3.1. Комплексная оценка распространенности патологии, вызванной злоупотреблением наркотическими средствами на территории Свердловской области, и анализ факторов, влияющих на формирование эпидемиологической ситуации
3.1.1. Основные тенденции изменения наркологической ситуации, связанной со злоупотреблением наркотиками в Свердловской области в 1998–2003 гг
Первые годы XXI столетия характеризовались некоторым улучшением наркологической ситуации в Свердловской области. Начиная с 2002 г. Наметилась тенденция к уменьшению болезненности наркоманиями (рис. 10).
Заболеваемость наркоманиями стала сокращаться уже с 2001 г. (рис. 11).
Вместе с тем проблема продолжает оставаться чрезвычайно острой, тем более, что с 2005 г. ситуация вновь стала ухудшаться, о чем свидетельствует возобновившийся рост заболеваемости наркоманией. Аналогичная тенденция отмечается и в отношении двух других важных показателей, таких как болезненность наркоманиями среди подростков и летальность от отравлений наркотическими средствами (рис. 12, 13).
Рис. 10. Динамика изменения показателя болезненности наркоманиями Свердловской области в 1998—2005
Рис. 11. Динамика изменения показателя заболеваемости наркоманиями в Свердловской области в 1998–2005 гг.
Ранжирование муниципальных образований (МО) Свердловской области по уровню болезненности наркоманиями показало, что наиболее высокие ранговые места в 1998–2003 гг. занимали пос. Рефтинский, города Полевской, Каменск-Уральский, Первоуральск и Верхнесалдинский район (табл. 24).
Рис. 12. Динамика изменения показателя болезненности наркоманиями среди подростков в Свердловской области в 1998–2005 гг.
Рис. 13. Динамика изменения показателя смертности от отравлений наркотическими средствами Свердловской области в 1998–2005 гг.
Проведено также распределение муниципальных образований области по 3 группам: 1-я группа – МО с уровнем болезненности наркоманиями до 50 случаев на 100 тыс. населения (низкий), 2-я группа – МО с уровнем болезненности 50-150 случаев на 100 тыс. населения (средний), 3-я группа – МО, где уровень болезненности превышает 150 случаев на 100 тыс. населения (высокий). Как видно из данных, приведенных в табл. 25, за период с 1998 г. по 2003 г. число муниципальных образований с относительно низким уровнем болезненности сократилось с 17 до 10, а число муниципальных образований с высоким уровнем болезненности наркоманиями, наоборот, увеличилась с 14 до 25.
Таблица 24
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности наркоманиями
Таблица 25
Распределение муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности наркоманиями
Аналогичное ранжирование муниципальных образований было проведено и по уровню первичной заболеваемости наркоманиями. Из данных табл. 26 видно, что в этом случае ситуация была менее стабильной; по всей видимости, это объясняется дефектами в системе выявления и регистрации наркоманов. Наиболее напряженная обстановка отмечалась в поселках городского типа Рефтинский и Малышева, городах Дегтярске, Полевском, Качканаре и в Сухоложском районе.
Распределение муниципальных образований по трем группам в зависимости от уровня первичной заболеваемости наркоманиями (1-я группа – до 50 случаев на 100 тыс. населения, низкий уровень; 2-я группа -50-100 случаев на 100 тыс. населения, средний уровень; 3-я группа – более 100 случаев на 100 тыс. населения, высокий уровень) показывает, что начиная с 2002 г. ситуация стала резко улучшаться (табл. 27). Вполне возможно, однако, что эти данные не отражают реальную ситуацию, а имеют иное объяснение: в силу различных причин регистрация новых наркоманов сократилась.
Таблица 26
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню заболеваемости наркоманиями
Таблица 27
Классификация МО Свердловской области по уровню первичной заболеваемости наркоманиями, 1998–2003 гг.
Для полноты анализа мы выполнили ранжирование муниципальных образований по двум показателям, характеризующим наркологическую ситуацию в области: по болезненности наркоманиями среди подростков и по смертности вследствие наркоотравлений.
Как видно из данных, приведенных в табл. 28, хуже всего ситуация среди молодежи была в поселке городского типа Рефтинский, городах Полевском и Первоуральске. В то же время обращает на себя внимание отсутствие зарегистрированных наркоманов-подростков во многих муниципальных образованиях. Этот факт, на наш взгляд, свидетельствует, скорее, о слабой выявляемости наркоманов во многих территориях области.
Аналогичная картина наблюдается и в отношении показателя смертности от отравления наркотиками. В большинстве муниципальных образований не было зарегистрировано ни одного смертельного случая, а в части муниципальных образований такие данные вообще отсутствуют (табл. 29). Тем не менее, согласно имеющейся информации, в 2003 г. хуже всего дело обстояло в городах Первоуральске, Верхней Пышме, Ревде и в Верхнесалдинском районе.
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по четырем показателям, характеризующим наркологическую ситуацию на ее территории, дает основание говорить о высокой степени дифференциации МО по уровню распространенности наркоманий и их последствий. Более полную картину позволяет получить обобщающий «интегральный» показатель (ИП) наркологического неблагополучия территорий.
Таблица 28
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности наркоманиями среди подростков
Таблица 29
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню смертности от отравлений наркотическими средствами
Для этой цели с помощью ранее разработанной специалистами НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем» методики [3] на основе четырех показателей (болезненность, первичная заболеваемость, болезненность среди подростков, смертность от наркоотравлений) был проведен расчет соответствующих ИП. Выполненное на основе этих данных ранжирование муниципальных образований области показало, что в 1998–2003 гг. наиболее неблагоприятная наркологическая ситуация отмечалась в городах Полевском, Первоуральске и в поселке городского типа Рефтинский (табл. 30).
