тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, глубокий физический маразм – предвестники смерти больных.

 

Понятие инволюционных психических расстройств

Предстарческий и старческий возраст характеризуются как физическими, так и психическими изменениями, обусловленными в основном нарушениями кровоснабжения головного мозга.

Изменения психического функционирования в связи с возрастом могут проявляться избирательно и в разные возрастные периоды. Сравнительно рано ослабевает способность воображения – его яркость и образность, ухудшается подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания.

Позднее нарушается усвоение новых знаний. Труднее воспроизводятся нужные в данный момент сведения, которые вспоминаются позже.

Присущее данной личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго, но решение тех или иных задач требует больше времени в связи с замедлением темпа протекания психических процессов.

Для нарушений эмоциональной сферы характерна неустойчивость настроения, тревожность. Отмечается склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения.

Психические расстройства у лиц пожилого и старческого возраста (с 50–6) 0 лет) могут проявляться в форме так называемых пограничных психических расстройств, включающих неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства, изменения личности, а также в виде выраженных психических расстройств – грубых нарушений памяти, слабоумия, бредовых идей и т. д.

Среди людей старше 65 лет психические нарушения различной степени составляют 30–3) 5%, из них психозы с выраженными расстройствами – 3–5) %.

 

Неврозоподобные нарушения

Проявляются эмоционально неустойчивым настроением, раздражительностью, тревогой, нарушением сна, неприятными ощущениями в различных частях тела.

Происходит как бы заострение отдельных свойственных больному ранее черт характера (бережливость переходит в скупость, настойчивость – в упрямство).

Интеллектуальные процессы утрачивают яркость, ассоциации становятся бедными, понижается качество и уровень обобщений. Осмысление нового требует большего времени и происходит с большим напряжением. Новая информация усваивается с большим трудом. Нарушается память, особенно на текущие события. Снижается критика больных к своему психическому состоянию и происходящим изменениям.

Ведущие проявления нарушений психики:

1) ослабление памяти – от легких расстройств до развития амнестического (корсаковского) синдрома;

2) ухудшение интеллектуальных способностей – до выраженного слабоумия;

3) нарушение эмоций – слабодушие, апатия, слезливость и т. д.

 

Выраженные психические нарушения

Тяжелые психические расстройства в пожилом и старческом возрасте связаны с дегенеративными и атрофическими измениями головного мозга.

 

Болезнь Альцгеймера

В США более половины лиц, умирающих с диагнозом «деменция», погибают от этого заболевания. Болезнь развивается постепенно. Средний возраст заболевших – 55–6) 0 лет. Женщины заболевают чаще, чем мужчины (более чем в три раза).

Причина заболевания неясна, хотя в последнее время установлена аномалия 21-й хромосомы у этих больных.

Основные и типичные проявления – прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие.

В начальном периоде заболевания на фоне быстро нарастающих ухудшений памяти отмечаются слезливо-раздражительные депрессии. Вскоре к этим нарушениям присоединяется дезориентировка в пространстве.

Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные длительное время могут сохранять общее формальное критическое отношение к своему состоянию.

В дальнейшем прогрессирует тотальное слабоумие, поведение больных становится нелепым, они утрачивают бытовые навыки, расстраивается речь, могут наблюдаться припадки, нарушения сознания.

Довольно часто возникают бредовые идеи преследования, ущерба, отравления, а также зрительные галлюцинации, которые усиливаются в вечернее и ночное время, на фоне психомоторного возбуждения.

Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до 10 лет. Прогноз – неблагоприятный.

 

Болезнь Пика

Заболевание обычно возникает в возрасте 50–6) 0 лет. Причины неясны.

В клинических проявлениях на первый план выступают прогрессирующие расстройства личности, в виде безразличия, равнодушия, апатии. Больные ничего не делают по собственной инициативе (аспонтанность), для выполнения каких-либо действий им необходим побуждающий стимул со стороны.

В некоторых случаях развивается псевдопаралитическое состояние на фоне благодушно-эйфорического настроения с элементами расторможенности влечений.

Отмечаются грубые расстройства памяти, нарушения мышления (тотальное слабоумие), критическое отношение к своему состоянию отсутствует.

Для болезни Пика типичны так называемые стоячие симптомы – многократные повторения одних и тех же речевых оборотов.

По мере развития заболевания присоединяются неврологические расстройства.

 

Старческое слабоумие

Ведущим проявлением является тотальное слабоумие на фоне нарушений памяти и интеллекта.

Заболевание протекает постепенно, с развитием эмоционального оскудения с раздражительностью и ворчливостью, резким снижением круга интересов, настороженностью, упрямством наряду с доверчивостью и внушаемостью.

Отмечаются нарушения памяти, прежде всего на текущие события, а в последующем – на более ранние события жизни больного. Образовавшиеся пробелы заполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями.

Формируются бредовые идеи ограбления, обнищания, разорения.

В поведении больных отмечаются пассивность и инертность. Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего.

Часто происходит растормаживание инстинктов в виде повышения аппетита и гиперсексуальности.

 

Понятие, распространенность и классификация наркоманий

Наркомания – это хроническое прогредиентное экзогенно-органическое заболевание, которое характеризуется наличием физической и (или) психической зависимости от психоактивных веществ, признанных наркотическими, формированием характерных изменений личности, достигающих в крайнем варианте степени деградации, сомато-неврологическими осложнениями и социальными последствиями.

Согласно оценке Организации Объединенных Наций в конце 1990-х гг. в мире насчитывалось около 180 млн человек, что составляет 4,2% от числа лиц в возрасте 15 лет и старше, которые употребляли наркотики, в том числе каннабис (144 млн), стимуляторы амфетаминового ряда (29 млн), кокаин (14 млн) и опиаты (13,5 млн, включая 9 млн пристрастившихся к героину).

По данным правоохранительных органов и органов здравоохранения на начало 1999 г. общее число граждан России, употребляющих наркотики, превышало 2 млн человек. Правовые основы государственной политики нашей страны в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту установлены Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 г).

Наркотические вещества различны по своему химическому составу и действию на организм человека. Особенности действия на психику позволяют условно выделить их основные группы:

– действующие седативно (от лат. «седацио» – «успокоение»);

– действующие возбуждающе;

– создающие фантастические переживания, переносящие опьяневшего из мира реальности в мир искаженных восприятий и оценок.

В настоящее время в медицине принятым является термин «токсикомания», но в следственно-судебной практике (и в законе), а также в судебной психиатрии – «наркомания». Аналогичными по смыслу являются «пристрастие к лекарственным веществам», «злоупотребление одурманивающими веществами».

Согласно последнему определению ВОЗ под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивида или общества, характеризующееся неудержимым влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, а также психической, а иногда и физической зависимостью от этого вещества.

Полинаркоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя и более наркотиками.

Политоксикоманией называется одновременное злоупотребление с явлениями зависимости двумя или более психоактивными веществами, не являющимися наркотическими.

При наличии злоупотребления с явлениями зависимости двумя и более наркотиками в сочетании с несколькими психоактивными веществами говорят о полинаркотоксикомании.

В соответствии с определением Международной классификации болезней последнего 10-го пересмотра (МКБ – 10) острая интоксикация психоактивными веществами – это возникающее в связи с их применением преходящее состояние, сопровождающееся расстройством сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций.

Большинство психоактивных веществ входят в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утвержден постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681).

Провоцирующая роль употребления спиртных напитков, наркотиков и иных психоактивных веществ при совершении противоправных действий общепризнанна. Одурманивание алкоголем, различными психоактивными средствами, равно как и хроническое злоупотребление ими приводит к нарушению социальной адаптации, к определенным психическим нарушениям и в значительной степени способствует росту правонарушений и их тяжести. Согласно данным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского за последние 10 лет доля лиц, совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения, колеблется от 22 до 34% среди общего числа лиц, подвергающихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.

 

Нарушения психических функций вследствие приема алкоголя

 

Острая алкогольная интоксикация

Этиловый спирт (алкоголь) является самым распространенным веществом, обладающим наркотическим свойством.

Основным свойством алкоголя является действие его как наркотического яда на психику. При простом алкогольном опьянении различают три фазы (степени) этого воздействия:

1) возбуждение;

2) угнетение высших отделов ЦНС;

3) сон и наркотический паралич центральных функций.

Первоочередное влияние на поведение опьяневшего оказывают индивидуальные свойства личности, привычки, особенности воспитания и окружающей среды.

Характерным признаком влияния алкоголя на психические функции является изменение настроения, обнаруживаемое уже в начальной стадии. При первой и второй стадиях опьянения настроение обычно изменяется в сторону его повышения, нередко до степени эйфории, с опущением беспричинного веселья и полного благополучия. Реальная действительность и взаимоотношения с окружающими представляются в своеобразно искаженном виде («сквозь розовые очки»).

Настоящее и будущее рисуется в радужном свете. Все неприятности и трудности кажутся пустяковыми, легко преодолимыми, не заслуживающими серьезного внимания. Приятному чувственному фону соответствует ощущение комфорта, здоровья и бодрости. Там где имело место состояние так называемого «напряжения», последнее ослабевает, наступает своего рода расслабление, уменьшаются болевые ощущения.

Опьяневшие обычно становятся «чрезвычайно благодушными, шутливыми, испытывают прилив теплых чувств к малознакомым и даже к незнакомым людям, которые кажутся необыкновенно милыми, которым они „раскрывают душу“, рассказывая о событиях и переживаниях, нередко интимного характера, скрываемых в обычное время („пьяные излияния“).

Наряду с симпатией внезапно может вспыхнуть и чувство вражды. Пьяные перестают считаться с окружающими, утрачивают чувство такта и стыда, появляются такие общеизвестные признаки опьянения, как беспечность, развязность, склонность к плоским шуткам, хвастливость, повышенные самоуверенность и самооценка. Иногда даже возникает опущение своей исключительности, всемогущества.

У ряда лиц настроение оказывается пониженным, со склонностью к слабодушию, опьяневшие при этом слезливо жалуются на свою судьбу, на родных, на «разбитую жизнь». Реже настроение имеет отчетливо депрессивную окраску с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и попытками к самоубийству (правда, последние могут носить и демонстративно-истерический характер). Многие в состоянии опьянения становятся надоедливыми, вязкими, назойливыми, подозрительными и обидчивыми.

Иногда весь период отравления алкоголем протекает еще менее типично: с дисфорией, напряжением, злобностью и агрессивностью или же с астенией, апатичностью, вялостью, сонливостью.

Как правило, при простом опьянении положительные и отрицательные эмоциональные реакции оказываются не только преувеличенными, но и нестойкими; они быстро трансформируются и сменяют друг друга. От благодушия, умиления и всепрощения пьяные по самым ничтожным поводам могут переходить к озлоблению, враждебным действиям, затевая скандалы и драки. Вместе с тем существуют и «смешанные состояния», где в картину, например, веселого возбуждения вкрапляются черты взрывчатости, гневливости, слабодушия и т. д.

Значительно ослабевает способность отграничивать желаемое от возможного и допустимого. Пьяный настойчиво пытается, как капризный ребенок, немедленно добиться удовлетворения своих желаний, не считаясь с возражениями окружающих.

Резко усиливаются элементарные влечения и инстинкты, в частности сексуальные. Опьяневшие часто гиперэротичны.

В поведении нередко выявляется дурашливость, со стороны напоминающая клоунаду и вызывающая смех окружающих. Пьяные «озорничают», «валяют дурака».

Двигательная и речевая активность усиливаются, мимика становится более живой и экспрессивной, опьяневшие подвижны, шумливы. Они не могут оставаться на одном месте, их тянет к людям, они многоречивы, ищут собеседников.

Речь пьяных зачастую окрашена своеобразным юмором, порой довольно сочным, но чаще плоским и грубым.

Влияние алкоголя на интеллектуально-мнестические функции, на процессы восприятия и внимание отрицательны. Последовательность мышления, способность к концентрированию внимания и к запоминанию ослабевают. Повышается отвлекаемость, течение ассоциативных процессов изменяется, учащаются ассоциации по внешнему сходству, созвучию и т. п. Критика к своим действиям нарушается, возникает переоценка собственных возможностей.

Опьяневшие утрачивают способность охватить всю ситуацию в целом, неправильно понимают и истолковывают слова других, поступки диктуются случайными представлениями и впечатлениями. Последние не подвергаются достаточной внутрипсихической переработке и оказывают мгновенное влияние на поведение, реализуются в двигательные акты. Это определяет импульсивный, иногда недостаточно понятный характер действия пьяных.

Несмотря на субъективно ощущаемый прилив сил возможность выполнять интеллектуальные операции и работоспособность после преходящего кратковременного периода усиления затормаживаются.

Глубокая интоксикация сопровождается еще более неправильным поведением, нелепыми поступками, нарастают качественные расстройства мышления, грубо нарушается походка и координаторные акты. Речь становится все непонятнее, прерывается выкриками, угрозами, ругательствами, бессмысленным смехом или плачем. Пьяный куда-то стремится, бежит, обороняется. Такие состояния сопровождаются более глубоким расстройством мышления, суждений, умозаключений. Психические переживания могут принять фантастический характер. Иногда в этот период возникает приступы ярости и агрессивные действия (чаще, однако, это характерно для осложненного и патологического опьянения). Завершается тяжелое опьянение глубоким оглушением, вялостью и сонливостью.

Сознание при опьянении, наступившем у здорового человека после приема умеренной дозы алкоголя, расстроено не значительно. Сохраняется ориентировка и внутренние связи, а также воспоминания о происходившем. При более глубокой интоксикации (вторая и третья стадии) сознание в количественном отношении изменяется более явственно. Нарушается ориентировка во времени и месте (при сохранении собственной ориентировки). Окружающее воспринимается неотчетливо. Пьяный плохо понимает обращенную к нему речь, отвечает невпопад, не столько собеседнику, сколько всплывающим у него мыслям.

На поведение опьяневшего в значительной степени оказывают влияние индивидуальные свойства личности, привычки, воспитание и окружающая среда. В состоянии опьянения нередко отмечается распущенность, желание произвести впечатление на окружающих, удивить их, привлечь к себе внимание.

При утяжелении алкогольной интоксикации грубо нарушается походка и координаторные акты, речь становится все непонятнее, прерывается выкриками, угрозами, ругательствами, бессмысленным смехом или плачем.

 

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение представляет собой вызванный алкоголем кратковременный остро протекающий психоз, длящийся от нескольких минут до одного часа и более, но не свыше суток.

Патологическое опьянение обычно возникает внезапно, без всяких предвестников. Количество и качество алкоголя не играет существенной роли; более того, патологическое опьянение чаще наступает после сравнительно небольших доз (150–2) 50 г). В отличие от простого опьянения при патологическом не бывает эйфории, шаткая походка отсутствует, речь не изменяется.

Клиническая картина патологического опьянения выражается в тяжелом помрачении сознания по типу сумеречного состояния; с потерей ориентировки в окружающем. На этом фоне у больного появляется аффекты страха, гнева, ярости.

Часто появляются иллюзии, зрительные и слуховые галлюцинации. Больному мерещатся различные звери, чудовища, птицы, насекомые, пресмыкающиеся, уроды и т. п. Он слышит шепот, брань, угрозы; ему кажется, что за ним следят, подкрадываются к нему, обвиняют его в тяжелых преступлениях, нападают на него. Своих друзей больной принимает за врагов и начинает от них яростно защищаться. Иногда на первый план выступают бредовые идеи отношения и преследования.

В большинстве случаев отмечается полная амнезия периода опьянения, и лишь у части больных сохраняются отрывочные воспоминания о нем. Почти всегда наблюдается двигательное возбуждение. Поведение адекватно переживаемому аффекту. Отмечается склонность к агрессивным поступкам. Больной ругается, кричит, вступает в драку, наносит оскорбления словом и действием, пускает в ход ножи, другое оружие, совершает общественно опасные деяния, которые поражают своей жестокостью. Нередко под влиянием устрашающих аффектов он наносит себе повреждения, совершает попытки к самоубийству, обнаруживая при этом большую ловкость и способность преодолевать препятствия.

Патологическое опьянение заканчивается продолжительным сном. Просыпаясь, больной не помнит, что с ним произошло в состоянии опьянения.

 

Хронический алкоголизм

Хронический алкоголизм – болезненное привыкание и влечение к алкоголю, при котором вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности, вначале обратимые, имеющие функциональный характер, но постепенно переходящие в необратимые органические расстройства.

Алкоголизм развивается постепенно, незаметно для окружающих и самого больного, обычно после периода бытового пьянства (прием алкоголя от случая к случаю, часто в больших количествах). Этот период в среднем длится 5–1) 0 лет.

В течении алкоголизма выделяют три стадии.

1. Стадия психической зависимости.

В эту стадию утрачиваются защитные биологические механизмы на передозировку алкоголя параллельно с ростом толерантности (переносимости) спиртного. Периодически утрачивается контроль за количеством выпиваемого, может отмечаться амнезия на финальные события опьянения. Формируется психическая зависимость, проявляющаяся наличием патологического влечения к алкоголю по типу навязчивых мыслей, а также возможностью психического комфорта только в опьянении. Продолжительность этой стадии в среднем 6–8) лет.

2. Стадия физической зависимости.

Знаменуется формированием абстинентного (похмельного) синдрома. Структура последнего определяется сочетанием соматовегетативных и психопатологических нарушений.

На 2 стадии заболевания устанавливается плато толерантности (переносимости алкоголя), которая становится максимальной, полностью утрачивается контроль за количеством выпиваемого. Патологическое влечение к алкоголю начинает носить характер сверхценных идей. Наблюдается фрагментарное выпадение из памяти событий в состоянии алкогольного опьянения. Развиваются характерные алкогольные изменения личности, осложнения со стороны внутренних органов, нервной системы. На этой стадии заболевания больные могут употреблять суррогаты алкоголя. Пьют с малознакомыми людьми, нередко в совершенно неподходящих для этих целей местах (на работе, на улице). В этот период происходит становление определенной формы злоупотребления алкоголем (для так называемого северного варианта алкоголизма, который имеет место в России, речь идет о псевдозапоях либо о постоянной форме с высокой толерантностью).

На этой стадии болезни уже возможно возникновение алкогольных психозов. Продолжительность этой стадии около 2 лет.

3. Стадия алкогольной деградации личности.

Понятие алкогольной деградации личности включает в себя две составляющие: с одной стороны, признаки интеллектуально-мнестического снижения (в крайней степени они могут достигать уровня слабоумия), с другой – признаки морально-этического дефекта.

Физическая зависимость усиливается и углубляется. Употребление алкоголя носит характер запоев: 3–4) дня непрерывного употребления спиртных напитков чередуются с 10–1) 5 днями светлого промежутка. Больной принимает алкоголь, часто в виде суррогатов, чтобы вновь почувствовать физический комфорт и снять ощущения слабости, недомогания, разбитости, быстро пьянеет, доходя до тяжелых состояний интоксикации. Амнезии почти постоянные, глубокие и стойкие. Нарушается социальная адаптация больных (потеря работы, семьи). Личностные особенности нивелируются, делая больных в этой стадии похожими друг на друга, опустошенными, безразличными, все интересы которых направлены на удовлетворение своей потребности в алкоголе. Развивается деменция, проявляющаяся в виде эксплозивной формы (взрывчатость, гневливость, бесшабашность, болтливость) либо в виде торпидной формы (вялость, безразличие, апатия).

Поздние стадии алкоголизма характеризуются более отчетливыми затруднениями в использовании умственных интеллектуальных возможностей, быстрой истощаемостью, ослаблением внимания, в особенности активного, более элементарными суждениями и умозаключениями, поверхностными ассоциациями. Снижается память, критика.

Утяжеляются и расширяются осложнения со стороны внутренних органов и нервной системы. Значительно увеличивается риск развития алкогольных психозов. Формы злоупотребления алкоголем на этой стадии: либо постоянная с низкой толерантностью, либо истинные запои.

 

Алкогольные психозы

Действие хронической алкогольной интоксикации не ограничивается лишь описанными изменениями личности, а может обусловливать возникновение алкогольных психозов, которые различаются по клиническим признакам и по продолжительности. Алкогольные психозы возникают в 13% случаев у лиц, злоупотреблявших алкоголем в течение 5–7) лет.

