§ 29.1. ПРЕДБОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
Понятие «пограничные нервно-психические расстройства» в его широком смысле включает описанные в предыдущей главе психопатии (расстройства личности по международной классификации болезней МКБ-10). Определенным основанием для их выделения является относительная устойчивость психического склада личности, стабильность ее психологических свойств.
В данной главе приводится характеристика тех временных состояний нарушения психофизиологической и социально-психологической адаптации, которые развиваются на фоне нормально сформированных механизмов психической деятельности, т. е. у психически здоровых людей. Причиной расстройств при этом является воздействие на человека каких-либо факторов внешней среды, ослабляющих механизмы социально-психологической адаптации личности. Здесь же приводится краткое описание наиболее частых проявлений начальных стадий некоторых видов психических заболеваний.
Концепция предболезненного состояния («предболезни») оформилась как результат многолетних дискуссий, касающихся уточнения понятий «здоровье» и «болезнь», «патология» и «норма», их соотношения. Понятие «предболезненное состояние» на уровне психического в определенной мере призвано обобщить, интегрировать не только в диагностическом, но прежде всего в прогностическом плане сущность тех состояний, которые описываются под различными названиями типа «кризисное состояние», «дезадаптация», «психическая напряженность», «дистресс», «состояние повышенного риска» и т. д. Необходимость выделения и систематизации этих состояний стала очевидной в связи с целым рядом обстоятельств. Одним из таких обстоятельств является все более широкое взаимодействие психологов и психиатров – специалистов по пограничным нервно-психическим расстройствам в решении многих вопросов профотбора, освидетельствования абитуриентов специальных учебных заведений, контроля за психическим здоровьем разных групп специалистов, различных психолого-психиатрических экспертиз. Во многих подобных случаях использование строгого дихотомического определения состояния психического здоровья по принципу «здоров-болен» не удовлетворяет требованиям практики.
Нередко возникает необходимость выделять те или иные группы обследуемых, которые нуждаются либо во временном снижении профессиональной нагрузки, либо в применении специальных психопрофилактических мероприятий. В то же время психическое состояние этих обследуемых не дает оснований определять его как болезненное, если иметь в виду определенную нозологическую форму (невроз, реактивное состояние и т. д.).
В качестве основы классификации предболезненных состояний предлагаются различные показатели. Одним из таких показателей может служить выраженность определенных симптомов (легкие, умеренно выраженные симптомы и т. д.). В других случаях оценивается степень адаптации («удовлетворительная адаптация», «напряжение механизмов адаптации», «их перенапряжение», «недостаточная или неудовлетворительная адаптация», «срыв адаптации»). При массовых обследованиях в психопрофилактических целях и для определения прогноза рекомендуется следующая градация оценок (Б. С. Фролов):
1. Здоров. Нет и не было признаков патологии психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии.
2. Практически здоров. Имеются отдельные легкие симптомы нарушения или слабости каких-либо психических функций (или сторон личности). Сюда относятся и лица с односторонним хорошим развитием одних функций при недостаточном развитии других.
3. Неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению патологии или ее признаков, но при этом сохранена способность выполнять служебные обязанности. Сюда относятся состояния, объединяемые понятием «нервно-психическая неустойчивость».
4. Болен. Имеются нарушения психики, достаточные для формулирования нозологического диагноза. По состоянию психики не способен выполнять служебные обязанности, но может полностью руководить своими поступками, вести свои дела.
5. Болен. По состоянию психики нарушена способность не только выполнять служебные обязанности, но и вести свои дела. Представляет опасность для себя и окружающих. Показана экстренная госпитализация.
Подобная схема, естественно, не решает многих вопросов, связанных с квалификацией предболезненного состояния, однако имеет вполне определенное практическое значение. В теоретическом плане она помогает преодолеть противоречия, возникающие при обсуждении вопросов о границе между нормой и патологией.
