3.1. Проблема изучения эффективности арт-терапевтических вмешательств при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

Одной из проблем современной арт-терапии является недостаточность ее доказательной базы, что связано с дефицитом исследований, направленных на подтверждение ее лечебно-реабилитационных эффектов и механизмов терапевтического воздействия на основе принципов доказательной медицины. Это в полной мере относится к применению арт-терапии при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах. Имеющиеся на сегодняшний день зарубежные публикации, отражающие опыт использования арт-терапии при таких расстройствах, имеют преимущественно описательный характер. Фокусируясь на поведенческих проявлениях, внутренних реакциях и изобразительной продукции участников занятий в качестве основного материала для оценки достигаемых эффектов, зарубежные специалисты, как правило, не используют валидных инструментов психодиагностики. Методы статистического анализа данных также не применяются. Исследования имеют преимущественно качественный, феноменологический характер.

Решение проблемы формирования доказательной базы арт-терапии посттравматических состояний тесно связано с использованием комплексных методов психодиагностики, которые позволяли бы изучать разнообразные эффекты арт-терапии. Под психодиагностикой, как известно, понимается целенаправленный процесс изучения личности во всем многообразии ее проявлений, а также психических состояний и процессов. Психодиагностика также является одним из важных аспектов работы специалистов, занимающихся постановкой клинического и психологического диагноза и на этой основе планирующих и проводящих мероприятия лечебно-реабилитационной и профилактической направленности. Она также может являться важной функцией специалистов, проводящих арт-терапию.

Отечественная медицинская психодиагностика использует два исторически сложившихся, теоретически и практически обоснованных ведущих метода: 1) экспериментально-психологический и 2) клинико-психологический. «Они решают основные задачи диагностики личности не только в медицине, но и в пограничных областях, опираясь при этом на теорию психологии, общую методологию медицинской психологии и клинико-психологический опыт исследователей» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 12).

Клинико-психологический метод весьма близок клиническому методу, «является его важной составной частью при психологически ориентированном и целенаправленном сборе анамнеза, дополненном наблюдением за поведением и коммуникативной деятельностью больных, анкетированием, анализом взаимоотношений с врачом и лечебным персоналом. Указанный метод всегда был сильной стороной высококвалифицированных врачей, он реализует глубинный, неформальный, идеографический подход к изучению целостной личности, истории ее развития и многообразных форм социального функционирования» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 12–13).

Экспериментально-психологический метод использует разнообразный методический инструментарий, в том числе тестовые методики, разработанные на основе психометрической теории, дающие возможность проводить сравнительные исследования и оценивать результаты тестирования разных категорий больных, «сопоставлять результаты клинико-психологических соотношений в динамике лечения и реабилитации» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 13). Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, О. Ю. Щелкова также отмечают, что «в адекватно организованном и научно обоснованном психодиагностическом процессе должно отражаться системное единство клинического и экспериментального, качественного и количественного, клинического и психосоциального. Только такой подход делает психодиагностику… надежным средством повышения точности и объективности клинической (в широком контексте) диагностики в ее „человеческом, личностном“ измерении и оценке» (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 13).

При планировании проведения САТ при посттравматических состояниях и других психогенных расстройствах, включая работу с ветеранами войн, а также изучение ее лечебных эффектов, была поставлена задача разработки комплексной арт-терапевтической психодиагностики. В качестве наиболее подходящего для планируемой программы САТ и исследования ее эффектов была использована интегративная многоуровневая процессуальная арт-терапевтическая психодиагностика (ИМПАП). Она согласуется с общей моделью САТ и соответствует традициям отечественной (в частности, санкт-петербургской) психоневрологии и клинической (медицинской) психологи, для которой характерна интеграция биомедицинского, психологического и социального измерений в изучении психических болезней и здоровья. Не случайно при обсуждении современных методов психодиагностики Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, О. Ю. Щелкова применительно к практике клинической психологии используют определение многомерной личностной диагностики, ориентированной на изучение системного взаимодействия биологических, психологических (индивидуально-личностных) и социальных (социально-средовых и социокультурных) факторов болезни и здоровья (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011, с. 8).

Для обозначения данной модели психодиагностики использованы такие характеристики, как «интегративная», «многоуровневая» и «процессуальная». Использование первых двух характеристик связано с тем, что предлагаемая модель психодиагностики позволяет осуществлять психологическую диагностику и оценку феноменов нескольких уровней:

• клинического, связанного с симптоматической картиной расстройства;

• личностного, связанного с системой отношений пациента;

• социального, связанного с социальными ролями и позициями участников занятий.

Проведение психодиагностики на всех этих уровнях, как на этапе планирования вмешательства, так и при его реализации, обеспечивает целостное понимание картины болезни и личности больного. Использование такой характеристики, как «процессуальная» связано с тем, что предлагаемая модель психодиагностики используется на разных этапах планирования и реализации программы арт-терапевтического вмешательства. Во-первых, эта модель применяется на этапе предварительных организационных процедур и исходной комплексной оценки состояния и личности предполагаемых участников САТ, служа основой планирования вмешательства и определения показаний для участия пациентов в арт-терапевтической лечебно-реабилитационной программе.