Приведенные в табл. 30 данные свидетельствуют о значительных отличиях между МО области по обобщающему индексу наркологического неблагополучия. В 2003 г., например, диапазон его колебаний составлял от 0,4 до 0. Выяснение причин столь широкой вариативности является важным этапом разработки региональной политики управления этим аспектом здоровья населения.
3.1.2. Факторы, влияющие на распространение наркоманий в Свердловской области
Исходя из имеющихся знаний можно выделить три основные группы факторов, влияющих на показатели уровня распространения наркоманий в регионе: социально-экономические, демографические и уровень развития наркологической службы.
Начнем с последнего фактора.
Из данных, приведенных в табл. 31, видно, что в тех муниципальных образованиях, где организована работа участковых наркологов, уровень всех показателей, характеризующих распространение наркоманий, выше. Выше эти показатели также в тех муниципальных образованиях, где имеются наркологические койки. На первый взгляд получается парадоксальная картина: развитие наркологической службы негативно влияет на наркологическую ситуацию. На самом же деле положение как раз обратное. Наличие в муниципальных образованиях специалистов-наркологов позволяет в большем объеме выявлять и регистрировать наркоманов и тем самым переводить скрытую часть этой патологии в «видимую». Это обстоятельство является чрезвычайно важным, поскольку, как уже отмечалось выше, в настоящее время, по мнению специалистов-наркологов, на учете состоит лишь один наркозависимый больной из десяти. Следовательно, более активное выявление и последующее лечение наркоманов является несомненно положительным моментом.
Таблица 30
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню интегрального показателя (ИП) наркологического неблагополучия
Таблица 31
Показатели, характеризующие ситуацию с наркоманиями и смертность от наркотиков в муниципальных образованиях Свердловской области с разными уровнями развития наркологической службы
Для оценки влияния на уровень распространения наркоманий социально-экономических факторов было проведено сравнение четырех основных показателей, характеризующих наркологическую ситуацию, в муниципальных образованиях с разными уровнями зарегистрированной безработицы (табл. 32).
Таблица 32
Показатели, характеризующие ситуацию с наркоманиями и смертность от наркотиков в муниципальных образованиях Свердловской области с разными уровнями безработицы
Как видно из приведенных в табл. 32 данных, наркологическая ситуация выглядит более благополучной в муниципальных образованиях с высоким уровнем безработицы. Это еще раз подтверждает хорошо известный факт: наркомании более распространены в территориях с высоким уровнем жизни населения.
Для подтверждения полученного результата был использован еще один методический прием. На основании данных о восьми первичных показателях социально-экономического развития (средняя заработная плата, средняя обеспеченность жильем, доля жилья, оборудованного водопроводом и центральным отоплением, объем розничной торговли на душу населения, уровень безработицы, определяемый как количество безработных на 1 тыс. населения, уровень зарегистрированных преступлений, также рассчитываемый как их количество на 1 тыс. населения, выявляемость лиц, совершивших преступления) был проведен расчет интегрального показателя социально-экономического положения каждого муниципального образования Свердловской области. Результаты этого расчета представлены в табл. 33.
Таблица 33
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню интегрального показателя (ИП) социально-экономического развития
Таблица 34
Показатели, характеризующие ситуацию с наркоманиями и смертность от наркотиков в муниципальных образованиях МО Свердловской области с разными уровнями социально-экономического развития
Затем все муниципальные образования были разделены нами на две группы в зависимости от величины полученного ИП, и для каждой из них определены показатели, характеризующие наркологическую ситуацию. Как видно из данных табл. 34, уровень распространения наркоманий выше в тех МО, где социально-экономическое положение более благоприятное. Таким образом, корреляция между высоким уровнем распространения наркоманий и высоким уровнем жизни населения получила дополнительное подтверждение.
И все же наиболее полный и корректный вывод о силе и характере влияния различных факторов на регистрируемый уровень распространения наркоманий и их последствий можно сделать только на основании результатов многофакторного анализа.
В ходе первого исследования из серии исследований подобного рода в качестве параметра наркологической ситуации мы использовали уровень болезненности наркоманиями. Исходя из его величины были сформированы две группы муниципальных образований с условно низким (среднее значение 80 случаев на 100 тыс. населения) и условно высоким(среднее значение 350 случаев на 100 тыс. населения) уровнем болезненности. В дальнейшем исследовалась связь комплекса, состоящего из 25 социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов (табл. 35), с уровнем болезненности.
Таблица 35
Перечень показателей, использованных для многофакторного анализа
Для получения данных о влиянии различных факторов на распространение злоупотребления наркотическими средствами необходимо было провести многофакторный анализ на основе применения эффективного математического аппарата. Наиболее подходящими для этой цели нам представлялись методы, основанные на теории распознавания образов. По сравнению с некоторыми другими способами решения многофакторных задач (например, дисперсионным и регрессионным анализом), основное преимущество этих методов заключается в возможности корректного анализа влияния на уровень болезненности наркоманиями комплекса, состоящего из плохо формализуемых факторов.
