С давних пор известно, что под влиянием трудных жизненных обстоятельств (невозможность справиться с учебной программой, пренебрежительное или даже издевательское отношение окружающих) у умственно отсталых лиц появляются те или иные эмоциональные реакции. Однако долгое время отказывались признавать, что механизм реагирования интеллектуально неполноценных людей на неблагоприятные жизненные ситуации тот же или примерно такой же, как и у интеллектуально полноценных индивидов. Полагали, что незрелость личности отсталого ребенка и даже взрослого, недифференцированность, неадекватность и эгоцентричность их чувств не позволяют им сформировать такие эмоциональные механизмы, которые лежат в основе неврозов. По мере изучения психологии и психопатологии умственно отсталых лиц и накопления знаний о психогенных нервно-психических расстройствах сформировалось убеждение о возможности возникновения этих расстройств у людей с отклонениями в развитии.
L. S. Penrose (1963) изучая 1280 умственно отсталых лиц, обнаружил у 132 из них психоневрозы и другие расстройства личности. При этом у легко умственно отсталых лиц они встречались почти в 2 раза чаще, чем у лиц умеренно и тяжело умственно отсталых.
Разнообразие окружения умственно отсталых детей не позволяет благополучно приспосабливаться к учебе, труду и другим условиям жизни. Они становятся тревожными, враждебными, агрессивными и антисоциальными. Их интеллектуальная ограниченность серьезно препятствует получению удовлетворения от собственных усилий и способности с успехом ответить на требования и ожидания окружающих. Из-за затруднений в адаптации умственно отсталый индивид нуждается в помощи других людей. В результате главным образом от поддержки окружающих взрослых зависит, будет или нет удовлетворительным эмоциональное приспособление. Обнаружив, что на него не обращают внимания или отвергают, ребенок интенсифицирует свое неприемлемое поведение. Осознание взрослыми трудностей ребенка может сочетаться с эмоциональным неприятием его отклоняющегося поведения. Крушение родительских амбиций по отношению к ребенку приводит к все возрастающему разочарованию. Взрослые реагируют гневом и лишают ребенка своей любви, считая его упрямым, безнравственным или ленивым. Это затрудняет принятие ребенка таким, каков он есть. А он, в свою очередь, видя вокруг одни лишь угрозы, становится тревожным, периодически взрываясь аффективными вспышками. В результате ребенку приходится преодолевать и умственную отсталость, и эмоциональные трудности, возникшие из-за непонимания или неприятия его окружением.
Из-за слабости интеллектуальной регуляции чувств умственно отсталые лица не способны управлять своими эмоциями в соответствии с обстоятельствами. Если что-либо не получается, они не способны найти удовлетворение той или иной своей потребности в другой активности. Они практически не могут подавить чувство обиды на того, кто воздвиг преграду на пути удовлетворения их потребностей. У многих умственно отсталых детей с рождения имеется болезненно измененный фон настроения. Они раздражительны, у них преобладает сниженное, а нередко и мрачноватое, злобное настроение. Естественно, при таком эмоциональном фоне часто провоцируются вспышки аффекта с разрушительными и агрессивными поступками (Menolascino F. J., Egger M. L., 1978).
Стойкие, чрезмерные по силе и продолжительности формы отрицательных эмоциональных реакций у умственно отсталых индивидов могут быть различного вида и происхождения.
Во-первых, это проявления декомпенсации основных психических нарушений («психического дефекта») под влиянием преимущественно эндогенных или неясных обстоятельств.
Во-вторых, это кратковременные реакции, возникающие в ответ на неблагоприятную ситуацию, например в момент ссоры со сверстниками.
В-третьих, это затяжные проявления невротического расстройства, появляющиеся, например, в процессе школьной дезадаптации.
В-четвертых, это проявления реактивных состояний, являющихся следствием серьезных жизненных трудностей.
Декомпенсация. Одна из форм декомпенсаций умственной отсталости – церебрастения. Ее появлению способствует наличие остаточных явлений гидроцефалии. Провоцируют появление церебрастенических состояний интоксикации, инфекционные заболевания и особенно часто повторные черепно-мозговые травмы.
Церебрастения характеризуется резко выраженной психической слабостью, раздражительностью, головными болями, головокружениями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной психической утомляемостью, легкой физической истощаемостью, нарушением сосредоточения, расстройствами памяти, а в некоторых случаях и психосенсорными расстройствами.
Описаны декомпенсации невротического типа и психические декомпенсации психопатоподобного типа: с преобладанием эмоционально-волевой неустойчивости, с преобладанием аффективной возбудимости, с преобладанием патологии влечений (Лебединская К. С., 1979).