Во-вторых, предлагаемая модель психодиагностики используется непосредственно в процессе реализации программы, служит текущему мониторингу психических процессов, состояния и личности участников САТ, определению ее промежуточных эффектов (немедленных и краткосрочных) и в случае необходимости корректировке программы вмешательства на уровне общей стратегии, тактики, включая различные процессуально-технологические особенности.

В-третьих, модель ИМПАП используется для оценки конечных эффектов (различных по длительности) САТ и их проявления в катамнезе. ИМПАП обеспечивает:

• во-первых, поэтапное оценивание разных психических процессов, состояний, а также личности клиента, понимаемой как система его разнообразных отношений;

• во-вторых, возможность анализа и синтеза данных, получаемых в результате применения комплекса психодиагностических инструментов, включая тестирование, беседу, анализ продуктов творческой деятельности и другие методы;

• в-третьих, непосредственное включение в терапевтическую среду, развивающиеся психотерапевтические и групповые отношения.

Используя ИМПАП, специалист на каждом этапе перемещается с симптоматического уровня (связанного с отдельными проявлениями и психическими процессами клиента) на личностный уровень (связанный с попыткой понять его как целостную личность с характерной для нее системой отношений).

Рассматривая ИМПАП с точки зрения модели САТ и составляющих ее основных теоретико-методологических компонентов, можно видеть, что каждый из двух основных компонентов теории САТ, а именно психологическая теория личности и концепция расстройства (концепция биопсихосоциогенеза), является основой для разработки системы психодиагностических мероприятий.

Так, психологическая теория личности (включающая концепцию идентичности как динамической системы регуляции самоотношения, представление о творческой деятельности как способе поддержания и регуляции идентичности и форме защитно-приспособительного поведения, концепцию проективно-символической коммуникации и другие теоретические положения) является общей основой для использования разных методов психодиагностики, с помощью которых производится оценка следующих компонентов целостной личности:

• самоотношения, представления клиента о себе (идентичности);

• отношения к значимым другим людям;

• социальных ролей и позиций клиента как субъекта, включенного в разные социальные отношения и группы;

• опыта творческой деятельности (творческого анамнеза) и дискурсивной активности, связанных с использованием линейных и нелинейных символически-знаковых комплексов;

• значимых потребностей, установок, смыслов;

• отношения к болезни, ее лечению (к проблеме и путям ее решения-преодоления) и здоровью – внутренней картине болезни и здоровья;

• мотивации к лечению, участию в психотерапии (арт-терапии);

• отношения к психотерапевту, арт-терапевтической среде (включая разные изобразительные средства и материалы) и предлагаемым видам изобразительной деятельности;

• стадий психотерапевтических изменений (см.: Прохазка и Норкросс, 2007) и других параметров.

В свою очередь, концепция расстройства (концепция биопсихосоциогенеза) выступает основой для применения таких методов психодиагностики, с помощью которых производится оценка клинических проявлений участников САТ в динамике:

• психического состояния, когнитивных, эмоциональных процессов и поведения;

• нозологических и синдромологических особенностей;

• факторов биопсихосоциогенеза (причинных, опосредующих и пусковых факторов возникновения нарушений или проблем, включая внутриличностные факторы и конфликтные отношения);

• промежуточных и итоговых эффектов лечения и реабилитации (в том числе, арт-терапии), проявленных на уровне симптомов и разных психических процессов.

 

3.2. Программа исследования

[2]

База исследования

Программа исследования эффективности САТ при постстрессовых и иных расстройствах пограничного регистра (ППР) была реализована при проведении САТ с клиентами, проходящими лечение на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн г. Волгограда. Отделения было основано в 1997 году указом главы Администрации Волгоградской области для проведения медико-психологической реабилитации участников боевых действий в Афганистане, в Чеченской Республике и других «горячих» точках. Отделение является структурным подразделением государственного учреждения здравоохранения – областного клинического госпиталя ветеранов войн. Психотерапевтическое отделение рассчитано на 30 коек, обслуживает все районы г. Волгограда и Волгоградской области.

Основными задачами психотерапевтического отделения госпиталя являются:

• оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической и лечебной психотерапевтической помощи с применением современных медицинских технологий участникам боевых действий на территории РФ и других государств;

• лечение психических и неврологических осложнений основного заболевания;

• реализация мер по социальному восстановлению участников боевых действий;

• создание для пациентов отделения психотерапевтической среды с целью их скорейшего выздоровления и реадаптации.

В психотерапевтическом отделении осуществляются консультативно-диагностические и лечебные мероприятия. Особенностями данного отделения, как и других психотерапевтических отделений на базе многопрофильных и психиатрических больниц, является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга. Также в отделении осуществляется лечение пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов психотерапевтических кабинетов поликлиник, психопатологическими нарушениями, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации их тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию.

Краткий перечень расстройств, рекомендованных для лечения на базе психотерапевтического отделения госпиталя включает:

• посттравматические стрессовые расстройства;

• психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо соматической болезни;

• депрессивные, тревожные и фобические расстройства;

• обсессивно-компульсивные расстройства;

• реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

• диссоциативные (истерические) расстройства;

• неврастению;

• соматоформные расстройства;

• поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;

• расстройства личности и поведения.