В медицине рассматриваемый математический аппарат наиболее часто используется при выполнении так называемой машинной диагностики. В нашем случае также было возможно использовать «диагностический» подход – по аналогии с оценкой здоровья человека, осуществляемой врачом на основе совокупности различных параметров, дать многофакторное описание «наркологического здоровья» населения.
Опишем процедуру многофакторного анализа в общем виде.
С помощью различных алгоритмов распознавания образов осуществляется решение перечисленных ниже задач:
1) определяется достаточность выбранного комплекса факторов для надежного описания различий между выделенными группами;
2) проводится количественная оценка значимости (информативности) отдельных факторов;
3) устанавливается характер, т. е. направленность влияния каждого фактора.
Для решения первой задачи наиболее часто используется один из вариантов дискриминантного анализа, известный как способ «обучения с учителем». Суть этого метода заключается в следующем. Из всего множества наблюдений выделяется некоторая их часть (обычно 12–15 %) для процедуры «экзамена». На основе остальных проводится «обучение» компьютера, в ходе которого происходит выработка решающих правил, дающих возможность классифицировать, т. е. распознавать, наблюдения, не участвующие в «обучении», как принадлежащие к одному из выделенных классов. Критерием качества решающего правила служит процент правильно распознанных с его помощью наблюдений «экзаменующей» выборки. Чем ближе результат «экзамена» к 100 %, тем надежнее решающее правило, а соответственно, выше точность постановки «диагноза». Комплекс признаков, обеспечивающий возможность выработки надежного решающего правила, может рассматриваться как комплекс факторов, необходимый и достаточный для формирования «хорошего» или «плохого» состояния здоровья населения.
Для оценки информативности каждого признака (мера информативности интерпретировалась как сила влияния факторов на формирование популяционного здоровья) использовался метод, основанный на определении расстояний между «эталонными» значениями признаков выделенных классов. Для установления характера влияния каждого фактора использовалась процедура вычисления частот встречаемости значений признаков в вышеназванных классах.
Вся математическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ распознавания образов КВАЗАР [70].
В ходе первого этапа математической обработки ставилась задача определить, является ли достаточным комплекс из 25 факторов (см. табл. 35) для описания различий между муниципальными образованиями с разными уровнями болезненности наркоманиями. Результат ее решения был таков: 100 % правильных ответов на процедуре «экзамена» по обеим группам. Этот результат достигался на основе информации уже о 12 наиболее информативных факторах. Высокая степень решения данной задачи свидетельствовала о том, что взятый комплекс содержит в себе основные факторы, формирующие разные уровни болезненности наркоманиями в муниципальных образованиях Свердловской области.
Убедившись в этом, на следующем этапе математической обработки мы провели количественную оценку вклада каждого из исследуемых факторов. Обобщение полученных данных показало, что если принять силу влияния всех 12 наиболее значимых факторов за 100 %, то на долю факторов, характеризующих потенциал наркологической службы, придется 42 %, на долю факторов, характеризующих уровень социально-экономического развития, – также 42 %, на долю факторов, характеризующих демографическую структуру населения, – 16 % (рис. 14).
Рис. 14. Степень влияния различных групп факторов на уровень болезненности наркоманиями в муниципальных образованиях Свердловской области
Таким образом, результаты количественной оценки рассматриваемых факторов свидетельствуют о том, что уровень зарегистрированной в МО болезненности наркоманиями в наибольшей степени зависит от состояния системы здравоохранения и социально-экономического положения в муниципальном образовании.
В ходе третьего этапа анализа – оценки характера влияния каждого из исследуемых факторов – был получен вполне ожидаемый результат. Так, в частности, установлено, что чем выше обеспеченность территориальной наркологической службы участковыми наркологами и специализированными койками, тем выше регистрируемый в муниципальных образованиях уровень болезненности наркоманиями (рис. 15, 16).
Рис. 15. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности наркоманиями в зависимости от обеспеченности участковыми наркологами
Рис. 16. Характер распределения МО Свердловской области с разными уровнями болезненности наркоманиями в зависимости от обеспеченности наркологическими койками (на 10 000 населения)
Оценка влияния на уровень болезненности наркоманиями демографической структуры населения показала, что чем выше в ней доля молодежи, тем выше уровень распространения наркоманий (рис. 17).
Что же касается блока социально-экономических факторов, то полученные результаты подтвердили ранее сделанный вывод о большем распространении наркоманий в экономически более благополучных территориальных образованиях. Так, чем выше средний уровень заработной платы, розничного товарооборота, чем выше доля благоустроенного жилья, тем выше уровень болезненности наркоманиями (рис. 18–20). Проведенный по той же методике многофакторный анализ применительно к другому показателю – заболеваемости наркоманиями – дал во многом близкий результат. Безошибочные итоги распознавания были получены при учете субкомплекса из 16 наиболее информативных признаков, что указывало на наличие в исходном их наборе основных компонентов, определяющих уровень первичной заболеваемости.
Рис. 17. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности наркоманиями в зависимости от удельного веса лиц в возрасте 20–29 лет в возрастной структуре населения
Рис. 18. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности наркоманиями в зависимости от величины среднемесячной заработной платы
Рис. 19. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности наркоманиями в зависимости от объема розничной торговли на душу населения
Рис. 20. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности наркоманиями в зависимости от доли жилой площади, оборудованной центральным отоплением
Рис. 21. Степень влияния различных групп факторов на уровень заболеваемости наркоманиями в муниципальных образованиях Свердловской области
В ходе второго этапа было установлено, что вклад наркологической службы в этом случае составлял 34 %, вклад социально-экономического развития территории был несколько большим – 41 %, на долю вклада демографической структуры приходилось 25 % (рис. 21).
