Инсульт. Жизнь до и после

Крулев Константин

Константин Александрович Крулев – практикующий врач, автор нескольких книг и ряда статей в медицинских журналах. Работает в НИИ скорой помощи, в отделении реанимации. Занимается научной работой в сфере изучения проблемы атеросклероза.

Из его новой книги «Инсульт. Жизнь до и после» вы узнаете об инсульте всё: как избежать, что делать, если это произошло, как восстановиться после. Это книга, которая должна быть в каждом доме! Здесь нет лишних сведений – только информация, понятная абсолютно всем и жизненно необходимая.

 

© ООО Издательство «Питер», 2017

© Серия «Семейный доктор», 2017

© Иллюстрации А. Крулев, 2017

© К. Крулев, 2017

* * *

 

Предисловие

Уважаемые читатели!

Почему вы решили купить эту книгу? Наиболее дальновидные из вас хотят узнать, как предотвратить такое тяжелое заболевание, как инсульт. Другие уже перенесли его, либо это случилось с их родными. Беседа с лечащим врачом не помогла полностью разобраться в происходящем. Противоречивые сведения из интернета запутали еще больше. Специальная литература, предназначенная для врачей, слишком сложна для понимания людей, не имеющих медицинского образования. Остается последний вариант – прочитать книгу, написанную врачом для пациентов и их близких.

Когда я писал эту книгу, то часто вспоминал беседы с родственниками моих пациентов, проходившие в приемные часы больницы. Нередко у меня складывалось впечатление, что, услышав краткие сведения о состоянии здоровья больных, они хотели задать какой-то важный вопрос, но не могли его сформулировать.

Чтобы облегчить вашу задачу, я отобрал часто встречающиеся и наиболее грамотные вопросы и подробно ответил на них.

Что такое инсульт? Кто может им заболеть? Есть ли у врачей какие-нибудь секреты, позволяющие быстро помочь при инсульте или эффективно предотвратить его? Все это я постарался описать в книге, которую вы держите в руках.

Великий ученый М. В. Ломоносов писал: «Один опыт я ставлю выше, чем тысячу мнений, рожденных только воображением». Именно поэтому я поместил в книгу случаи из своей практики, которые иллюстрируют теоретическую часть повествования, помогают отличить важное от второстепенного, а также, я надеюсь, уберегут читателей от типичных ошибок.

 

Часть I. Инсульт

 

Глава 1. Кто может заболеть инсультом

Прежде чем ответить на этот вопрос, я хочу вспомнить один случай, произошедший во время моего обучения в институте на кафедре рентгенологии. На зачетном занятии преподаватель выдал мне два рентгеновских снимка. На снимке легких был хорошо заметен «шарик» с небольшим просветлением в верхней его части – четкий признак абсцедирующей пневмонии. На втором снимке был запечатлен поясничный отдел позвоночника пациента, страдающего остеохондрозом.

Преподаватель остался доволен поставленными мною диагнозами и их обоснованием, но решил задать неожиданный для меня дополнительный вопрос. «Как вы думаете, – спросил он, – кто может заболеть абсцедирующей пневмонией?» «По-моему, каждый, – ответил я. – Тяжелая простуда может у кого угодно вызвать такую болезнь». «Нет, – прервал преподаватель мои рассуждения, – абсцедирующая пневмония у кого угодно не возникает. Это редкое заболевание, и поражает оно людей с резко ослабленным иммунитетом, как правило, хронических алкоголиков. Ну, а кто заболеет остеохондрозом?» Я долго молчал, пытаясь придумать, какие факторы могут вызвать поражение поясничного отдела позвоночника. «А вот остеохондрозом действительно заболеет каждый из нас – это расплата человека за прямохождение».

Конечно, я и раньше знал, что есть редкие болезни, к которым предрасположены небольшие группы населения, а есть распространенные, к которым склонны все. Однако тот наглядный пример произвел на меня сильное впечатление, сохранившееся до сих пор.

Итак, кого может поразить инсульт? Редкое ли это заболевание или им может заболеть любой человек? И есть ли способы его избежать, если имеется склонность к нему?

В России регистрируется около 450 000 инсультов в год, а население нашей страны составляет порядка 142,5 миллиона человек. Следовательно, только в текущем году инсульт может случиться у 1 из 310–320 человек. Можно ли определить, кто именно попадет в эту печальную статистику? К счастью, закономерности есть. Зная их, можно дать достаточно надежный прогноз относительно опасности возникновения инсульта.

Риск можно самостоятельно рассчитать, пройдя несложный тест. Ответьте на вопросы из таблицы 1 и подсчитайте баллы за каждый ответ «да». Если вы не знаете, как ответить на вопрос, считайте, что ответ положительный.

Таблица 1. Вероятность возникновения инсульта

Если вы набрали 3 и более баллов, то риск инсульта существует. Если вы набрали 5 и более баллов, он довольно высок. Следует обратиться к врачу в ближайшее время, чтобы получить рекомендации по обследованию и профилактике.

Тест, который вы только что прошли, помогает не только пациентам, но и врачам. Конечно, врач не стоит у постели пациента, сверяясь с бумажкой. Все факторы риска инсульта мы помним наизусть, на подсознательном уровне. Иногда одной минуты хватает для того, чтобы понять, что пациент, на первый взгляд выглядящий тяжелобольным, «не имеет права» болеть инсультом, а другой, наоборот, требует пристального к себе внимания, несмотря на скудную симптоматику.

В приемное отделение самостоятельно обратилась 23-летняя женщина с жалобами на внезапно возникшую асимметрию лица. Прочитав в интернете, что это может быть симптомом инсульта, перепуганная пациентка своим ходом дошла до больницы. Ее левая носогубная складка была сглажена, речь невнятна, веки левого глаза полностью не смыкались. Однако конечности противоположной, правой стороны тела двигались в полном объеме, что, естественно, не исключало инсульта, но вызывало некоторые сомнения в таком диагнозе. Все же главные сомнения возникли из-за полного отсутствия у пациентки факторов риска атеросклероза и инсульта. Действительно, худощавые молодые женщины, не страдающие гипертонией и сахарным диабетом, не должны болеть инсультом. Поэтому были проведены дополнительные консультации. Больная была осмотрена ЛОР-врачом, который диагностировал воспаление среднего уха, осложнившееся невритом лицевого нерва. Оказалось, что пациентка в течение нескольких дней отмечала стреляющие боли и заложенность в левом ухе, правда, при нормальной температуре тела, но к врачу не обращалась. После курса лечения явления отита прошли, нормализовалась и работа лицевого нерва, а лицо вновь обрело прежнюю красоту.

А вот другой недавний случай.

В больницу по направлению скорой помощи был доставлен 58-летний пациент, который при осмотре не высказывал никаких жалоб. Причиной госпитализации явился эпизод слабости в правой руке и ноге, сопровождавшийся потерей речи. Уже к моменту прибытия бригады на дом к пациенту эти симптомы полностью исчезли. Движения конечностей не были затруднены, речь четкая. Даже компьютерная томография не выявила патологии головного мозга. Тем не менее, пациент был госпитализирован. При проведении дуплексного сканирования сосудов шеи были обнаружены участки сужения артерий, потребовавшие оперативного вмешательства.

Остается добавить, что пациент выглядел значительно старше своих лет, в 52-летнем возрасте перенес инфаркт миокарда, страдал гипертонической болезнью, не получая необходимого лечения. Характерное желтое окрашивание пальцев правой руки и усов выдавали в нем заядлого курильщика.

Обращаемся к таблице 1. Первая пациентка набрала ровно 0 баллов. Пусть даже уровень холестерина не был известен при первом осмотре (у молодых он обычно в норме), а речь о курении не шла. В любом случае количество баллов не превысило бы 3, следовательно, риск инсульта был минимальным.

Второй пациент набрал 8 баллов даже при самом поверхностном с ним знакомстве. Причина госпитализации (эпизод слабости в правых конечностях с потерей речи) – 5 баллов. Перенесенный инфаркт, курение, гипертоническая болезнь – по 1, хотя это уже неважно: 5 баллов – более чем достаточное основание для того, чтобы отнестись к пациенту со всей серьезностью.

Пройдите этот тест самостоятельно и решите, каков ваш риск заболеть инсультом. Если он высок – обращайтесь к врачу немедленно. При умеренном риске внимательно прочитайте эту книгу, возможно, она поможет вам сохранить здоровье.

 

Глава 2. Анатомия головного мозга

Прежде чем начать разговор об инсульте, я хочу кратко рассказать читателям о строении головного мозга.

Головной мозг расположен в полости мозгового отдела черепа. Его масса обычно составляет примерно 2 % от массы тела человека, но эта цифра подвержена значительным колебаниям. Например, известно, что мозг И. С. Тургенева весил примерно 2,3 кг, а другой великий писатель – А. Франс – обладал мозгом, весившим примерно в 2 раза меньше, – около 1 кг, что не помешало ему стать Нобелевским лауреатом в области литературы.

Все же считается, что чем больше масса головного мозга, тем выше умственные способности. С другой стороны, известно, что мозг обладает огромными компенсаторными возможностями, и при неблагоприятно сложившихся обстоятельствах здоровые части мозга могут выполнять функции утраченных.

В поликлинику обратился 33-летний мужчина с жалобами на головную боль и умеренно выраженное головокружение. Обследование выявило шейный остеохондроз, который, по-видимому, и являлся причиной этих симптомов. Дополнительно была назначена компьютерная томография для исключения других заболеваний. Результаты исследования оказались ошеломляющими – у пациента отсутствовала половина головного мозга. Вместо нее в полости черепа находилась ликворная киста, проще говоря, около полулитра жидкости, заключенной в тонкую оболочку. Несмотря на то что пациент обладал только половиной головного мозга, никаких неврологических нарушений у него не наблюдалось. Интеллект был намного выше среднего – пациент работал программистом.

Головной мозг состоит из ствола, мозжечка и полушарий.

Рис. 1. Строение головного мозга

В стволе головного мозга находятся дыхательный и сосудодвигательный центр, центр терморегуляции и некоторые другие структуры, обеспечивающие, например, действия мимической мускулатуры.

Мозжечок ответствен за координацию движений и мышечный тонус.

Полушария головного мозга – наибольшая часть этого органа. Благодаря им мы можем видеть, слышать, осязать, ощущать вкус и запахи. Речь, мыслительная деятельность, способность к абстрактному мышлению – это функции больших полушарий.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется двумя парами артерий – двумя общими сонными артериями, которые проходят по передней поверхности шеи, и двумя позвоночными артериями, которые расположены сзади и частично заключены в костный канал, образованный шейными позвонками.

Следует упомянуть, что мозг покрыт тремя оболочками. Мягкая оболочка содержит многочисленные сосуды и непосредственно прилежит к мозгу. Выше нее идет паутинная оболочка (латинское название – arachnoidea), а еще выше – твердая оболочка.

 

Глава 3. Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт – заболевание, являющееся следствием разрыва внутримозгового сосуда и проникновения крови в вещество мозга. Как правило, он возникает внезапно на фоне гипертонического криза, когда артериальное давление поднимается намного выше нормы. Иногда к этому заболеванию приводят сильное волнение, конфликтная ситуация или чрезмерные физические усилия. Больные жалуются на вдруг поразившую их сильную головную боль. Лицо человека краснеет и может приобрести синюшную окраску. Характерны тошнота или рвота, речь становится невнятной, появляется асимметрия лица. При тяжелом течении инсульта вскоре наступает потеря сознания, затем нарушение дыхания. Оно становится неритмичным – чередуются эпизоды частых и излишне глубоких дыхательных движений с его временной остановкой.

Я хорошо запомнил одну из первых пациенток, которой я поставил диагноз «геморрагический инсульт». В тот вечер она рассердилась на 10-летнего внука, который плохо выполнил домашнее задание. Она громко и эмоционально кричала на него, а потом вдруг пробормотала, что ей нехорошо и очень болит голова, после чего легла на диван и потеряла сознание. Испуганный внук позвонил на работу маме, и та сразу же вызвала скорую помощь. К моменту осмотра состояние женщины было тяжелым. Больная лежала на диване без сознания. Артериальное давление измерить было невозможно – систолическое давление превышало 300 мм ртутного столба, а шкала тонометра градуирована только до этого значения. Диастолическое давление было 170. Лицо было красным, с оттенком синюшности. Неритмичность дыхания свидетельствовала о тяжелом поражении мозга. В легких выслушивалось хриплое дыхание, которое было следствием попадания рвотных масс в бронхи.

Дочь пациентки рассказала мне, что больная практически никогда не измеряла себе артериальное давление, но знала, что оно редко опускалось ниже 220/110. Лекарства она не принимала, так как чувствовала себя неплохо, и даже продолжала работать, несмотря на пенсионный возраст.

Я госпитализировал больную в реанимацию, но ее жизнь не спасли, к концу следующего дня она скончалась.

Этот случай запомнился мне еще и потому, что я видел, как тяжело переносил ситуацию внук пациентки. В его понимании он явился причиной заболевания бабушки, ведь именно его поведение послужило толчком к гипертоническому кризу, закончившемуся инсультом. В действительности причиной заболевания явилась гипертоническая болезнь вкупе с халатным отношением к собственному здоровью. К сожалению, объяснить это родственникам пациентки мне тогда не удалось.

Лечение геморрагического инсульта осуществляется только в стационаре. Пациента с подозрением на инсульт нужно уложить на бок, чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а затем срочно вызвать скорую помощь. В больнице делается компьютерная томография, которая с высокой достоверностью выявляет наличие крови в полости черепа. Если есть показания к оперативному вмешательству, то проводится нейрохирургическая операция – удаление крови из полости черепа. Иногда это позволяет спасти жизнь пациента, но, к сожалению, в большинстве случаев прогноз остается плохим. Если операция не показана, назначается лечение с помощью средств, снижающих артериальное давление, которые препятствуют кровотечению в полость черепа. Обязательно принимаются меры по уходу за больным с целью профилактики пролежней и других осложнений.

 

Глава 4. Ишемический инсульт

Ишемический инсульт обычно протекает менее тяжело, чем геморрагический, и будущее при нем видится в несколько более благоприятном свете. Вообще, если говорить о прогнозе при инсульте, надо отметить одну важную особенность: 90 % прогноза при этом заболевании определяется его тяжестью и только 10 % лечением. Иначе говоря, даже при самом правильном и своевременном оказании помощи больному мы мало что можем изменить. Профилактика инсульта во много раз эффективнее лечения. Следовательно, надо принимать все меры для предотвращения этого заболевания. Поможет нам в этом знание симптомов, которые могут предшествовать развитию инсульта, и заболеваний, которые часто осложняются инсультом.