§ 29.2. ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Одним из вариантов предболезненного состояния, проявляющегося на нервно-психическом уровне, является преневротическое состояние. Предметное содержание этого понятия в настоящее время не имеет строгого определения, поэтому на первый план при его рассмотрении выдвигается его концептуальная значимость. Известно, что статистические показатели частоты заболеваемости неврозами чрезвычайно разнообразны. Среди причин, обусловливающих большой разброс этих данных, доминирующее значение имеют такие, как доступность квалифицированной психоневрологической помощи широким слоям населения («чем больше врачей – тем больше неврозов») и теоретическая ориентация мышления специалиста по пограничным нервно-психическим расстройствам, соотношение в этом мышлении тенденций нозо– и нормоцентризма. Главный вопрос, подлежащий решению в этой ситуации, в несколько заостренном виде мог бы быть сформулированным в таком виде: с чего начинается невроз? Какая совокупность признаков изменения нервно-психических функций (в количественном и качественном отношении) необходима и достаточна для того, чтобы констатировать переход состояния человека в новое качество – из состояния нормы в болезнь?
Одним из важнейших условий решения этого вопроса в каждом случае является необходимость оценки того или иного феномена (показателя состояния нервно-психических функций, симптома) в его конкретной связи с деятельностью. Если чрезмерное утомление, астенизация, определенные вегетативно-сосудистые сдвиги наблюдаются у человека вследствие напряженной, достаточно продолжительной работы, а после отдыха проходят, то это норма. Те же изменения, возникшие вне зависимости от указанных факторов, – признак отклонения от нормы. Таким образом, любой феномен, относящийся к характеристике нервно-психического состояния, необходимо рассматривать в динамике, в связи с деятельностью, с характером взаимодействия человека со средой. Показателем продвижения состояния человека по шкале от здоровья к болезни, иными словами, показателем выраженности преневротического состояния является учащение и углубление тех сдвигов, каждый из которых, взятый в отдельности, не может быть однозначно отнесен к здоровью или болезни. Их специфичность, т. е. качественная принадлежность либо к состоянию здоровья, либо к состоянию болезни, может определяться только на более высоком уровне обобщения – при их комплексной оценке и их соотнесении к функционированию человека как целостной системы.
Подтверждением продуктивности концепции предболезни на нервно-психическом уровне служат хорошо известные в практике диагностики и коррекции пограничных расстройств так называемые невротические реакции. Исследователи, описывающие эти реакции, как правило, воздерживаются от того, чтобы определенно относить их либо к проявлениям нормальной реактивности нервно-психической сферы человека, либо к болезненным срывам ее функционирования. Развитие таких реакций обычно связано с воздействием острой психотравмирующей ситуации. Как содержательная, так и динамическая характеристика невротических реакций может быть весьма разнообразной. Общим признаком является их относительная кратковременность, исчисляемая обычно часами и сутками. В одних случаях в содержании невротической реакции преобладают субъективные переживания вплоть до выраженной депрессии, состояний тревоги, страха с явлениями навязчивости. Особенно существенна роль субъективных переживаний в формировании реакции в подростковом и юношеском возрасте. В других случаях на первый план выходят внешние проявления – астено-вегетативные нарушения, эмоционально-экспрессивные проявления, особенно при реакциях истерического типа. У личностей с чертами акцентуации возбудимого или эпилептоидного типа превалируют вспышки гнева, злобности.
Невротические реакции могут быть редкими, единичными, однако при неблагоприятных обстоятельствах, при воздействии на человека ослабляющих его адаптивные возможности факторов реакции могут учащаться, становиться систематическими, усложняться и углубляться по содержанию. Естественно, что при этом появляется все больше оснований определять состояние нервно-психической сферы как предболезненное, преневротическое.