Завершая данный параграф, подведем основные итоги изложенного в нем материала.
Как уже неоднократно указывалось, официально регистрируемый уровень распространения наркоманий среди населения отражает лишь часть этого явления. По мнению различных специалистов, доля официально регистрируемого уровня колеблется от 10 до 50 % от реально существующего. В силу этого рост или снижение показателей распространенности наркоманий не следует оценивать однозначно как улучшение либо ухудшение эпидемиологической ситуации. В действительности часто речь идет лишь о большем или меньшем сокращении «теневой» части этой патологии. В результате, например, ужесточение наказания за употребление наркотиков может способствовать увеличению числа наркоманов, избегающих обращений к врачу, в связи с чем регистрируемый уровень заболеваемости будет сокращаться.
Проведенный нами анализ имеющихся в распоряжении областной наркологической службы данных показал, что расположенные на территории Свердловской области муниципальные образования в значительной степени дифференцированы по уровню распространения наркоманий среди населения. Ранжирование муниципальных образований по таким показателям, как болезненность и заболеваемость наркоманиями, общая заболеваемость наркоманиями среди подростков и уровень смертности от отравлений наркотическими средствами дало возможность выявить наиболее проблемные территории. К ним относятся поселок городского типа Рефтинский, города Полевской, Первоуральск, Кировград.
Выполненное с помощью методов системного анализа исследование позволило определить факторы, формирующие в муниципальных образованиях неудовлетворительную наркологическую ситуацию.
Прежде всего это такой фактор, как относительно более высокий уровень социально-экономического развития, что согласуется со сложившимся среди специалистов-наркологов мнением, согласно которому распространение злоупотребления наркотическими средствами происходит чаще там, где люди имеют достаточные финансовые возможности для приобретения наркотиков.
Вторым фактором, формирующим неблагополучие территории по наркоситуации, является относительно большая доля молодежи в возрастной структуре населения.
И, наконец, третьим фактором служит развитый уровень наркологической службы. Активная работа в муниципальном образовании наркологической службы неизбежно приводит к сокращению «теневой» заболеваемости наркоманиями и к увеличению официально регистрируемой ее части.
Как показало наше исследование, основной вклад в формирование неблагоприятной наркологической ситуации вносят достаточно высокий уровень социально-экономического развития муниципального образования и хорошо поставленная деятельность его наркологической службы, несколько меньший – демографическая структура населения (относительно большая в ней доля лиц молодого возраста). Очевидно, что из этих трех компонентов в наибольшей степени поддается управлению система здравоохранения. Вместе с тем, согласно полученным данным, усиление наркологической службы в области на первом этапе приведет, скорее всего, к росту регистрируемой заболеваемости наркоманиями в связи с выявлением тех наркоманов, которые ранее оставались вне поля зрения здравоохранения. С формальной точки зрения ситуация ухудшится, однако фактически максимально полное выявление больных наркоманиями, оказание им необходимой медицинской помощи в конечном итоге позволят сократить те неблагоприятные последствия для здоровья населения области, к которым приводит употребление наркотических веществ.
3.2. Комплексная оценка распространенности патологии, вызванной употреблением алкоголя на территории Свердловской области, и анализ факторов, влияющих на формирование эпидемиологической ситуации
3.2.1. Основные тенденции изменения наркологической ситуации, связанной с употреблением алкоголя в Свердловской области, и прогноз дальнейшего ее развития
Период с 1998 г. по 2003 г. в Свердловской области характеризовался стабильным уровнем болезненности алкоголизмом с некоторой тенденцией к снижению с 1161 случая до 1027 случаев на 100 тыс. населения (рис. 22).
Максимальное снижение данного показателя отмечалось в 2004 г., после чего мы наблюдаем увеличение общего числа больных алкоголизмом в области. Регистрируемый в Свердловской области уровень алкоголизма является более низким, чем в целом по Российской Федерации (1518 случаев на 100 тыс. населения в 2000 г.), однако к данной информации следует относиться критически, поскольку, как уже отмечалось выше, в настоящее время регистрация больных алкоголизмом в целом по стране далеко не полная в связи с тем, что многие из пациентов с алкогольной зависимостью лечатся у частнопрактикующих врачей, и сведения о них не попадают в государственную систему мониторинга.
Рис. 22. Динамика изменений показателя болезненности алкоголизмом в Свердловской области в 1998–2005 гг.
О справедливости такого утверждения свидетельствуют данные о первичной заболеваемости алкоголизмом. За этот же период ее уровень увеличился более чем вдвое (рис. 23).
Очевидно, что такая разнонаправленность двух тесно взаимосвязанных показателей может иметь место лишь при неполной постановке больных алкоголизмом под диспансерное наблюдение.
Еще одним аргументом в пользу сказанного может служить информация, иллюстрирующая рост болезненности алкоголизмом среди подростков. За 1998–2002 гг. она возросла с 15,5 случая до 37,9 случая на 100 тыс. населения.
Рис. 23. Динамика изменений показателя заболеваемости алкоголизмом в Свердловской области в 1998–2005 гг.
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности алкоголизмом показало, что наиболее высокие ранговые места, соответствующие самому большому распространению данной патологии, в 1998–2003 гг. занимали города Красноуральск, Каменск-Уральский, Волчанск и Сухоложский район (табл. 36).
