«Скажите, доктор, что показывает кардиограмма? У меня есть стенокардия?» — нередко спрашивают меня пациенты.

В самом этом вопросе кроется ошибка. Стенокардия не является заболеванием, которое можно диагностировать с помощью электрокардиографа или других инструментальных методов. Диагноз ставится только после беседы с вамп.

Итак, что же такое стенокардия? В переводе с латинского языка это слово означает «сдавливание сердца». Действительно, наиболее часто встречающимся симптомом стенокардии является сжимающая боль за грудиной или в области сердца. Обычно больные так описывают свое состояние: «в груди тяжело», «сердце зажало, как тисками».

Типичными условиями приступа стенокардии являются быстрая ходьба, особенно при встречном холодном ветре, бег, подъем по лестнице. Прием пищи и курение тоже могут иногда вызвать приступ.

Неблагоприятным временем для больных являются ранние утренние часы. Довольно часто приходится слышать: «Утром мне достаточно пройти несколько шагов, и тут же возникает приступ. Приму таблетку-другую нитроглицерина — боли проходят. Через несколько минут снова приступ, и так каждое утро. А к середине дня все проходит, хоть танцуй».

Эмоциональная нагрузка — это еще один важный фактор, который способствует возникновению приступа.

Шотландский врач Д. Хантер, диагностировав у себя стенокардию, мрачно заметил: «Теперь моя жизнь в руках любого проходимца, которому вздумается меня разозлить». Впоследствии он умер во время сильного гнева.

Поставить диагноз обычно не является слишком сложной задачей для врача. Для этого, как правило, достаточно задать лишь несколько вопросов:

1. Бывают ли у вас неприятные ощущения в грудной клетке?

2. Появляются ли эти ощущения при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице?

3. Проходят ли они при прекращении нагрузки?

4. Проходят ли они менее чем за 10 минут?

5. Располагаются ли эти ощущения за грудиной?

Положительные ответы на эти вопросы позволяют со значительной вероятностью диагностировать стенокардию.

Откуда же берутся эти ощущения? Почему возникает боль? Чтобы ответить на эти вопросы, надо освежить в памяти ту информацию, которую вы получили, прочитав главу об атеросклерозе. При стенокардии один или несколько сосудов сужены атеросклеротическими бляшками. Когда вы находитесь в состоянии покоя, кровоток по сосудам достаточен для того, чтобы обеспечить потребности сердечной мышцы. Как только нагрузка на сердце возрастает, участок сердца, снабжаемый пораженным сосудом, испытывает нехватку кислорода и сигнализирует: «Остановись! Отдохни! Мне больно!»

Действительно, кратковременный отдых обычно помогает прекратить приступ. Можно использовать и нитроглицерин (но не валидол!). Нитроглицерин расширяет вены, уменьшая приток крови к сердцу, что быстро снимает боль.

Наверняка вам приходилось иногда видеть пожилых людей, которые во время прогулки внезапно останавливаются, отдыхают минуту-другую, а потом вновь продолжают путь. Весьма вероятно, что они страдают стенокардией. Такой способ передвижения для них очень характерен.

Итак, стенокардия проявляется болью в грудной клетке. Но это далеко не единственная причина болей такой локализации. Боль в груди может быть симптомом остеохондроза. Такое грозное заболевание, как инфаркт миокарда, тоже обычно проявляется болью в груди. Пациент не всегда способен определить причину боли. Облегчить данную задачу поможет табл. 4.

Перечислим теперь боли, которые с высокой вероятностью НЕ являются проявлением стенокардии (из книги «Клиническая кардиология» под ред. Р. К Шлант, Р. В. Александер). Это боли:

• словно укол иголкой;

• колющие;

• вонзающие;

• как удар ножом;

• жалящие;

• стреляющие;

• пронизывающие;

• дергающие;

• зудящие;

• пощипывающие;

• прокалывающие;

• режущие;

• леденящие.

Стабильная стенокардия, описанная в главе, — заболевание, которое протекает более пли менее предсказуемо. Условия возникновения и частота приступов относительно постоянны. Летом может отмечаться некоторое улучшение самочувствия, но зимой, особенно в сильные морозы, частота приступов возрастает.

