Всемирная организация здравоохранения ставила задачу к 2015 году сократить распространенность туберкулеза на 50 % по сравнению с 1990 годом, а к 2050 году ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения. Уже сейчас можно констатировать тот факт, что план приходится пересматривать. Почему так происходит, откуда столько трудностей в деле предупреждения туберкулеза? Более ста лет уже существует в календаре медицинских мероприятий и в планах ВОЗ Всемирный день борьбы с туберкулезом. Огромное количество организаций в разных странах прикладывают колоссальные усилия для пропаганды и объяснения широким массам людей, что такое туберкулез, как его распознать и лечить. Но, к сожалению, проблема не решена: снимаются старые вопросы – появляются новые.
Туберкулез – действительно актуальная проблема. Как же быть, чтобы не заболеть самим и уберечь своих близких? А если заражение уже произошло, что надо сделать для того, чтобы вылечиться и справиться с этим заболеванием, как правильно себя вести? На эти вопросы в программе «Посоветуйте, доктор!» отвечала доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, главный фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы, директор Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Елена Михайловна Богородская.
Тубинфицирование – не приговор
Треть населения планеты инфицировано микобактерией, то есть палочкой Коха, туберкулезной бактерией. Однако сам факт наличия тубинфицирования еще не представляет собой открытой угрозы. Безусловно, носители палочки Коха попадают в группу риска по возможности развития у них заболевания, но стоит ли им начинать бить тревогу, пока диагноза «туберкулез» нет?
Сам факт инфицирования микобактериями туберкулеза не говорит о том, что человек обязательно на протяжении жизни им заболеет. По подсчетам ВОЗ, вероятность заболеть присутствует только у 10 % тубинфициованных.
Очень многое зависит от профилактической работы и обстановки в регионе. Например, в Москве сейчас, по сравнению со средними показателями в других регионах Российской Федерации, эпидемическая ситуация по туберкулезу стала одной из наиболее благоприятных. Основные показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в два-три раза меньше, чем в среднем по России. Это обусловлено тем, что Правительство и Департамент здравоохранения создали эффективную систему предупреждения, выявления и лечения туберкулеза.
Заболеваемость остается низкой, несмотря на то, что в Москве огромное количество приезжих и на первый взгляд проблем должно быть больше, чем в других городах. В Москве фтизиатры и эпидемиологи работают при постоянной угрозе распространения туберкулеза в условиях высокой плотности населения. В Москву стекается огромное количество больных туберкулезом, которые либо давно больны и прекрасно об этом знают, либо не знают еще о своей болезни.
Как выявляют больных?
Есть специальные мероприятия, которые позволяют, во-первых, не допустить распространения инфекции и, во-вторых, лечить тех, кто заболел.
Основное мероприятие – это своевременно выявить всех тех, кто болен сейчас и кто является источником инфекции. В Москве, например, планово обследуется все население города. Показатели охвата профилактическими проверками ежегодно растут. Проводятся проверки мигрантов, которые приезжают в Москву. Налажена работа с социальными службами. Это сотрудничество позволяет выявлять туберкулез среди лиц без определенного места жительства. Их тоже лечат, и лечат хорошо, потому что это одно из основных мероприятий, позволяющих оградить здоровых людей от источников туберкулезной инфекции.
Среди обычного трудоспособного населения тоже ведется профилактика. Проходить флюорографическое обследование в поликлинике желательно каждый год или хотя бы раз в два года, но не реже. При этом никто не запрещает проводить флюорографию чаще. Мало кто сам следит за графиком таких исследований, но сейчас многие виды медицинских вмешательств требуют наличия справки о прохождении флюорографии. Для планового поступления в стационар и проведения хирургической операции тоже такой документ потребуется.
При посещении некоторых детских учреждений справку о прохождении флюорографии могут потребовать не только от ребенка, но и от родителя. Так и получается, что активная часть населения, которая заботится о своем здоровье и здоровье своих детей, проходит обследование не реже чем раз в два года.