Также было проведено распределение муниципальных образований области на 3 группы: 1-я группа – МО с уровнем болезненности алкоголизмом до 500 случаев на 100 тыс. населения (низкий); 2-я группа – МО с уровнем болезненности 500-1500 случаев на 100 тыс. населения (средний), 3-я группа – МО, где уровень болезненности был выше 1500 случаев на 100 тыс. населения (высокий). Как видно из данных, приведенных в табл. 37, за период с 1998 г. по 2003 г. число муниципальных образований с низким уровнем болезненности увеличилось с 4 до 8, а число муниципальных образований, где болезненность была высокой, наоборот, уменьшилось с 28 до 13.
Ранжирование муниципальных образований области было осуществлено также в отношении заболеваемости алкоголизмом. Как видно из данных табл. 38, наиболее сложная ситуация отмечалась в г. Качканаре, Верхнесалдинском, Верхотурском и Невьянском районах.
Таблица 36
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности алкоголизмом
Таблица 37
Распределение муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности алкоголизмом
В свою очередь, распределение муниципальных образований на 3 группы: 1-я группа – МО с уровнем заболеваемости до 50 случаев на 100 тыс. населения (низкий), 2-я группа – МО с уровнем заболеваемости 50-150 случаев на 100 тыс. населения (средний), 3-я группа – МО с уровнем заболеваемости более 150 случаев на 100 тыс. населения (высокий) – показало, что начиная с 2000 г. ситуация стала ухудшаться: количество муниципальных образований с низким уровнем заболеваемости сократилось с 36 до 21, а количество муниципальных образований с высоким уровнем, наоборот, увеличилось с 3 до 11 (табл. 39).
При сопоставлении данных о болезненности и заболеваемости алкоголизмом выявляются значительные различия. Они касаются и перечня наименее благополучных муниципальных образований, и тенденции изменения тяжести эпидобстановки. На наш взгляд, причиной этого является неполнота регистрации в государственных учреждениях данной категории больных и стремление последних осуществлять лечение в частных структурах.
Как уже отмечалось ранее, в указанных условиях более точным индикатором эпидемиологической ситуации является показатель распространения алкогольных психозов (рис. 24).
Таблица 38
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню заболеваемости алкоголизмом
Таблица 39
Распределение муниципальных образований Свердловской области по уровню первичной заболеваемости алкоголизмом
Рис. 24. Динамика изменений показателя болезненности алкогольными психозами в Свердловской области в 1998–2005 г.
В 1998–2003 гг. произошло значительное увеличение болезненности ими, с 56,9 случая до 91,1 случая на 100 тыс. населения. За последующие два года ситуация не изменилась.
Аналогичная картина была отмечена и в ходе анализа данных о заболеваемости алкогольными психозами (рис. 25).
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности данной патологией показало, что наиболее благоприятная ситуация наблюдалась в таких городах, как Красноуральск, Волчанск, Каменск– Уральский, Карпинск, и они, соответственно, занимали более высокие ранговые места (табл. 40). При сопоставлении этих данных с данными о болезненности алкоголизмом выявляется их значительное совпадение, что дает основание считать вышеназванные муниципальные образования наиболее проблемные в области с точки зрения распространения алкоголь-зависимой патологии.
Рис. 25. Динамика изменений показателя заболеваемости алкогольными психозами в Свердловской области в 1998–2005 гг.
Распределение муниципальных образований на три группы в зависимости от уровня болезненности алкогольными психозами (1-я группа – МО с низким уровнем болезненности, до 10 случаев на 100 тыс. населения; 2-я группа – МО со средним уровнем болезненности, 10–70 случаев на 100 тыс. населения; 3-я группа – МО с высоким уровнем болезненности, более 70 случаев на 100 тыс. населения) наглядно свидетельствует о резком ухудшении в области эпидобстановки по данному показателю.
За период с 1998 г. по 2003 г. число муниципальных образований с высоким уровнем болезненности алкогольными психозами увеличилось в 3,5 раза, с 7 до 25, а число муниципальных образований с низким уровнем болезненности этой патологией сократилось с 22 до 6 (табл. 41).
Таблица 40
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности алкогольными психозами
Таблица 41
Распределение муниципальных образований Свердловской области по уровню болезненности алкогольными психозами
Результаты ранжирования муниципальных образований области и их распределения на группы по уровню заболеваемости алкогольными психозами во многом совпадали с результатами, полученными в отношении болезненности.
Из данных, приведенных в табл. 42, видно, что первые ранговые места и в этом случае заняли города Волчанск и Карпинск. При распределении муниципальных образований на группы по уровню заболеваемости алкогольными психозами (1-я группа – МО с низким уровнем заболеваемости, до 10 случаев на 100 тыс. населения; 2-я группа– МО со средним уровнем заболеваемости, 10–70 случаев на 100 тыс. населения; 3-я группа– МО с высоким уровнем заболеваемости, более 70 случаев на 100 тыс. населения) также выявлено резкое увеличение количества муниципальных образований с высоким уровнем заболеваемости (с 2 в 1998 г. до 15 в 2003 г.) (табл. 43).