Больные как правило приспосабливаются к заболеванию и продолжают работать и вести относительно активный образ жизни, принимая небольшое количество лекарств. Частое обращение к врачу, как правило, не требуется, вызов специалиста необходим лишь при дестабилизации процесса, о чем пойдет речь в следующей главе.

 

Медикаментозное лечение приступа стенокардии

При возникновении приступа (загрудинных болей) необходимо немедленно прекратить все дела, сесть или принять полулежачее положение. Если приступ возник в положении лежа, надо сесть с опущенными ногами, это вызовет отток крови к ним и уменьшит нагрузку на сердце.

1. Обеспечьте доступ свежего воздуха (откройте окно, расстегните воротник).

2. Примите таблетку нитроглицерина или используйте любой нитроспрей (нитроминт и другие). Нитроспрей не вдыхайте! Прием можно повторять через 1–5 минут (кратность и интервал индивидуальны).

3. Примите успокоительное средство, например 30–40 капель корвалола.

4. Измерьте артериальное давление. Если давление повышено, примите меры по его снижению.

5. Если боль не проходит, то вызовите скорую помощь. До прибытия врача разжуйте полтаблетки аспирина (даже если в этот день вы его уже принимали).

Таблица 4

 

Медикаментозное лечение стенокардии

Нитраты

К препаратам этой группы относят мононитраты (моночинкве, оликард, пектрол), динитраты (нитросорбид, кардикет) и тринитраты (нитроглицерин, нитроминт). Механизм действия нитратов заключается в следующем (в порядке убывания важности):

• расширение вен;

• расширение артерий, в том числе коронарных;

• уменьшение силы сокращений мышцы сердца.

Результатом действия нитропрепаратов является снижение нагрузки на сердечную мышцу, что уменьшает ее потребность в кислороде. Благодаря этому нитраты успешно применяются для лечения и профилактики приступов стенокардии, а также в комплексной терапии инфаркта миокарда.

Показанием для применения нитроглицерина является приступ стенокардии. Напомню, что проявление стенокардии — боль, располагающаяся за грудиной, носящая давящий или жгучий характер, возникающая на пике физической или эмоциональной нагрузки. Этот симптом надо снимать как можно быстрее. Если вы предполагаете, что предстоящая нагрузка (например, подъем по лестнице или выход на улицу) вызовет болевой приступ, лучше принять нитроглицерин заранее.

Одна таблетка нитроглицерина (ее нужно положить под язык) в сочетании с прекращением нагрузки (физической и эмоциональной) и принятием сидячего или полулежачего положения тела обычно приводят к полному исчезновению болей. Высокая эффективность и быстрое действие нитроглицерина делают его одним из самых востребованных препаратов при лечении кардиологических больных.

Не забывайте: нитроглицерин действует только в том случае, если его положить под язык. Если его проглотить, результата не будет.

Однажды я приехал в составе бригады скорой помощи к молодой больной, которая хотела покончить жизнь самоубийством. С этой целью она проглотила две упаковки нитроглицерина (100 таблеток). Обеспокоенные родственники вызвали «скорую».

Осмотр пациентки не выявил никаких отклонений от нормы, даже давление не было пониженным.

Нитроглицерин не лишен побочных эффектов. Один из них — головная боль. Она чаще наблюдается у молодых людей. Есть несколько методов борьбы с этим нежелательным явлением:

1. Головная боль легко купируется обезболивающими препаратами, например анальгином. Метод действует почти безотказно. Недостаток его лишь в том, что регулярное применение анальгина наносит организму вред.

2. Если принять нитроглицерин одновременно с валидолом или с ментоловыми таблетками, возможно, головная боль будет менее выражена.

3. Нитроглицерин хорошо растворим в корвалоле. При приеме таблетки нитроглицерина, растворенной в 40 каплях корвалола или валокордина, головная боль возникает реже. Следует помнить, что смесь надо глотать не сразу. Предварительно подержите ее во рту 30–40 секунд.

4. Прием под язык 3 гранул гомеопатического препарата глоноинум 30 одновременно с нитроглицерином иногда уменьшает силу головной боли.

5. Нитросорбид (таблетку нужно положить под язык) переносится гораздо легче, а эффект наступает практически так же быстро, как при приеме нитроглицерина.

Замечу, что очень часто через 1–2 недели регулярного приема нитратов головная боль перестает беспокоить пациентов.

Второй побочный эффект нитроглицерина — резкое снижение давления, особенно у людей, принимающих препарат редко пли впервые.

