В ходе становления и развития специальной психологии были разработаны основные теоретико-методологические положения современной диагностики и изучения отклоняющегося развития.
Итогом диагностики является установление психолого-педагогического диагноза, в котором указываются:
• педагогическая категория нарушенного развития;
• степень выраженности нарушения;
• недостатки развития, осложняющие ведущие нарушения;
• индивидуальные особенности ребенка и рекомендации в разработке индивидуальной программы коррекционной работы.
Процесс анализа и интерпретации данных психолого-педагогического обследования должен опираться на конкретно-методологические, объяснительные принципы различных феноменов отклоняющегося развития. В специальной психологии наиболее четко они сформулированы И. И. Мамайчук.
1. Онтогенетический принцип: главные закономерности психического развития остаются принципиально общими как для нормы развития, так и для случаев патологии. Следовательно, выявленное нарушение не может рассматриваться изолированно, его анализ и качественная оценка (квалификация) должны осуществляться в контексте конкретного этапа возрастного развития со свойственной ему структурой психики, типичными межфункциональными связями, особенностями социальной ситуации развития, психологическими новообразованиями и ведущим видом деятельности. Иными словами, нарушение представляет собой одно из свойств самого процесса развития, без учета которого нельзя адекватно понять его особенности, в том числе негативные.
2. Принцип системно-структурного подхода: отклонение в развитии тех или иных психических функций должно рассматриваться как следствие неадекватных связей и отношений этой функции с другими, т. е. как нарушение целостности всей системы. Простая констатация факта нарушения любого элемента психики без предварительного изучения его свойств и указания на то, какой компонент этой структуры нарушен, лишает психологический анализ и заключение всякого содержания.
3. Принцип уровневого анализа: формирование психики осуществляется в единстве процессов дифференциации, интеграции и иерархизации (последовательного соподчинения) функций, поэтому при анализе нарушения в развитии следует учитывать характер нарушения иерархических, уровневых связей. (Например, при расстройстве более молодой и сложной функции, как правило, происходит «высвобождение» более элементарной, подчиненной ей, что может проявляться в снижении уровня произвольности ее регуляции.)
Принципы обследования детей с отклонениями в развитии были заложены еще в официальном документе «Об отборе детей во вспомогательные детские учреждения» от 26 октября 1926 г. Последующая работа дефектологов по созданию методов исследования отклоняющегося развития и формулированию принципов отбора в специальные образовательные учреждения основывалась на задаче обеспечения каждому ребенку образовательных условий, наиболее адекватных его возможностям и способностям. Эти принципы, а также материалы Конвенции о правах ребенка Генеральной Ассамблеи ООН легли в основу нового положения о деятельности психолого-медико-педагогическая комиссия 1992 г.
Основной принцип – принцип гуманности – провозглашает необходимость своевременного создания каждому ребенку необходимых условий, при которых он смог бы максимально развивать свои способности. Этот принцип обязывает глубоко и внимательно изучать ребенка, искать пути и средства преодоления его трудностей. Только в том случае, если все необходимые и возможные средства и меры помощи, предоставленные ребенку в общеобразовательном учреждении, не дали положительных результатов, должен ставиться вопрос о направлении его в специальное образовательное учреждение. При затруднении в постановке диагноза ребенок может быть направлен в стационар для подробного и тщательного изучения. Направление в стационар может осуществляться только при согласии родителей ребенка или лиц, их замещающих.
Принцип комплексного изучения детей обязывает учитывать при коллегиальном обсуждении данные, полученные при обследовании ребенка всеми необходимыми специалистами – врачами, психологами, специальными педагогами. При расхождении мнений назначается повторное обследование. В любом случае при вынесении заключения на первое место ставится учет интересов ребенка.
Принцип комплексности принят самыми разными – отечественными и зарубежными – диагностическими концепция ми. Комплексная, или мультимодальная, диагностика – это интеграция информации, полученной разными методами. Главное требование к диагносту – хорошее знание отдельных методов, умение интегрировать их результаты в диагностическое заключение, а также представлять разные аспекты комплексной диагностической ситуации (одновременное использование теста в наблюдении за поведением).
Комплексность (мультимодальность) – это общее понятие, которое не определяет до мельчайших деталей выбор методов исследования в каждом конкретном случае. При выборе методов психолог должен руководствоваться гипотезами и теорией и ясно представлять, в каких отношениях состоят методы исследования и исследуемый им феномен.
Принцип всестороннего, системного и целостного изучения ребенка предусматривает исследование его познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы, поведения. Учитывается физическое состояние, так как оно может существенно влиять на формирование умственных способностей. Требование целостности изучения основывается на том положении, что психическое развитие не складывается из простой суммы отдельных изолированных способностей, поэтому нельзя делать заключение только на основании исследования состояния восприятия, памяти, других психических функций ребенка. Согласно данному принципу, необходимо установление взаимосвязи и взаимозависимости между отдельными проявлениями нарушений развития и первичными нарушениями; иерархии обнаруженных недостатков или отклонений в развитии; соотношения первичных и вторичных отклонений.
Принцип динамического изучения, самый специфический в отечественной специальной психологии и педагогике, опирается на концепцию Л. С. Выготского о двух уровнях умственного развития ребенка – актуальном и потенциальном. Он обусловливает требование учета в процессе обследования и при оценке результатов выполнения заданий не только того, что ребенок знает и может выполнить в момент исследования, но и его возможностей в обучении, т. е. «зоны ближайшего развития».
Принцип качественно-количественного подхода предусматривает при оценке выполненного задания учет не только и не столько конечного результата, но и способа действий, рациональности выбранных решений, логической последовательности операций, настойчивости ребенка в достижении цели и т. д. Качественный анализ не противопоставляется учету количественных данных, но дополняет, уточняет и обогащает их.
Принцип индивидуального подхода к ребенку в процессе обследования требует, во-первых, максимальной индивидуализации используемых методов и материалов с учетом возрастных и характерологических особенностей детей; во-вторых, специальной организации позитивной направленности ребенка на контакт со специалистом.
