Быть или не быть операции?

Профессия хирурга – самая гуманная и вместе с тем самая ответственная. Она требует мужества, мудрости, полной самоотдачи. Хирург каждый день принимает решение – делать операцию или нет. Какой метод и вид хирургического вмешательства выбрать в каждом конкретном случае, как вести больного после операции?

Врач этой специальности вынужден давать ответы на множество вопросов. А цель одна: в максимальной степени обеспечить защиту человека до, во время и после операции, дать ему шанс на жизнь и возвращение здоровья. В процессе работы хирург нередко испытывает сомнения и вынужден принимать сложные, неоднозначные решения.

Эта проблема в той или иной степени касается врачей всех специальностей. Но вопрос выбора особенно остро стоит именно в хирургии: или проводить операцию, или признать, что риски хирургического вмешательства превышают возможности пациента.

В подавляющем большинстве случаев, к счастью, ответы удается получить в результате обследования, когда происходит оценка состояния здоровья пациента и возможности его организма. Решение делать или нет операцию зависит еще, безусловно, и от объема, продолжительности, травматичности операции, вероятной кровопотери и некоторых других факторов.

Тем не менее в целом ряде случаев действительно возникает ситуация, когда радикальное вмешательство в полном объеме затруднительно. В таких обстоятельствах операция несет в себе действительно фатальный риск. Идти на него или согласиться на естественное течение болезни? Это решение в каждом индивидуальном случае принимает хирург. Здесь нет шаблона. Сценарий всегда сугубо личный. Но, как правило, отказаться от операции сложнее, чем принять решение о ее проведении. Для отказа от операции тоже нужны мудрость и большой врачебный опыт.

 

Будущее хирургии – курс на малую травматизацию

Сейчас активно развиваются новые медицинские технологии, в том числе – нанотехнологии. Можно вспомнить еще много таких «научно-популярных» терминов. К сожалению, зачастую люди забывают о том, что за ними стоит, зачем вообще подобные методы внедряются во врачебную практику. А ведь все это не просто дань моде!

Задача врачей и ученых – минимизировать риски. Прогресс в хирургии связан именно с решением задач по минимизации рисков. Больному нужно дать как можно больше шансов на выздоровление и вернуть к нормальной жизни.

В Институте хирургии им. Вишневского, который в России находится на передовых рубежах развития медицинского знания, активно применяются новейшие медицинские хирургические технологии. И именно они являются залогом улучшения качества нехирургического лечения и статистики выздоровления.

Снижение риска операций на венах стало возможным благодаря использованию щадящих технологий. Их еще называют сейчас «технологии малой травматичности» или «малоинвазивные технологии». Их использование действительно позволяет обеспечить иное качество лечения пациента. Задача врача при этом облегчается. До недавнего времени, чтобы выполнить достаточно простые процедуры, купировать банальные процессы (будь то в грудной клетке, в животе или в кровеносной системе), хирургам приходилось делать довольно широкий разрез. Сейчас решить проблему удается, сделав крошечное отверстие с помощью иглы небольшого диаметра или троакара диаметром 5–8 мм.

Такие новые технологии, конечно, существенно упрощают лечение многих заболеваний. Многие уже сталкивались с лапароскопическими и торакоскопическими методами. Сейчас благодаря этим малоинвазивным технологиям успешно оперируют позвоночник (проводят его стабилизацию).

Сейчас развивается целый ряд технологий, когда операцию на сердце можно выполнять через минидоступ. Требуется разрез всего 1–3 см! Это естественное развитие, логичный результат технического прогресса.

Что еще широко используется в повседневной практике? Помимо лапароскопии и торакоскопии применяют методики разрушения опухолевых процессов сверхвысокими или сверхнизкими температурами. Эта методика сейчас очень популярна в тех случаях, когда по тем или иным соображениям оперативное вмешательство невозможно.

Новые способы применяются и в качестве дополнения к хирургическому лечению, и как самостоятельный вид терапии. Каждая болезнь и каждый пациент – это «кроссворд». И в каждом конкретном случае решение будет индивидуальным.

Сердечно-сосудистая хирургия и хирургия по поводу онкологических заболеваний – это сейчас, пожалуй, два самых главных направления в медицине. Смертность от злокачественных опухолей и заболеваний сердца и сосудов самая высокая. Понятно, почему первую скрипку здесь начинает играть хирургия.

Операции по поводу сосудистой патологии – очень перспективное направление развития хирургии. Более того, развитие этой области хирургии сейчас является приоритетной задачей во всем мире, в том числе – в России. Помимо того, что уже давно, можно сказать, традиционно используется, есть еще набирающая популярность комбинация традиционных вмешательств с внутрипросветным стентированием сосудов.

 

Операции на сердце и сосудах

К традиционным операциям на сердце и сосудах относится, например, аортокоронарное шунтирование. Кроме того, сердечно-сосудистая хирургия включает в себя хирургию головного мозга, сердца, аорты, сосудов конечностей.

Все тело буквально пронизано сосудами. Поэтому «палитра» всевозможных заболеваний и способов их лечения тоже огромна. В каждом случае свои технологии и методы проведения операции.

