Фамилия, имя____________________

Возраст ____________________

Образование ____________________

Профессия ____________________

Семейное положение ____________________

Чего Вы хотите достичь в результате участия в этом тренинге

Ваши увлечения, хобби_

Сколько процессов Вы прошли __

Какие тренинги и под чьим руководством Вы прошли __

Данный модуль профессионального тренинга предназначен для получения опыта личностного роста и не может рассматриваться как часть психотерапии. Работа во время тренинга может включать драматические переживания, сопровождающиеся сильными эмоциональными и физиологическими реакциями.

В этом семинаре не могут принимать участие беременные женщины, люди с кардиоваскулярными проблемами, повышенным давлением, серьезными душевными заболеваниями, недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострениями инфекционных заболеваний и эпилепсией.

Если Вы сомневаетесь, следует ли Вам принимать участие в семинаре, проконсультируйтесь со своим врачом или психотерапевтом, а также с ведущими семинара.

Ответы на следующие вопросы помогут Вашим ведущим. Конфиденциальность данной информации гарантируется. Ответьте как можно более подробно.

1. Страдали ли Вы в прошлом или в настоящее время (ДА-НЕТ) одним из следующих заболеваний: а) Кардиоваскулярные заболевания, включая сердечные приступы

б) Высокое кровяное давление

в) Серьезные душевные заболевания

г) Прошлые или недавние операции или физические травмы, включая переломы и вывихи

д) Недавние или текущие инфекции или заразные заболевания

е) Глаукома или отслоение сетчатки

ж) Эпилепсия

з) Остеохондроз

и) Астма (если да, принесите ингалятор)

2. Беременны ли Вы сейчас?

3. Были ли Вы когда-либо госпитализированы по медицинским показаниям?

4. Лежали ли Вы когда-либо в психиатрической клинике? Пользуетесь ли Вы сейчас услугами психотерапевта или какой-либо поддерживающей группы?

5. Принимаете ли Вы сейчас какое-либо лекарство?

6. Были ли какие-то осложнения во время Вашего рождения?

7. Кесарево сечение? Анестезия?

8. Имеются ли у Вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности, на которые следует обратить внимание?

Расшифруйте, пожалуйста, все ответы «Да». Используйте обратную сторону листа, если Вам потребуется дополнительное место.

Я подтверждаю, что прочитал и понял всю информацию и ответил на все вопросы подробно и честно, ничего не утаив. Мое общее состояние здоровья, насколько я понимаю, хорошее.

(подпись)

(дата)