В состав психотерапевтического отделения входят: врачи-психотерапевты, врач-психиатр, медицинские психологи, медицинские сестры, санитарки.

Контингент

При разработке арт-терапевтической программы и анализе ее эффективности учитывались особенности биопсихосоциогенеза расстройств, превалирующих у пациентов отделения. Одним из психогенных факторов развития эмоционально-стрессовых реакций и состояний дезадаптации у пациентов отделения выступает боевой стресс. Как известно, симптомы боевого стресса (проявляющиеся не менее чем в 40–80 % случаев участия в боевых действиях) могут трансформироваться в ПТСР и продолжаться годы и десятилетия, накладывая отпечаток на повседневное функционирование ветеранов войн.

В то же время воздействие иных психосоциальных стрессоров, не связанных напрямую с участием в боевых действиях, также характерно для контингента больных, поступающих в психотерапевтическое отделение, многие из которых уже закончили службу в армии и должны определить свое место в жизни. Многие из них занимаются активной трудовой деятельностью, предпринимательством, создают и содержат семью. Следует также учитывать наличие у ряда пациентов отделения резидуально-органического фактора, наличие преморбидных личностных особенностей в виде акцентуаций и более выраженных личностных и поведенческих отклонений, трудностей регуляции аффектов, участвующих в патогенезе ППР, возникновении вторичных психогенных реакций.

Весьма распространенными симптомами ППР, отмечающимися у пациентов отделения, являлись: бессонница, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, повышенная раздражительность и злобность, тревога, депрессия, сексуальные расстройства, ипохондрические и астенические проявления и аддикции.

Среди индивидуально-психологических особенностей проходящих лечение ветеранов войн часто выявляются повышенный уровень психической напряженности, эмоционально-волевая неустойчивость, затруднения аффективного контроля, трудности в межличностном общении, чувство социальной изоляции, одиночества и беззащитности, неадекватные реакции на других, противоречивость и непоследовательность поведения, неадекватность самооценки, потеря смысла существования, кризисы идентичности (образа «я»), преобладание ретроспективной ориентации, неопределенность или отсутствие перспективы будущего, дефицит смысла дальнейшей жизни, нарушение иерархии ценностей, ориентация на ценности и нормы, сложившиеся в условиях боевых действий. Зачастую отмечаются также повышенная ранимость и чувствительность. По данным С. А. Колова, А. В. Остапенко, А. Г. Кривцова (2005), а также В. Я. Апчела и В. Н. Цыгана (1999), все эти индивидуально-психологические особенности часто являются следствие подверженности стрессам боевой обстановки. В последующем личность становится более уязвимой для стрессов в повседневной жизни.

Арт-терапия начала внедряться в работу отделения начиная с 2006 года, с тех пор объем арт-терапевтических мероприятий неуклонно увеличивался. Наряду с арт-терапией в отделении используются другие методы лечения, включая психофармакотерапию, физиотерапию, различные формы индивидуальной и групповой психотерапии (в основном реконструктивной, личностно-ориентированной психотерапии, гипнотерапии, рациональной психотерапии), терапию средой и терапию занятостью.

Из более чем двухсот пациентов, принимавших участие в групповой интерактивной арт-терапии за последние несколько лет, на основе метода двойной рандомизации были выбраны 112 пациентов для участия в исследовании терапевтических эффектов САТ. Из них 62 человека вошли в экспериментальную группу и 50 человек – в контрольную. В возрастном и нозологическом плане экспериментальная и контрольные группы соответствовали друг другу. При этом пациенты контрольной группы участие в арт-терапевтических занятиях не принимали, но получали другие виды лечения (психофармакотерапию и лечение в форме индивидуальной и групповой вербальной психотерапии, терапию занятостью и средой). В дополнение к этим видам лечения пациенты экспериментальной группы участвовали в групповой интерактивной арт-терапии, проводимой в соответствии с моделью САТ. Социально-демографическая характеристика пациентов, составивших экспериментальную и контрольную группы психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн, представлена в таблице 1, нозологический состав групп – в таблице 2.

Как видно из таблицы 1, средний возраст участников экспериментальной и контрольной групп составлял 38 и 35 лет, соответственно. В обеих группах преобладали мужчины.

Как следует из таблицы 2, среди пациентов психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн отмечалось некоторое преобладание лиц с органическими психическими расстройствами преимущественно в форме органического эмоционально лабильного расстройства, расстройств личности и поведения, обусловленных повреждением или дисфункцией головного мозга, органического тревожного расстройства. В то же время было значительное число лиц с невротическими, связанными со стрессом, соматоформными расстройствами. Несколько меньше среди пациентов данного отделения было лиц с аффективными расстройствами.