Общие принципы диагностики умственной отсталости
Перспективы развития диагностической работы с детьми, имеющими отклонения в развитии, реализуются в создании новых оригинальных технологий обследования, основанных на знаниях из детской клинической психологии, нейропсихологии детского возраста, психосоматики в ее психологической составляющей. Цель диагностики – не только признание факта психического недоразвития, но и формулирование исчерпывающего диагноза, отражающего: а) оценку выраженности интеллектуального дефекта и его особенностей; б) клиническую и психологическую характеристику структуры дефекта, т. е. степень сохранности отдельных когнитивных функций (восприятия, памяти, внимания, мышления), а также эмоционально-волевых проявлений; в) наличие или отсутствие коморбидных расстройств; г) этиологические факторы; д) степень адаптации к среде; е) социально-психологические факторы, участвующие в формировании клинической картины и абилитации ребенка или подростка. Без такого диагноза невозможно построить эффективный план лечебно-педагогического вмешательства, направленного на создание оптимальных условий для абилитации, т. е. мобилизации имеющихся способностей с целью наилучшей адаптации ребенка в обществе, оценить успешность педагогической коррекции, абилитации, прогноз, а также осуществить судебную, военную или трудовую экспертизу.
С целью формулирования детального диагностического заключения и лучшего понимания болезненного состояния, а также для создания наиболее эффективного плана лечебно-коррекционных мер можно воспользоваться международной многоосевой классификацией детских психических расстройств, состоящей из 5 осей:
1. Клинические расстройства (адаптационные реакции, поведенческие расстройства, невротические расстройства, психозы).
2. Нарушения развития (легкой, умеренной, тяжелой или глубокой отсталости), расстройства личности.
3. Биологические (соматические) факторы (инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, опухоли и сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ и другие заболевания внутренних органов, хромосомные аномалии, врожденные пороки ЦНС, наследственные и неврологические заболевания).
4. Психосоциальные трудности (нарушенные внутрисемейные отношения, неблагоприятные жизненные события, межперсональные трудности, связанные со школой или работой, стрессогенные ситуации, вызванные инвалидностью или расстройствами, имеющимися у ребенка).
5. Общая оценка функционирования (суждение психолога об уровне адаптации к жизни). Это суждение может быть произведено с помощью специальной Шкалы общей оценки функционирования (ШООФ, GAF).
Диагностика умственной отсталости должна быть многосторонней, т. е. мультидисциплинарной. Во избежание ошибок и злоупотреблений в ее осуществлении участвуют разные специалисты. Клинические методы используют врачи. Психологические шкалы и методики применяют психологи. Педагогические средства находятся в руках воспитателей и учителей. Оценкой социальной компетентности помимо социальных работников фактически занимаются все, кто общается с ребенком или воспитывает его.
Сбор анамнеза
Основой правильного диагноза отставания психического развития является анамнез. Для того чтобы не пропустить важных обстоятельств в истории развития ребенка, можно использовать специальные анкеты или опросники. Крайне полезно помимо родителей расспросить о развитии ребенка близких родственников, воспитателей и педагогов. Члены семьи, будучи более объективными и не боящимися осуждения за свои якобы неправильные действия в отношении ребенка, могут вспомнить о существовании того, что родители боятся, стесняются рассказать или намеренно скрывают.
Чтобы получить из анамнеза наиболее существенные для диагностики умственной отсталости сведения, с его родными обсуждают следующие основные темы:
1) семейная генеалогия (наследственность), охватывающая не менее трех поколений родственников. Следует попытаться выявить родственников с трудностями в обучении, нервно-психическими расстройствами, психическим недоразвитием, наследственными болезнями, алкоголизмом и наркоманией;
2) особенности протекания беременности у матери ребенка (пренатальные факторы) с целью выявления возможного действия физических (радиация, чрезмерная инсоляция и др.), химических (злоупотребление алкоголем, прием лекарств и др.), биологических вредностей (инфекционные, соматические болезни), психогенных стрессов (переживания потери, разочарования и т. д.);
3) роды (перинатальные факторы). Необходимо выявить факторы, способные осложнить течение родов, – характер предлежания плода, длительность родов, гипоксию и т. д.;
4) постнатальное (особенно до 3 лет) развитие ребенка. Необходимо выяснить, как ребенок развивался психически и соматически, какие перенес заболевания, черепно-мозговые травмы, какие были у него потрясения. При обнаружении тех или иных факторов необходимо оценить степень их тяжести и значение для последующего развития обследуемого ребенка.
Диагностическая беседа с ребенком
В ходе обследования ребенка должна быть получена необходимая информация для оценки психического статуса. Способы получения этих данных зависят от возраста и особенностей ребенка, а также от условий, в которых происходит изучение ребенка. Полное патопсихологическое исследование требует достаточного времени и обычно продолжается в течение нескольких встреч, пока не будет достаточно материала.
Диагностическая беседа должна состоять из сочетания игры и беседы. Директивное управление игрой с целью получения нужных для диагностики сведений, вероятно, подавит спонтанность ребенка и затруднит общение. Однако только пассивное наблюдение за игрой ребенка без оценки словесных ассоциаций не позволит психологу понять значение детской активности в конкретной игровой ситуации.
Разговор желательно проводить в кабинете, оборудованном под игровую комнату. Дети чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда во время беседы используются игровые материалы и рисунки. Подростки лучше реагируют на разговорный метод обследования. Однако некоторые из них спонтанно используют игрушки обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения.
Детей не следует понуждать делать что-то или заставлять играть. Если они проявят заинтересованность, им можно разрешить использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, им можно задавать время от времени вопросы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если у них в процессе обследования усугубляется тревога, их следует вывести погулять или предложить поиграть.