Итак, главными факторами риска инсульта являются:

• гипертоническая болезнь;

• мерцательная аритмия;

• курение;

• сахарный диабет;

• предыдущие инфаркты и инсульты;

• ожирение.

Каждому из этих состояний посвящена отдельная глава в данной книге.

В некоторых случаях ишемическому инсульту может предшествовать так называемое преходящее нарушение мозгового кровообращения, или транзиторная ишемическая атака. Это состояние, похожее на инсульт, но подвергшееся полной обратной динамике в течение 24 часов. Его симптомы:

1. Слабость или неловкость в руке или ноге.

2. Кратковременное нарушение речи.

3. Онемение половины губы, половины языка, одной руки.

4. Потеря зрения, резкое головокружение, двоение предметов.

5. Неустойчивость при ходьбе.

Появление этих и подобных симптомов – повод для срочного вызова врача, который, оценив их значимость, назначит лечение, позволяющее иногда предотвратить развитие инсульта. Эти симптомы появляются не обязательно все вместе, достаточно лишь одного из них. Главное, на что нужно обратить внимание, – на внезапность их появления.

В сентябре 2013 года один из моих пациентов был доставлен в больницу с диагнозом «ишемический инсульт». У него наблюдались слабость в правой руке и потеря речи. Симптомы возникли внезапно на фоне эмоциональной нагрузки. В течение нескольких часов речь восстановилась полностью, а функция руки нормализовалась к следующему утру. Компьютерная томография не выявила патологии головного мозга. На УЗИ сосудов шеи были обнаружены стенозы (сужения) обеих сонных артерий до 85 %. Был проведен консилиум, на котором приняли решение воздержаться от оперативного лечения. Возраст пациента (на тот момент ему было 87 лет) и 2 перенесенных инфаркта миокарда делали риск операции неоправданно высоким. Было назначено консервативное лечение – большая доза препарата из группы статинов (20 мг крестора в сутки) и два препарата, разжижающие кровь, из группы дезагрегантов (аспирин и клопидогрель). На фоне такой терапии пациент чувствует себя хорошо, симптомы нарушения мозгового кровообращения не рецидивировали до сих пор (сентябрь 2016 года), наблюдение продолжается.

Ишемический инсульт не всегда протекает с предвестниками. Довольно часто, особенно при эмболических инсультах, возникающих как осложнение мерцательной аритмии, заболевание начинается внезапно.

Для быстрой диагностики инсульта существует короткий тест, провести который может каждый. Он направлен на выявление так называемой очаговой симптоматики – симптомов, появляющихся при поражении определенных участков головного мозга.

Надо сказать, что головной мозг состоит из огромного количества нервных клеток, которые объединены в зоны, отвечающие за определенные функции организма. Например, одни зоны обеспечивают подвижность конечностей или мимических мышц, другие способствуют синтезу речи и ее распознаванию, третьи отвечают за слух, зрение, обоняние. При поражении этих зон в результате инсульта или травмы «выпадает» определенная функция, принадлежавшая поврежденным клеткам.

Для того чтобы провести тест, который позволит заподозрить инсульт, надо запомнить слово «УРА». Каждая его буква соответствует простому проверочному действию.

У – улыбка. Попросите пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте или его последствиях улыбка получается несимметричной.

Р – рука. Попросите пациента поднять обе руки, а потом пожать своими руками обе ваши ладони, как при рукопожатии. При инсульте или его последствиях сила в руках будет неодинаковой, в результате чего пациент не сможет поднять одну из рук или рукопожатие одной из ладоней окажется более слабым.

А – артикуляция (работа органов речи при произнесении звуков). Попросите пациента произнести слово «артикуляция» либо назвать свое имя и отчество. При подозрении на инсульт речь может отсутствовать или быть затрудненной в большей или меньшей степени.

Тест довольно прост, но позволяет выявить инсульт примерно в 75 % случаев. Естественно, он может давать и ложные результаты. Например, если у человека уже был инсульт, последствия этого заболевания могут оставаться всю оставшуюся жизнь, и тест может быть ложноположительным. Некоторые разновидности инсульта затрагивают области головного мозга, поражение которых не выявляется этой проверкой, и тогда результаты будут ложноотрицательными.

Тест позволяет выявить не только инсульты, но и черепно-мозговые травмы.

Всем нам знакома сказка А. С. Пушкина «Сказка о попе и работнике его Балде». В ее финале есть такие строки: «Со второго щелка поп лишился языка». Что это значит? Может, поп прикусил себе язык? Так, во всяком случае, думал я в детстве. На самом деле слово «язык» здесь используется в значении «речь». Балда нанес священнослужителю тяжелую черепно-мозговую травму – ушиб головного мозга с повреждением речевого центра, вследствие чего пострадавший утратил возможность говорить. Вероятно, удар был нанесен правой рукой и пришелся в левую височную область – именно там находится зона, ответственная за формирование и распознавание речи. Если бы Балда ограничился двумя ударами, поп легко прошел бы первые две части теста, но третья, несомненно, выявила бы заболевание.

Безусловно, любое подозрение на инсульт требует осмотра врача. Даже если пациент успешно выполнил тест, но его состояние чем-то отличается от повседневной нормы, срочное обращение к врачу ошибкой не будет.

Пока к вам едет скорая помощь, надо измерить больному давление. Если бригада должна приехать в ближайшие 30–60 минут (ориентировочное время ее прибытия можно уточнить у диспетчера), самостоятельно снижать давление нецелесообразно. Это может привести к ухудшению состояния – резкое падение артериального давления усиливает ишемию мозга. Если ожидание затягивается на больший срок, то можно применить средства, действующие не очень быстро и резко, например, ренитек, причем делать это стоит только в случае очень высокого давления – 200/100 и выше.

Прием успокоительных средств не очень желателен, так как может затруднить диагностику. Не всегда врач может понять, связана ли заторможенность пациента с прогрессированием симптомов инсульта или с действием успокоительного. Все же, если пациент находится в возбужденном состоянии, 15–20 капель корвалола или валокордина дать можно.

Большую помощь в лечении могут оказать средства, улучшающие обмен веществ головного мозга. Применение их безопасно, а польза очевидна. Иногда их эффект возникает буквально сразу после приема. Прежде всего это глицин. При появлении симптомов инсульта его дают по 2 таблетки под язык.

Однажды я наблюдал пациентку, которая перенесла ишемический инсульт. По семейным обстоятельствам она не была госпитализирована и проходила лечение на дому под присмотром невролога поликлиники. Среди прочих препаратов ей был назначен глицин по 2 таблетки 5 раз в день под язык. В результате инсульта у пациентки была затруднена речь, однако в течение нескольких минут после рассасывания под языком глицина речь восстанавливалась почти до нормы. Это произвело на меня неизгладимое впечатление. С тех пор я часто давал пациентам данный препарат в острой стадии инсульта и нередко наблюдал подобные положительные изменения в их состоянии.

Второй препарат, быстро улучшающий состояние больных в остром периоде инсульта, – церебролизин. Несмотря на то что многие неврологи подвергают сомнению целесообразность его применения, он по-прежнему широко используется в медицинской практике, и эффект от его введения может проявиться довольно быстро. Мне неоднократно приходилось видеть, как добавление церебролизина к лечению меняло ход течения заболевания в лучшую сторону.

Чем раньше введен церебролизин, тем большую пользу он принесет больному. Он не входит в оснащение бригад скорой помощи в связи с его высокой стоимостью, поэтому желательно иметь его дома. Если он у вас есть, можно спросить у врача приехавшей бригады, нет ли необходимости в данном случае применить церебролизин. Самостоятельно вводить его нельзя. Помните, что внутримышечное введение этого препарата бесполезно, он эффективен только при внутривенном.

Госпитализация при ишемическом инсульте преследует основные цели:

1. Постановка точного диагноза. Ишемический инсульт необходимо отличить от ряда других заболеваний – геморрагического инсульта, опухоли головного мозга, черепно-мозговой травмы, менингита. В настоящее время каждый пациент, госпитализированный с диагнозом «инсульт», в приемном покое осматривается неврологом, который направляет его на компьютерную томографию. Данное исследование проводится в возможно ранние сроки, желательно не позже 40 минут с момента поступления. Компьютерная томография позволяет надежно отличить ишемический инсульт от геморрагического или от черепно-мозговой травмы, сопровождающейся формированием внутримозговой гематомы (скоплением крови в черепе). Это метод выбора для выявления крови в полости черепа. Кровь имеет характерные признаки на компьютерных томограммах, которые не перепутать ни с чем. Надо сказать, что в первые 6 часов ишемического инсульта изменения на томограмме могут отсутствовать, что не исключает этого диагноза, но зато полностью исключает геморрагический инсульт и черепно-мозговую травму. В сомнительных случаях, как правило, назначают магнитно-резонансную томографию, которая, во-первых, позволяет увидеть структуры, которые не видны на компьютерной томографии, а во-вторых, обладает большей разрешающей способностью, и благодаря этому можно обнаружить мелкие изменения в структуре головного мозга. МРТ дает возможность с большой достоверностью диагностировать опухоли головного мозга и другие относительно редкие заболевания.

Всем пациентам, поступившим с диагнозом «инсульт», осматривают сосуды шеи с помощью аппарата УЗИ. Так можно увидеть, насколько прямолинеен либо извит ход крупных артерий, питающих головной мозг, есть ли в них атеросклеротические бляшки, препятствующие нормальному кровотоку по этим сосудам, степень сужения артерий, плотность бляшек.

Люмбальная пункция – взятие на анализ спинномозговой жидкости – бывает необходима для исключения менингита: при микроскопии и посеве ликвора могут быть выявлены болезнетворные микроорганизмы. Кроме того, при геморрагических инсультах и субарахноидальных кровоизлияниях спинномозговая жидкость может содержать кровь, что хорошо видно даже невооруженным взглядом, а тем более при микроскопии.

2. Введение лекарственных средств.

Большинство средств, которые назначаются при инсульте, действуют недолго, следовательно, их введение должно осуществляться несколько раз в день. Дома организовать двух-трехкратное введение лекарств довольно сложно.

3. Динамическое наблюдение.

Ежедневные осмотры врача позволяют оценить эффективность лечения и распознать возможные осложнения.

4. Организация реабилитации в возможно ранние сроки.

С первых дней больные занимаются лечебной физкультурой под руководством инструктора. Надо отметить, что при ишемическом инсульте умеренная физическая активность полезна даже на самых ранних стадиях заболевания. Опыт показывает, что ранняя активизация больных не ведет к рецидиву инсульта. К тому же двигательная активность помогает избежать возникновения пролежней, тромбофлебита, пневмонии.

5. Организация правильного питания.

В тяжелых случаях ишемического инсульта, особенно при нарушениях глотания, пациенту ставится желудочный зонд, по которому вводятся питательные смеси (обычно нутризон).

Прогноз при инсульте во многом зависит от того, как прошли первые три недели заболевания. Если симптомы ушли, то прогноз благоприятный, и больной может вернуться к привычному образу жизни. Если к 21 дню симптомы сохраняются, то выздоровление не будет быстрым. Это значит, что часть нервных клеток погибла, и восстановление будет происходить за счет клеток, расположенных вокруг очага поражения, что может занять много времени. При тяжелых инсультах нарушения некоторых функций остаются на всю жизнь.

 

Глава 5. Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние – это разновидность геморрагического инсульта. Причина нетравматического субарахноидального кровоизлияния – разрыв аневризмы одной из артерий, снабжающих кровью головной мозг.

Аневризмы – это аномалии развития, представляющие собой мешкообразные расширения сосудов. Они встречаются у 1 % населения, то есть достаточно часто. До момента разрыва никак себя не проявляют, и человек может чувствовать себя совершенно здоровым.

57-летний пациент обратился ко мне в феврале 2015 года с жалобами на головокружение. Он вел сидячий образ жизни, много работал за компьютером, при осмотре шеи были выявлены признаки остеохондроза, в связи с чем я предположил, что головокружение – следствие нарушения кровотока по позвоночным артериям, что часто бывает в подобных случаях. Тем не менее я рекомендовал проведение магнитно-резонансной томографии с сосудистым режимом, чтобы подтвердить диагноз. Результаты оказались совершенно неожиданными. Помимо явных признаков шейного остеохондроза и значительного ухудшения кровотока по правой позвоночной артерии (что полностью подтверждало мой диагноз) была выявлена крупная – 2 на 3 см – аневризма внутренней сонной артерии. Пациент направлен на консультацию к нейрохирургу.

Под воздействием эмоциональных или физических нагрузок или на фоне повышения артериального давления происходит разрыв аневризмы. Случиться это может в любом возрасте.

Главный симптом, позволяющий распознать это заболевание, – внезапно возникшая головная боль. Расположение боли может быть разным. Болеть может вся голова или ее участок, боль может быть слабой или сильной (что намного чаще), но внезапность присутствует всегда. Больные описывают момент появления боли так: «как будто молотком ударили по голове» или «как будто в темной комнате включили свет». Ни одно другое заболевание не проявляет себя так внезапно.

Однажды в составе бригады скорой помощи я приехал на вызов к 35-летнему мужчине. Он рассказал мне, что уже четвертый день у него болит голова. Боль не очень сильная, не мешает ходить, есть, спать, даже работать за компьютером, но долго не проходит, поэтому он и решил обратиться к врачу. Осмотр пациента не выявил никаких настораживающих симптомов, артериальное давление было нормальным. Когда я спросил о моменте начала заболевания, он вспомнил, что заболел внезапно. Головные боли бывали и раньше, но никогда не появлялись столь резко. Руководствуясь одним лишь этим обстоятельством, я принял решение о госпитализации в нейрохирургический стационар. Спустя месяц я позвонил родственникам больного, чтобы узнать о его дальнейшей судьбе. Они рассказали мне, что через три дня после госпитализации тот скончался от повторного субарахноидального кровоизлияния. Диагноз был подтвержден результатами патологоанатомического вскрытия.

И все-таки чаще у пациентов присутствует более яркая картина заболевания. Для субарахноидального кровоизлияния характерна интенсивная головная боль, может быть полная или частичная утрата сознания, появление асимметрии лица, судороги, нарушения дыхания. Запрокидывание головы назад или напряженность затылочных мышц – яркий симптом раздражения твердой мозговой оболочки, излившейся кровью. Нередко симптоматика нарастает стремительно – в течение нескольких минут сознание меняется от ясного до глубокой комы.