Конечно, если появились симптомы возможного заболевания туберкулезом, нужно обязательно обратиться к врачу как можно раньше и пройти ту же самую флюорографию внепланово, независимо от тех сроков, которые установлены Постановлением Правительства РФ.
Туберкулез: тревожные звоночки
Туберкулез долгое время протекает бессимптомно, но есть определенные состояния, упускать которые не следует. В случае, если вы обнаружили нечто подобное у себя или близких, нужно обратиться в поликлинику.
• Длительный кашель, который не проходит в течение двух-трех и более недель, особенно если он сопровождается выделением мокроты.
• Высокая температура тела, особенно в вечернее время. Высокая температура – это значит больше 37,5 градуса Цельсия.
• Субфебрилитет (температура, повышенная незначительно – ниже 37,5 градуса) тоже может являться признаком заболевания, но далеко не только туберкулеза. Если все пациенты с субфебрилитетом будут обращаться к фтизиатру, будет слишком много обращений к врачу. Это не совсем правильно с точки зрения диагностики.
• Боль в груди, которая может быть связана с дыханием.
• Кровохарканье – особенно грозный симптом. Если он обнаружился, нужно обязательно обращаться к врачу. Причины могут быть разные, но все они достаточно серьезные. Этот симптом может быть связан как с туберкулезом, так и с другими грозными заболеваниями легких.
• Длительная общая слабость, повышенная утомляемость.
• Повышенная потливость, особенно ночная.
• Потеря веса, не связанная со специальными мерами для похудения.
Это основные признаки. Если проявляется весь комплекс симптомов, это должно заставить человека уже не насторожиться, а немедленно обращаться к врачу. Если присутствуют один-два симптома из этого комплекса, то паниковать не нужно, но совершенно однозначно необходимо обследоваться.
Флюорография или микроскопический анализ мокроты?
Некоторое время тому назад эксперты ВОЗ пытались убедить российских фтизиатров и чиновников от здравоохранения в том, что основным методом выявления туберкулеза должно быть исследование под микроскопом мазка мокроты. На эту тему шли долгие дебаты.
В России традиционно используются лучевые методы диагностики, прежде всего флюорография, а сейчас к этому прибавилась компьютерная томография. Такие приборы уже есть во многих диагностических центрах. Российские медики упорно стоят на тех позициях, что лучевая диагностика необходима. ВОЗ уверяет, что микроскопическое исследование мокроты – не менее информативный метод.
Тут еще нужно понимать, что в глазах обывателя исследование мокроты – менее опасное мероприятие, чем ежегодная лучевая диагностика. Почему же тогда именно флюорография считается основным и обязательным методом выявления туберкулеза?
Каждый метод хорош для использования в пределах определенной группы населения. Если взять вообще всю совокупность случаев выявления туберкулеза, то среди них только 40 % пациентов имеют бактериовыделение. При этом известно, что исследование под микроскопом мазка мокроты выявляет только открытую форму туберкулеза.
То есть если выявлять туберкулез с помощью этого обследования, то будут обнаружены только бактериовыделители – лишь 40 % от всех больных людей. Остальные 60 % больных окажутся без медицинской помощи. Конечно, это плохо.
Безусловно, выявление бактериовыделителей имеет приоритетное значение, потому что именно они являются распространителями туберкулезной инфекции. Поэтому метод исследования мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерии тоже очень важен, и его надо применять вместе с флюорографией, особенно когда человек кашляет.
Но в глобальном плане флюорография является тем методом, который позволяет выявить как можно большее число больных туберкулезом, независимо от степени бактериовыделения.
Кстати, у флюорографии тоже есть свои особенности: с ее помощью можно выявить не все формы туберкулеза. Важно грамотно использовать все имеющиеся методы выявления заболевания в совокупности, не деля их на «важные» и «неважные».
Новая кожная проба для выявления туберкулеза
Не так давно появился новый скрининговый метод обследования на предмет туберкулеза – «кожная проба». Это не старая проба Манту, которую делают детям в садах и школах, а нечто принципиально новое.