Любопытно, что до недавнего времени единственным способом хирургического доступа в сосудистой хирургии был разрез – иногда достаточно большой. При этом производилась замена сосудов или накладывались так называемые «окольные пути» – шунты. Это было очень распространено в сосудистой хирургии. Сейчас все изменилось, активно развивается так называемая внутрипросветная хирургия!

 

Внутрипросветное стентирование – новое слово в лечении сосудов

Сегодня «лейтмотивом», основным направлением в сосудистой хирургии все чаще становится сочетание традиционной хирургии с внутрипросветным, внутрисосудистым стентированием. Это применяется там, где есть сужение сосудов или, наоборот, аневризматические расширения.

Малотравматичные операции позволяют с этими проблемами справиться. Иногда удается обойтись вообще без разреза. Но обычно все-таки методы комбинируются. В любом случае стентирование мелких сосудов конечностей признано чрезвычайно перспективным методом лечения.

Проблема поражения мелких сосудов конечностей до сих пор была трудноразрешима. При том что при оперировании крупных сосудов уже давно достигаются блестящие результаты. А вот изменить ситуацию с мелкими сосудами традиционным хирургическим путем было сложно.

И здесь новые возможности открывает именно стентирование, точно такое же по технологии, как при установке стентов на сердце, на коронарных артериях.

 

Облитерирующий эндартериит и диабетическая стопа

Речь прежде всего об облитерирующем эндартериите. Хотя сейчас его значение в заболеваемости несколько снижается.

В настоящее время ключевая проблема – это диабетическая стопа. При этом нарушении поражаются в первую очередь именно мелкие сосуды, сосуды среднего калибра. Самый страшный и, к сожалению, частый исход при этом – ампутация ноги. Все больные диабетом боятся гангрены, которая нередко и развивается, если не предпринимать своевременных мер.

Решение этой проблемы пока в большинстве случаев осуществляется отнюдь не гуманным и не малотравматичным методом. Обычно люди теряют конечности, причем выше уровня коленного сустава. А вот вмешательство на мелких сосудах, сосудах голени – именно внутрисосудистое вмешательство – дает блестящие результаты. Иногда не удается сохранить, может быть, один из пальцев конечности и какую-то часть мягких тканей, но в целом у человека остается его собственная конечность – своя нога. Это чрезвычайно важно для качества жизни. И успехи здесь достаточно заметные. Для российского Института хирургии им. Вишневского лечение диабетической стопы – одна из главных проблем.

 

Онкологические операции

 

Говоря о сегодняшнем дне хирургии, невозможно обойти вниманием проблему онкологических операций. Например, одной из самых острых проблем современной медицины является лечение опухоли предстательной железы. Используются различные подходы к терапии этого вида рака.

 

Опухоли предстательной железы

В целом ряде случаев эффективна комбинированная химиотерапия. В отдельных случаях локальная радиотерапия, лучевая терапия. Но в огромном количестве ситуаций необходимо удаление предстательной железы. Удаление производится традиционным методом – через довольно обширный разрез брюшной стенки или путем введения эндоскопических устройств (в частности, путем лапароскопии). Используются и хирургические роботы. Робот «Да Винчи» сейчас играет большую роль в хирургии предстательной железы.

В США и странах Европы сейчас часто отказываются от оперативного лечения при раке предстательной железы в пожилом возрасте. Там просто наблюдают таких больных: считается, что у них риски операции перевешивают вероятность серьезных осложнений опухоли. Вообще, злокачественные новообразования предстательной железы у людей преклонного возраста при правильном ведении заболевания со стороны медиков редко могут привести к скорому смертельному исходу. Поэтому оперативное вмешательство при раке выбирают не так часто.

Конечно, это довольно обобщенное и упрощенное представление: в любом случае развитие опухоли (даже в одном и том же органе) имеет множество индивидуальных особенностей. Кроме того, невозможно не учитывать стадию развития болезни. В каждом случае выбор свой. Поэтому однозначно говорить о том, что после определенного возраста все опухоли предстательной железы можно лечить только консервативно, некорректно. Всегда должна применяться комбинация методов, особенно в онкологии. Только тогда удается достигнуть совершенно надежного результата. Но еще раз хотелось бы подчеркнуть: в целом ряде случаев действительно помогает консервативное лечение: химиотерапия или локально-лучевая терапия.

 

Хирургия онкологических заболеваний

К сожалению, онкологические заболевания даже у пожилых людей порой довольно быстро переходят в слишком позднюю стадию. От таких больных хирурги тоже зачастую «отказываются». Это не прямой отказ: пациентам предлагают методы лечения в основном симптоматические. Они облегчают ситуацию, но не решают проблемы радикально. И если уже есть метастазы (обычно в печени), тогда чаще всего больного просто не берут на лечение.

В Институте хирургии им. Вишневского предпринимаются определенные попытки разработать медицинские технологии, с помощью которых можно лечить людей даже с множественными метастазами в печени. Так исторически сложилось, что, хотя это и не профильное онкологическое учреждение, в Институте хирургии ведутся разработки по целому ряду направлений (в частности, в области хирургии печени, легких, поджелудочной железы, забрюшинных новообразований).

