2.1. Механизмы и факторы лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

Применение арт-терапии в работе с людьми, пережившими психическую травму, осуществляется с первых десятилетий развития данного направления. Так, например, арт-терапию начали применять еще в годы Второй мировой войны и в послевоенный период с военнослужащими, проводящими восстановительное лечение и реабилитацию в таких странах, как США и Великобритания. Уже тогда было замечено, что занятия участников боевых действий изобразительным творчеством на базе художественных мастерских (арт-ателье) благотворно сказывается на их физическом и эмоциональном состоянии.

В последние десятилетия арт-терапию применяют все более активно с разными группами клиентов с реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации вследствие пережитой психической травмы – жертвами сексуального и физического насилия, террористических атак и стихийных бедствий, беженцами и др. Важное значение при этом придается невербальному характеру арт-терапии, богатым возможностям выражения и интеграции опыта на основе использования невербальной экспрессии, работы с образами и экстернализации переживаний. Изобразительная деятельность и творческая активность в иных ее проявлениях выступают в качестве универсальных механизмов восстановления психологического гомеостаза и адаптации человека к изменяющимся условиям окружающей среды в разные периоды жизни.

Лечебно-реабилитационный потенциал арт-терапии при переживании травматического стресса и его последствий в значительной мере связан с возможностью невербальной экспрессии, богатыми коммуникативными и защитными возможностями метафорического языка образов, изобразительных материалов и видов изобразительной работы. Изобразительная деятельность сама по себе может являться мощным терапевтическим фактором. Она допускает разные способы обращения с художественными материалами. Одни из них позволяют достигать седативных эффектов и снимать эмоциональное напряжение. Другие – отреагировать травматичный опыт и достичь над ним контроля.

Перенос травматического опыта на изобразительные материалы и образы также делает арт-терапевтический процесс психологически безопасным для клиента и терапевта и предоставляет дополнительные возможности для рефлексии и когнитивной проработки переживаний с опорой на метафоры и средства символической коммуникации.

Ведущими психологическими механизмами, обеспечивающими снятие напряжения, отражение и переработку травматического опыта, а также перестройку системы восприятия реальности в ходе занятий изобразительной деятельностью выступают децентрирование, экстернализация и символизация.

Децентрирование предполагает переключение внимания, уход от поглощенности травматическими переживаниями и воспоминаниями: «Децентрирование обеспечивает преодоление ограничений, связанных с внешней ситуацией и способом ее восприятия личностью… Путем децентрирования мы можем выйти за пределы привычных схем мышления и поведения, связанных с восприятием „тупиковости“ ситуации» (Knill et al., 2005, p. 83–84).

«Децентрирование связано с переходом к более открытой позиции, допускающей неоднозначное, неожиданное, удивительное на основе активизации творческих механизмов и „логики“ воображения. За децентрированием следует центрирование, направляемое фасилитатором для того, чтобы уравновесить восприятие. Весьма полезно начать с творческой, художественной фазы, связанной с децентрированием, прежде чем возвращаться к позиции центрирования для рассмотрения различных перспектив развития ситуации… Однако это будет возможно лишь после того, как произойдет децентрирование. В противном случае субъект будет по-прежнему „зациклен“ на попытках достичь немедленного выхода из непереносимой ситуации, не имея на это достаточного внутреннего диапазона решений» (Knill, 2011, p. 55–56).

В арт-терапевтической литературе также упоминается об «интермодальном децентрировании» и расширении «регистра игры» («intermodal decentering and range of play») (Knill at al., 2005, p. 88–91), когда речь идет о таких формах арт-терапии, которые связаны с применением комплекса выразительных модальностей, с «использованием воображения, повествовательной активности, танца, музыки, драматической экспрессии, поэзии, движения, визуальных искусств в их взаимодействии друг с другом» (Kalmanowitz, Lloyd, 2005, p.161).

Экстернализация (проекция) заключается в «переносе» физических ощущений, переживаний и представлений на внешние объекты и процессы, Хотя данный механизм связан не только с изобразительным творчеством, но и с познавательной деятельностью, а также с иными видами культурной практики, в арт-терапии и терапии искусствами он приобретает особо важную роль. Благодаря механизму экстернализации, психические процессы, состояния и личностные качества получают отражение во внешней среде, как правило, на основе игровой, творческой активности.

Экстернализация является одним из защитных психологических механизмов, она обеспечивает дистанцирование человека от сложных переживаний и представлений. Хотя проекция как защитный механизм не всегда предполагает осознание человеком связи спроецированных содержаний своего внутреннего мира с собой, в определенных условиях (например, благодаря рефлексии продуктов деятельности) она может создавать условия для восприятия и осознания данной связи. В значительной степени этому способствует большая безопасность ситуации, в которой человек может воспринимать свой внутренний мир отраженным в созданной им продукции.

Благодаря механизму экстернализации травматический опыт может быть «отделен» от личности. Кроме того, благодаря данному механизму, перенесшие психическую травму могут поддерживать оптимальную для себя дистанцию в отношениях со специалистом. Художественные материалы и образы являются своеобразными посредниками в терапевтическом взаимодействии. Это помогает лицам с посттравматическими расстройствами в процессе арт-терапии почувствовать свои личные границы, восстановить чувство собственного достоинства и реализовать широкий репертуар защитно-приспособительных реакций. Следует также отметить большую ценность физического контакта участников арт-терапии с различными материалами, что позволяет не только актуализировать и отреагировать травматичный опыт, но и оживить сферу физических ощущений, заблокированных в результате травмы.

В процессе экстернализации происходит перераспределение и концентрация психической энергии (в психоаналитическом ее понимании), в результате чего она становится более контролируемой сознанием и менее связанной с аффектами, чем ранее. Так, например, если психотравмирующая ситуация находит отражение в рисунке, она может быть воспринята и осмыслена более трезво. Все это имеет важное значение на начальном этапе лечения, обеспечивая стабилизацию состояния на основе контейнирования травматического опыта и достижения над ним контроля.

Д. Спринг считает, что благодаря экстернализации и символизации «подавленные эмоции, сохраняющиеся в настоящем на сенсорном уровне… могут быть пережиты и отреагированы» (Spring, 1988, p. 5). Символизация тесно связана с экстернализацией, но относится, прежде всего, к познавательной активности, происходящей на основе оперирования образами. Символизация связана с аналитико-синтетической деятельностью определенных структур мозга, отвечающих за переработку различной информации сенсорного, аффективного и когнитивного уровней.

В качестве менее эффективных по сравнению с экстернализацией и символизацией способов совладания с травматичным опытом выступает «эмоциональное онемение» и диссоциация. «Диссоциация обеспечивает блокировку переживания дистресса… Пациент остро переживает травматичный опыт, но при этом не осознает его связь с травматичными событиями» (Van der Kolk, 1987, p. 7). «Диссоциация является дезадаптивной реакцией на психическую травму. До тех пор, пока не будет обеспечена проработка травматичного опыта в его связи с конкретной ситуацией прошлого, преодоление симптомов дистресса вряд ли сможет произойти… Диссоциация является таким защитным механизмом, который обеспечивает притупление переживаний дистресса, но часто предполагает амнезию (забывание) психотравмирующих событий» (Spring, 2007, p. 223).

В процессе изобразительной деятельности, арт-терапии клиент имеет возможность преодолеть дезадаптивные защитные реакции эмоционального онемения и диссоциации и более активно использовать механизмы децентрирования, символической экспрессии и коммуникации. Использование данных механизмов во многих случаях оказывается решающим для восстановления внутреннего равновесия, перестройки системы восприятия реальности, выражения и осознания травматических событий и переживаний.

В процессе арт-терапии опыт психической травмы поначалу может выражаться посредством символических и досимволических форм и лишь после этого может быть описан словами. Параллельно с этим происходит произвольное реконструирование биографической памяти, когда забытые обстоятельства и связанные с ними аффекты находят свое место в целостной картине реальности. Осуществляется постепенный перевод субъективного опыта из сферы бессознательного в сознание. При этом вербализации в процессе арт-терапии предшествует фаза невербального, преимущественно символического выражения.

Символизация тесно связана с формированием целостной, стабилизированной системы образных представлений, что ведет к осознаванию опыта и научению. Символизация также тесно связана с психологическими защитами, прежде всего такими, как замещение и сублимация. Для работы с травматическим опытом очень важна способность символов вуалировать переживания и представления, обеспечивать креативные решения, нахождение новых смыслов. Децентрирование, экстернализация и символизация тесно связаны с дивергентным мышлением – способностью оперировать множеством гипотез и формировать новые, необычные ассоциации. Дивергентное мышление может быть противопоставлено бинарному мышлению, основанному на использовании лишь двух взаимоисключающих гипотез или вариантов решения проблемы.

Проведенные в последние годы нейропсихологические исследования и изучение зрительного восприятия позволяют по-новому взглянуть на терапевтическую и регулятивную функции символической экспрессии. Эти исследования позволяют понять, каким образом символические образы обеспечивают передачу и усвоение той информации, которая не может быть передана и усвоена на основе понятийного мышления. В отличие от речевого выражения, символические образы характеризуются наличием целого набора значений. По своему содержанию они менее специфичны и более «размыты», чем речевая экспрессия, позволяя в емкой, лаконичной форме выражать комплексные представления и передавать сложный опыт. Смысловая нагрузка символических образов зачастую не осознается или осознается лишь отчасти, в связи с чем, содержащаяся в них информация не подвергается цензуре сознания.

Выражение чувств посредством символических образов, в том числе в тесной связи с изобразительной деятельностью, способно приводить к катарсису, даже если содержание изобразительной продукции и смысл переживаний в процессе ее создания человеком не осознаются. В то же время изобразительная деятельность часто сопровождается достижением лучшего понимания глубинного смысла переживаний, ростом самопонимания и самопринятия.

По мнению специалистов, проводящих терапию пациентов с ПТСР (Фоа, Кин, Фридман, 2005), используемые в арт-терапии символические средства самовыражения могут обеспечивать более полный доступ к имплицитным, скрытым системам памяти, а также визуально-кинестетическим схемам, которые обычно обрабатываются недоминантным полушарием мозга. Предполагается, что травматический опыт и связанные с ним искаженные схемы могут сохраняться в этих нелексических формах.

Было бы ошибочным связывать изобразительную деятельность с активностью преимущественно правого полушария мозга. Очевидно, что разные этапы изобразительного творчества связаны с вовлечением разных отделов мозга, в том числе, тех, которые участвуют в процессах линейного, понятийного мышления и речевой экспрессии. В конечном итоге изобразительная деятельность способствует интеграции травматичных переживаний посредством активизации деятельности обоих полушарий, что обеспечивает формирование визуального и вербального повествования, связывание автобиографического материала в целостную картину. Происходит постепенное соотнесение травматического опыта с конкретными обстоятельствами жизни, системой отношений и личных смыслов клиента, что более характерно для основной фазы терапии психической травмы, связанной с проработкой и переоценкой травматического материала, ревизией самооценки клиента и его восприятия мира.

В процессе оказания арт-терапевтической помощи пострадавшими от психической травмы могут быть задействованы как невербальные, творческие факторы, связанные с художественной экспрессией (и иными экспрессивными модальностями), так и более общие терапевтические факторы и механизмы, связанные с психотерапевтическими и групповыми отношениями и вербальной коммуникацией. Также не должны игнорироваться дополнительные техники и приемы, связанные с той или иной терапевтической системой – с психодинамическим, личностно-ориентированным, когнитивно-поведенческим и иными подходами. Поэтому вполне оправданно дополнение техник, основанных на изобразительной деятельности, техниками суггестивного характера, релаксацией, десен сибилизацией, когнитивными интервенциями, обучением.

Таким образом, механизмы, связанные с творческой и игровой деятельностью и другими техниками и терапевтическими приемами, могут в разной степени участвовать на разных этапах процесса лечения посттравматических расстройств.

Основные этапы арт-терапевтической помощи пережившим психическую травму и связанные с ними терапевтические задачи показаны на рисунке 2.

Рис. 2. Этапы оказания арт-терапевтической помощи пережившим психическую травму и связанные с ними терапевтические задачи

 

2.2. Методы арт-терапии и креативной терапии, применяемые при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

При оказании арт-терапевтической помощи переживающим травматический стресс и постстрессовые расстройства может быть использована как индивидуальная, так и групповая арт-терапия с разными сроками лечения и методологической ориентацией. Такая помощь может быть оказана на разных этапах переживания травматического стресса и его последствий:

1. На этапе развития начальных аффективных и соматовегетативных реакций и совладающих действий.

2. На этапе формирования дисфункциональных вариантов адаптации и устойчивых психопатологических изменений.

3. На этапе исчезновения внешнего стрессора, но при сохраняющихся или даже усугубляющихся нарушениях личностного функционирования и симптомов постстресса.

В литературе описаны следующие варианты проведения арт-терапии при травматическим стрессе и постстрессовых состояниях, связанные с разными сроками и этапами оказания помощи.

1. На этапе развития начальных аффективных и соматовегетативных реакций и совладающих действий применяются:

• неотложное кризисное вмешательство, осуществляемое в форме индивидуального консультирования непосредственно в ситуации стресса (Никольская, 2012; Аррингтон, 2011);

• кризисное вмешательство и последующая поддержка в «полевых» условиях, например, в палаточных городках и лагерях беженцев (Калманович, Ллойд, 2000; Kalmanowitz, Lloyd, 2011).