Невротические расстройства. Невротическое расстройство – реакция личности на неблагоприятную жизненную ситуацию. Это психогенное (как правило, связанное с переживанием конфликтов) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся расстройством нервно-вегетативных функций.
Тенденцию к появлению невротических расстройств обнаружил у олигофренов W. Kretschmer (1959).
Г. Е. Сухарева (1965) условием возникновения невротических синдромов у умственно отсталых детей считает не резко выраженный интеллектуальный дефект и относительно сохранную эмоциональность, изолированность от детского коллектива, неспособность овладения общеобразовательной школьной программой и т. д.
Осложненная беременность матерей умственно отсталых детей и аномально протекающие роды вносят свою лепту в создание у них предрасположения к невротическим расстройствам. Часто переносимые интеллектуально неполноценными детьми соматические заболевания создают благоприятный астенизирующий фон, способствующий возникновению невротических расстройств.
В происхождении и оформлении клинической картины неврозов большое значение приобретают преморбидные особенности личности. У подавляющего большинства детей в происхождении умственной отсталости участвуют последствия перенесенных органических повреждений головного мозга – психопатоподобные нарушения личности (неустойчивость, вспыльчивость, эмоциональная лабильность и др.). Эти черты личности наряду с интеллектуальной неполноценностью еще больше затрудняют приспособительные возможности индивида и увеличивают и без того повышенный риск возникновения невротических расстройств. Психические травмы в детстве (потеря родителей, отвержение), болезнь родителей, длительная разлука с ними, конфликты между близкими людьми создают продолжительные стрессовые ситуации и вызывают невротические расстройства.
Из социальных факторов в этиологии неврозов умственно отсталых детей самый важный – неблагополучная обстановка в семье (развод, внебрачное рождение, воспитание приемными родителями). Предрасполагают к заболеванию материнская депривация, чрезмерная опека, необычная строгость или безнадзорность, а также развращающее половое воспитание.
Невротическое расстройство (неврастения) – нередко следствие истощения нервной системы из-за чрезмерного и длительного физического или умственного напряжения, связанного с отрицательными эмоциями. У умственно отсталых детей такая ситуация создается обычно при поступлении в общеобразовательную школу. При обучении в первых классах они не только не справляются с учебной нагрузкой, но и нередко становятся объектом насмешек со стороны сверстников и чрезмерного давления со стороны взрослых. В основе этого невротического расстройства лежит раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость, которые сочетаются с понижением общего самочувствия. Она проявляется повышенной истощаемостью, постоянной усталостью, сниженной продуктивностью, раздражительностью, неспособностью получать от чего-либо удовольствие, головными болями, головокружениями, чувством внутреннего напряжения, нару шениями сна (трудностями засыпания и сонливостью днем).
У детей обычно преобладают явления перевозбуждения (повышенная реактивность, психомоторное беспокойство), аффективные вспышки с двигательным возбуждением, агрессией. У некоторых из них на передний план выступают вегетативно-соматические расстройства: анорексия, тошнота, расстройство ритма дыхания, кашель, спазм голосовой щели, неприятные ощущения в сердце, обмороки.
Нередко у умственно отсталых детей и подростков развивается истерия, формирование симптоматики которой основано на повышенной эмоциональности и внушаемости. Так как умственно отсталые дети и подростки отличаются несамостоятельностью и особенной внушаемостью, то и риск возникновения у них кратковременных истерических реакций или истерии очень высок. Заболевание обычно развивается остро, как правило, в непосредственной связи с переживанием неблагоприятных обстоятельств, которые складываются чаще всего из-за завышенных требований окружающих и невозможностью выполнить эти запросы. Нередкая ситуация у умственно отсталых подростков, приводящая к развитию истерического невроза, – обстоятельства привлечения к ответственности за совершение антисоциального или даже противоправного действия (кражи), за которое необходимо нести ответственность.
В происхождении истерических расстройств большую роль играет механизм «бегства в болезнь», условной приятности, выгодности или желательности болезненного симптома. Симптомы истерии очень разнообразны и изменчивы даже у одного и того же больного. Проявления истерии могут быть психическими (утрата воспоминаний, страхи, ипохондрические проявления, сужение сознания), моторными (параличи, парезы, нарушение походки, судорожные припадки, гиперкинезы, спазмы, афония, мутизм), сенсорными (слепота, глухота, гипо-и гиперестезии) и вегетативно-соматическими (нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы). Обычно жалобы демонстративны. Больные подчеркивают необычность, тяжесть, непереносимость болезненных явлений. Встречаются также острые аффективные вспышки, сопровождающиеся психомоторным возбуждением и сужением сознания («истерические припадки»), провоцирующиеся конфликтами. Движения, возникающие в этих случаях, напоминают тонические и клонические судороги, они сопровождаются криками, стенаниями, плачем. Предпосылкой возникновения истерической симптоматики у умственно отсталых индивидов могут явиться органические психопатоподобные черты личности истероидного типа.