Эта новая кожная проба с аллергенным туберкулезным рекомбинантом позволяет дополнить традиционное обследование. Сейчас пробу Манту делают детям ежегодно. Это позволяет выявлять среди них тех, кто имеет положительную реакцию. Она указывает на то, что в организме присутствуют активно размножающиеся микобактерии. В сочетании с новой кожной пробой можно более эффективно определить не только детей, которые уже сейчас больны туберкулезом, но и лиц из группы повышенного риска. Среди них нужно проводить соответствующие профилактические мероприятия.
В Москве по решению Департамента здравоохранения новая кожная проба применяется и у взрослых в случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику. Кроме того, всех сотрудников противотуберкулезных учреждений тоже исследуют с помощью кожного теста. Он достаточно информативен. Это еще один мощный инструмент в дифференциальной диагностике туберкулеза.
Эффективность вакцинации
Новорожденным детям еще в первые дни, когда малыш с мамой находятся в роддоме, делают прививку от туберкулеза – БЦЖ. Прививают почти поголовно всех детей, а инфекция все-таки распространяется. Получается, что имеющаяся вакцина малоэффективна и нужно активно работать над созданием более надежной профилактической защиты от туберкулеза.
Иммунизация вакциной БЦЖ или БЦЖ-М действительно проводится подавляющему большинству детей уже в роддоме. Как уже упоминалось, эта вакцина была синтезирована в 1919 году французским микробиологом Кальметтом и ветеринарным врачом Гереном, которые создали вакцинный штамм микобактерий туберкулеза.
Создать БЦЖ было непросто. У этого открытия был очень длинный путь. Впервые вакцина была введена новорожденному ребенку в 1921 году. Но, сразу надо сказать, эта вакцина не дает стопроцентную защиту от туберкулеза – так как, например, вакцина от оспы, которая позволила ликвидировать это опасное заболевание.
Вакцина БЦЖ, которая применяется до сих пор, нужна для того, чтобы предупредить развитие у детей тяжелых генерализованных форм туберкулеза с высоким риском летального исхода. Такое заболевание возможно в случае, если дети столкнутся с источником туберкулезной инфекции и будут находиться с ним в контакте достаточно долгое время. Это действительно представляет серьезную опасность инфицирования и заболевания.
Вакцина защищает от смерти, от развития генерализованных распространенных форм туберкулеза, от туберкулезного менингоэнцефалита, который, к сожалению, приводит к полной инвалидизации даже в случае его излечения.
Защищают с помощью вакцины именно детей, поскольку прививка действует определенное количество лет, в среднем, около 7 лет. Затем проводится ревакцинация. Кратность повторной прививки сейчас обсуждается дополнительно с учетом того, что в России ситуация по туберкулезу с каждым годом улучшается. Конечно, до идеала еще достаточно далеко, но тем не менее положительные сдвиги есть. На протяжении последних нескольких лет показатели заболеваемости, смертности, распространенности постепенно идут вниз. Поэтому и возник вопрос: а нужна ли теперь ревакцинация и в каком объеме? Эта проблема сейчас широко обсуждается среди фтизиатров.
Кроме того, существует мнение врачей, что примерно к 17–20 годам практически каждый человек на Земле встречается с микобактерией туберкулеза. Когда происходит такая встреча, организм каким-то образом на нее реагирует: либо вырабатывается стойкий иммунитет, либо человек инфицируется. Поэтому многие эксперты придерживаются мнения, что дальнейшая вакцинация после 20 лет не имеет смысла. Взрослым прививку уже не делают. Либо иммунитет справляется, либо возникает ситуация, когда нужно постоянно контролировать состояние своего здоровья, чтобы не получить инфекцию.
Генная инженерия для создания новой вакцины
БЦЖ не столь эффективна, как хотелось бы. Поэтому во всем мире врачи, ученые делают попытки найти ей более качественную, надежную, эффективную замену, которая помогла бы радикально решить проблему.