Алкогольный делирий (белая горячка) представляет собой остро протекающий психоз, развивающийся главным образом у лиц, злоупотребляющих крепкими спиртными напитками. Среди алкогольных психозов встречается наиболее часто (76–8) 4%). Белая горячка была описана еще в 1813 г. Суттоном, но связь заболевания с алкоголем была установлена позже (П. А. Чаруцкий – 1828 г., Х. Витт – 1834 г.).

Алкогольный делирий всегда развивается на обрыве алкоголизации, в среднем на 3–4) -е сутки, и для его возникновения важную роль играют провоцирующие факторы: травмы, оперативные вмешательства, инфекции.

Основными проявлениями являются нарушение сознания в форме делирия, нарушения восприятия в виде иллюзий, зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций.

Отмечается полная дезориентировка в месте и времени при сохранности личностной ориентировки.

Центральное место в картине белой горячки занимают своеобразные галлюцинации, главным образом зрительные, чаще зоосодержания. Галлюцинации воспринимаются больными то как реальная действительность, то как искусственные изображения, напоминающие кинематографические. Видения обычно бывают множественными, обнаруживающими большую подвижность. Больные видят паутину, проволоку, нити, пыль, хлопья, струи газов или воды, шарики, монеты, искры, тени, различных насекомых, животных (пауков, мух, клопов, тараканов, крыс, мышей, зайцев, кошек, собак, быков, коз, обезьян), нереальных, сказочных существ (чертей, смерть, скелеты, разного рода уродов, колдунов, леших или чудовищ).

Все объекты оживленно движутся, принимая причудливые формы. Кажущиеся предметы, лица, животные, насекомые и так далее исчезают, появляются вновь, видоизменяются (змея с горящими глазами движется на больного и, не доползая до него, превращается в уродца, который корчит рожи).

Иногда больным представляются толпы народа, сражения, движущиеся войска, окровавленные головы, отрубленные части тела, покойники. Нередко им кажется, что их окружают, на них наставлены сотни револьверных дул, лес штыков, в комнату врываются незнакомые люди, избивают их прикладами, плетками и снова исчезают.

В меньшей степени отмечаются слуховые и тактильные галлюцинации. Больным кажется, что их мучают паразиты, в тело их вонзают острые предметы, проволока, их обрызгивают водой, окуривают газами и т. п. Различные галлюцинации легко переплетаются, например больной не только видит мелких зверей, насекомых и тому подобное, но и слышит, осязает их. Он обороняется от галлюцинаторных образов, нападающих на него, ловит их, дерется с ними, взывает о помощи.

Больные чрезвычайно беспокойны. Они не могут сидеть на одном месте или лежать в кровати, их много раз укладывают, но они тут же вскакивают. Поведение больных обычно адекватно галлюцинаторным переживаниям.

Охваченные сильнейшим двигательным беспокойством, больные говорят мало. Бредовые идеи при белой горячке тесно связаны с галлюцинациями, о чем можно судить по отдельным высказываниям больных.

Течение белой горячки острое, продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Выход из этого состояния – через сон, по выходе наблюдается частичная амнезия, т. е. часть событий, которые имели место в состоянии алкогольного делирия, человек может воспроизвести.

Острый алкогольный галлюциноз может возникать как на обрыве, так и при продолжении алкоголизации, проявляется слуховыми галлюцинациями, аффектом страха и бредом, сознание при этом не нарушено.

Больной слышит вначале шум, звон, треск, шепот, шорохи, крики, отдельные слова и, наконец, голоса. Голоса обычно говорят о больном в третьем лице. Голосов бывает много, они то тихие, то громкие, доходящие до рева. Все голоса воспринимаются больным извне, говорят вместе, переплетаясь, спорят, ругаются. Они как будто раздаются за стеной.

Голоса принадлежат близким родственникам, знакомым, сослуживцам или посторонним лицам. Содержание галлюцинаций носит неприятную окраску. Голоса угрожают смертной казнью, обвиняют в тягчайших преступлениях, бранят, ругают: «возьми его», «дурак», «пьяница», «вор», «жулик», «убийца», «старый развратник», «забрать его в милицию».

Голоса могут иногда носить насмешливый характер. Они знают все события жизни больного, высмеивают его, делают циничные, оскорбительные замечания по поводу важнейших этапов его жизни. Иногда голоса информируют о его близких: «дети зарезаны», «жену три дня насилуют в подвале», «отрубили ей голову». Наряду с этим больной слышит крики, стоны жены, детей, родных.

Почти всегда имеются бредовые идеи обвинения, преследования. Бред не носит систематизированного характера. Он вытекает из галлюцинаций и адекватен им.

До помещения в стационар больные, спасаясь от мнимых врагов, запасаются всевозможным оружием, чтобы «как можно дороже продать свою жизнь», другие, наоборот, не ожидая нападения, сами превращаются в агрессоров, нападая на воображаемых врагов. Иногда по целым дням и ночам они «караулят» у своей двери, вооружившись топором, холодным оружием, в ожидании «врагов». Галлюцинации могут быть императивными, по приказу «голосов» больные могут совершать правонарушения.

Выздоровление при алкогольном галлюцинозе иногда наступает внезапно, после глубокого сна. Ослабление галлюцинаций вплоть до полного их исчезновения возможно только в результате длительного воздержания от употребления алкоголя или вследствие специальной терапии.

Алкогольный параноид развивается только у мужчин, страдающих алкоголизмом. Формированию психоза предшествует снижение потенции. Алкогольный бред ревности развивается постепенно, через этап сверхценных образований, формируется фабула супружеской неверности. Как правило, соперник выбирается из ближайшего окружения и по возрасту значительно моложе самого больного. Больные начинают ревновать своих жен к каждому мужчине, к своим родственникам, друзьям, соседям, сыновьям. Постепенно бредовые идеи ревности нарастают. Больные становятся возбудимыми, раздражительными, циничными. Чтобы убедиться в измене жены и поймать ее с поличным, следят за ней, придумывают самые невероятные, нелепые способы проверки поведения жены, нередко запирают ее на ключ, опечатывают двери, проверяют ее белье до работы и после работы.

К бредовым идеям ревности часто присоединяются идеи преследования. Такому больному начинает казаться, что его жена со своими многочисленными «любовниками» намерена его убить, отравить или поместить в больницу, чтобы жить вместе с ними и распоряжаться его имуществом. Он начинает замечать, что «любовники» жены следят за ним, высматривают его, многозначительно улыбаются, подают друг другу знаки. В связи с этим он приходит в состояние такой тревоги и страха, что боится ночевать дома, уходит к знакомым.

Бредовые переживания ревности, преследования, отношения нередко сопровождаются отрывочными слуховыми галлюцинациями в виде разговоров об измене жены, звуков поцелуя, шагов удаляющихся «любовников». Семейная жизнь с такими больными крайне опасна.

Течение алкогольного параноида обычно длительное. При продолжающемся злоупотреблении алкоголем болезнь прогрессирует. В случае воздержания от приема алкоголя на фоне соответствующего лечения, выраженность бредовых идей постепенно уменьшается.

Корсаковский психоз

В своей диссертации «Об алкогольном параличе» (1887) С. С. Корсаков впервые описал своеобразный психоз у алкоголиков, характеризующийся:

– расстройством памяти на текущие и недавние события при сравнительно хорошо сохранившейся памяти на давно свершившиеся события;

– ретроградной амнезией;

– наклонностью к конфабуляциям и псевдореминисценциями;

– наличием алкогольного полиневрита (воспаление нервов, иннервирующих мускулатуру конечностей, в силу чего развивается мышечная слабость и нарушение координации движений).

Корсаковский психоз развивается при тяжелых формах алкоголизма, чаще на 2–3) -й стадии, при наличие грубых осложнений со стороны внутренних органов и нервной системы.

Корсаковский психоз имеет обычно хроническое течение. В легких случаях возможно выздоровление без заметных дефектов. В течение года или меньшего периода все явления постепенно сглаживаются, восстанавливается память. В молодом возрасте шансов на выздоровление больше, чем в пожилом. Некоторые больные становятся слабоумными вследствие органического поражения головного мозга. Корсаковский психоз, протекающий злокачественно, может заканчиваться через 1–2) года смертью.

При хроническом алкоголизме могут также развиваться алкогольное слабоумие и алкогольная эпилепсия.

 

Нарушения психических функций при воздействии наркотических веществ различных групп

Действие на организм таких наркотиков, как опий, его препаратов (пантопон, омнопон), алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин), снотворных средств (нембутал, веронал, барбамил и др.), гашиша, кокаина и стимуляторов (кофеин, фенамин, первитин), вызывающих болезненное привыкание и пристрастие к ним, имеет общие черты с действием алкоголя, особенно в смысле влияния их на центральную нервную систему.

Клинические картины наркоманий, возникших в результате систематического употребления того или другого наркотика, отличаются друг от друга по длительности, интенсивности и некоторым деталям болезненных проявлений.

Этапы формирования наркоманий:

1) стремление к эйфории;

2) формирование предпочтения определенного наркотика или иного психоактивного вещества;

3) регулярность приема;

4) угасание первоначального эффекта наркотика или другого психоактивного вещества.

Основные клинические синдромы при нарко– и токсикомании:

1) синдром измененной реактивности на наркотик или другое психоактивное вещество, включающий изменение формы потребления, повышение переносимости все больших и больших доз, исчезновение защитных биологических механизмов на передозировку наркотика или другого психоактивного вещества;

2) синдром психической зависимости проявляется формированием патологического влечения к наркотику или другому психоактивному веществу, достижением состояния психического комфорта только в интоксикации;

3) синдром физической зависимости характеризуется формированием абстинентного синдрома (синдрома лишения или отнятия), достижением состояния физического комфорта только в интоксикации, компульсивным характером влечения (с явлениями неодолимости) к наркотику или иному психоактивному веществу;

4) синдром изменения личности имеет общие тенденции при всех формах нарко– и токсикомании, проявляется в нарастающих признаках деградации личности и социальной дезадаптации, а также в специфических особенностях при каждой форме нарко– и токсикомании (при злоупотреблении опиатами возникают изменения личности, напоминающие эмоционально-волевой дефект при шизофрении; при злоупотреблении барбитуратами – изменения, свойственные больным эпилепсией, и проч.).

 

Действие каннабиноидов (препаратов конопли)

Одно из первых мест среди наркомании в мире занимают наркомании, возникающие в связи со злоупотреблением препаратами из разных видов конопли, такими как анаша, марихуана, гашиш, банг, киф, гуаза, хусус, план, харас, хуррус, дагга, гунья, черес, кафур. Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Южной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В растениях конопли в зависимости от разновидности и сорта в разных концентрациях содержатся ароматические альдегиды каннабинола. Психотомиметическим эффектом обладают гидроканнабинолы, в частности Д-6-тетрагидроканнабинол, который в основном и определяет одурманивающий эффект при потреблении. Наибольшая концентрация каннабинола содержится в индийской конопле (Cannabis indica).

Каннабиноиды – вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом.

Заболеваемость гашишной наркоманией в общей структуре заболеваемости наркоманиями в РФ составляет от 20 до 30%. В некоторых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное запрещено, гашишизмом поражено до 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире.

Действие гашиша

Гашиш обычно курят как в виде чистой смолы (в кальянах, наргиле, джоза, килимах), так и в смеси с табаком, жуют (банг), иногда глотают в пилюлях, заваривают как кофе, добавляют в пищу, принимают в форме жидкого экстракта с пряностями, смешивают с беленой или дурманом. Подобные формы приема распространены в арабских и азиатских странах. В странах европейской цивилизации гашишное опьянение достигается курением в смеси с табаком, т. е. возникает смешанная гашишно-никотиновая интоксикация.

Действие препаратов конопли, в частности гашиша, начинается с чувства жажды и голода, сухости во рту. Постепенно по всему телу разливается ощущение тепла. Появляются ощущение невесомости, желание прыгать, танцевать, принимать вычурные позы. Незначительные действия окружающих вызывают нелепый неудержимый смех. Становится невозможно сосредоточиться. Ассоциации возникают легко и быстро сменяют друг друга. Произносят набор фраз, часто незаконченных. Возникает быстрый поток мыслей. Все больше суживается контакт с окружающими, нарушается взаимопонимание с ними. Появляется импульсивность. Возникаю иллюзии, фантазии, все звуки приобретают особый резонанс, ощущение, что разговор идет в зале с усиленной акустикой.

Фазность при гашишной интоксикации

I фаза.

Не обязательна. Через 2–5) мин появляется чувство страха, тревожной подозрительности. Обостряется восприятие внешних раздражителей. Длится 5–1) 0 мин.

II фаза.

Появляется расслабление, легкость, благодушие. Присоединяются расстройства восприятия, мышления и сознания. Расстройства восприятия проявляются в нарушении восприятия пространства, цветов, интенсивности и характера звуков и шумов, времени, схемы собственного тела. Характер проявления этих расстройств индивидуален.

Мышление по мере наступления интоксикации приобретает эмоциональное содержание, меняется в своем качестве и темпе. Чаще всего это благодушие, редко страх. Изменяется оценка членов группы, в которой происходит наркотизация. Характерна легкость решений, беспечность и безответственность в действиях. Ускоряется темп мышления.

Изменение сознания последовательно, с углублением интоксикации происходит сужение, оглушение, сумерки. В начале сознание ясное. Затем происходит сужение сознания. Проявляется в форме специфического общения в группе употребляющих наркотик. Каждый отвечает на вопросы соседа, вслушивается в разговор, подает реплики.

III фаза.

Характеризуется парадоксальностью восприятия, эмоциональной спутанностью, хаотичностью переживаемых чувств. Мышление приобретает черты бессвязности, вплоть до отрывочного бреда. Отмечается оглушенность сознания. Эмоциональная спутанность проявляется в форме индуцированной мимической имитации аффектов, которые субъективно не ощущаемы. Наркоман смеется, если смеется сосед, не испытывая при этом веселья, плачет, если сосед плачет, не испытывая печали. АД повышено, тахикардия. Дискоординация усилена. Двигательное оживление сменяется вялостью, речевая продукция бессвязна.

IV фаза.

Спад возбуждения. Бледность, вялость, слабость, гипотензия, гипорефлексия. Аппетит повышен. Сознание ясное, хотя отмечается медлительность, заторможенность, апатия. Вскоре наступает сон продолжительностью до 10–1) 2 ч, беспокойный, поверхностный, со вздрагиваниями, бормотанием. После пробуждения снова много ест и пьет. Больной обычно бледен, с сухим блеском глаз, во рту и дыхательных путях сухость, голос хриплый. Эмоциональные переживания только отрицательные. Выход из гашишного абстинентного психоза постепенный, без критического сна. Остаточными явлениями служат астения, отдельные ипохондрические ощущения, обсессивное влечение к наркотику.

Симптомы гашишной интоксикации:

1) моторное возбуждение. Субъект испытывает острое желание двигаться, ходить, бегать, прыгать, танцевать. В то же время он старается воздержаться от исполнения своего желания;

2) ослабление контроля за своим поведением. Ум постоянно заполняют идеи, чуждые субъекту, на которых он старается сосредоточить свое внимание. Внезапно какой-нибудь незначительный эпизод, в котором нет ничего смешного, вызывает у него неадекватный неудержимый смех;

3) состояние «дурмана», одурманенности. Во время этого состояния люди часто открывают свои сокровенные мысли, которые отражаются в бессознательных движениях, высказываниях, поступках, переживаниях, иллюзиях и галлюцинациях;

4) диссоциация идей. Совпадает с появлением потребности в разговоре и желанием высказаться. Эти разговоры бывают странными: собеседника поражают сумасбродные заявления субъекта, они повергают его в недоумение, на что субъект отвечает новыми взрывами безудержного смеха. Субъект говорит взволнованно, с жаром, спорит о пустяках и бывает поражен, когда ему кажется, что окружающие не разделяют того волнения, которое испытывает он сам;

5) гипертрофия своего «Я». Субъект считает себя высшим человеческим существом, смотрит на своих товарищей с большим презрением, считает их намного ниже себя во всех отношениях;

6) бредовое возбуждение. Сопровождается утратой правильного, точного представления об окружающих его людях или предметах. Это состояние характеризуется необычной обостренностью чувств, гипертрофией идей;

7) ужас перед шумом. Сочетается с тем, что путаница мыслей возрастает. Моменты «просветления» становятся все короче, и субъект постепенно остается во власти своих субъективных переживаний, обычно испытывает навязчивые ощущения тиканья часов, тихое жужжание насекомых. Малейшее усиление шума становится невыносимым. Субъект впадает в состояние апатии;

8) нарушение представления о времени. Время, кажется, течет бесконечно медленно, так как между двумя яркими впечатлениями поднимается множество других, смутных и часто незаконченных. Время измеряется только воспоминаниями о впечатлениях, поэтому кажется нескончаемо долгим;

9) нарушение представления о пространстве. Достигает такой степени, что расстояние между субъектом и человеком, стоящим рядом с ним, представляется огромным и т. п.;

10) искажение восприятий. Происходит несмотря на то, что в этой стадии чувства, особенно зрение и слух, необычайно обострены. Однако восприятия искажены: форма и цвет предметов кажутся измененными;

11) раздвоение личности. Испытывают как особое состояние, когда, с одной стороны, ощущают свое действительное «Я», которое живет нормальной жизнью, и в то же время чувствуют, что бок о бок с ними существует некто фантастический и непостоянный, который возбуждает бесчисленные идеи;

12) появление повышенной внушаемости. Любое впечатление, действующее на его чувства, немедленно вызывает мнимые восприятия (иллюзии или галлюцинации);

13) появление галлюцинаций. Происходит у некоторых субъектов. Они убеждены, что их преследуют дикие звери или что им грозят убийством. Это вызывает острое переживание страха;

14) повышенная чувствительность к звукам. Достигает такой степени, что самый слабый музыкальный звук, вибрация струны, и т. п. приобретают особо острое громкое звучание;

15) обострение эмоциональных переживаний. Проявляется тем, что давно забытые сцены снова предстают перед глазами в мельчайших подробностях. Вспоминают дорогих сердцу существ, но если субъект испытывает к кому-либо антипатию, это превращается в жгучую ненависть;

16) постояние «онейрического» экстаза. Является высшей точкой интоксикации. Туман, окутывающий все предметы, существующие или воображаемые, постепенно густеет. Усталый мозг уже не способен следить за блуждающей памятью и воображением. Особое воздействие на половую систему состоит в том, что в критический момент интоксикации наступает эротическое возбуждение. Никаких физических изменений при этом не бывает. Это явно мозговой феномен.

При передозировке гашиша возникает вегетативное перевозбуждение: зрачки резко расширены, на свет не реагируют, лицо гиперемировано, видимая сухость губ и полости рта, хрипота голоса, тахикардия, гипертензия, координация нарушена, тремор, гиперрефлексия. Больной в оглушении, сознание меняется по направлению сопор – кома, чему соответствует предколлаптоидное состояние, переходящее в коллапс. Это психотическое состояние может длиться несколько часов.

Психическая декомпенсация при передозировке гашишем выражается острым психозом с ведущим синдромом нарушенного сознания. Больной возбужден, многоречив, речь бессвязна, иногда внезапно замолкает. Стремится бежать, бывает агрессивен, нелеп. Возбуждение быстро истощаемо. Ярко галлюцинирует, переживает преследование, собственную гибель. Аффекты меняются от состояния ужаса, растерянности до безудержного веселья. Контакт неполный. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Выход из этого состояния, как правило, через длительный сон и глубокую астению в течение 2–3) недель.

Развитие гашишизма

В течение первого года эпизодического (1–2) раза в неделю) употребления гашиша не развивается привыкания к наркотику. Нет предпочтения именно гашиша. Курильщик с удовольствием употребляет алкоголь. Он не ищет гашиш, хотя и не отказывается, если ему предлагают. В первое время повышаются либидо и потенция, что может служить причиной эпизодического употребления наркотика. Толерантность возрастает от 1 до 3–5) сигарет за вечер. Постепенно курение гашиша становится привычным удовольствием, отсутствие которого вызывает неудовлетворенность. До появления первых признаков влечения проходит 1–1) ,5 года. Курение обычно чередуется с алкоголизацией. При учащении наркотизации прием спиртного постепенно уменьшается, и предпочтение гашиша формируется спустя 6–8) месяцев.