Одним из важных показателей, используемых для оценки эпидемиологической ситуации, является смертность от отравлений этанолом. За период с 1998 г. по 2003 г. ситуация в области значительно ухудшилась. Показатель смертности увеличился в 2,2 раза – с 23,7 до 51,8 случая на 100 тыс. населения (рис. 26). Отрадно отметить наблюдаемое в последующие два года снижение смертности по данной причине. Однако для оптимизма, к сожалению, повода нет, так как снижение показателя в основном связано с исключением из практики такого диагноза, как «отравление суррогатами алкоголя», который в статистических показателях часто отождествлялся с отравлением этанолом («отравления алкоголем и его суррогатами»).
Таблица 42
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню первичной заболеваемости алкогольными психозами
Таблица 43
Распределение муниципальных образований Свердловской области по уровню первичной заболеваемости алкогольными
Рис. 26. Динамика изменений показателя смертности от отравления этанолом в Свердловской области в 1998–2005 г.
Из данных, отражающих ранжирование муниципальных образований Свердловской области по этому показателю, видно, что наименее благополучная ситуация – в городах Нижняя Тура и Полевской, в Тавдинском районе (табл. 44).
Таблица 44
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню смертности от отравлений этанолом
Таблица 45
Распределение муниципальных образований Свердловской области по уровню смертности от отравлений этанолом
Что же касается результатов распределения муниципальных образований по группам в зависимости от уровня смертности от отравления этанолом, то они свидетельствуют о резком ухудшении ситуации – количество муниципальных образований с высоким уровнем смертности возросло с 5 в 1998 г. до 23 в 2003 г., а количество муниципальных образований с низким уровнем смертности снизилось за этот период с 8 до 1 (табл. 45).
Исследования с использованием трех разных показателей, характеризующих эпидемиологическую обстановку, связанную с употреблением алкоголя в Свердловской области, позволили сделать следующее заключение. Во-первых, эпидобстановка имеет ярко выраженную тенденцию к ухудшению, на что указывают данные по таким тяжелым последствиям, как развитие алкогольных психозов и смертность по причине отравлений алкоголем. Во-вторых, отмечается уход из-под внимания здравоохранения больных алкоголизмом, и это обстоятельство, на наш взгляд, может служить причиной увеличения тяжелых исходов болезни.
При анализе показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию на территории Свердловской области, обнаружена значительная вариабельность их в различных муниципальных образованиях, в связи с чем было проведено исследование с использованием интегрального показателя алкогольного неблагополучия территорий. Для этого с помощью методики, разработанной в НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем» [8], на основании трех показателей (болезненность алкоголизмом, алкогольными психозами и смертность от отравлений этанолом) мы рассчитали соответствующие ИП. Выполненное на их основе ранжирование муниципальных образований показало, что в последние годы наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдалась в городах Красноуральск, Волчанск, Качканар и Полевской (табл. 46).
Таблица 46
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню интегрального показателя (ИП) алкогольного неблагополучия
Следует отметить, что муниципальные образования значительно различаются по этому индексу. Так, например, в 2003 г. у занимавшего первое ранговое место Красноуральска ИП был равен 0,72, а у занимавшего 53-е ранговое место Дегтярска – только 0,07. Выявление причин столь резкой дифференциации эпидемиологической ситуации на территории субъекта Федерации является важным этапом выработки региональной политики в сфере борьбы с алкоголизмом и его последствиями.
3.2.2. Факторы, влияющие на распространение алкоголь-обусловленных заболеваний и их последствий в Свердловской области
На распространение в муниципальных образованиях Свердловской области алкоголь-обусловленных заболеваний влияют три группы факторов: социально-экономические, демографические и уровень развития наркологической и психиатрической служб.
Первоначально для исследований факторов, формирующих различные уровни заболеваний, связанных с употреблением алкоголя в муниципальных образованиях Свердловской области, были использованы традиционные методы анализа.
Из приведенных в табл. 47 данных видно, что в муниципальных образованиях, где имеются участковые наркологи и развернуты наркологические койки, уровень распространенности всей связанной с употреблением алкоголя патологии выше. Объясняется это тем, что наличие в муниципальных образованиях наркологической службы позволяет в большей степени выявлять и регистрировать лиц с алкоголь-обусловленной патологией и тем самым в большей степени уменьшать «теневую» часть фактической заболеваемости.
Таблица 47
Показатели, характеризующие распространенность алкоголь-обусловленной патологии и её последствий в муниципальных образованиях Свердловской области с разными уровнями развития наркологической службы
Указанное обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку активное выявление и последующее лечение лиц, страдающих алкоголизмом, несомненно, положительно сказывается на здоровье населения.
Для оценки влияния социально-экономических факторов было проведено сравнение показателей болезненности алкоголизмом, алкогольными психозами и смертности от отравления этанолом в двух группах муниципальных образований с разными уровнями зарегистрированной безработицы.
Таблица 48
Показатели распространенности алкоголь-обусловленной патологии и её последствий в муниципальных образованиях Свердловской области с разным уровнем безработицы
Из данных, приведенных в табл. 48, видно, что распространенность алкоголь-обусловленной патологии в целом выше в муниципальных образованиях с более высоким уровнем безработицы. Следовательно, можно говорить о влиянии социально-экономической ситуации на развитие этого вида болезней.
Для подтверждения вышеуказанного заключения на следующем этапе исследований нами на основании 8 переменных показателей социально-экономического развития территорий (средняя заработная плата, средняя обеспеченность жильем, доля жилья, оборудованного центральным водоснабжением и отоплением, объем розничной торговли на душу населения, уровень безработицы, показатель зарегистрированных преступлений и выявляемость лиц, совершивших преступления) был проведен расчет интегрального показателя социально-экономического благополучия муниципальных образований области (табл. 49).