Прогностическая значимость той или иной невротической реакции определяется не столько ее продолжительностью и глубиной расстройств, сколько общей динамикой нервно-психического состояния. Реакция может остаться эпизодом, развившимся у здорового человека и при нормализации состояния не оставившим никаких последствий. В другом случае реакция такого же характера и той же продолжительности может наблюдаться у лица, уже находящегося в болезненном, невротическом состоянии, при этом она вписывается в клинику невроза как его составная часть. Общее соотношение рассматриваемых состояний можно представить в виде некоторой цепи из следующих звеньев:
невротическая реакция единичная = невротические реакции учащающиеся и усложняющиеся = преневротическое состояние = клинически оформленный невроз = повторяющиеся пролонгированные невротические состояния = невротическое развитие личности («нажитая психопатия»).
Указанную взаимосвязь этих состояний не следует понимать так, что она отражает реальную последовательность развития болезненных расстройств у конкретного человека. Болезненные нарушения могут начаться с любого из указанных звеньев, минуя предыдущие, в то же время, и это следует особо подчеркнуть, при благоприятных обстоятельствах, при разрешении психотравмирующей ситуации, при нормализации соматического состояния чаще наблюдается обратное развитие нервно-психических нарушений, нормализация состояния. Это относится не только к неврозу, который даже при затяжном течении является излечимым заболеванием по определению. Нормализации и обратному развитию поддаются даже те сравнительно устойчивые личностные свойства, которые стали результатом перестройки структуры личности в процессе ее невротического развития.
§ 29.3. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Уровень социально-психологической компетентности любого современного специалиста, работающего с людьми, должен включать некоторые сведения о наиболее частых начальных проявлениях психической патологии. Актуальность такой постановки вопроса заключается не только и даже не столько в необходимости раннего (в интересах больного) распознавания начинающегося заболевания, а в том, что при медленном, постепенном развитии болезни ее начальные проявления могут быть не столь демонстративны, чтобы можно было сразу заподозрить психическое заболевание, но в то же время эти проявления, главным образом изменения поведения и характера, могут в течение длительного времени вносить серьезный диссонанс в психологический климат производственной группы, семьи, коллектива.
Ниже приводится описание некоторых наиболее часто встречающихся изменений нервно-психической деятельности, которые с той или иной степенью вероятности могут рассматриваться как начальные проявления симптома и синдрома психической патологии.
Астенический (стенос – сила) синдром является универсальной неспецифической реакцией человека на воздействие самых разнообразных факторов, ослабляющих организм и снижающих адаптивные возможности нервно-психической сферы. Такими факторами могут быть соматические заболевания, чрезмерные физические и нервно-психические перегрузки, разнообразные острые и хронические интоксикации, психические и физические (в первую очередь черепно-мозговые) травмы. Астения является фоном для развития любого невроза, в одних случаях составляя основную часть его симптоматики (неврастения), в других случаях (истерический невроз, невроз навязчивости) будучи в значительной мере заслоненной более демонстративными проявлениями соответствующего невроза.
Основные проявления астении – повышенная утомляемость, раздражительность как следствие снижения порога чувствительности практически всех анализаторов, как экстрацептивных, так и интрацептивных. Это проявляется в непереносимости громких звуков, яркого света. Отмечаются трудность в сосредоточении внимания, нарушения сна, вегетативные нарушения, сердцебиение, головные боли.
Прогностическая оценка астенической симптоматики, как правило, благоприятна. При устранении причин, вызвавших ее, астения проходит, хотя темпы ее купирования могут быть различны. Предпосылкой правильного прогноза должно быть установление причины развития астении, зависимости ее течения от воздействия данного фактора.
Продолжительная или рецидивирующая астеническая симптоматика обязывает провести тщательное соматическое и клинико-психологическое обследование пациента. Если такое обследование не позволяет выявить причину астенического состояния, а отдых и лечение неэффективны, нельзя исключить возможность постепенного начала тяжелого психического заболевания, его так называемого неврозоподобного дебюта.