Что касается метастазов в печени, то это сейчас чрезвычайно актуальная проблема. И если раньше это был приговор, то сейчас во многих учреждениях используются методы физического воздействия: разрушение метастатических очагов от опухолей других локализаций высокими температурами без разреза кожи. В определенное место на теле вводится тонкая игла, на кончике которой создается температура, позволяющая разрушить метастатический очаг.

В ряде случаев сейчас используются сверхнизкие температуры. Это так называемая «криохирургия». В ходе такого лечения на очаг воздействует температура 186 градусов ниже нуля. Это тоже позволяет успешно разрушить опухоль, прекратить ее жизнедеятельность.

Безусловно, лечение онкологического заболевания нельзя рассматривать как сугубо механистический процесс. Ошибочно думать, что, если удален какой-то очаг, на этом процесс заканчивается. К сожалению, процесс лечения рака более сложный. Помимо одного основного очага есть множество микроочагов, которые в полной мере проявятся через месяц, два или три. Тем не менее там, где есть возможность удалить очаг, его нужно удалить: либо традиционным хирургическим методом, либо описанными выше физическими способами.

 

Скальпель исправляет чужие ошибки?

 

Повреждение желчных протоков

К сожалению, в настоящее время хирурги часто сталкиваются с повреждением желчных протоков в результате широкого использования лапароскопической технологии. На самом деле это большая трагедия. И создана она частично врачами, хотя и некорректно полностью возлагать на них всю ответственность.

Дело в том, что бывают тяжелые анатомические условия в плане воспаления. Повреждение желчных протоков при удалении желчного пузыря – один из ярких примеров такой ситуации. Пациентов с такой патологией много.

Это доброкачественный процесс, но тяжелый. Он часто сопровождается тяжелыми последствиями. В Институт хирургии имени Вишневского часто принимают таких пациентов. В целом показатели эффективности их лечения неплохие.

 

Заболевания поджелудочной железы

Заболевания поджелудочной железы – это на 70–80 % тяжелые воспалительные процессы или состояния, связанные с перенесенным острым тяжелым воспалением. Таких пациентов много. Их будет, несомненно, еще больше до тех пор, пока не удастся установить контроль над употреблением алкоголя. Это проблема сейчас актуальна и для Европы, и для Северной Америки, и для многих других стран. Операции такого рода достаточно сложные. Вмешательство затрагивает большой объем тканей. Но выполняются подобные операции, как правило, достаточно успешно.

Получается, что в Институте хирургии имени Вишневского зачастую решаются проблемы других медицинских учреждений: мы вынужденно исправляем ошибки других врачей и устраняем негативные последствия некоторых операций. Послеоперационные осложнения стали огромной проблемой. Вроде, казалось бы, опухоль удалена, проблема решена радикально. И вдруг возникает гнойное воспаление!

 

Лечение гнойных осложнений

В Институте хирургии им. Вишневского гнойная хирургия – одно из приоритетных направлений на протяжении уже многих лет. Отделение гнойной хирургии было основано 40 лет назад под руководством академика Кузина Михаила Ильича. Прошло несколько этапов, во время которых было внедрено большое число новых технологий и методов борьбы с бактериальной инфекцией, лечения обширных раневых процессов. Это тяжелые посттравматические повреждения конечностей или даже всего туловища, трудноизлечимые обширные пролежни, против которых традиционные методы лечения бессильны.

Диабетическая стопа – это одна из наиболее острых проблем, и тема ее лечения сейчас поднята на государственном уровне. Наше отделение гнойной хирургии великолепно оснащено, увы, в отличие от многих муниципальных учреждений. Есть собственная реанимация, прекрасные специалисты.

Дело в том, что с увеличением числа вмешательств на сердце и сосудах естественным образом увеличивается число нагноений груди. Нагноения раны после таких вмешательств невозможно полностью исключить. Исправить консервативно такую ситуацию невозможно. За лечение таких пациентов практически никто не берется. Этот процесс достаточно сложный. Люди с повышенным хирургическим риском остаются один на один со своими трудностями.

Вместе с тем в Институте хирургии им. Вишневского стерномедиастиниты уже на протяжении многих лет достаточно успешно лечатся. Врачами накоплен большой опыт, что позволяет добиваться хороших результатов.

 

Медицинские кадры – на вес золота!

Огромное значение имеет хорошее технологическое оснащение больниц, но не менее важно помнить, что техника без кадров – это ничто. Можно просто завалить медицинские учреждения сложнейшими диагностическими медицинскими приборами и хирургическими роботами. Но если не владеть этими технологиями, то кто будет вообще этим заниматься?

В Институте хирургии им. Вишневского подготовка медицинских кадров – одна из приоритетных задач деятельности. Во многих других крупных медицинских центрах такой же подход. Подготовка кадров начинается с тесных взаимосвязей с университетами, со студенческой аудиторией. Кроме того, сюда входят подготовка и повышение квалификации уже практикующих врачей.