Методы борьбы с этим явлением просты — не принимать нитраты «набегу». Перед приемом нитроглицерина надо сесть пли принять полулежачее положение (оно дает наилучший эффект). Однако и в этом случае возможно снижение давления, проявляющееся в ощущении слабости. Пугаться этого не надо: действие нитроглицерина кратковременно и обычно через несколько минут давление возвращается к норме.

Второй очевидный метод борьбы с «нитратной гипотонией» — не давать препараты всем без разбора.

Помните, показание для приема нитроглицерина — стенокардия. Его не должны принимать люди, у которых покалывает сердце или просто «как-то нехорошо в груди». Нитроглицерин противопоказан людям, находящимся в бессознательном состоянии.

Между тем часто наблюдается ситуация, когда нитроглицерин дают при любом внезапном недомогании, благо он есть в кармане у многих людей. Ни к чему хорошему обычно такое «лечение» не приводит.

Впервые я столкнулся с нитроглицериновым коллапсом (снижением артериального давления), когда мой врачебный стаж был меньше недели. Я вернулся с первого в своей жизни дежурства на «скорой» и утром следующего дня ехал в электричке на дачу. Вдруг раздался крик: «Врача, позовите врача!»

Не без трепета я подошел к месту происшествия, ведь у меня не было с собой даже тонометра, не говоря уже о лекарствах. К счастью, ситуация не требовала лекарственной терапии. Оказалось, один из пассажиров электрички почувствовал тошноту. Вероятно, это было проявлением алкогольной абстиненции. Запах перегара и внешний вид человека говорили сами за себя.

Соседи, видя, что человеку плохо, дали ему таблетку нитроглицерина. Когда он побледнел и вспотел, добавили еще одну. После этого мужчине стало еще хуже, он начал медленно сползать на пол. Тут медицинские познания соседей истощились и им ничего не оставалось, как вызвать врача.

Мои действия были следующими. Я попросил освободить одну скамейку и уложил на нее мужчину, а под ноги, чтобы они находились повыше, поставил чей-то рюкзак. Буквально сразу пациент начал приходить в себя, а через 3–4 минуты состояние полностью нормализовалось. Через полчаса он вышел на своей остановке.

С тех пор я несколько раз бывал в подобных ситуациях, и мои действия всегда были одинаковы — прекратить прием нитроглицерина, уложить больного, приподнять ему ноги. Из-за кратковременности действия препарата давление быстро поднимается и состояние человека улучшается.

Необходимо упомянуть о недостатках таблеток и капсул нитроглицерина. Во-первых, они недолговечны. Солнечный свет, пребывание на открытом воздухе и даже длительное ношение в кармане уменьшают эффективность лекарства. Во-вторых, таблетки могут крошиться и даже рассыпаться, что затрудняет дозировку. В-третьих, при приеме капсул нитроглицерина проходит некоторое время, прежде чем растворяется оболочка и препарат начинает свое действие.

Фармакологами создана другая форма нитроглицерина — спрей.

Нитроглицерин в жидком виде упаковывается во флакончик с дозатором, нажимая на который пациент получает точно отмеренную дозу препарата. Флаконы защищают нитроглицерин от преждевременного разрушения, и его эффективность не уменьшается, пока не истек срок годности. Более высокая стоимость препарата с лихвой компенсируется точностью дозировки и предсказуемостью действия. Помните, что вдыхать аэрозоль нельзя.

Пролонгированные формы нитратов (как моно-, так и динитраты) назначаются не при приступах стенокардии, а для их профилактики. Эффективность этих препаратов достаточно высока, и нередко приходится наблюдать, как люди, страдающие стенокардией, в результате приема нитратов возвращаются к активной жизни, работают и даже в меру сил занимаются физкультурой.

Есть препарат, который действует подобно нитратам, но обладает рядом преимуществ. Это молсидомин (корватон, сиднофарм). Его прием реже вызывает головную боль, а привыкание к нему развивается в меньшей степени.

Дезагреганты

К этой группе относятся аспирин, тиклопидин, клопидогрель (плавике, зилт, листаб, эгитромб).

Аспирин наиболее широко используется для профилактики тромбообразования.