I стадия.

Физиологическое действие гашиша начинает меняться. Наркотическое опьянение протекает без первой фазы страха и тревоги. Снижается гиперемия лица, тахикардия, мидриаз, латеральный нистагм, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в конечностях. Курение становится систематическим, гашишист активно ищет свой наркотик. Начинающая меняться форма опьянения, систематическая форма потребления, рост толерантности определяют синдром измененной реактивности. Синдром психической зависимости представлен обсессивным влечением к наркотику как к средству, дающему эйфорию, и беспокойством, неудовлетворенностью в отсутствие гашиша. Симптом возможности психического комфорта в интоксикации не выражен.

II стадия.

Появление синдрома физической зависимости, синдромов измененной реактивности и психической зависимости. Первая и четвертая фазы исчезают. Депрессивный эффект наркотика уменьшается. В интоксикации курильщик испытывает очень краткое первоначальное психосоматическое расслабление. В дальнейшем он собран, приподнят, смешлив, двигательно активен, работоспособен. Темп мышления ускорен.

II и III фазы опьянения как бы сливаются в одну. Опьянение длится теперь 1–1) ,5 ч, после чего наступает снижение тонуса, энергии, работоспособности, интереса к окружающему. Гашиш становится для наркомана стимулятором его деятельности. Толерантность к наркотику возрастает. Спиртное теперь не употребляется. Пациенты переходят на одиночное курение, принимают теплое питье перед употреблением наркотика. Синдром психической зависимости достигает полного развития. Теперь стимулирующий эффект наркотика представляет единственно возможное оптимальное психическое функционирование, приносящее психический дискомфорт. Вне интоксикации гашишист расслаблен, несобран, нетрудоспособен психически. Вскоре интоксикация становится и единственным состоянием физического комфорта, поскольку способность к физической нагрузке вне опьянения также начинает падать. Формируется первый симптом физической зависимости – возможность достижения состояния физического комфорта, оптимальной работоспособности при наркотическом опьянении. Потребность в гашише как в необходимом средстве поддержания физического и психического благополучия подтверждается формирующимся компульсивным влечением, хотя оно выражено не столь сильно, как при опиатомании. Компульсивное влечение не сопровождается выраженными вегетативными реакциями и психической напряженностью.

III стадия.

Развивается через 9–1) 0 лет постоянной наркотизации. Падает толерантность, наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект, вне интоксикации наркоман анергичен, форма потребления систематическая. Симптоматика психической зависимости подавлена симптоматикой зависимости физической. Абстинентный синдром носит затяжной характер, проявления его, особенно психопатологические и вегетативные, менее выражены, ипохондрические и астенические проявления выступают на первый план.

Последствия гашишизма и осложнения наркотизации в III стадии достигают наибольшего выражения. Результатом гашишизма являются прогрессирующее снижение энергетических ресурсов, физическое и психическое истощение, нарастание вялости, отупения, потеря социальных связей, появление затяжных психозов, приводящих к грубой инвалидизации.

Течение прогредиентное. Темп развития сходен с таковым при алкоголизме. Наступление осложнений происходит медленнее, чем при других формах наркомании.

I стадия заболевания наступает спустя 1,5–3) года от знакомства с наркотиком и длится 2–5) лет.

II стадия представлена полностью сформированным наркоманическим синдромом, в том числе физической зависимости. Она формируется спустя 3–5) лет от начала систематического употребления гашиша. Абстинентный синдром формируется через 8–1) 2 месяцев систематического употребления наркотика. III стадия болезни развивается через 9–1) 0 лет систематического употребления гашиша. Конечные состояния хронического гашишизма проявляются изменениями в нравственной, волевой, интеллектуальной и аффективной сферах.

Абстинентный синдром при гашишизме развивается медленно на протяжении месяцев. Первая фаза появляется спустя 2–3) года систематического курения. Полное формирование абстинентного синдрома, всех его фаз, требует 6–8) месяцев постоянного курения. Длительность абстиненции у гашишистов составляет от 3–1) 4 дней до 1 месяца. Максимально выраженные проявления абстиненции обычно на 3–7) -е сутки. Со второй недели острота симптоматики начинает падать. На перелом в течении абстиненции указывают улучшение сна и появление аппетита. Остаточными явлениями абстиненции служат обсессивное влечение к наркотику, астения и отдельные ипохондрические ощущения.

При гашишизме могут возникать различные по условиям психотические состояния: интоксикационные, абстинентные, как осложнение течения гашишизма. Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным или делириозным сознанием. При абстинентном гашишном психозе наиболее часто встречается делириозный синдром. Психоз возможен в виде сумерек и в форме острого галлюцинаторно-параноидного синдрома. Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительности алкогольного абстинентного психоза, редко затягиваясь дольше недели. Картина сходна с алкогольным психозом. Отличием является отсутствие гипергидроза.

 

Действие опиоидов

Эту группу наркомании вызывают наркотики, получаемые из разных сортов мака, опия и его препаратов, около 20 алкалоидов и дериватов опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон, фентанил и др.), синтетические препараты с морфиноподобным действием (фенадон, промедол, деморфан и др.). Все эти вещества объединяет морфиноподобное действие. В структуре заболеваний наркоманиями потребление наркотических веществ этой группы в РФ составляет от 50 до 60%, причем до 95% из них составляет потребление наркотических веществ из разных сортов мака.

Действие опиатов

Наркотический эффект можно получить даже от терапевтической дозы морфина (10 мг). Наиболее значимым диагностическим признаком является сужение зрачка. Кожа и слизистые сухие, бледные. Отмечается гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. При кодеиновом опьянении кроме вышеперечисленных признаков выявляется психомоторное возбуждение, быстрая речь.

При передозировке опиатов психотических симптомов, как правило, не возникает. Сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательных центров.

Интоксикация морфином вызывает ряд сменяющихся фаз.

I фаза проявляется через 10–3) 0 с ощущением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося вверх, сопровождаемого кожными ощущениями легкого поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки сужаются. Появляется сухость во рту. Голова становится легкой, появляется чувство «прозрения», человека «распирает» от радости. Сознание сужено, пациент сосредоточен на телесных ощущениях. Такое состояние «прихода» длится в течение нескольких минут и ощущается только новичками.

При введении кодеина (3–5) таблеток) первая фаза смазана, проявляется покраснением, отечностью и зудом верхней части тела, лица, шеи. Эти проявления сохраняются и во второй фазе и продолжаются в течение 1,5–2) ч.

II фаза называется «кайфом», «нирваной», характеризуется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, сменяющие одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно. При употреблении кодеина первая фаза переходит в состояние двигательного и психического возбуждения. Опьяневший оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте, речь быстрая. Продолжительность фазы до 3–4) ч.

III фаза представляет поверхностный сон в течение 2–3) ч.

IV фаза – фаза последействия, характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревогой, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.

Развитие опиомании

Однократное применение наркотика не вызывает влечения к нему. Повторяющийся прием (от 3–5) инъекций героина, 10–1) 5 инъекций морфина, 30 приемов кодеина) способствует становлению патологического влечения к наркотику. Наркотизация становится достаточно регулярной. Абстинентных явлений еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности. Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания.

I стадия.

Характеризуется синдромом измененной реактивности к наркотику (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3–5) раз) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стремление к психическому комфорту). Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Особенно мало спят кодеинисты. Аппетит подавлен. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней. Происходит постепенное привыкание к наркотику. Дозы начинают возрастать. Отсутствие наркотика сказывается на самочувствии больного лишь через 1–2) суток, в основном в форме психических расстройств (чувство напряженности, психического дискомфорта, стремление к введению наркотика). Продолжительность I стадии различна: при морфинизме – 2–3) месяца, при использовании опия – 3–4) месяца, кодеина – до 6 мес. На этой стадии больные, как правило, скрывают свою наркотизацию.

II стадия.

Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность к наркотику растет, увеличиваясь в 100–3) 00 раз в сравнении с терапевтическими дозами. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Больные часто поступают на лечение, чтобы уменьшить дозу потребляемого наркотика.

Физиологический эффект наркотика исчезает. Нормализуются стул и диурез, при простудах появляется кашель (противокашлевой эффект опиатов отсутствует). Восстанавливается сон. Однако стабильно сохраняется сужение зрачка.

Меняется поведение наркомана. Если в I стадии болезни наркоман был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то начиная со II стадии заболевания он становится вялым и бессильным до инъекции и оживленным после нее.

Появляются признаки физической зависимости. Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением и абстинентным синдромом. Абстинентный синдром формируется постепенно в короткий период времени (1–2) мес регулярного потребления наркотика).

Продолжительность II стадии опиомании со времени появления синдрома физической зависимости составляет 5–1) 0 лет.

III стадия.

В этой стадии становятся выражены последствия хронической интоксикации. Признаки психической зависимости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависимости физической. Форма потребления остается систематической, толерантность падает (приблизительно на 1/3 прежней дозы) и резко меняется форма интоксикации. В III стадии действие наркотика на наркомана исключительно стимулирующее (тонизирующее). Наркоману требуется доза, составляющая 1/8–1) /10 постоянной дозы (достаточная доза), для того чтобы достичь состояния физической комфортности. Вне интоксикации больного характеризует отсутствие энергичности вплоть до неспособности передвигаться. Приняв достаточную дозу, больной не заторможен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика составляет 3–5) приемов в сутки. Физическая зависимость также меняет свое качество. Абстиненция тяжелая, наступает в течение первых суток после лишения наркотика.

Наиболее часто больные именно III стадией обращаются к врачу, поскольку не могут достать соответствующего количества наркотика и страдают от повторяющихся абстиненций. Больные самостоятельно пробуют отказаться от наркотика, пытаясь заменить его большими количествами этанола, барбитуратами, транквилизаторами или постепенно снижая дозу привычного наркотика. Однако, как правило, эти попытки безуспешны, и больной вновь возвращается к привычной дозе наркотика. Иногда наблюдается трансформация в другую форму наркомании, в частности барбитуроманию.

Со II стадии заболевания у больных наблюдается астенический синдром. Снижается работоспособность, исчезает интерес к прежним занятиям. Концентрация внимания затруднена, нарушается память, падает продуктивность умственной работы, особенно творческой, повышается утомляемость. Характерны раздражительность, аффективные проявления астенического порядка. Общий фон настроения депрессивный. Аффекты не насыщены, легко истощаемы. Соматически больные истощены, дефицит массы тела – 10 кг. Все больные выглядят старше своих лет.

В этой стадии заболевания психосоматическое состояние наркомана характеризуется утяжелением всех проявлений, типичных для II стадии. Отмечается резкое преждевременное старение, истощение иммунной системы. Болезнь развивается прогредиентно, однако степень прогредиентности меньшая, чем при злоупотреблении снотворными и гашишем, психостимуляторами. Прогредиентность определяется интенсивностью злоупотребления. Злокачественное течение свойственно эмоционально неустойчивым психопатам, которые достигают толерантности до 3–5) г морфина в сутки. У преморбидно здоровых, начавших употреблять наркотик в зрелом возрасте, толерантность не превышает, как правило, 0,2–0) ,3 г морфина в сутки. При такой форме злоупотребления наркоман может сохранять в течение десятилетий свои психофизические возможности и социальное положение. Но такие случаи редки. Большинство опиоманов начинают злоупотреблять наркотиком в молодом возрасте, когда личность не сформирована ни психически, ни социально. Наркотизация препятствует развитию личности, приводит к асоциальным и антисоциальным поступкам. При этом часты случаи преждевременной, в том числе и насильственной, смерти.

Признаки и фазность абстинентного синдрома при опиомании

I фаза.

1. Признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности.

2. Соматовегетативные реакции: расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, «гусиная кожа». Исчезает аппетит. Наблюдается нарушение засыпания. Возникает через 8–1) 2 ч после последнего приема наркотика.

II фаза.

Чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и слабости, «гусиная кожа» постоянно. В мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Проявляются симптомы первой фазы. Зрачки широкие. Частое чихание (до 50–1) 00 раз). Интенсивное зевание. Слезотечение. Наиболее выражены через 30–3) 6 ч после последнего приема наркотика.

III фаза.

Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, стопных и др.). Потребность двигаться высока. В начале движения боли ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольны, злобны, депрессивны, с переживаниями безнадежности и бесперспективности. Влечение к наркотику компульсивное. Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается к концу 2-х суток лишения наркотика.

IV фаза.

Отличается от третьей фазы появлением нового симптома диспептических явлений. Появляются боли в животе. Через несколько часов – рвота и понос. Понос до 10–1) 5 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5–1) 0 дней.

 

Действие седативно-снотворных веществ

Седативными являются вещества, после приема которых снижается активность и появляется ощущение спокойствия, гипнотическими (снотворными) – вещества, вызывающие дремотное состояние и сон. К этой группе относят барбитураты и транквилизаторы.

Барбитураты являются одной из самых известных групп наркотических средств. Первое производное барбитуровой кислоты – веронал – был синтезирован в 1903 г. в лаборатории Фишера в Германии. В 1912 г. синтезирован люминал. В настоящее время существует около 30 синтезированных препаратов, среди которых выделяют препараты длительного действия (8–1) 2 ч) – фенобарбитал (люминал), среднего действия (6–8) ч) – барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), амитал-натрий (барбамил), короткого действия (4–6) ч) – этаминал-натрий (нембутал).

Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием около 10 терапевтических разовых доз каждого препарата или их смеси.

Транквилизаторы – вещества, снижающие тревогу. Наиболее распространенными являются препараты группы бензодиазепинов: седуксен (валиум, сибазон, диазепам), элениум (либриум, хлозепам), оксазепам (тазепам, нозепам, серакс), нитразепам (эуноктин, радедорм) и др. (всего около 20 препаратов, которые не относят к принятому в РФ списку наркотических веществ). Смертельная доза бензодиазепинов составляет 1–2) г.

Злоупотребление снотворными и транквилизаторами развивается тремя путями:

1) прием медикаментов начинается по рекомендации врача, когда на фоне некоторой толерантности наблюдается эйфорическое действие препарата (алкоголики, лица, привычно принимающие снотворные при затягивании бодрствования и др.);

2) эпизодический прием наркотиков, в том числе данной группы, для достижения эйфории;

3) заместительный прием седативно-снотворных веществ наркоманами в отсутствие привычного наркотика.

Наркотический эффект возникает уже при приеме 2–3) -кратной терапевтической дозы снотворных и 5–1) 0-кратной дозы транквилизаторов при условии установки на получение эйфории и преодолении возникающей на первых этапах сонливости. Характерными чертами опьянения является заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Указанные признаки более выражены в случае приема седативно-снотворных препаратов.

Интоксикация препаратами описываемой группы имеет сходство с действием опиатов и протекает в три фазы.

I фаза – «приход» – при употреблении транквилизаторов и барбитуратов перорально выражен слабо, для его усиления вводят наркотик внутривенно. Данная фаза кратковременна и занимает несколько секунд.

II фаза проявляется отвлекаемостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к «недержанию аффектов». В начале опьянения возникает беспричинное веселье, ощущение физического удовлетворения, симпатии к окружающему. При этом эмоциональный фон неустойчив, веселье легко переходит в гнев, агрессию по отношению к окружающим.

Восприятие действительности искажается, событие, не относящееся к подэкспертному, воспринимается им на свой счет как нечто оскорбительное или, наоборот, как проявление симпатии, заботы.

Меняется самосознание, снижается самокритика. Больной представляет себя значимой, всеми уважаемой личностью, склонен переоценивать свои возможности. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена.

Опьяневшие субъективно ощущают прилив сил, энергии, испытывают желание двигаться, что-то делать. При этом из-за недостаточно координированных движений качество выполняемых действий чрезвычайно низкое. Происходит усиление сексуального влечения, повышение аппетита. Ухудшается память.

Психические нарушения сопровождаются грубыми соматическими и неврологическими изменениями: отмечается гиперсаливация, гиперемия склер глаз и кожи лица. Потоотделение усилено, пот горячий. На спинке языка – неснимаемый коричневый налет. Отмечается гипотермия, брадикардия, гипотония. Зрачки расширены, реакция на свет вялая, отмечается латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, гипомимия, понижение рефлексов и мышечного тонуса, атаксия.

III фаза проявляется тяжелым глубоким сном. Если сон возникает днем, он длится всего 3–4) ч.

Постинтоксикационное состояние проявляется вялостью, разбитостью, неспособностью сосредоточиться, снижением сообразительности. Сохранены соматоневрологические проявления. Отмечается головная боль, тошнота, рвота, жажда при отсутствии аппетита.

Передозировка препаратов сопровождается наступлением обездвиженности, оглушением, глубоким сном, доходящим до комы. Падает артериальное давление, пульс учащается, дыхание становится поверхностным, частым, замедленным (дыхание Чейна – Стокса). Больной бледнеет, падает температура, исчезают глубокие рефлексы. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного центра.

Развитию комы могут предшествовать состояния оглушения, дезориентировка, беспорядочное двигательное возбуждение, немотивированная агрессия, эйфория или угрюмость.

Психотические состояния в структуре опьянения обычно отсутствуют, лишь иногда отмечаются короткие эпизоды, напоминающие делирий, аменцию и даже маниакальное состояние.

Для барбитуровой наркомании характерны абстинентные психозы, возникающие на 3–5) -й день после отнятия наркотика, чаще в виде барбитурового делирия, который отличается от алкогольного делирия более глубокой степенью помрачения сознания, с обширными амнезиями по выходе из психоза; меньшим двигательным возбуждением; интенсивной цветовой окрашенностью галлюцинаций; отсутствием неустойчивого аффекта с элементами смешливости, характерного для алкогольного делирия.

 

Действие стимулирующих средств

Стимулирующие вещества известны с древнейших времен. Для снятия усталости, подавления голода, выполнения тяжелой и длительной работы жевались листья коки (Erytroxylon coca), эфедры, ката, заваривались листья чая, мате, дробленые плоды кофе, какао, орехов кола. Значительно позже, в XIX – XX вв., стимуляторы были выделены в чистом виде и исследованы их свойства. В наркологии наибольшее значение имеют следующие стимуляторы: кокаин, амфетамин (фенамин) и его производные (фенатин, первитин и др.), эфедрин, катин, катинон, кофеин.

Белый порошок – кокаина гидрохлорид – употребляется путем вдыхания через нос или в виде водного раствора вводится внутривенно. Существует форма кокаина – «крэк», – не разрушающаяся при нагревании. «Крэк» готовят с использованием эфира, нашатырного спирта и соды, применяют для курения.

Злоупотребление кофеином чаще встречается в форме употребления чефира – напитка, приготовленного путем длительного кипячения большого количества чая – 100–1) 50 г в небольшом количестве (200–3) 00 г) воды.

В структуре заболеваемостью наркоманиями в РФ эта группа наркомании составляет не более 1–2) %. В других странах злоупотребление стимуляторами охватывает значительную часть населения. Например, в странах Ближнего Востока и восточной Африки катизмом поражено до 80% мужчин.

Действие стимуляторов

Эйфорический эффект достигается при приеме внутрь, внутримышечных и внутривенных инъекциях. Для ощущения эйфории требуются индивидуальные дозы. Опьянение при приеме стимуляторов протекает однотипно и представлено четырьмя фазами. Описание фазности при интоксикации стимуляторами дано на примере эфедрина.

Интоксикация стимуляторами протекает в несколько фаз.

I фаза развивается быстро: субъект ощущает озарение, окружающее исчезает, кажется чуждым, иным, теряется способность внешнего восприятия. На фоне острого состояния блаженства возникают изменения проприочувствительности: легкость тела, ощущение полета. Оглушение кратковременно.