Очень важно, чтобы во всех подразделениях медицинских учреждений регулярно появлялись стажеры. Если такая работа проводится, можно также заниматься усовершенствованием условий и оснащения. Но во все времена кадры решали все. Именно люди, их самокритичность, стремление к знаниям, потребность в самосовершенствовании определяют успех обучения.

В Московском государственном университете имени Ломоносова открыт факультет фундаментальной медицины, где учится очень талантливая молодежь – будущая надежда в том числе и хирургии. Студенты проходят обучение – безусловно, курс современной хирургии. Уникальность этого факультета на сегодняшний день заключается в том, что ни один другой университет не может подать всю ту теоретическую базу, которую может дать МГУ (кафедры его биологического, химического, физического факультетов и факультета информатики). В МГУ собран цвет российской науки, что позволяет выпустить из этого учебного заведения врача, который фундаментально образован.

Такие медики имеют блестящую базисную теоретическую подготовку. Но и практическая часть их подготовки тоже на высоком уровне. Это пример того, как вообще должны готовиться медицинские кадры.

 

Эндоскопическая хирургия

Четверть века назад мир пережил настоящий переворот в хирургии: началось внедрение в широкую практику эндоскопических методов. Для большинства он остался незамеченным. Однако были люди, которым эти случившиеся в медицинской науке изменения буквально подарили надежду. Это пациенты. Конечно, не могли не оценить новейшие достижения и врачи. Эндоскопическая хирургия – это малотравматичные, щадящие операции на различных органах, после которых иногда даже шва не остается.

Об эндохирургии в программе «Посоветуйте, доктор!» рассказал академик РАН Валерий Алексеевич Кубышкин. Длительное время он руководил Институтом хирургии им. Вишневского – уникальным медицинским учреждением, о котором знает вся страна. Говоря о российской хирургии, необходимо хотя бы вкратце перечислить основные исторические вехи и те имена, которые нельзя забывать.

История Института имени Вишневского очень яркая. Это учреждение было основано на исходе Великой Отечественной войны. Когда была образована Академия медицинских наук, Институт хирургии был системообразующим центром: на территории нынешнего института было основано сразу несколько институтов в системе РАМН.

Институт в то время возглавлял Александр Васильевич Вишневский – ярчайший хирург XX столетия. В него пришли врачи, одежды которых еще пахли порохом войны, но это действительно были блестящие специалисты, опытные практики, необычайно преданные своей профессии.

Институт сразу обратил на себя внимание всей медицинской общественности России. Это был центр новых хирургических технологий, многоплановой хирургии. Таким он и остается до сих пор. Естественно, произошла смена поколений, но в стенах института до сих пор еще работают сотрудники, которые трудятся буквально с первых дней его существования.

Врачебные династии в стенах института также продолжают существовать. Тут работает замечательный человек, прекрасный специалист Александр Александрович Вишневский – внук Александра Васильевича Вишневского и сын Александра Александровича Вишневского. Когда был жив старший представитель семьи Александр Александрович Вишневский, то в публикациях стояли эти две фамилии, и за младшим, нынешним Александром Александровичем Вишневским, в скобках стояло «младший».

Это очень хорошо, что традиции сохраняются. Преемственность в такой области, как медицина (особенно хирургия), – это то, без чего никак нельзя. Без преемственности нет будущего ни в одной отрасли, а уж в медицинской специальности тем более.

Одно из основных направлений деятельности Института хирургии – это внедрение лапароскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, селезенки, органов пищеварения.

 

Лапароскопические технологии в хирургии

 

При использовании лапароскопической технологии вместо большого разреза передней брюшной стенки или стенки грудины используется лишь несколько проколов величиной от 2 до 10–12 мм. Через эти проколы с помощью специальных инструментов осуществляются все те хирургические манипуляции, которые раньше проводились исключительно «руками» (хирург полагался только на свой глаз).

При лапароскопической операции руки хирурга всегда находятся снаружи, вне тела пациента. Работают во время такой процедуры исключительно инструменты. Это «изящная» технология, когда хирург ориентируется в своих действиях, глядя исключительно на монитор (экран телевизора).

С использованием этой технологии осуществляются сейчас все без исключения операции в мировой практике. Неоспоримым преимуществом, позитивным эффектом использования именно такой технологии является то, что пациенты даже после очень обширных операций уже на следующий день ощущают себя здоровыми, как бы «неоперированными». Эта низкая степень травматичности просто обескураживает. Причем не только пациентов, но и самих врачей.

Какие операции выполняются с помощью такой технологии чаще всего? При каких заболеваниях она используется?

 

Лапароскопические операции при желчнокаменной болезни, аппендиците, грыжах

Самое распространенное заболевание, при котором выполняются лапароскопические операции, – это желчнокаменная болезнь. Распространенным случаем использования лапароскопии можно также считать острый аппендицит.

В большинстве московских клиник, в частности, и в целом ряде регионов сейчас эта технология уже не является уникальной. Большинство лечебных учреждений оснащено хирургической техникой для осуществления таких операций.