Таблица 1

Социально-демографическая характеристика больных экспериментальной и контрольной групп психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн

Таблица 2

Диагнозы больных, проходивших арт-терапию на базе госпиталя ветеранов войн, согласно МКБ-10

Методы и методики исследования

При проведении исследования эффективности САТ на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн использовались оба основных метода психодиагностики, традиционно применяемых в медико-психологических исследованиях – клинико-психологический и экспериментально-психологический метод, интегрированные в модели ИМПАП. Применялись следующие инструменты психодиагностики:

• симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis, Lipman, Rickels et al., 1974);

• опросник депрессивных состояний (ОДС) (Беспалько и др., 1980; Беспалько, 2004);

• рисуночный тест Сильвер и тест «Нарисуй историю» с комплексом шкал для оценки эмоциональных и познавательных процессов, а также чувства юмора (Silver, 2002; Сильвер, Копытин, 2002);

• интегративный тест тревожности (ИТТ) (Петрова, 2007);

• торонтская алекситимическая шкала;

• тест «Самочувствие – Активность – Настроение» (САН) (Доскин, Лаврентьева, Мирошников, Шарай, 1973);

• опросник качества жизни ВОЗКЖ-100 (Бурковский, Коцюбинский, Левченко, Ломаченков, 1998);

• бланк обратной связи для оценки немедленных эффектов занятия и впечатлений пациентов, включающий вербальную и графическую части;

• различные графические проективные методики, предназначенные для экспертной оценки состояния и личности участников занятий – «Четыре предмета», «Метафорический автопортрет», «Личный герб», «Жизненные цели» и др.

Таким образом, набор используемых психодиагностических инструментов включал:

1) методики оценки симптоматического улучшения состояния пациентов, такие как SCL-90, ИТТ, ОДС, САН;

2) методики, предназначенные для оценки личности пациентов, включая экспертную оценку динамики их отношений в группе и за ее пределами, их социальных ролей и отношений, а также экспериментально-психологические методы (торонтская алекситимическая шкала, шкалы для оценки образа «я» и чувства юмора РТС, опросник качества жизни ВОЗКЖ-100, различные проективные графические инструменты для оценки разных аспектов системы отношений пациентов).

Подобное сочетание психодиагностических инструментов обеспечивало многомерность исследования, возможность измерения не только проявлений болезни в динамике, но и субъективного восприятия пациентами происходящих с ними изменений в биологическом, психологическом и социальном аспектах. Такой набор инструментов исследования был связан с гипотезой о том, что применение САТ у ветеранов войн с ППР может вызывать комплексные положительные изменения, связанные как с проявлениями болезни (симптомами), так и биопсихосоциальным функционированием участников занятий. Данная гипотеза также дополнялась предположением, что САТ вызывает целый ряд положительных изменений симптоматического и личностного уровней, которые отсутствуют либо проявляются слабее при иных лечебных воздействиях (психофармакотерапия, терапия занятостью, индивидуальная и групповая вербальная психотерапия), осуществляемых на базе психотерапевтического отделения.

Дадим краткую характеристику использованным в исследовании методикам. Большинство из них не нуждается в подробных комментариях, поскольку относительно давно применяются в нашей стране, а некоторые – и за рубежом, в клинико-психологических исследованиях, в том числе связанных с изучением эффективности различных форм и методов психотерапии. Это относится к таким методикам, как симптоматический опросник SCL-90, опросник депрессивных состояний (ОДС); интегративный тест тревожности (ИТТ); торонтская алекситимическая шкала. В то же время некоторые методики являются сравнительно новыми, разработанными или адаптированными авторами монографии и требующими дополнительных разъяснений. Это касается главным образом графических методик, предназначенных для количественной и качественной оценки состояния и личностных характеристик пациентов.

Так, нами были использованы два рисуночных теста Сильвер – РТС и тест «Нарисуй историю» (Сильвер, Копытин, 2002; Silver, 2002), позволяющие решать разные задачи психологической диагностики:

• оценить познавательные процессы и способности, а также их динамику, связанную с возрастными изменениями, использованием разных видов лечения, применением специальных терапевтических или тренинговых программ и др.;

• оценить творческие способности и художественную одаренность, которые проявляются в более высоких показателях когнитивной успешности, связанной с переработкой визуальной информации;

• оценить текущее эмоциональное состояние и эмоциональные нарушения, прежде всего, депрессию и агрессию (включая их латентные или замаскированные варианты);

• исследование отношения испытуемых к себе (образ «я») и другим людям;

• оценка динамики изменения эмоционального состояния испытуемых, а также их отношения к себе и окружающим, связанной с их участием в различных лечебно-реабилитационных программах;

• оценка разных видов юмора как одного из значимых личностных качеств (связанных с креативностью, механизмами психологической защиты и копинга), проявляющихся при создании рисунков и историй.

Хотя одна из названных методик (РТС) включает три задания, в нашем исследовании применялось только одно – задание на воображение, которое может быть использовано для решения всего комплекса перечисленных выше психодиагностических задач. При выполнении данного задания применяются наборы стимульных рисунков, из которых испытуемые должны выбрать два и придумать, что происходит с изображенными персонажами и предметами. Затем нужно нарисовать то, что придумано. Закончив рисовать, испытуемые должны дать своему рисунку название и написать короткую историю на основе рисунка.