2. На этапе формирования дисфункциональных вариантов адаптации и устойчивых психопатологических изменений, а также на этапе исчезновения внешнего стрессора, но при сохраняющихся или даже усугубляющихся нарушениях личностного функционирования и при симптомах постстресса наиболее показаны такие формы оказания арт-терапевтической помощи, как:

• индивидуальная, преимущественно динамически-ориентированная или клиент-центрированная недирективная арт-терапия со средними или длительными сроками лечения (Аррингтон, 2011; Макги, 2010; Сучкова, 2007);

• разные формы групповой арт-терапии и тренинга (студийные, тематические и динамические группы), а также общинной арт-терапии с разными сроками лечения, проводимые в разных условиях – на базе стационаров (госпиталь ветеранов войн, отделение психотерапии) (Хеселер, 2010), амбулаторных учреждений (диспансеров, дневных стационаров или центров дневного пребывания), общинных центров и учреждений культуры (Стоун, 2006; Хеуш, 2006; Хоган, 2010; Marcow-Speiser, Schwartz, 2011).

Длительность арт-терапии зависит, помимо прочего, от выраженности клинических проявлений переживаемого травматического стресса, а также глубины и устойчивости посттравматических нарушений. Соответственно общей продолжительности курса арт-терапии и моменту ее начала с точки зрения этапов развития адаптационных реакций и их различных исходов в результате психической травмы (рисунок 1) могут решаться разные терапевтические задачи (рисунок 2). Ниже кратко представлены некоторые специализированные методы арт-терапии, применяемые при посттравматических состояниях.

Специальные программы и методы арт-терапевтического вмешательства при стрессовых и постстрессовых состояниях

На основе представлений об уровнях защитной системы человека И. Н. Никольской (2012) была разработана и использована программа психологической помощи переживающим последствия травматического стресса, включающая четыре этапа. Каждый этап связан с соответствующим уровнем защитных реакций, последовательно формирующихся в онтогенезе и одновременно либо последовательно функционирующих у взрослого:

1. Сомато-вегетативный (физиологический) уровень, обеспечивающий адаптацию к стрессу посредством автоматических изменений в деятельности различных систем организма.

2. Поведенческий (психомоторный) уровень адаптации на основе автоматического изменения объема и характера общей моторной активности, мимики, пантомимики, общего рисунка поведения человека (типичные для дошкольников поведенческие реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации, позволяющие ребенку удовлетворить фрустрированные потребности в безопасности и защищенности, любви и принятии, социальном одобрении).

3. Уровень психологической защиты (бессознательной психики), для которого характерна автоматическая защитная переработка тревожной информации, что приводит к ее игнорированию, искажению либо к снижению эмоциональной значимости. Ограждение сознания человека от отрицательных переживаний снижает внутреннее напряжение и дискомфорт, позволяет сохранить привычные, хотя и нереалистичные образы мира и своего «я».

4. Уровень совладания, или копинг-поведения (сознания), обеспечивающий адаптацию за счет осознания личностью возникших трудностей и оценки их как представляющих опасность, использования знаний о том, как следует преодолевать ситуации данного типа, умений применять стратегии этих действий на практике.

И. Н. Никольская (2012) считает, что когда в силу возраста, состояния здоровья или особенностей самой кризисной ситуации (например, экстремальной и угрожающей жизни) личность не способна к сознательным и целенаправленным усилиям по адаптации к стрессу, возникает необходимость в оказании ей адекватной помощи по совладанию с кризисной ситуацией соответствующими специалистами.

Соответственно, на первом этапе (сомато-вегетативный уровень защиты) психологической помощи основная задача заключается в том, чтобы удовлетворить основные физиологических потребности («накормить, напоить, обогреть» и т. д.), а также провести необходимых лечебно-профилактические мероприятия.

На втором этапе (поведенческий уровень защиты) усилия специалиста направлены на то, чтобы удовлетворить базисные психологические потребности в безопасности, защищенности, принятии и социальном одобрении (поместить пострадавшего в безопасную обстановку и адаптировать к среде, наладив успешное функционирование в семье, образовательном учреждении, группе сверстников и т. д.).

На третьем этапе важнейшим направлением работы становится коррекция и последующее укрепление психологической защиты пострадавшего за счет создания у него позитивных образов мира, будущего и самого себя с опорой на личностные ресурсы. На четвертом, заключительном этапе, переходят к решению долгосрочных задач по развитию копинг-ресурсов и формированию эффективного совладающего поведения.

Данная форма работы с пострадавшими от травматического стресса (в частности, детьми-жертвами террористической атаки в Беслане) была реализована И. Н. Никольской в форме метода серийных рисунков и рассказов. После знакомства ребенку предлагалось создать серию рисунков на заданные темы. Соблюдение определенной последовательности в разработке тем формирует динамику эмоционального состояния. От обсуждения нейтральных тем, создающих доверительные отношения, специалист и клиент переходят к погружению в кризисные переживания с их отреагированием и последующим созданием позитивного настроя и жизненной перспективы.

Для первого этапа работы характерны рисунки и рассказы на тему «Мой автопортрет в полный рост», «Моя семья» («Семейная социограмма»), «Если бы у меня была волшебная палочка…». Они позволяют: познакомиться с ребенком, исследовать его образ «я», представления о семейном окружении и самочувствии в семье, осуществить присоединение за счет обсуждения «безопасной» и насыщенной позитивными эмоциями темы желаний, стремлений и фантазий.

Для второго этапа характерны рисунки и рассказы на тему «Я переживаю», «Я боюсь», «Сон, который меня взволновал», «Я об этом не хочу вспоминать». Эти задания несут основную эмоциональную нагрузку и стимулируют проявление чувств и воспоминаний. С их помощью происходит выявление отрицательных переживаний и связанных с ними трудных жизненных ситуаций, внутриличностных и межличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и стратегий совладющего поведения. В процессе исследования психотравмирующих переживаний за счет коррекции механизмов психологической защиты осуществляется отреагирование отрицательных эмоций либо отчуждение от них.

Третий этап предполагает создание рисунков и рассказов на такие темы, как: «Я такой довольный и счастливый», «Мне 25 лет, я взрослый и работаю на своей работе» (для детей), «Светлое будущее» (для взрослых). Они направлены на снятие возникшего напряжения, дают заряд оптимизма, чувство уверенности в себе, ощущение способности справиться с трудностями, формируют образ позитивного будущего. Список тем и их формулировки могут изменяться с учетом анамнеза, индивидуально-психологических особенностей клиента и его значимой проблематики, выявляемой в ситуации консультирования.

Основываясь на данный нейропсихологии, N. Hass-Cohen (2008) разработала оригинальный метод арт-терапии психической травмы (S-R4 CREATE ATR-N model). Аббревиатура названия метода связана с его важнейшими принципами – безопасностью (safety), терапевтическими отношениями (relationship), восстановлением связи с травматическим опытом и его «встраиванием» в непрерывную последовательность биографических событий (reconnection), а также направленностью на предупреждение обострений (relapse prevention). Согласно данной модели, терапевтический процесс представляет собой «творчество в действии, сочетающееся с терапевтическими отношениями, переживанием эмоций, экспрессивной коммуникацией, адаптивными реакциями клиента, ведущими к трансформации и эмпатическому принятию» (Creativity in motion, Relational response, Emotions and expressive communication, Adaptive responses, Transformation and Empathy).

Важная роль при использовании данного метода отводится использованию контрастных оттенков ахроматической или цветной бумаги для создания серии картин травматического события. При создании таких картин клиент использует созданные им силуэты предметов и людей. Важным условием терапевтических изменений выступает внесение в случае необходимости динамики в созданную картину травматического события. Это может быть, в частности, достигнуто за счет создания серии изменяющихся картин. Клиент начинает занимать более активную позицию в отношении своих переживаний и воспоминаний. Он не столько подвергается их воздействию, чувствуя при этом свою беспомощность, сколько пытается отразить событие в творческой продукции и постепенно ее трансформировать. Важную роль играет сочетание вербальной и невербальной экспрессии. Последняя связана не только со словесным описанием события, но и выбором названия для рисунков.

Изобразительные задания постепенно усложняются. Если первые действия клиента связаны с простыми манипуляциями с материалами, то постепенно из множества элементов выстраивается более сложная композиция, которая дополняется новой картиной и, возможно, даже несколькими изображениями. Вырезая образы в виде силуэтов и варьируя разными способами их расположения на бумаге, клиент начинает чувствовать больший контроль над травматическими воспоминаниями.

Арт-терапевтическая программа по управлению травматическим стрессом была разработана (Cohen, Barnes, Rankin, 1995) на основе когнитивно-поведенческого подхода. Программа включает три основных блока занятий, начиная с более простых видов изобразительной деятельности и заканчивая более сложными. Первый блок занятий предполагает освоение участниками базовых навыков саморегуляции, основанных на использовании дыхания, релаксации и визуализации в сочетании с изобразительной деятельностью.

Второй блок занятий ориентирован на работу с различными чувствами, включая чувства тревоги и страха, раздражения и гнева, вины и стыда. Третий блок позволяет затронуть и изменить отношение участников к психотравмирующим обстоятельствам, их представления о себе и окружающем мире. Важное место в рамках данной программы отводится рефлексии и описанию участниками занятий своих реакций, связанных с выполнением упражнений и восприятием созданной продукции. Это помогает клиентам развить навыки самоанализа, прийти к лучшему пониманию своих личностных позиций (особенностей мышления и поведения) и в случае необходимости и при наличии достаточной мотивации перейти к их изменению.

Интермодальная терапия творчеством

Интермодальная (полимодальная) терапия творчеством связана с использованием не одной, а нескольких экспрессивных модальностей или средств творческого самовыражения. Они могут применяться в разной комбинации и последовательности и включать не только изобразительную деятельность, но и музыку, движение и танец, ролевую игру, экспрессивное письмо (творческую повествовательную активность). Дополнение изобразительных средств иными средствами творческого самовыражения позволяет:

• мобилизовать творческий потенциал клиента или группы;

• дать дополнительные возможности для получения полисенсорного опыта, выражения чувств, представлений и их проработки;

• активизировать невербальную коммуникацию между участниками арт-терапии;

• достичь более согласованного взаимодействия между эмоциональными, когнитивными, поведенческими и физическими аспектами личностного функционирования.

Использование интермодальных практик в арт-терапии также обеспечивает более эффективное децентриовование – переориентацию участников занятий с привычных схем мышления и поведения на альтернативные или дополнительные, связанные с творческой деятельностью, прежде всего, в группе. Это имеет немаловажное значение при работе с психической травмой. Эффект интермодальномго децентрирования может достигаться за счет применения разных видов общинной практики, связанной с совместными творческими действиями группы, что обеспечивает «заземление», сближает участников, обеспечивает фокусировку на здесь-и-теперь и формирует новую структуру восприятия реальности (Knill, 2013). К некоторым видам общинной интермодальной практики, ориентированным на создание общей динамической формы, помимо совместной изобразительной деятельности, П. Нилл относит:

• инструментальную или голосовую импровизацию либо их сочетание;

• танцевальную импровизацию с самопрезентированием в круге;

• драматизацию (пластическое воплощение) ресурсного образа, в том числе на основе использования стимула (поэзия, визуальный образ и др.).

Комплексная интермодальная программа помощи лицам с посттравматическим стрессовым расстройством представлена в публикации Л. Уинн (Winn, 2006) и проводится в Naval Hospital (Нью Хейвен, США). Используются разные экспрессивные модальности – визуально-пластические искусства (создание фотоколлажа, построение «спектрограмм» из предметов и фотографий), повествовательные и драматерапевтические приемы.

Программа рассчитана на трехнедельный срок стационарного лечения групп с ограниченным числом участников. Клиенты подробно описывали свои чувства в терапевтических дневниках. Они также создавали коллажи, затрагивающие их травматический опыт, и отвечали на вопросы, относящиеся к разным деталям изображения. Их ответы записывались на видео, и в конце курса лечения они получали копию видеозаписи.

Из драматерапевтических приемов применялись работа в круге с обменом ролями, создание и проигрывание историй, а также построение спектограмм и их драматизация. Спектрограммы представляли собой картины, созданные с помощью фотографий, рисунков и предметов, отражающие травматические события и моделирующие разные исходы ситуации по их эмоциональному значению для клиента. Также использовался экспрессивный прием «рассказывания историй» (например, напрямую или косвенно связанных с пережитым опытом, восприятием своего настоящего или будущего) при помощи танца, движения и действия.

Использование проективных средств (рисунков, предметов и фотографий) при построении спектрограмм и в иных видах практики упрощает передачу травматического опыта и делает его менее опасным. Клиенты могут сохранить эстетическую дистанцию при рассказе историй из жизни, осознать ранее неосознаваемые отношения, моделировать и исследовать ситуации в динамике (Winn, 2006).

Важная роль отводится взаимопомощи участников занятий и освоению ими роли фасилитатора. На определенных этапах занятий клиенты работают по парам: один рассказывает свою историю и создает спектрограмму, второй слушает и задает вопросы, что способствует созданию дистанции между рассказчиком и событием.

Л. Уинн (Winn, 2006) полагает, что терапевтическая группа является для клиентов с ПТСР полезной с точки зрения обмена опытом. Проблемы адаптации, которые появляются после травматической ситуации, у большинства клиентов сходные, и обмен опытом может оказаться весьма благотворным для осознания дезадаптивных поведенческих схем и поиска новых, а также преодоления ощущения изолированности, которым сопровождается ПТСР. Предоставление взаимной поддержки и ассистирование в группе является значимой характеристикой личностного роста (который осуществляется на основе преодоления травматического опыта) и индикатором начинающегося процесса выздоровления.

Ландшафтная арт-терапия и работа с найденными объектами

В работе с последствиями психической травмы иногда применяются элементы так называемой ландшафтной арт-терапии, связанные с использованием множества физических и символических форм, которые находятся в окружающей природной и антропогенной среде (Копытин, Корт, 2013; Kalmanowitz, Lloyd, 2011; Davis, 1997, 1999). Как в любой арт-терапии, в ландшафтной арт-терапии используется, прежде всего, изобразительная деятельность, однако допускается применение несколько иного набора средств, найденных объектов и материалов, а также целостного ландшафта. Участникам занятий предоставляется возможность определенную часть времени сеансов проводить за пределами арт-терапевтического кабинета.

