В предыдущих главах данной работы мы постарались показать важную роль МТ в обеспечении взаимодействия левого и правого полушарий головного мозга. Несмотря на то что координирующая роль самой большой комиссуры была известна давно, изучению нейропсихологических симптомов и синдромов (а значит, и факторов) патологии МТ до сих пор уделяется недостаточно внимания.

Долгое время единственным надежным симптомом поражения МТ считалось нарушение реципрокных движений. При рассечении МТ были выявлены не только нарушения двигательных координационных актов, но и нарушения психических функций, получивших название «синдрома расщепленного мозга» (split-brain). Этот синдром остается единственным известным синдромом нарушения межполушарного взаимодействия. В клинической нейропсихологии описаны два основных варианта этого синдрома, существенным признаком которых является их односторонний характер (Корсакова, Московичюте, 2003). Первый синдром обозначается как синдром аномии. Такие больные не могут назвать предмет, информация о котором поступает в правое полушарие, при полном отсутствии таких затруднений при поступлении информации в левое полушарие. Второй синдром – синдром дископии-дисграфии проявляется в том, что больной не может писать левой рукой, а рисовать правой рукой.

Таким образом, перерезка МТ приводит к возникновению специфических расстройств, отличительной особенностью которых считается их латерализованный характер, заключающийся в проявлении функциональной специализации полушарий мозга, которая выражается утратой способности выполнения функций, специфичных для другого полушария (Симерницкая, 1989).

В современных зарубежных и отечественных исследованиях изучение нарушений межполушарного взаимодействия проводится не только на модели расщепленного мозга, но и на моделях различных патологий комиссур мозга, в первую очередь МТ. Эти исследования сразу столкнулись с проблемой сравнения выявленных ими нарушений психических функций с синдромом «расщепленного» мозга. Как правило, такие исследования проводятся в формате case-study и их результаты весьма противоречивы, что приводит к многочисленным дискуссиям о функциональной роли МТ и о специфике синдромов при его патологии. Это может быть связано, во-первых, с различными индивидуальными проявлениями компенсаторных механизмов, которые детерминируют выявляемые нарушения, во-вторых, с достаточным разнообразием исследуемых пациентов (чаще всего испытуемые, описанные разными исследователями, различаются между собой по возрасту, уровню развития и сопутствующим патологиям), а в-третьих, с тем фактом, что, как и любые другие нарушения психической деятельности, нарушения, наблюдаемые при патологии МТ, носят вероятностный характер, а значит, их возникновение не может быть однозначным. Однако именно такие исследования открывают дорогу более тщательному и внимательному лонгитюдному наблюдению таких испытуемых, поскольку именно рассматривая ход развития психической деятельности при патологии МТ можно обнаружить закономерности, недоступные для изучения посредством анализа групп испытуемых.

Большинство исследователей приходят к выводу, что синдромы патологии МТ должны отличаться от синдрома «расщепленного мозга» при комиссуротомиях, так как необходимо учитывать компенсаторные механизмы, действующие либо с рождения, либо на протяжении заболевания. Тем не менее результаты выполнения заданий, требующих межполушарного переноса, показывают, что какие бы компенсаторные (альтернативные) пути межполушарного взаимодействия ни были доступны, результаты испытуемых с патологиями МТ все-таки отличаются от здоровых испытуемых и имеют общие симптомы (хотя и отличающиеся по степени выраженности) с комиссуротомированными больными. Это доказывает, что у компенсации есть свой предел. Например, ряд авторов считает, что выполнение сложных заданий на бимануальную координацию (особенно без зрительного контроля) остается дефицитарным как у больных с комиссуротомией, так и у пациентов с агенезией МТ (Jeeves et al., 1988; Silver, 1994; Geffen et al., 1994). Описываемая этими исследователями диссоциация включает в себя симптомы, связанные с дисфункцией передних фронтальных отделов (что проявляется в нарушении выполнения особых моторных проб, требующих координации рук), а также задних теменно-затылочных областей (в этих исследованиях отчетливо выявляются конструктивно-пространственные трудности у таких испытуемых) (Lassonde, 1994). Таким образом, можно уже говорить не о латерализованном, а о диссоциативном характере симптомов, входящих в синдром межполушарного невзаимодействия.