II фаза развивается при приеме препаратов внутрь. Представлена суженным сознанием и обильными соматическими ощущениями. Чувство легкости, способности к полету сохраняется, и некоторые опьяневшие пробуют, подпрыгивая, взлететь. С поверхности кожи, от мышц, внутренних органов воспринимаются разнообразные приятные ощущения. У многих возникает ощущение движущихся по телу волн тепла и соматического блаженства, исходящих из эпигастральной области. Встречаются ощущения роста волос на голове и чувство периодического, как и волны, приятного озноба. Внимание сконцентрировано на чувственных переживаниях, окружающее не воспринимается. Интенсивность эйфории оценивается как «оргазм всего тела».

III фаза характеризуется обострением ясности сознания и восприятия окружающего при суженном объеме восприятия. Качество восприятия характерно для симпатотонии: яркое, насыщенное, с фиксацией мельчайших деталей, приобретающих четкость и контрастность. Фон настроения приподнятый, благодушный, с чувством любви ко всему, всем людям. Опьяневшие испытывают прилив сил, потребность в деятельности, в частности творческой. Они начинают рисовать, слагать стихи, играть на музыкальных инструментах, строить теории в различных областях знаний. Возникает неуправляемое желание общаться. Они становятся суетливыми и болтливыми. В многоречивости наглядна быстрота и поверхностность ассоциаций, разорванность, персеверации.

Насыщенность, яркость чувственного восприятия очень высоки. Нередки синестезии: звуковые раздражители усиливают световые, цветовые, а зрительные – обостряют восприятие речи, музыки; кожные раздражения усиливают проприочувствительные ощущения. Резко возрастают либидо и потенция, а также сексуальные чувствования.

IV фаза – фаза выхода – начинается с восстановления объема сознания и его ясности. Эйфория, благодушие снижаются, иногда сменяясь подавленностью, раздражительностью, желанием остаться одному, в покое. Порог восприятия остается низким, но впечатления не вызывают удовольствия, кажутся чрезмерными.

Наблюдается гиперестезия всех органов чувств, особенно тяжело переносится гиперакузия и светобоязнь, более выраженная при дневном, а не вечернем свете. Возникают сенестопатии в виде нечетких неприятных летучих ощущений в различных частях тела, боль в затылке, «ползание мурашек», озноб, вздрагивания всем телом даже в отсутствие внешних раздражителей. Может наступить поверхностный сон. Отмечаются опустошенность вялость, сонливость без перехода в сон.

Приведенная общая картина опьянения стимуляторами имеет свои особенности в зависимости от употребляемого наркотика. Так, при приеме кокаина мышление характеризуется уничтожением задержек и торможения, а, следовательно, облегчением течения мыслей, само направление которых одновременно становится неустойчивым и определяется целиком окружающей обстановкой.

Если опьянение происходит в одиночестве, то часто дело доходит до смены пестрых рядов представлений с калейдоскопическим чередованием сцен, представляющих или воспроизведение картин прошлых лет, или фантазирование из области будущего. Все трудности, создаваемые действительностью, при этом исчезают из сознания, и в своих воздушных замках кокаинист делается богатым, знаменитым и т. д. Чувство слуха у кокаиниста обостряется, зрение делается более напряженным, поэтому и сами представления приобретают большую яркость и живость. Испытываемое кокаинистом в этой стадии чувство повышенной физической силы, выносливости и уверенности в движениях частью чисто субъективно, частью соответствует кратковременному действительному подъему, испытываемое же им богатство мыслей всегда обманчиво и в действительности сводится к воспроизведению старого материала, в котором часто недостает логической связности.

Длительность опьянения стимуляторами различна в зависимости от того, какой препарат и каким способом введен. Самим опьяневшим свойственно восприятие ускорения времени, часы кажутся минутами. Длительность опьянения амфетамином составляет 2–3) ч, катом – 2 ч, кокаином – 1–1) ,5 ч, эфедрином – 4–5) ч.

После опьянения физическая и психическая слабость, нарушения сна, аппетита, либидо и потенции могут сохраняться в течение нескольких дней.

Развитие наркомании

Зависимость от приема стимуляторов возникает очень быстро: спустя 2–3) недели нерегулярного приема внутрь и через 3–5) инъекций внутривенно. Желание повторить ощущения, поиск наркотика, компании, где можно достать наркотик, появляется уже тогда, когда дозы еще не возросли. Толерантность и извращение действия стимуляторов развиваются также очень быстро.

I стадия.

Синдром психической зависимости. Влечение интенсивно, занимает сознание больного, вытесняя интерес к прежним занятиям. Удовольствия, радости, не связанные с опьянением, утрачивают субъективную ценность.

Синдром измененной реактивности представлен быстро растущей толерантностью. Последняя растет за счет учащения инъекций наркотика. Действие стимулятора меняется, укорачивается длительность действия разовой дозы. Слабеют соматические эффекты психостимулятора, характерные для четвертой фазы опьянения: ощущение перебоев и болей в сердце, головная боль, кожно-мышечная возбудимость, озноб, вздрагивания, сенестопатии, задержка мочи. Исчезает психофизическая слабость, больные чувствуют себя бодро, хотя сон и аппетит не восстанавливаются. Трансформируются также первые три фазы опьянения. Острота первых двух фаз не столь интенсивна, они укорачиваются. III фаза представлена более упорядоченным внешне поведением, без избыточной двигательной активности. Сохраняется потребность в общении, речевое возбуждение, склонность к творчеству, интеллектуальная радость. Вырабатывается новый ритм приема. Введение наркотика повторяется после окончания действия очередной дозы. Наркотик могут вводить в течение 2–3) дней днем и ночью, суточная толерантность возрастает в 5–6) раз, разовая доза пока не меняется. Период непрерывной наркотизации заканчивается психофизическим истощением. Через 6–1) 0 ч наступает сон, длящийся 1–2) суток, после которого больные приходят в себя. Много едят, особенно сладкое и жирное. Но влечение к наркотику снова толкает их к очередному циклу. Отсутствие наркотика вызывает психический дискомфорт, неудовлетворенность. Нарушена концентрация внимания, продуктивная работа невозможна, все мысли заняты наркотиком.

При употреблении кокаина после того, как состояние кокаинового опьянения достигает своего наивысшего уровня, начинается фаза физического и психического расслабления. Кокаинист чувствует необыкновенную усталость и полное безволие при полном отсутствии потребности во сне. Отсутствие стремлений ведет к полной неподвижности. Вместо того чтобы пойти домой, он всю ночь сидит с тупым видом на том месте, где нюхал кокаин. Настроение подавленное, характерны самобичевание, тяжелое угнетение, тоска или полная душевная пустота. После тяжких страданий кокаинист забывается в тяжелом сне. Проспавшись, он необыкновенно освежается и к вечеру следующего дня готов снова прибегнуть к приему кокаина. Длительность I стадии составляет 1–1) ,5 месяца.

II стадия.

Суточная толерантность достигает высокого уровня, складываясь из возросшей разовой и суточной толерантности. Дозы кокаина возрастают до 3 г/сут., амфетамина – до 1 г/сут., первитина – до 0,8 г/сут., прелюдина – до 1,5 г/сут., эфедрина – до 4–6) г/сут. Рост толерантности проявляется главным образом в дальнейшем сокращении последствий разовой дозы. Инъекции учащаются и делаются каждые 1,5–4) ч. Цикл наркотизации представлен 5–7) – 10-дневным непрерывным злоупотреблением наркотика и 2–3) днями «отхода» и сна. Происходит изменение характера опьянения. Период эйфории сокращается с 4 до 2 ч, постепенно ослабевает яркость переживаний. Исчезает «прилив», ослабевает ощущение «горячей волны», больные теперь ощущают только теплоту в эпигастральной области, которая, начав подниматься, тут же затухает, не доходя до головы. Приятного озноба уже не появляется. Жажда многосторонней деятельности сменяется какой-либо однотипной деятельностью, например рисованием, писанием стихов. Темп течения психических процессов долгое время сохранен. Моторная гиперактивность исчезает.

В IV фазе опьянения возникает напряженность, иногда с раздражительностью, тревогой. У некоторых выражен дисфорический синдром со злобностью, гневливостью, агрессией. При сроках злоупотребления более года отмечается неустойчивость эйфории, которая легко исчезает от внешних воздействий (например, при обращении к больному).

Во II стадии синдром психической зависимости выявляется с трудом, лишь в периоде ремиссии. Клиническая картина представлена в основном проявлениями физической зависимости. С появлением компульсивного влечения отмечаются и начальные признаки абстинентного синдрома. Влечение к наркотику императивно, неуправляемо. Больные напряжены, злобны, способны на преступление, агрессию. Поведение импульсивно, сознание сужено поисками наркотика.

III стадия.

Сохраняется циклическая форма потребления наркотика. Циклы укорачиваются, количество стимуляторов уменьшается. Изменяется действие наркотика. В опьянении соматические ощущения слабые. Психическое и двигательное возбуждение незначительно. Подъем настроения непостоянен. Наркотик употребляется главным образом чтобы предотвратить абстинентный синдром.

В опьянении проявляется деградация. Речь вязкая, медлительная, с персеверацией, лишенной какой-либо продуктивности. Характерно собирательство мелких ненужных предметов. Сексуальная ориентация может меняться с гетеросексуальной на гомосексуальную, иногда проявляется сексуальная агрессия в форме педо– и геронтофилии. Прием наркотика прекращается из-за психической и физической невозможности дальнейшей интоксикации. Вместо эйфории появляется взбудораженность, пугливость, страхи. Зрительных обманов восприятия не бывает. Прилива сил не происходит, нарастает физическая усталость, вялость, апатия, стойкая бессонница. Без седативных средств сон, как правило, не наступает.

Через 12–2) 0 ч после отнятия наркотика нарастают симптомы абстиненции, описанные выше. Характерен неустойчивый эмоциональный фон с меняющимся многократно в течение дня настроением от повышенного, гипоманиакального, до раздражительного, мрачного, гневливого настроения со злобным аффектом, подозрительностью и недовольством окружающими. Периодически появляется безотчетная тревога, внутреннее напряжение. На 2–4) -й день усиливается компульсивное влечение, сопровождающееся раздражительностью, вспыльчивостью, злобностью, грубостью. Длительность дисфорического этапа абстиненции составляет от 12 до 24 ч, после чего больной становится апатичным, вялым, жалуется на сниженное настроение. Жизнь представляется больным потерянной, ничто не радует, окружающее кажется бессмысленным, неинтересным. Отмечается резкая физическая слабость. Тревожность и мнительность сохраняются первые 4–5) дней абстиненции. Через 7–1) 0 дней состояние больных улучшается, но еще на протяжении 2–3) недель сохраняются вялость, сниженный фон настроения, раздражительность, невозможность сконцентрировать внимание.

Последствия и осложнения хронической интоксикации стимуляторами возникают в течение первых месяцев злоупотребления. Особенностью является ранняя социальная декомпенсация. Как только формируются циклы употребления наркотика, больной не в состоянии посещать учебу, работу, конфликтует с окружающими. Возникают значительные психические изменения. Падает способность активного внимания, нарушается произвольное воспроизведение, появляется склонность к резонерству с плоскими суждениями, интеллект снижается, отсутствует критика к своей болезни, имеется грубая переоценка своей личности.

В течение 1,5–2) лет развивается опустошение психической сферы. Речь монотонна, односложна. Больные аспонтанны, бездеятельны. Нарастает грубость, раздражительность, взрывчатость, учащаются злобные, агрессивные реакции. Аффективная патология представлена депрессией: от дисфорической до апатической. Высок риск суицидальных попыток. Характерна быстрая потеря нравственно-этических представлений. Больные неряшливы, запущены, грязны, ведут паразитический образ жизни. Эгоистичны. Продают вещи из дома, не заботятся о воспитании детей.

Нейротрофические нарушения проявляются в преждевременном старении, сухости и дряблости кожи, ломкости ногтей и волос. У нюхальщиков-кокаинистов описаны изъязвления и прободение носовой перегородки, западание хрящевой части спинки носа. Любые повреждения заживают долго. Характерным проявлением трофических расстройств являются пигментные пятна на месте гнойников, фурункулез. У больных старческий вид, невыразительное, безжизненное лицо. Они бледны. Конечности холодные, синюшные. Имеются расстройства координации. Поражаются черепно-мозговые нервы, что проявляется диплопией, офтальмоплегией, параличом подъязычного нерва.

Болезнь развивается высокопрогредиентно. Психическая зависимость может возникнуть после первых инъекций кокаина и даже эфедрина. Еще менее эйфоригенный кофеин способен вызывать физическую зависимость в течение 6–1) 5 дней при ежедневном введении в дозе 600 мг. Циклическая форма злоупотребления стимуляторов способствует быстрому развитию физической зависимости и формированию психоорганического синдрома. Ремиссии кратковременны.

Абстинентный синдром проявляется прежде всего соматовегетативными признаками. Характерны головная боль, приступы сердцебиения и боли в сердце, одышка в покое, ощущение разбитости в мышцах, фибриллярные подергивания и судороги мимических мышц языка. Тремор усиливается, движения атаксичны, порывисты, неловки, с грубой дискоординацией, чрезмерной амплитудой. Появляются зевота, озноб, гипергидроз. Дермографизм белый. Резко возрастает чувствительность к раздражителям, в том числе кожным. Больной вздрагивает, судорожно отдергивает руки при осмотре. Выражена тревожность, страх перед окружающим. Фазы выделить затруднительно. Возбуждение длится 2–3) дня, даже в случае лечения.

Постабстинентное состояние продолжается до 1–1) ,5 месяца. После возбуждения больные вялы, адинамичны, тоскливы, плачут, убеждены в безнадежности своего состояния. Аппетит отсутствует. Масса тела продолжает снижаться. Характерны лабильность и неупорядоченность, асимметрия вегетативных показателей. Сон длительный, глубокий, иногда дневной.

Острое возбуждение первых суток абстиненции может перейти в психоз, чаще в делириозной форме. Помрачается сознание с обильными зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Утрачивается ориентировка в окружающем, больной возбужден, переговаривается с голосами часто императивного характера, высказывает отрывочные бредовые идеи преследования и физического воздействия, собирает с поверхности тела видимое ему множество жуков, гусениц, мышей и других мелких оьъектов.

Защищаясь, спасаясь, больные становятся крайне агрессивными. Вегетативные проявления выражены умеренно. Постоянен аффект страха, достигающий иногда степени ужаса. Острота восприятия высока: больной видит малейшие детали предметов, особенности их окраски и т. д. Длительность абстинентного психоза от 3–4) до 10–1) 5 дней. Наблюдается амнезия на происшедшие события за исключением аффективных переживаний. При выходе из психоза у части больных сохраняется подозрительность, недоверчивость, идеи отношения, приступы тревожности. Резидуальная симптоматика сохраняется в течение 3–4) недель на фоне астенической депрессии.

 

Эфедроновая наркомания

В последние десятилетия во многих районах РФ получил распространение прием с немедицинской целью эфедрона, полученного из эфедрина путем специальной обработки последнего. Злоупотребление этим препаратом носит название эфедроновой наркомании, поскольку эфедрон отнесен к наркотическим веществам.

По химической структуре и действию эфедрон может быть отнесен к группе амфетаминов, а клиническая картина эфедроновой наркомании близка к наркомании, обусловленной амфетамином. Однако имеется ряд особенностей в течении эфедроновой наркомании. Эфедроном начинают злоупотреблять в подростковом и молодом возрасте. Мотивом первого ведения наркотика обычно является подражание, а начало наркомании и ее становление происходят, как правило, в группе. Систематическое применение эфедрона можно отнести к одной из самых злокачественных наркоманий, в связи с тем что психическая зависимость от него развивается чрезвычайно быстро, после нескольких инъекций препарата, а иногда уже после одного введения.

Эфедрин, являющийся основой кустарно изготовляемого эфедрона, находит широкое применение в медицине. Это сделало его легко доступным. Вводится эфедрон с наркотической целью внутривенно от 2 до 80 мл/сут, доза варьирует в зависимости от стадии наркомании, частоты введения, индивидуальных особенностей организма. Наркотический эффект развивается сразу или через 15–2) 0 мин после введения и длится 6–8) ч. Постепенно с повышением толерантности этот период укорачивается до 2–3) ч, что сопровождается сокращением срока между инъекциями, число которых достигает 10 в сутки.

Состояние наркотического опьянения характеризуется субъективно приятно переживаемым чувством эйфории, прилива энергии, легкости тела, ясности мысли, повышением трудоспособности. Весь мир воспринимается в приятных радужных тонах, теряется ощущение времени, свое состояние больные определяют как состояние счастья и необычной радости.

Внешне опьяневший становится многословным, суетливым, его деятельность носит непродуктивный, нецеленаправленный характер, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, явления деперсонализации. Вегетативные проявления сводятся к тахикардии, повышению АД, сухости во рту.

После периода интоксикации наступает резкий спад самочувствия и настроения с оттенком тоскливости, повышенной раздражительности. Больные испытывают вялость, безразличие, чувство неудовлетворенности, разбитости, слабости. Со временем эйфоризирующий эффект эфедрона постепенно уменьшается, введение препарата лишь несколько уменьшает слабость, вялость и раздражительность, накапливающиеся от введения к введению.

В период острой наркотической интоксикации у больных констатируются признаки повышения внутричерепного давления (оболочечный синдром Брудзинского, болезненность супраорбитальных точек, сочетающиеся с горизонтальным нистагмом и общей кожной гиперестезией), расширение зрачков, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу. Последние проявления связаны, по-видимому, с токсическим действием марганца, соединения которого используются для приготовления эфедрона кустарным способом.

Абстинентный синдром формируется через несколько месяцев (обычно менее года) после начала систематического злоупотребления эфедроном. Развивается на следующие сутки после отнятия наркотика и продолжается от 7 до 14 дней. Абстинентный синдром характеризуется разбитостью, вялостью, раздражительностью, общей слабостью и сонливостью. Отмечаются аффективные нарушения в виде тоскливости, тревожности, депрессии с дисфорическим оттенком, апатии. У некоторых наблюдаются негативизм, ознобоподобный тремор с двигательным беспокойством, истероформные реакции.

Вегетативные расстройства представлены головной болью, сухостью во рту, неприятными ощущениями в глазных яблоках, артериальной гипертензией, гипергидрозом, акроцианозом, сальностью кожи, лабильностью вазомоторов лица и шеи. Неврологически обнаруживается оболочечный симптом Брудзинского, сужение зрачков и их вялая реакция на свет, диффузная мышечная гипотония, гипомимия лица, изменение сухожильных рефлексов, статическая атаксия, интенционный тремор, нарушение координации, дизартрия.

Систематический прием эфедрона приводит к потере аппетита, уменьшению массы тела, стойкой бессоннице, снижению работоспособности. Вне приема наркотика наблюдаются выраженные астено-депрессивные состояния, чувство разбитости, неспособности сосредоточиться, что вынуждает наркомана прибегать к введению очередной дозы наркотика, который не столько вызывает эйфорию и чувство физического и психического комфорта, сколько уменьшает имеющиеся расстройства настроения и физического состояния. С течением времени меняется поведение больного, развиваются психические расстройства. Возникает общая параноидная настроенность, подозрительность, навязчивые страхи. Могут развиться психосенсорные расстройства, нарушения схемы тела, дисморфофобии.

Чувство неуверенности и страха толкает больных к общению, в котором они многословны, непоследовательны, суетливы, неусидчивы. Развивающиеся психозы сходны с амфетаминовыми, возникают в результате систематической и длительной интоксикации на фоне выраженной бессонницы и общего истощения организма. Наиболее распространенными являются затяжные бредовые психозы, характеризующиеся бредом преследования, отношения, ревности. Прогноз психозов благоприятен в случае полного прекращения употребления наркотика и своевременно начатого лечения.

В целом эфедроновая наркомания течет неблагоприятно. Ремиссии кратковременные. Течение осложняет развитие психоорганического синдрома. Больные социально декомпенсированы, социального восстановления, как правило, не наблюдается.

 

Действие галлюциногенов

Особое место среди наркотических веществ занимают психодизлептики (синонимы: галлюциногены, психоделики, психотомиметики, деперсонализаторы, психотогены), в первую очередь диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин (пейотль), семена ипомеи, мускатный орех, псилоцибин, эрготамин и др.