Для любого обследования должно быть достаточно времени, чтобы спешка не вызвала напряжения у родителей и ребенка, а в связи с ним – негативизм и даже агрессию. Степень активности обследующего должна находиться в зависимости от продуктивности ребенка.
Во время обследования следует избегать, насколько это возможно, слова «почему». Оно часто звучит как обвинение или подразумевает, что ситуация может кому-то повредить и требует извинений. Вместо, например, вопроса: «Почему ты не успеваешь?» – лучше спросить: «Ходишь ли ты в школу? Что все там делают? Все ли ребята понимают объяснения учителя? Как тебе нравится в классе?»
Приходится принимать во внимание отношение ребенка к обследующему психологу и к самой процедуре беседы. Многие дети относятся к этому отрицательно и нередко сопротивляются. Для создания доверительной атмосферы желательно поинтересоваться у ребенка, насколько он доволен своей жизнью, счастлив ли он или что ему мешает быть радостным.
Языковый барьер может стать проблемой при общении обследующего и пациента. В процессе беседы с ребенком следует употреблять простые слова и несложные предложения, а также объясняться с ним в процессе игры или других занятий, так ему будет легче о себе рассказать. Однако умственно отсталые дети нередко и в игре могут не суметь создать модельную ситуацию, отражающую его беспокойства. В этом случае поможет наблюдение за ними.
Откровенное, не осуждающее обсуждение расстройств поведения подростка облегчит ему возможность доверять обследующему. Поэтому предпочтительнее беседовать с ним не о причине прихода на обследование, а о развлечениях и интересах, отношениях со сверстниками, семейных взаимоотношениях, имеющихся трудностях, о здоровье, страхах и других эмоциональных проявлениях.
Ведение беседы может быть облегчено разговором на нейтральные темы или об успехах, а не о неудачах, расстройствах или обвинениях, предъявляемых воспитателями. Разговаривая с ребенком о школе и его ближайшем окружении, следует выяснить, что ему больше всего нравится и что нравится меньше всего? Каковы люди, с которыми он встречается здесь? Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети? Не хотел ли он когда-либо перейти в другую школу? Что ему понравилось бы в другой школе?
Ребенка иногда прямо спрашивают: «Как он думает, правильно или неправильно он ведет себя, и почему он так считает?» Любые вопросы следует задавать без осуждения, собирая только факты.
Возраст и особенности ребенка
Из трех факторов диагностического опроса: условий беседы, специалиста и ребенка – наиболее важным является ребенок. Следует привести общие соображения о детях как психологических клиентах.
Существует большая опасность получения необъективной информации, если кто-либо слишком рано проявил озабоченность с целью определения нормального или отклоняющегося развития. В процессе самого осмотра следует сделать акцент на изучении ребенка настолько глубоко, насколько это возможно, вместо того чтобы высказывать преждевременные заключения или ценные суждения.
Возможно, что отстающий в развитии ребенок будет больше упорствовать в сопротивлении обследованию и беседе, чем любой другой ребенок. Такие дети подходят ко всем взрослым с негативным переносом недоверия и враждебности. Взрослый должен быть способен принять сторону ребенка и согласиться с его поведением, возникшим при определенных обстоятельствах. Когда эти дети упорно лгут или стоически молчат, обследующему специалисту следует справиться со своим раздражением и обычным импульсом взрослого к проявлениям враждебности и лжи «обвиняемого». Иногда недоверие ребенка удается преодолеть не только прямым согласием с ним, что опасно доверять чужим взрослым, но и напоминанием пациенту, что некоторые предметы могут обсуждаться совместно безо всякой опасности. Ребенок должен знать, что его не обманывают и ему не следует сердиться на эти искренние попытки и рассматривать их как надувательство.
Тому, кто обследует ребенка, не обязательно добиваться признания. Его задача – сформулировать профессиональное мнение о полном функционировании клиента.
Следующий перечень предлагает 10 широких общих тем, вокруг которых интервью может быть свободно структурировано:
1. Причины прихода или привода на обследование к психологу.
2. Развлечения и интересы.
3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть.
4. Отношения со сверстниками.
5. Планы на будущее.
6. Семейные отношения.
7. Обсуждение трудностей настоящего времени.
8. Общее здоровье (психофизиологический статус).
9. Фантазии и страхи.
10. Социальная приспособленность.
1. Причины прихода или привода на обследование
Спросить, что ребенок говорил и что думал о цели посещения, узнать о чувствах ребенка в связи с визитом. Если он ничего не говорит или не знает, побудить его к тому, чтобы он попытался догадаться. Ребенка следует успокоить, если он проявляет страх перед обследованием. Психолог должен назвать себя и объяснить цель беседы с ребенком. Если известно о серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то полезно побудить его высказать свое мнение об этом.
2. Развлечения и интересы
Когда ребенок проявляет некоторые специальные интересы, легко собрать значительную информацию тактичными вопросами о них. Если ребенок не дает ключей для получения сведений, его можно прямо спросить о разного рода занятиях, которые он считает особенно увлекательными. Ведение беседы может быть облегчено разговором на нейтральные темы или об успехах. Значительную информацию об интересах или недостатках ребенка сравнительно с его возрастной группой можно получить во время интервью.
3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть
Следует провести опрос о школе и других местах, где бывает ребенок. Какое из этих мест нравится ребенку больше, а какое меньше? Каковы люди, с которыми он встречается? Что его родители говорят об этих местах? Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети? Переходил ли он когда-либо из школы в школу или, может быть, хотел бы сделать это? Некоторые делают усилия для преодоления привычки использовать в речи научные термины, говорят простыми словами, краткими фразами или идут даже дальше, подражая языку, говору, жаргону или акценту ребенка. Мотивы, может быть, и благородные, однако невозможно сделать свою речь соответствующей «уличным образцам» полностью. Вероятно, лучше сказать ребенку о существующих различиях, которые, возможно, будут мешать им разговаривать и понимать друг друга.