Главный его эффект — препятствие склеиванию тромбоцитов. Это предотвращает образование тромбов в коронарных артериях. Препарат быстро всасывается со слизистой оболочки рта, что дает возможность применять его в экстренных ситуациях — при тяжелом приступе стенокардии и остром инфаркте миокарда.

В некоторых случаях своевременный прием аспирина может способствовать растворению тромба, тем самым предотвращая инфаркт. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных клинических исследованиях. Своевременный прием аспирина при инфаркте снижает смертность более чем в три раза.

Один из моих пациентов, который лечился после инфаркта, возмущался: «Зачем вы меня аспирином лечите? Это же старый препарат. Если надо, я что-нибудь новое куплю. Деньги есть». Да, действительно, аспирину более ста лет и он очень дешев, но это не делает его менее эффективным, наоборот, время доказало, что его прием приносит большую пользу больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Достойной альтернативы ему пока нет, а низкая стоимость связана с относительной простотой производства и отсутствием необходимости лицензирования.

Прием аспирина в небольших дозах необходим практически всем, страдающим стенокардией и перенесшим инфаркт миокарда. Мне не раз приходилось наблюдать, как у людей, принимавших аспирин, приступы стенокардии слабели и даже проходили полностью.

Основным побочным эффектом аспирина является раздражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, и поэтому в настоящее время он выпускается в виде таблеток, покрытых специальной оболочкой. Это тромбо-АСС, аспирин-кардио и другие препараты. Проходя через желудок и двенадцатиперстную кишку в неизменном виде, они не оказывают вредного воздействия на данные органы.

Необходимо помнить, что эти таблетки нельзя разжевывать и ломать, чтобы не нарушить целостность оболочки. Принимают их в отличие от обычного аспирина до еды (об этом не всегда написано в инструкции!).

Другой препарат, содержащий аспирин, — кардиомагнил. В его составе есть гидроксид магния, который защищает слизистую оболочку от раздражения. Его принимают непосредственно после еды. При необходимости таблетки можно ломать и разжевывать.

Клопидогрель применяется для профилактики тромбоза сосудистых стентов.

Этот препарат в меньшей степени раздражает слизистую оболочку, но высокая стоимость ограничивает его применение.

Препараты метаболического действия

К этим средствам относят триметазидин (предуктал) и неотон.

Данные препараты способствуют улучшению функционирования мышцы сердца в условиях нехватки кислорода. Они повышают энергетические запасы мышечных клеток и улучшают усвоение ими кислорода.

Предуктал нередко применяется в комплексной терапии стенокардии, что позволяет существенно уменьшить частоту и выраженность болевых приступов. Эффективность этого препарата ослабевает при постоянном приеме, поэтому, как правило, его принимают не более чем 1–2 месяца подряд, затем следует перерыв, после чего возможен повторный курс.

Предуктал может использоваться и в экстренных ситуациях, например при затянувшемся приступе загрудинной боли или перед тяжелой физической нагрузкой.

Побочные действия при лечении этим препаратом возникают очень редко. Он не оказывает влияния на пульс и артериальное давление.

Неотон — препарат, вводимый только с помощью капельницы. В период острейшей стадии инфаркта миокарда позволяет ограничить размеры поврежденного участка.

Данное средство оказывает заметное действие только в первые часы после возникновения болевого приступа.

Препараты метаболического действия используют для подготовки кардиологических больных к операции.

Препараты других групп (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ и прочие) будут рассмотрены в главе, посвященной лечению гипертонической болезни.

Препараты, замедляющие сердечный ритм

В настоящее время к этой группе относится лишь один препарат, который называется кораксан. Он принципиально отличается от бета-блокаторов (которые тоже снижают частоту сердечных сокращений) тем, что не вызывает сужения сосудов. Единственный результат его действия — это замедление сердечного ритма за счет прямого воздействия на клетки синусового узла. Прием данного препарата приводит к существенному уменьшению частоты пульса, что делает средство полезным для тех больных, которые, страдая от учащения пульса при стенокардии, не могут принимать бета-блокаторы из-за противопоказаний.

Одна из моих пациенток с целым «букетом» заболеваний (тяжелая стенокардия, гипертоническая болезнь и постинфарктный кардиосклероз) в течение длительного времени принимала эгилок. Этот бета-блокатор хорошо замедлял сердечный ритм, что благоприятно сказывалось на ее самочувствии.