В соответствии с законодательством РФ эти вещества относятся к наркотическим веществам и запрещены для применения. Соответственно, запрещены их производство и импорт.

В то же время в соответствии с международным правом они контролируются не как наркотические вещества, а как психотропные, находящиеся в списке № 1 Конвенции о психотропных веществах (1971 г.).

Психодизлептики, как и все наркотические вещества, вызывают эйфорию, изменение сознания, расстройства восприятия, мышления, способны формировать пристрастие, наркоманическую зависимость. В отличие от действия прочих наркотиковони вызывают эйфорию в меньшей степени, но обуславливают большую выраженность расстройств сознания, восприятия и мышления.

Все психодизлептики, и это главное, вызывают спонтанную, неуправляемую, часто не связанную с внешними раздражителями психопатологическую продукцию. Этот наплыв, психический автоматизм, дезорганизует психику до степени психоза. Поэтому не случайны такие названия этого класса веществ, как «галлюциногены», «фантастики», «психотомиметики». Если опиаты вызывают расстройства познавательной функции, эмоций, поведения, стимуляторы – расстройства восприятия, в том числе параноидную настроенность интерпретации, снотворные – расстройства эмоций и мышления, то психодизлептики вызывают одновременное расстройство всех психических функций на всех уровнях.

Действие психодизлептиков

Опьяняющий эффект возникает при приеме количеств, измеряемых миллиграммами. Для ЛСД это 50–2) 00 мкг, мескалина – 200–5) 00 мг, псилоцибина – 10–5) 0 мг, циклодола – 6–8) мг.

Скорость появления субъективных и объективных признаков опьянения колеблется от нескольких минут (ЛСД) до 15–3) 0 мин (псилоцибин, мескалин, циклодол).

Изменение сознания при приеме психодизлептиков представлено чаще всего делириозной формой. В ряде случаев помрачение достигает глубины сумерек, и пробуждение опьяневшего невозможно. Возможно онейрическое расстройство сознания и характерные для онейроида симптомы (космическая, религиозная, мистическая тематика переживаний, ступор и т. д.), когда опьяневший как бы находится в зрительном зале, а не на сцене, наблюдая за происходящим со стороны.

Примечательно, что во многих случаях, особенно после интоксикации ЛСД, мескалином и псилоцибином, воспоминания о перенесенном многообразны, ярки и обильны. Восприятие характеризуется не только искажением и насыщенной или ослабленной эмоциональностью. Возникает внутренняя картина, восприятие без внешнего раздражителя: скользящие образы с закрытыми глазами, музыка, голоса внутри с самой необычной локализацией.

Часты синестезии, когда звук «видят», а цвет, образ «слышат». Восприятие извращается, холодное кажется горячим, гладкое – колючим. Нарушается внутренняя перцепция; необычайны ощущения схемы тела, размеров, расположения отдельных его частей вплоть до чувства отделенности от тела конечностей, мозга и т. д. Меняются восприятие времени, пространства, соотношения окружающих предметов, их форма, масса, плотность, текстура.

Теряется различие между болезненными представлениями и реальностью. Описаны переживания ужаса, витальной тоски, бессмысленности жизни, приступы неуправляемой агрессивности, случаи самоубийств и убийств во время опьянения и в последующие, несколько суток.

Иногда опьяневший ощущает сверхсчастье, близость к Богу, неизъяснимый восторг. Эйфория при опьянении некоторыми психодизлептиками (ЛСД) не включает, как правило, соматический компонент удовольствия. Блаженство и восторг переживаются экстатически, с застыванием.

Наиболее глубокое проявление – нарушение осознания своей личности, которое можно представить как раздвоение, чуждость и даже потерю. Деперсонализация принимает иногда причудливые формы: ощущение себя лицом противоположного пола, неодушевленным предметом, существом, «рассеянным в планетарных лучах». Психические процессы приобретают автоматичность, становятся неуправляемыми, сноподобными. Спонтанно всплывает в представлениях, казалось, давно забытое; нейтральное предстает как значимое, значимое – как безразличное; значения приобретают противоположный смысл. Концентрация внимания невозможна.

У части больных этой наркоманией состояния интоксикации |могут переходить в картину затяжного психоза с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, требующими лечения в условиях психиатрического стационара. Наблюдение за такими больными подсказало возможность рецидивов психических состояний, уже непосредственно не связанных с приемом очередных доз наркотика.

Из других патологических нарушений, которые проявляются при хроническом употреблении психодизлептиков, описываются личностные изменения в виде подозрительности, склонность к формированию идей отношения, периоды страха, сниженного настроения, являющиеся причиной суицидального поведения. Лечение наркоманий, вызванных психодизлептиками (галлюциногенами), при раннем его начале может привести к благоприятным результатам.

 

Действие летучих растворителей

Летучие растворители (ингалянты) – это вещества, которые вдыхают с целью получения токсического опьянения. Действиями такого рода занимаются, как правило, подростки. В разнообразных средствах бытовой химии и технических жидкостях действующими веществами в основном являются алифатические и ароматические углеводороды. Среди них чаще всего токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные и фторированные углеводороды.

Соматовегетативные признаки опьянения различными ингалянтами во многом сходны и начинают развиваться раньше психических нарушений, в первой фазе опьянения. Сперва возникает головокружение, раздражение верхних дыхательных путей (щекотание в носу и горле, кашель), затем покраснение лица, склер. Зрачки расширяются, пульс учащается, может наблюдаться спонтанный нистагм, речь становится дизартричной, смазанной, с пропуском слогов и слов, походка шаткая, нарушается координация движений.

Вторая фаза развития опьянения начинается с эйфории. Для вдыхания паров бензина используют ткань, пропитанную этим веществом. Эйфория не сопровождается усилением двигательной активности. Постепенно развивается легкое оглушение, вдыхающий отключается от всего происходящего. Начинается наплыв зрительных галлюцинаций, отношение к которым двойственное: чувство страха сочетается с увлеченным интересом.

К зрительным галлюцинациям могут присоединиться слуховые, всегда связанные по тематике со зрительными. Токсикоманы могут как бы произвольно «заказывать» тематику болезненных переживаний. В начале делирия к переживаниям сохраняется частичная критика, в дальнейшем она полностью утрачивается. Тогда галлюцинации принимаются за реальность, вдыхающий может броситься бежать или отбивается от мнимых преследователей. Но так как ингаляция при этом прекращается, то и помрачение сознания быстро ослабевает, и критика к галлюцинациям возвращается. Этим, видимо, объясняется редкость общественно опасных действий, совершаемых в этих состояниях. Через 10–3) 0 мин сознание полностью проясняется, галлюцинации прекращаются.

При вдыхании паров пятновыводителей эйфория выражена очень ярко, опьяневшие не только улыбаются, но и громко хохочут, особенно в компании. Затем наступает визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу»). Сохраняющийся эйфорический фон определяет содержание представлений, которые отражают ранее виденное, слышанное, прочитанное. Возникавшие во время опьянения непроизвольные представления хорошо сохраняются в памяти, о них подростки с удовольствием рассказывают приятелям. Подышав несколько минут, ингаляцию прерывают, но еще 5–2) 0 мин могут продолжаться визуализированные представления.

Более длительные ингаляции (с перерывами в течение нескольких часов) приводят к развитию онейроида. На фоне ощущения, отключенности от окружающего, обездвиженности развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности утрачивается, видения уже не возникают по заказу, а носят характер насильственности.

Вслед за онейроидом наступает астения, вялость, апатия, легкая депрессия с дисфорическим оттенком.

Опьянение парами ацетона сходно с тяжелым опьянением от паров пятновыводителей: на фоне легкой эйфории быстро возникают онейроидные переживания с красочными грезоподобными фантазиями. Вслед за онейроидом может последовать сопор, а затем и кома.

Опьянение парами толуола и растворителей нитрокрасок. Подростки дышат 1–2) мин из целлофанового пакета. Через 10–1) 5 мин развивается собственно опьянение.

При первых «пробах» имеют место сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до неукротимой злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние («кайф») с ощущением легкости тела, душевного подъема, особой яркости красок вокруг, обострения слуха. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Опьянение в зависимости от дозы жидкости (от 10 до 1000 мл) длится от нескольких минут до 2 ч. По вытрезвлении возникает астения с дисфорией и головной болью.

Опьянение парами некоторых видов клея начинается с эйфории, сопровождающейся обездвиженностью, за которой следует возникновение онейроидного состояния с нарастающим оглушением вплоть до полного отключения от окружающего.

Для переживаний в этих состояниях наиболее характерны «видения», напоминающие мультипликационные фильмы, часто смешного содержания. Галлюцинаторными образами часто являются ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, с живой мимикой, иногда говорящие писклявыми голосами. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения.

Несмотря на обычно небольшую длительность опьянения по вытрезвлении подросткам кажется, что прошло очень много времени. Как правило, сохраняются довольно полные воспоминания о перенесенном.

Постинтоксикационное состояние включает психическую и физическую астению, чувство утомления, вялости затруднение при попытках сосредоточиться, при тяжелом опьянении – головную боль, тошноту и рвоту.

При развившейся токсикомании в опьянении ингалянтами исчезают неприятные физические ощущения, головная боль, тошнота. Атаксия заметно уменьшается, опьяневшие, хотя и неуверенно, могут ходить. Первая фаза опьянения сокращается. При первых вдыханиях возникают эйфория и нарушения восприятия. Наплыв галлюцинаций приобретает некоторую упорядоченность. Опьяневшие в большей мере, чем ранее, могут собой управлять, контролировать вдыхание, сохранять и поддерживать искомую глубину опьянения.

 

Действие корректоров психофармакотерапии (циклодол, паркопан и аналоги). Полинаркомании

Интоксикация препаратами данной группы сопровождается возникновением расстройства схемы тела, изменением восприятия размера и формы окружающих предметов. Возможно также развитие циклодолового делирия, сопровождающегося обилием зрительных галлюцинаций устрашающего характера. Злоупотребление данными препаратами может приводить к формированию психической зависимости, возникновению изменения личности, вплоть до ее деградации.

Полинаркоманией называется одновременное злоупотребление несколькими наркотиками. Переход на употребление двух и более наркотиков может быть обусловлен тремя основными причинами.

1. Ранее принимаемый наркотик не приносит желаемого эйфорического эффекта в силу нарастающей толерантности, в этих случаях выбирается более сильный наркотик. Например, довольно часто курильщики гашиша прибегают к употреблению опия и его дериватов, при этом часть наркоманов сохраняет и привычное употребление препаратов конопли.

2. Практически при всех типах наркомании с течением времени наступает нарушение сна. Стойкая многодневная бессонница вынуждает больных наркоманией прибегать к снотворным, которые, в свою очередь, вызывают зависимость от них. В этих случаях прием снотворных становится постоянным, а дозы их постепенно увеличиваются.

3. Привычный наркотик становится труднодоступным чаще всего в связи с финансовыми затруднениями наркомана. Тогда наркоман начинает принимать другие средства, вызывающие эйфорический эффект. Обычно это наблюдается на поздних стадиях наркомании у больных с выраженными личностными изменениями. Эта группа наркоманов начинает употреблять не только наркотики, но и другие вещества токсического действия, в том числе и алкоголь.

В ряде случаев наркоман полностью переходит на прием доступных для него токсических веществ, и тогда речь идет уже не о наркомании или полинаркомании, а о токсикомании или политоксикомании.

Клиническая картина полинаркоманий более тяжелая, определяется не простой суммой действия отдельных наркотиков, а результатом их взаимодействия. Личностные изменения становятся более грубыми, асоциальное поведение принимает более тяжелые и уродливые формы, чаще наблюдаются психотические расстройства с затяжным течением, нередки выраженные снижения мнестических и интеллектуальных функций.

Прогноз полинаркоманий всегда неблагоприятный, ремиссии при условии привлечения наркомана к лечению кратковременные.

 

Понятие и классификация олигофрений

Олигофрении (от греч. «олигос» – «малый» и «френ» – «ум») – врожденные или приобретенные в раннем детстве патологические состояния, проявляющиеся относительно стабильным интеллектуальным недоразвитием, ведущим к нарушениям социально-трудовой адаптации.

Термин «олигофрен» впервые предложен немецким психиатром Э. Крепелином. Умственная отсталость является широко распространенной формой патологии во всем мире (до 3%).

В зависимости от причин возникновения олигофрении принято разделять на три группы.

1. Олигофрении эндогенной природы.

Развиваются в связи с неполноценностью генеративных клеток родителей или наследственно обусловленные синдромом Дауна. При этом синдроме происходит изменение числа хромосом, выражающееся в наличии лишней 47-й хромосомы (нормальное число – 46).

Интеллектуальная недостаточность при болезни Дауна в большинстве случаев выражена имбецильностью, реже достигает идиотии и совсем редко – дебильности.

Характерен внешний вид таких больных: косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на периферии радужки, круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть. Язык и верхняя губа увеличены. Зубы редкие и мелкие, рот небольшой, открыт, возможно слюнотечение. Голова маленькая, затылок уплощен. Пальцы кисти толстые и короткие. Наряду с этими признаками отмечаются уродства развития со стороны внутренних органов.

Истинная микроцефалия (малоголовость)

В основе этой формы лежит недоразвитие головного мозга, в первую очередь больших полушарий. Особенно недоразвиты лобные доли.

Малоумие чаще проявляется идиотией, при которой относительно удовлетворительно может быть развита эмоциональная сфера.

Энзимопатическая олигофрения

Заболевание обусловлено врожденными нарушениями обмена веществ, в основе которого – наследственная ферментативная недостаточность (энзимопатия).

Фенилкетонурия

В основе – нарушение переработки фенилаланина в тирозин, в результате чего происходит избыточное накопление фенилаланина с образованием избытка продуктов его метаболизма – фенилпировиноградной, фенилмасляной, фенилуксусной кислот.

Назначение длительной (3–4) года) специальной диеты, не содержащей фенилаланина, с первых месяцев жизни больных детей предупреждает развитие интеллектуальной недостаточности.

2. Олигофрении внутриутробного генеза (эмбриопатии).

Возникают в результате внутриутробного действия на зародыш и плод различных вредных факторов (вирусные заболевания, токсоплазмоз, интоксикации), уродства развития головного мозга, возникающие в ранние периоды внутриутробного развития, и т. д.

Эмбриопатии развиваются при заболеваниях матери вирусными инфекциями: коревой краснухой, гриппом, эпидемическим паротитом, гепатитом и др.

Рубеолярная эмбриопатия – наиболее распространенная форма. Умственное недоразвитие резко выражено и проявляется идиотией, иногда имбецильностью.

К этой же группе олигофрений относят формы, обусловленные токсоплазмозом матери. В случаях раннего заражения зародыш погибает, при позднем возникает олигофрения.

Олигофрения развивается при гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликт), при несовместимости антигенных свойств матери и плода. При этом олигофрения может быть выражена в различной степени – от дебильности до идиотии. При рождении ребенка необходимо немедленное обменное переливание крови для снятия токсикоза.

3. Олигофрении вследствие действия постнатальных факторов.

Вызываются асфиксией и родовой травмой, ранними черепно-мозговыми травмами и инфекциями, поражающими нервную систему.

 

Психические расстройства при олигофрениях

Характерным является недоразвитие психики в целом, с преимущественным поражением интеллектуальных функций.

Такие дети отстают в развитии от сверстников. Речь появляется поздно или вовсе не развивается. Начинают ходить с 3–5) лет и позже, а в тяжелых случаях даже этот двигательный навык не развивается. Движения некоординированны, мимика бедная и однообразная.

Во внешнем виде отмечаются непропорциональность телосложения, асимметрия лицевого скелета, череп маленький или чрезмерно большой, конечности несоразмерной длины.

Мышление нарушено в различной степени, в зависимости от формы олигофрении. У больных снижена или отсутствует способность к аналитической и синтетической мыслительной деятельности.

В эмоциональной сфере преобладают низшие эмоции, аффекты недифференцированны и неполноценнны.

Волевые процессы проявляются в элементарных влечениях, в неспособности или недостаточности выполнения целенаправленной деятельности.

Психические нарушения при олигофрении отличаются отсутствием прогредиентности, относительной стабильностью и сохраняются на протяжении всей жизни.

По глубине и тяжести психических расстройств различают три степени олигофрении: идиотия, имбецильность и дебильность.

Идиотия – наиболее тяжелая степень, когда невозможно даже развитие навыков самообслуживания. Обычно резко выражено физическое недоразвитие, идиоты чаще не умеют ходить, а ползают по полу. Сидя в постели, они ритмично раскачиваются, хлопают в ладоши, бьют себя кулаками.

Речь может быть неразвита, примитивна или в зачаточном состоянии. Часто они способны издавать только малопонятные, нечленораздельные звуки, не понимают речь других.

Идиоты не ориентируются в окружающем, посторонние раздражители не привлекают их внимания, взор блуждающий, они не следят за движущимися объектами, не откликаются на зов. Отмечается реакция только на сильные болевые раздражители.

Высшие психические функции практически отсутствуют. Эмоциональное отношение к неприятным раздражениям выражают рычанием, взвизгиванием, часто наносят себе повреждения, царапают себя, бьются головой.

Поведение немотивировано, часто могут наблюдаться импульсивные поступки и агрессия.

Преобладает низшее инстинктивное существование в виде, например, упорной мастурбации и потребности в еде. Под влиянием голода могут возникать вспышки ярости. Идиоты прожорливы, однако не отличают съедобное и несъедобного, едят траву, листья, камни, экскременты.

Нарушено усвоение простейших навыков: есть ложкой, ухаживать за собой, содержать себя, одежду, постель в чистоте. В этой связи они часто заболевают желудочно-кишечными заболеваниями, туберкулезом.

При менее выраженной идиотии больные обладают элементарной речью, небольшим запасом слов (до 20). Они могут даже понимать отдельные просьбы и приказания других, проявляют привязанность к ухаживающему за ними чесловеку, узнают близких, соблюдают примитивные гигиенические правила и достигают зрелого возраста. Несмотря на это идиоты практически неспособны к самообслуживанию, нуждаются в постоянном надзоре, помощи и уходе.

Имбецильность – средняя степень умственного недоразвития. Имбецилы почти всегда отстают в физическом развитии, но могут научиться ходить и говорить. Речь их элементарна, неправильная, косноязычная. Запас слов включает от 200 до 600 названий предметов повседневного обихода. Мысли излагают более или менее связно, понимают чужую несложную по содержанию речь.

Мышление примитивное, конкретное, объем сведений и знаний невелик. Абстрактное мышление отсутствует.

При этом имбецилы могут проявлять некоторые изолированные способности: великолепно запоминают музыкальные мелодии, отдельные факты, цифры. При этом память носит механический характер.

В специальных школах для умственно отсталых имбецилы могут научиться чтению, письму, простому счету. Сложные арифметические действия даются им с трудом.

Могут усвоить элементарные житейские навыки, следить за собой и своей одеждой, осваивают простую механическую работу, хотя выполняют ее чаще под наблюдением (пастух, садовник).

Иногда бывают хвастливы, назойливы, упрямы, самодовольны, лживы. Часто служат предметом насмешек и забавы сверстников и окружающих.

Критика у них резко снижена. Имбецилы не улавливают переносного смысла в пословицах и поговорках, не понимают шуток. Легко внушаемы, доверчивы, с чем иногда связаны их общественно опасные действия, нуждаются в постоянном надзоре.

Дебильность – наиболее легкая степень умственного недоразвития. Среди умственно отсталых их большинство. У них отсутствуют грубые изменения в физическом строении тела и черепа, как у идиотов и имбецилов. При этом их движения неловкие, угловатые. Мышление элементарно, абстрактные обобщения затруднены. Преобладает конкретно-образный тип мышления. Память преимущественно механического характера.

Дебилы могут учиться в обычной школе, но плохо успевают и по нескольку лет учатся в одном классе. В некоторых случаях они обнаруживают способности к рисованию, пению, счету. Способны усвоить простые трудовые навыки, запас практических познаний невелик.