В приемное отделение больницы был доставлен 19-летний пациент. Сопровождавшие его друзья рассказали, что во время игры в футбол их товарищ вдруг застыл на месте как вкопанный (по-видимому, в этот момент он почувствовал внезапную головную боль), затем «заплетающейся» походкой вышел с игрового поля, попробовал несколько раз присесть, вероятно, чтобы убедиться, что с ним все в порядке. Сразу после этого он упал, у него был кратковременный судорожный припадок. На вопросы подбежавших друзей он отвечал вяло и неразборчиво, затем потерял сознание. На попутной машине пациент был доставлен в стационар, причем уже во время транспортировки дыхание его стало поверхностным и редким. С момента начала заболевания до прибытия в приемный покой прошло не более 10 минут.

Пациента подключили к аппарату ИВЛ, была выполнена компьютерная томография, которая выявила массивное субарахноидальное кровоизлияние. Несмотря на лечение, через несколько часов пациент скончался.

Таким образом, субарахноидальное кровоизлияние – тяжелое заболевание с плохим прогнозом. Согласно статистике, до 50 % пациентов умирают. Тем не менее, мне приходилось видеть пациентов, выживших после разрыва аневризмы и даже ведущих активный образ жизни.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния осуществляется с помощью уже упомянутой компьютерной томографии, которая позволяет хорошо увидеть излившуюся в полость черепа кровь. Затем проводят церебральную ангиографию – рентгеновское исследование сосудов головного мозга, которое может обнаружить разорвавшуюся аневризму. Решение о возможности и необходимости проведения оперативного вмешательства и ее сроках принимает нейрохирург, проблема это достаточно сложная. Операция заключается в наложении зажима на разорвавшуюся артерию, что в некоторых случаях позволяет спасти жизнь.

Гораздо более перспективно лечение пациентов, у которых аневризма еще не разорвалась. В последние десятилетия широко применяется методика внутри-сосудистого вмешательства. Проводится оно следующим образом. В бедренную артерию вводится катетер, который под рентгеновским контролем подводят к аневризме. По катетеру в полость аневризмы помещают платиновые микроспирали, которые в дальнейшем покрываются тромботическими массами. В результате этого аневризма перестает быть опасна для человека – вместо пульсирующего и готового разорваться в любой момент шарика в полости черепа образуется плотный и безопасный комочек.

Именно такое лечение было проведено пациенту, о котором шла речь в начале главы. В аневризму было введено 10 платиновых микроспиралей. Операция прошла без осложнений, пациента выписали на 2-й день после вмешательства, в настоящее время (сентябрь 2016 года) его самочувствие нормальное, он продолжает работать.

В заключение необходимо упомянуть, что есть категория людей, которые наиболее склонны к образованию артериальных аневризм. Это те, кто страдает относительно редким наследственным заболеванием, – поликистозом почек. Дело в том, что оба этих заболевания вызваны одним генетическим дефектом – нарушением синтеза коллагена 3 типа (белка, входящего в состав сосудистой стенки). Если на УЗИ органов брюшной полости заподозрен поликистоз почек и диагноз подтвержден компьютерной томографией, стоит проконсультироваться у невролога. Если он сочтет нужным, надо будет получить направление на МРТ-ангиографию сосудов головного мозга. Подчеркну: речь идет именно о поликистозе почек, а не о нескольких кистах, которые выявляются довольно часто, но опасений никогда не вызывают.

 

Глава 6. Судорожный синдром

Судорожный синдром нередко присутствует при инсульте, прежде всего, поразившем височную и лобную доли. Геморрагический инсульт чаще провоцирует судороги, чем ишемический.

Инсульт – далеко не единственная причина судорог. Они возникают как последствия черепно-мозговых травм, хронического алкоголизма, генетической предрасположенности и некоторых других заболеваний.

Лечение судорожного припадка, как и профилактическое назначение препаратов, – задача врача. Вам же необходимо знать, что надо и особенно что НЕ надо делать при приступе. К сожалению, судорожные припадки встречаются часто, и каждый из нас может внезапно встретиться с таким пациентом. В такие минуты нельзя терять присутствия духа, нужно действовать быстро и четко, что поможет не только защитить больного от осложнений судорожного припадка, но и обеспечить собственную безопасность.

Несколько лет назад во время поездки в метро я увидел на платформе станции человека с развернутой картиной эпилептического припадка. Внешний вид его говорил о том, что он страдает алкоголизмом. До меня к нему успела подойти женщина, которая не пожалела своей куртки, подложив ее под голову заболевшему, чтобы тот не ударился. Когда я подошел, она пыталась пальцами разжать его рот, чтобы он не прикусил язык. Мне стоило большого труда уговорить ее этого не делать, пришлось даже прикрикнуть, чтобы она не лишилась пальцев. Приступ продолжался несколько минут, после чего пациент начал немного приходить в себя.

В тот день в одной из гостиниц, расположенных неподалеку от этой станции, проходила врачебная конференция. Всем ее участникам выдавались материалы, которые были упакованы в портфель с нарисованным на нем большим красным крестом на белом фоне. Припадок у пациента случился как раз вскоре после окончания конференции, и можно было видеть, как мимо бьющегося в судорогах человека потоком идут десятки врачей, никто из которых не выражал желания оказать помощь. Не то чтобы они были черствыми и бездушными – просто они были опытными специалистами, которые видели: все, что возможно, сделано. К моменту приезда скорой помощи пациент был уже в сознании и своими ногами дошел до машины.

Как вы поняли, наши возможности помочь человеку при эпилептическом припадке невелики. Надо уложить пациента головой на что-нибудь мягкое, для этого подойдет даже снятая с себя одежда. Это позволит избежать черепно-мозговой травмы.

При возникновении рвоты нужно попытаться повернуть голову на бок, чтобы больной не захлебнулся. Правда, рвота во время судорожного припадка бывает нечасто.

Многие руководства по оказанию медицинской помощи больному во время судорог содержат рекомендацию положить что-то пациенту в рот, чтобы он не прикусил себе язык. Практика показывает, что вреда от таких советов больше, чем пользы. В критической ситуации окружающие иногда вставляют между зубами недостаточно прочные предметы, которые пациент просто раскусывает зубами. Это может привести к вдыханию мелких инородных тел и к смерти от удушья либо к травмированию губ и языка. Если вставить между зубами пальцы, последствия для помогающего будут самыми печальными. Суммарная сила жевательных мышц человека огромна и может достигать 390 кг! Этого вполне достаточно, чтобы перекусить тонкие фаланговые кости. Если же вставить между зубами металлические предметы, даже обернутые тканью, они могут просто сломать зубы, что существенно хуже, чем прикусывание языка или губ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, НИЧЕГО ВСТАВЛЯТЬ В РОТ БОЛЬНОМУ С СУДОРОГАМИ НЕ НАДО!

Препятствовать судорожным движениям рук и ног бесполезно – силы человека все равно для этого не хватит.

Естественно, вызов скорой помощи в таких ситуациях обязателен – все больные после судорожного припадка должны быть госпитализированы. Бригады скорой помощи оснащены лекарствами, которые позволяют купировать судороги практически у всех пациентов.

 

Глава 7. Медикаментозное лечение инсульта

Как уже упоминалось, лечение не всегда может хоть как-то повлиять на течение инсульта. Если объем поражения мозговой ткани невелик, пациент относительно молод и не отягощен хроническими заболеваниями, то состояние, как правило, улучшается и без лечения. В случае же тяжелого инсульта, особенно у людей с сопутствующими заболеваниями, самые самоотверженные усилия могут оказаться напрасными.

Тем не менее, лечение порой меняет ход заболевания, и, как знать, может, именно оно склонит чашу весов в пользу выздоровления.

Не будем упоминать здесь о мерах по поддержанию дыхания, борьбе с шоком и отеком мозга. Это осуществляется в условиях реанимации и иногда на какой-то срок продлевает жизнь больным с самыми тяжелыми инсультами.

Пациентам и их родственникам важно знать, что существует метод лечения, который называется системным тромболизисом. Заключается он в том, что пациенту с только что возникшим ишемическим инсультом внутривенно вводят препарат, который растворяет тромб. Препарат (обычно это альтеплаза, торговое название – актилизе) обладает свойством растворять любые тромбы, в том числе и те, которые образовались в сосуде головного мозга и вызвали инсульт. Препарат эффективен лишь в первые три часа после возникновения симптомов и вводится после проведения компьютерной томографии, которая позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического. Проведение системного тромболизиса в некоторых случаях дает возможность растворить тромб. Несмотря на заманчивую перспективу полного излечения, эта процедура проводится относительно редко. Дело в том, что она имеет много противопоказаний, и вред от нее может многократно превысить пользу. Кровотечения, увеличение объема инсульта за счет пропитывания кровью очага поражения могут привести к смерти пациента. Тем не менее, бывают случаи успешного использования системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта. Чаще всего основанием для отказа от процедуры является задержка госпитализации, поэтому надо сделать все, чтобы пациент был быстро доставлен в стационар.

Е. И. Чазов в книге «Хоровод смертей» вспоминает об одном из первых применений в Советском Союзе тромболитической терапии при инсульте:

«Г. К. Жуков попал в больницу с нарастающим тромбозом мозговых сосудов в стволовой части мозга, где расположены жизненно важные центры. Состояние его было безысходным, оставались считанные часы. Приговор расширенного консилиума был единогласным – через несколько часов наступит смерть. (…) Мы рискнули ввести новый препарат, разрушающий тромб. Это был величайший риск, но, наверное, судьба хранила Жукова – нам повезло: буквально на наших глазах восстановились дыхание, глотание, речь, исчезли признаки сердечной недостаточности».

Надо заметить, что риск действительно был огромным – в 1967 году компьютерной томографии не существовало. Если бы у Жукова был геморрагический инсульт, тромболитическая терапия усилила бы кровотечение и ускорила смерть. Да и первые тромболитические препараты были не столь безопасны, как современные.

Для лечения любого типа инсульта необходимо снижение вязкости крови и улучшение ее текучести. Сделать это относительно несложно – пациентам внутривенно вводят большие объемы жидкости. Как правило, это реополиглюкин, физиологический раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы. Если пациенты могут глотать, рекомендуется обильное питье, а если глотание нарушено, то в желудок вводится зонд, через который поступают питательные смеси и вода либо регидрон (препарат, кроме воды содержащий соли натрия и калия). Главный критерий того, что жидкость присутствует в достаточном количестве, – снижение гематокрита. Гематокрит – это процентное соотношение между клетками крови и жидкой ее частью. В норме гематокрит составляет от 35 до 45 %, то есть эритроциты, лейкоциты и тромбоциты занимают до 45 % от объема крови, а остальные 55–65 % – это жидкая плазма.

Считается, что при инсультах гематокрит должен быть на нижней границе нормы (либо его даже снижают до 30 %). Во всяком случае, повышение гематокрита при данном заболевании вредно всегда, и всеми способами этого следует избегать. Родственникам важно помнить, что больной на любом этапе лечения инсульта (и в стационаре, и дома) не должен быть обезвожен. Следите, чтобы язык пациента был влажным, моча имела светлый цвет (темная окраска говорит о ее избыточной концентрации, то есть недостатке жидкости в организме). Существует еще один простой способ быстро определить, обезвожен человек или нет. Надо взять кожу на плече пациента в складку и посмотреть, насколько быстро она расправится. Если сразу – все хорошо. Чем медленнее это происходит, тем больше недостатка жидкости в организме.

В отделение реанимации была доставлена 79-летняя пациентка в состоянии комы. По словам родственников, она была выписана из больницы после перенесенного инсульта месяц назад. В течение последней недели женщина стала вялой, практически не ела и не пила, резко сократилось количество мочи. В день госпитализации ее нашли вечером дома лежащей на кровати без сознания.

При обследовании пациентки признаков повторного инсульта, отравления, травмы обнаружено не было. В анализе крови – признаки резкого сгущения крови (гематокрит 68 %). Артериальное давление снижено до 90/60.

На фоне внутривенного введения жидкости пациентка пришла в себя, стала активна; она садилась в постели, сама ела и пила. Артериальное давление повысилось до 130/70. При подробном расспросе выяснилось, что она «забывала» есть и пить, хотя, если предлагали, делала это охотно.

К сожалению, такие случаи происходят достаточно часто. Пожилые пациенты, особенно перенесшие инсульт, перестают есть и пить и тихо умирают от голода и жажды. При хорошем уходе и своевременном приеме пищи и воды они могут прожить многие годы.

В художественной литературе есть немало примеров применения кровопусканий для лечения инсульта. Вспомним «Остров сокровищ» Р. Л. Стивенсона. У хронического алкоголика и бывшего пирата Билли Бонса случился апоплексический удар (так тогда называли инсульт). Вероятно, это произошло на фоне повышенного давления, во всяком случае, эмоциональное состояние пациента на момент заболевания было тревожным. Доктор Ливси провел кровопускание, что позволило снизить артериальное давление, но положительное действие процедуры этим не ограничилось. Потеря крови вызвала понижение гематокрита, что улучшило ее текучесть, и снабжение пораженного участка мозга нормализовалось. Билли Бонс пришел в себя и, как знать, если бы внял советам доктора, прожил бы еще долго. Увы, алкоголь и отрицательные эмоции сделали свое дело, и вскоре он скончался от повторного инсульта.

Следующее направление в лечении инсульта – введение препаратов, действие которых можно условно охарактеризовать так: улучшение метаболизма (обмена веществ) головного мозга.

Прежде всего, с этой целью используют церебролизин, о котором уже шла речь в этой книге. Эффективность этого препарата столь высока, что добавление его к лечению иногда позволяет спасти самых бесперспективных пациентов. Он вводится внутривенно в дозе от 10 до 60 мл в сутки, причем большие дозы более предпочтительны. Считается, что чем тяжелее протекает инсульт, тем выше должна быть доза церебролизина. Мой личный опыт назначения этого препарата превышает 20 лет. За это время я не видел каких-либо отрицательных последствий его применения. Единственный недостаток – относительно высокая цена, в настоящее время (сентябрь 2016 года) стоимость 5 ампул по 10 мл составляет около 1500 рублей.

Глицин – аминокислота, которая улучшает клеточный метаболизм и способствует быстрому регрессу неврологической симптоматики, обладает пробуждающим действием. Несомненными достоинствами препарата являются возможность его самостоятельного приема на догоспитальном этапе, удобство применения (под язык можно положить даже больному без сознания), полное отсутствие побочных эффектов.