Выявить эту диссоциацию нам позволили результаты нашего исследования. Было обследовано 30 взрослых больных с различной патологией МТ в возрасте от 24 до 70 лет. Среди них были больные с полной и частичной агенезией МТ, гипоплазией МТ, с кистой МТ (в других отделах мозга кист не было). Во всех случаях проводилась верификация патологии МТ с помощью МРТ. В неврологическом обследовании отмечалась негрубая симптоматика, указывающая на дисфункцию стволовых структур мозга.

Нейропсихологическое обследование больных выявило отчетливые нарушения ВПФ. Чаще всего отмечались нарушения зрительно-пространственных функций, проявляющиеся в гностических и мнестических заданиях в виде всех типов пространственных ошибок. Диссоциации при копировании левой и правой руками не отмечалось. Память была нарушена по модально-неспецифическому типу из-за неустойчивости следов к интерферирующим воздействиям. При выполнении заданий на тактильный гнозис (см. главу 2) у некоторых испытуемых отмечалось своеобразное называние фигурок (например, «половина солнышка»), ощупываемых левой рукой, и ошибочное отыскивание ячеек для фигур, тоже чаще левой рукой. Праксис, речь и мышление у большинства испытуемых были сохранны. Можно отметить, что при составлении рассказов по сюжетным картинкам некоторые больные не сразу улавливали ситуационный контекст. Таким образом, выявленная симптоматика может свидетельствовать о дисфункции глубинных структур мозга с вовлечением в патологический процесс задних отделов правого полушария.

Кроме комплексного клинико-нейропсихологического обследования, все больные прошли через экспериментальную процедуру по фиксированной установке (Д. Н. Узнадзе). Испытуемым в обе ладони предъявлялись два шара для ощупывания с инструкцией сравнить их по объему (испытуемый отвечал на вопрос: является ли какой-то из шаров большим, меньшим или они равны?). На первом этапе проводились установочные опыты: испытуемому предлагались для сравнения неравные по объему шары. Неравные по объему шары предъявлялись 10 раз подряд без изменения рук. Предъявление шаров испытуемому составляло 2 сек, между двумя предъявлениями также проходило 2 сек. На втором этапе производились критические опыты: испытуемому предлагались для сравнения равные по объему шары 20 раз подряд. В течение всей процедуры у испытуемых были завязаны глаза.

В этом эксперименте было обследовано 4 группы испытуемых (часть испытуемых во всех группах при проведении установочных опытов получала большой шар в правую руку, а другая часть – в левую руку). Первая группа состояла из 114 нормальных испытуемых, среди которых у 57 человек формирование установки начиналось с правой руки, а у 57 – с левой руки. Во вторую группу вошли 30 больных с патологией МТ различного генеза (полная или частичная агенезия МТ, гипоплазия МТ, дизгинезия МТ, атрофические процессы в МТ, опухолевые и сосудистые поражения МТ). У 22 человек формирование установки начиналось с правой руки, у 8 – с левой. Третью и четвертую группы соответственно составили 19 больных с поражением правого полушария (10 человек – с правой руки, 9 – с левой) и 19 больных с поражением левого полушария (10 человек – с правой руки, 9 – с левой) (Ковязина, Кузнецова, 2011). Среди больных с односторонними поражениями головного мозга присутствовали больные с нарушениями мозгового кровообращения и больные с эпилепсией, у которых очаг эпилептической активности локализовался строго в одном полушарии, оставляя второе интактным. Все патологические процессы были верифицированы ЭЭГ– и МРТ-обследованиями больных.

Проанализируем результаты здоровых испытуемых для дальнейшего количественного и качественного сравнения групп. В контрольной выборке при сравнении количества контрастных иллюзий у испытуемых, которым большой шар предъявлялся в правую руку, и количества контрастных иллюзий у испытуемых, которым большой шар предъявлялся в левую руку, обнаруживается значимое увеличение количества контрастных иллюзий в левой руке по сравнению с правой рукой (U = 1043,5 при p = 0,024). Рассмотрим график распределения количества иллюзий в контрольной выборке (рис. 5).