Использование ландшафтной арт-терапии при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах может быть обосновано по-разному. Во-первых, имеет немаловажное значение позитивное, исцеляющее воздействие природного ландшафта, значительное разнообразие сенсорных стимулов, способных оживить заблокированные в результате пережитой травмы физическую и эмоциональную сферы. Во-вторых, выход в окружающую среду и использование найденных объектов способствует активизации участников арт-терапии, получению новых впечатлений и преодолению состояния изоляции. В-третьих, имеет значение сигнальная, символическая функция, присущая окружающей среде и найденным объектам, выделяемым в качестве наиболее значимым для личности. В результате переноса на эти предметы личного опыта (как травматического, так и ресурсного) обеспечивается его экстернализация, установление контроля над переживаниями, осознание прошлого и восстановление биографической памяти.

Проводя арт-терапию с жертвами политических и военных конфликтов в разных странах (бывшей Югославии, Гонконге и др.), Д. Калманович, Б. Ллойд (Kalmanowitz, Lloyd, 2011) вынуждены были отступить от требований, связанных с организацией арт-терапевтического пространства. Они стали более активно использовать ресурсы внешней среды с находящимися в ней объектами. Постепенно оформилась идея «портативной студии» как более открытой творческой среды, допускающей большую степень контакта с окружающим пространством.

Они отмечают: «Игра на стыке внутреннего и внешнего разворачивалась весьма часто, когда мы проводили свою работу в ситуациях социальных и политических изменений. Работая в такой обстановке, мы не могли контактировать только с внутренним или внешним, но должны были охватить и то, и другое, смотреть, как они взаимодействуют друг с другом и какие эмоциональные реакции при этом возникают… Наша работа была отчасти связана с тем, чтобы помочь беженцам освоить новое доступное для них пространство, в том числе, путем работы непосредственно со средой и находящимися в ней объектами» (Kalmanowitz, Lloyd, 2011, p. 125).

Знакомясь с территорией, окружающей бараки в лагере для беженцев, . Д. Калманович, Б. Ллойд заметили, что она содержит в себе определенные ресурсы. Они решили в ходе арт-терапевтических занятий пригласить детей выходить на эту территорию, в частности, в сосновый лес, а также посетить свалку ненужных вещей. Они предложили детям использовать внешнюю среду с находящимися в ней природными и неприродными объектами. По наблюдениям авторов, «перемещение во внешнюю среду, как в физическом, так и эмоциональном смысле оживило и раскрепостило детей. В то же время, эта среда выполняла важную удерживающую функцию» (Kalmanowitz, Lloyd, 2011, p. 107).

Так, во время одного занятия пятеро старших детей отправились на свалку старых вещей и, используя найденные предметы, стали строить из них дома. Когда они после перерыва вернулись на то место, где построили дом, то обнаружили, что дом кто-то разрушил. Тогда дети построили живую цепь и начали передавать камни, чтобы укрепить дом. При этом одна девочка начала вспоминать о своем разрушенном доме в Боснии. Восстановление и укрепление дома детьми в этот день продолжалось некоторое время и сопровождалось спорами и часто неприятными воспоминаниями. Дети постепенно преобразовали двухкомнатную постройку в дом с одной большой комнатой. Затем они сфотографировались на фоне построенного дома.

Д. Калманович и Б. Ллойд отмечают, что «строительство детьми разных сооружений из найденных на свалке предметов давало им возможность символически обозначить их прежнюю среду обитания, отреагировать переживания, связанные с утратами привычных связей, прежде всего, со своим домом и близкими» (Kalmanowitz, Lloyd, 2011, p. 108).

Предпосылками проведения ландшафтной арт-терапии при посттравматических расстройствах могут служить многочисленные примеры спонтанных творческих проявлений с использованием подручных средств, личных и найденных предметов у беженцев, участников боевых действий («траншейное искусство»), узников концентрационных лагерей. Военнослужащие, военнопленные и гражданское население во время войн и вооруженных конфликтов нередко находили на полях сражений предметы и создавали из них изделия (Saunders, 2003). Такие находки и изделия отражали их личностные творческие реакции на ситуацию и служили важными документами событий. Солдаты, например, подбирали шрапнель, осколки снарядов и другие предметы, чтобы изготавливать из них поделки.

Миниатюрные, переносные предметы, которые люди во многих случаях берут с собой, обнаруживают особую значимость, когда речь идет о вынужденном перемещении, потере связи с привычной средой обитания или с человеком. Включаясь в новую среду, такие предметы зачастую преображают ее. Они несут на себе отпечаток прежней среды и отношений. Кроме того, предметы, которые человек берет с собой, оставляя прежнее место обитания, либо которые он находит в процессе арт-терапевтических занятий, часто дают ему чувство большей безопасности и даже пребывания в родном доме.

Приемы и формы ландшафтной арт-терапии, которые можно использовать в работе с пережившими психическую травму, разнообразны и включают:

• прогулки в определенной среде с целью нахождения в ней вызывающих особо сильные ассоциативные и эмоциональные реакции предметов с последующим обсуждением находок и созданием из них предметных скульптур (ассамбляжей), инсталляций, «талисманов» и иной авторской продукции;

• использование некоторых предметов и материалов (песка, воды, листвы) не столько для создания авторской продукции, сколько с целью манипуляций и исследования их сенсорных характеристик;

• создание «путевых заметок» и иных художественных текстов на основе взаимодействия с найденными предметами или средой;

• подготовку и проведение ритуалов с определенной терапевтической функцией с использованием найденных объектов или в определенной, специально выбранной среде;

• фотографирование объектов и среды;

• посадку растений, создание и обустройство садов, парков и мемориалов, а также формирование участниками занятий наиболее безопасной и комфортной среды (Копытин, Корт, 2013; Шарафиева, 2013).

При использовании ландшафтной арт-терапии участникам занятий могут предлагаться определенные темы, что обеспечивает фокусировку на том или ином аспекте опыта и повышает эффективность терапевтической программы. Кроме того, использование тематической основы деятельности может снижать тревогу и растерянность участников, а также способствовать сплачиванию группы. Затрагиваемые в ходе ландшафтной арт-терапии темы могут быть нескольких видов. Хотя большинство тем предназначены для индивидуальной творческой деятельности, некоторые из них больше подходят для совместной работы семьи, терапевтической группы или общины. Примером может служить арт-терапевтический проект, рассчитанный на тех, кто потерял близких в результате террористической атаки 11 сентября. Большая группа людей, работая совместно, создала мемориал памяти жертв этого события. Такие проекты обеспечивают достижение целого ряда эффектов, которые не могут быть получены при использовании индивидуальных видов деятельности, включая:

• получение нового опыта совместной деятельности и сопереживания;

• оказание взаимной эмоциональной поддержки;

• сплачивание членов группы, общины, семьи;

• освоение и реализация новых позиций и способов взаимодействия;

• обучение конструктивным способам выражения чувств и разрешения конфликтов (в частности, путем поиска компромиссов, согласования действия и др.);

• активизацию и раскрытие внутренних ресурсов на уровне личности и сообщества;

• привлечение внимания к определенной проблеме и путям ее решения, убедительное выражение определенной социальной позиции.

Примеры личных тем, используемых в ландшафтной арт-терапии с пережившими психическую травму: «Автопортрет», «Разные грани моего Я», «Мои роли» («Я как сообщество»), «Прошлое, настоящее, будущее», «Мои жизненные приоритеты (потребности, устремления)», «Мои скрытые возможности и секреты», «Мои помощники».

Примеры групповых и семейных тем, связанных с актуализацией и выражением травматического и ресурсного опыта: «Символы группы (семьи, сообщества)», «То, что нас объединяет (групповые проблемы, цели и идеалы)», «Группа (сообщество) в процессе развития», «Группа как творческое сообщество», «Моя семья (мой род)», «Выражение благодарности и почтения предкам», «Создание группового (общинного, семейного) мемориала».

Возможны также темы, затрагивающие так называемые универсальные или трансперсональные аспекты опыта: «Жизненные циклы (циклы смерти и возрождения)», «Созидание и разрушение», «Раны земли и их исцеление», «Мудрость мира», «Вселенная», «Волшебный сад», «Природа как Мать, Целитель, Творец, Источник», «Приношение во имя жизни, процветания, исцеления».

Примером реализации ландшафтных проектов с психотерапевтической целью, в том числе при лечении пациентов с невротическими, связанными со стрессом расстройствами, может служить модель динамической психиатрии, созданная Г. Амоном в 1960–1980-е годы и воплощенная в деятельности мюнхенской клиники Ментершвайге. Модель динамической психиатрии включает разные виды вербальной и невербальной психотерапии и так называемую терапию средой (милье-терапию). Психотерапевтически ориентированная работа с ландшафтом характерна именно для терапии средой, предполагающей разработку и реализацию группой больных какого-либо проекта, связанного с созданием на территории клиники различных арт-объектов.

В арт-терапевтических публикациях представлены интересные примеры работы с ландшафтом при лечении пациентов с посттравматическими расстройствами. Описывая свою работу с ветеранами войны на базе специализированного психиатрического отделения госпиталя, М. Хеселер обращает внимание на то, какую важную роль сыграла работа пациентов в саду госпиталя. Пациенты вместе с персоналом подготовили территорию для создания небольшого сада в тихом месте на территории госпиталя. Они посадили овощи, цветы и ягоды и в первое же лето собрали урожай клубники, кукурузы, помидоров, перца и трав, используемых в качестве приправы. Осенью во время проведения компании по сбору пожертвований для ветеранов пациенты собрали головки подсолнечника и повесили их сушиться для последующей продажи вместе со свежими цветами, созданными в саду художественными фотографиями, расписанными ими самими вазами. М. Хеселер отмечает, что «сад также стал местом, в котором пациенты с особой остротой могли переживать чувства товарищества, гордости и надежды, а также занять более активную позицию в отношениях с миром» (Хеселер, 2010, с. 52).

Инициатива по созданию сада как элемента лечебно-реабилитационной программы оказалась настолько успешной, что было принято решение организовать еще несколько аналогичных садов на свободной территории между тремя корпусами госпиталя. Для того чтобы сделать посещение сада и работу в нем доступной для пожилых ветеранов и инвалидов в колясках, были также предусмотрены определенные планировочные решения. Затем были высажены цветы и травы с ароматом, а также организованы фонтанчики, установлены скамейки и беседка. М. Хеселер считает, что активное участие пациентов в этом проекте привело к существенным изменениям в среде лечебного учреждения. Кроме того, «сад стал символом общности и различий, изменений и стабильности. Он также явился своеобразным переходным объектом для пациентов и персонала в период реорганизации деятельности госпиталя, его перехода от проведения преимущественно стационарного лечения к более активным амбулаторным программам» (Хеселер, 2010, с. 52). Хотя основная арт-терапевтическая деятельность М. Хеселер в госпитале заключалась в проведении студийных занятий, она решила возглавить группы пациентов для работы в саду.

Дж. Дейвис (Davis, 1997, 1999) описывает работу с использованием ландшафтной арт-терапии с психически травмированными, бездомными женщинами на базе одного из приютов в Нью-Йорке. Прилегающий к приюту пустырь под руководством арт-терапевта постепенно был превращен женщинами в сад. Они не только сажали растения и ухаживали за ними, но и разместили в нем ряд арт-объектов, создали художественную инсталляцию.

Визуально-нарративный подход и креативная повествовательная терапия

Визуально-нарративный подход имеет значительное сходство с повествовательно-экспозиционной психотерапией как одним из ведущих психотерапевтических приемов, используемых при работе с психической травмой. Он также является примером бимодальной практики и предполагает сочетание визуально-пластической экспрессии с различными формами повествовательной активности, обычно в виде устного или письменного повествования, описывающего жизненный путь человека или его отдельные эпизоды. Визуально-пластическая экспрессия может быть представлена фотографиями, рисунками, видеозаписями. Повествовательная часть метода реализуется в форме более или менее развернутого комментария автора к фотографиям или рисункам, литературно-художественных текстов на основе изобразительной продукции (собственной или других людей) либо в форме иллюстрирования различного повествовательного материала.

Достоинство визуально-нарративного подхода заключается в возможности глубокого, опирающегося на активность самого клиента выражения и осмысления жизненного опыта. Использование данного подхода может быть связано с изложением клиентом своей личной истории, отражающей его картину мира и разные жизненные события в тесной связи друг с другом. Большое значение в рамках визуально-нарративного подхода придается рефреймингу, то есть изменению смысла различных событий в личной истории клиента, а также жизни его семьи, рода или страны. Это позволяет найти новый ракурс восприятия жизни. Использование визуально-нарративных приемов обеспечивает психологическую интеграцию клиента, а во многих случаях – изменение и развитие его образа «я».

Одним из относительно простых видов визуально-наративной практики является создание коротких текстов-набросков, например, на основе посещения определенных мест и взаимодействия с найденными объектами в ходе ландшафтной арт-терапии, а также при использовании фототерапии, в частности, ассоциативных фотографий (см. соответствующий раздел). Найденные объекты и фотографии могут выступать в качестве стимульного материала для начала внутреннего диалога, выражения воспоминаний, чувств, представлений и фантазий. Тексты-наброски могут создаваться как непосредственно во время прогулок, так и после возвращения в арт-терапевтический кабинет.

Описания могут соответствовать разным литературно-художественным жанрам. В широком диапазоне могут также варьироваться стили. Хотя стиль описаний часто отражает личностные особенности и опыт автора, его мыслительные и эмоциональные процессы, он может быть задан специалистом. Так, специалист может рекомендовать участникам занятий создать короткий текст, используя один из четырех основных нарративных стилей, связанных с разными психическими процессами.