4. Отношения со сверстниками
Знания о взаимоотношениях со сверстниками так, как их понимает ребенок, дают полезную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени социального осознавания и уровне независимости. Имеет ли одного друга или нескольких лучших друзей или говорит об общении со многими, почти с каждым? Какова глубина и природа этих тесных отношений, если они существуют? Рассказывают ли они друг другу секреты? Как часто они общаются? Чем они занимаются, когда оказываются вместе, и как они разрешают несогласия? Какие ребята ему не нравятся, кому не нравится он? Какие различия у него с ними? Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попросить ребенка сравнить себя с другими в этих группах по уму, лидерству, физическим данным и т. д.
5. Планы на будущее
Когда ребят спрашивают о том, что они собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что окончательное решение не может быть сделано в это время. Все же почти все время от времени думают о своем будущем, даже если позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что делать на каникулах? При выборе будущего нередко дети основывают свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся профессий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак. Выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер? Что хорошего и что плохого ожидается от брака?
6. Семейные отношения
Следует попросить детей рассказать о приятности семейных отношений и радости, какую они доставляют друг другу как группа и отдельно с братьями, сестрами и родителями (с матерью и с отцом). Выяснить, что вызывает у них недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся. Когда кто-то гневается, как реагируют пациент, родители? Что знают о том, как проводят свободное время родители, что думают об их работе? Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать обо всем, что они видят на этом рисунке. Ребенок нарисованной фигурке дает тот же пол, к какому принадлежит сам. Спросить о возрасте нарисованного ребенка и отношениях с матерью. Радует ли ребенок мать или раздражает? Что делает мать, когда переживает эти чувства? Что делает ребенок, переживая то же? Этот же набросок можно использовать для вопросов об отце. Описывая ситуацию гнева, большинство детей говорят о некоторой форме отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-либо так или нет? Были ли явные агрессивные намерения?
7. Обсуждение трудностей настоящего времени
Даже если ребенок хотел бы обсудить имеющие у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после того, как установятся доверительные отношения. Его можно спросить, становится ли ему хуже или лучше и насколько он обеспокоен трудностями. Что он думает о возможной помощи. Следует спросить о прошлых обследованиях и видах лечения. Поинтересоваться, как ему и его семье могли бы помочь.
8. Здоровье. Соматическое и неврологическое обследование
Клиническая диагностика умственной отсталости должна осуществляться как можно раньше. Идеальным было бы, если бы удавалось разрешить сомнения о нейропсихическом состоянии ребенка сразу после его рождения. Однако этого, как правило, не происходит, во-первых, потому, что психический дефект не всегда сочетается с яркими соматическими симптомами; во-вторых, потому, что только очень тяжелые степени отсталости проявляют себя в раннем периоде жизни; в-третьих, потому, что врач не имеет достаточной информации; в-четвертых, он иногда не проявляет достаточной бдительности или не располагает соответствующими навыками для диагностики.
9. Фантазии и страхи
Многое в содержании интервью может оказаться фантазиями клиента. Они могут быть содержанием рассказов, игр, рисунков, живописи, лепки. И хотя никакая фантазия не может дать исчерпывающую характеристику психологического состояния, все же можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих чувствах, «концепции Я», о степени торможения или о недостаточности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать словами и проявить свои чувства по отношению к фантазиям, значение игры становится уникальным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые переживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бессловесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза, без достаточного знания мыслей и чувств ребенка. В дополнение к спонтанной детской продукции можно спросить о приятных сновидениях, ужасных видениях во сне и вообще о любых повторяющихся сюжетах во сне. Интересуются также самыми ранними воспоминаниями и тремя желаниями, они нередко ассоциируются с глубочайшими психологическими конфликтами. Можно предложить 3 мешочка с монетами для того, чтобы ребенок использовал деньги для реализации своих желаний.
Вопросы о страхах и беспокойствах могут быть заданы прямо в зависимости от той информации, какую дает ребенок. Часто ребенок предполагает, что его страхи и беспокойства уникальны, у других детей такого не бывает. В этом случае обязательно следует разуверить ребенка. Приходится спрашивать о том, что случается с людьми, которые умирают, и о возможных страхах в связи со смертью. Некоторые дополнительные штрихи в идентификации ребенка и его наиболее болезненных чувствах можно узнать, спрашивая о том, какого рода животное ребенку больше всего нравится и что особенного в этом животном.
10. Социальная приспособленность
Часто прямо или косвенно спрашивая о границах ситуации в игровой комнате, ребенок обнаруживает кое-что из его представлений о том, что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, что касается утраты им контроля. Иногда ребенка прямо спрашивают: «Как он думает, правильно или неправильно он действует, и почему он так считает?» Вопросы о социальной активности и интересах уже получили разрешение при рассмотрении социокультурных стандартов окружения ребенка. Социальное управление и ограничения, так же как и понимание правильного и неправильного, могут быть эмоционально напряженной темой. Ребенок мог иметь значительный опыт с различиями взглядов на эти дела взрослых и детей. Таким образом, любые вопросы следует задавать без осуждения, так, как будто собираются только факты. Существенно важно прямо или косвенно узнать о социальных отношениях семьи ребенка и местного населения, чтобы выявить степень гармоничности между ребенком и родителями и между семьей и ее окружением.
Оценка развития ребенка
После того как составлено впечатление об уровне развития ребенка, если это необходимо, используются дополнительные данные из психологического, педагогического и социологического исследований.
Чтобы при оценке развития не сделать ошибки, всегда учитывают индивидуальные различия детей. Известны нормальные дети, которые не способны ходить до 2–4 лет. Из факторов, влияющих на созревание моторных функций, следует отметить семейные особенности, эмоциональную депривацию, недостаточные возможности для практики, чрез мерную боязливость, мышечную гипотонию или гипертонию, нервно-мышечные расстройства. Лишь после исключения этих причин можно заподозрить умственную отсталость. Большинство из таких детей, хотя и не все, поздно начинают сидеть. В то же время развитие тонких движений реже замедляется при отсутствии умственной отсталости и церебрального паралича. Это же относится и к жеванию.