Количество иллюзий в соответствии с нормальным распределением было разделено на следующие группы: 0–2 иллюзии – «очень мало», 2–6 иллюзий – «мало», 7–14 иллюзий – «среднее количество», 15–18 иллюзий – «много» и 19–20 иллюзий – «очень много». Далее было объединено «очень малое» и «малое» и «очень большое» и «большое» количество иллюзий. Образовавшиеся категории установки были названы:

– нестойкая (лабильная или слабая) установка (иллюзий возникает очень мало и мало, и они быстро угасают);

– нормативная установка (отмечается среднее количество иллюзий, которые нормативно угасают);

– ригидная установка (иллюзий слишком много, и они медленно угасают, а в отдельных случаях совсем не угасают).

Рис. 5. График распределения количества иллюзий среди здоровых испытуемых

В контрольной группе испытуемых, характеризующейся нормальностью распределения, большинство испытуемых продемонстрировало среднее количество иллюзий и в левой руке (71,9 %), и в правой руке (66,7 %) или нормативную установку. Распределение иллюзий, полученное в результате суммирования иллюзий в обеих руках, демонстрирует средние показатели между иллюзиями в правой и левой руках. Такую картину распределения количества иллюзий мы будем называть «нормальной», то есть когда максимальный процент испытуемых демонстрирует нормативную установку и средняя часть графика возвышается над его концами.

Все три экспериментальные группы отличаются от здоровых испытуемых тем, что в этих группах статистически значимо (по сравнению с контрольной группой) повышается процент испытуемых, у которых наблюдается ригидная установка и понижается процент испытуемых, у которых была нормативная установка. Это очень наглядно демонстрируют суммированные графики обеих рук во всех группах (см. рис. 6). Графики позволяют сделать вывод, что самые грубые нарушения установки наблюдаются при патологии МТ, затем при патологии левого полушария и только потом при патологии правого полушария головного мозга.

Рис. 6. Суммированные графики обеих рук распространения иллюзий во всех группах испытуемых

Рассмотрим графики распределения количества иллюзий в экспериментальных группах. При патологии правого полушария мозга графики правой руки и обеих рук сохраняют «нормальную» тенденцию; график левой руки – нет (рис. 7). Изменения «нормальной» тенденции касаются только левой руки, а это может указывать на то, что изменения в работе правого полушария не влияют на качественные изменения процесса установки (то есть показатели усредненного графика обеих рук).

Рис. 7. График распределения количества иллюзий среди испытуемых с поражением правого полушария

При патологии левого полушария мозга график правой руки сохраняет нормальную тенденцию, а графики левой руки и обеих рук – нет (рис. 8).

То есть мы получили результат, прямо противоположный результату предыдущей экспериментальной группы. Почему же при патологии левого полушария мы видим качественные изменения в левой руке (а не в правой), что может указывать на состояние правой гемисферы и на ее вклад в усредненные показатели обеих рук? Эти результаты могут объясняться тем, что патология левой гемисферы приводит к торможению активности правой гемисферы мозга. О том, что левое полушарие, находясь в патологическом состоянии, продолжает оказывать тормозящее влияние на правое полушарие, указывала и Симерницкая в своих исследованиях установки в гаптической сфере (Симерницкая, 1978).

Рис. 8. График распространения количества иллюзий среди испытуемых с поражением левого полушария

При патологии МТ левая рука сохраняет «нормальную» тенденцию, а двурукий график и график правой руки – нет (рис. 9).