Цераксон – вещество, которое может вводиться внутривенно, а также продается в виде сиропа. Он предотвращает гибель клеток, помогает восстановлению частично поврежденных структур мозга. Эффективен не только в остром периоде, но и при лечении последствий инсульта, а также хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Глиатиллин – препарат, нормализующий передачу нервных импульсов между клетками, обеспечивает хорошее функционирование нервных клеток, имеет пробуждающее действие. Может активизировать мозговой кровоток. Также может применяться как в остром периоде инсульта, так и для лечения его последствий. Препарат особенно показан в случае психопатологических состояний, когда у пациентов снижена критика к своему состоянию либо нарушены память и интеллект. Назначается короткими курсами, так как организм быстро к нему привыкает. Однако по прошествии некоторого времени возможно повторение курса.

Пирацетам (ноотропил) – препарат, обладающий ноотропным действием, то есть он улучшает восприятие и запоминание информации. Как и у большинства других препаратов, рекомендуемых при инсульте, эффективность у пирацетама зависит от сроков заболевания. Наибольшую пользу он приносит в течение первых 30 суток от начала болезни. Препарат воздействует на память, речь и двигательные функции. При тяжелых инсультах, сопровождающихся резким угнетением сознания, пирацетам противопоказан – в таких ситуациях он может причинить вред.

Цитофлавин – комплексный препарат, содержащий витамины группы В, рибоксин (энергетическое вещество), а также янтарную кислоту. Вызывает усиление мозгового кровотока, снабжает головной мозг энергетическими веществами, улучшая способность мозга к восприятию информации, оказывает пробуждающее действие, восстанавливает чувствительность и двигательные функции. Подходит как для внутривенного введения, так и для приема внутрь.

Семакс – препарат, повышающий устойчивость мозга к гипоксии. Как прием ноотропила, так и введение семакса может вызвать регресс неврологической симптоматики, он также эффективен в ранние сроки заболевания. Интересен способ его введения – он назначается в виде капель в нос: по 2 капли в каждую ноздрю в течение 5 дней.

Болюсы Хуато – препарат комплексного действия, он способен снизить свертываемость крови, улучшает ее текучесть; придает организму силы в восстановительный период, а также рекомендуется для профилактики повторных инсультов. Как правило, в остром периоде назначают по 2 мерных ложки 2 раза в день. Препарат переносится хорошо, правда, иногда вызывает расстройство стула, которое обычно проходит при снижении дозы. Лекарство имеет горький вкус, для облегчения проглатывания его можно измельчить в кофемолке или другим способом, а затем смешать с йогуртом или сметаной. Для профилактики повторного инсульта – по 1 мерной ложке 1 раз в день длительно.

Гингко билоба – препарат растительного происхождения. Нормализует память, снижает вредное воздействие гипоксии на мозг, уменьшает головокружение, снимает отек мозга, улучшает венозный отток.

В лечении ишемического инсульта обязательно должны использоваться препараты, обладающие вазоактивным действием. Они помогают расширять сосуды головного мозга, усиливая тем самым кровоснабжение, в том числе и пораженного участка. Чаще всего применяют два препарата этой группы, которые помимо основного действия имеют и дополнительные.

Кавинтон – препарат, расширяющий мозговые сосуды, повышает усвоение кислорода клетками мозга. Он способен избирательно увеличивать уровень кровотока именно в пораженном инсультом участке мозга, что делает его особенно ценным при применении в ранние сроки заболевания. Он очень эффективен для молодых людей, обладающих достаточно эластичными сосудами, которые более чувствительны к воздействию на них.

Кавинтон уменьшает свертываемость крови, улучшает ее текучесть, может несколько снизить артериальное давление, но в данном случае это не так важно.

Препарат дает побочные эффекты, самый неприятный из которых – ухудшение кровообращения сердечной мышцы и провоцирование мерцательной аритмии. Безусловно, это происходит далеко не всегда, однако пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и приступами мерцательной аритмии, его назначают с осторожностью.

Циннаризин – препарат, нормализующий мозговой кровоток, продается только в таблетках. Он подходит даже для подъязычного приема, что существенно ускоряет его всасывание. Препарат может вызывать сонливость, что иногда даже полезно – при употреблении его на ночь он облегчает засыпание. Может приниматься длительными курсами, развитие привыкания для него нехарактерно.

Большинство препаратов для лечения инсульта при длительном использовании теряют эффективность. Если сохраняется необходимость в каком-либо из них, а срок применения превышает 2–3 недели, обычно его заменяют другим лекарственным средством этой же группы, например, после 2–3-недельного курса глиатиллина начинают прием цераксона, затем меняют его на цитофлавин, потом гингко и так далее. Условно считается: сколько недель длился прием препарата, столько месяцев организм должен отдохнуть от него, чтобы не потерять чувствительность.

 

Глава 8. Хирургическое лечение инсульта

Хирургическое лечение ишемического инсульта стало применяться относительно недавно. В 80-х годах XX века начали появляться первые сообщения об эндартерэктомии. Операция заключается в удалении из сонной артерии атеросклеротической бляшки, которая сужает ее просвет. Несмотря на кажущиеся преимущества этой методики (нормализация кровотока по пораженному сосуду), в некоторых случаях она дает обратный эффект – самочувствие пациентов ухудшается. Происходит это из-за того, что слишком быстрое восстановление кровоснабжения ишемизированного участка мозга вызывает его пропитывание кровью, что ухудшает прогноз. Операция относительно безопасна при небольшом сужении сосуда – около 50 %, в таких случаях геморрагическое пропитывание наблюдается редко.

Эндартерэктомия гораздо безопаснее при хроническом течении атеросклероза шейных сосудов. Показаниями для ее применения у хронических больных является сужение сосудов на 50 % и более, сопровождающееся симптоматикой – например, транзиторными ишемическими атаками (подробно речь об этой патологии шла в главе 4).

Также эндартерэктомия может быть полезна в случаях, когда пациенту показано аортокоронарное шунтирование, это необходимо для снижения риска инсульта, могущего осложнить операцию на сердце.

Операция противопоказана пациентам, имеющим тяжелые хронические заболевания, наличие которых ухудшает прогноз в отношении послеоперационных осложнений и смерти.

Ангиопластика и стентирование сосудов шеи – относительно новая методика в лечении острого инсульта, и применение ее только начало изучаться.

Процедуре ангиопластики и стентирования предшествует ангиография – рентгеновское исследование сосудов, питающих головной мозг. Для выполнения ангиографии в бедренную или лучевую артерию через прокол вводят тонкую трубку, которая по артериям проводится до сосудов шеи. По трубке поступает рентгеноконтрастный препарат. На полученном рентгеновском изображении видны все участки артерий, имеющие дефекты заполнения, а значит, пораженные атеросклерозом.

Процедура ангиопластики заключается во введении в просвет пораженной атеросклерозом артерии баллончика, который раздувают, в результате чего просвет сосуда восстанавливается. После этого в тот же участок вводят стент – пружинку, которая поддерживает просвет сосуда наподобие внутреннего каркаса. В случае хронических поражений эффект может быть относительно неплохим, хотя и не без некоторых оговорок. Дело в том, что стент – инородное для организма тело, и должно пройти какое-то время, чтобы он покрылся изнутри выстилкой, характерной для здорового сосуда. Все это время пациент должен принимать препарат из группы дезагрегантов – брилинту или плавикс. Перерыв в его приеме может привести к тромбозу стента, что автоматически означает развитие тяжелого ишемического инсульта. По прошествии года (в некоторых случаях препарат назначается и на меньший срок) риск инсульта уменьшается, но все-таки не исчезает. С другой стороны, стентирование – менее травматичная операция, чем эндартерэктомия, и переносится она несколько лучше.

Заканчивая разговор о хирургических методах лечения ишемического инсульта, хочу подчеркнуть, что вопрос об их применении неоднозначен. Методы изучены пока недостаточно, и перед их использованием всегда необходимы консультации квалифицированного хирурга и невролога.

 

Часть II. Факторы риска инсульта

 

Глава 1. Атеросклероз – основная причина инсульта

Вероятно, каждому читателю знакомо слово «атеросклероз», но что оно означает, обычно люди знают только в общих чертах. Между тем, правильное понимание того, что происходит в организме при развитии атеросклероза, существенно облегчит чтение этой книги и уяснение сути инсульта.

Атеросклероз – заболевание, поражающее сосуды, – и является одной из основных причин инсульта. Название его произошло от греческих слов «athere» – кашица и «sclerosis» – уплотнение.

Процесс развития атеросклероза растянут на многие годы. Первые проявления бывают уже в детском возрасте – холестерин из крови откладывается на внутренней выстилке сосудов в виде тонких желтых полосок. Со временем полоски превращаются в бляшки, состоящие из жидкого ядра и более или менее твердой капсулы.

Постепенно размер бляшек увеличивается, все больше сужая просвет сосуда. Скорость их роста зависит от множества обстоятельств, которые называют факторами риска. О них более подробно речь пойдет в следующих главах.

При закрытии просвета сосуда на 50 % человек может ничего не замечать и чувствовать себя совершенно здоровым. Если степень сужения сосуда доходит до 75 %, как правило, возникают симптомы кислородного голодания. Атеросклероз сосудов головного мозга обычно проявляется головокружением и ухудшением памяти.

Рис. 2. Развитие атеросклероза: 1 – нормальная коронарная артерия; 2 – начальная стадия атеросклероза (симптомов может не быть); 3 – закрытие коронарного сосуда на 75 % (стенокардия); 4 – тромбоз сосуда (кровоток полностью прекращен, инфаркт)

Нередко механизмы компенсации срабатывают так эффективно, что даже при закрытии просвета сосуда более чем на 90 % человек продолжает жить и работать. Однако рано или поздно целостность атеросклеротической бляшки нарушается. Твердая оболочка трескается. При этом страдает внутренняя выстилка сосудов, эндотелий. Это заставляет организм включить те же механизмы, что и для остановки кровообращения, – происходит образование кровяных сгустков. Они присоединяются к месту надрыва бляшки, и образуется тромб, полностью перекрывающий просвет сосуда. Участок мозга, снабжаемый этим сосудом, перестает получать кровь, это и является наиболее частой причиной так называемого атеротромботического инсульта.

Существуют и другие причины ишемического инсульта. В некоторых случаях после разрыва капсулы атеросклеротической бляшки в просвет сосуда изливается ее жидкое содержимое. Оно попадает с током крови в сосуды меньшего калибра, перекрывая в них кровоток.

Наконец, самая редкая причина ишемического инсульта (примерно 15 % случаев) – так называемый гемодинамический вариант. Он возникает при резком снижении артериального давления, которое может провоцироваться физиологическими явлениями (например, во время сна) либо быть следствием передозировки лекарственных препаратов. В некоторых случаях давление падает при потере крови при травмах или заболеваниях, например, при остром инфаркте миокарда.

Какая бы причина ни вызвала его падение, хуже всего это сказывается на тех сосудах, просвет которых сужен атеросклеротическими бляшками. В здоровых сосудах кровоток уменьшается незначительно, а те сосуды, которые и при нормальном давлении испытывали трудности, полностью прекращают транспортировку крови, что также может привести к инсульту. Обычно такие инсульты поражают пожилых людей.

Надо отметить, что незрелые, относительно недавно существующие бляшки наиболее опасны. Их капсула, как правило, менее плотная, поэтому они легче подвергаются разрушению и чаще вызывают инсульты. Именно незрелые бляшки обычно оказываются причиной острых сосудистых катастроф у молодых.

Что же является непосредственной причиной нарушения целостности бляшек? Четкого ответа на этот вопрос нет. Известно, что спазм сосуда, например при гипертоническом кризе, может механически повредить капсулу бляшки. Она становится менее плотной и при инфекционных заболеваниях, например при гриппе. Это одна из причин всплеска заболеваемости в зимний период. Тем не менее, не каждый гипертонический криз и не каждая простуда приводят к инсульту. В то же время довольно часто тромбоз сосуда возникает без видимых оснований.

Причины развития атеросклероза можно разделить на необратимые и обратимые.

К первой группе относят возраст, принадлежность к мужскому полу и наследственную предрасположенность.

Обратимыми факторами считаются артериальная гипертензия, табакокурение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, нарушение жирового обмена организма, низкая физическая активность и эмоциональный стресс.

Существуют так называемые стигмы атеросклероза – внешние признаки, которые позволяют врачу заподозрить наличие у пациента этого заболевания.

Для атеросклероза характерны:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста пациента;

• раннее поседение волос на голове и поверхности груди (у мужчин);

• множественные ксантомы и ксантелазмы (жировые пятна в области век, туловища, живота, ягодиц, разгибательной поверхности суставов, лба);

• старческая дуга – матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза;

• червеобразные движения склерозированной лучевой артерии под кожей во время измерения артериального давления.

Если у вас есть эти признаки, не расстраивайтесь раньше времени. Наличие стигм просто стимулирует к более внимательному отношению к своему здоровью. Бросьте курить, займитесь регулярными физическими упражнениями, и ваши шансы на долгую полноценную жизнь резко возрастут.

 

Глава 2. Медикаментозное лечение атеросклероза

В настоящее время существуют две основные группы препаратов, используемых для лечения атеросклероза, – статины и фибраты; также назначают препарат эзетимиб (торговое название – эзетрол), не относящийся к этим двум группам.

Статины – это препараты, замедляющие выработку холестерина печенью. К ним относятся два современных средства – аторвастатин (торговые названия – липримар, торвакард, аторис) и розувастатин (торговые названия – крестор, мертенил, розарт). До сих пор встречается в продаже симвастатин (зокор, симгал), однако на данный момент он считается устаревшим и не имеет никаких преимуществ перед аторвастатином и розувастатином. Цена этих препаратов сопоставима, а эффективность симвастатина существенно меньше.

Статины снижают концентрацию холестерина в крови, а значит, тормозят образование атеросклеротических бляшек в сосудах. Этим их положительное действие не исчерпывается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов и уменьшают риск тромбообразования в них. Немаловажно, что прием статинов ведет к уплотнению атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге уменьшает их размер и препятствует повреждению, предотвращая сосудистые катастрофы.

Применение статинов не отменяет диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что статины практически не действуют в условиях гипотиреоза – заболевания щитовидной железы, сопровождающимся снижением выработки ее гормонов. При выявлении повышенного уровня холестерина надо обязательно оценить функцию щитовидной железы, сдав анализы на Т4 и ТТГ, при выявлении отклонений от нормы показана консультация эндокринолога (как правило, гипотиреоз успешно лечится).