• Интеллектуально-рефлексивный стиль предназначен для передачи идей и размышлений автора. Текст, созданный в подобном стиле, может являться рассуждением автора на определенную тему, развернутым выражением его взгляда на какую-либо проблему.

• Эмоционально-аффектированный стиль служит выражению чувств и аффектов, отличается относительно краткостью и простотой и может включать всего несколько «эмоционально-заряженных» слов или фраз.

• Интуитивный текст представляет собой поток свободных ассоциаций, воспоминаний или фантазий, иногда логически не связанных друг с другом. Нередко такой текст может казаться абсурдным, непонятным или «разорванным». В то же время при более пристальном рассмотрении он может содержать весьма интересные образы и идеи, отражать интуитивные прозрения автора и служить интеграции разнородного материала. Нередко тест, созданный в таком стиле, напоминает поэзию или произведения в жанре «потока сознания», мистические или психоделические откровения или даже психопатологическую продукцию.

• Чувственный текст описывает различные сенсорные характеристики реальности, либо непосредственно воспринимаемые в момент его создания, либо в прошлом. Такой текст может передавать «чувственную палитру» определенного места в определенный момент времени и включать обозначение слуховых, зрительных, тактильных, обонятельных, вкусовых, соматических и кинестетических феноменов.

Создание текстов-набросков также может быть связано с попыткой участников занятия письменно ответить на ряд вопросов:

• Почему я выбрал этот предмет (рисунок, фотографию)?

• Какие ассоциации, чувства, мысли, фантазии вызывает у меня данный предмет (рисунок, фотография)?

• Что бы мне хотелось сделать с этим предметом (рисунком, фотографией)?

• Как их можно было бы изменить или улучшить?

• Что бы я при этом чувствовал?

• Какое название можно было бы дать этому предмету (рисунку, фотографии)?

В отличие от текстов-набросков создание биографических историй и дневниковых описаний в сочетании с рисунками и фотографиями (art journaling) в визуально-нарративной арт-терапии, как правило, требует больших затрат времени. Благодаря этому может быть достигнуто более полное и всестороннее отражение в тексте разных аспектов внутреннего мира участников занятий. Задачи применения данной группы визуально-нарративных техник следующие:

• развитие и укрепление биографической памяти, умения самостоятельно перемещаться по шкале времени, формируя при этом целостное представление о своей жизни;

• укрепление личных границ и идентичности;

• повышение самоуважения на основе осознания ценности личного опыта и отношений в прошлом и настоящем;

• актуализация, отреагирование и осмысление жизненного опыта, чувств и представлений;

• лучшее понимание влияния семьи, культуры и среды обитания на текущий опыт, отношения с окружающими;

• нахождение внутренних источников силы, ресурсов, связанных с семейными отношениями, природой и культурой.

Отдельные биографические описания могут «нанизываться» друг на друга, постепенно формируя «Книгу памяти» клиента. Если нет возможности для организации длительного визуально-нарративного процесса, ведущего к созданию такого развернутого текста, то участникам занятий могут предлагаться отдельные задания по созданию историй. Инструкция, используемая для создания историй на основе прогулок, может звучать по-разному. В одних случаях можно предложить участникам занятий вспомнить какую-либо жизненную ситуацию (из прошлого или настоящего), подсказанную теми местами и объектами, с которыми они сталкивается на своем пути. При этом они могут делать зарисовки и фотографии либо забирать с собой некоторые предметы в качестве триггеров, помогающих в создании биографического текста.

При создании биографических историй можно также опираться на ведение специального дневника для записей и фотографий или зарисовок. Кроме того, в процессе работы также могут отбираться различные предметы, связанные с личной историей участников занятий. Можно начать работу с подготовки специальной тетради или альбома, в котором будет описываться прошлый и текущий опыт.

Степень обстоятельности и объем описаний участники занятий определяют сами. Наряду с тетрадью и ручкой можно пользоваться диктофоном или видеокамерой. Участники могут рассказывать или записывать свои воспоминания. Могут описываться не только сложные, травматические, но и ресурсные события, имевшие место в разные периоды жизни. Постепенно формируется хронологическая структура рассказа. Иногда участники занятий в процессе выполнения подобной работы могут обращаться к своим родственникам, прося их рассказать о том или ином событии, что помогает создавать описание. Описания могут осуществляться в домашних условиях или во время занятий.

Рис. 3. Пример дневника в виде книги, включающей рисунки, коллажи, фотографии и тексты (art journaling)

Определенное сходство с техникой «Книга памяти» имеет техника «Поток воспоминаний». Отличие заключается в том, что в последнем случае основной акцент переносится на работу с образами, а описания имеют менее регулярный и ограниченный по времени характер. Техника «Поток воспоминаний» рассчитана на меньшую логическую связность в передаче событий, на преобладание эмоционально-чувственного и интуитивного восприятия действительности.

Наряду с визуально-нарративными техниками при работе с постстрессовыми расстройствами используются такие виды креативной повествовательной терапии, как «экпрессивное письмо» (expressive writing) (Lepore, Smyth, 2002) и поэтическая психотерапия (poetry therapy) (Mazza, 1999; Stepakoff et al., 2011). Для данных видов терапии характерна ведущая роль вербальной экспрессии и представление о том, что, когда человек находит слова для выражения того, что раньше он выразить не мог, создает связный рассказ о пережитом, он из позиции жертвы переходит в позицию победителя. Важное значение при использовании креативной повествовательной терапии придается публичному предъявлению опыта переживания травмы. Как пишут С. Степаков с соавт. (2011), «мы заметили, что многие пережившие психическую травму испытывают потребность делиться своим опытом, вынося его в то или иное публичное пространство. Возможности публичного выражения опыта включают: общение с журналистами, дачу показаний в ходе судебных процессов (трибуналов), участие в протестных акциях, выставках художественных работ, сценических выступлениях (театральных постановках, музыкальных, танцевальных) и т. д.» (Stepakoff et al., p. 128).

На основе использования поэтической психотерапии с жертвами организованного насилия (мирным населением, пострадавшим в ходе войны в Ираке) С. Степаков с соавт. (2011) делают следующий вывод: «Если субъект находит слова чтобы описать свой опыт в безопасной, поддерживающей атмосфере, он неизбежно испытывает ощущение большего комфорта, облегчения, контакта с собой и другими людьми и надежды» (Stepakoff et al., p. 129).

Экспрессивное литературное творчество (expressive writing), в частности, поэтическая психотерапия) включает экспрессивный и рецептивный подходы. Рецептивный подход связан с использованием уже имеющихся текстов (сочиненных другими) (Mazza, 1999). Существуют разные техники рецептивной поэтической психотерапии. В одних случаях клиент сам выбирает текст, в других – специалист рекомендует текст клиенту или группе. Как правило, рецептивные техники сочетаются с экспрессивными, когда клиенты создают собственные тексты. Это может быть связано с ведением дневника, написанием писем (себе и воображаемому адресату) и собственно сочинением стихов (Spring, 2003).

Сочетание рецептивного и экспрессивного подходов может быть связано с тем, что клиент выбирает готовый текст и, используя его как стимульный материал, затем создает на его основе собственный. Специалист может предложить участникам занятий подобрать значимый текст и принести его на следующее занятие. Во время занятия тексты зачитываются участниками перед всей группой. После зачитывания одного текста ведущий просит участников выбрать из него одну строчку и записать ее на отдельном листе бумаги, после чего начать развивать фразу, записывая свой текст (не обязательно рифмованный) в качестве ответной реакции.

При работе с посттравматическими состояниями выбираемые тексты должны служить решению следующих основных задач:

1. В достаточно яркой, выразительной и творческой манере выражать переживания и мысли клиента (травматический опыт).

2. Служить образцом искреннего и смелого самовыражения, чтобы помочь клиенту выразить себя с достаточной полнотой и искренностью.

3. Обеспечивать оформление трудновербализуемых переживаний, их организацию и контейнирование.

4. Служить источником эстетических переживаний, сублимации и духовной поддержки клиента, вселять в него веру и надежду (Stepakoff et al., 2011).

Пример сочетания рецептивного и экспрессивного подходов: участники занятия пишут свой текст в форме свободного письма (free-writing) на основе текста, выбранного психотерапевтом. Ведущий зачитывает текст, выбирает из него одну фразу, предлагает участникам ее записать и после этого записывать все, что придет им в голову в качестве ответной реакции на эту фразу. В процессе написания своего текста они не должны задумываться, останавливаться и отрывать ручку от бумаги в течение определенного времени (обычно несколько минут).

Степаков с соавт. (2011) приводят пример использования данного приема с группой лиц, пострадавших от организованного насилия во время войны в Ираке. В качестве стимульного материала для создания свободного письма было предложено четверостишье средневекового арабского поэта Аль Мутанабби:

Работа группы оказалась весьма эффективной, что побудило ведущих использовать это четверостишье в работе с другими группами. Отмечался положительный психологический эффект.

Экспрессивный подход в креативной повествовательной психотерапии (в частности, поэтической психотерапии) иногда направлен на создание участниками занятий собственных текстов.

Тексты могут сочиняться не только индивидуально, но и в парах, подгруппах и всей группой, когда каждый участник предлагает свою часть текста – слово, фразу или четверостишье. Как и при использовании рецептивного подхода, экспрессивные техники делятся на направляемые специалистом и направляемые клиентом (группой). Во многих случаях экспрессивные повествовательные приемы применяются с использованием стимульного материала (отдельных слов, фраз, образов и др.). В некоторых случаях тексты создаются в ответ на определенное групповое событие – высказывание, тему группового обсуждения, а также внешнее событие (праздник, погодное явление и т. д.). Для арт-терапии также характерно использование креативного письма в качестве ответной реакции клиента на собственную изобразительную продукцию, что обеспечивает вербализацию и осознание тем и переживаний, отраженных в рисунке.

Написание писем другим и себе используется как один из видов креативной повествовательной активности. Как правило, специалист подсказывает клиенту, кому он должен адресовать такое письмо и что в нем можно выразить. С. Степаков с соавт. по-разному использовали данный прием, помогающий участникам занятий отреагировать переживания, связанные с утратами. Клиентам, например, предлагалось выразить в письме не только то, что они чувствуют в отношении воображаемого адресата, но и попытаться представить и записать, что этот человек мог бы им ответить.

«Дигитальные истории»

Сочетание визуальной экспрессии с элементами повествовательной активности отличает такой вид психотерапевтической помощи и психосоциальной поддержки, как «дигитальные истории» (ДИ) (Digital Storytelling Association, 2002), это когда клиенты передают свой опыт с использованием современной цифровой техники путем активизации познавательных и творческих процессов. ДИ представляют собой короткометражные аудиовизуальные клипы, включающие рассказ клиентов об определенной сложной жизненной ситуации (как правило, имевшей место в прошлом) и способах ее решения. С целью усиления эмоционального воздействия рассказа используется музыка. Визуальный ряд представляет собой не видеозапись, а статичные образы – обычно фотографии, хотя могут также включаться рисунки.

Благодаря использованию новых информационных технологий ДИ предоставляют дополнительные возможности для творческого самовыражения личности, позволяют донести ее позицию и жизненный опыт до разных аудиторий (людей с аналогичными проблемами, их родственников, представителей разных служб и др.) и тем самым оказывать на них влияние. Сохранение и тиражирование ДИ способствует укреплению социальных связей, научению на основе обмена опытом, формированию сетевых сообществ со значительными возможностями взаимной поддержки, повышению самооценки и более активной жизненной позиции «рассказчиков».

ДИ могут рассматриваться как вид психотерапевтического вмешательства в духе нарративной психотерапии, арт-терапии, экспрессивного письма. Работающие в этих направлениях специалисты могут использовать ДИ как одну из форм творческого самовыражения клиентов на основе использования комплекса выразительных модальностей – визуально-пластических искусств (включая фотографию), музыки, голоса, сочинения историй в сочетании с некоторыми компьютерными программами. Применение ДИ в контексте вышеназванных направлений психотерапии может предоставлять клиентам дополнительные возможности для творчества и повышать эффективность психотерапии за счет активизации целого ряда терапевтических факторов и механизмов лечебно-реабилитационного воздействия. Очень важно, что ДИ предоставляют значительные возможности для привлечения общественного внимания к социальным источникам психической травмы (политические конфликты, организованное и домашнее насилие, дискриминация определенных социальных групп и т. д.) и поиску путей их устранения.

ДИ оптимизируют процессы самовыражения и самопознания, межличностного диалога и научения, а также творческой переработки информации, что может иметь огромное значение для образовательной и лечебной (в частности, психотерапевтической) практики.

При создании ДИ должны быть соблюдены следующие условия:

1. ДИ отражает авторский взгляд на события. Описания фактов недостаточно; автор должен показать, почему он остановился на том или ином событии (эпизоде) в своей жизни или аспекте системы отношений; в чем, на его взгляд, заключается проблема, как он к ней относится и в чем видит выход. В ДИ должно быть показано значение тех или иных событий и отношений для личности, полученные ею жизненные уроки. ДИ история должна быть адресована определенной аудитории.

2. Для того чтобы привлечь внимание аудитории, в начале ДИ должен быть поставлен драматический вопрос (Как жить с конкретной проблемой? Как ее можно было бы решить?). В конце ДИ по возможности должен быть дан ответ.

3. Эмоциональная нагрузка ДИ является важным фактором отреагирования переживания и удерживания внимания аудитории. Эмоциональная нагрузка выражается посредством интонации голоса, а также музыки, визуальных образов и специальных эффектов. Все эти средства должны сформировать целостную картину переживаний и передавать их динамику.

4. Важно активизировать выразительные возможности голоса рассказчика. Даже если сила и выразительность голоса представляются ему недостаточными, само обращение к этим средствам имеет огромную ценность. Желательно не читать текст по бумаге, а рассказать историю, возможно, выучив ее наизусть.

