Туберкулез непобедим?
Возвращение ряда старых и, казалось бы, уже побежденных болезней вызывает сегодня большие опасения медиков. Тот же туберкулез, с которым удалось в свое время справиться с помощью антибиотиков, вернулся в еще более злом обличье. В ряде стран, включая Россию, его распространение достигло эпидемических масштабов.
Туберкулез – болезнь, которая существует со времен фараонов. И, к сожалению, в наши дни он также не признает ни социальных статусов, ни границ. По статистике ВОЗ, ежегодно от туберкулеза умирает около 2 млн. человек. Почти треть населения планеты – его носители.
Туберкулез активизировался и распространяется в 22 странах мира, в том числе в России. Вы ошибаетесь, если думаете, будто чахотку давно научились лечить. Туберкулез до сих пор не побежден: он среди нас, и каждую минуту где-то на планете от этой болезни погибает несколько человек!
Казалось бы, сейчас появились эффективные лекарственные препараты… Но туберкулез вернулся в своей новой, устойчивой к большинству известных лекарств форме.
Человечество еще не переживало такого этапа, когда можно было бы сказать, что туберкулез побежден. Такого попросту не было. Бывали времена, когда туберкулеза было чуть больше, чуть меньше, но был он всегда.
В нашей стране распространенность туберкулеза всегда была очень высокой. Однако после окончания Великой Отечественной войны заболеваемость начала снижаться. Эта тенденция сохранялась до начала 90-х годов. Снижение заболеваемости туберкулезом происходило медленно, но достаточно стабильно. До 1991–1992 гг. заболеваемость туберкулезом и смертность от него не увеличивались. Затем начались политические и экономические коллизии, а туберкулез – заболевание социально зависимое и очень чувствительное к социальным передрягам. Как только начались социальные неурядицы, заболеваемость туберкулезом тут же начала расти.
Особую роль сыграла большая миграция населения, появление безработных, бездомных, лиц без определенного места жительства. Все это имело большое значение. Однако постепенно и с этим начали справляться. И вот тут произошла интересная вещь: заболеваемость туберкулезом постепенно стала снижаться, и это происходило вплоть до 1998 года. А в 1998 году произошел всем известный дефолт, и кривые заболеваемости и смертности от туберкулеза, которые до этого шли вниз, снова устремились вверх. Эти данные легко подтверждаются статистическими кривыми и диаграммами. После дефолта процент заболеваемости туберкулезом увеличивался вплоть до 2000 года.
Туберкулез в современной России
Первый показатель, который всегда рассматривается, – это заболеваемость (свежие диагнозы, новые выявленные больные туберкулезом). По данным Минздрава России, заболеваемость туберкулезом в России в 2013 году – 63 случая на 100 тыс. человек. То есть на 100 тыс. россиян в течение года заболевали туберкулезом 63 человека. И это только новые больные! Показатель страшный, но совсем недавно он был еще выше: 82 выявленных случая ежегодно.
Что касается смертности, то у нас примерно 11 человек на 100 тыс. населения в год умирает от туберкулеза (против 20 человек на 100 тыс. населения несколько лет назад).
Существует еще один стандартный волнующий вопрос: каково общее число больных туберкулезом на сегодняшний день в нашей стране? По данным ВОЗ, в 2013 году общее количество больных туберкулезом в РФ составило около 143 тыс. человек (включая вновь выявленные и ранее зарегистрированные случаи). Некоторые специалисты осторожно делают оценки, по которым количество больных туберкулезом реально может достигать порядка 300 тыс. человек!
Основания для этого есть: ведь в показатель Минздрава и ВОЗ включены только те больные, которые обратились в медицинские учреждения и у кого подтвержденный диагноз.
Так называемые «невыявленные» больные всегда были, есть и будут во всех странах. К любому официальному показателю следует прибавить около 15 % как минимум. Это позволит учесть невыявленных больных, наличие которых представляет большую проблему. В практике фтизиатра (врача, борющегося с туберкулезом) одна из самых важных задач – это как раз раннее выявление больных. Пока они не выявлены, они могут заражать здоровых.