В настоящее время проходят клинические испытания шесть новых вакцин от туберкулеза. При их создании используются новейшие достижения в области генной инженерии. Однако ошибочным будет ожидать, что новые вакцины будут введены в действие и зарегистрированы в ближайшее время. Для того чтобы доказать более высокую эффективность новой вакцины по сравнению с вакциной БЦЖ, нужны годы. Должно пройти достаточно времени, чтобы появилась возможность провести серьезные исследования, которые позволят подтвердить разницу между эффективностью существующей вакцины и ее заменителя.
Большинство новых вакцин исследуются сейчас на Африканском континенте, где показатели заболеваемости туберкулезом одни из наиболее высоких в мире. Конечно, так было не всегда. Просто исторически сложилось так, что если говорить про эпидемиологию туберкулеза в мире, то европейское население свой пик заболеваемости и смертности от туберкулеза пережило в XVIII–XIX вв. Тогда от туберкулеза умирали гораздо чаще, чем сейчас (примерно в два-три раза чаще). Фактически европейское население уже имеет устойчивый иммунитет, который выработался в результате того, что в Старом Свете эпидемия туберкулеза вспыхнула раньше.
На Африканском континенте население столкнулось с туберкулезом гораздо позднее, чем в Европе, и поэтому там сейчас идет увеличение заболеваемости. Это обусловлено не только самим туберкулезом, но и тем, что именно в Африке огромными темпами растет число ВИЧ-инфицированных. Туберкулезом, как известно, заболевают лица со сниженным иммунитетом, к чему, собственно, приводит инфицирование ВИЧ. Сочетание двух грозных инфекций дает всплеск высокой заболеваемости и смертности в Африке.
Секреты хорошего иммунитета
Многие люди инфицированы туберкулезом, поэтому им особенно важно знать, как жить, как себя вести, чтобы тубинфицирование не перешло в форму заболевания. Что нужно предпринять, чтобы человек не заболел? Если чаще туберкулезом болеют социально незащищенные люди, те, кто не имеет возможности хорошо питаться, логично предположить, что условия жизни и пища играют определенную роль в профилактике туберкулеза.
Меры по укреплению иммунитета не специфичны только для туберкулеза. Если всерьез начать заботиться о своем здоровье, это, безусловно, поможет не заразиться и другими инфекционными заболеваниями.
Самая простая рекомендация – постараться исключить подозрительные контакты или поменьше находиться рядом с кашляющим человеком. Нужно, по возможности, уходить из того места, где находится кашляющий человек. Не всегда просто это сделать, особенно в период эпидемии гриппа, но нужно все-таки постараться избегать потенциально заразных людей. Можно применять индивидуальные средства защиты в виде масок. В Москве сейчас все чаще можно увидеть в общественном транспорте людей, которые ходят в масках, особенно в период, когда возникают эпидемии гриппа.
Маска может спасти от ряда передающихся воздушно-капельным путем болезней, но если говорить конкретно о профилактике туберкулеза, то ее использование не помогает. Для защиты от этой инфекции может помочь только респиратор. Персонал туберкулезных диспансеров и больниц пользуется именно этим средством индивидуальной защиты. Пациенты носят маски, чтобы не распространять крупные капли мокроты в воздухе после или во время кашля.
Туберкулез «любит», когда человек живет плохо. Нужно стараться жить хорошо. Что это значит? Нужно соблюдать правила личной гигиены, заниматься физической культурой (летом можно заниматься бегом, кататься на велосипеде и роликах, зимой тоже есть все возможности для физической активности: открыты катки и бассейны, есть возможность ходить на лыжах). Речь идет не о спорте высоких достижений, а о физкультуре, которая помогает укрепить иммунитет. Движение на свежем воздухе – самое полезное средство для профилактики очень многих острых и хронических заболеваний.