5. Использование визуальных образов (фотографий, рисунков и др.) наряду с рассказом является важнейшим выразительным элементом ДИ. Общее число иллюстраций, используемых при создании ДИ, может насчитывать несколько десятков. Они могут непосредственно отражать описываемые ситуации и отношения, являться их документальными свидетельствами либо с ними ассоциироваться, выступать инструментами символического (метафорического) «высказывания». Ведущая роль при выборе иллюстративного материала принадлежит самому рассказчику (клиенту). В то же время работающий с ним специалист может осторожно ориентировать его на использование тех или иных источников визуальной информации: личных фотодокументов, ассоциативных фотографических карт, интернет-порталов с размещенными на них фотографиями, альбомов мастеров художественной фотографии и т. д.

6. Использование музыки (саундтрека) в сочетании с рассказом автора очень важно. Музыка способствует структурированию повествования, обозначает его границы и выражает эмоциональное состояние и его динамику. Она усиливает воздействие рассказа и визуальных образов на аудиторию.

7. Экономичность. ДИ должны быть сравнительно короткими, но в то же время достаточно содержательными, чтобы обеспечить высокий уровень внимания и вовлеченности рассказчика и аудитории. Желательно избегать чрезмерной детализации.

8. Темп ДИ связан со скоростью речи рассказчика, а также темповыми характеристиками музыки, количеством визуальных образов и длительностью предъявления каждого из них, а также использованием специальных визуальных эффектов. Как правило, темп ДИ сохраняется неизменным на всем их протяжении. В то же время в отдельных случаях возможно его ускорение или замедление.

Оснащение, необходимое для создания ДИ, включает: компьютер, микрофон, цифровой фотоаппарат, а также одну из следующих программ: Microsoft Movie Maker, Photo Story, Pinnacle Studio, Adobe Premiere или их аналоги.

При создании ДИ, в особенности в рамках социотерапевтических проектов, как правило, используется личный материал участников. Выбираются завершенные ситуации либо проблемные ситуации на стадии конструктивного разрешения. Конструктивное решение проблемных ситуаций может быть связано с проявлением внутренних ресурсов личности, в частности, определенных вариантов копинг-поведения, а также с помощью со стороны близких людей и различных общественных институтов. В ходе повествования должна быть показана хотя бы минимальная положительная динамика в развитии ситуации и в отношении к ней рассказчика. Это не исключает, что некоторые ДИ могут иметь драматическое содержание, отражать психотравмирующие обстоятельства, имевшие место в прошлом и, возможно, сохраняющиеся в настоящее время. Тем не менее в ходе изложения ДИ должно быть показано определенное изменение позиции личности, ее духовный рост, восстановление и укрепление жизненных ориентиров, позитивное развитие ее отношений с внешним миром.

При использовании ДИ с психотерапевтической целью, в частности в качестве одного из вариантов визуально-нарративной психотерапии и арт-терапии, вначале работы у клиента могут быть нерешенные психологические или психосоциальные проблемы. В то же время процесс создания ДИ, рассчитанный на несколько психотерапевтических сеансов и предполагающий самостоятельную творческую, рефлексивную работу клиента между сеансами, как правило, ведет к решению проблем или нахождению путей их решения в будущем, вселяет в клиента чувство надежды.

При работе с технологией ДИ должны учитываться этические и правовые нормы, предполагающие, в частности, признание созданных ДИ в качестве авторской продукции. При использовании ДИ в рамках образовательных и социотерапевтических проектов неизбежно возникает вопрос о допустимости нарушения характерной для лечебной, психотерапевтической практики нормы конфиденциальности. В случае предполагаемого тиражирования и размещения ДИ в сети, а также их демонстрации разным группам людей является обязательным заключение персонального договора и получение от создателей ДИ их информированного согласия на использование историй.

В ходе создания ДИ могут затрагиваться разные темы. Так, при создании ДИ в рамках лечебных и реабилитационных программ, рассчитанных на лиц, перенесших травматический опыт, могут затрагиваться такие темы, как:

• сохранение (восстановление) идентичности – здорового, позитивного чувства «я», самоуважения;

• сохранение или обретение смысла жизни;

• избавление от негативной идентичности (являющейся следствием психической травмы);

• преодоление клеймения (стигматизации) и самоклеймения, личностный рост (внутренние изменения);

• поддерживающие взаимоотношения;

• получение медицинской и социальной помощи, лечения;

• выздоровление, осознание того, что выздоровление возможно;

• возвращение в социум, восстановление прежнего уровня отношений и функциональных возможностей (либо выход на более высокий их уровень);

• раскрытие и реализация творческого потенциала личности как условие ее успешной психосоциальной адаптации;

• осознание и утверждение того, что сближает, объединяет людей, несмотря на существующие биологические, психологические, социокультурные различия;

• постижение, раскрытие духовной сущности человека;

• осознание и утверждение духовной культуры как основы существования (возрождения) личности и человеческого сообщества.

Техники фототерапии

В последние годы при работе с психической травмой все чаще используются техники фототерапии. Некоторые из них специально разработаны для повышения эффективности психотерапевтической помощи лицам, переживающим травматический стресс и постстрессовые расстройства за счет использования разных проективных фотоматериалов и фотосъемки. При этом фотографии выступают в качестве дополнительного средства невербальной экспрессии во взаимодействии специалиста с клиентом (Копытин, 2006; Фототерапия, 2006; Weiser, 1999). Специалист может, например, использовать личные фотографии клиента или так называемые «ассоциативные фотографии» с целью получения доступа к трудновербализуемым переживаниям и воспоминаниям, облегчения психотерапевтического диалога, создания условий для рефлексии и организации клиентского опыта. «Фотография является средством эффективной переработки травматического опыта, делая его частью истории жизни человека, когда он может поверить в то, что травма преодолена» (Halkola, 2013, p. 27).

Фотографии могут быть использованы не только в качестве стимульного материала для последующего обсуждения, но и для разных видов творческой деятельности, включая творческие повествовательные приемы, создание фотоколлажей, «графическую разработку» фотографии, фотодраму (ролевую игру и сценическую практику на основе использования фотографий). Для обозначения таких вариантов работы иногда используются специальные обозначения – экспрессивная фототерапия или фото-арт-терапия.

Широкий диапазон психотерапевтических возможностей для работы с психической травмой имеют ассоциативные фотографии. В качестве таковых могут выступать фотографии, созданные в соответствии с определенными психологическими критериями и предоставляемые клиенту в готовом виде. Ассоциативные фотографии, как правило, используются в виде целых наборов, включающих разное количество фотографий.

Иногда достаточно всего нескольких фотографий, чтобы обеспечить достаточно глубокое самораскрытие клиента. В то же время в большинстве случаев специалисты применяют коллекции, включающие, по меньшей сере, несколько десятков снимков. Такие коллекции могут быть построены на основе заимствованного фотоматериала – например, работ известных фотохудожников, работающих в разных жанрах фотоискусства, фотографий из журналов, а также фотоснимков, созданных самим психотерапевтом. Известны наборы фотографических ассоциативных карт, созданных психологами и врачами, занимающимися художественной фотосъемкой.

Д. Волкер (2010) считает, что применение ассоциативных фотографий является альтернативным методом исследования бессознательного, способствует преодолению защит и сопротивления, делает процесс самораскрытия клиента более безопасным. Кроме того, такие фотографии способствуют активизации воображения клиента, раскрывают его творческий потенциал и способствуют переработке информации и решению проблем на основе образного мышления. Использование ассоциативных фотографий предполагают неформальный, диалогический контекст, благодаря чему клиент может почувствовать себя более свободно, снять психологические защиты, проявить игровое, творческое начало.

При работе с психической травмой нередко используются ассоциативные фотографии под названием «Спектрокарты», созданные финским психотерапевтом У. Халкола (2011). Имеются несколько наборов «Спектрокарт». Один из них – основной набор – используется в широком диапазоне ситуации психотерапии и состоит из 75 цветных фотографий с изображением пейзажей, растений, различных природных и техногенных объектов, животных, произведений искусства (скульптур, архитектурных памятников) (рисунок 4).

Этот автор создал также несколько дополнительных комплектов фотографических ассоциативных карт. Один из них называется «Спектрокризис» и специально предназначен для работы с психической травмой. Он включает 45 фотографий провоцирующего характера (например, с изображением ножа, сексуальных символов, поврежденных объектов и др.).

Другой комплект также состоит из 45 снимков с изображением манекенов и используется в основном как стимульный материал для исследования проекций, связанных с человеческими отношениями, телесным и эмоциональным опытом клиента. Все виды «Спектрокарт» могут применяться как в индивидуальной, так и в групповой и семейной психотерапии, а также в образовательной практике.

Рис. 4. Примеры «Спектрокарт» У. Халкола (основной набор)

Рис. 5.Примеры «Спектрокарт» У. Халкола (дополнительный набор «Спектрокризис»)

«Спектрокарты» могут использоваться в процессе психотерапии и тренинга с клиентами разного возраста и на разных этапах лечения. Одним из способов их применения является выбор участниками занятий одной или нескольких карт, ассоциирующихся с определенным событием (в частности, психотравмирующего характера), ресурсной ситуацией, прошлым, настоящим и будущим либо текущим состоянием. Иногда можно предлагать выбрать карты, которые ассоциируются с жизненными целями клиента, с тем, что его поддерживает в жизни и другими позитивными моментами прошлого и настоящего.

Карты могут выступать стимульным и конструктивным материалом для выполнения более сложных видов деятельности: проявления творческого начала, например, создания «повествований в картинках», когда участники занятий, выбирая несколько карт на основе ассоциаций с разными этапами развития какой-либо ситуации, затем организуют карты в пространстве. Способ расположения карт, как правило, линейный, хотя могут быть и иные способы визуальной организации фотоматериала, например, по кругу или по спирали, что в большей мере соответствует представлению о развитии событий.

Наряду с ассоциативными фотографиями при работе с психической травмой может быть использована фотосъемка различных объектов и ситуаций, в частности, с целью документирования того, что происходит с клиентом, его «заземления», восстановления биографической памяти и поддержки преемственности опыта. Создаваемые с определенной регулярностью фотографии могут выступать визуальным аналогом дневника, поддерживать рефлексивную и описательную активность клиента, сочетаться с творческим письмом и поэтической психотерапией.

Фотосъемка может проводиться клиентами как в ходе занятий, так и между ними, в качестве своеобразного «домашнего задания». Иногда такой вид деятельности занятия базируются на концепции и приемах ландшафтной арт-терапии (Копытин, Корт, 2013), способствует оживлению сенсорной и эмоциональной сфер, заблокированных в результате травмы. Для поиска и фотографирования объектов может предоставляться разное время. В одних случаях достаточно 30–60 минут. В рамках этого времени участники могут вести съемку непосредственно в кабинете или в здании, где проводятся занятия, а также перемещаться в пределах относительно ограниченного, прилегающего к нему пространства. В других случаях для реализации творческого проекта, связанного со съемкой, может предоставляться несколько часов, дней или даже недель.

Фотосъемка может иметь свободный характер, то есть участники занятий выбирают и фотографируют все, что покажется им интересным и лишь позднее могут определить тематику фотографий. В других случаях участники занятий заранее выбирают ту или иную тему из предлагаемых ведущим занятия либо формулируют собственную тему, исходя из актуальных для себя потребностей и запросов.

М. Симмонс использовал фотосъемку в своей работе с группой детей, переживших утрату одного из близких, в качестве альтернативной (относительно традиционных форм психологической помощи в виде индивидуального консультирования и групповой терапии) формы выражения и переработки опыта горевания. Поскольку «дети и молодежь, переживая потерю и горе, часто оказываются в одиночестве… их чувства недооцениваются или игнорируются, это негативно сказывается на их отношениях с окружающими и самооценке» (Simmons, 2013, p. 61). Программа называлась «Фотографии из жизни»: дети в возрасте от 8 до 16 лет создавали фотографии, связанные с их переживаниями и воспоминаниями об умершем (погибшем) родственнике. Она включала недельный курс групповых интенсивных занятий, в ходе которых дети имели возможность преодолеть чувства одиночества и изоляции, развить навыки общения, выразить и понять свои переживания в присутствии друг друга на основе творческой фотографии. Они также делились созданными работами с близкими, что приводило к укреплению семейных связей и взаимопонимания.

Помимо тем, напрямую и или опосредованно касающихся травматического события, могут предлагаться темы, связанные с поиском ресурсов (некоторыми из них могут выступать друзья, семья, природа и т. д.). J. Weiser (1999) называет следующие ресурсные темы, обеспечивающие поддержку клиента в сложной жизненной ситуации и укрепление его веры в себя: «Мое любимое место», «Мое любимое занятие», «Мой друг», «Мой дом», «Моя работа или увлечение», «Значимый предмет в окружающей среде (например, в среде дома)», «Мои жизненные цели».

В ходе проведения съемки участники занятий иногда могут прорабатывать совместно ту или иную тему, создав пары или микрогруппы. В некоторых случаях с лечебно-реабилитационной и развивающей целью бывает очень полезно провести съемку в определенной ресурсной среде.

Завершив фотосъемку, участники занятий могут затем произвести отбор наиболее важных кадров и подготовить их к показу. Такая работа дает дополнительные возможности для осмысления и организации опыта, позволяет обозначить тему фотографий или даже ее изменить. Показу и обсуждению работ может быть посвящено отдельное занятие. В ходе обсуждения могут уточняться чувства и представления, связанные с процессом фотографирования и подготовкой экспозиции, жизненной позицией автора, его потребностями и интересами, отношением к себе и другим людям, к заявленной проблеме, природе, обществу и т. д. Наряду с развеской фоторабот в кабинете весьма интересным вариантом их предъявления является их показ с использованием мультимедиа-проектора в форме слайд-фильма. Визуальные образы могут быть дополнены музыкой или чтением текстов.