Один больной туберкулезом в течение 1 года может заразить 6–7 человек, а, по пессимистичным прогнозам, даже до 10 человек!
Как предотвратить заражение?
Больной туберкулезом живет в квартире со своими родственниками. Даже если сам пациент госпитализирован, вопрос профилактики заражения не снимается полностью. Не все знают, как часто надо делать дезинфекцию, да и вообще – насколько опасно делить с больным человеком ванну, туалет, посуду… Этот вопрос особенно остро стоит в семьях с ребенком. Насколько вообще реально заразиться в быту туберкулезом?
Палочка Коха – туберкулезная микобактерия. К сожалению, она очень живучая. Палочка Коха может сохранять свою жизнеспособность на протяжении долгого времени. Она годами сохраняет свою опасность для окружающих. Поэтому в так называемых «очагах туберкулеза» (там, где проживали больные с диагнозом «туберкулез», выделявшие эти необычайно живучие микобактерии) необходимо производить дезинфекцию.
Дезинфекция проводится соответствующими специальными подразделениями. Как правило, она эффективна, и повторной такой процедуры обычно не требуется. Но, кроме дезинфекции, нужно еще соблюдать санитарно-гигиенические правила. Уровень заболеваемости туберкулезом в тех или иных очагах туберкулезной инфекции в значительной степени определяется уровнем культуры и образованности местного населения.
Предположим, человека вылечили от туберкулеза. Он вернулся в семью. Но есть ли стопроцентная гарантия, что он уже не заразен? Разумеется, необходимо соблюдать санитарно-гигиенические правила – и тому человеку, который только что прошел лечение, и его окружающим.
Еще более сложный вопрос: как вести себя в метро, в магазине, где, учитывая распространенность туберкулеза, любой может встретить больного человека.
К сожалению, надежно защититься от туберкулеза, особенно в общественных, публичных местах, невозможно. Инфекция в основном передается при кашле, чихании и громком разговоре (когда изо рта выделяются маленькие, практически незаметные брызги слюны, в которых могут находиться туберкулезные микобактерии). Поэтому защититься от туберкулеза очень трудно. Конечно, специалисты советуют остерегаться лиц, которые кашляют, чихают, громко разговаривают и плюются. Носить маску в общественных местах в России не принято, а напрасно!
Часто спрашивают, помогает ли помещенная в нос оксолиновая мазь и другие подобные средства. Приходится признать, что это очень ненадежное, малоэффективное профилактическое мероприятие. Ведь проникновение туберкулезной инфекции происходит в основном через рот, а не через нос.
В некоторых странах, например в Китае, люди очень боятся воздушно-капельной инфекции и поэтому часто ходят по улице в маске. Иностранцы не всегда могут понять, почему так много местных жителей их носят. А причина проста: они боятся заразиться не только гриппом, но и туберкулезом, которого в Китае тоже очень много! К сожалению, такая полезная привычка у нас пока не прижилась.
Помогает ли прививка БЦЖ?
На второй день жизни все новорожденные дети получают прививку БЦЖ. Очень часто родители просто не знают, насколько надежно она защищает от этой инфекции при встрече с ней в дальнейшей жизни.
Нужно признать, что в отличие от профилактических прививок от некоторых других инфекций (оспы, дифтерии, столбняка) вакцинация БЦЖ не дает надежного иммунитета против туберкулеза.
Вакцинация способствует предотвращению заболевания некоторыми тяжелыми формами туберкулеза. В какой-то степени она предотвращает, страхует детей от заболевания туберкулезом мозговых оболочек, от заболевания так называемым диссеменированным туберкулезом – когда инфекция распространяется в организме по разным органам. Но в целом БЦЖ не может дать никакой гарантии и страховки от заболевания туберкулезом.
К сожалению, стопроцентную гарантию в этом случае не дает ни один препарат, ни один из существующих методов профилактики. В настоящее время ученые-иммунологи во всем мире работают над созданием надежных вакцин против туберкулеза. Вакцина БЦЖ была создана в 20-х годах прошлого века, а эффективной альтернативы ей до сих пор не придумали.