То есть достаточно качественных изменений в одной руке (правой), чтобы изменились и усредненные показатели. Кроме того, мы хотим обратить внимание читателя на внешнее сходство графиков правой руки и обеих рук во всех группах. График правой руки как бы «повторяет» конфигурацию графика обеих рук. При патологии головного мозга (правого или левого полушария и МТ) разница между руками нивелируется за счет увеличения количества иллюзий в правой руке; процент испытуемых со «средним» количеством иллюзий резко уменьшается (особенно при патологии МТ), и возрастает процент больных, демонстрирующих «много» иллюзий. Это говорит о том, что не происходит переключения с выработанной программы действия на новую, актуальную в изменившейся ситуации. Из-за того, что нарушается связь между передними и задними отделами, выработанный передними отделами стереотип продолжает инертно воспроизводиться, становится косным. Требуется большее время, чтобы переключиться на новый способ выполнения. Эти проявления очень похожи на системные персеверации, описанные А. Р. Лурией при поражениях премоторных отделов левого полушария головного мозга (Лурия, 1969).

Рис. 9. График рапространения количества иллюзий среди испытуемых с патологией МТ

Анализ графиков, отражающих качественное изменение процесса формирования фиксированной установки в группах испытуемых, позволяет связать феномен установки с состоянием активности левой гемисферы головного мозга и с ее поддержкой со стороны МТ. При этом, несмотря на тот факт, что доминантным для осуществления фиксированной установки является левое полушарие, наиболее выраженные нарушения динамики формирования установки демонстрировали испытуемые с патологией МТ. Если усредненный график лево– и правополушарных больных имел тенденцию к схожести с конфигурацией графика нормального распределения, то усредненный график динамики установки у больных с патологией МТ принципиально отличался от нормы (см. рис. 6). Это приводит к выводу о том, что важную роль в процессах установки играет не столько доминантность левого полушария, сколько межполушарное взаимодействие, обеспечиваемое интактным МТ. Можно говорить о том, что патология МТ приводит к дефицитарности в сфере, доминантным для которой является левое полушарие. Значит, можно предположить, что в норме МТ усиливает активность полушария, ведущего для данной деятельности. Но тогда правомерен вопрос: откуда у МТ информация о латерализации функций?

Таким образом, одни и те же больные демонстрируют дефицит глубинных структур, задних отделов правой гемисферы и передних отделов левой гемисферы головного мозга. Диссоциативный характер симптомов при патологии МТ был ожидаем. Зарубежные исследователи также отмечают диссоциативный характер нарушений в моторной, тактильной и зрительно-пространственных сферах (Jeeves et al., 1988; Geffen et al., 1994; Lassonde 1994). Попытаемся предположить, почему именно такие симптомы вошли в нейропсихологический синдром при патологии МТ.

Психофизиологической основой любой ВПФ является функциональная система, звенья которой объединены на основе выполнения одной задачи для получения конечного приспособительного эффекта. Приспособительный эффект лежит в основе адаптации, заключающейся в способности гибко перестраивать свои программы поведения с учетом прошлого опыта при изменении внешних воздействий. «Следовательно, обыденные условия используют меньше ресурсов у человека при выполнении им стереотипных действий, тогда как процесс адаптации требует пересмотра значимости привычных явлений и создания новых способов реагирования. С этой точки зрения роль полушарий в филогенезе и онтогенезе определяется их возможностями варьировать способы решения задач, которые ставятся средой, и сохранять их в памяти» (Леутин, Николаева, 2005, с. 117). Высоковероятные события контролируются левым полушарием, а оценка неопределенности среды и прогноз маловероятных событий – правым полушарием головного мозга. В новых изменившихся условиях начинают действовать механизмы правого полушария (его задних отделов), осуществляющего анализ эмоционально значимой и новой необычной информации. На основе новой информации создается и запоминается другая последовательность действий, которая упрочивается и контролируется передними отделами левого полушария головного мозга. Все это происходит на фоне облегчения межполушарного переноса информации (Леутин, Николаева, 2005).

Можно предположить, что основная функция МТ заключается в обеспечении межполушарного взаимодействия, являющегося базовым мозговым механизмом адаптации человека к окружающей среде. Следовательно, МТ может регулировать энергетическое обеспечение полушарий головного мозга (или только левого полушария?) и обеспечивает связи не столько между гомотопическими областями и зонами левого и правого полушарий, сколько между ассоциативными зонами коры головного мозга. Наши предположения требуют дальнейшей экспериментальной проверки.