Созданные испытуемыми рисунки оцениваются по пятибалльной шкале с использованием трех шкал для оценки познавательных и творческих способностей и двух шкал для оценки эмоционального содержания рисунка и шкалы оценки образа «я», а также шкалы юмора. При оценивании рисунков, таким образом, используется психометрический подход.

Другой инновационной методикой, которая была разработана А. А. Лебедевым и использована в исследовании, являлся бланк самооценки состояния. Бланки заполнялись всеми пациентами в начале и в конце каждого группового занятия. Бланк самооценки состояния имеет лицевую и обратную стороны, причем, верхняя часть лицевой стороны заполнялась вначале, а нижняя – в конце занятия. На лицевой стороне указывалась формальная информация (ФИО, дата, номер групповой сессии, время ее начала и окончания), а также самими пациентами давалась оценка своего состояния по трем 10-балльным шкалам (самочувствие, активность и настроение). Кроме того, на этой стороне пациенты кратко описывали свои чувства и выражали их с помощью цветов и линий (верхнее круговое поле) и путем создания метафорического образа (нижнее круговое поле).

На оборотной стороне бланка самооценки состояния перечислялись все основные виды работ в ходе текущего занятия и давалась субъективная оценка каждого фрагмента работы в плане важности, интереса и значимости для пациента, а в конце – также общая оценка занятия по пятибалльной шкале.

Дополнительно были использованы разные проективные графические методики качественного, феноменологического исследования, такие, как «Четыре предмета», метафорический автопортрет, «Личный герб», «Жизненные цели» и др., предназначенные для экспертной оценки состояния и личности участников занятий.

Для оценки «качества жизни» как меры субъективной удовлетворенности пациентов своим жизненным функционированием в разных сферах использовался опросник качества жизни ВОЗКЖ-100. Он разработан Всемирной организацией здравоохранения и адаптировангруппой сотрудников Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. В. М. Бехтерева (Бурковский и др., 1998). Данные, получаемые по этой методике, дополняют картину общего состояния и симптомов болезни, формируемую в результате применения прочих инструментов экспериментально-психологического и клинико-психологического исследования.

Опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем. Он специально разработан таким образом, чтобы быть чувствительным к изменениям состояния здоровья индивида, что особенно важно для оценки результатов лечебной работы. Его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, которые могут претерпевать изменения в результате как заболевания, так и лечения и разных форм психотерапии и психосоциальной поддержки.

Он является многомерным инструментом, позволяющим определить оценку (слово оценку убрать) качества (качество) жизни респондента в целом и степень его удовлетворенности отдельными сферами и субсферами жизни. Он покрывает полный спектр функций, которые относятся к качеству жизни. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер качества жизни: физические функции, психологические функции, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера, а также напрямую измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Выбор именно этих сфер основан на литературных данных, которые демонстрируют их универсальность, с одной стороны, и достаточно четкое отличие этих сфер друг от друга, с другой. Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер, связанных с более узкими и конкретными аспектами жизни, с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами.

Характеристика арт-терапевтического вмешательства

Исследование эффективности арт-терапии при посттравматических состояниях и иных пограничных психических расстройствах (ППР) проводилось на основе применения краткосрочной программы групповых занятий, разработанной в соответствии с моделью САТ. Основные этапы этой программы и спектр применяемых методик и тем для работы были представлены в предыдущей главе. Программа выступала в качестве инновационного компонента в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий, применяемого с целью повышения их эффективности. При разработке программы были учтены:

• особенности контингента больных, состоящего в основном из пациентов с невротическим регистром расстройств, мужчин относительно молодого возраста, принимавших участие в боевых действиях на территории РФ и за рубежом и подвергшихся боевому стрессу;

• условия лечения, связанные с проведением САТ в рамках сравнительно короткого курса стационарного лечения на базе психотерапевтического отделения госпиталя ветеранов войн.

С учетом ограниченности сроков стационарного лечения (до 1,5 месяцев) предусматривалось проведение трех – четырех арт-терапевтических занятий в неделю, поэтому программа в целом включала до 12–16 сеансов. В занятиях обычно принимали участие 5–8 человек. Группы на начальном этапе работы имели полуоткрытый характер, затем состав участников практически не менялся.

Групповые занятия, как правило, продолжались от двух до двух с половиной часов и имели трехчастную структуру. Психотерапевт занимал мягко директивную позицию, поддерживая общую структуру занятий, предлагая те или иные виды деятельности и темы для работы, предоставляя информацию и организуя групповые обсуждения. В то же время он проявлял гибкость и готовность учесть текущие потребности участников.

В ходе работы группе предлагались темы и виды деятельности, которые были направлены на снятие напряжения, достижение большей свободы творческого самовыражения (снятие «зажимов»), прояснение и коррекцию отношения пациентов к себе и другим, болезни, прошлому, настоящему и будущему и иным ключевым элементам системы значимых отношений. Кроме того, используются техники, направленные на стимуляцию группового взаимодействия, прояснение и развитие групповых отношений и совершенствование различных навыков (коммуникации, планирования, реализации творческих задач и др.).