Приему статинов иногда сопутствует развитие побочных эффектов, наиболее характерные из которых – бессимптомное повреждение печени, проявляющееся повышением концентрации в крови трансаминаз (анализ на АЛТ и АСТ должен сдаваться через 4–6 недель после начала приема этих препаратов), а также поражение мышечной ткани. Этот побочный эффект выявляется с помощью анализа на креатинфосфокиназу (КФК). Крайне редко поражение мышечной ткани заходит настолько далеко, что имеет клинические симптомы – слабость или боли в мышцах. Естественно, появление этих симптомов – достаточное основание, чтобы прекратить прием статинов либо рассмотреть вопрос об уменьшении их дозы.

Вообще, если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для улучшения липидного профиля. Например, если пациент начал прием аторвастатина по 20 мг в сутки и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, и при этом КФК, АЛТ и АСТ остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не снизился, увеличиваем дозу, например до 30 или 40 мг в сутки, и через месяц повторяем анализ до тех пор, пока не достигнем ожидаемого результата.

Опыт показывает, что доза 20, реже 40 мг в сутки обеспечивает не только снижение уровня холестерина, но и восстановление липидного спектра – соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.

Побочные эффекты при использовании таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых категорически запрещен при лечении статинами.

Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень производит холестерин ночью, и наша задача, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.

Фибраты – это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния – трайкор, липантил). Препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое их развитие ограничивает использование фибратов. Они могут вызывать расстройство стула, мышечные боли, нарушения функции печени.

Эзетимиб (эзетрол) – это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, он не подходит в качестве монотерапии, но хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат воспринимается организмом лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты появляются не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.

Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг.

Ответы на вопросы

1. Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин – 7.2. Надо ли его снижать?

Информация о том, что общий холестерин выше нормы, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ – исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть выяснить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.

Иногда бывают случаи, что при значительном повышении общего холестерина КА меньше 3, и тогда лечение не требуется.

Одна из моих пациенток сдала биохимический анализ крови во время диспансеризации по месту работы. Все анализы оказались в норме, кроме общего холестерина. Его концентрация составляла 7.9 ммоль/л, что сильно встревожило пациентку, ведь норма – 5.2 ммоль/л. Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, результаты которой оказались обнадеживающими. Стало ясно, что холестерин повышен за счет ЛПВП – липопротеидов, выводящих холестерин из кровеносного русла и препятствующих росту атеросклеротических бляшек. Коэффициент атерогенности равнялся 1.3. Естественно, пациентка в лечении не нуждалась. Остается добавить, что она выглядела значительно моложе своих лет, ведь благоприятный липидный спектр замедляет старение. Ее отцу на тот момент исполнилось 93 года, он был относительно здоров и выглядел не старше 75-летнего.

К сожалению, такие случаи – скорее исключение, чем правило. Поэтому с большой долей вероятности могу сказать, что при высоком общем холестерине чаще всего приходится назначать лечение.

2. Я сдал кровь на липидограмму, выявлено повышение холестерина, коэффициент атерогенности 3.6. Что делать?

Первое и обязательное мероприятие – соблюдение диеты с ограничением животных жиров. Надо отметить, что диета, направленная на снижение уровня холестерина, как правило, малоэффективна. Это не значит, что ею можно пренебречь, но помните, что без применения лекарственных препаратов обычно не обойтись. Необходим прием современного препарата из группы статинов.

Действие статинов, как уже упоминалось в этой главе, направлено на торможение выработки холестерина печенью, а крестор снижает еще и уровень триглицеридов. Вторым, но не менее важным эффектом статинов является уплотнение липидной бляшки, что препятствует развитию закупорки кровеносного сосуда.

Около 3 лет назад ко мне обратился мужчина 70 лет с жалобами на обмороки. УЗИ сосудов шеи выявило крупную рыхлую бляшку, перекрывающую значительную часть просвета общей сонной артерии. Больного осмотрел сосудистый хирург и рекомендовал оперативное лечение, от которого мужчина категорически отказался. Было начато лечение большими дозами статинов и плавиксом. Пациент получал 40 мг крестора в сутки. В течение всего последующего периода наблюдения потери сознания не возобновлялись, а на УЗИ, выполненном через 4 месяца после начала лечения, было видно, что бляшка значительно уменьшилась в размерах, поверхность ее стала гладкой, что снизило риск инсульта.

3. Как долго надо принимать статины?

Повышенная концентрация холестерина в крови – это глубоко укоренившееся нарушение обмена веществ. Вылечить его невозможно, поэтому статины назначаются пожизненно либо до тех пор, пока лечащий врач не сочтет нужным отменить их из-за развития побочных эффектов. Прекращение приема препаратов приводит к возвращению холестерина на исходный уровень, правда, происходит это не сразу, а в течение трех недель.

Среди пациентов чрезвычайно распространено ошибочное мнение, что статины – это препараты курсового приема. Приняв 1–2 упаковки, они забрасывают лечение, особенно если при контрольном анализе крови цифры холестерина оказываются нормальными. Сдав повторно анализ крови на липидограмму спустя какое-то время, можно убедиться, что холестерин возрос до прежнего высокого уровня.

Пациентам, удивленным подобными результатами, я обычно привожу такую аналогию. Если вы захотели вскипятить чайник, то зажигаете под ним газ. Вскоре он закипит, после чего можно заварить чай и выключить газ. Вы же не удивитесь, если на следующий день чайник остынет до температуры окружающей среды. Для того чтобы поддерживать его горячим все время, газ выключать нельзя. Так и с приемом статинов – пока вы их принимаете, они выполняют свою работу, а при их отмене концентрация холестерина увеличивается.

4. Я забыл принять таблетку статина. Что теперь будет?

Ничего страшного не случится. Кратковременный перерыв в применении статинов не приводит к отрицательным последствиям. В клинической практике считается, что человек соблюдает режим приема препаратов правильно, если принимает не менее 85 % назначенных ему лекарств. Следовательно, примерно раз в неделю возможен пропуск препарата без каких-либо заметных последствий. Конечно, специально этого делать не надо, лучше, если регулярный прием лекарств войдет в привычку.

5. Совместимы ли статины с алкоголем?

Нет. Статины резко усиливают повреждающее воздействие алкоголя на печень, поэтому их совместный прием крайне нежелателен. Если вы планируете употребление алкоголя по случаю какого-то праздника, в тот день статины надо пропустить. Если же вы не можете отказаться от систематического употребления алкоголя, статины лучше не принимать.

6. Могут ли статины приносить вред?

Любое лекарство может вызывать нежелательные эффекты. Статины не исключение. В литературе описаны случаи рабдомиолиза – патологии мышечной ткани, которая чаще всего проявляется болью или слабостью в мышцах. Иногда встречаются аллергические реакции.

В целом можно сказать, что статины относятся к достаточно безопасным препаратам, и подавляющее большинство людей переносит их хорошо. Мой опыт назначения статинов с последующим контролем состояния составляет несколько сотен наблюдений. Изредка их приходилось отменять из-за развития аллергических реакций. Был ряд случаев ухудшения биохимических анализов крови, в частности, повышения активности трансаминаз, правда, обычно это происходило на фоне сочетания алкоголя и статинов. Один из пациентов, принимавший максимально возможную дозу аторвастатина (80 мг), был вынужден снизить ее из-за выявленной высокой концентрации в крови креатинфосфокиназы – мышечного фермента, увеличение которого может говорить о начинающемся рабдомиолизе. Правда, мышечных болей и каких-либо других симптомов этот пациент не ощущал.

В общем, мой опыт показывает, что статины переносятся лучше большинства других групп препаратов, и развитие побочных эффектов от них – скорее исключение, чем правило.

7. Правда ли, что снижение холестерина может вызвать расстройства психики, депрессию, рак?

Этот вопрос мне задают все чаще, видимо, из-за того, что в интернете опубликовано множество статей, в которых говорится о том, что снижение холестерина причиняет вред здоровью.

Не буду спорить с тем, что холестерин – это необходимое для организма вещество, которое используется для синтеза гормонов и других целей. И все же я никогда не видел пациентов, у которых под воздействием лечения холестерин падал до столь низких цифр, что это могло быть опасно для организма.

Но что же делать с утверждениями, что снижение холестерина в крови повышает риск наркомании, алкоголизма, депрессий, инсультов, онкологических заболеваний? Действительно, у людей с низким холестерином чаще возникают эти состояния. Однако их провоцирует не уровень холестерина. Наоборот – у алкоголиков, наркоманов, онкологических больных холестерин снижается из-за плохого питания.

Недавно меня попросили осмотреть на дому пациента 53 лет, который вышел из 9-месячного (!) запоя. Все это время он практически не ел. Он не умер от голода только потому, что водка довольно калорийна и она частично компенсировала энергетические затраты организма. Конечно, тело испытывало недостаток витаминов, белков и других жизненно необходимых веществ, что отразилось в биохимическом анализе крови, который я взял у пациента в тот день. Впрочем, холестерин был у него снижен, причем липидный спектр оказался исключительно благоприятным.

Здесь уместно вспомнить нашумевшее в свое время исследование, в котором был сделан такой парадоксальный вывод: умеренно пьющие люди живут дольше, чем непьющие. Когда у людей, участвовавших в исследовании, поинтересовались, почему же они совсем не пьют, выяснилось, что им не позволяет здоровье. Неудивительно, что продолжительность их жизни оказалась ниже, чем у здоровых людей, позволявших себе умеренные количества алкоголя.

Опыт наблюдения за пациентами, которые используют препараты для снижения холестерина, однозначно свидетельствует о том, что качество и продолжительность их жизни существенно возрастает.

8. Я принимаю статины уже несколько лет. Если я перестану их пить, холестерин возрастет до исходных цифр или повысится более значительно?

Этот вопрос чаще всего задают те пациенты, которые опасаются «подсесть» на лекарство. Бытует мнение, что при отмене препаратов группы статинов возникает резкое повышение холестерина, существенно превышающее исходные показатели. В действительности это не так. При отмене статина холестерин крови, конечно, увеличится, но именно до того уровня, который был до начала его приема, не больше.

Много лет я наблюдаю пациента, который принимает статины шестимесячными курсами. Я потратил много сил на то, чтобы объяснить ему, что он неправ, что периоды «отдыха» от приема препарата причиняют организму вред, но, в конце концов, сдался и смирился с его чудачеством. Тем не менее, из наблюдения за этим пациентом я извлек некоторую пользу: имея возможность регулярно брать у него анализ крови на холестерин, я в очередной раз убедился, что эффекта отдачи от отмены статина нет. В конце шестимесячного курса лечения уровень холестерина у него составляет обычно около 3,8–4,1. После полугодового «отдыха» он возрастает до 6,4–6,8, не больше. Так происходит уже более 10 лет, наблюдение продолжается.

9. Если я буду тщательно соблюдать диету, смогу ли я избежать приема лекарств, снижающих холестерин?

Маловероятно. Для ответа на этот вопрос необходимо знать исходный уровень холестерина. Если он незначительно превышает норму, то да, возможно, что регулярные физические нагрузки в совокупности со строгой диетой приведут к небольшому снижению уровня холестерина и улучшению показателей липидограммы. Однако при существенном повышении концентрации холестерина в крови одна диета не поможет. Промедление с началом лечения не так страшно, как при гипертонической болезни, однако нежелательно. Надо смириться с тем, что без таблеток не обойтись. К тому же опыт показывает, что строгое соблюдение диеты на протяжении длительного срока – непосильная задача для человека. Волевые люди могут держаться какое-то время, но не всю жизнь.

10. Можно ли принимать статины при заболеваниях печени, сопровождающихся повышением трансаминаз?

Это сложный вопрос, решать его вашему лечащему врачу. Обычно в таких случаях назначается препарат лескол, который менее других статинов поражает печень. Необходим частый контроль печеночных ферментов.

 

Глава 3. Диета при атеросклерозе

Первым шагом на пути нормализации уровня холестерина крови, который автоматически ведет к снижению риска инсульта и других сосудистых заболеваний, является соблюдение диеты. В ней необходимо ограничивать количество животных жиров. Именно они при избыточном потреблении повышают уровень холестерина крови. Жиры, содержащиеся в рыбе и растительном масле, напротив, снижают концентрацию холестерина.

Как видите, привычный рацион питания придется пересмотреть. Из него надо исключить сосиски, сардельки, колбасы, жирное мясо (видимый жир следует просто срезать, а бульоны остужать и снимать затвердевший жир), икру, сливочное масло, майонез. Важным пунктом диеты является ограничение употребления жирных молочных продуктов. Почему-то об этом многие пациенты забывают, несмотря на то что именно молочный жир очень существенно повышает уровень холестерина в крови. Пищу надо готовить на растительном масле или без масла в посуде с антипригарным покрытием (таблица 2).

Таблица 2. Рекомендации по питанию, сформулированные Европейским обществом по изучению атеросклероза

Одна из моих пациенток, наблюдающаяся по поводу стенокардии и принимающая липримар, сдала в плановом порядке анализ крови на холестерин и его фракции. Он оказался наихудшим за последние 3 года. Выяснилось, что за день до взятия крови она ездила на дачу, где съела большую порцию шашлыка. Анализ пришлось сделать еще через неделю. Поскольку погрешности в диете не было, а прием препарата оставался регулярным, отклонений от нормы выявлено не было.

Кстати, о нарушениях диеты. Вне зависимости от того, принимаете вы таблетки или только ограничиваете себя в питании, иногда возникают ситуации, когда хочется съесть что-то недиетическое. Это бывает на праздниках, юбилеях, выездах на природу и т. д. Возможно, вам просто захочется побаловать себя чем-то вкусным без всякого повода. Ничего страшного в этом нет. Не надо испытывать угрызения совести. Серьезного вреда здоровью однократным «срывом» вы не нанесете. Главное, чтобы это не превращалось в систему.

Диету для снижения уровня холестерина в крови надо соблюдать пожизненно. Это не покажется слишком сложным, если вы найдете какие-то положительные моменты в употреблении полезных продуктов. Например, если вы любите фрукты, старайтесь включать их в каждый прием пищи, вместо белого хлеба можно есть ароматные «Андреевские» хлебцы, чаще добавляйте в пищу зелень и специи.

Суть диеты не в том, чтобы ввести в нее как можно больше полезных продуктов. Главное – ограничить потребление нежелательных, а количество разрешенных нужно регулировать согласно расчету суточной потребности в калориях.

 

Глава 4. Гипертоническая болезнь как предвестник инсульта

В настоящее время общепризнано, что гипертоническая болезнь – один из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Если для инфаркта миокарда эта болезнь стоит в ряду прочих факторов риска, то для инсульта она наиболее прогностически важна. Не будет преувеличением сказать, что, нормализовав давление, мы сделали б́ольшую часть зависящего от нас для того, чтобы избежать инсульта.