Что касается питания, то достаточно вспомнить классическую русскую литературу. Кто чаще всего страдал от чахотки? Портрет героинь многих романов выглядит примерно так: субтильные, худенькие, бледные девушки с характерным румянцем. Они мало кушали и все время падали в обморок.
К сожалению, сейчас тоже очень модно худеть. Молодые девушки сидят на жутких изнуряющих диетах, которые подрывают их иммунитет и приближают их к болезни, не исключено, что именно к туберкулезу.
Правильное питание, напротив, поддерживает противотуберкулезный иммунитет. Недоедание, в принципе, ослабляет иммунитет вообще. А туберкулез словно чувствует, где «тонко»! Он будто специально выбирает людей, у которых ослаблен иммунитет.
Нельзя конкретно сказать, что именно нужно есть, чтобы не заболеть туберкулезом, а что категорически запрещено. Например, доподлинно известно, что крепкий организм с достаточным иммунитетом не должен испытывать недостатка в белковой пище.
Неслучайно продукты, содержащие белки, обязательно присутствуют в рационе людей, которые лечатся от туберкулеза. Белковая пища позволяет улучшить репаративные процессы (процессы заживления) в легких. Без белка ткань просто не будет восстанавливаться.
Жиры и углеводы тоже должны присутствовать в достаточном объеме. Естественно, важно помнить и о витаминах. И самое главное – питаться нужно регулярно, а не один-два раза в день как, к сожалению, очень многие сейчас вынуждены делать. В большом городе люди порой просто не успевают перекусить во время работы.
Что нужно еще делать? Нужно жить гармонично. Отрицательные эмоции тоже ослабляют иммунитет. Поэтому оптимисты редко болеют туберкулезом, только уж в тех случаях, если у них рядом был мощный источник туберкулезной инфекции. Не нужно раздражаться по мелочам. Нужно стараться избегать стрессовых ситуаций.
И, естественно, любой фтизиатр это подтвердит, нужно обязательно проходить плановую флюорографию.
Как врачам удается избежать заражения?
Выше уже неоднократно было сказано, что при частом контакте с больным туберкулезом создается чрезвычайно опасная ситуация, провоцирующая развитие заболевания даже у человека с достаточно крепким иммунитетом. В связи с этим любопытно узнать, как врачи-фтизиатры и другие сотрудники противотуберкулезных медицинских учреждений не боятся заходить в палаты, где лежат туберкулезные больные, осматривать таких пациентов, оказывать им всю необходимую помощь.
В туберкулезных стационарах лечатся люди с открытой формой туберкулеза, и врач вынужден с ними контактировать чуть ли не каждый день. Фтизиатры осматривают самых тяжелых больных. Как же им удается в большинстве случаев все-таки избегать заражения?
Врачебная специальность вообще требует определенного самопожертвования. Фтизиатры сталкиваются с инфекцией, врачи-инфекционисты тоже подвергают себя серьезной опасности. Хирурги сталкиваются с тяжелыми травмами, один пугающий вид которых – не для слабонервных. Терапевты сталкиваются с огромным количеством заболеваний, при которых нужно людям сострадать, а сострадание тоже требует самопожертвования.
Другой вопрос – как врачам все-таки удается сохранять собственное здоровье? Фтизиатры стараются отказаться от вредных привычек и хорошо питаться. У сотрудников туберкулезных медицинских учреждений есть индивидуальные средства защиты: спецодежда, маски или респираторы (в зависимости от ситуации). Работникам тубдиспансеров положен сокращенный рабочий день, дополнительный отпуск и доплата за вредность. В среднем зарплата таких специалистов неплохая.
К сожалению, несмотря на все это, врачи, медсестры и вспомогательный персонал туберкулезных больниц все-таки заболевают. Пока показатель заболеваемости среди этой категории людей выше, чем в среднем среди населения. Это обусловлено профессиональной вредностью, и над этим тоже ведется определенная работа. В частности, не так давно были изменены нормы, и на одну койку для больного туберкулезом стало отводиться больше места. Приведение этого показателя к нормативам – одно из условий нормальной работы врача.