Важное место в работе группы занимали арт-терапевтические техники, обеспечивающие развитие навыков саморегуляции. Некоторые из них служили инструментом глубинно-психологической диагностики, обеспечивая доступ к неосознаваемому психическому материалу, вскрытие и разрешение внутриличностных конфликтов. Выбор тем и техник работы определяется с учетом состояния группы, этапов и задач лечения, а также мишеней воздействия (которые представлены в соответствующем разделе).

 

3.3. Исследование симптоматических и личностных показателей в динамике

Сравнение фоновых данных экспериментально-психологического исследования в экспериментальной и контрольной группах показало отсутствие статистически значимых различий, что свидетельствует о сходстве их исходных клинических и психологических характеристик (таблица 3).

В обеих группах фоновые показатели существенное превышали нормальные значения, что указывает на тяжесть клинических проявлений у пациентов обеих групп. Так, исследование симптоматического статуса с помощью методики SCL-90 выявило отклонение исходных показателей в обеих группах от уровня нормативных значений от 153 % до 313 %. Наиболее выраженное превышение нормальных уровней отмечалось по шкалам тревоги, соматизации, психотизма, враждебности и по дополнительной шкале.

Согласно данным применения ОДС-2, в обеих группах отмечался повышенный уровень депрессивности. Детальный анализ показателей шкалы «Депрессия – Норма» в экспериментальной группе выявил наличие в момент первичного тестирования 35 человек, чьи оценки соответствовали депрессивному уровню.

Общие показатели ситуативной и личностной тревожности и показатели большинства шкал Интегративного теста тревожности в момент первичного обследования обеих групп указывали на повышенный уровень как ситуативной, так и личностной тревожности. Особенно высокими оказались показатели по шкалам эмоционального дискомфорта, астенического компонента тревоги, а также негативной оценки перспектив по данным ИТТ-СТЛ и ИТТ-СТС в обеих группах. Субъективная оценка пациентами обеих групп самочувствия, активности и настроения, согласно тесту САН, была невысокой.

Пациенты в обеих группах изначально также характеризовались повышенным уровнем алекситимии (согласно данным торонтской алекситимической шкалы), а также преобладанием негативного эмоционального содержания рисунков и негативного образа «я», согласно тестам Сильвер.

Сравнение фоновых данных и данных повторного тестирования, проведенного в обеих группах через месяц, выявило положительную динамику, однако в экспериментальной группе за этот период изменения оказались более выраженными. При повторном применении SCL-90 выявлено, что положительные изменения в экспериментальной группе были более выраженными, составляя от 41 % до 52 % от уровня исходных значений по всем шкалам, а по шкале параноидного мышления – 62 %. В контрольной группе снижение показателей от уровня исходных значений было менее значительным (таблица 4).

Таблица 3

Фоновые показатели в экспериментальной и контрольной группах

Примечание:

ОБЩ – общий показатель тревожности; ЭД – эмоциональный дискомфорт; АСТ – астенический компонент; ФОБ – фобический компонент; ОП – оценка перспективы; СЗ – социальная защитная реакция (социофобия); * – различие достоверно при p<0,05.

Сравнение фоновых показателей ОДС-2 с данными, полученными через полтора месяца, в экспериментальной группе показало выраженную динамику по обеим шкалам (с вероятностью ошибки p<0,001 и p<0,01). Если средний показатель по шкале «Депрессия – Норма» снизился до уровня нормы, то показатель по шкале «Эндогенная – Невротическая депрессия» возрос. В то же время средний показатель по данной шкале как при первичном, так и повторном тестировании попадал в зону неопределенных значений.

В контрольной группе достоверное отличие от исходных значений (при p<0,05) отмечено только по шкале «Депрессия – Норма», но при этом полученный средний показатель оказался в депрессивном диапазоне. Показатель по шкале «Эндогенная – Невротическая депрессия», как и в экспериментальной группе, попадал в зону неопределенных значений. Однако его повышение от уровня исходных значений было статистически недостоверным.

При значительном снижении депрессивных проявлений у большинства участников экспериментальной группы за период арт-терапевтической работы произошло некоторое усугубление симптомов эндогенной депрессии у ряда пациентов. Эти результаты могут указывать на сохранение у них симптомов эндогенной депрессии как в экспериментальной, так и в контрольной группе, несмотря на проводимое лечение.

Сравнение результатов двух тестирований с использованием ИТТ в экспериментальной группе показало выраженную положительную динамику всех показателей ситуативной и личностной тревожности (с вероятностью ошибки p<0,001), за исключением показателей шкалы, характеризующей социальные защитные реакции (социофобии) (p<0,05 для ситуативной и p>0,05 – для личностной тревожности).

В контрольной группе динамика показателей менее выражена. Достоверные различия показателей первичного и повторного тестирования касаются общего показателя тревожности, а также астенического и фобического компонентов тревоги для ситуативной тревожности и шкал, характеризующих эмоциональный дискомфорт, астению и оценку перспектив – для личностной тревожности. По другим шкалам различия недостоверны (p>0,05) (таблица 5).