Невротическое расстройство, возникающее по механизмам, близким к таковым при неврозе навязчивых состояний, встречается у умственно отсталых редко. Основной его признак – навязчивые состояния, т. е. внезапно появляющиеся мысли, страхи или действия, не связанные с содержанием сознания и потому воспринимаемые больными как чуждые, эмоционально неприятные. Свойственное симптому критическое отношение к переживаниям может не появиться, и потому у больного не возникает борьба с навязчивостями.
В основе происхождения этого невротического расстройства – конфликт, возникший из-за противоречий между влечениями, желаниями и потребностями личности, с одной стороны, и долгом или нравственными принципами (как правило, навязываемыми авторитетными фигурами) – с другой. У умственно отсталых индивидов в связи с их неспособностью производить анализ своих переживаний обычно столь сложные расстройства не выявляются. Симптоматика оказывается рудиментарной. Она выступает скорее в виде насильственных явлений, которые лишены элементов осознавания переживаний и в связи с этим борьбы с ними. В клинической картине могут наблюдаться страхи или такие симптомы, как элементарные движения или действия – грызение ногтей, сосание пальцев, счет или более сложные защитные ритуалы (сплевывание, прикосновения к каким либо предметам, постукивания и т. д.).
Как правило, невротические расстройства у умственно отсталых детей и подростков отличаются моносимптомностью, при них чаще всего поражаются ослабленные болезнями или недостаточно сформировавшиеся органы и системы. В клинической картине очень большое место занимают сомато-вегетативные проявления, различные формы нарушений поведения, при которых растормаживаются более примитивные способы приспособления (нарушаются пищевое, самозащитное поведение).
У умственно отсталых детей и подростков нередко обнаруживаются нарушения соматических функций, которые возникают в связи с перенесенными жизненными трудностями (психосоматические расстройства).
Психосоматические (соматоформные) расстройства – расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов. Наряду с психотравмирующими обстоятельствами участвует значительное число факторов:
1. Острый или хронический стресс: недостаточно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное воспитание, ранняя утрата семьи, воспитание в закрытых учреждениях; трения с соучениками, непонимание со стороны педагогов, несоответствие способностей школьным программам, агрессивность асоциальных сверстников и др. Патогенность стресса зависит от взаимоотношений стрессора и индивида в той или иной социальной ситуации, от защитных механизмов личности ребенка и его организма.
2. Накопление эмоционального напряжения, т. е. следов аффектов, создающих отрицательный эмоциональный фон и приводящих к повышенной чувствительности к стрессорам.
3. Генетический фактор имеет большой значение в происхождении психосоматических заболеваний.
4. Факторы предрасположения, например неоднократное переживание кризисных ситуаций делает еще более чувствительными умственно отсталых субъектов к трудным жизненным ситуациям.
5. Преморбидные особенности личности, например повышенная тревожность, которую умственно отсталые не умеют выразить словами и получить облегчение (алекситимия); низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.
6. Неблагоприятная микросоциальная среда, например семья, характеризующаяся запутанностью социальных ролей, сверх-защитой, ригидностью в поведении и неумением разрешать конфликты.
7. Неблагоприятное психическое состояние в момент действия стрессора, например отсутствие социальной поддержки со стороны близких людей или товарищей, беспомощное положение умственно отсталого.
8. Большая субъективная значимость стрессора, например чрезмерное переживание умственно отсталым ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне постоянного опасения ее лишиться.
Реактивные состояния (депрессии). Авторы отмечают склонность умственно отсталых индивидов к реактивным депрессиям (Юркова И. А., 1967). Многие умственно отсталые дети (43 %) с трудом переносят свое положение учащихся коррекционной школы. Особенно это относится к девочкам в периоде полового созревания (27 %), а также к детям, которые проводят часть дня в семье. Реже (6 %) встречаются более сложные случаи реактивных состояний (Блюменфельд С. с сотр., 1971).