За последние несколько десятилетий не разработаны не только новые вакцины, но даже лекарства, которые давали бы возможность взглянуть в будущее с оптимизмом. Увы, медики вынуждены пользоваться старыми препаратами.
Над созданием новой вакцины бьются медики по всему миру. Работают очень хорошо финансируемые группы ученых, которые состоят исключительно из высококвалифицированных специалистов. Есть определенные успехи, но для того, чтобы ввести новую вакцину в практику, нужно много времени. Имеющиеся прототипы еще далеки от промышленного производства. К тому же клинические испытания, которые обязательно должны проходить вакцины, – процесс весьма длительный. Ведь чтобы оценить эффективность противотуберкулезной вакцины, нужно очень много времени. В ближайшие 10–15 лет в широкой врачебной практике в плане вакцинации ничего нового не ожидается. Пока приходится довольствоваться БЦЖ и, как это ни банально звучит, соблюдением санитарно-гигиенических норм и правил.
Появление устойчивого к лекарствам туберкулеза
С каждым годом туберкулез становится все опаснее. Медиков беспокоит прежде всего так называемый мультирезистентный туберкулез – прямое следствие самовольного прекращения приема лекарственных препаратов больными. Это парадоксальный результат «биологической войны», которую человек объявил микромиру. Мы бьем микробов, а они крепчают. По оценкам западных медицинских организаций, которые работают в России, зафиксировано беспрецедентное число случаев мультирезистентного (устойчивого к лекарствам) туберкулеза. Иностранные врачи считают, что распространение этого коварного вида заболевания уже обрело характер эпидемии. Но не стоит слишком сильно сгущать краски.
Вообще развитие устойчивости как микобактерий, так и вообще всех микробов к применяемым антибиотикам и другим лекарствам – это нормальное биологическое явление. Туберкулезные микобактерии тоже хотят жить и вынуждены приспосабливаться к тем условиям, в которых они оказываются. И, конечно, они вырабатывают некую резистентность, устойчивость к лекарствам. Однако, безусловно, у больных туберкулезом наличие микобактерий, устойчивых к лекарствам, резко осложняет возможности лечения. Раньше наблюдалась устойчивость к одному препарату, потом она уже стала проявляться по отношению к двум-трем антибактериальным препаратам. Сейчас врачи порой наблюдают больных, у которых микобактерии, по сути, устойчивы ко всем известным противотуберкулезным препаратам! Лечить людей в таких случаях очень трудно.
Еще одна проблема, связанная с резистентностью микробов, заключается в том, что если человек заразится от такого больного, то и тот, который заразился, тоже будет резистентен к лекарственным препаратам. И его тоже нельзя будет вылечить. Ведь речь идет об устойчивости бактерий. Если человек заразился штаммами, которые устойчивы к лекарствам, то ему эти антибиотики тоже помогать не будут. Он будет болеть туберкулезом, который с большим трудом поддается лечению.
Назад в прошлое
Это страшная ситуация – когда нет лекарств для решения проблемы. По сути дела, люди сейчас возвращаются в доантибактериальную эру. В ряде случаев приходится прибегать к средствам, которые широко применялись до того, как в широкую медицинскую практику начали внедряться антибиотики. Роль таких способов лечения туберкулеза вновь возрастает. Эти способы часто бывают тоже весьма эффективны.
Например, наложение искусственного пневматоракса. В мире искусственный пневматоракс спас от смерти и болезней сотни тысяч людей. И к этому методу вновь возвращаются. Значительно возрастает роль хирургических методов лечения туберкулеза. В России эти методы всегда были широко распространены, а сейчас их значение тем более сложно преувеличить.
Пневматоракс – это метод, направленный на уменьшение объема легкого. Фактически достигается его спадание за счет введения газа (обычно – воздуха) в плевральную полость. Делается прокол грудной стенки, и в плевральную область периодически вводится воздух или другой газ, легкое спадается, и при этом создаются условия для лучшего заживления тех разрушительных процессов, которые происходят при туберкулезе.