Еще один частый случай, когда применяется лапароскопия, – грыжи. Более серьезные операции с помощью лапароскопии проводятся на поджелудочной железе, печени, селезенке, кишечнике. Например, сейчас в Центре колопроктологии превалирующая технология – именно лапароскопическая.

Этот метод используется и в хирургии органов грудной клетки, и при проведении процедур на легких и на средостении. Преимущества использования этого метода давно обоснованы: очевидно, что за ними будущее.

Сейчас также внедряется в практику роботизированная хирургия. Смысл ее в том, что хирург вообще находится в стороне от больного и работает с помощью механизмов хирургического робота, ориентируясь на изображение на мониторе. Вмешательство происходит точно по тому же принципу, что в компьютерных играх.

Роботизированная хирургия позволяет врачу работать на расстоянии от пациента практически так же, как дети играют в компьютерные игры, используя джойстики.

Роботизированная технология – это метод XXI века. Впрочем, большинство медицинских центров Северной Америки и Европы уже укомплектованы этим оборудованием, и там выполняются сотни тысяч таких операций ежегодно.

 

Робот «да винни»

В медицинской практике все шире используется хирургический робот «Да Винчи». Его назвали в честь Леонардо да Винчи, общепризнанного, неоспоримого гения. Это оборудование тоже гениальное, уникальное.

Когда пациент впервые слышит о роботизированной хирургии, у него могут возникнуть серьезные опасения. Некоторые больные открытым текстом говорят, что не доверяют роботам-хирургам и предпочитают, чтобы операцию делал человек своими руками.

Однако это опасение напрасно. Увидев хотя бы раз выполненную роботом операцию, сразу понимаешь, насколько роботизированная технология в лапароскопической хирургии изящна, тонка и надежна. Риски при проведении такой операции существенно ниже. Она имеет неоспоримые преимущества.

На первый взгляд может показаться, что там используется математический расчет с точностью до миллиметра или до еще меньших единиц. На самом деле это не совсем так. Выполняемые роботом операции – это не нанотехнологии. Такое вмешательство осуществляется в реальном масштабе.

Просто сама технология обязывает к очень точным, выверенным движениям. При любых операциях: и при традиционных (открытых) вмешательствах, и при лапароскопии есть кровопотеря. Но в случае использования лапароскопического метода она на порядок ниже.

Аппаратов «Да Винчи» (хирургических роботов) в России пока немного. Один из них находится в Институте хирургии имени Вишневского. Но поскольку в учебных заведениях уже достаточно курсов, в ходе которых хирургов обучают работе с помощью роботов, все больше проявляется необходимость приобретения таких устройств.

Можно уверенно спрогнозировать, что число роботов в России будет увеличиваться, и достаточно стремительно. Уже владеющие методикой российские специалисты учились в Европе: там, где эта технология массово используется уже несколько лет подряд. Помимо Института им. Вишневского метод роботизированной хирургии осваивают и другие учреждения: например, есть центр, где эта технология применяется при вмешательствах на предстательной железе.

 

Операции через пупок: хирургия единого доступа

Выше говорилось об операциях, которые выполняются через несколько маленьких проколов, разрезов. Однако существуют операции, которые и вовсе выполняются через пупок. Это кажется удивительным, но такой способ действительно существует. Называется это «хирургия единого доступа». Не все виды операций и не на всех органах доступны через этот единый доступ.

В Институте хирургии собран сплоченный коллектив эндоскопических хирургов, и хирургия единого доступа используется в разных сферах. Например, при желчнокаменной болезни требуется удаление желчного пузыря. Это наиболее массовое заболевание, где используется единый доступ. Такой способ также может быть востребован при остром аппендиците, при некоторых гинекологических заболеваниях, кистозных образованиях в печени или селезенке. В некоторых случаях такая технология применяется при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

При операции единого доступа разрез делается по контуру пупка. После того как операция завершена, накладывается косметический шов, который практически сливается с контуром пупка, и следов практически не остается. Здесь есть некоторые спорные моменты: делать три прокола по 5 мм или обойтись одним разрезом в 2,5–3 см. Но в любом случае технология эта интересная, и в целом ряде ситуаций она имеет явные преимущества. В этом смысле философия «пусть расцветают тысячи цветов» себя оправдывает, потому что для каждого больного нужно находить наиболее предпочтительное решение: через какой путь лучше выполнять процедуру, через какой доступ и т. д.

 

Альтернативное хирургическое лечение болезней печени и поджелудочной железы

Одно из основных направлений деятельности Института хирургии – лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, желудка, пищевода. Формально эта работа ведется в отделении абдоминальной хирургии, хотя правильнее отнести операции на печени и поджелудочной железе к гепатологии и панкреатологии. Однако в институте есть свои традиции: высокий уровень специалистов и технологическое оснащение операционной позволяет осуществлять весь объем хирургических вмешательств на печени в отделении гепатологии.

В настоящее время ведется подготовка к проведению тут операций по трансплантации печени. Сейчас заболеваний печени, которые требуют хирургического вмешательства, достаточно много. К каждому применяются свои подходы, в зависимости от характера заболевания, от масштабов заболевания и так далее.