Наблюдавшие психогенные реакции у олигофренов описали встретившиеся им синдромы: псевдодеменцию, истерические расстройства, депрессию, ступор – и указали на особенности их проявления: бедность и скудность психопатологической продукции, монотонность и длительность течения (Введенский И. Н. и Хейф М. С., 1940).
Атипичность реактивных состояний проявляется в том, что в их клинической картине преобладают явления заторможенности (страха) и бедность симптоматики, они носят затяжной характер, не обнаруживая в течение длительного времени каких-либо изменений (О. Е. Фрейеров, 1964).
Чаще всего психогенные расстройства наблюдаются у детей и подростков с астенической формой умственной отсталости. У детей и подростков со стенической формой умственной отсталости кратковременные психогенные реакции проявляются главным образом в нарушениях поведения: побегах, аффективном возбуждении и двигательном беспокойстве. Большинство из них угрожают покончить жизнь самоубийством или даже, что чаще, демонстративно совершают суицидальные попытки. У меньшей части отмечаются либо неглубокие и кратковременные периоды снижения настроения, либо псевдодеменция.
Задания для самостоятельной работы
Контрольные вопросы
1. Невроз у детей с умственной отсталостью
а. Реакция личности на неблагоприятную жизненную ситуацию.
б. Реакция личности на соматическое заболевание.
в. Астеническое состояние любого происхождения.
2. Неврастения у детей с умственной отсталостью
а. Раздражительная слабость, повышенная возбудимость, снижение самочувствия, повышенная истощаемость психогенного происхождения.
б. Диссоциативное расстройство движений и ощущений, симптоматика которого основана на повышенной эмоциональности и внушаемости.
в. Основной признак этого заболевания – наличие навязчивых состояний.
3. Истерия у детей с умственной отсталостью
а. Раздражительная слабость, повышенная возбудимость, снижение самочувствия, повышенная истощаемость психогенного происхождения.
б. Диссоциативное расстройство движений и ощущений, симптоматика которого основана на повышенной эмоциональности и внушаемости.
в. Основной признак этого заболевания – наличие навязчивых состояний.
4. Невроз навязчивых состояний у детей с умственной отсталостью
а. Раздражительная слабость, повышенная возбудимость, снижение самочувствия, повышенная истощаемость психогенного происхождения.
б. Диссоциативное расстройство движений и ощущений, симптоматика которого основана на повышенной эмоциональности и внушаемости.
в. Основной признак этого заболевания – наличие навязчивых состояний.
5. Особенности неврозов у детей с умственной отсталостью
а. Нет никаких возрастных особенностей.
б. Моносимптомность, поражение ослабленных и недостаточно сформировавшихся систем, преобладание соматовегетативных проявлений, нарушения поведения.
в. Более легкое течение.
6. Мутизм у детей с умственной отсталостью
а. Врожденное недоразвитие речи.
б. Отказ от ответной и спонтанной речи.
в. Отсутствие звучной речи при сохранности шепотной.
7. Афония у детей с умственной отсталостью
а. Нарушение речи при локальном поражении головного мозга.
б. Отказ от ответной и спонтанной речи.
в. Отсутствие звучной речи при сохранности шепотной.
8. Астения у детей с умственной отсталостью
а. Снижение настроения, психическая и моторная заторможенность.
б. Отсутствие эмоциональных проявлений, вялость, безразличие.
в. Раздражительность, возбудимость, слабость, утомляемость, истощаемость, эмоциональная лабильность.
9. Аффективно-респираторные судороги у детей с умственной отсталостью
а. Малые припадки.
б. Любые детские припадки.
в. Психогенные приступы потери сознания, возникающие на фоне расстройств дыхания и иногда сопровождающиеся судорогами.
10. Невротический ритуал у детей с умственной отсталостью
а. Непроизвольное действие.
б. Защитное навязчивое действие, выполняемое вопреки воле больного.
в. Повторяющееся движение.
Темы рефератов
1. Невротические расстройства у детей с умственной отсталостью легкой степени.
2. Невротические расстройства у детей с умственной отсталостью тяжелой степени.
3. Особенности этиологии неврозов у подростков с умственной отсталостью.
4. Декомпенсации состояний умственной отсталости.
5. Психогенные расстройства у умственно отсталых подростков.
6. Психогенные депрессии у умственно отсталых детей.
7. Условия, способствующие возникновению психогенных расстройств у детей с умственной отсталостью.
8. Виды неврозов у умственно отсталых подростков.
Литература
Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М.: Изд-во Ин-та психотерапии., 1999.
Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение. Л.: Медицина, 1977.
Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. СПб.: Союз, 1998. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.