Как относиться к методу Фолля и другим нетрадиционным методам диагностики
Медики выполняют благородную роль, оказывая помощь больным туберкулезом и подвергая риску свое здоровье. Есть также немалое число больных, у которых пока нет выраженной симптоматики заболевания. В то же время есть методика диагностики доктора Фолля, которая, как заявляют ее приверженцы, в течение нескольких секунд позволяет выявить болезнь. По идее, такой вид выявления туберкулеза мог бы быть полезен именно для медицинского персонала, которому каждую минуту грозит контактное заражение.
Здесь нужно сказать, что врачи в своей работе опираются на существующие нормативные документы. Есть строго регламентированный порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом, в котором расписано, в частности, какие методики могут применяться для диагностики. Метод Фолля в их число не входит. Министерством здравоохранения этот способ выявления туберкулеза не рассматривается как официальный. Соответственно, у практикующих врачей на местах просто не может быть своего мнения на этот счет. Метод Фолля из-за неоднозначного способа его интерпретации относится к числу сомнительных. Когда речь идет о риске заболевания туберкулезом, в ход должны идти надежные, проверенные временем способы исследования: лучевые методы диагностики и анализ мокроты. Ставка здесь идет на жизнь!
Если вы боитесь заболеть туберкулезом или подозреваете у себя инфекцию, обязательно посетите врача. И непременно проходите плановое флюорографическое обследование. При наличии затяжного кашля нужно обращаться в первую очередь к терапевту по месту жительства или, если вдруг покажется, что вами недостаточно внимательно занимаются, непосредственно в противотуберкулезное учреждение.
В каждом районе, административном округе существуют филиалы Центра борьбы с туберкулезом, которые оказывают населению помощь. В небольших городах действуют туберкулезные кабинеты, которые тоже относятся к этому учреждению.
Перспективы борьбы с устойчивыми к лекарствам формами туберкулеза
В 2013 году руководители глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией при ВОЗ заявили, что «штаммы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью могут в настоящее время широко распространяться». Это действительно глобальная угроза. Именно против штаммов с лекарственной устойчивостью и должны быть в первую очередь направлены усилия международных медицинских организаций. Россия тоже принимает участие в этой работе.
Действительно, одной из причин сохранения напряженной эпидемической ситуации во всем мире и в нашей стране в частности является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, когда у микобактерии в процессе ее жизнедеятельности выработалась устойчивость к основным лекарственным препаратам.
Чем вообще лечат туберкулез? Большинство противотуберкулезных лекарств относится к искусственно синтезированным химиопрепаратам. Кроме того, ряд довольно сильных антибиотиков тоже обладает достаточно хорошим противотуберкулезным действием.
Резистентность (устойчивость) к лекарству появляется потому, что микобактерия обладает генетической способностью противостоять действию лекарственных средств. Она защищается с помощью этого свойства от того, чем ее пытаются убить. Это нормальная реакция любого микроорганизма на любой препарат.
Одна из типичных причин развития резистентной формы туберкулеза – плохое (недостаточное) лечение или то, что человек сам не захотел долечиваться, бросил курс терапии на середине пути. Вот у такого пациента в перспективе может развиться устойчивая форма заболевания. Поэтому, если лично вы или ваш близкий столкнулись с этой проблемой, нужно понимать: пролечиться следует до конца, иначе болезнь может перейти на окружающих. Причем, если человек заражается от человека с такой формой туберкулеза, то он тоже получает вот эту самую устойчивую форму – о чем мы уже упоминали.
Конечно, не нужно впадать в панику: новые препараты и схемы лечения, направленные именно против резистентной формы туберкулеза, разрабатываются и в России. Вообще в столице научились неплохо справляться с этой проблемой. Статистика по больным с множественной лекарственной устойчивостью в Москве гораздо лучше, чем в других регионах. Число больных уменьшается благодаря тому, что их хорошо лечат.