Сейчас бедствием для России является как острый панкреатит, так и его последствия, особенно хронический панкреатит, который имеет чрезвычайно разнообразные и в то же время тяжелые проявления (кисты, болевой синдром, стенозы двенадцатиперстной кишки, сужение желчных протоков и т. д.).

Таких пациентов очень много, но квалифицированную помощь им могут оказать только в крупных центрах, в областных больницах и центрах федерального значения.

 

Удаление метастатических очагов в печени при онкологических заболеваниях

В Институт хирургии имени Вишневского берут даже самых сложных больных с онкологическими заболеваниями печени и поджелудочной железы, в том числе на последних стадиях. Им тоже оказывается помощь. Помимо хирургических вмешательств сейчас очень популярно и эффективно разрушение метастатических очагов печени. Они чаще всего возникают после вмешательств на толстой кишке. Альтернативный метод применяется, когда этих очагов несколько и когда невозможно хирургически удалить эти очаги. Но каждый случай нужно рассматривать индивидуально. К сожалению, при опухолях поджелудочной железы использование этой технологии пока недостаточно распространено и недостаточно эффективно. Но работа в этом направлении тоже ведется.

Вмешавшись в ситуацию на таком уровне, можно продлить жизнь больному, находящемуся даже на поздней стадии тяжелой онкологической болезни. Отмечаются неплохие результаты по увеличению продолжительности жизни. Альтернативное лечение помогает продлить жизнь, улучшить ее качество и избавиться от приема целого ряда лекарственных препаратов. К сожалению, приходится отметить, что все-таки спектр использования этой технологии несколько меньше, чем хотелось бы и врачам, и пациентам, и их родным.

 

Подготовка к операции

В хирургических центрах большое внимание уделяется не только самой операции как таковой, но и подготовительным мероприятиям к ней. В отделении абдоминальной хирургии Института им. Вишневского разрабатываются новые методы предоперационной подготовки больных. Они включают в себя оценку функциональных резервов печени и возможности ее регенерации.

Для подготовки больных, которым предстоит большая серьезная операция на печени, используется целый комплекс мероприятий. В первую очередь учитываются резервы печени: как по объему, так и по функциональным резервам.

К счастью, технология подготовки уже не является уникальной, хотя начиналось ее широкое внедрение именно в Институте хирургии им. Вишневского. Медицинские знания быстро распространяются, и это благо.

Подготовка к операции необязательно включает прием медицинских препаратов. Чаще всего это прогнозирование возможного исхода на основе оценки функционального резерва печени. Известно, что если оставить печень в размере менее 30 % от исходного объема, то это в большинстве случаев чревато фатальным исходом.

Необходимо на основе современных компьютерных технологий увидеть возможность удаления той или иной части печени, принципиальную возможность сохранения определенного объема тканей и оценить риск травмы крупных сосудов (это одна из главных опасностей в хирургии печени). Альтернативным выбором здесь может быть только трансплантация печени. Это актуально в ситуации, когда нельзя удалить большой объем органа. Все эти технологии уже стали рядовыми.

 

Трансплантация органов

В настоящее время в Институте хирургии им. Вишневского начинает активно развиваться направление трансплантации, причем не только печени. Появилось отделение трансплантологии. Это связано с приходом в институт известного врача, замечательного хирурга – Алексея Владимировича Чжао.

Эта идея развивается и поддерживается давно. К трансплантации подготовлена обширная команда врачей. К сожалению, целый ряд обстоятельств до сих пор не позволял внедрить трансплантацию в медицинскую практику. Это, безусловно, очень сложная высокая технология, требующая конкретного оснащения.

 

Методы лечения рефлюкс-эзофагита

Очень многие люди сейчас страдают от рефлюкс-эзофагита. Можно ли лечить его амбулаторно или все-таки показано хирургическое лечение?

Врачи-гастроэнтерологи говорят, что XX век был веком язвенной болезни, а XXI век стал веком рефлюкс-эзофагита. К сожалению, сейчас действительно очень часто ставят такой диагноз.

Рефлюкс-эзофагит вызывается забросом кислого содержимого желудка или желчного пузыря в пищевод. Поскольку пищевод не адаптирован к этому кислому или щелочному субстрату, то там возникает раздражение, которое человек ощущает в виде изжоги.

К сожалению, отношение к изжоге у большинства населения традиционное. Считается, что нужно просто принять соду или широко рекламируемые в СМИ таблетки. В ряде случаев это устраняется просто при соблюдении определенного режима питания, объема питания, структуры продуктов и так далее. И это безобидный факт.

Но если симптомы сохраняются на протяжении многих лет, если не удается это исправить бытовыми, подручными средствами, если проблема носит регулярный характер и причиняет значительные неудобства, безусловно, нужно провести серьезное обследование и, в подавляющем большинстве случаев, выполнить операцию.