Таблица 4

Изменение показателей SCL-90 в экспериментальной и контрольной группах в динамике

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Таблица 5

Изменение показателей Интегративного теста тревожности в экспериментальной и контрольной группах в динамике

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Сравнение результатов применения теста САН выявило положительную статистически значимую динамику всех трех показателей в экспериментальной и контрольной группах (таблица 6).

Таблица 6

Изменение показателей теста САН в динамике

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Показатели алекситимии при повторном тестировании в экспериментальной группе снизились относительно исходных значений, в то время как в контрольной группе они остались на прежнем уровне (таблица 7).

Таблица 7

Изменение показателей торонтской алекситимической шкалы в экспериментальной и контрольной группах в динамике

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Сравнение фоновых показателей теста Сильвер с данными, полученными спустя месяц, выявило выраженную положительную динамику показателей всех шкал в экспериментальной группе и отсутствие статистически значимых изменений – в контрольной группе. Хотя в контрольной группе был отмечен некоторый рост показателей шкалы эмоционального содержания рисунков и шкалы образа «я», он не достигал статистически значимого уровня (таблица 8). В экспериментальной группе отмечено статистически значимое повышение показателей по шкале эмоционального содержания рисунков и шкале оценки образа «я», а также трем когнитивным шкалам.

Таблица 8

Изменение показателей РТС в экспериментальной и контрольной группах в динамике

Примечание: * — различие достоверно при p<0,05.

Сопоставление тестовых показателей в экспериментальной и контрольной группах с использованием критерия Манна – Уитни, полученных через месяц после начала лечения, указывает на появление статистически значимых различий между группами по многим параметрам (таблица 9). Наиболее выраженные статистически значимые различия касаются показателей тревожности (согласно данным ИТТ), депрессии (согласно ОДС-2), субъективной оценки пациентами активности и настроения (согласно тесту САН), показателей алекситимии (согласно торонтской шкале), а также когнитивных и эмоциональных показателей РТС. Показатели симптоматических и личностных психодиагностических методик в экспериментальной группе оказались более благоприятны по сравнению с контролем. Симптоматические различия между группами по данным применения теста SCL-90 менее значительны и касаются лишь двух из 14 шкал теста – депрессии и враждебности.

Таблица 9

Сравнение показателей тестов в экспериментальной и контрольной группах через месяц после начала лечения

Примечание: ОБЩ – общий показатель тревожности; ЭД – эмоциональный дискомфорт; АСТ – астенический компонент; ФОБ – фобический компонент; ОП – оценка перспективы; СЗ – социальная защитная реакция (социофобия); * – различие достоверно при p<0,05.

 

3.4. Качество жизни как показатель эффективности арт-терапевтического вмешательства

Сравнение фоновых показателей опросника качества жизни показало статистически достоверные различия между группами по субсферам физической безопасности и защищенности (F16) и духовности/религии/личных убеждений (F24). Показатели в экспериментальной группе более высоки, чем в контрольной. Высоким в экспериментальной группе также являлся показатель качества жизни, связанный с духовной сферой (VI). При этом средние показатели общего качества жизни и состояния здоровья (G), а также суммарная оценка, связанная со здоровьем и качеством жизни в обеих группах не различались. Различия в исходных показателях были минимальными.

Ранжирование исходных показателей по разным сферам и субсферам выявило, что участники экспериментальной группы отличались относительно высокой удовлетворенностью образом тела и внешностью (F7), подвижностью (F9) и способностью к работе (F12), а участники контрольной группы – относительно высокой удовлетворенностью образом тела, внешностью (F7) и подвижностью (F9).

Участники обеих групп относительно высоко оценили качество жизни в сфере социальных отношений (IV). Оценки, превышающие 14 баллов, в экспериментальной группе были отмечены в субсферах F13 (личные отношения) и F14 (практическая социальная поддержка), а в контрольной группе – в субсферах F13, F14 и F15 (сексуальная активность). Хорошее качество жизни также характеризовало участников экспериментальной группы в духовной сфере (VI) и субсфере F24 (духовность/религия/личные убеждения). И наконец, участники экспериментальной группы были относительно удовлетворены качеством окружающей среды (V), включая такие субсферы, как F16 (физическая безопасность и защищенность), F17 (окружающая среда дома), F20 (возможности для приобретения новой информации и навыков) и F23 (транспорт).

Наименее благополучной в обеих группах оказалась физическая сфера (I): плохое качество жизни в экспериментальной группе характеризовало субсферы сна и отдыха (F3) и отрицательных эмоций (F8), а в контрольной группе – субсферы физической боли (F1), сна и отдыха (F3). Показатели по другим субсферам в обеих группах находились преимущественно в зоне средних значений (таблица 10).

Таблица 10

Сравнение фоновых показателей опросника качества жизни в экспериментальной и контрольной группах 

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Сравнение показателей ВОЗКЖ-100 в обеих группах в динамике выявило статистически значимое повышение качества жизни по целому ряду сфер и субсфер в экспериментальной группе и менее значительное повышение качества жизни в контрольной группе. Если в контрольной группе статистически значимое повышение показателей было отмечено лишь в субсфере сна и отдыха (F3), то в экспериментальной группе – в большинстве субсфер (F1, F2, F3, F4, F5, F8, F9, F10, F19 и F21) и охватывало физическую сферу (I), уровень независимости (III), сферу окружающей среды (IV) и духовную сферу (VI) (таблица 11).