Психическое недоразвитие стоит также на первом месте и среди причин, задерживающих созревание механизмов, лежащих в основе контроля сфинктеров, формирования речи, а в дальнейшем – чтения. Перед отсталым ребенком из-за недостаточной концентрации внимания, неумелого подражания и затрудненного понимания слов возникает особенно много препятствий в овладении экспрессивной речью.
Темпы развития детей весьма различны. Даже средний и реже высокий начальный темпы развития могут смениться замедлением или распадом уже приобретенных навыков. Иногда наблюдается и обратная картина. Ребенок, по своему развитию вначале напоминающий отсталого, постепенно выравнивается и догоняет сверстников. Меньше трудностей вызывают такие случаи, когда отставание наблюдается во всех областях. Если же ретардация замечена только в отдельных сферах развития, то для окончательного диагноза всегда требуется внимательное и многостороннее изучение ребенка. Отставание во всех областях обычно предвещает умственную отсталость, но в редких случаях может быть только признаком замедленного созревания.
Критерием развития может быть также изучение ориентации в пространстве и форме, формирования образа тела, оценки размеров, глубины, расстояния, времени. Признаки нарушения правильного развития – отдельные симптомы поражения ЦНС: нарушения внимания, персеверации (застревание на каком-то одном и том же действии), гиперкинезы, расторможенное поведение. Однако одни эти симптомы не обязательно свидетельствуют об умственной отсталости, они могут иметь место при различных нервно-психических расстройствах.
Оценка развития детей требует некоторого подсобного материала, который значительно облегчает эту задачу. При исследовании, например, детей до 5 лет можно использовать кубики, колокольчик, геометрические фигуры, картинки, карточки с нарисованными кругом, крестом, треугольником, ромбом, бумагу, шарики, а также доску Годдарда с отверстиями для вставления 10 различных фигур (круга, треугольника, ромба, звезды, квадрата и т. д.). Методики использования этих и других предметов для оценки развития детей разного возраста могут быть найдены в работах А. Гезелла, Ш. Бюллер, Р. Кеттелла, Э. Хейссерман и др.
Мы рекомендуем распространенную скрининговую методику DDST, которая была разработана в Колорадском университете В. Франкенбургом с сотрудниками (1967). Она предназначена для оценки у младенцев (от 2 недель) и дошкольников (до 6 лет) грубой моторики, речи, тонкой адаптивной моторики и личностно-социального развития.
Тест «Грубая моторика» оценивает соответствие объема движений возрасту и выявляет способность детей сидеть, ходить, прыгать и т. д.
Тест «Речь». Задания в этой сфере позволяют выявить способности детей слушать, выполнять команды; говорить, правильно употреблять предлоги. Имеются пробы на понятливость, на оценку словарного запаса.
Тест «Тонкая адаптивная моторика». Задания в этой сфере оценивают тонкую моторику посредством хватания игрушки, перекладывания кубика из руки в руку, построения башенки из 4–8 кубиков и т. д.
Тест «Личностно-социальная сфера» призван выявить способности ребенка заботиться о себе (одеваться, умываться, вытирать руки, играть в коллективе и т. д.), его способность к общению. Часть заданий представляет суммирование наблюдений за поведением ребенка, его эмоциональным развитием, адекватностью использования материалов теста.
Задания в каждой сфере оцениваются от минимальных возможностей до максимальных.
Тест составляет 105 заданий, которые разделены на 75 возрастных категорий, большинство из которых предназначены для детей до 2-летнего возраста, когда изменения в развитии происходят очень быстро. Эта методика проводится быстро (в течение 15–20 минут) и легко интерпретируется графическим способом. Каждое задание представлено в виде графика, расположенного вдоль линии, обозначающей возраст. Различные точки на таком графике соответствуют возрастам, при которых 25 %, 50 %, 75 % или 90 % ребят могут выполнить задание. Такая система оценок наиболее перспективна, так как позволяет наиболее полно проследить и оценить стадии развития.
DDST дает возможность отметить, находится ли формирование психомоторики в нормальных пределах. Замедление развития отмечают, когда ребенок не выполняет задания в возрасте, в котором 90 % детей эти задания выполняют. Результаты считаются аномальными, если в двух и более сферах имеются по 2 и более невыполненных задания.
Оценку развития старшего ребенка можно производить на основании того, как произошли его психологическая перестройка и адаптация к обучению при поступлении в детский сад, а затем в школу. Сумел ли ребенок установить доверительные деловые отношения с учителем или дружеские с детьми? Появилось ли положительное отношение к процессу обучения, сохраняется ли оно? В какой мере он выполняет учебные требования, проявляет ли самостоятельность, справляется с чьей-либо помощью или не способен следовать школьной программе? Какова зона его ближайшего развития? Помогает ли ему пример других в расширении своих умственных способностей?
Общий осмотр и неврологическое обследование
Тщательное соматическое изучение ребенка необходимо как для выявления симптомов, позволяющих заподозрить умственную отсталость (маленькая голова), так и для того, чтобы уточнить клинический диагноз (увеличение щитовидной железы при кретинизме). Во многих случаях имеющаяся соматическая симптоматика не только сигнализирует о поражении ЦНС, но нередко помогает уточнить время действия вредности. Тот или иной физический симптом может также оказаться одним из признаков умственной отсталости. Поэтому обнаружение у новорожденного увеличенной печени стимулирует поиск других симптомов, а обнаружение желтухи и катаракты потребует исследования мочи, которое может установить наличие галактоземии.
Умственно отсталые в 73 % ниже ростом и в 68 % у них отмечается меньшая масса тела по срав нению с нормальными сверстниками (Jones A., Murrey W. 1958). Значительное укорочение тела и конечностей может быть при некоторых формах карликовости, связанной с умственной отсталостью.