Артериальная гипертензия – самое распространенное заболевание в мире. Около 30 % населения Земли имеет повышенное артериальное давление. В 95 % случаев это гипертоническая болезнь, на долю остальных 5 % приходится симптоматическая артериальная гипертензия, осложняющая такие заболевания, как, например, гломерулонефрит или некоторые опухоли. О наличии высокого АД знает не более половины больных, причем лишь половина из информированных получает хоть какое-нибудь лечение и только половине из них удается понизить его до нормальных цифр. Таким образом, эффективно лечится около 12 % больных гипертонией.

Артериальное давление – это сила, с которой кровь давит изнутри на стенки артерий. Систолическое (верхнее) определяется давлением крови во время сокращения сердца – систолы. Диастолическое (нижнее, его некоторые больные почему-то называют сердечным) обусловлено давлением крови на сосуды в момент расслабления сердца – диастолы. Кровяное давление поддерживает циркуляцию крови в организме. Благодаря ему клетки получают кислород и питательные вещества, обеспечивающие жизнедеятельность.

У здорового человека АД нестабильно, оно снижается и повышается в зависимости от жизненных обстоятельств. Тяжелая физическая работа или эмоциональная нагрузка могут вызвать увеличение давления, а во сне оно, как правило, уменьшается.

Процесс регулирования АД осуществляется тремя способами:

1. Изменение силы сердечных сокращений и их частоты. Чем выше эти показатели, тем выше АД.

2. Изменение тонуса стенок артерий. Сужение стенок этих сосудов ведет к повышению АД.

3. Изменение количества воды в организме. Чем больше почки выводят жидкости из организма, тем меньше становится объем циркулирующей крови, что снижает АД.

Здоровый организм регулирует АД самостоятельно. Однако чрезмерные нагрузки, стресс, вредные привычки, злоупотребление поваренной солью могут нарушить этот процесс, особенно у генетически предрасположенных к гипертонии людей.

Многие жители блокадного Ленинграда, выжившие во время войны, умерли вскоре после ее окончания от тяжелой гипертонической болезни. Врачи склонны связывать «блокадную» гипертонию с нечеловеческими условиями жизни, которые оказывали непрерывное стрессовое воздействие на ленинградцев.

Как правило, гипертоническая болезнь прогрессирует постепенно, многие годы, в связи с чем человек не замечает повышенного уровня АД до тех пор, пока не возникнут осложнения – инфаркт или инсульт.

Риск артериальной гипертензии увеличивается, если у ваших родителей или близких родственников было высокое АД или они перенесли инсульт в молодом возрасте. По мере старения доля гипертоников среди населения растет. Избыточный вес также не прибавляет нам здоровья. Каждый лишний килограмм повышает АД на 1–2 мм ртутного столба. Злоупотребление алкоголем и курение стимулируют активность симпатической нервной системы, провоцируя выделение адреналина, что ухудшает состояние тонуса сосудов и способствует подъему давления. Нарушение режима труда и отдыха, психоэмоциональное перенапряжение также отрицательно влияют на гормональный баланс, являясь пусковым фактором для развития гипертонии или содействуя ее прогрессированию.

Как измерить давление

Для того чтобы иметь представление об уровне своего АД, не обязательно все время ходить к врачу. Процесс измерения прост и доступен практически каждому. Подходит любой тонометр из имеющихся в продаже. Предпочтение надо отдать обычным дешевым тонометрам со шкалой в виде циферблата и стрелки. Они удобны и обладают предсказуемой относительно небольшой погрешностью. Автоматические и полуавтоматические тонометры тоже можно использовать, особенно если у вас ослаблен слух. Правда, к их показаниям надо относиться несколько более настороженно, особенно в пожилом возрасте. Нежелательно пользоваться автоматическими тонометрами с манжеткой, накладывающейся на запястье. Их показания наименее точны. Надо сказать, что результаты измерения, полученные с помощью любых автоматических тонометров, не считаются достоверными – таковы рекомендации Всемирной организацией здравоохранения.

Одна из моих пациенток в течение двух дней звонила мне, жалуясь на головную боль. Цифры АД, которые она мне сообщала, не вызывали опасений, поэтому я рекомендовал ей прием обезболивающих средств. На третий день я нашел возможность посетить больную и измерить АД своим тонометром. Оказалось, систолическое давление у пациентки превышало 200 мм рт. ст. При измерении автоматическим тонометром, накладывающимся на запястье, цифры были 140/70.

Сделаем важный вывод: если результаты измерений существенно отличаются от ожидаемых, постарайтесь как можно скорее измерить давление другим аппаратом либо срочно обратитесь к врачу.

Правила измерения АД:

1. Перед процедурой необходимо расслабиться и отдохнуть в течение 2–5 минут.

2. За 30 минут до измерения нельзя употреблять кофе, чай и алкоголь. Также нельзя курить.

3. Манжета накладывается на середину плеча ровно, без перегибов (обычно нижний край ее при этом на 2 см выше локтевого сгиба).

4. Рука должна лежать на столе. Сидеть нужно спокойно и прямо, ноги следует поставить на пол.

5. Нагнетать давление в манжете надо равномерно до уровня, превышающего обычный на 30 мм рт. ст.

6. Зафиксировать капсулу стетоскопа в локтевой ямке. Появление отчетливых тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение – уровню диастолического АД.

7. Желательно произвести измерение на обеих руках. Разница во времени при неоднократных измерениях на одной руке должна быть не менее 3–5 минут.

В настоящее время общепризнано, что регулярное самостоятельное измерение АД обеспечивает оптимальный контроль над эффективностью лечения.

Обычно для записи результатов измерения давления врачи рекомендуют завести тетрадь, где показатели фиксируются в виде таблицы примерно такого вида (таблица 3).

Таблица 3. Результаты измерения давления

Имея возможность оценить результаты самостоятельных измерений АД, врач может сделать вывод об эффективности терапии и необходимости внесения изменений в назначения. Например, изучив приведенную таблицу, можно заметить, что у данного пациента АД обычно повышается вечером, следовательно, надо назначить дополнительный прием препарата в середине дня, чтобы к вечеру развилось его действие.

В таблице 4 приведена классификация уровня артериального давления и представлены рекомендации по тактике лечения при впервые выявленном его повышении (из книги «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации»).

Таблица 4. Классификация уровня артериального давления и рекомендации при впервые выявленном его повышении

1 Необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции, а при их неэффективности назначается медикаментозная терапия.

Остановимся подробнее на немедикаментозных методах лечения.

Первый шаг на пути к выздоровлению – изменение образа жизни. Стрессы, переживания, недосыпание и работа без выходных представляют для вас опасность. Надо постараться оградить себя от стресса… Дать такой совет очень легко, но как его выполнить? Нет, не надо бросать работу и семью, «уходить в болезнь» и не думать больше ни о чем, кроме здоровья. Об этом речь, конечно, не идет. Но, может быть, у вас есть возможность сократить объем обязанностей, отказаться от подработки или перейти на более спокойное место? Если это так – прекрасно! Есть шанс, что давление нормализуется без лекарств.

Несколько лет назад я познакомился с врачом, который в течение длительного времени трудился на Кубе. Он рассказал мне, что в этой стране практически не болеют гипертонией. Жизнерадостные кубинцы много танцуют, мало работают и легко относятся к неприятностям. Такой образ жизни предотвращает развитие данного недуга.

На начальных стадиях гипертонической болезни физические упражнения могут быть так же эффективны, как лекарства. Благоприятное воздействие физкультуры на артериальное давление доказано в клинических исследованиях на большом количестве пациентов. Помимо этого регулярные тренировки помогут снизить вес, нормализовать самочувствие и сон, повысить прочность костной ткани. Подойдет ходьба или, например, занятия на велотренажере. Доказано, что 10-минутные ежедневные тренировки на велотренажере могут улучшить состояние сосудов, что приводит к снижению артериального давления и способно даже затормозить процесс развития атеросклероза.

На первых занятиях установите для себя какой-то минимум нагрузки, от выполнения которого вы не откажетесь ни при каких обстоятельствах. Не ставьте невыполнимых задач и не изнуряйте себя.

Но определенный комплекс упражнений выполняйте ежедневно.

86-летний мужчина, которого я наблюдаю в связи с целым рядом хронических заболеваний, ежедневно совершает двухкилометровую прогулку. Ни дождь, ни снегопад, ни мороз ни разу не заставили его отказаться от этой традиции. Я часто привожу его в пример тем пациентам, которые говорят, что возраст, болезни и погодные условия мешают им заниматься физкультурой… Как гласит пословица, «хочешь – найдешь способ, не хочешь – причину».

В настоящее время доказано, что чем выше исходное давление, тем эффективнее аэробные упражнения снижают АД. Таким образом, именно при выраженной артериальной гипертензии физическая нагрузка наиболее полезна. Существуют интересные наблюдения – оказывается, при занятиях физкультурой 30 и 60 минут в день гипотензивный эффект примерно одинаков. Однако он проявляется при кратности занятий, составляющей 3 раза в неделю и более. Таким образом, регулярность нагрузок важнее, чем их продолжительность.

Третьим способом немедикаментозного воздействия на течение гипертонической болезни является соблюдение бессолевой диеты. Вспоминаются слова Гиппократа, который охарактеризовал гипертоников так: «Люди, едящие много соли, имеют твердый пульс и рано умирают от заболеваний сердца и головного мозга». В одной фразе он обозначил одну из главных причин гипертонии, метод ее выявления, доступный на тот момент (определение такой характеристики, как твердость пульса), и прогноз. Правильная диета может быть важнейшим условием снижения давления, причем результат проявляется очень быстро, уже через несколько дней. В идеале пищу солить не надо совсем. Хлорид натрия присутствует практически повсеместно, и необходимое его количество организм усвоит даже из несоленых продуктов. Вместо соли можно употреблять специи и травы, они придадут еде более насыщенный вкус без вреда для здоровья. Если от соли сразу отказаться тяжело, досаливать можно, но ваш максимум – 4–5 г в сутки. Перестать солить продукты бывает иногда трудно, но опыт показывает, что за несколько месяцев организм привыкает к снижению соли в пище, и те продукты, которые вы ели раньше, будут казаться пересоленными. Помните, что много соли есть не только в селедке или соленых огурцах, но и в консервах, бульонных кубиках, готовых супах, сыре.

Лекарственная терапия гипертонической болезни

В декабре 1952 года 74-летний И. В. Сталин, глава одного из величайших государств мира, человек, определявший судьбы планеты, вызвал к себе для консультации академика В. Н. Виноградова, который был на тот момент одним из крупнейших медицинских специалистов в мире. Сталин жаловался на головные боли, утомляемость и плохой сон. Была диагностирована гипертоническая болезнь. Рекомендации свелись лишь к ограничению нагрузок, что для Сталина, естественно, было неприемлемо – это означало бы отказаться от управления страной. Академик Виноградов вскоре был репрессирован, а менее чем через три месяца Сталин скончался от геморрагического инсульта, явившегося закономерным следствием нелеченной гипертонической болезни.

В декабре 2002 года в одной из деревень Тверской области 74-летний пенсионер, работавший всю жизнь в местном колхозе, вызвал на дом фельдшера из амбулатории. Он жаловался на головные боли, утомляемость и плохой сон. Была диагностирована гипертоническая болезнь, рекомендованы ежедневный самостоятельный контроль АД с помощью тонометра, бессолевая диета и два гипотензивных препарата. Летом 2003 года, находясь на отдыхе в деревне, я осмотрел этого человека. Самочувствие его к тому времени значительно улучшилось, цифры АД не превышали 140/80, больной был активен, занимался домашним и приусадебным хозяйством. Терапия и диета не менялись до сих пор (2016 год). Наблюдение продолжается.

В общем, медицина и фармакология добились некоторых успехов. За последние 40–50 лет было синтезировано большое количество препаратов, способных удержать АД в норме. Поэтому, если попытки нормализовать давление с помощью немедикаментозных мероприятий оказались безуспешными, вам надо начать принимать лекарственные препараты.

Лечение, как правило, продолжается всю жизнь. Дело в том, что гипертоническую болезнь в подавляющем большинстве случаев вылечить не удается. Постоянный прием лекарств лишь поддерживает АД на нормальном уровне, обеспечивая профилактику инфаркта, инсульта и защищая так называемые органы-мишени от неблагоприятного воздействия на них повышенного давления.

Курсовое лечение и тем более эпизодическое применение лекарств опасны. После окончания приема препаратов давление в лучшем случае возвращается к исходным цифрам, а в худшем (обычно при прекращении приема клофелина или бета-блокаторов) происходит феномен рикошета – АД резко повышается, возникает гипертонический криз, который может закончиться инсультом или инфарктом.

Цель, к которой мы стремимся, – достижение уровня АД 140–120/85–70 мм рт. ст. Это относится к больным любого возраста, в том числе и пожилым. При быстром падении АД в первые дни возможно небольшое ухудшение состояния в виде головокружения и слабости. Поэтому АД обычно снижают, постепенно увеличивая дозу препаратов, а не назначая ее сразу. Впрочем, вопрос дозировки решается не больным, а врачом.

В следующих разделах перечислены препараты для лечения гипертонической болезни.

Мочегонные препараты

Эти препараты довольно часто рекомендуются при гипертонической болезни. Основное их назначение – выведение из организма соли и воды. Этим достигается снижение давления. Тяжелые побочные эффекты от них возникают редко; обычно они сопровождают прием самых сильных препаратов – фуросемида, урегита, особенно если их применение не контролируется врачом. Мочегонные могут вызывать головокружение, слабость, судороги, нарушения сердечного ритма. Прием препаратов калия (аспаркам, панангин) помогает предотвратить развитие побочных эффектов.

Однажды я приехал на вызов к пациенту, который жаловался на слабость и учащенное неритмичное сердцебиение. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия, АД было понижено до цифр 70/40. При опросе выяснилось, что этот человек страдал гипертонической болезнью и участковый врач прописал ему 1 таблетку фуросемида 1 раз в 3 дня. Больной неправильно понял назначение и принимал по 1 таблетке 3 раза в день. Через 4 дня такого «лечения» он почувствовал себя плохо и решил вызвать скорую помощь. Капельное введение хлорида калия быстро восстановило ритм, затем нормализовалось давление. Было рекомендовано не превышать дозу фуросемида. К лечению добавлен аспаркам.

В настоящее время синтезированы и широко применяются калийсберегающие мочегонные (например диувер), которые лишены такого тяжелого побочного эффекта и переносятся очень хорошо.