Таблица 11

Изменение показателей опросника качества жизни в экспериментальной и контрольной группах в динамике

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Статистически значимое повышение в экспериментальной группе отмечалось также по среднему показателю общего качества жизни и состояния здоровья (G) и суммарной оценке, связанной со здоровьем и качеством жизни при отсутствии статистически значимого повышения по этим критериям в контрольной группе.

Через месяц участники экспериментальной группы характеризовались хорошим качеством жизни по всем сферам, за исключением психологической сферы, хотя при этом они имели достаточно высокие оценки по четырем входящим в нее субсферам. Качество жизни в психологической сфере в целом находилось на среднем уровне. Индекс G в экспериментальной группе спустя месяц также указывал на достижение хорошего качество жизни и состояния здоровья. При этом в контрольной группе спустя полтора месяца хорошее качество жизни отмечено лишь в сфере социальных отношений. Во всех остальных сферах оно оставалось на среднем уровне.

Статистический анализ данных с использованием критерия Манна – Уитни для независимых выборок показал, что через месяц участники экспериментальной группы характеризовались более высоким качеством жизни по значительному числу сфер и субсфер (с вероятностью p<0,05) по сравнению с участниками контрольной группы (таблица 12).

Таблица 12

Сравнение показателей опросника качества жизни в экспериментальной и контрольной группах через месяц от начала лечения

Примечание: * – различие достоверно при p<0,05.

Рисунок 24 демонстрирует выраженные положительные изменения показателей ВОЗКЖ-100 в большинстве измеряемых сфер в экспериментальной группе и незначительные положительные изменения либо отсутствие таковых – в контрольной группе. Он также показывает минимальные различия фоновых показателей и появление более выраженных различий между группами спустя месяц после начала лечения, подтверждающие более выраженные терапевтические эффекты в экспериментальной группе, связанные с параметром качества жизни.

Рис. 24.Сравнение показателей ВОЗКЖ-100 в экспериментальной и контрольной группах в динамике

 

3.5. Обсуждение результатов исследования терапевтической эффективности САТ

Результаты исследования лечебных эффектов применения САТ при посттравматических и иных расстройствах невротического регистра в психотерапевтическом отделении госпиталя ветеранов войн свидетельствуют о комплексном положительном влиянии программы групповой арт-терапии на симптоматические и личностные проявления и качество жизни участников занятий. Хотя в контрольной группе имела место положительная динамика состояния пациентов, она была менее выраженной, чем в экспериментальной группе. При сопоставлении экспериментальной и контрольной групп через месяц после начала арт-терапии выявлены существенные, статистически значимые различия между группами, отсутствующие при первичном обследовании.

Результаты применения экспериментально-психологических методик для оценки симптоматических проявлений, таких как SCL-90, ОДС-2 и ИТТ, убедительно показывают снижение клинических проявлений в экспериментальной группе. Выраженная симптоматическая стабилизация, достигнутая в контрольной группе, все же оказалась менее выраженной, чем у участников арт-терапевтической программы, что следует рассматривать как подтверждение ее важного вклада в улучшение клинического статуса клиентов.

Выявлены также значимые изменения в личностных характеристиках участников арт-терапевтических занятий. Результаты применения торонтской алекситимической шкалы указывают на более выраженное снижение алекситимии в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой.

Применение рисуночных тестов Сильвер показало более выраженный рост показателей шкалы эмоционального содержания рисунков и образа «я» у участников арт-терапевтических занятий по сравнению с контролем, что является одним из косвенных признаков эмоциональной стабилизации и положительных изменений в самовосприятии пациентов. Весьма впечатляющим оказался рост показателей когнитивных шкал тестов Сильвер. Это можно интерпретировать как признак оптимизации познавательной деятельности, осуществляемой с опорой, прежде всего, на образное мышление, а также признак повышения творческого характера мышления в экспериментальной группе.

Отсутствие динамики показателей в контрольной группе позволяет признать влияние САТ на когнитивные способности и креативность специфичным для данной формы лечения и соответствующим научным данным о важной роли изобразительной деятельности в познании и творческом решении проблем (Arnheim, 1974, 1974; Calvin, 1996; Gardner, 1982; Solso, 1994; Sylvester, 1997, 1998).

Выраженными и заметно превышающими соответствующие изменения в контрольной группе оказались также выявленные сдвиги, касающиеся различных параметров качества жизни пациентов, участвующих в арт-терапии. Такие сдвиги могут рассматриваться как признак общего роста их субъективной удовлетворенности разными сторонами жизни и отношений.

Таким образом, программа групповой арт-терапии для пациентов с посттравматическими расстройствами и иными нарушениями невротического регистра, разработанная в соответствии с моделью САТ, обеспечивает выраженные и разносторонние положительные эффекты.