 

Понятие и классификация психопатий

Психопатия – стойкая аномалия личности, характеризующаяся нарушением эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным, мышлением. Психопатические особенности начинают проявляться уже в детском, подростковом и юношеском возрасте, сохраняясь в течение всей жизни. Они определяют структуру личности психопата и препятствуют полноценному приспособлению такого лица к окружающей среде, затрудняя адаптацию и определяя поведение. Формирование психопатий заканчивается к концу пубертатного периода.

Диагностические критерии психопатии были определены П. Б. Ганнушкиным (1933) в виде триады: тотальность патологических черт характера (проявляются везде), стойкость характерологических нарушений (сохраняется всю жизнь), социальная дезадаптация (обусловленная характером).

Психопат – это лицо, у которого заметно выступают стойкие уродливые черты характера и темперамента. Интеллект психопата всегда сохранен. Психопат, человек с патологическим характером, – несомненно, нездоровый человек, хотя и не душевнобольной.

Многие психиатры преобладающую роль в происхождении психопатий отводили взаимодействию между наследственными, врожденными факторами и неблагоприятными условиями воспитания. По особенностям происхождения (Кербиков О. В., 1971), выделяли психопатии ядерные (врожденные, конституциональные), краевые (вследствие неблагоприятных условий среды) и органические (возникающие после перенесенных травм и заболеваний). Другие психиатры пытались сблизить психопатии с психозами или устанавливали их зависимость от конституциональных особенностей и типа телосложения (Кречмер Е., 1956). Ниже описаны основные формы психопатий.

 

Характеристика отдельных видов психопатий

 

Возбудимая психопатия

Возбудимая психопатия встречается наиболее часто. Ее отличительные признаки – повышенная раздражительность, колебания настроения, преобладание аффективности, злобности, взрывов гнева в поведении, проявление агрессии по отношению к окружающим. Нередко психопаты в состоянии раздражения ломают вещи, бьют посуду, рвут одежду, наносят самоповреждения. Они недовольны всем, нетерпимы к чужому мнению, не выносят возражений, склонны к переоценке своих способностей, мелочной придирчивости, обидчивости, злопамятности, мнительности. У некоторых вырабатывается непреодолимое упрямство, поза «борца за справедливость». Они не уживаются в коллективах, часто меняют место работы.

По выраженности отдельных черт личности можно выделить различные варианты возбудимой психопатии. В одних случаях преобладают эпилептоидные черты (льстивость, аккуратность, педантизм, ханжество, злопамятность, жестокость); в других – истерические (театральность, фантазии, эмоциональная несдержанность и т. д.).

Аффективные взрывы у возбудимых психопатов быстро возникают и так же быстро проходят. Обычно эти психопаты неуживчивы с окружающими, подозрительны и настороженны, придирчивы и деспотичны в семье. Для них характерны резкие колебания настроения с аффективной напряженностью, приступы дисфории. Часто они обнаруживают влечение к асоциальному поведению, пристрастие к алкоголю и наркотикам.

 

Истерическая психопатия

Истерическая психопатия также встречается довольно часто. Такие лица живут в большей или меньшей степени яркой и выразительной эмоциональной жизнью. Характерен эгоцентризм, стараются привлечь к себе внимание внешностью, яркой и сверхмодной одеждой, оригинальными, но поверхностными суждениями. Их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Такой психопат может обладать, однако, хорошим интеллектом и проявлять способности в какой-либо отрасли знаний и искусства.

Под влиянием смены чувств возможен быстрый переход к совершенно противоположным суждениям, отмечается склонность к хвастовству, лживости, вымыслам о мнимых успехах, необычных похождениях, любят фантазировать. Измышления и фантазии они излагают очень убедительно, не вызывая у окружающих никаких сомнений в их достоверности. Степень эмоциональных переживаний истерических психопатов во время таких рассказов настолько велика, что нередко они сами начинают верить в их реальность. Истерические психопаты кокетливы, сентиментальны и сексуальны.

Психопаты истерического круга впечатлительны и легко внушаемы, особенно самовнушаемы. К систематической и напряженной работе они часто неприспособлены, почти всегда не удовлетворены своим положением в семье, коллективе и обществе. Считают, что неудачи их зависят от других, и меньше всего в этом винят себя. Свойственные истерическим личностям психическая незрелость, инфантилизм, неспособность к волевому длительному напряжению часто не дают им возможности добиться реализации своих планов. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции неадекватны. Часто возникают колебания настроения. Истерическим психопатическим личностям свойствен «художественный тип мышления». Их суждения противоречивы. Эти лица стремятся быть в центре внимания, слыть оригинальными, всеми способами вызывают интерес к собственной персоне. Они склонны к авантюризму и легкомысленности.

При неблагоприятных ситуациях у них могут возникать истеро-невротические срывы в виде бурных аффективных реакций с рыданием, криками, нанесением себе повреждений или агрессией в отношении окружающих. У таких лиц могут возникать истерические параличи, утрата способности стоять, ходить и даже сидеть, нарушения речи (потеря голоса, заикание), расстройства чувствительности кожи (анестезии по типу «перчаток», «носков», «чулок» и т. п.), зрения, слуха, тики (подергивания головы, отдельных мышц лица, туловища), сердцебиения, рвота и даже жидкий стул. Нарушения носят функциональный характер, не являются следствием органического поражения и легко дифференцируются от неврологической патологии. Подобного рода состояния имеют иногда упорный длительный характер («бегство в болезнь»).

У многих психопатов-истериков наблюдаются припадки, внешне сходные с эпилептическими, но отличающиеся тем, что возникают обычно в связи с волнующим их поводом, длятся долго, проявляются не столько в судорогах, сколько в беспорядочных движениях и действиях. В состоянии истерического припадка больные рвут на себе одежду, кричат, мечутся из стороны в сторону или катаются по полу. При истерическом припадке обычно не бывает непроизвольного мочеиспускания, выделения пены изо рта, прикусывания языка. Повреждений себе они, как правило, не наносят. При энергичном воздействии каким-либо способом (приказание, укол иглой, вдыхание раствора нашатырного спирта) припадок может прекратиться. Прекращению припадка может способствовать и уход «зрителей», от реакции которых картина истерического припадка (в отличие от эпилептического) очень зависима.

В крайне редких случаях под влиянием волнений у психопатов истерического круга наступает состояние «мнимой смерти» (летаргия), проявляющееся угнетением всех жизненных функций до такой степени, что с трудом удается уловить деятельность сердца и дыхания. Это состояние следует отграничивать от клинических проявлений ступора или даже комы при других заболеваниях, например инфекционных поражений мозга (энцефалитах), шизофрении (кататонических состояниях) и т. д.

 

Паранойяльная психопатия

Паранойяльная психопатия относится к сложной и своеобразной форме, характерной особенностью которой является недоверчивость, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей, оказывающих влияние на все их поведение. Такого рода доминирующие идеи заполняют сознание психопата, который не способен переключаться на другие переживания. Охваченный такими идеями субъект убежден в своей правоте, не обращает внимания на разумные доводы и возражения, переубедить его бывает очень трудно.

Паранойяльные психопаты отличаются эмоциональной вязкостью, односторонними увлечениями, упрямством, прямолинейностью, повышенным самомнением, переоценкой своих возможностей и значимости в обществе. Такие лица склонны к лидерству, себя считают борцами за справедливость. Упорно и настойчиво работают над малосущественными изобретениями, которые, по их мнению, имеют особенно большую ценность. Они эгоистичны, бескомпромиссны, безапелляционны, неуживчивы и агрессивны, упрямы и настойчивы, обидчивы и злопамятны. С подозрением относятся к окружающим, нетерпимы к чужому мнению, обороняясь, всегда переходят в нападение, проявляя при этом большую находчивость и ни перед чем не останавливаясь, чтобы исполнить принятое решение.

Часто сверхценные идеи паранойяльных психопатов лежат в основе их сутяжного поведения. Убеждение такого психопата в том, что к нему «несправедливы», ведет к активным действиям по восстановлению его якобы ущемленных прав. Обычно сутяжное поведение начинается после конфликта, в котором он в какой-либо степени является несправедливо пострадавшим. После неудачной попытки восстановить «права» паранойяльный психопат (сутяжник) начинает бесконечные конфликты и подает жалобы во все инстанции, упорно добивается наказания «виновных». Круг лиц, к которым сутяжник предъявляет претензии, постепенно расширяется, в число «врагов» и «недоброжелателей» включаются работники следствия, суда, прокуратуры, эксперты, которые якобы «перешли» на сторону его противников. В своих попытках реализации «своей правды» паранойяльный психопат нередко доходит до агрессии по отношению к воображаемым врагам.

В борьбе за ущемленные «права» психопаты умело отыскивают сторонников, убеждают многих в своей бескорыстности и правоте. Некоторые из них обнаруживают сильные волевые качества, большую настойчивость и инициативу. Но все это сочетается у них с крайней конкретностью, узостью мышления, наивностью и поверхностными представлениями, трафаретностью суждений и высказываний.

 

Неустойчивая психопатия

Неустойчивая психопатия проявляется непостоянством интересов и частыми колебаниями настроения, переходящего из одной крайности в другую. Это реактивно-лабильные психопаты. Они слабовольны, слабохарактерны, не имеют собственных принципов, подвержены чужому влиянию, внушаемы и самовнушаемы, ленивы и неаккуратны. У них нет интересов, привязанностей, друзей. В то же время они не выносят одиночества, любят бывать в коллективе и различных компаниях. Свои поступки считают правильными, часто обманывают окружающих и зачастую сами верят в свою ложь. Легко раскаиваются в своих неблаговидных действиях, искренне сожалеют об этом и просят прощения. Однако вскоре забывают об этом и вновь повторяют прежние поступки. Их раздражительность и обидчивость нестойки, они готовы всех прощать. В деловых отношениях такие лица не способны к прогнозированию своих поступков. Они нередко бесцельно меняют образ жизни, специальность, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании, спиваются или становятся наркоманами. Неустойчивые психопаты требуют за собой постоянного контроля. Характерны беспричинные смены настроения, хотя поводы для этого могут быть незначительными. При этом возникает тоскливое угнетение или гневная раздражительность, которая является основной чертой таких психопатов. Порог выносливости у них очень невысок. Длительность аффекта оказывается адекватной вызвавшему его фактору. Неустойчивые психопаты ввиду склонности их к расстройствам настроения и приступам депрессии в большей степени представляют опасность для самих себя, чем для окружающих. Они склонны к самоубийству и самоповреждениям, особенно в условиях учреждений уголовно-исполнительной системы. Дисфорические нарушения у таких психопатов периодически повторяются и длятся более или менее продолжительное время, что создает впечатление некоторой цикличности. Поэтому дисфории психопатов по течению иногда похожи внешне на циркуляторные формы психозов.

Такие психопаты внушаемы, легко попадают под влияние других, увлекаются азартными играми, охотно приобщаются к наркотикам. Некоторые обладают хорошими способностями, но из-за неустойчивости интересов не находят им применения, легко переключаются с одной работы на другую, не имеют постоянных привязанностей.

 

Астеническая и психастеническая психопатия

Астеническая психопатия развивается у субъектов, которые обладают слабой нервной системой, с низкой работоспособностью и значительной истощаемостью нервных процессов. По характеру астенические психопаты вялы, беспомощны, инертны, мнительны, педантичны, чувствительны к замечаниям, постоянно сомневаются в правильности своих действий, своих способностях. Под влиянием чувства собственной неполноценности они нередко высказывают мысли о самоубийстве. Будучи застенчивыми и нерешительными, все же иногда они дают срывы в виде агрессии. Настроение большей частью подавленное, тоскливое.

Психастеническая форма является разновидностью астенической психопатии. Психастенические психопаты проявляют тревожно-мнительный характер, нерешительны, застенчивы, пугливы, с боязнью относятся ко всему новому, охвачены постоянными сомнениями, неуверены в себе, им присуще чувство неполноценности. У них отмечают особую склонность к самоанализу и самоконтролю, навязчивым мыслям. Своей аккуратностью, чрезмерной добросовестностью и озабоченностью результатами деятельности (профессиональной, трудовой, бытовой и т. д.) они «терроризируют» окружающих. Склонны к фантазированию и мечтательности.

 

Сексуальная психопатия

Нарушения сексуального влечения, которые наблюдаются у психопатов, явились поводом для выделения специальной группы так называемых сексуальных психопатий. К сексуальным извращениям относятся гомосексуализм, педофилия, содомия, некрофилия, фетишизм, эксгибиционизм, садизм, мазохизм и др. Следует учитывать, что сексуальные извращения наблюдаются не только у психопатов, но и у психически больных (при эпилепсии, шизофрении, инволюционных психозах, прогрессивном параличе, старческом слабоумии), а также у психически здоровых лиц.

Половые извращения, в том числе и садистические акты, сами по себе не являются показателями психического заболевания и развиваются чаще всего под влиянием раннего пробуждения сексуальности под воздействием неблагоприятных внешних условий (случайные наблюдения над сексуальными взаимоотношениями взрослых, чтение соответствующей литературы и др.).

 

Среди специфических для детского и подросткового возраста пограничных состояний важное место занимает группа различных форм девиантного поведения, проявляющегося в отклонениях от принятых в обществе нравственных, а иногда и правовых норм.

Патохарактерологические реакции и патохарактерологическое формирование личности являются психогенными расстройствами, одной из частых причин которых является неправильное воспитание (Кербиков О. В., 1960; Ковалев В. В., 1979). Негативное воздействие при этом может оказывать не только безнадзорность, но и чрезмерная подавляющая гиперопека.

Девиантное поведение включает антидисциплинарные, антисоциальные, противоправные и аутоагрессивиые поступки, которые могут быть обусловлены различными формами патологии личности и личностного реагирования, а также непатологическими, психологическими причинами. Сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, психического заболевания, а обусловлены социально-психологическими девиациями личности, прежде всего социально-психологической запущенностью, ситуационными характеристическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эмансипации и др.) (Ковалев В. В., 1973, 1976; Личко А. Е., 1977, 1979). Однако в некоторых случаях девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям пограничной психической патологии.

Важнейшими критериями разграничения патологических и непатологических форм девиантного поведения являются (Ковалев В. В., 1976, 1981):

1) наличие определенного патохарактерологического синдрома (например, синдрома повышенной аффективной возбудимости, эмоционально-волевой неустойчивости, истероидных, эпилептоидных, гипертимных черт характера и др.);

2) проявление девиантного поведения за пределами основных для ребенка или подростка микросоциальных групп (семьи, коллектива класса, референтной группы подростков и др.);

3) полиморфизм девиантного поведения, т. е. сочетание у одного и того же подростка девиантных поступков разного характера – антидисциплинарных, антисоциальных, противоправных, аутоагрессивных;

4) сочетание нарушений поведения с расстройствами невротического уровня – аффективными, сомато-вегетативными, двигательными и др.;

5) динамика девиантного поведения в направлении фиксации стереотипов нарушенного поведения, перехода их в аномалии характера и патологию влечений с тенденцией к патологической трансформации личности.

Группа патологических форм девиантного поведения у детей и подростков в клиническом плане связана в основном с патологическими ситуационными (патохарактерологическими) реакциями, психогенными патологическими формированиями личности, ранними проявлениями формирующихся психопатий (ядерных и органических), а также с непроцессуальными (резидуально-органическими и соматогенными) психопатоподобными состояниями.

 

Ситуационные патологические реакции с девиантным поведением

Психологическая (характерологическая) реакция представляет собой преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется только в определенной микросоциальной среде, имеет четкую психологическую направленность (мотивацию), не сопровождается сомато-вегетативными расстройствами и не ведет к длительным нарушениям социальной адаптации.

Патологические ситуационные (патохарактерологические) реакции являются психогенными личностными реакциями, которые проявляются в стереотипных отклонениях поведения (по типу клише), которые возникают в разных психотравмирующих ситуациях, имеют склонность превышать определенный уровень нарушений поведения у сверстников, сопровождаются сомато-вегетативными расстройствами и ведут к более или менее длительным нарушениям социальной адаптации.

Патологические ситуационные реакции чаще развиваются постепенно на основе психологических, однако у детей и подростков с психопатическими чертами характера, резидуально-органическими церебральными изменениями при патологически протекающем пубертатном кризе эти реакции могут сразу возникать как патологические.

Основными формами являются реакции протеста и оппозиции, реакции отказа, реакции имитации, реакции гипер– и псевдокомпенсации, реакции эмансипации, группирования, увлечения и реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением.

Реакции протеста и оппозиции наиболее распространены и могут выражаться в зависимости от особенностей формирующейся личности, а также от возраста в виде либо непослушания, грубости, агрессивного поведения, стремления делать назло – реакции активного протеста, либо в различных формах избегания конфликтной ситуации (регрессивные реакции с инфантильным поведением, псевдоутратой навыков опрятности, самообслуживания, избирательным мутизмом у детей младшего возраста, уходами из дома или из школы, нередко склонными к переходу в синдром уходов и бродяжничества – реакции пассивного протеста). В ряде случаев происходит развитие реакций протеста в виде аутоагрессивного поведения с нанесением самоповреждений, суицидальными попытками.

Реакции отказа относительно редки и характеризуются переживаниями «потери перспективы», отчаяния, отказом от естественных желаний («отказ от притязаний»), снижением активности, отсутствием стремления к контактам с окружающими, пассивной подчиняемостью, «бездумными» ответами.

Реакции имитации, т. е. относительно длительные и стойкие изменения поведения, связанные с подражанием поведению окружающих, в большинстве случаев не относятся к патологическим явлениям. В то же время они нередко выражаются непатологическим девиантным поведением детей и подростков (сквернословие, нарушения школьной дисциплины, противоправные поступки, подражание вредным привычкам старших). В более редких случаях некоторые реакции имитации (например, мастурбация, алкоголизация, употребление токсических веществ) могут приобретать патологический характер.

Реакции гипер– и псевдокомненсации – гипертрофированные и обычно ведущие к социальной дезадаптации защитные формы поведения, в основе которых лежат переживания собственной физической или психической неполноценности. Их проявления весьма разнообразны и включают антидисциплинарные, антисоциальные, противоправные поступки, гиперкомпенсаторное фантазирование и др.

Реакции эмансипации проявляются чаще непатологическими изменениями поведения, в основе которых лежит утрированное стремление подростков к самостоятельности, независимости от опеки взрослых. Такие реакции часто ведут к социальной дезадаптации (бродяжничество, преждевременное начало половой жизни, противоправное поведение) и могут приобретать патологический характер.

Реакции группирования со сверстниками типичны для подростков, особенно мужского пола. Они выражаются в стремлении подростков к образованию неформальных групп, что в ряде случаев способствует групповым формам антисоциального и противоправного поведения.

Реакции увлечения подростков в основе имеют склонность подростков к сверхценным интересам и увлечениям (спорт, азартные игры, коллекционирование и др.). Как правило, они не относятся к патологии поведения, хотя могут приводить к социальной дезадаптации, а также приобретать патологический характер («патологическое хобби»).

Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, включают пубертатную мастурбацию, преходящее гомосексуальное поведение, преждевременное вступление в половую жизнь и др. Большинство из них не относится к пограничной патологии поведения, однако при определенных неблагоприятных микросоциальных условиях и акцентуированных или патологических чертах характера они могут становиться основой ряда форм сексуальной патологии (парафилии).

Ситуационные патологические реакции личности – обратимая форма пограничных состояний. Вместе с тем при повторении и закреплении они часто становятся основой психогенных патологических формирований личности.

 

Психогенные патологические формирования личности

Психогенные патологические формирования личности возникают при развитии незрелой личности детей и подростков в патологическом, аномальном направлении под влиянием хронических патогенных воздействий, отрицательных социально-психологических факторов (неправильного воспитания, длительных психотравмирующих ситуаций).

Выделяют четыре основных типа патологических формирований личности у детей и подростков (Кербиков О. В., 1960): патохарактерологический, постреактивный, невротический и дефицитарный. Каждый из этих типов включает различные клинические варианты, зависящие от преобладания тех или иных патохарактерологических синдромов.

Патохарактерологическое формирование личности включает формирование патологических черт характера в детском и подростковом возрасте под влиянием уродливого воспитания и хронических психотравмирующих ситуаций.