Пневматоракс и хирургическое лечение больных с мультирезистентным туберкулезом имеет очень большое значение, но предпринимаются также и попытки создания новых лекарств.
Врачи, обладающие определенным опытом, могут также эффективно манипулировать старыми лекарствами. Добиваться лечебного эффекта удается, несмотря ни на что. Положительной тенденцией можно считать то, что сейчас в России создаются специализированные отделения для лечения больных, у которых туберкулез вызван устойчивыми к туберкулезу микобактериями. Так что это дело не безнадежное. Оно просто становится более сложным и, увы, дорогим.
Надо отметить, что мультирезистентная форма туберкулеза не является специфической для России. Точно нельзя сказать, что «она идет из России». Число больных с устойчивыми микобактериями туберкулеза в РФ примерно такое же, как в других странах, где туберкулеза много.
Симптомы туберкулеза
О туберкулезе много говорят, но далеко не все знают, каковы признаки этого заболевания.
К сожалению, у многих больных туберкулез протекает без всяких клинических признаков. Человек чувствует себя здоровым, а на самом деле процесс идет. Для того чтобы выявить заболевание на этой стадии, на сегодняшний день есть только один эффективный метод – это рентгенологическое исследование легких. Иногда человек кажется сам себе абсолютно здоровым, а стоит ему пройти контрольную флюорографию, как выясняются порой очень неприятные моменты.
На какие признаки, характерные для большинства случаев, стоит обратить внимание у себя или у близких?
В большинстве случаев заболевание начинает проявляться немотивированной слабостью, небольшим повышением температуры (до 37 с десятыми долями). Появляется покашливание или кашель, ночные поты, иногда ухудшается аппетит, падает трудоспособность. Сложность заключается в том, что все эти симптомы неспецифичны: они могут быть при самых разных заболеваниях, особенно инфекционных.
И все-таки их появление должно обратить на себя внимание (особенно непроходящий кашель). При наличии таких жалоб пациенту непременно стоит показаться врачу.
Раньше для активного выявления туберкулеза проводились массовые флюорографические обследования всего населения. Раз в полгода всех заставляли проходить флюорографию. В настоящее время все это трудноосуществимо по экономическим соображениям. Тем не менее решать эту диагностическую проблему, целью которой является обнаружение больных туберкулезом на ранних стадиях, как-то нужно. Учитывая, что иным способом, кроме как с помощью флюорографии, выявить заболевание не удастся, людям самим нужно брать инициативу в свои руки и добровольно, по собственной инициативе, отправляться на обследование. В большинстве регионов России пройти флюорографическое обследование – не проблема.
Кто в группе риска?
Периодически делать флюорографию просто необходимо представителям так называемых «групп риска». В группу риска входит в первую очередь неорганизованное население.
Портрет больного туберкулезом примерно таков: мужчина 43–45 лет. В 70 % случаев он побывал в местах лишения свободы. Дополнительными факторами риска являются алкогольная зависимость, отсутствие места жительства и семьи.
В группу риска по туберкулезу попадают также все беженцы, иммигранты, безработные и бездомные, алкоголики, наркоманы, все асоциальные лица. Именно в этих группах сложнее всего провести флюорографическое обследование. Сделать флюорографию проще всего студентам или рабочим промышленных предприятий. Это организованное население. А в группах риска это почти недостижимая цель. Поэтому в России до сих пор выявляется много больных, у которых уже присутствует туберкулез в запущенной форме.
Не бойтесь флюорографии!
Есть еще категория людей, которые боятся обследоваться из-за вредного воздействия флюорографии. Несколько лет назад эксперты ВОЗ пытались убедить российских чиновников от здравоохранения и фтизиатров, что основным методом выявления туберкулеза должна быть не лучевая диагностика, а пассивное выявление возбудителя под микроскопом. Наши специалисты не согласились. Дело в том, что предложенный способ актуален для очень бедных, неразвитых стран, где о рентгенологическом исследовании и речи быть не может. Но в России лучевое исследование легких доступно, и грех этим не воспользоваться. К тому же доказано, что раз в полгода проходить флюорографию для организма неопасно.