Таблица 49
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по уровню интегрального показателя (ИП) социально-экономического развития
Таблица 50
Показатели распространенности алкоголь-обусловленной патологии и её последствий в муниципальных образованиях Свердловской области с разными уровнями социально-экономического развития
Затем все муниципальные образования были разделены на две группы в зависимости от величины этого ИП, и для каждой из них мы рассчитали показатели, отражающие распространенность алкоголь-обусловленных заболеваний.
Как видно из данных табл. 50, уровень их выше в группе муниципальных образований с лучшим социально-экономическим положением, тем самым вывод, сделанный на основании анализа влияния только одного из его компонентов – безработицы, не получил подтверждения. Очевидно, что распространение алкоголь-обусловленной патологии, как и наркоманий, выше в экономически более благополучных муниципальных образованиях.
И все же наиболее полный и корректный вывод о силе и характере влияния различных факторов на регистрируемый уровень распространения алкоголь-обусловленных заболеваний и их последствий можно сделать только на основании результатов многофакторного анализа.
Исходя из отмеченного ранее факта неполноты данных официальной статистики о распространенности алкоголизма, в качестве параметра, характеризующего эпидемиологическую ситуацию, был использован показатель болезненности алкогольными психозами, так как это заболевание достаточно полно регистрируется государственным здравоохранением. В зависимости от его величины мы распределили муниципальные образования на две группы: с условно низким (среднее значение 15,9 случая на 100 тыс. населения) и условно высоким (среднее значение 99,8 случая на 100 тыс. населения) уровнем болезненности. В дальнейшем в ходе многофакторного анализа исследовалась связь комплекса из 28 социально-экономических, демографических и медико-организационных показателей (табл. 51) с уровнями болезненности алкогольными психозами.
В ходе первого этапа математической обработки ставилась задача определить, является ли достаточным комплекс из 28 показателей (см. табл. 51) для описания различий между муниципальными образованиями с разными уровнями болезненности алкогольными психозами. Результаты ее решения были следующими: 100 % правильных ответов на процедуре «экзамена» по обеим группам. Этот результат достигался на основе информации уже о 12 наиболее информативных показателях. Таким образом, высокая степень решения данной задачи свидетельствовала о том, что в указанный комплекс включены основные факторы, формирующие разные уровни болезненности алкогольными психозами в муниципальных образованиях Свердловской области.
Убедившись в этом, на втором этапе математической обработки мы провели количественную оценку вклада каждого исследуемого фактора в формирование уровня распространения алкоголь-обусловленных заболеваний. Обобщение полученных результатов показало, что если принять силу влияния всех 12 наиболее значимых факторов за 100 %, то на долю факторов, характеризующих потенциал наркологической и психиатрической служб, придется 46 %, на долю факторов, характеризующих социально-экономическое развитие, – 31 %, на долю факторов, характеризующих демографическую структуру населения, – 23 % (рис. 27).
Таблица 51
Перечень показателей, использованных для многофакторного анализа
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень зарегистрированной болезненности алкогольными психозами в наибольшей степени зависит от потенциала наркологической и психиатрической служб и социально-экономического положения в муниципальном образовании.
Рис. 27. Степень влияния различных групп факторов на уровень болезненности алкогольными психозами в муниципальных образованиях Свердловской области
В ходе третьего этапа анализа – оценки характера влияния каждого из исследуемых факторов – был получен вполне ожидаемый результат. Так, в частности, из данных, представленных на рис. 28 и 29, видно, что чем выше обеспеченность территориальной службы участковыми психиатрами и наркологическими койками, тем выше регистрируемый в муниципальных образованиях уровень болезненности алкогольными психозами.
Результаты этого этапа исследования в значительной степени со впадают с результатами, полученными ранее, тем самым вывод о более высокой распространенности алкоголь-обусловленной патологии (вследствие более полной ее регистрации) в муниципальных образованиях, имеющих развитую психиатрическую и наркологическую службы в муниципальной системе здравоохранения, получил дополнительное подтверждение.
При оценке роли демографической структуры было отмечено, что чем выше доля населения среднего возраста, тем выше уровень распространения алкогольных психозов (рис. 30 и 31).
Рис. 28. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от обеспеченности психиатрами
Рис. 29. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от обеспеченности наркологическими койками
Этот результат является вполне ожидаемым и соответствует имеющимся данным по эпидемиологии алкоголь-обусловленных заболеваний.
Что же касается блока социально-экономических факторов, то полученные результаты также подтвердили ранее сделанный вывод о большем распространении алкоголь-обусловленных болезней в экономически более благополучных территориальных образованиях. Так, чем выше средний уровень заработной платы, розничного товарооборота, чем выше доля благоустроенного жилья, тем выше уровень болезненности алкогольными психозами (рис. 32–34).
Рис. 30. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от доли лиц в возрасте 20–29 лет в возрастной структуре населения
Рис. 31. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от доли лиц трудоспособного возраста в возрастной структуре населения
Рис. 32. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от величины среднемесячной заработной платы
Рис. 33. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от объема розничной торговли на душу населения
Рис. 34. Характер распределения муниципальных образований Свердловской области с разными уровнями болезненности алкогольными психозами (АП) в зависимости от доли жилой площади, оборудованной центральным отоплением
Результаты проведенных нами исследований по оценке эпидемиологической ситуации в связи с алкоголь-обусловленными болезнями (алкоголизм, алкогольные психозы) в Свердловской области свидетельствует об ее ухудшении в последние годы. Такой вывод был сделан на основании анализа распространенности алкогольных психозов; мы уже указывали, что, в отличие от алкоголизма, случаи этого заболевания существенно более полно регистрируются государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения.