В Западной Европе и Северной Америке это сейчас самое распространенное заболевание и одна из самых часто выполняемых операций. Как правило, ее выполняют с помощью лапароскопической технологии, поскольку в данной ситуации чрезвычайно выгодно сделать маленький прокол. Его достаточно, чтобы устранить проблему. Применение лапароскопической методики дает очень хороший клинический эффект.

 

Сосудистая хирургия – немного истории

В Институте хирургии им. Вишневского есть отделение сосудистой хирургии, руководителем которого является выдающийся ангиохирург, профессор, академик РАН, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, руководитель отделения хирургии сосудов Анатолий Владимирович Покровский. Это настоящий профессионал, человек-легенда. Он почти шестьдесят лет работает у операционного стола. Роль этого человека в науке колоссальна: он разработал много новых видов оперативных вмешательств в сосудистой хирургии, написал огромное число монографий. Он является лидером, идейным вдохновителем развития сосудистой хирургии в России. Кроме того, он был избран президентом Европейской ассоциации сосудистых хирургов. Имя его широко известно.

Возглавляемое А. В. Покровским отделение – лидер отечественной сосудистой хирургии. Каждый год его специалисты проводят более 900 хирургических вмешательств. В том числе в этом отделении выполняются чрезвычайно сложные операции на сонных артериях (очень распространенная локация), операции на аорте, периферических сосудах и т. д.

 

Хирургическое лечение атеросклероза

Сосудистые хирурги приступают к работе при атеросклеротических поражениях, прежде всего атеросклерозе.

Многие люди, не прибегающие к таким операциям, сталкиваются с нарушениями мозгового кровообращения. У них повышенный риск инсульта только по той причине, что они своевременно не обследовали сонные артерии и не устранили препятствие, которое возникает вследствие атеросклероза.

В Институт хирургии им. Вишневского охотно приглашают звезд мировой величины в хирургии. Сотрудничество хирургов сохраняется не только в рамках стран СНГ, но и в пределах всего мирового сообщества. В институт приезжали и оперировали доктора из Южной Кореи, Германии, Франции, Италии, Японии, арабских стран. Они проводили операции, делились своим опытом.

Это самое большое счастье в профессии – общаться с коллегами, и чем шире масштаб этого общения, тем оно плодотворнее. Проходил симпозиум в эндоскопическом отделении Института хирургии, где очень энергичные молодые сотрудники демонстрировали удаление подслизистых опухолей пищевода, желудка. Эта технология еще только-только появляется в России. Для ее внедрения нужно специальное оснащение. Фирмы, которые продвигают эти технологии, помогают приглашать специалистов, имеющих наибольший опыт. Это большое счастье, когда можно ездить учиться и когда в Россию приезжают опытные специалисты и помогают.

Политические проблемы, которые иногда возникают между государствами, к счастью, почти не влияют на профессиональную дружбу и сотрудничество врачей-хирургов. В Институте хирургии всегда представлены специалисты из всех бывших республик СССР: они учатся, происходит обмен опытом и хорошо, что это так.

 

Хирургическое лечение ожогов

В Институте хирургии им. Вишневского есть Ожоговый центр и Центр раневой инфекции. Это уникальные отделения: и по своим историческим достижениям, и просто в силу широко возникающей у населения потребности в такой помощи.

Ожоговый центр оснащен современным оборудованием; там работают блестящие специалисты. Отделение раневой инфекции работает на столь высоком уровне, что заслуженно считается гордостью института. Ожоговый центр и Центр раневой инфекции занимаются наиболее сложными процессами, к лечению которых не подготовлены обычные стационары. Они подключаются в ситуациях, когда нужны определенные диагностические и лечебные технологии. В Центре раневой инфекции успешно лечат, например, остеомиелиты различного происхождения.

В институте специально разрабатываются (в том числе и для ожогового отделения, и для отделения раневой инфекции) биологически активные средства, в том числе перевязочные средства, с определенными заданными свойствами. Есть даже специальная лаборатория, которая сейчас называется «Кластер Адамяна».

О ней знают многие врачи в России. Что же это за новые средства?

Центр Арнольда Арамовича Адамяна занимается созданием перевязок нового типа. Одна из последних разработок – это повязки с элементами серебра в микроформе. Благодаря серебру происходит быстрое заживление вялотекущего раневого процесса. В повязках этого типа содержится целый ряд компонентов, в частности, антибактериальное покрытие. Разработок ведется чрезвычайно много.

Кластер Адамяна – это лаборатория мирового значения. В России ей аналогов нет, хотя условия для эффективной работы еще можно и нужно улучшать.

 

Вопросы и ответы

[1]

У меня полипы желчного пузыря. Обязательно удаление или нет?

Вопрос интересный, и довольно распространенная ситуация. Дело в том, что здесь нужно четко дифференцировать (различать) полипы истинные, которые возникают из слизистой оболочки желчного пузыря, и полипы холестерозные. Если образование полипа связано с нарушением обменных процессов, с началом развития желчнокаменной болезни, – это один вопрос. Если это истинный полип, размером более 5 мм, тогда пациенту предлагают оперативное лечение. Нужно прежде всего уточнить диагноз.