Постреактивное патологическое формирование личности отмечается у детей и подростков при формировании характера в патологическом направлении после тяжелых и затяжных реактивных состояний.

Невротическое формирование личности наблюдается при возникновения аномалий характера и личности в ходе затяжных неврозов, начавшихся в детском или подростковом возрасте.

Дефицитарный тип патологического формирования личности наблюдается у детей и подростков, имеющих различные физические дефекты (слепота, глухота, детские церебральные параличи, аномалии развития) или хронические инвалидизирующие заболевания (пороки сердца, туберкулез и др.), которые сопровождаются дефицитом сенсорной информации и социальной дезадаптацией. Наряду с этими факторами в патогенезе патологических формирований личности данного типа играют роль реакция личности на осознание дефекта, неправильное воспитание в семье, а также нарушение развития различных психических функций.

Среди различных клинико-психопатологических вариантов психогенных патологических формирований личности преобладает аффективно-возбудимый, который особенно часто встречается при патохарактерологическом формировании, но может наблюдаться и при других названных типах, исключая дефицитарный. Детям и подросткам при этом варианте патологического формирования личности свойственны повышенная аффективная возбудимость, склонность к бурным проявлениям гнева, раздражения, повышенная конфликтность, оппозиционное отношение к взрослым. Возникновение и закрепление этих патологических черт характера особенно часто происходит в условиях недостатка целенаправленного воспитания или полной безнадзорности, особенно при наличии хронической конфликтной ситуации в микросреде.

Варианты с преобладанием тормозимых или астенических черт личности (робость, неуверенность в себе, тревожность, трусливость, неумение отстаивать свои интересы) чаще наблюдаются при невротическом и дефицитарном типах. Возникновение их при патохарактерологическом формировании личности часто связано с дефектами воспитания (гиперопека, сочетающаяся с родительским деспотизмом).

Значительно реже при психогенных патологических формированиях личности отмечается преобладание истероидных, неустойчивых и псевдошизоидных черт характера.

Динамика патологических формирований личности отличается определенной этапностью (Ковалев В. В., 1979). Первый, начальный этап, обычно совпадающий с младшим школьным возрастом, характеризуется разнообразными ситуационными реакциями (протеста, имитации и др.). Вторым является этап формирования ведущего патохарактерологического синдрома (средний возраст – 10–1) 2 лет). Третий этап – пубертатного полиморфизма – отличается сложным переплетением ведущих патохарактерологических проявлений с разнообразными личностными реакциями, прежде всего связанными с пубертатными изменениями личности (демонстративность, ипохондрические компоненты, эмоциональная неустойчивость и т. д.). Заключительный этап постпубертатной динамики может выражаться либо формированием патологической личности того или иного типа – «краевая психопатия» (по О. В. Кербикову, 1960), либо сглаживанием ведущих патологических черт личности.

 

Формирующиеся психопатии

Проблема психопатии в детском и подростковом возрасте является спорной в связи с незрелостью личности, несформированностью ее структуры, возможности различных исходов ее формирования.

Вместе с тем многочисленные исследования (Г. Е. Сухарева, 1959; Stutte Н., 1960; В. В. Ковалев, 1979; А. Е. Личко, 1977, 1983) убедительно свидетельствуют о том, что диагностика ряда форм психопатий, прежде всего так называемых конституциональных (или «ядерных») возможна не только в подростковом, но и в детском возрасте (т. е. до 15 лет).

Уже в детском возрасте (примерно к 11–1) 2 годам) четко проявляются основные компоненты психопатий эпилептоидпого и шизоидного типа, а у старших подростков может быть установлена более или менее четкая структура психопатий неустойчивого, истерического и гипертимного типа.

При формирующейся эпилептоидной психопатии в первые годы жизни ребенка отмечается непереносимость чувства голода и жажды, выраженные аффективные реакции на любой дискомфорт как проявление аномалий сферы инстинктов и влечений.

В дошкольном возрасте часто встречаются садистическое стремление причинять боль окружающим. Преобладает хмурое, недовольное настроение со склонностью к дисфориям. В младшем школьном возрасте становятся очевидными эгоцентризм, злопамятность, агрессивность. В пубертатном возрасте присоединяется компонент гиперсоциальности (педантизм, утрированное стремление к порядку, «борьба за справедливость»). Таким образом, к началу пубертатного возраста, как правило, имеются все основные составляющие эпилептоидной психопатии, которые в дальнейшем не претерпевают значительных изменений.

При формировании шизоидной психопатии в раннем возрасте отмечается аномалия инстинктов и влечений, которая проявляется в их слабости (вялость, малая активность, отсутствие эмоциональной живости, сниженный уровень физиологических потребностей, боязнь нового). В возрасте 3–4) лет становится отчетливым аутистическое поведение. Часто наблюдается диссоциация развития в виде опережающего развития речи и мышления и значительного отставания психомоторики и навыков самообслуживания. В дошкольном возрасте указанная диссоциация становится еще более выраженной, дети рано, без помощи взрослых, начинают читать, считать, обнаруживают односторонний сверхценный интерес к отвлеченным вопросам. При этом отмечается моторная неловкость, неуклюжесть, склонность к лишним движениям и гиперкинезам. Сохраняется слабая потребность в контактах с окружающими, прежде всего со сверстниками. Описанные особенности в основном соответствуют проявлениям варианта раннего детского аутизма.

У детей школьного возраста происходит дифференциация формирования патологических черт личности в двух направлениях: в одних случаях усиливается обидчивость, ранимость, переживание своей неполноценности, склонность к невротическим реакциям («сенситивные шизоиды»), в других проявляется психическая ригидность, усиление односторонних (сверхценных) интересов, утрированная настойчивость в достижении поставленных целей («экспансивные шизоиды»). Завершение формирования основной структуры шизоидной личности происходит в возрасте 10–1) 3 лет.

В формировании конституциональных психопатий в детском и подростковом возрасте наряду с аномалиями темперамента, сферы инстинктов и влечений важная роль принадлежит элементарным психопатическим реакциям (злобность, агрессия, примитивные двигательные и аффективные разряды при формирующейся эпилептоидной психопатии, усиление отгороженности, замкнутости, снижение активности, «погружение» в мир внутренних переживаний и фантазий при формирующейся шизоидной психопатии).

 

Непроцессуальные психопатоподобные состояния

При непроцессуальных психопатоподобных состояниях, в отличие от психопатий, наблюдается не нарушение процесса формирования личности, а ее дефект, связанный с экзогенным (инфекционным, травматическим и др.) повреждением механизмов и структур формирующейся личности. Общей основой этих состояний является вариант психоорганического синдрома, характеризующийся дефектом эмоционально-волевых свойств личности (Сухарева Г. Е., 1974; Ковалев В. В., 1979).

Выделяют несколько синдромов непроцессуальных психопатоподобных состояний: синдром органического инфантилизма, психической неустойчивости, эксплозивности, импульсивно-эпилептоидный, синдром нарушения влечений. Наиболее распространенными среди них являются синдромы психической неустойчивости и эксплозивный.

Синдром психической неустойчивости отличается крайней изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к бродяжничеству, воровству, а в подростковом возрасте – к употреблению алкоголя, наркотиков, токсических средств, раннему началу половой жизни.

Синдром эксплозивности проявляется чрезмерной аффективной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией.

Детский аутизм (синдром Каннера)

Специфическую для детского возраста непроцессуальную форму патологии формирования личности на основе психического дизонтогенеза представляет синдром Каннера – непроцессуальный вариант раннего детского аутизма, описанный в 1943 г. американским детским психиатром L. Kanner. Это сравнительно редкое заболевание, которым чаще болеют мальчики, характеризуется нарушением развития инстинктов и проявляется выраженной недостаточностью или полным отсутствием контактов с окружающими, отгороженностью от внешнего мира, слабостью эмоциональной реакции по отношению к близким, вплоть до полного безразличия к ним («аффективная блокада»), недостаточной способностью дифференцировать людей и неодушевленные предметы, недостаточной реакцией на зрительные и слуховые раздражители, что придает детям сходство со слепыми и глухими. У больных отмечаются боязнь всего нового (неофобия), однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, своеобразные расстройства речи в виде нарушения ее коммуникативной функции, эхолалии, вычурного (нередко скандированного) произношения, необычной протяжной интонации, употребления по отношению к самим себе местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице и др.

Расстройства психомоторики выражаются задержкой общего моторного развития самообслуживания и разнообразными стереотипными вычурными движениями (атетоидоподобные движения пальцев рук, потряхивания и вращения кистями рук, подпрыгивания, ходьба и бег «на цыпочках»).

Интеллектуальное развитие детей в большинстве случаев нарушено, причем у 55–6) 0% детей обнаруживается глубокая умственная отсталость, а у 15–2) 0% – легкая интеллектуальная недостаточность. Вместе с тем у 15–2) 0% интеллектуальное развитие оказывается в пределах нормы (L. Wing, 1975).

 

Понятие временных психических расстройств

Распространенность временных психических расстройств составляет около 2–3) % от общего числа лиц, признанных невменяемыми. Такие заболевания могут возникать у практически здоровых людей, но чаще у перенесших в прошлом черепно-мозговую травму или какое-либо заболевание головного мозга, страдающих энцефалопатиями различного происхождения (последствия инфекции, интоксикации и др.), психопатическим складом характера или различными невропатическими нарушениями.

Общим для этой особой группы расстройств является внезапное начало, непродолжительное течение, обязательное присутствие расстроенного (преимущественно сумеречного) сознания, двигательное возбуждение или заторможенность, обратимость психотической симптоматики с последующей полной или частичной амнезией.

К временным психическим расстройствам относят так называемые исключительные и реактивные состояния.

 

Исключительные состояния

Данные психические расстройства представляют собой различную по клиническим формам, синдромам и симптомам группу кратковременных нарушений психической деятельности. По характеру возникновения и течения они сходны: начинаются и заканчиваются внезапно, протекают на фоне измененного сумеречного помрачения сознания, сопровождаются бурным двигательным возбуждением и агрессией. В таких состояниях больные недоступны контакту. Исключительные состояния длятся непродолжительное время (чаще минуты, реже часы), после чего наступает истощение физических и психических сил («прострация»), сон с последующим восстановлением психического здоровья. Наблюдается полная или частичная амнезия происшедшего.

К исключительным состояниям относят: патологическое опьянение, сумеречные состояния сознания, патологическое просоночное состояние, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания».

Возникновению исключительных состояний способствуют разнообразные внешние временно действующие истощающие факторы, к которым относятся длительные психическое и физическое перенапряжение и переутомление, хроническое недомогание, неуверенность, страх, боязнь ответственности, недоедание, астенизирующее влияние вялопротекающих соматических и инфекционных заболеваний, переохлаждение или перегревание организма и др. Сочетание действия такого фактора с имеющейся легкой «психической неполноценностью» создает условия для возникновения исключительных состояний. Так, патологическое опьянение чаще констатируют у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы или заболевания головного мозга, при воздействии вышеперечисленных дополнительных факторов, патологический аффект и реакцию «короткого замыкания» чаще выявляют у психопатических личностей или у лиц с невротическими расстройствами под влиянием острой психогенно обусловленной травмы.

Сумеречные состояния сознания (не являющиеся симптомами какого-либо хронического психического заболевания) встречаются нередко, проявляясь частичной или полной отрешенностью от окружающего, различной степенью дезориентировки в месте, времени и ситуации, нарушением мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений и запамятованием происшедших событий. В таких острых случаях отмечают развитие галлюцинаций, бреда, аффекта злобы, тоски, страха, неистового возбуждения, склонность к жестоким агрессивным действиям или, наоборот, внешне упорядоченное поведение с развитием амнезии на происшедшие события.

Патологическое просоночное состояние проявляется в нарушении сознания в период болезненного пробуждения от глубокого физиологического сна, который сопровождается яркими (часто кошмарными) сновидениями.

Механизм болезненного просоночного состояния сводится к тому, что пробуждение от глубокого сна наступает медленно и от сонного торможения раньше освобождается двигательная сфера. Поэтому такой субъект может передвигаться и совершать ряд моторных актов, в том числе и агрессивные действия, в то время как сознание продолжает оставаться еще неясным. Часто в просоночном состоянии сновидения переплетаются с реальностью, окружающее воспринимается неправильно, искаженно, как продолжение сна. При этом поведение носит неосмысленный характер, возможны кратковременные бредовые эпизоды.

Патологический аффект. При этом болезненном состоянии констатируют воздействие внезапной и интенсивной психической травмы с появлением трех (условных) фаз: подготовительной, взрыва и заключительной. В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление, потрясающее известие и т. д.) происходит резкое нарастание аффективной напряженности с концентрацией всех представлений только на психогенно обусловленном раздражителе. В этот момент способность критически оценивать и осознавать происходящее и собственное состояние глубоко нарушается, а то и просто невозможна. В фазе взрыва возникший напряженный аффект негодования, гнева или исступления сочетается с глубоким помрачением сознания и неистовым двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер, возникают вегетативные нарушения (побледнение или покраснение лица, изменение ритма дыхания, сердцебиения и т. д.). В заключительной фазе наблюдается истощение физических и психических сил, что влечет состояние прострации (с безучастием и безразличием к окружающим и содеянному) или сон. Воспоминания о происшедшем обычно не сохраняются или частичны.

Реакция «короткого замыкания» возникает в результате длительно существующего интенсивного напряжения в форме тоски или отчаяния, нередко сочетающегося с тревожным ожиданием. При этом состоянии в сознании такого лица доминируют представления, связанные с господствующим аффектом. Совершение противоправного деяния, которое до этого не предполагалось, определяется мгновенно сложившейся, зачастую случайной ситуацией. Клиническая картина данного психического расстройства определяется нарушенным сознанием с автоматическими действиями или выраженными, не соответствующими поводу, аффективными нарушениями с импульсивными поступками, приводящими к совершению опасных действий, в виде агрессии, аутоагрессии и суицида. Реакция «короткого замыкания» заканчивается либо психофизиологическим истощением (типа прострации), либо сном. Воспоминаний о совершенном деянии у испытуемых может не быть или они фрагментарны. В настоящее время эта форма поглощена понятием патологический аффект.

 

Реактивные состояния

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но носящих функциональный характер. То есть, они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются переходящими, так как после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается.

Экспериментально доказано (И. П. Павлов, 1954–1) 957), что нервные клетки коры мозга имеют определенный предел работоспособности. При воздействии раздражителей, по силе превышающих работоспособность нервных клеток, наступает запредельное торможение. Оно выражается в отказе клеток головного мозга в таких условиях выполнять свои функции. Не будь такого торможения, сверхсильное раздражение и непосильная нагрузка на нервные клетки привели бы к полному их истощению.

Развиваясь на основе одного и того же патофизиологического механизма (срыва высшей нервной деятельности), реактивные состояния проявляются в разных клинических картинах и составляют две основные подгруппы: неврозы и реактивные психозы. Причем основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная (обратимая) психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. При неврозах не бывает бреда, галлюцинаций, нарушенного сознания, имеется критическое отношение к болезни. Важной особенностью неврозов является сохранность интеллекта и важнейших психологических характеристик личности, а также обратимость патологической симптоматики. К неврозам относятся неврастении, невроз навязчивых состояний и истерический невроз.

 

Неврозы

Неврастения – распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице.

Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной системы, а в последующем – повышенная истощаемость, утомляемость («раздражительная слабость»), неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с разнообразными жалобами на неприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения.

Следует учитывать, что некоторые психические заболевания (например, прогрессивный паралич, инволюционные изменения и др.) начинаются с подобной неврастенической симптоматики. Неврастения никогда не сопровождается психотической (острой) симптоматикой и нарушением критических способностей.

Невроз навязчивых состояний характеризуется явлениями навязчивости, навязчивыми идеями, страхами (фобиями), боязнью высоты, острых предметов (ножей, бритв, вилок, иголок), возможностью заразиться какой-либо болезнью, навязчивым счетом (ступеней лестницы, числом этажей здания и т. п.), навязчивым мудрствованием («умственной жвачкой»), навязчивым воспоминанием забытых имен, терминов, дат, формулировок и т. д.

Навязчивые мысли, влечения, сомнения, воспоминания, страхи и представления иногда переходят в навязчивые действия, т. е. совершаемые против желания или при полном осознании их нелепости, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы удержаться от них. Они могут носить характер экзотических, вычурных ритуалов (заклинаний), направленных на предотвращение несчастья, несмотря на критическое к ним отношение.

При навязчивости в легкой степени болезненные симптомы могут быть подавлены больным. Так, если появляется навязчивое желание совершить опасное действие или неэтичный поступок, то после длительной внутренней борьбы подобное желание обычно все же остается нереализованным. К навязчивым состояниям такие лица относятся критически, понимая их несуразность и свою ответственность. При тяжелых степенях навязчивых проявлений такие лица стесняются своих поступков из-за возможности их реализации и становятся почти неработоспособными.

Явления навязчивости наблюдаются не только при неврозе, но и у психастенических психопатов.

Истерический невроз проявляется в разнообразной и пестрой симптоматике, включающей истерические припадки, истерические параличи, нарушения чувствительности, временную потерю речи, вегетативные нарушения и другие явления (спазм мускулатуры гортани – истерический «комок в горле», ощущение нехватки воздуха, сердцебиение), которые возникают в условиях психотравмирующих ситуаций. Они отличаются от психопатий временным и менее устойчивым характером, а от реактивных психозов – меньшей глубиной.

Клиническая картина неврозов формируется медленно, и хотя неврозы носят большей частью длительный характер, они все же не приводят к психозам. Таких психотических симптомов, как галлюцинации, бред, помрачение сознания и слабоумие, при неврозах не наблюдается. У больных полностью сохраняется критическое отношение к окружающему и своему заболеванию.

 

Реактивные психозы

Реактивный психоз может наступить у любого человека при большой силе психической травмы, воздействие которой зависит от состояния нервной системы и типа высшей нервной деятельности. Легче и чаще всего психогенные (реактивные) психозы возникают у лиц с неполноценной или ослабленной нервной системой, психопатов, перенесших черепно-мозговую травму, в пубертатный период, у пожилых, олигофренов с неглубоким слабоумием.

Реактивные психозы по клинической картине, характеру и длительности течения делят на острые шоковые, подострые и затяжные.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием очень сильной психогенной травмы (при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным известием, арестом, объявлением приговора и т. п.) или в результате возникшего испуга и страха в связи с прямой угрозой жизни, при стихийных бедствиях и катастрофах.

Проявляются шоковые состояния в одних случаях во внезапно наступившем состоянии неподвижности, оцепенении, своеобразном «параличе чувств» и «остановке» всех психических проявлений. Человек в этот момент не в состоянии произнести ни слова, хотя окружающее воспринимает правильно. Это так называемая гипокинетическая форма, обусловленная психогенной психомоторной заторможенностью. Она сопровождаются вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания (по типу сноподобной оглушенноети) с последующей амнезией.

В других случаях внезапно возникшее шоковое реактивное состояние проявляется в бурном двигательном возбуждении, бессмысленных непрерывных хаотических действиях, безотчетном метании из стороны в сторону, беспокойстве, дезориентировке, нечленораздельных выкриках – гиперкинетическая форма, обусловленная психогенным психомоторным возбуждением, которое сопровождается вегетативными нарушениями и расстройствами (побледнением или покраснением, обильным потоотделением, частым сердцебиением и дыханием, расстройством сознания). Обычно воспоминания о происшедшем не сохраняются.

К гиперкинетической форме шоковых реакций следует отнести также острые психозы страха. В этих случаях при психомоторном возбуждении ведущим симптомом является панический, безудержный страх, который отражается в мимике, движениях и руководит поведением таких лиц. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, когда люди застывают в позе, выражающей ужас и отчаяние. Эти острые реакции продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются последующей амнезией.

Некоторое сходство с реакцией шокового характера имеет аффективный взрыв. Под последним, как уже указывалось, понимается кратковременное болезненное состояние, возникающее психогенным путем в результате тяжелых сильных «страстей», волнений, особенно гнева, неожиданного оскорбления, унижения.