Искаженные черты лица – выступающие лобные бугры, над бровные дуги, скулы и т. д. – основание для диагноза гаргоилизма. Чрезмерная сухость и толщина кожи помогает поставить диагноз гипотиреоза. Измерение окружности головы является обязательным, так как оно может оказаться первым из обнаруженных признаков, позволяющим предположить поражение мозга. Одним из полезных критериев может быть сравнительное измерение окружностей головы и грудной клетки: при рождении голова несколько больше, через 6 мес. они почти равны, а к 5 годам окружность груди на 5 см больше, чем окружность головы. Аномалии глаз нередко сопутствуют психическому недоразвитию, поэтому обнаружение катаракт, изменений глазного дна и др. – хорошее подспорье для диагноза. Число завитков кожного узора на пальцах меньше у отсталых субъектов. У больных с синдромом Дауна имеется еще и поперечная складка на ладони, редко обнаруживающаяся у недоношенных детей.
Нарушения иннервации черепных нервов могут быть одним из симптомов психического недоразвития при последствиях родовой травмы, увеличении внутричерепного давления, пренатальных инфекциях.
Потеря слуха может быть следствием пренатальной краснухи, энцефалита, врожденного сифилиса, черепно-мозговой травмы.
Изучение соответствующих рефлексов верхних и нижних конечностей, наблюдение за положением конечностей, произвольными и непроизвольными движениями и мышечным тонусом могут выявить симптомы поражения головного мозга, нередко сочетающиеся с синдромами умственной отсталости.
Общая патопсихологическая диагностика
Современная патопсихологическая и клиническая диагностика психического недоразвития основана в значительной степени на определении интеллектуального коэффициента (IQ). Понятие интеллектуального коэффициента отражает отношение числа (умноженного на 100) успешно выполненных заданий ко всем предъявленным заданиям из психологической методики.
В частности, МКБ-10 в качестве диагностических критериев умственной отсталости определяют IQ равный 70 и ниже. IQ рассчитывают, оценивая успешность выполнения заданий, имеющихся в стандартизированных, надежных и валидных психометрических тестах.
Диагностика не может быть основана только на результатах одного психологического инструмента. В то же время данные, полученные в течение нескольких исследований, в разное время и с помощью различных методик, могут иметь существенное значение для окончательного диагноза. При выборе методики следует руководствоваться тем, насколько широко охватываются при исследовании ребенка различные сферы познания и деятельности. Здесь приводится список методик, наиболее часто используемых в зарубежных странах для диагностики умственной отсталости.
Таблица 1
Тесты для оценки интеллектуального коэффициента у умственно отсталых детей и подростков
Использование методик, исследующих IQ, для диагностики умственной отсталости требует подходящей обстановки и выбора наиболее эффективного для данного случая теста в связи с тем, что у многих умственно отсталых возможно присоединение коморбидных заболеваний или поведенческих нарушений, чтобы исключить их влияние на результат. Даже у лиц без поведенческих нарушений некоторые личностные особенности, преобладающее настроение или эмоциональные реакции могут оказаться помехой тестированию. Многие умственно отсталые ищут у других разрешения трудных заданий и неохотно соглашаются сотрудничать или легко расстраиваются из-за неудач. Уменьшают эти трудности, например, уверения, что обследующий предложит сначала легкую, а затем трудную задачу или найдет побудительный мотив, облегчающий усилие. Возникают трудности также у тех, кто не пользуется речью. Субъекты с сенсорными или моторными на рушениями требуют специальной адаптации к тестовым заданиям. Трудности могут возникнуть также при исследовании этнических меньшинств, проживающих вне своей среды.
Адаптивное поведение
Для выявления нарушений психического развития и диагностики необходимо также изучать адаптивное поведение обследуемого. Оно складывается из врожденных способностей и приобретаемых умений и навыков, необходимых для социальной и личной достаточности. Оно меняется по мере взросления индивида, зависит от приспособления в обществе и определяется ожиданиями других в семье и социуме. Измерение адаптивного поведения основывается на уровне развития, оно оценивает приспособление к обществу и культуре и учитывает поведение дома, при обучении, в игре и на работе.
Адаптивные навыки
Адаптивные навыки включают учет как сильных, так и слабых сторон личности в процессе адаптации.
1. Коммуникация – понимание и выражение информации посредством символического поведения.
2. Самообслуживание – туалет, умение правильно есть, одеться, раздеться, опрятность.
3. Возможность жить в домашних условиях – вести хозяйство, бережно относиться к собственности, умение готовить, планировать и вести бюджет, соблюдать правила безопасности в доме.
4. Социальные – навыки взаимодействия с окружающими, предполагающие умение вступать в беседу, адекватно реагировать на замечания, чувствовать настроение собеседника, регулировать свое поведение.
5. Умение жить в микросреде – умение передвигаться, делать покупки, пользоваться услугами различных служб (в том числе медицинской), пользоваться общественным транспортом и местами общественного пользования (школы, библиотеки, парки).
6. Самонаправленность личности – это умение делать выбор, учиться планировать свои действия, следовать плану, инициировать виды деятельности, адекватные месту, условиям, искать и находить в случае необходимости помощь.
7. Здоровье и безопасность – включают умения, связанные с охраной здоровья: правильно питаться, своевременно распознать наступление болезни, грамотно принимать лекарство.
8. Функциональная успеваемость – интеллектуальные способности и навыки, связанные с обучением, имеющие отношение к жизни: письмо, чтение, основные математические понятия, естествоведческие знания.
9. Проведение досуга – умение разнообразить досуг (самостоятельно и совместно), отражающий личные предпочтения.
10. Работа – навыки, связанные с возможностью работать полный или неполный день.
На основании изучения адаптивных навыков у умственно отсталого ребенка, подростка или взрослого в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по исследованию умственной отсталости для диагностических целей определяется уровень адаптации (Моргачева Е. Н., 1999) (Табл. 2).