Однажды пациентка пришла на прием с жалобами на онемение пальцев на левой ноге и ощущение холода в них. Я назначил допплерографию сосудов нижних конечностей, которая выявила сильное сужение сосудов. Неудивительно, что при атеросклерозе сосудов сердца этот же недуг поразил и сосуды ног.

Мне пришлось отменить использование эгилока. Несмотря на то что прием препарата уменьшался постепенно, с соблюдением всех правил предосторожности, у больной участился пульс, что привело к возобновлению приступов стенокардии. Правда, состояние ног в этот период существенно улучшилось, что подтвердило предположение о том, что недостаточность кровоснабжения стоп была вызвана побочным действием бета-блокаторов. После приема 2 раза в день 2,5 мг кораксана (минимальная доза) пульс нормализовался без каких-либо побочных эффектов.

Завершая разговор о лекарственных препаратах, хочу упомянуть, что в настоящее время цены на них могут существенно отличаться. Например, препарат небилет (14 дней лечения) стоит около 500 рублей, а прием другого бета-блокатора, анаприлина, в течение того же времени обойдется вам в 15 рублей.

Безусловно, небилет является более современным препаратом, его дозировка гораздо удобнее (прием 1 раз в день, а не 4 раза), он селективнее (действует именно на сердце) и имеет меньше побочных эффектов. К сожалению, не у всех есть возможность его купить.

Если не хватает денег, принимайте анаприлин и не волнуйтесь. Такие недорогие препараты, как нитросорбид, аспирин, адельфан, анаприлин при условии грамотного использования могут в течение долгого времени поддерживать ваше здоровье. Принимать «старые» препараты гораздо лучше, чем не лечиться.

Однажды у В. А. Алмазова спросили: «Какие ингибиторы АПФ лучше назначать?» Академик ответил: «Любые, главное, чтобы пациент их принимал».

Выдающегося кардиолога, автора многочисленных руководств по кардиологии А. Л. Сыркина спросили: «Какой бета-блокатор вы предпочитаете назначать?» Ответ был прост: «Тот, который продается в аптеке за углом».

 

Альтернативные методы лечения стенокардии

Все методы альтернативного лечения, описанные в главе, посвященной атеросклерозу, применяются и при стенокардии, так как это заболевание в подавляющем большинстве случаев является прямым следствием атеросклероза, поразившего сосуды сердца.

Существуют и другие нелекарственные методы лечения стенокардии. Прежде всего это точечный массаж. Наилучшие результаты достигаются при курсе массажа, составленном с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Некоторые точки легко найти самостоятельно. Воздействуя на них, можно облегчить состояние при остром приступе стенокардии, а также предупредить его возникновение в дальнейшем.

Каждое из предлагаемых массажных упражнений надо выполнять по 3–5 минут 1 раз в день. Курс лечения — 12 дней.

Массировать точки надо, легко надавливая пальцем и вращая его по часовой стрелке, постепенно замедляя движение.

Точка 1 находится в области локтевого сустава левой руки в конце складки, образующейся при сгибании локтя (рис. 2). Массируйте точку сидя. Полусогнутая рука должна лежать на столе ладонью вниз.

Точки 2 можно обнаружить на голенях на 3 цуня ниже колена и на 1 цунь кнаружи от большеберцовой кости (рис. 3). Цунь — это индивидуальная единица измерения, равная величине максимального поперечного размера большого пальца правой руки у женщин и левой руки у мужчин. Массируйте точки одновременно справа и слева, сидя на полу и вытянув ноги вперед.

Точки 3 вы найдете на запястьях со стороны мизинца примерно напротив тех мест, где обычно прощупывается пульс (рис. 3). Массируйте их поочередно справа и слева, сидя, положив руки на стол ладонями вверх.

Точки 4 на 1 цунь ближе к локтю, чем предыдущие точки (рис. 4). Массируйте их так же, как точки 3.

Точка 5 находится на линии, идущей от солнечного сплетения, на 1 цунь ниже пупка (рис. 5). Массировать ее надо лежа на спине.

Точка 6 — на спине, на полцуня в сторону от позвоночника, между 6-м и 7-м грудными позвонками (рис. 6).

Точки 7 — на внутренней поверхности предплечии, на 2 цуня выше запястии, между сухожилиями (рис. 4). Положите руки на стол ладонями вверх и массируйте точки поочередно на правой и левой руке.