Реакция манту – что делать, если она «плохая»?
Новорожденным малышам делают прививки от туберкулеза, а в школе учащимся делают пробу Манту. Не все понимают отличия. Дело в том, что проба Манту – это не прививка, а тест, позволяющий проверить, насколько эффективной была сделанная ранее прививка.
Очень многие мамы сталкивались с тем, что у их ребенка обнаруживали вокруг этой пробы красное пятнышко размером больше нормы. Естественно, родителей волнует, насколько это страшно и вообще – информативна ли проба Манту?
Реакция Манту достаточно объективна. Ею пользуются во всем мире. В зависимости от результата пробы врачи оценивают, нуждается ли ребенок в профилактическом лечении. Само по себе большое пятно еще не говорит о том, что у ребенка туберкулез. Может быть, просто защита организма в его конкретном случае недостаточна. Реакция Манту помогает понять, что в организме присутствует туберкулезная инфекция, и она проявляет определенную активность. Это не заболевание. Но в настоящее время специалисты по детскому туберкулезу считают, что таким детям надо назначать противотуберкулезные препараты в профилактических целях. Некоторые родители считают, что они не безопасны. Мол, когда уже точно есть проблема, тогда и нужно лечиться. Это неверное представление. В основном противотуберкулезные препараты можно использовать для профилактики. Руководствоваться нужно соотношением рисков. Что опаснее: применение препаратов или туберкулез?
Иногда детям с недостаточной защитой от туберкулеза рекомендуют ревакцинацию (повторную прививку). Этот вопрос решается в соответствии с утвержденным, стандартным календарем прививок. К сожалению, повторная вакцинация в таких случаях помогает не всегда.
Кроме того, редко, но случаются осложнения после прививок. Последствиями неудачной вакцинации БЦЖ занимаются ученые и врачи по всему миру, в том числе и в России. Вакцинация БЦЖ дает определенный процент осложнений. Таких ситуаций немного, но они есть.
Чаще всего это местные осложнения, возникшие в точке укола: воспаления, покраснения. Но иногда возникают костные поражения туберкулезного плана. Такие осложнения действительно серьезные. Связано это с разными причинами, в том числе с некоторыми погрешностями при проведении вакцинации. Иногда они связаны с особенностями иммунитета и биологического состояния конкретного ребенка. Конечно, проводится лечение таких осложнений. Это очень важный, актуальный вопрос, но он никоим образом не ставит под сомнение необходимость противотуберкулезной вакцинации.
Прогноз в отношении распространения туберкулеза в России
Прогнозы – дело неблагодарное, особенно когда речь идет о болезни, с которой не могут справиться на протяжении многих веков. И все-таки можно определенно сказать: если в ближайшее время в России не будет повторения социально-экономических коллизий, то показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза будут медленно, но верно снижаться.
Вопросы борьбы с туберкулезом выходят за пределы медицинских кругов. Эту проблему обсуждают на международных конференциях, в том числе на высшем политическом уровне. Всемирный банк вкладывал большие средства в разработку новых средств борьбы с туберкулезом, в том числе и в России. Безусловно, что-то меняется к лучшему, но по-прежнему возникают большие трудности, например, возникает дефицит противотуберкулезных лекарств. Несмотря на все финансовые вливания (и внутренние, и от международных организаций), дефицит противотуберкулезных препаратов ощущается. Для решения этих проблем требуется значительное увеличение бюджетного финансирования.
В стране сохраняется высокий риск заражения инфекцией, к тому же распространение туберкулеза работает по принципу раскрученного тяжелого махового колеса. Даже при значительных усилиях со стороны медиков, чиновников и законодателей оно останавливается очень медленно.
Не приходится надеяться и на скорое возобновление массовых обследований на туберкулез. Заставить проходить флюорографию всех жителей страны в настоящее время слишком проблематично. Остается рассчитывать на самих себя. Если в вашей семье кто-то хронически кашляет, часто болеет, ослаблен, не будет лишним, если он по собственной инициативе хотя бы раз в год будет проходить флюорографическое обследование. Это сделать на самом деле очень легко!