Как ни удивительно, но до сих пор встречаются люди, которые принимают мочегонные (обычно фуросемид), чтобы сбросить вес. Данный препарат даже включен в список лекарств, запрещенных к употреблению спортсменами. Перед соревнованиями они иногда пытаются снизить свой вес с целью приведения его в соответствие определенной весовой категории. Очевидно, что это не приносит никакой пользы организму, ведь выводится не жир, а вода. Ну а спортсмены, принявшие мочегонное, будут чувствовать слабость и судороги. Возможны и другие побочные эффекты, что вряд ли поможет им достичь высоких результатов. Помните, что здоровым людям такие препараты принимать нельзя! Это не витамины.

Надо отметить, что приверженность больных лечению мочегонными невысока. Людям не нравится побочный эффект, и они не всегда понимают, для чего вообще нужен их прием. Нередко приходится слышать: «Зачем мне мочегонные? У меня с этим все в порядке, мочи достаточно». В действительности такие препараты очень хороши для лечения гипертонической болезни. Они меняют состав мочи, способствуя более интенсивному выведению из организма натрия, что помогает снизить давление даже у тех людей, у которых отделяется нормальное количество мочи. Часто к рекомендациям пациентов, страдающих гипертонией, устойчивой к проводимому лечению, бывает достаточно добавить мочегонный препарат, чтобы АД быстро пришло в норму.

Бета-блокаторы

К ним относятся препараты с международным названием, оканчивающимся на «лол» (пропранолол, метопролол, бисопролол, карведилол). Они более известны под такими торговыми называниями, как анаприлин, эгилок, беталок ЗОК, конкор, дилатренд.

Данные препараты обладают двумя основными свойствами – обеспечивают урежение сердечного ритма и ослабление силы сокращений сердечной мышцы. Этим и достигается их гипотензивный эффект. Кроме того, их прием предотвращает нарушения сердечного ритма.

Бета-блокаторы снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, что делает их незаменимыми в лечении стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Главным побочным действием препаратов этой группы является способность вызывать бронхоспазм, ухудшая течение бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. Людям, страдающим этими заболеваниями, противопоказаны даже самые современные бета-блокаторы. Другой их побочный эффект – способность маскировать симптомы гипогликемии, что заставляет соблюдать осторожность при назначении бета-блокаторов больным сахарным диабетом. Опыт показывает, что этот побочный эффект встречается очень редко. Из-за вызываемого этими препаратами сужения сосудов их стараются не назначать при таком заболевании, как облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Для бета-блокаторов типично развитие привыкания. Через некоторое время после начала их приема организм приспосабливается к ним, и их действие ослабевает. Отсюда следуют два важных вывода. Первый: ни в коем случае нельзя быстро отменять эти препараты. Организм ответит учащением пульса и резким подъемом давления.

Одна из моих пациенток была госпитализирована в больницу для планового удаления желчного пузыря. Несмотря на мое предупреждение о том, что прием эгилока нельзя прекращать ни на один день, она все же не приняла его в день операции. За полтора часа до оперативного вмешательства у нее возник тяжелый гипертонический криз, чего с ней не случалось уже несколько лет, так как схема лечения была давно отрегулирована и сбоев не давала. АД удалось снизить с большим трудом, операция была перенесена. Через 3 дня она все же была благополучно прооперирована. Прием гипотензивных препаратов в день операции никакого вреда ей не принес.

Второй вывод: нередко для достижения оптимального результата бывает необходимо постепенное ступенчатое увеличение дозы. Обычно достаточно 2–3 таких «ступеней», чтобы лекарства заработали в полную силу.

Завершая разговор о препаратах этой группы, надо отметить, что благодаря своему противоаритмическому действию они чрезвычайно эффективны. Их регулярный прием (естественно, при отсутствии противопоказаний) показан практически всем больным, перенесшим инфаркт миокарда.

Ингибиторы АПФ

К препаратам этой группы относятся лекарства с международным названием, оканчивающимся на «прил» (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл). Торговые названия – капотен, ренитек, диротон, престариум.

Спектр их положительных воздействий очень широк. Именно синтез ингибиторов АПФ произвел прорыв в лечении гипертонической болезни, ИБС, сердечной недостаточности. Создание первого препарата из этой группы далось ученым нелегко. Затраты составили сумму, которой было бы достаточно для постройки авианосца (в России, кстати, на данный момент такой корабль всего один, хотя их требуется гораздо больше). Но полученный результат оправдал все ожидания. Препараты этой группы расширяют периферические вены и артерии, снижают нагрузку на сердце, препятствуют выведению с мочой необходимых организму веществ, замедляют гипертрофию левого желудочка и даже способствуют обратному его развитию. Их вклад в лечение сердечной недостаточности очень велик, благодаря им появилась возможность значительно улучшить качество жизни и ее продолжительность больным, перенесшим крупноочаговый инфаркт, а также страдающим пороками сердца и кардиомиопатиями.

Побочные действия встречаются относительно редко. Самый распространенный из них – сухой кашель. Он возникает не чаще чем в 10 % случаев, причем обычно у женщин. После отмены этих препаратов кашель быстро проходит.

В настоящее время ингибиторы АПФ доступны по цене и хорошо сочетаются с другими гипотензивными средствами. Эти качества, а также высокая эффективность и нормальная переносимость делают их наиболее часто назначаемыми лекарствами для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Блокаторы рецепторов к ангиотензину 2

Международное название этих препаратов оканчивается на «сартан» (лозартан, вальсартан, кандесартан, телмисартан, азилсартан). Торговые названия – козаар, диован, атаканд, микардис, эдарби.

Действие этих лекарственных средств во многом сходно с действием ингибиторов АПФ. Однако их воздействие, как правило, происходит медленно и достигает максимума через несколько недель регулярного приема. Сартаны редко вызывают кашель, поэтому при непереносимости ингибиторов АПФ из-за возникшего кашля может быть целесообразен переход на препараты этой группы. Правда, они существенно дороже и поэтому не получили пока столь широкого распространения.

Блокаторы кальциевых каналов

Международное название препаратов этой группы заканчивается на «дипин» (нифедипин, исрадипин, амлодипин, лерканидипин). Торговые названия – коринфар, ломир, норваск, нормодипин, калчек, занидип.

Это средства, ускоряющие сердечный ритм и обладающие выраженным сосудорасширяющим действием. В настоящее время для постоянного приема обычно назначаются препараты продленного действия – коринфар ретард, норваск. Они сохраняют свой эффект 12–24 часа после приема и достаточно надежно снижают давление. Препараты короткого действия, например коринфар, пригодны лишь для однократных приемов с целью купирования гипертонического криза.

Блокаторы кальциевых каналов могут быть полезны для комплексной терапии стенокардии. Они улучшают кровоток в коронарных артериях и снимают сосудистый спазм.

Основные побочные действия препаратов этой группы – покраснение лица, учащение сердцебиения, отеки лодыжек и голеней.

Одна из моих пациенток в течение нескольких месяцев принимала норваск, который достаточно надежно снижал ей давление, и его переносимость была хорошей. Во время автобусной экскурсии по Европе она длительное время находилась в сидячем положении, в результате чего у нее появились отеки на голенях. Вероятнее всего, это был побочный эффект норваска. После возвращения к обычному образу жизни отеки прошли. Все же, как правило, при обнаружении отеков блокаторы кальциевых каналов приходится заменять препаратами другой группы.

К блокаторам кальциевых каналов относятся также верапамил и дилтиазем. Они обладают противоаритмической активностью, что позволяет применять их для лечения больных, страдающих различными формами нарушения ритма.

Внимание

Верапамил и дилтиазем несовместимы с бета-блокаторами. Одновременный их прием очень опасен и может вызвать остановку сердца. Нифедипин и амлодипин можно принимать одновременно с бета-блокаторами, более того, это сочетание используется довольно часто и прекрасно себя зарекомендовало.

Альфа-адреноблокаторы

Международное название препаратов этой группы оканчивается на «зозин». Чаще всего во врачебной практике используются празозин и доксазозин (кардура). Побочным эффектом является недержание мочи, иногда возникающее при их приеме. Это качество позволяет назначать их для лечения гипертонической болезни у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы. Прием кардуры относительно безопасно снижает давление и попутно облегчает мочеиспускание.

Препараты центрального действия

Узнать препараты этой группы можно по окончанию «нидин». Это клонидин (клофелин), моксонидин (физиотенз, цинт) и рилменидин (альбарел).

Их механизм работы заключается в том, что они «не разрешают» мозгу направлять сигналы, вызывающие сужение сосудов. Эти препараты чрезвычайно действенны и для экстренного снижения АД подходят, пожалуй, лучше всего. Однако в настоящее время постоянный прием клофелина назначают крайне редко, да и к остальным препаратам данной группы относятся с осторожностью. Это связано с возможностью привыкания, эффектом «отдачи» и плохой переносимостью.

При приеме клофелина возникают сонливость, сухость во рту и общее ощущение разбитости. Кроме того, при внезапной отмене этого препарата может произойти гипертонический криз, который невозможно купировать ничем, кроме того же клофелина. Привыкание заставляет увеличивать дозу препарата, поэтому нередко приходится видеть больных, которые, однажды начав лечиться небольшими дозами клофелина, постепенно дошли до 5–6 таблеток в сутки. Клофелин не сочетается с алкоголем, который многократно усиливает его действие.

Работая на скорой помощи, я неоднократно успешно снимал гипертонические кризы путем внутривенного применения клофелина. При медленном введении одной ампулы он действовал относительно безопасно. Но однажды, когда я начал вводить этот препарат 55-летнему мужчине, цифры АД у него за несколько секунд упали с 250/110 до 100/50. Оказалось, что накануне он выпил около бутылки водки, о чем сначала умолчал. Остатки алкоголя «прореагировали» с клофелином, вызвав резкое снижение давления. Интересно, что такая реакция наступила после введения около 1/20 части ампулы.

Нежелательные последствия приема клофелина привели к тому, что в настоящее время врачи практически полностью отказались от его назначения в качестве базовой терапии. Тем не менее для купирования гипертонического криза он может применяться, поэтому наличие его в домашней аптечке очень желательно. Физиотенз и альбарел тоже могут использоваться для экстренного снижения АД. Действуют они несколько слабее, зато переносятся лучше и не имеют столь выраженного побочного эффекта.

Следует помнить, что после приема клофелина с целью снятия гипертонического криза необходим постельный режим на несколько часов. Клофелин вызывает резкое падение давления при переходе тела в вертикальное положение.

Комбинированные препараты

В настоящее время фармацевтическими фирмами часто выпускаются препараты, содержащие в себе два и более гипотензивных веществ. Рациональным сочетанием является, например, комбинация мочегонных с ингибиторами АПФ или бета-блокаторами, бета-блокаторов с блокаторами кальциевых каналов (только нифедипином или амлодипином). Пациенты любят комбинированные препараты, ведь психологически легче принять одну таблетку, чем две. Пить их «горстями» никому не нравится. Однако у таких лекарств есть один существенный недостаток. Иногда в процессе подбора терапии возникает необходимость в увеличении или уменьшении дозы одного из лекарственных средств или внесении других изменений. Например, выясняется, что больному достаточно принимать мочегонное через день, а доза престариума должна быть разделена на два приема. Если такому пациенту назначен комбинированный препарат, от него придется отказаться и назначить его компоненты порознь.

Лечение гипертонического криза

Гипертонический криз – это острое и значительное повышение АД, сопровождающееся характерной клинической симптоматикой. Как правило, больные ощущают головную боль, головокружение, учащенное сердцебиение, может возникать пелена перед глазами. Симптомы очень многообразны.

Причины повышения давления определить удается не всегда. Все же, как правило, прослеживается связь со следующими обстоятельствами:

• отрицательные эмоции, психические травмы, длительный стресс;

• нарушение бессолевой диеты, причем последствия злоупотребления солеными продуктами могут проявиться буквально через несколько часов и чаще от этого страдают женщины;

• употребление большого количества жидкости;

• изменение погоды (весной и осенью гипертонические кризы случаются чаще, чем летом и зимой);

• воздействие инфекционных заболеваний (иногда течение гипертонической болезни дестабилизируется на фоне гриппа или ОРВИ, поэтому при появлении симптомов этих заболеваний желательно чаще контролировать АД);

• резкое прекращение приема клофелина или бета-блокаторов.

Если лечение пациента хорошо отлажено, то вероятность возникновения криза снижается, но не исчезает совсем. Поэтому любой человек, страдающий гипертонической болезнью, должен быть готов к неотложным действиям для купирования гипертонического криза. Для этого необходимо заранее обсудить с лечащим врачом тактику при подъеме АД. Практика показывает, что почти всегда есть возможность справиться с этой проблемой самостоятельно, не прибегая к услугам скорой помощи.

Гипертонические кризы можно поделить на два типа: нейровегетативные и водно-солевые. При первом типе обычно наблюдаются тревога, испуг, возбуждение, дрожь в руках, учащенное мочеиспускание. Характерно появление головной боли. Систолическое давление повышено относительно больше, чем диастолическое (например, 210/90). Чаще всего этот тип криза возникает на фоне психических травм.

Тактика при нейровегетативном типе криза должна быть следующей:

1. Сесть или лечь. Принять 40–60 капель корвалола или валокордина. В некоторых случаях другие действия могут даже не понадобиться. Эмоциональное спокойствие играет огромную роль в снижении давления.

2. Принять под язык 1 таблетку коринфара, или клофелина, или физиотенза. Дозу препаратов и их наименование определяет лечащий врач. Если тактика не обсуждалась, начать надо с 10 мг коринфара.

3. Измерить АД через 30–40 минут после приема препаратов. Если появилась тенденция к его снижению, дополнительный прием обычно не требуется. Нормализация цифр АД не должна быть слишком быстрой: 2–3 часа – достаточный срок, чтобы оно вернулось к обычным показателям. Головная боль может пройти не сразу, отнеситесь к этому спокойно.

4. При ухудшении состояния или отсутствии тенденции к снижению давления рассмотреть вопрос о приеме дополнительных лекарств либо вызове скорой помощи.

5. Избегать в этот день эмоциональных и физических нагрузок.

6. Проанализировать причины происшедшего и постараться не повторять в дальнейшем действия, приведшие к повышению давления.

Второй тип гипертонического криза характеризуется появлением отечности лица, рук (тяжело снять кольцо с пальца), чувствуются сонливость и подавленность. Также отмечаются головные боли. Количество выделяемой мочи уменьшается. Диастолическое давление повышено больше, чем при первом типе криза (например, 180/130).

Тактика при водно-солевом типе криза следующая:

1. Сесть или лечь.