В ряде случаев одним из ранних признаков развивающейся мозговой патологии могут быть проявления психоорганического синдрома. В структуру этого синдрома входят в той или иной степени выраженное, чаще умеренное, снижение интеллекта и памяти, а также чрезвычайная эмоциональная лобильность («недержание эмоций»), т. е. невозможность сдержать ни слезы радости, даже по незначительному поводу, ни вспышки гнева. Именно патологическая возбудимость, взрывчатость эмоциональной сферы могут стать поводом для обращения за помощью. Однако в качестве признака нервно-психической патологии чрезмерную эмоциональную возбудимость следует рассматривать только в том случае, если она обнаружилась у человека, ранее этим не отличавшегося. Психоорганический синдром наблюдается при различных диффузных и очаговых поражениях головного мозга, т. е. при сосудистых поражениях – атеросклерозе, аневризмах, опухолях головного мозга.
Исключительно важными в диагностическом и прогностическом плане следует считать заметные изменения характера, если они наблюдаются у человека, в этом отношении уже вполне сложившегося, а также если они происходят в течение сравнительно короткого периода, измеряемого обычно несколькими месяцами. Психологически не ожидаемые от данного человека, не вытекающие из прежнего жизненного опыта личности и из ее взаимодействия с окружающей средой поступки, необъяснимое, неожиданное с точки зрения близких изменение круга интересов и привязанностей – такие характеристики поведения человека следует рассматривать как явления, в высшей мере настораживающие, как возможные признаки очень серьезной психической патологии. При этом следует иметь в виду, что каждый из отдельно взятых поступков, поведенческих актов может не выходить за пределы допустимых норм, может даже относиться к социально поощряемым. Речь идет об изменении общей поведенческой линии данной личности – как в стратегическом, так и в тактическом отношении. Разумеется, подобная обобщающая оценка может быть вынесена только после тщательного исследования процесса развития и формирования личности.
К числу нередких, имеющих определенную социальную значимость особенностей психической деятельности, которые, как правило, не достигают психотического уровня и могут быть отнесены к пограничным, относятся состояния, характеризующиеся паранойяльными изменениями мышления и некоторых других сфер.
Паранойяльные состояния (паранойя) известны давно, однако их нозологическая принадлежность определяется неоднозначно. В ряде случаев их относят к паранойяльным реакциям, существует достаточно оснований говорить о паранойяльной психопатии или паранойяльном развитии личности. Несомненно также существование паранойяльной симптоматики как начального этапа шизофренического процесса.
Выраженность паранойяльных изменений психики может варьировать в широких пределах. На начальных этапах отмечается определенная ригидность мышления, бескомпромиссность суждений и оценок различных фактов, обостренное чувство справедливости, правдоискательства, гиперсоциальность. В дальнейшем развивается склонность к образованию систематизированных сверхценных идей (сверхценными идеями в психопатологии называются мысли, суждения, умозаключения, которые формально адекватно отражают какую-то частную ситуацию, основываются на отдельных реальных фактах, однако субъективно-эмоциональная значимость этих фактов и частностей становится чрезмерно преувеличенной, в актуальном поле сознания они занимают болезненно доминирующее место). Борьба за реализацию подобных идей, за утверждение «правды» и «справедливости», понимаемых в ограниченном контексте, без учета всей противоречивой действительности, становится основным содержанием жизнедеятельности данного человека. «Патологические спорщики», «сутяги», «кверулянты», т. е. постоянные жалобщики – такие определения давно закрепились за лицами подобного поведения в литературе по пограничным состояниям и психопатологии. Содержание указанных сверхценных идей может быть самым различным – «изобретательство», реформаторство на разных уровнях вплоть до макросоциального, ревность, ипохондрическая настроенность с убежденностью в наличии неизлечимой болезни и т. д. Мощная аффективная окраска сверхценных идей, непоколебимая убежденность в своей правоте обеспечивают устойчивый эмоциональный фон самодовольства, горделивости, демонстрации превосходства над собеседником. Характерна неиссякаемая стеничность, обострение памяти на все события, связанные с борьбой за реализацию своих идей.