Подострые реактивные психозы возникают не внезапно и не сразу после психической травмы (как при реакции шокового характера и аффекте), а в результате длительных переживаний и напряженной, мучительной психологической переработки в мыслях травмирующей ситуации. Причинами переживаний могут быть возбуждение уголовного дела, арест, содержание под стражей, изменение режима в местах отбывания наказания, отказ в помиловании, неприятные вести. Такие реактивные состояния носят неглубокий, нестойкий характер и быстро проходят. В некоторых случаях они достигают глубокой степени, вплоть до психоза, и тянутся длительное время (от 2–3) до 8–1) 2 недель). Разновидностью подострых реактивных психозов могут быть психогенная реактивная депрессия, психогенный реактивный ступор, психогенная реакция истерического характера. Психогенная реактивная депрессия – частая форма, возникающая в ответ не только на психические, но и на соматические вредности. Она характеризуется угнетенным настроением, вплоть до подавленности и глубокой тоски, психической и физической заторможенностью. У больных, находящихся в депрессии, сознание не нарушено, выражение лица скорбное и страдальческое, речь тихая, с большими паузами, все рисуется в мрачных, безнадежных тонах, мысли сосредоточены на травмирующих событиях. Поведение сопровождается растерянностью и тревогой. Они громко плачут, плохо спят, отказываются от еды. Некоторые из них в таком состоянии сидят неподвижно или лежат в постели, не проявляя инициативы. Возможно появление нестойкого депрессивно-параноидного синдрома с бредовыми идеями преследования.

Психогенная депрессия может даже сопровождаться зрительными и слуховыми представлениями, приближающимися по яркости к галлюцинациям. Содержание переживаний отображает ситуацию, в которой находятся такие лица. При данном виде депрессии нередко констатируют ипохондрическую симптоматику. В картине психогенной депрессии часто выступают и истерические явления.

Обычно психогенная депрессия со временем проходит, психическое здоровье полностью восстанавливается, и только у отдельных лиц преклонного возраста, а также при наличии физического истощения она принимает затяжное течение и глубокий характер.

Психогенный реактивный ступор внешне может быть сходен со ступором при других заболеваниях, в частности с кататоническим ступором при шизофрении. Больные в состоянии реактивного ступора неподвижны, все время находятся в одной и той же застывшей позе, не разговаривают и не отвечают на вопросы, а если и разговаривают, то мало, речь их однообразна. Они упорно отказываются от еды и лекарств. Мимика лица выражает страх, глаза широко раскрыты. От малейшего прикосновения вздрагивают, как от электрического тока. При напоминании о фактах, с которым связаны тяжелые переживания, у лиц с реактивным ступором появляется ряд вазомоторных изменений: покраснение лица, обильный пот, учащение пульса. В таком состоянии сознание расстраивается, становится неясным, суженным. При отказе от пищи, даже при регулярном искусственном кормлении, у ступорозных больных иногда наступает физическое истощение, что в свою очередь может значительно утяжелить их психическое состояние, а при появлении сердечной недостаточности не исключается смертельный исход.

Психогенный ступор является преходящим и заканчивается выздоровлением. Только в отдельных случаях он принимает затяжное течение, и тогда больной нуждается в длительном лечении в психиатрической больнице. Иногда после выхода из реактивного ступора эти лица уже сознательно продолжают вести себя так, как в состоянии ступора. Вся болезненная симптоматика в этот период, которую они так пытаются продлить, носит уже искусственный, симулятивный характер.

Истерические реакции наблюдаются не только у психопатов-истериков, но и у психически здоровых людей в условиях тяжелых переживаний. Всякого рода соматические нарушения, сопутствующие истерической реакции, обычно не имеют под собой органической основы. Такого рода проявления нередко имеют психологическое содержание: паралич ног отражает нежелание ходить (передвигаться), истерическая глухонемота – нежелание общаться и контактировать с окружающими. Такого рода нарушения обычно бесследно проходят после устранения вызвавшей их причины или после того, как человек внутренне примирился с создавшимся положением. При неблагоприятных условиях нарушения могут возобновляться по уже известному образцу.

Реактивное состояние истерического типа выражается также в истерических припадках, при которых сознание помрачается не полностью. Нередко больной с истерическим расстройством сознания как бы «выключается» из реальной действительности и живет в мнимой ситуации. В таких случаях говорят об истерических психозах. При затяжном течение наблюдается уменьшение истерической симптоматики, особенно при физическом истощении.

Реактивные состояния истерического типа в отдельных случаях проявляются в некоторых своеобразных психопатологических синдромах, среди которых выделяются псевдодеменция и пуэрилизм.

Синдром псевдодеменции (ложное слабоумие) выражается в том, что больной на фоне некоторого сужения сознания ведет себя как бы нарочито нелепо. Он «не знает» своего имени, не может сказать, сколько ему лет, где находится, какое сейчас время года. На элементарные вопросы дает неправильные ответы, считает с ошибками. При этом всегда создается впечатление, что больной все же понимает смысл вопроса и строит свой ответ в его русле. Внешне псевдодеменция напоминает симулятивное поведение, но отличается от последнего тем, что псевдодеменция протекает при несколько измененном сознании и как бы не продуцируется сознательными волевыми усилиями, в то время как симуляция – без нарушения сознания и всегда является результатом продуманных действий.

В одних случаях псевдодеменция протекает с психомоторной расторможенностью и дурашливостью, театральностью и искусственностью. Больные беспричинно смеются, таращат глаза, у них глупое выражение лица. В других она сопровождается подавленным настроением, тоскливостью, депрессией.

Псевдодеменция – состояние кратковременное (несколько дней, недель) и в дальнейшем обычно заканчивается выздоровлением или же переходит в депрессию, ступор, а иногда в симуляцию. В крайне редких случаях псевдодеменция принимает затяжное течение, и больной как бы «деградирует» и «дичает», становится неряшливым.

Близко к синдрому псевдодеменции стоит так называемый ганзеровский синдром. При рассматриваемом синдроме наблюдается сумеречное суженное сознание, потеря элементарных знаний, растерянность, тревога, страх, неправильные ответы, возможны зрительные галлюцинации.

Пуэрилизм – это также истерическая реакция, сопровождающаяся чертами детского поведения. Такое лицо как бы возвращается в детство, говорит на ломаном, сюсюкающем языке с детскими интонациями, капризничает, кривляется, ходит мелкими шажками, держит во рту палец, хихикает, говорит, что он еще маленький, делает куклы и играет с ними, по-детски плачет, когда игрушки отбирают. Пуэрилизм часто сочетается с псевдодементным поведением. Длится он, как правило, недолго и заканчивается исчезновением признаков клинической картины.

В психиатрической практике в редких случаях встречаются реактивные состояния в форме реактивного галлюциноза, реактивного параноида и бредоподобных фантазий. Психогенный (реактивный) галлюциноз выражается в появлении слуховых и зрительных галлюцинаций. Наряду с галлюцинациями наблюдаются и бредовые идеи. Все это протекает на фоне страха и тревоги. Больной слышит разные голоса знакомых и незнакомых ему лиц, плач своих детей, иногда ему кажется, что его называют по имени, слышит шум и взрывы, угрозы, будто он будет убит. Нередко слуховые галлюцинации переплетаются со зрительными.

В возникновении реактивного галлюциноза играет роль ситуация изоляции и отсутствие первичных (бытовых) раздражителей. Содержание галлюцинаций всегда отражает ситуацию, но в поведении больных отсутствуют элементы театральности и игры, свойственные истерическим реакциям. Развивается реактивный галлюциноз медленно.

Психогенный (реактивный) параноид обычно выражается в бредовых идеях преследования и отношения, возникает на фоне суженного сознания и резко выраженного страха и тревоги.

Следует иметь в виду, что реактивный параноид встречается и в качестве самостоятельной формы, а также в виде включений при ступоре, псевдодеменции и других реактивных состояниях.

Клиническая картина реактивного параноида складывается из внутренней растерянности и тревоги, депрессивного фона и суженного сознания на определенном комплексе переживаний. При этом больные беспрерывно слышат звон ключей, команду, крики, шаги, плач жены, детей, сообщения о помиловании. Они растеряны, не знают, где находятся, не понимают, что происходит вокруг, беспомощны, отказываются от пищи и лекарств, просят пощадить их и не убивать, отпустить домой. Отмечаются бредовые идеи, чаще бред преследования.

К реактивному параноиду относят и так называемый «железнодорожный параноид», возникающий в условиях длительных железнодорожных путешествий и сутолоки, порождающих всякого рода опасения. Возникает он сразу, развивается бурно и быстро проходит. Иногда в таком состоянии больные совершают общественно опасные действия. Реактивный параноид довольно часто возникает также у военнопленных или просто эмигрантов, находящихся в тяжелых условиях – среди людей, говорящих на непонятном для них языке. По указанным причинам может возникнуть и бред у лиц с пониженным слухом («бред тугоухих»), у которых присущая им подозрительность иногда переходит в уверенность, что окружающие смеются над ними, договариваются об убийстве, отравлении.

Реактивный параноид нередко имеет большое сходство с шизофренией, и поэтому отграничивать одно заболевание от другого в отдельных случаях трудно.

Психогенно обусловленные бредоподобные фантазии характеризуются наличием в основном у истерических личностей в «экстремальных» условиях фантастических идей разнообразного содержания. Такие лица говорят о силе, могуществе, богатстве, о своей особой значимости и ценности для общества и государства. Упорно трудятся над сочинением «философских» и «научных трактатов» наивного и фантастического содержания, над описанием изобретений. Считают, что своими «открытиями» совершают переворот в науке и их гениальность оценят только потомки. От истинных бредовых идей бредоподобные фантазии отличаются тем, что последние возникают легко, изменчивы и не сопровождаются той уверенностью в их правдоподобности, как это бывает при истинном бреде.

Перечисленные формы реактивных психозов редко встречаются изолированно. Как правило, одна форма переплетается с другой или одна переходит в другую.

 

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии, нередко называемый соматопсихиатрией. Расстройства, которые входят в него, объединяются общностью патогенетических механизмов и основных клинических проявлений. Вместе с тем в них находят отражение определенные особенности, характерные для отдельных соматических заболеваний. Все это оказывает существенное влияние на терапевтическую тактику, в разработке и осуществлении которой необходимо тесное сотрудничество врачей-интернистов и психиатров.

Для «соматически обусловленных психозов» К. Schneider считал характерными следующие признаки: наличие соматического заболевания; заметную связь во времени между соматическими и психическими нарушениями; определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; возможное, но не обязательное появление органической психопатологической симптоматики.

Клиника соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей.

Вопросы систематики соматогенных психических расстройств окончательно не решены. Их изучение в динамическом аспекте с позиций «психиатрии течения» показывает, что на разных стадиях заболевания могут развиваться различные, как острые, так и затяжные, психические нарушения. В то же время имеется определенный круг психопатологических синдромов, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Чаще всего встречаются следующие расстройства:

1) астенические;

2) аффективные;

3) психопатические и психопатоподобные;

4) бредовые состояния;

5) синдромы помрачения сознания;

6) органический психосиндром.

 

Астенические расстройства

Самым типичным проявлением соматогенных расстройств является астения, которая нередко бывает так называемым стержневым или сквозным синдромом. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния могут выражаться в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительное эмоциональное напряжение, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновения белья к телу. Такая повышенная утомляемость в сочетании с лабильностью аффекта и гиперестезией была описана К. Bonhoeffer (1910 г.) как состояние гиперестетически эмоциональной слабости.

Характерны непроизвольное возникновение различных, подчас ярких, образных воспоминаний, непроизвольное фантазирование.

Часто возникают разнообразные нарушения сна. Сон становится поверхностным, тревожным, с неприятными, иногда устрашающими сновидениями. Больные трудно засыпают и трудно просыпаются. Возможна утрата чувства сна. Характерна сонливость днем, иногда выражающаяся в непрерывном дремотном состоянии. Нет чувства отдыха после сна. При астенических состояниях наблюдаются легкие мнестические расстройства, преимущественно в виде трудностей запоминания.

Помимо астении в чистом виде довольно часты ее сочетания с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. При утяжелении общего состояния усиливаются вялость, безучастность, доходящая иногда до так называемой астенической спутанности, которая приближается к аментивноподобному состоянию. О тяжести общего состояния свидетельствует сочетание астении с оглушением. Больные полностью безразличны к окружающему, не могут осознать обращенной к ним речи, аспонтанны. При такой глубокой астении может наступить состояние, определяемое как апатический ступор.

Клиника астенических расстройств при соматических заболеваниях нередко внешне напоминает невротическую. Осознание болезни и все то, что с ней связано, является психотравмирующими факторами, вызывающими невротическую симптоматику. Вместе с тем подобные состояния могут возникать и при отсутствии психогенных воздействий как собственно соматогенная патология.

Подобные расстройства чаще всего называют неврозоподобными. Они обычно напоминают астенический невроз, реже истерический или фобический. Особенностью неврозоподобных расстройств в отличие от невротических являются их рудиментарность, нестойкость, наличие смешанных состояний. Довольно частым проявлением соматогенных неврозоподобных состояний у взрослых являются ипохондрические расстройства, обычно носящие не доминирующий, а эпизодический характер.

Неврозоподобные расстройства могут быть выражением не только собственно соматогенного фактора, но и развивающегося психоорганического синдрома. В таких случаях они сочетаются с присоединяющимися к ним нерезко представленной неврологической симптоматикой, вегетативными расстройствами пароксизмального или стойкого характера, появлением нарушений схемы тела, дисфорическим оттенком настроения.

 

Аффективные расстройства

Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические нарушения, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. Обобщая особенности депрессивных состояний при соматических заболеваниях, можно выделить следующие принципиальные положения:

1) депрессивные расстройства у соматических больных имеются почти постоянно и включены в структуру ведущего при соматической патологии астенического синдрома;

2) собственно депрессивный синдром развивается только на определенных этапах болезни, преимущественно в виде атипичной (за счет соматогенных воздействий) реактивной депрессии, чаще при наличии характерологических сдвигов;

3) вопрос о возможности развития собственно соматогенной депрессии, т. е. синдромологически очерченного депрессивного состояния, обусловленного только соматогенными факторами, представляется некоторым авторам дискутабельным из-за его атипичности;

4) в условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в генезе депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем – при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении – существенно уменьшается. При этом важно подчеркнуть, что патогенность психотравмирующих обстоятельств в связи с болезнью и спецификой методов лечения во многом зависит от содержания внутренней картины болезни, в формировании которой большая роль принадлежит личностному фактору.

Соматогенные факторы, как правило, обусловливают атипизм психогенных расстройств, однако на определенных этапах болезни играют значительную роль в генезе депрессивной симптоматики.

Характер депрессивных расстройств, развивающихся в структуре астенического синдрома, зависит от особенности астении, что в свою очередь связано с тяжестью основного заболевания, этапов его течения и методов лечения.

По мере утяжеления соматической патологии депрессивные расстройства, вначале близкие по своей структуре к невротическим и сочетающиеся, как правило, с другими невротическими жалобами, затем приобретают психопатическую, а далее – психоорганическую окраску.

При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии, часто на фоне дистрофических явлений, астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. Однако при этом нередко сохраняются дисфорический оттенок настроения, склонность к возникновению примитивных реакций с гневливостью, громким плачем.

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут быть суицидальные действия.

На определенных этапах соматической болезни депрессивные расстройства могут усиливаться и по существу определять клиническую картину психических расстройств, приобретая синдромальиую очерченность. Прослеживание условий формирования, особенностей клиники и динамики выраженных депрессивных состояний у соматических больных дает основание отнести их в основном к варианту атипичных реактивных депрессий, при этом характерно, что чем тяжелее соматическое заболевание, тем атипичнее протекает депрессивное состояние.

При относительно благоприятном соматическом состоянии депрессия характеризуется подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее, идеями самообвинения за недостаточное в прошлом внимание к своему здоровью. При утяжелении состояния на фоне выраженной астении с резкой истощаемостью может появиться тенденция к игнорированию болезни, вплоть до отказа от лечения. Наряду с дисфорической окраской депрессии у тяжелых соматически больных часто отмечаются выраженность и стойкость соматовегетативных реакций, обусловливающих в свою очередь значительное утяжеление соматического состояния.

Большое влияние на особенности депрессивного состояния, его длительность оказывает возрастной фактор: кратковременность депрессии с преобладанием явлений негативизма, примитивностью форм реакций в юношеском возрасте; стойкость и длительность депрессии с тенденцией к игнорированию болезни, отказу от лечения и нарушениям режима, что может привести к тяжелым последствиям в зрелом активном возрасте; сходство клинической картины с инволюционной депрессией, напоминающей витальную депрессию.

Отличительной особенностью депрессии этого возрастного периода является нестойкость ее при эффективной терапии основного заболевания со сравнительно хорошей адаптацией пациентов и к болезни, и к специфике ее лечения.

Значительно реже встречаются гипертимные расстройства, преимущественно в виде благодушия, нетипичной эйфории, редко сопровождающейся активными действиями и ускорением ассоциативных процессов.

Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях, является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует обычно об ухудшении состояния, чаще всего связанном с нарастающей кислородной недостаточностью мозга. Повышенное настроение может чередоваться со вспышками гневливости, раздражительного недовольства, аффективной лабильностью. Появление эйфории опасно также и возможностью неправильного поведения больного, недоучета им тяжести своего состояния, что нередко приводит к нарушениям режима.

В клинике соматогений надо отметить возможность появления сильного, подчас витального характера страха, связанного с такими критическими ситуациями, как возникновение острого болевого синдрома при инфаркте миокарда, реальной возможностью обильных кровотечений, нередко в виде кровавой рвоты фонтаном из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии и т. д. Опасность этих состояний – в возможных суицидальных действиях.

Особую структуру аффективные расстройства приобретают у больных хроническими соматическими заболеваниями при использовании гормональной терапии, особенно глюкокортикостероидов в больших дозах (например, при системной красной волчанке, иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и т. д.), депрессия может приобретать черты эндогенной с суточными колебаниями настроения.

 

Психопатические и психопатоподобные расстройства

Соматические заболевания с хроническим течением нередко заостряют уже имеющиеся личностные особенности с появлением все более выраженных психопатических реакций.

Длительные соматические заболевания, особенно начинающиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологическое развитие (формирование) личности. Этому способствует не только само по себе заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и проистекающее изменение отношения больного с социальной средой, в частности повышенное внимание, а нередко и гиперопека по отношению к больному ребенку со стороны окружающих.

Психопатоподобные расстройства чаще всего выражаются в нарастании эгоизма, эгоцентризма, угрюмости, подозрительности, неприязненном, настороженном или даже враждебном отношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением постоянно быть в центре внимания, элементами установочного поведения. Возможно развитие психастенических и психастеноподобных состояний с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

 

Бредовые состояния

Бред у больных с хроническими соматическими заболеваниями обычно возникает на фоне депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивного состояний. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, нигилистический, гораздо реже – порчи или отравления. Характерно, что бредовые идеи при этом обычно нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями.

 

Синдромы помрачения сознания

При соматических заболеваниях отмечаются такие синдромы, как оглушение, делирий, сумеречное помрачение сознания, онейроид. Особенностью этих состояний при соматических заболеваниях в настоящее время являются их нетипичность, синдромальная незавершенность, связанная с так называемым двойным патоморфозом. Наиболее легкие степени оглушения при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и далее в кому. Делириозные расстройства в виде так называемых абортивных делириев нередко сочетаются с оглушением или с онейрическими (сновидными) состояниями. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается редко, в основном при развитии соматического заболевания на так называемой измененной почве из-за предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще можно встретить аментивноподобное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, перемежающейся с его прояснениями, эмоциональной лабильностью, нередко сменяющейся расстройством типа тихого делирия. Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречается редко, главным образом при развитии органического психосиндрома. Онейроид в его классическом виде также не очень типичен.

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне.

 

Органический психосиндром

Возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких, в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

При соматических заболеваниях чаще встречается астенический вариант органического психосиндрома с нарастающей психической слабостью, повышенной истощаемостью, недержанием аффекта, астенодисфорическим оттенком настроения.