В качестве еще одной эффективной формы работы с травматическим опытом выступает метод реконструирующей фототерапии (Мартин, 2003; Martin, 2013), связанный с воссозданием и проигрыванием перед фотокамерой травматических событий прошлого. Как пишет Р. Мартин, «Реконструирующая фототерапия не только делает зримыми прошлые события, но и обеспечивает их изменение и трансформацию… создавая новые варианты развития и завершения ситуации. Такой интенсивный процесс затрагивает глубинный, теневой и сложный материал, который может быть удержан и контейнирован на основе консультирования, проводимого вначале и в конце процесса работы» (Martin, 2013, p. 72).

Важное значение придается телесно-ориентированным аспектам метода, связанным с тем, что клиент физически включается в построение кадра, проживает и передает разные чувства в позах, мимике и жестах и в дальнейшем имеет возможность увидеть их воплощенными в фотоматериале. Это создает богатые возможности как для конструирования реальности, так и для рефлексии, позволяет клиенту физически и эмоционально включаться в ситуации прошлого, с одной стороны, и дистанцироваться от них, с другой.

 

2.3. Системная арт-терапия (САТ) и ее использование при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

Системная арт-терапия (САТ) – оригинальная отечественная модель арт-терапии, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции болезней (состояний психосоциальной дезадаптации), психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой и концепции творчества как способа поддержания и регуляции идентичности и формы защитно-приспособительного поведения (Копытин, 2010, 2011, 2012).

САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов, реализуемых на основе личностного подхода.

Процесс САТ затрагивает разные уровни биопсихосоциальной организации личности пациента: биологический, психологический и социокультурный. В рамках САТ личность рассматривается как субъект культуры – не только как ее продукт, но и как творец, участвующий в процессах культурного производства. Таким образом, используемая в САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой включает и культурологический аспект. При этом культура рассматривается в рамках САТ на основе деятельностного и семиотического подходов, признающих способность человека к творческой деятельности как значимого механизма социализации и бытия в культуре.

Используемая при разработке САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой также связана с признанием художественного творчества в качестве особого вида личностной активности, обладающего важной адаптационной, копинговой функцией и применяемого личностью в широком диапазоне жизненных ситуаций, включая ситуации стресса и болезни. При этом творческая деятельность понимается как вид личностной активности (копинг-стратегия), затрагивающий эмоциональную, когнитивную, поведенческую и духовную сферы личности и выполняющий важную функцию сохранения преобразования идентичности как динамической системы регуляции самоотношения.

Важной составной частью САТ выступает динамическая концепция лечения (арт-терапевтического вмешательства), предполагающая обоснование общих и специфических факторов лечебно-профилактического воздействия САТ (с точки зрения транстеоретического подхода). Используемая в САТ динамическая концепция лечения в качестве составных элементов включает:

• терапевтическую концепцию изобразительных материалов (средств);

• концепцию арт-терапевтического процесса;

• концепцию психотерапевтических и групповых отношений;

• концепцию терапевтической среды (в том числе микро– и макросоциальные отношения);

• концепцию мотивирующих факторов лечения.

Динамическая концепция лечения, согласно модели САТ, также связана с уточнением процессуально-технологических особенностей арт-терапевтическонго вмешательства при разных психических и соматических нарушениях и состояниях дезадаптации, тяжелых реакциях на стресс и нарушениях адаптации.

Основные отличия САТ от зарубежных и отечественных моделей психотерапии, связанных с занятиями клиентов изобразительной и иной творческой деятельностью заключаются в следующем:

• С целью определения наиболее общих факторов и механизмов лечебно-профилактического воздействия САТ использован транстеоретический подход.

• В ходе занятий применяются в основном изобразительные средства. Применение иных средств творческого самовыражения допускается главным образом в критические моменты процесса индивидуальной или групповой работы.

• С целью большей эффективности работы осуществляется фокусировка на индивидуальных и групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией.

• Арт-терапевтическая работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом.

• Применяются техники разных направлений психотерапии.

• Достигается синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями.

• Ведущий занятия должен иметь достаточную не только арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии (либо медицинской психологии).

В наиболее общем виде основные теоретико-методологические элементы САТ представлены на рисунке 6.

Рис. 6.Теоретико-методологические элементы САТ

Основные принципы САТ следующие.

1. Тесная связь с художественной практикой при допустимости использования элементов полимодальной терапии искусством. Данный принцип САТ связан с признанием того, что именно благодаря использованию художественных средств и образов как инструментов проективно-символической коммуникации могут быть в достаточной мере реализованы специфические для арт-терапии лечебные возможности и преимущества перед другими формами лечебно-реабилитационных воздействий, созданы условия для глубокого самораскрытия пациентов и их межличностного взаимодействия. Дополнение арт-терапевтического процесса изобразительной деятельности другими видами и техниками творческого самовыражения продиктовано необходимостью наиболее полного выражения чувств и представлений участников арт-терапевтического процесса и интенсификации межличностного взаимодействия. В то же время элементы полимодальности должны использоваться лишь с учетом динамики терапевтического и группового процессов, возможностей пациентов.

2. Интерактивный характер занятий (преимущественно реализуемый в группе), создание условий для творческого самовыражения пациентов, их взаимодействие друг с другом и специалистом; единство и взаимодополняемость вербальной и невербальной коммуникации. Данный принцип обосновывается важной ролью межличностного взаимодействия в развитии психотерапевтических и групповых отношений, выступающих в качестве одного из факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. Интерактивный характер арт-терапевтических занятий связан, прежде всего, с использованием проективно-символических средств, выступающих в качестве инструментов межличностного взаимодействия, что создает условия для разнообразных и безопасных для многих пациентов триадических транзактных процессов. Дополнительным важным фактором интерактивности выступают разные ситуации, связанные с прямой речевой коммуникацией и вербальной обратной связью в ходе арт-терапевтических занятий. Благодаря единству и взаимодополняемости вербальной и невербальной коммуникации в процессе арт-терапевтических занятий обеспечивается не только выражение различного психологического материала, но и его осознание (когнитивная проработка).

3. Ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней. Данный принцип обосновывается результатами транстеоретических исследований (Прохазка, Норкросс, 2005), согласно которым общая терапевтическая эффективность вмешательств независимо от системы их теоретического обоснования в значительной степени связана с наиболее общими факторами и процессуально-динамическими закономерностями в психологических реакциях участников психотерапии.

4. Учет разных уровней биопсихосоциальной организации пациентов. Этот принцип связан с признанием сложной, полиэтиологичной природы большинства психических расстройств и нарушений адаптации, а также опосредующих их развитие факторов. Кроме того, данный принцип обосновывается тем, что в процессе художественной практики активизируются не только разные психические, но и физические процессы, благодаря чему арт-терапия выступает не только методом психологического, но и психофизического воздействия. В процессе художественной практики могут ярко проявляться психосоматические феномены и реакции с превалированием в одних случаях психических компонентов, а в других – физических в их взаимосвязи друг с другом. Данный принцип предполагает учет этих реакций не только в целях усиления терапевтических эффектов, но и предупреждения возможных осложнений (связанных, например, с выраженной психомоторной заторможенностью депрессивного больного, соматической патологией и иными причинами).

5. Опора на комплекс психотерапевтических факторов и механизмов — не только на творческую активность, но и на терапевтические отношения в группе (или между психотерапевтом и пациентом в индивидуальной арт-терапии), на вербальную и невербальную обратную связь. Данный принцип обосновывается необходимостью наиболее полного использования терапевтического потенциала арт-терапии на основе активизации и проявления всех трех глобальных факторов ее лечебно-реабилитационного воздействия.

6. Наглядно-чувственный характер деятельности и его результатов. Данный принцип связан с признанием специфических особенностей и преимуществ арт-терапии, таких, как ее способность воздействовать на психическую и физическую сферы, сенсорные процессы и поведение, обеспечивать мобилизацию психофизических ресурсов организма, вовлечение пациентов в созидательную предметную деятельность и процесс культурного производства и, благодаря этому повышать их заинтересованность в творческих занятиях (как во время арт-терапии, так и после нее), удовлетворенность работой и ее результатами.

7. Ориентация на саморазвитие участников САТ посредством творческой активности, доверие к их внутренним ресурсам и механизмам творческой адаптации с параллельным привлечением и активизацией внешних, в частности, групповых ресурсов. Данный принцип связан с признанием творческой, изобразительной деятельности в качестве универсального, свойственного всем людям (независимо от их состояния здоровья и художественной одаренности) механизма познавательной деятельности, самовыражения и взаимодействия с окружающим миром, тесно связанного с механизмами саморегуляции и психологической адаптации.

8. Системный характер арт-терапевтических мероприятий, который обеспечивается их синхронизацией с общим планом лечебно-реабилитационной работы с пациентом. Задачи и мишени арт-терапии (а также иных видов терапии искусством) формулируются, исходя из клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации), оценки личности участников занятий. Для этого в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний по каждому мероприятию, и критериев эффективности, а также перехода к мероприятиям следующего этапа.

9. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством) подразумевает соответствие их задач общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на всех его этапах: начальном («кризисном»), лечебном и реабилитационном.

Задачи применения САТ при травматическом стрессе и постстрессовых состояниях следующие.

Задачи симптоматической стабилизации:

• минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;

• повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптации к условиям проведения занятий;

• постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).

Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии:

• осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с дезадаптивными защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (связанных со своей социальной ролью, профессиональной и иной личностно-значимой деятельностью, семьей, обществом, прошлым и текущим опытом, будущим);

• поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациента о себе – его образа «я» (идентичности);

• восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий;

• раскрытие и проработка внутриличностного конфликта (если таковой обнаруживается);

• активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациентов;

• развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).

При наличии симптомокомплекса личностного расстройства в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс в процессе САТ могут также решаться следующие задачи этиопатогенетической психотерапии личностных расстройств:

• осознание связи особенностей эмоционального реагирования в разных жизненных ситуациях и поведения клиента с присущими ему конституционально-типологическими особенностями личности (его внутренней психологической «природой»);

• изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям;

• развитие более адаптивных моделей поведения и видов деятельности на основе лучшего понимания своих конституционально-типологических особенностей, ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций;

• коррекция отношений пациента к своей социальной роли, труду, семье, обществу, личностно-значимой деятельности на основе более дифференцированного и продуктивного использования своих конституционально-типологическими особенностей.

Дополнительно могут решаться такие задачи, как:

• поддержка и генерализация терапевтических изменений;

• повышение качества жизни.

Мишени системной арт-терапии при лечении пациентов с посттравматическими состояниями уточнялись на основе общей типологии психотерапевтических мишеней и ее использования для повышения качества психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами (Назыров, Логачева и др., 2011) и были разделены на несколько групп:

1. Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексом реакций на тяжелый стресс и нарушениями адаптации преимущественно психогенной природы, соматоформного расстройства, а также расстройства с наличием комплекса неврозоподобных проявлений, – специфический паттерн невротического регистра, охватывающий эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы пациента.

2. Мишени, специфичные для феномена личности и включенные в систему механизмов биопсихосоциогенеза пограничного – невротического (неврозоподобного), психогенного расстройства или состояний декомпенсаций и вторичных психогенных реакций при личностных расстройствах:

• проблемы самооценки, неадекватное, искаженное либо противоречивое представление о себе; фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;

• дефицит базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности;

• недостаточность или своеобразие интериоризированных социальных норм; тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности за счет активного привлечения и использования других лиц;

• низкая способность к рефлексии;

• дефицит социального восприятия и эмпатии;

• неадекватное, искаженное или неполное представление о болезни (о состоянии психосоциальной дезадаптации) и механизмах ее развития;

• внутриличностный конфликт, предполагающий столкновение разнонаправленных интересов;

• индивидуально значимые, психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни;

• стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля;

• непонимание путей избегания повторения психотравмирующих ситуаций в будущем;

• патогенные установки, интересы и убеждения;

• незрелые, ригидные психологические защиты и неразвитые копинг-стратегии;

• вторичная выгода болезни;

• недостаточно развитые общие жизненные навыки (коммуникации, саморегуляции, самоорганизации) и способности решать повседневные проблемы.

3. К мишеням, специфичным для психотерапевтического процесса в целом, относятся: низкая мотивация к лечению, нарушенные или недостаточно конструктивные отношения между психотерапевтом и пациентом, между участниками психотерапевтической группы, сопротивление психотерапии и др. Хотя они также связаны с феноменом личности, их можно выделить в отдельную группу.

4. К мишеням, специфичным для арт-терапевтического процесса, можно отнести:

• тревогу и страх, связанные с изобразительной деятельностью, использованием определенных изобразительных материалов и видов работы;

• недостаток спонтанности, связанный с повышенным самоконтролем и стремлением контролировать изобразительную деятельность;

• установку на достижение высоких художественно-эстетических результатов; обесценивание творческих проявлений и созданной изобразительной продукции; установку на рациональное истолкование изобразительной продукции.

5. Мишени, специфичные для клинической ситуации, определяющие содержание и направление различных этапов психотерапии, включают: объективное положение пациента и отношение к нему окружающих; неразрешенная или неконструктивно решаемая психотравмирующая ситуация, а также частные факторы и механизмы социальной изоляции.