Почему такая разница в подходах? Как объяснить, что в одном случае лечение одно, а в другом – кардинально отличное? Чего опасаются врачи, когда в одном случае говорят «да, нужно делать операцию», а в другом – «нет, можно оставить все как есть»?

Дело в том, что истинные полипы нужно рассматривать как фактор риска развития рака. Он может возникнуть через год или через 5—10 лет. Но полипы в любом случае являются серьезным фактором, повышающим вероятность такого сценария.

Мне 60 лет. У меня нашли полипы в желудке. Я хотела бы узнать, стоит ли делать операцию и какими методами сейчас делают эти операции?

Полипы являются отражением изменившихся функций слизистой оболочки желудка. Скорее всего, затронута морфология органа. Поэтому полипы рассматриваются как высокая степень риска развития ракового процесса. Из них может возникнуть опухоль. Поэтому полипы нужно обязательно удалять. Такая операция в подавляющем большинстве случаев выполняется через эндоскоп, который многие пациенты называют «лампочкой».

Такие операции проводятся вполне успешно и безболезненно, и это дает очень надежный контроль над дальнейшим течением заболевания и это действительно избавляет от рисков.

У меня вопрос по поводу множественных гемангиом печени. Я регулярно прохожу УЗИ: гемангиомы у меня увеличиваются. Врач говорит, что, когда они станут совсем большими, нужна будет операция. В связи с этим хочу узнать, возможно ли при удалении гемангиом использование лапароскопического способа?

Гемангиома – это сосудистая опухоль. Она доброкачественная. Это просто своего рода сосудистая трансформация.

Варианты гемангиом иногда можно увидеть на поверхности тела, на коже. Это то, что в народе называют красными звездочками – они красноватого цвета.

Во внутренних органах гемангиомы имеют немного другой вид, другую структуру, но, по сути, они все равно похожи на родимые пятна. Чтобы выбрать способ операции, нужно знать размеры гемангиом, их количество, локализацию. Здесь очень много слагаемых.

В целом для гемангиом, если они множественные, лапароскопическая технология малоприемлема.

Другой вопрос, что в целом ряде случаев гемангиомы вообще не требуют оперативного лечения. Так что нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

У меня после перенесенного гепатита С развился цирроз печени. Некоторые врачи ставят диагноз «фиброз печени». Пока мне никто не назначил конкретного лечения. Что вы можете сказать по этому поводу? Можно ли в моем случае рекомендовать пересадку печени?

Компетентную консультацию, возможно, даже с помещением в лист ожидания на трансплантацию печени, можно получить в Институте трансплантологии им. Валерия Ивановича Шумакова в Москве.

В марте мне сделали операцию по удалению желчного пузыря. Операция делалась с разрезом брюшной полости, и теперь у меня возникла в этом месте грыжа приличных размеров. У меня постоянные болевые ощущения в районе шва. Площадь поверхности, на которой ощущается боль, с ладонь. Что это значит и что мне следует предпринять?

Это, к сожалению, одна из негативных сторон традиционной хирургии. Там, где есть разрез, есть и высочайший риск образования грыжи. Это в вашем случае и произошло. Выбора в плане лечения нет. Есть только один вариант – это повторная операция.

У меня множественный дивертикулез и киста поджелудочной железы. Врачи говорят, что я неоперабельна. Так ли это? Можно ли что-то сделать?

Дивертикулез ободочной кишки – заболевание достаточно распространенное. Это одна проблема. С ней вполне благополучно живет достаточно большое число людей.

А вот что касается кисты поджелудочной железы – это может быть самостоятельным заболеванием, и на него нужно обратить особое внимание.

Существует хирургический метод решения проблемы, но выбирать способ лечения нужно после очной консультации с врачом.

Я 20 лет страдаю варикозным расширением вен нижних конечностей, которое постепенно прогрессирует. На операцию не решаюсь. Мне 74 года. Насколько опасно хирургическое вмешательство в моем возрасте?

Сейчас существуют новые технологии, которые все шире используются в том числе и в России. Это облитерация, то есть запустевание и, по существу, уничтожение вен.

Выполняется эта процедура без разреза, путем прокола. После этого в сосуд, в вену, вводится источник физического воздействия (температурный, световой или светотемпературный источник), который приводит к тому, что вена «склеивается», склерозируется, запустевает и в конечном итоге исчезает.

Остаются и традиционные методы – просто удаление таких вен. Если человек может перенести это вмешательство (оно не чрезмерно тяжелое), можно и нужно удалять больные вены, потому что, если не лечиться, любой болезненный процесс прогрессирует. Неприятные последствия неизбежны.

74 года – еще не запредельный возраст. Более того, например, в США большая часть операций как раз и приходится на людей старше 70 лет!

Пациенты, попадающие к сосудистому хирургу в возрасте до 70 лет, в основном сталкиваются с травмами и острыми заболеваниями. А массовая сложная хирургия приходится на пожилых людей.

В России уже можно и нужно менять психологию врачебного сообщества, если оно до сих пор считает, что возраст как-то ограничивает возможности для лечения больных сосудов. В данном случае возможно не только повышение качества жизни, но и ее продление.