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по различным первичным и интегральным показателям, характеризующим распространенность алкоголь-обусловленной патологии, позволило обнаружить наличие между ними значительной дифференциации. Как показали наши исследования, последняя формируется под влиянием сложного комплекса социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов, причем роль системы здравоохранения наиболее велика.
3.3. Взаимосвязь между показателями распространенности алкоголь-обусловленных заболеваний и наркоманий
Для оценки взаимосвязи между показателями распространенности алкоголь-обусловленных заболеваний и наркоманий в Свердловской области был проведен расчет коэффициентов парной корреляции между показателями, характеризующими, с одной стороны, распространенность алкоголь-обусловлен-ной патологии (болезненность алкоголизмом и алкогольными психозами), а с другой – распространенность наркоманий (болезненность и заболеваемость наркоманиями).
Как видно из результатов, приведенных в табл. 52, такая связь несомненно существует, однако сила ее невелика (средняя и слабая корреляционная связь).
Таким образом, распространенность этих двух видов психических расстройств, вызванных употреблением химических веществ, в большинстве случаев не связана между собой, следовательно, система борьбы с ними должна строиться применительно к каждому заболеванию отдельно.
Таблица 52
Коэффициенты парной корреляции между показателями распространенности алкоголь-обусловленных заболеваний и наркоманий в Свердловской области
Резюме
Проведенное нами исследование позволило определить, какие факторы формируют неблагополучие муниципальных образований по такому показателю, как распространенность злоупотребления наркотическими средствами.
Прежде всего это относительно более высокий уровень социально-экономического развития, что коррелирует со сложившейся среди специалистов-наркологов точкой зрения, согласно которой распространение наркоманий происходит чаще там, где люди имеют достаточно финансовых средств для приобретения наркотиков.
Вторым фактором, формирующим неблагополучие по наркоситуации, является относительно большая доля молодежи в возрастной структуре населения.
И, наконец, третий фактор – это эффективная деятельность наркологической службы.
Таким образом, основной вклад в формирование наркологической ситуации в муниципальном образовании вносят уровень его социально-экономического развития (41 %), потенциал наркологической службы (34 %) и демографическая структура населения (25 %).
Ранжирование муниципальных образований Свердловской области по различным первичным и интегральным показателям, характеризующим распространенность алкоголь-обусловленной патологии, позволило обнаружить наличие между ними значительной дифференциации. Определены также факторы, формирующее неблагополучие территорий по алкогольной патологии. Установлено, что алкоголь-обусловленными болезнями чаще страдает население экономически более благополучных территориальных образований. Исключение представляет лишь такой фактор, как безработица – алкоголь-обусловленная патология более распространена в муниципальных образованиях с высоким ее уровнем. Наше исследование также показало, что чем больше доля населения среднего возраста в структуре населения муниципального образования, тем выше уровень распространенности алкогольных психозов; чем выше уровень обеспеченности территориальной службы участковыми психиатрами и наркологическими койками, тем выше регистрируемый в муниципальном образовании уровень заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами.
В то же время вклад вышеназванных факторов в формирование неблагоприятной ситуации по алкоголь-обусловленной патологии оказался несколько иным по сравнению со вкладом в формирование ситуации, неблагополучной по наркоманиям. Вклад факторов, характеризующих уровень социально-экономического развития муниципального образования, оказался почти одинаковым в территориях, неблагополучных по наркоманиям (41 %) и алкоголь-обусловленной патологии (42 %). Вклад демографической структуры населения в формирование неблагоприятной ситуации по алкоголь-обусловленной патологии составил 16 %, а вклад в формирование ситуации, неблагоприятной по наркоманиям, – 25 %. Потенциал наркологической службы оказался ниже в муниципальных образованиях, неблагоприятных по наркоманиям (вклад факторов, характеризующих уровень развития наркологической службы составил здесь 32 %), и был выше в территориях, неблагоприятных по алкоголь-обусловленной патологии (вклад вышеуказанных факторов – 42 %).
В силу этого рост или снижение показателей распространенности наркоманий и алкоголизма не следует оценивать однозначно как улучшение либо ухудшение эпидемиологической ситуации. На самом деле речь идет лишь о большем или меньшем сокращении «теневой» части этих патологий. Так, например, ужесточение наказания за употребление наркотиков может способствовать увеличению числа наркоманов, избегающих обращений к врачу, в связи с чем регистрируемый уровень заболеваемости будет сокращаться.
Очевидно, что из этих трех групп факторов в наибольшей степени поддается управлению система здравоохранения. Вместе с тем, согласно полученным данным, усиление в области наркологической службы на первом этапе приведет, скорее всего, к росту регистрируемой заболеваемости наркоманиями и алкоголизмом в связи с выявлением тех наркоманов и алкоголиков, которые ранее оставались вне поля зрения здравоохранения. С формальной точки зрения ситуация ухудшится, однако фактически максимально полное выявление больных наркоманиями и алкоголизмом, оказание им необходимой медицинской помощи в конечном итоге позволят сократить те неблагоприятные последствия для здоровья населения области, к которым приводит употребление наркотических веществ и алкоголя.