Процессуально-технологические особенности САТ, касающиеся ее применения при посттравматических расстройствах, включают:

• определение общего плана, этапов и организационной формы арт-терапевтической работы, включая разные варианты групповой арт-терапии (в зависимости от ее сроков, задач, условий проведения занятий, контингента больных и реабилитируемых, стадии и уровня терапевтических изменений, групповой динамики);

• синхронизацию общего плана арт-терапевтической работы с комплексной программой лечебно-реабилитационных мероприятий;

• определение общей нагрузки на эмоциональную, когнитивную, поведенческую и физическую (соматическую) сферы пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов;

• выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и приемов, что может определяться как общим планом работы, так и текущими запросами пациентов, клинической картиной психических расстройств и состоянием группы на момент начала занятия;

• уточнение общей структуры занятий и включение в них как общих для разных систем групповой психотерапии (например, определение состояния участников и группы на начало занятия, подведение его итогов и др.), так и специфических для арт-терапии (например, подготовка помещения к работе и его уборка в конце занятия) процедурных моментов;

• применение отдельных техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений;

• выбор и изменение стиля ведения группы в зависимости от контингента больных, этапа лечебно-реабилитационного процесса, стадии и уровня терапевтических изменений и групповой динамики;

• регулирование психотерапевтом направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии в процессе индивидуальных или групповых занятий;

• комбинирование различных средств творческого самовыражения.

Рассмотрим каждый из процессуально-технологической аспектов САТ. Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса в целом, а также соответствующим им задачам арт-терапии, которые в наиболее общем виде были обозначены выше применительно к стрессовым и постстрессовым расстройствам.

Сроки арт-терапевтической программы определяются с учетом стационарных или амбулаторных условий ее применения, финансовых условий, а также реалистичности решения задач планируемого вмешательства. При этом арт-терапевтическая программа может состоять из нескольких блоков, рассчитанных на разные условия применения и решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Арт-терапевтическое вмешательство в условиях стационарного психотерапевтического отделения с учетом ограниченности сроков лечения может, например, состоять из двух блоков. В рамках первого блока воздействие направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации пациента к психологической работе и к получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения.

В рамках второго блока при использовании САТ при стрессовых и постстрессовых расстройствах повышается значимость задач личностной реконструкции, связанных с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы могут выдвигаться задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Перечень задач определяется конкретными нозологическими особенностями клиентов, а также их симптоматическим статусом. В целом арт-терапевтическое вмешательство может иметь преимущественно лечебную, реабилитационную или профилактическую направленность. В то же время задачи лечебного и реабилитационного характера могут постепенно сменять друг друга в зависимости от продвижения пациента от одного лечебно-реабилитационного этапа к другому.

Возможна разработка специальных программ арт-терапевтической помощи лицам со стрессовыми и постстрессовыми расстройствами, с конкретизацией сроков, цели и задач, содержания основных блоков и даже отдельных занятий. В то же время наличие таких программ не исключает изменения содержания блоков и занятий и корректировки сроков, с учетом текущих потребностей и состояния участников занятий.

Общая логика построения программ заключается в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки может рассматриваться в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие, развитие навыков и проявление терапевтического потенциала личности и группы.

В большинстве случаев арт-терапевтические занятия будут иметь трехчастную структуру и включать:

1) вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент, их «разогрев» и настрой на работу;

2) основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или с ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой при использовании определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений и процесса их создания;

3) заключительную часть, связанную с подведением итогов занятия, в некоторых случаях с определением плана последующей работы или с формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий может быть более сложной. Например, основная часть может предполагать смену видов деятельности, что может быть связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованием и др.). В ходе занятия в некоторых случаях участники могут то погружаться в процесс индивидуального творчества, то переходить к более активному вербальному и невербальному взаимодействию друг с другом, выполняя, например, совместные творческие проекты.

Выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и видов деятельности, а также тем для творческой работы определяется не только текущим состоянием и запросами участников занятий, но и тактическими и стратегическими задачами вмешательства. С целью большего удобства арт-терапевтические техники и виды деятельности можно разделить на несколько категорий. Критериями для деления техник и видов деятельности на категории могут являться:

• сферы личного опыта или системы отношений (например, темы «Я и моя болезнь», «Мои жизненные приоритеты», «Значимые воспоминания», «Автопортрет» и др.);

• количество пациентов, необходимое для их выполнения (индивидуальные, парные, микрогрупповые, общегрупповые техники и виды деятельности);

• направленность внимания (на события «там-и-тогда» или «здесь-и-теперь»; на внешние предметы, находящиеся в пространстве арт-терапевтического кабинета или «внутренние» объекты – фантазии с их воспроизведением в рисунке);

• ориентация на процесс изобразительного творчества и свойства материала (создание серии каракулей) или конечный продукт, воплощающий определенные представления;

• психические процессы и аспекты личностного функционирования, активизирующиеся в связи с выполнением той или иной техники или вида деятельности (сенсорные, эмоциональные, когнитивные, поведенческие);

• степень физической активности и общие затраты энергии, связанные с работой;

• изобразительные материалы, различающиеся по своим физическим и экспрессивным свойствам;

• способы работы с изобразительными материалами;

• применение тех или иных специальных технических средств (например, компьютерная графика, фотография, художественная анимация, создание мультимедийных клипов) и другие критерии.

• состав средств выразительности (помимо изобразительных средств), используемых в процессе работы над темой.

Возможно дополнение изобразительных средств иными формами творческого самовыражения.

 

2.4. Общий план и программа арт-терапевтического вмешательства при переживании травматического стресса и постстрессовых расстройствах, согласно модели САТ

Программа арт-терапевтического вмешательства при стрессовых и постстрессовых расстройствах может быть рассчитана на индивидуальный или групповой формат работы, а также на разные сроки в зависимости от условий ее проведения. При групповом варианте САТ в ходе работы группе могут предлагаться такие темы и виды деятельности, которые направлены на снятие напряжения, достижение большей свободы творческого самовыражения (снятие «зажимов»), прояснение и коррекцию отношения пациентов к себе и другим, болезни, прошлому, настоящему и будущему и иным ключевым элементам системы значимых отношений. Рекомендуется также использовать техники, направленные на стимуляцию группового взаимодействия, прояснение и развитие групповых отношений и совершенствование различных навыков (коммуникации, планирования и реализации творческих задач и др.). Важное место в программе занимают арт-терапевтические техники, обеспечивающие развитие навыков саморегуляции. Выбор тем и техник работы в целом определяется, исходя из оценки состояния группы, этапов и задач лечения, а также мишеней воздействия.

Соответственно общей продолжительности курса арт-терапии и моменту ее начала, с точки зрения этапов развития адаптационных реакций и их различных исходов в результате психической травмы (см. рисунок 1), программа может состоять из нескольких этапов, каждый из которых включает те или иные техники и виды работы.

Первый этап работы в рамках программы включает начальную психологическую стабилизацию, создание безопасной среды, освоение простейших способов саморегуляция, а также поддержку и поиск новых способов коммуникации и самовыражения. Данный этап может быть рассчитан на несколько занятий. При этом участникам могут быть предложены простые виды изобразительной деятельности, например, рисование каракулей, что запускает механизм децентрирования, расширяет «регистр игры» и служит мотивирующим фактором к занятиям изобразительной деятельностью.

С целью активизации участников занятий и их контактов (при групповом варианте работы) могут предлагаться такие техники, как «Поочередное рисование. Диалог в парах без слов», «Каракули тела» (спонтанное выражение чувств на основе свободного движения руки), «Каракули с доработкой» (до законченного образа) с использованием доминантной (правой) руки, «акватипия» (созданные отпечатков с использованием стекла с предварительным нанесением на него краски).

Примером выполнения техники рисования каракулей одним из участников групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса, может служить рисунок 7. Иллюстрацией интерактивной техники рисования каракулей в паре с их дорисовыванием партнером является рисунок 8, созданный двумя участниками с проявлениями боевой психической травмы. В процессе работы оба мужчины отреагировали чувство напряжения, проявили чувство юмора и раскрепостились.

Использование «акватипии», как и разных вариантов рисования каракулей, обеспечивает достижение большей свободы и спонтанности в выражении чувств, активизирует творческое воображение, служит экстернализации и осмыслению внутренней картины переживаний (в том числе, связанных с психотравмирующей ситуацией), нередко блокируемых из-за страха самовыражения, неумения или нежелания психологически «обнажаться» перед окружающими. Это характерно для мужчин. Применение в работе с ними данной техники часто оказывается особенно полезным. Ниже приводятся некоторые примеры рисунков, созданных на основе техники «акватипия» участниками групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с постстрессовыми расстройствами (рисунок 8).

Рис. 7. Рисунок, созданный на основе рисования каракулей участником групповой арт-терапии, ветераном боевых действий с постстрессовым расстройством

Рис. 8. Пример рисунка, созданного на основе техники «Акватипия» участником групповой арт-терапии, ветераном боевых действий с постстрессовым расстройством

С целью начальной психологической стабилизации и освоения простых способов саморегуляции могут быть использованы такие техники, как «Изображение дыхания», «Создание безопасного места», «Защитный контейнер», «Галерея исцеляющих образов» и др. (см. приложение).

Примером выполнения одной из таких техник («Защитный контейнер») может служить следующее объемное изделие (рисунок 9). Одна из участниц арт-терапевтической группы с целью стабилизации эмоционального фона и обретения самообладания визуализировала коробку, мысленно поместив в нее несколько весьма неприятных ситуаций, которые следовали одна за другой и существенно нарушили ее состояние. Перейдя к изготовлению контейнера, она сначала прорисовала несколько этих ситуаций простым карандашом на внутренней поверхности фигуры. Склеив затем коробку и прорезав два небольших отверстия (вход и выход для того, чтобы в нужный момент просматривать неприятные ситуации и извлекать из них определенные уроки), она перешла к созданию рисунков на внешней поверхности контейнера. Они представляли собой в основном циркулярные, хорошо уравновешенные формы в виде красочных мандал.

Рис. 9. Пример работы, созданной в технике «Защитный контейнер»

Рис. 10. Рисунок на тему «Автограф», созданный участником групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса

Мужчина не только написал свое имя, но и изобразил несколько символов, ассоциирующихся с его личностными ресурсами. Так, например, он создал несколько символов, связанных с его известными тезками – императором Александром, св. Александром Невским, а также Александром Македонским. Внизу он также представил два символа, связанные с некоторыми собственными творческими увлечениями (интересом к литературе и сочинением стихов) и одним из своих любимых поэтом – А. Пушкиным.

С целью начального самораскрытия и представления себя в группе участники могут использовать техники «Автограф» (написание своего имени и метафорический образ имени, образные ассоциации, связанные с именем в виде текста и рисунка), «Изображение текущего состояния» и др. Примером выполнения техники «Автограф» одним из участников групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса, может служить рисунок 10.

На данном этапе работы определенное внимание может быть уделено информированию участников занятий относительно природы психогенных (связанных со стрессом) реакций и нарушений адаптации, а также механизмам саморегуляции и выздоровления. В доступной форме участникам занятий может быть предоставлена информация о связи психики и соматики, роли психоэмоциональных стрессов, соотношении положительных и отрицательных эмоций в нарушении здоровья и выздоровлении, значении образного сферы и творческой деятельности для эмоционального здоровья, ответственности человека за переживание различных эмоциональных состояний.

Рис. 11. Примеры рисунков, созданных на тему «Моя проблема»

На левом рисунке отражена проблема алкогольной зависимости, на втором – переживание одиночества и беспомощности.

Общая динамика данного этапа работы заключается в постепенной активизацуии процессов саморегуляции и самопознания. На протяжении всего этапа происходит дозированное возрастание психологической нагрузки и степени личностного самораскрытия.

Второй этап программы направлен на экстернализацию и начальную переработку травматического опыта на основе использования как более привычных, так и альтернативных средств коммуникации и терапевтических отношений. Одной из его особенностей является начальное выражение эмоционально-заряженного психологического материала с повышенным вниманием к его удерживанию и поддержанию оптимального уровня нагрузки. Это достигается за счет использования таких раскрывающих техник, как «Моя проблема (моя болезнь)», «Моя проблема и пути ее преодоления», «То, что меня беспокоит», «Пейзажи эмоционального состояния», «Работа с противоположными состояниями», «Работа с чувствами злости и гнева», «Отпечатки страха», с одной стороны, а также техник стабилизирующего характера, таких как «Сенсорные помощники», «Сеть поддержки», «Коробки защиты и комфорта» (см. приложение).

С целью создания более безопасной атмосферы и взаимной поддержки участников занятий на этапе начального выражения ими сложных переживаний и проблем может быть использована работа в парах. В то время как один из участников выражает свои переживания и проблемы в визуальной форме, другой вносит в его рисунок символы поддержки, в том числе пытается дорисовывать образы первого таким образом, чтобы нейтрализовать или ослабить негативные проявления, внести «ноты» надежды. Примером может служить следующий рисунок, созданный двумя мужчинами с посттравматическим расстройством, являющимся последствиями боевого стресса (рисунок 12).

Рис. 12. Рисунок с изображением проблемы одного из участников группы, включающий символы поддержки, внесенные другим пациентом

Один пациент изобразил в виде черной звезды плохо контролируемые, беспокоящие его негативные чувства. Другой преобразовал этот образ в изображение расцветающего кактуса, поместив его в горшок и дорисовав цветок.

Примером работы в технике «Пейзажи эмоционального состояния» являются два следующих рисунка (рисунки 13 и 14). По инструкции участники группы должны были создать два рисунка – один, метафорически изображающий в виде пейзажа их состояние, связанное с пребыванием в ситуации повышенного стресса, другой – постепенную стабилизацию состояния на основе внесения изменений в первый пейзаж.

Рис. 13. Первый рисунок, созданный в технике «Пейзажи эмоционального состояния»

Участник группы изобразил пребывание в ситуации повышенного стресса в виде горного пейзажа. Сгустилась мгла, и началась гроза. Находясь в такой обстановке, автор рисунка чувствовал, что может погибнуть.