Существуют методики, оценивающие навыки адаптации, используемые при разных обстоятельствах (навыки самообслуживания, общения). Наибольшее распространение получила методика «Vineland Adaptive Behavior Scales» (Sparrow, Balla, and Cicchetti, 1984), т. е. «Шкала адаптивного поведения Вайнленда». Большая часть методик, оценивающих навыки, – интервью с родителями и воспитателями, меньшая дается непосредственно тем, кого оценивают. Основной для всех методик является идея, что адаптивное поведение – типичная, повседневная деятельность, а не способность. Если индивиды с умственной отсталостью могут совершать определенную деятельность, но не делают этого, то у них обязательно ухудшается адаптивное функционирование.
Таблица 2
Взрослое состояние (21 и старше)
Таблица 3
Методики измерения адаптивного поведения
После получения общей или итоговой оценки в цифрах IQ при необходимости для уточнения структуры нарушения познавательных функций и особенностей других сфер психики пользуются качественными методиками. Для исследования сенсомоторной сферы и внимания применяют методики «зрительно-моторная координация», «слуховые восприятия», «корректурная проба», «отыскивание чисел» и др. Исследование мышления производят с помощью методик «классификация предметов», «исключение предметов», «простые аналогии», «сложные аналогии», «сравнение понятий», «соотношение пословиц», «соотношение метафор и фраз», «объяснение сюжетных картинок» и др. Изучение памяти можно осуществлять с помощью методик «заучивание 10 слов», «опосредованное запоминание», «пиктограммы», «воспроизведение рассказов». Характеристику эмоционально-волевой сферы получают, используя следующие методики: тематический апперцепционный тест (ТАТ), выбор ценностей, уровень притязаний, исследование самооценки и др.
Нейропсихологические методы исследования
Нейропсихологические методы используются с целью школьной экспертизы, оценки специальных способностей, выработки дифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристики обучаемости и так называемой школьной зрелости. Кроме того, эти методы применяются для определения у детей характера предполагаемого дизонтогенеза высших психических функций, нередко лежащих в основе психического недоразвития (Корнев А. Н., 1997). К числу нейропсихологических методик относятся следующие:
• графомоторные методики: «дом – дерево – человек», «срисовывание фигур»;
• конструктивные методики: «палочковый тест Гольдштейн – Ширера», «кубики Коса», «доски Сегена и Пинтера – Патерсона»;
• методики, применяемые для изучения моторики: шкала Н. И. Озерецкого, проба на реципрокную координацию рук, проба на динамический праксис «кулак – ладонь – ребро», «пересчет пальцев», проба на пальцевой гнозис, проба на исследование орального праксиса, пробы Хеда на пространственную организацию движений;
• методики, исследующие сукцессивные функции: повторение цифровых рядов, воспроизведение звуковых ритмов, копирование последовательности 8 цветных квадратиков;
• методики Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеевой и Я. А. Меерсона (1997) для исследования речевых функций: оценка звукопроизношения, исследование фонематического восприятия, повторение фраз, исследование грамматической стороны речи, исследование навыков чтения.
Наблюдение
Наблюдение определяется как целенаправленное восприятие психической жизни человека (Л А. Регуш).
Наблюдение – один из ведущих методов при изучении ребенка умственной отсталостью. Наблюдению принадлежит особая роль, так как психологическое обследование при помощи тестов не всегда удается провести из-за нехватки методик, валидных для умственно отсталого ребенка. При изучении с умственно отсталого ребенка раннего возраста или дошкольника наблюдение является практически единственным методом диагностики. Наблюдение существенно дополняет информацию, получаемую другими способами.
Наблюдение может осуществляться непосредственно исследователем либо посредством приборов наблюдения и фиксации его результатов. В их число входит аудио-, фото-, видеоаппаратура, особые карты наблюдения.
Наблюдение может быть:
1) непосредственным и опосредованным;
2) внешним и внутренним;
3) включенным (которое может быть открытым и закрытым) и невключенным;
4) прямым и косвенным;
5) сплошным и выборочным (по определенным параметрам);
6) полевым (в повседневной жизни) и лабораторным.
По систематичности:
– несистематическое наблюдение , при котором необходимо создать обобщенную картину поведения индивида или группы индивидов в определенных условиях, но не ставится цель фиксировать причинные зависимости и давать строгие описания явлений.
Несистематическое наблюдение проводится в ходе полевого исследования. Результат – создание обобщенной картины поведения индивида либо группы в определенных условиях;
– систематическое наблюдение , проводящееся по определенному плану и при котором исследователь регистрирует особенности поведения и классифицирует условия внешней среды. Результат – регистрация особенностей поведения (переменные) и классификация условий внешней среды.
По фиксируемым объектам:
– сплошное наблюдение : исследователь старается фиксировать все особенности поведения;
– выборочное наблюдение : исследователь фиксирует лишь определенные типы поведенческих актов или параметры поведения.
Для диагностики умственно отсталого ребенка можно применять любой из вышеперечисленных видов наблюдения в зависимости от целей исследования. Исключение составляет самонаблюдения, так как этот вид наблюдения недоступен для умственно отсталого ребенка (подростка).
Наблюдение за ребенком проходит продуктивнее, если психолог использует заранее подготовленную карту-схему наблюдения с применением определенных значений, наблюдаемых параметров. Это позволяет отметить наличие и интенсивность наблюдаемых характеристик, не привлекая внимания ребенка.
Использование психологических методик для диагностики умственно отсталых детей и подростков
Применение психодиагностических методик при работе с умственно отсталыми детьми имеет ряд проблем. Во-первых, сами параметры стандартов тестов соотнесены с возможностями ребенка/подростка с нормальным интеллектом. Умственно отсталый ребенок оказывается в ситуации, не соответствующей его возможностям, и оценка его результатов не всегда отражает уровень диагностируемых способностей и возможностей. Во-вторых, большинство стандартизированных методик диагностирует актуальный уровень развития ребенка, в то время как при работе с умственно отсталыми важной является информация о зоне ближайшего развития. Затруднено использование опросников, большинство из них невалидны для умственно отсталых детей и подростков. Так, например, нельзя использовать опросники с тремя и более вариантами ответов, содержащие большое количество вопросов. При проведении методики необходимо убедиться, что умственно отсталый ребенок понимает значение всех слов.