Рис. 14. Второй рисунок, созданный в технике «Пейзажи эмоционального состояния»

На рисунке изображен тот же горный пейзаж, но грозовые тучи удаляются и появляется голубое небо. Становятся различимы такие элементы ландшафта, как зеленая растительность, морское побережье, а также несколько пещер, в которых горят костры и находятся люди. Автор сказал, что чувствует себя нашедшим укрытие в одной их этих пещер рядом с другими людьми.

При групповом характере работы определенное внимание может быть уделено поиску общих тем, связанных с универсальными, общегрупповыми психологическими феноменами. Некоторыми из них являются темы копинг-умений, саморегуляции, навыков социальной компетентности, связанных с выражением чувств и пониманием чувств других людей. Данные темы непосредственно касаются решения таких задач САТ, которые связаны с особенностями биопсихосоциогенеза психогенных расстройств и личностно-ориентированной направленностью процесса.

На этом этапе важна «дозированная» психоэмоциональная личностная нагрузка, чтобы не допустить преждевременной актуализации такой личностной проблематики, когда группа еще не в состоянии ее утилизировать. Учитывая особенности контингента участников занятий, в частности, высокую чувствительность к эмоциональным стрессам и часто проявляющееся нежелание соприкасаться с эмоционально сложным материалом, важно «не испугать» участников группы, не ухудшить их мотивацию к продолжению дальнейшей работы.

Третий, основной этап программы связан с содержательной личностной переработкой опыта психической травмы, а также с личностной реконструкцией, с перестройкой и развитием системы значимых отношений, постепенным изменением привычных схем реагирования и самооценки. В условиях арт-терапии перестройка и развитие отношений на данном этапе тесно связаны с разными формами репрезентации (образной и словесной) опыта. Принципиальное значение при этом имеет представление о том, что отношения не могут быть осознаны и изменены, пока предметы отношений не будут определенным образом репрезентированы.

Основными подлежащими репрезентированию предметами, связанными с системой значимых отношений, при этом выступают:

• личность (идентичность) участников занятий;

• их социальные роли и функции;

• их жизненные навыки (включая навыки преодоления сложных жизненных ситуаций);

• значимые другие;

• прошлое, настоящее и будущее;

• травматическое событие (опыт психической травмы) и его место в жизни;

• окружающая среда (природная, социальная, культурная среда обитания), мир в целом.

Важное значение отводится таким техникам, как «Образ Я» (Автопортрет), «Ролевая карта в виде лоскутного одеяла», «Личные границы», «Забота о личных потребностях», «Жизненные навыки», «Прокладывая путь», «Окружающая среда», «Оптимальный уровень функционирования», «Значимые отношения», «Картина мира» (см. приложение). Могут быть также использованы такие техники, как «Моя проблема (болезнь) и моя цель (жизнь без проблемы или болезни)», «Моя жизнь после выздоровления», «Что помогает мне справляться со сложными жизненными ситуации», «Будущее». На этом этапе могут быть более активно использованы нарративные (визуально-нарративные) техники, предполагающие, в частности, создание историй из жизни участников занятий с их иллюстрированием серией рисунков, а также «дигитальных историй».

Большинство этих техник затрагивает личностную проблематику, но предполагает ее выражение и обсуждение в конструктивном ключе. Акцент делается не только на изображении и озвучивании проблемы (болезни), сколько на возможности ее решения. Участники занятий стремятся ответить на вопросы: «Какое значение для меня имело пребывание в сложной жизненной ситуации?», «Как пребывание в сложной жизненной ситуации способствовало моему развитию и раскрытию ценных человеческих качеств?», «Как и за счет чего можно решить эту проблему? Какие выгоды для организма и личности дает решение проблемы (выздоровление за счет перестройки системы значимых отношений)?»

Одним из примеров работы, направленной на отражение проблемной ситуации и ее решение, являются следующие две аппликации (рисунки 15 и 16). При выполнении задания участникам было предложено вспомнить о сложной жизненной ситуации, когда они переживали значительный стресс, а также то, как им удалось эту ситуацию преодолеть. Было рекомендовано создать две аппликации: одна должна была отражать пребывание в проблемной ситуации, другая – ее преодоление и постепенную стабилизацию состояния.

Рис. 15. Аппликация, отражающая пребывание в ситуации повышенного стресса

Женщина изобразила себя в виде фигуры красного цвета без рук и ног, сказала, что красный цвет ассоциируется со значительным внутренним напряжением. Черные кошки и коричневые птицы со всех сторон отражают ее страх того, что она не справится с ситуацией и опозорится перед заказчиком. Элементы светло-зеленого цвета отражают чувство надежды на творческое решение проблемы и возможность снятия напряжения путем общения с природой.

Рис. 16. Аппликация, отражающая преодоление стрессовой ситуации и нахождение творческого решения проблемы

Женщина изобразила себя в виде фигуры зеленого цвета с руками и ногами. Черный фон уступил место светло-зеленому. Вокруг фигуры расположены несколько окружностей с голубыми символами, напоминающими распускающиеся бутоны. Она связала их с творческими идеями, которые позволили ей создать интересную художественную продукцию.

Одна из участниц группы (художница) вспомнила о ситуации, когда она взяла сложный заказ, требующий значительных творческих усилий. Шло время, но творческие идеи ей так в голову и не приходили, хотя она сказала заказчику, что заказ будет выполнен в назначенный срок. Когда до представления выполненной работы оставалось совсем немного времени, она начала беспокоиться и тревога день ото дня усиливалась. У нее даже нарушился сон. В определенный момент женщина решила для снятия напряжения отвлечься и совершить прогулку на природе. Ей удалось стабилизировать свое эмоциональное состояние и через некоторое время, когда она взялась за выполнение работы, ей удалось найти оригинальное решение и в срок выполнить заказ.

Примером использования визуально-нарративной техники, связанной с созданием серии рисунков и рассказа о сложной жизненной ситуации и ее преодолении, может служить работа женщины 26 лет. Свою историю она озаглавила «Когда кажется, что все пропало…»:

«Школа, в которой я училась с пятого класса, – непростое учебное заведение, это очень престижный и уникальный лицей при Институте им. Репина Академии художеств. Попасть туда считалось большой удачей. Все, кто учились там, и я не исключение, мечтали о поступлении в Академию художеств. Вернее, нет, не мечтали, а просто не мыслили себе свой дальнейший путь по-другому. Варианты поступления в какие-то другие учебные заведения не рассматривались, все меркло перед престижем и славой Академии художеств…

Когда наступил выпускной класс, оказалось, что я нахожусь в средних рядах, среди фаворитов – отличники и дети художников, и шансов поступления у меня очень мало. Предчувствие не обмануло меня, и экзамен я провалила, моих баллов не хватило для преодоления заветной планки. Трудно описать мое тогдашнее состояние. Я чувствовала себя ничтожеством и бездарностью, мне было очень стыдно, дальнейших перспектив я не видела. Сил для продолжения борьбы не было. Я чувствовала себя полностью опустошенной…

Когда год спустя, подошла пора вступительных экзаменов, мне было настолько больно возвращаться туда, где было испытано такое глубокое разочарование, что я сделала выбор в пользу другого учебного заведения – факультета изобразительного искусства Педагогического университета им. Герцена. Сначала я считала поступление туда „ниже своего достоинства“, мне казалось, что в этот вуз идут одни неудачники, ни на что больше не годящиеся.

Но затем, познакомившись поближе с людьми, которые там преподают, удивительно творческими и неординарными, поняла, что ошибалась. Я поступила в этот вуз с отличными оценками. И потом, на протяжении всего обучения, ни разу не пожалела о своем выборе. Ведь академические штудии – это еще не самое главное для того, чтобы стать интересным художником. Зачастую они просто отнимают творческую энергию и воображение. Учась на факультете изобразительно искусства, я поняла, что главное в жизни – это творчество. И не важно, в каком учебном заведении ты учишься. Прекрасное можно видеть в любом проявлении жизни и воплощать его можно любыми методами – в фотографии, рисунке, живописи, приготовлении пищи и многом другом, открывая для себя новые и новые средства. Так я перестала жалеть о том, чего не случилось в моей жизни, и начала радоваться тому, что случилось» (рисунок 17).

Рис. 17.Серия рисунков, иллюстрирующих психотравмирующую ситуацию и ее преодоление

При работе на тему «Окружающая среда», включающей элементы ландшафтной арт-терапии, участники занятий исследуют разную среду и эффекты ее воздействия. Они учатся видеть связь между характеристиками окружающей среды и своим психоэмоциональным состоянием и физическими ощущениями. В результате этого они начинают лучше понимать, как они могут повлиять на окружающую среду, чтобы она была для них более приятной и комфортной. Примером работы на данную тему может быть следующий рисунок, состоящий из двух частей (рисунки 18 и 19). На первой части рисунка изображена неприятная среда, вызывающая соответствующие физические ощущения и эмоциональные реакции, переданные в виде раскраски внутреннего пространства стоп. На второй части рисунка передана более комфортная среда обитания и иные, более комфортные ощущения, которые она вызывает. Выполняя эту работу, участник группы сказал о том, какие конкретные действия он собирается предпринять, чтобы изменить свое состояние в желаемом направлении.

Рис. 18. Первая часть рисунка на тему «Окружающая среда»

Рис. 19.Вторая часть рисунка на тему «Окружающая среда»

Темы самоотношения и идентичности, нахождения своего места и смысла в жизни, нахождения жизненной перспективы приобретают центральное место. Помимо использования с этой целью некоторых вышеупомянутых техник, важное значение может иметь создание метафорического автопортрета, изображения наиболее значимых, ресурсных эпизодов жизни, своего будущего, личного герба.

«Метафорический автопортрет» – первая из ключевых тем цикла, поскольку связана с центральным элементом системы отношений личности, ее представлением о себе. Особенности создаваемой в рамках этой темы изобразительной продукции в значительной степени характеризуют успешность всего предшествующего цикла работы и имеют важную прогностическую функцию. Иногда после «Метафорического автопортрета» используется техника «Реалистический автопортрет». И тот, и другой вариант реализации автопортретной техники сопряжен со значительным самораскрытием.

Рис. 20. Пример выполнения техники «Метафорический автопортрет» одним из участников группы, ветераном войны с проявлениями постстрессового расстройства

Мужчина метафорически представил себя в образе ледокола, признав в себе такие черты, как сила воли, способность брать на себя ответственность и «прокладывать путь» в сложных жизненных обстоятельствах, опираясь главным образом на самого себя. Несмотря на то, что это часто бывает сопряжено с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, автор работы признает, что такие качества являются ценными личностными характеристиками.

Наряду с созданием автопортрета, тема «Наиболее значимый эпизод жизни» может рассматриваться как очень важная для повышения самооценки, нахождения ресурсов и смыслов в опыте прошедшей жизни и пережитых ситуациях. Благодаря погружению в ситуацию успеха и достижений усиливается чувство гордости и сопричастности другим (при ее использовании в группе). На этом этапе происходит сближение участников и усиление сплоченности, но не за счет осознания общности проблем и болезней, как это характерно для начального «незрелого» этапа групповой работы, а на основе позитивных, здоровых, ресурсных компонентов личности.

Очень важной также является тема «Будущее». Она отражает то, насколько успешно участникам арт-терапии удалось осмыслить свой жизненный опыт, включая его проблемные стороны, и сформировать на этой основе свое представление о жизненных целях и планах на будущее (рисунки 21–22).

Рис. 21. Примеры работ на тему «Будущее», созданных участниками группы, ветеранами боевых действий

Рис. 22. Рисунок на тему «Личный герб и девиз», созданный участником групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса

Тема «Личный герб и девиз» является завершающим символическим обобщением стержневых личностных характеристик и потребностей, смысловым апогеем основного этапа групповой арт-терапии. Эта единственная тема из используемых в рамках всей программы, которая разрабатывается не спонтанно, а обсуждается заранее. Ее особенность состоит также в создании текстовой части рисунка в виде личного девиза. Примером выполнения этой техники одним из участников групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса, может служить рисунок 22.

Подведение итогов и завершение программы рассчитано на последние несколько, как правило, два занятия. Эта часть программы служит обозначению основных «уроков» и открытий, связанных с предыдущими этапами, закреплению достигнутых изменений и планированию дальнейших действий, связанных с сохранением и усилением положительных эффектов работы. Важной задачей этого этапа также является выражение чувств, связанных с окончанием работы группы. При групповом варианте САТ используются такие техники, как «Метафорический портрет – пожелание» другим участникам и ведущему, поочередное рисование в парах на тему «Мой опыт групповой арт-терапии».

Рис. 23. Рисунок на тему «Картина мира»

Важное место может быть отведено работе на тему «Картина мира». Она направлена на формирование интегрированного представления о реальности на основе переработки травматического опыта и его включения в целостное представление о реальности, в которой есть место как положительным, так и отрицательным, сложным, неприятным моментам. Последние не разрушают личность, но ее «закаляют» и способствуют ее дальнейшему развитию. Примером работы на данную тему может служить следующий рисунок (рисунок 23). Он является результатом объединения двух рисунков: один отражал преимущественно негативное восприятие реальности глазами человека, недавно перенесшего травматическое событие, другой его идеализированные представления о мире, где нет места злу и насилию. Однако эти два мировосприятия поначалу никак не были связаны друг с другом. В результате объединения двух рисунков – центральных фигур и их фонов – получился более сложный и вместе с тем более сбалансированный образ в виде птицы, несущей яйцо. Его нижняя часть включает фрагмент первого рисунка с использованием темно-фиолетового и черного оттенков, а верхняя, большая часть яйца и тело птицы созданы из элементов второго рисунка в образе расцветающего сада.

Нередко практикуется организация итоговой выставки работ участников программы. Она проходит в разном формате и объеме: индивидуально для каждого или совместно для всей группы в зависимости от временных границ.