Л. Пожар предлагает соблюдать ряд общих условий использования тестов при изучении детей с ограниченными возможностями здоровья:
1. Предварительно психолог должен познакомиться с основными характеристиками данного вида аномалии, с возможностями и ограничениями, вытекающими из данного дефекта, и в первую очередь – с особенностями коммуникации аномальных детей и подростков с данным дефектом.
2. При применении тестов, сконструированных для нормальной популяции и на ней же стандартизированных, сравнение результатов аномальных детей с нормами, разработанными для нормальных, нужно осуществлять с большой осторожностью.
3. Адаптация тестов, разработанных для нормальной популяции, требует большого опыта – внесение поправок, увеличение времени на решение отдельных задач должны основываться на массивной апробации методики в соответствующих условиях, т. е. на конкретной группе аномалии.
4. Тестирование аномальных детей и подростков принципиально следует проводить только индивидуально, причем исключительное внимание необходимо уделять пробным заданиям, чтобы полностью убедиться, что инструкции поняты правильно.
5. При тестировании аномальных, в особенности умственно отсталых, испытуемых необходимо обеспечить соответствующую мотивацию, поскольку низкие результаты часто бывают вызваны отсутствием интереса или низкой мотивацией – незаинтересованностью ребенка в выполнении задания.
6. Валидными необходимо считать высокие результаты, в то время как к низким следует относиться более скептически – они могут быть вызваны трудностями выполнения задания, обусловленными дефектом, недостаточным пониманием задания, слабой мотивацией испытуемого, наконец, неопытностью психолога.
7. Психодиагностическое тестирование следует использовать как вспомогательный метод, всегда лишь дополняющий другие методы – длительное наблюдение, беседу, эксперимент.
Задания для самостоятельной работы
Использование психологических методов и методик в диагностике умственно отсталых детей и подростков
Задание 1. Составьте схему наблюдения за поведением умственно отсталых младших школьников на уроке.
Задание 2. Составьте план беседы с родителями умственно отсталого ребенка.
Задание 3. Подберите методы и методики для изучения познавательной активности умственно отсталого подростка.
Контрольные вопросы
1. Цель диагностики
а. 1) Оценка интеллектуального дефекта;
2) структура дефекта;
3) наличие коморбидных расстройств;
4) оценка этиологии;
5) степень адаптации;
6) характеристика социально-психологических факто ров.
б. Оценка степени психического развития.
в. Выявление этиологии.
2. Какая классификация используется для диагностики недоразвития детей?
а. Международная многоосевая классификация детских психических расстройств.
б. Классификация адаптивных навыков.
в. Классификация степеней психического недоразвития.
3. Основные темы анамнеза
а. Генеалогия семьи, беременность матери ребенка, роды, постнатальное развитие (развитие после родов).
б. Постнатальное развитие.
в. Изучение наследственности.
4. Оборудование для диагностической беседы психолога с ребенком
а. В специальном оборудовании нет необходимости.
б. Игрушки для детей, книжки для подростков.
в. Игрушечная кухня, раковины для игр с водой, песок, пластилин, краски и карандаши, кубики, марионетки, солдатики, игрушечный дом, грузовики и настольные игры.
5. Темы беседы психолога с ребенком
а. Причины консультации, развлечения, социальная группа, сверстники, планы на будущее, семейные отношения, трудности, здоровье, фантазии и страхи, адаптированность.
б. Жалобы родителей.
в. Неуспеваемость ребенка.
6. Факторы, учитываемые во время беседы с ребенком
а. Состояние ребенка, его возраст, продолжительность знакомства, оборудованное помещение.
б. Степень психического недоразвития ребенка.
в. Причины прихода на консультацию к психологу.
7. Условие успешности беседы психолога с ребенком
а. Откровенное, не осуждающее обсуждение особенностей поведения ребенка.
б. Квалификация психолога.
в. Соматическое здоровье ребенка.
8. Измерение адаптивного поведения
а. Посредством опроса.
б. С использованием методик: Шкала адаптивного поведения, Шкала независимого поведения, Адаптивные поведенческие шкалы, Функциональные академические навыки, Опросник навыков выживания.
в. С использованием методики «Шкала адаптивного поведения».
9. Адаптивные навыки
а. Навыки самообслуживания.
б. Врожденные способности и приобретаемые умения, необходимые для социальной и личной достаточности.
в. Умение общаться с другими.
10. Для чего используются нейропсихологические методы у детей?
а. Для оценки обучаемости.
б. Для изучения структуры дефекта.
в. С целью экспертизы школьной зрелости, оценки специальных способностей при подготовке детей к школе.
Темы рефератов
1. Общие принципы диагностики умственной отсталости.
2. Значение международной многоосевой классификации детских психических расстройств.
3. Основа правильного диагноза отставания психического развития – анамнез.
4. Диагностическая беседа с ребенком – сочетание игры и беседы.
5. Эффективность исследования ребенка и разнообразное оборудование в комнате, где это исследование происходит.
6. Общие темы, вокруг которых интервью с ребенком может быть структурировано.
7. Зависимость особенностей диагностического опроса ребенка от возраста.
8. Соматическое изучение ребенка для уточнения диагностики психического развития ребенка.
9. Методики измерения адаптивного поведения.
10. Тесты для оценки интеллектуального коэффициента у детей и подростков.
11. Наблюдение как основной метод диагностики умственно отсталых дошкольников.
12. История развития психологической диагностики умственно отсталых детей и подростков.
Литература
Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб., 1997.
Забрамная С. Д. Психолого-педагогическая диагностика умственного развития детей. М., 1995.
Исаев Д. Н. Умственная отсталость у детей и подростков. СПб.: Речь, 2003