2. Принять внутрь или под язык 1 таблетку фуросемида или 25–50 мг гипотиазида. Дополнительно обычно рекомендуется 10 мг коринфара. Иногда назначают препараты из группы ингибиторов АПФ (капотен, престариум, эналаприл). Дозу препаратов и их наименование желательно обсудить с лечащим врачом заранее.

3. Измерить АД через 30–40 минут после приема препаратов. Важны не цифры давления, а наличие тенденции к его снижению. Хорошим признаком является появление мочеиспускания.

4. При ухудшении состояния или отсутствии тенденции к снижению давления рассмотреть вопрос о приеме дополнительных лекарств либо вызове скорой помощи.

5. Проанализировать причины случившегося. Анализ должен происходить с учетом съеденной пищи и количества выпитой жидкости. Это частая причина кризов такого типа. Вспомните, не употребляли ли вы слишком соленые продукты, и если да, откажитесь от них впредь.

Не всегда подъем давления может быть отнесен к первому или второму типу. К тому же реакция разных людей на лекарства может варьироваться в широких пределах. Поэтому приведенные здесь рекомендации стоит рассматривать лишь как попытку прояснить ситуацию, а не как руководство к действию. Назначения врача позволят лечиться при гипертоническом кризе более грамотно и четко.

Ответы на вопросы

Вопросы, которые задают пациенты, недавно начавшие получать лечение по поводу гипертонической болезни, как правило, однотипны. Людей интересуют побочное действие препаратов, возможность их длительного приема и другие аспекты. Некоторые моменты, вероятно, стали более ясны читателям после прочтения этой главы. На других придется остановиться отдельно.

1. Я не чувствую повышенного давления. У меня оно постоянно 170/100, голова не болит, работоспособность хорошая, зачем же мне лечиться?

Действительно, эта проблема волнует многих пациентов. Как уже упоминалось, довольно часто прогрессирование гипертонической болезни происходит медленно и человек может не ощущать повышенного АД. Иногда встречаются пациенты, живущие с давлением 200/100 и при этом не высказывающие никаких жалоб.

В настоящее время накоплено огромное количество данных, свидетельствующих о том, что повышенные цифры давления прямо связаны с такими заболеваниями, как инфаркт и инсульт. При этом прекрасное самочувствие человека не является фактором, влияющим на прогноз. Иначе говоря, инфаркт с одинаковой вероятностью может развиться как у пациента, который ежедневно мучается от головной боли, так и у человека, не испытывающего никаких симптомов, но, тем не менее, страдающего гипертонической болезнью. При этом очевидно, что в первом случае приверженность лечению будет выше.

Психологам давно известен такой факт: чем более далекие планы на будущее строит человек, тем большего успеха он сможет добиться в жизни. Вспомните, например, Кибальчича, который, сидя в одиночной камере и ожидая казни, рисовал чертеж космического корабля. На другом полюсе бомжи, которые занимаются сбором пустых бутылок, причем только до тех пор, пока не наберут сумму, нужную для покупки дешевой водки или вина. Что будет завтра, их не беспокоит.

Так и в отношении к лечению. Если человек осознает, что прием лекарств способствует продлению его жизни, он будет их принимать. Если ему все равно – не будет. Со стороны врачей было бы наивно надеяться, что все пациенты строят долгосрочные планы. Наша задача – разъяснить необходимость лечения. После этого дело за вами! Прочитав эту главу, вы получили информацию. И если вам не все равно, как вы будете чувствовать себя лет, например, через пять, лечиться надо.

2. Я прочитал листок-вкладыш к препарату, который назначил мне мой кардиолог. Там указано много противопоказаний и побочных действий. Надо ли мне принимать препарат?

Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Если вы рассказали лечащему врачу о заболеваниях, которыми страдаете помимо гипертонической болезни, то он, скорее всего, учел это при назначении вам препарата. К тому же не всегда пациенты могут правильно понять, что имеет в виду фирма-производитель, описывая те или иные побочные действия и противопоказания. Например, почечная недостаточность (часто встречающееся противопоказание для приема некоторых препаратов) и нетяжелое заболевание почек, например хронический пиелонефрит без хронической почечной недостаточности, – далеко не одно и то же. Хронический холецистит и хроническая печеночная недостаточность тоже имеют мало общего. Тем не менее некоторые пациенты, прочитав инструкцию и неверно ее истолковав, бросают прием лекарств, тем самым нанося себе вред! Помните: обычно чем более добросовестно фирма-производитель описала побочный эффект, тем менее опасен препарат. Побочные действия большинства препаратов встречаются очень редко и бесследно проходят при прекращении их приема. В любом случае, если вас что-то тревожит, надо проконсультироваться с врачом, а не прекращать лечение самостоятельно.

3. Неужели я должен принимать препараты от давления всю жизнь?

Как уже упоминалось, лечение гипертонической болезни – длительный процесс. Не исключено, что он будет продолжаться всю жизнь. Иногда давление снижается, например, после перенесенного инфаркта, при этом необходимость в лекарствах от давления уменьшается, но приходится добавлять другие препараты. Назначая какое-то средство, мы всегда помним, что из двух зол надо выбирать меньшее. В постоянном приеме лекарств, конечно, приятного мало. Но вред от них (а он, безусловно, присутствует) неизмеримо меньше, чем вред, который приносит организму нелеченная гипертоническая болезнь. В настоящее время накоплен большой опыт многолетнего применения противогипертонических лекарств. Он свидетельствует о том, что даже самые старые препараты (например, адельфан) способны продлить жизнь человека и предотвратить развитие инфаркта и инсульта.

4. У меня закончилась упаковка препарата для лечения гипертонии. Мне надо покупать еще или курс лечения завершен?

Как ни странно, очень часто препарат прекращают принимать, когда упаковка заканчивается. Если бы это не было столь распространенным явлением, я не стал бы включать такой вопрос в книгу. Ответ, думаю, для вас очевиден. Никаких курсов – только постоянный прием.

5. Я принимаю препараты от давления уже три дня. Давление снизилось недостаточно. Что делать?

Не стоит ожидать нормализации давления за 1–2 дня. Иногда такое бывает, но далеко не всегда. В течение первых нескольких дней мы должны отслеживать тенденцию. Если есть медленное и постепенное снижение давления, все в порядке. Если ничего не меняется, не исключено, что надо искать другой препарат. Помните, что лекарства назначаются именно путем подбора. Не всегда первая же схема бывает удачной, иногда приходится действовать методом проб и ошибок. Возможно, второе или третье назначение вашего врача будет более эффективным. Доверие к лечащему врачу и настойчивость в преодолении болезни являются необходимыми условиями успеха.

6. На второй неделе лечения давление стало нормальным. Не понизится ли оно еще больше, если я продолжу принимать препарат?

Эти опасения беспочвенны. Давление нормализуется вследствие правильно назначенной терапии. Дальнейший прием лекарства будет поддерживать его необходимую концентрацию в крови, что защитит вас от подъема давления. Прекращение приема быстро вернет его к прежним цифрам.

7. Я принимаю престариум в комбинации с арифоном уже 4 года. Все это время чувствую себя хорошо, давление не превышает норму. Надо ли менять схему лечения, чтобы не накопились побочные действия препаратов?

Нет, схему лечения менять не надо. Если препараты переносятся хорошо и виден результат их работы, то принимать их можно неограниченно долгий срок. Смена лекарств может неблагоприятно сказаться на состоянии здоровья.

8. Недавно у меня диагностировали гипертоническую болезнь. Назначено два препарата для ее лечения. Если я начну их принимать, я больше никогда не смогу жить без лекарств?

Ответ на этот вопрос необходимо знать всем, кто колеблется между тем, чтобы приступить к лечению, и тем, чтобы пустить все на самотек. Как правило, ход мыслей пациента такой: если я начну пить препарат, организм никогда не сможет сам отрегулировать давление. Я «подсяду» на таблетки, и со временем мне придется принимать все больше лекарств для того, чтобы снизить давление. А если я потерплю, организм сам что-нибудь придумает.

В действительности положение вещей прямо противоположное. Появление гипертонической болезни, особенно устойчивой к немедикаментозным мерам, о которых мы говорили выше, свидетельствует о том, что человек болен. Произошло разрегулирование системы управления собственным артериальным давлением. Ситуация эта не только необратима, но при отсутствии лечения имеет тенденцию к прогрессированию. Дело в том, что повышенное давление ведет к ухудшению кровоснабжения почек, что в свою очередь усиливает выработку веществ, повышающих давление. Круг замыкается – гипертоническая болезнь усугубляет сама себя. Чем дольше продолжается такое положение дел, тем сложнее в итоге нормализовать давление, причем в запущенных случаях это не удается сделать вовсе. Напротив, при своевременном начале лечения мы разрываем порочный круг, поддерживая нормальное давление относительно небольшим количеством препаратов.

Таким образом, ответ на данный вопрос – да, без лекарств, скорее всего, обойтись не получится. Тем не менее принимать их необходимо, чтобы не ухудшить состояние здоровья и чтобы не пришлось назначать большее количество лекарств в самом ближайшем будущем. Самоизлечения при гипертонической болезни не бывает.

9. Можно ли пользоваться автоматическим аппаратом для измерения давления?

Крайне нежелательно. Если вас интересует верный результат, пользоваться надо аппаратом, снабженным стрелочным либо ртутным прибором, контролируя тоны локтевой артерии с помощью фонендоскопа. На данный момент это единственный способ измерения давления, признаваемый Всемирной организацией здравоохранения. Любая медицинская манипуляция, от самой простой до самой сложной, требует многократного повторения для вырабатывания навыка. Считается, что для уверенного выполнения медицинской процедуры ее надо сделать 100 раз. Нет ничего удивительного в том, что первые самостоятельные измерения давления получаются плохо. Не унывайте – диалектический закон перехода количества в качество сработает, и через несколько недель вы будете легко, быстро и точно определять свое давление, не полагаясь на непредсказуемый автоматический прибор.

 

Глава 5. Мерцательная аритмия как фактор риска инсульта

В главе, посвященной атеросклерозу, описаны основные механизмы развития ишемических инсультов. Все они настигают людей, сосуды которых в той или иной степени поражены атеросклеротическими бляшками. Как правило, это пациенты как минимум среднего возраста, а обычно пожилые.

Между тем, существует еще один вариант развития ишемического инсульта – кардиоэмболический, о котором в этой книге речь пока не шла. Он может возникнуть у людей, обладающих абсолютно здоровыми сосудами, но страдающих заболеванием, которое, казалось бы, не имеет отношения к сосудам головного мозга, – мерцательной аритмией. Доля таких инсультов составляет в среднем 22 %, то есть почти четверть от общего количества.

Что же такое мерцательная аритмия? Для этого нарушения сердечного ритма характерно совершенно неритмичное сердцебиение, когда между ударами сердца нет одинаковых промежутков. Пульс становится таким неритмичным, что чередованием больших и малых промежутков между ударами сердца напоминает азбуку Морзе. Какую-либо закономерность при этом проследить невозможно. Этим мерцательная аритмия отличается от экстрасистолии, когда на фоне ритмичного пульса «выпадает», например, каждая третья или четвертая пульсовая волна.

Особенность мерцательной аритмии заключается в том, что при этом нарушении ритма предсердия перестают сокращаться, что создает условия для формирования тромбов в них. Наиболее часто встречается тромбообразование в анатомической структуре, называемой ушком левого предсердия. Если тромб сформировался, то в любое время он может попасть оттуда в кровоток и привести к закупорке любого сосуда, в том числе снабжающего головной мозг, вызывая так называемый кардиоэмболический инсульт.

В больницу был доставлен 52-летний мужчина, который жаловался на учащенную и неритмичную работу сердца. Он рассказал, что ранее у него бывали такие приступы, но они быстро проходили самостоятельно. В этот раз приступ продолжался около 3 суток, что насторожило пациента, и он решил обратиться к врачу. Врач скорой помощи предложил госпитализацию – сроки для купирования приступа уже были упущены. На ЭКГ регистрировались признаки мерцательной аритмии с частотой сердечных сокращений около 130 в минуту без какой-либо другой патологии. В стационаре также решили не торопиться с восстановлением ритма, была поставлена капельница с калием – веществом, обычно не купирующим приступ, но замедляющим частоту пульса. Через полчаса медсестра зашла в палату, чтобы проверить капельницу, и застала пациента без сознания. Повторно снятая ЭКГ зафиксировала синусовый (нормальный) ритм. Восстановление ритма и явилось причиной инсульта. Диагноз подтвержден данными МРТ. После длительного лечения и реабилитации пациент был выписан домой и даже возобновил профессиональную деятельность.

Причины мерцательной аритмии можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие. К первой группе относят заболевания, которые часто осложняются мерцательной аритмией: нарушения функции щитовидной железы, пороки сердца (нарушения целостности клапанов сердца, особенно митрального), хронические заболевания легких, атеросклеротический кардиосклероз.

Если человек страдает предрасполагающим заболеванием, то для возникновения приступов остается дождаться провоцирующих факторов. Это стрессы, злоупотребление алкоголем и крепким кофе, прием мочегонных препаратов без введения в организм калия, переутомление, фазы луны… Все факторы перечислить невозможно. Иногда приступы возникают без видимых причин. Один из моих пациентов рассказал, например, что однажды приступ аритмии был спровоцирован неожиданным телефонным звонком.

Заметить приступ аритмии, как правило, несложно. Он ощущается как дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся учащенным неритмичным сердцебиением. Эти симптомы, особенно возникшие впервые, являются показанием для срочного вызова скорой помощи. Чем дольше длится приступ, тем выше вероятность образования тромба в левом предсердии, а значит, возрастает риск инсульта. Условно считается, что 48 часов достаточно для образования тромба, хотя, конечно, он может сформироваться и раньше или вообще не появиться.

Если нормальный ритм будет восстановлен по истечении 48 часов, то предсердия вновь начнут сокращаться. Это может вызвать выталкивание тромба из ушка левого предсердия с последующим формированием инсульта или другого кардиоэмболического заболевания – тромбоза артерий ног, рук или сосудов, питающих кишечник. Избежать этих неприятностей можно с помощью препаратов, разжижающих кровь, об этом речь впереди.

В последние годы купирование приступа аритмии осуществляется с помощью кордарона. Этот препарат сочетает в себе высокую эффективность и безопасность, что делает его практически незаменимым при нарушениях сердечного ритма. Новокаинамид, широко применявшийся ранее для снятия аритмии, сейчас используется все реже из-за относительно частого возникновения побочных эффектов.

Если попытка медикаментозного восстановления ритма не увенчалась успехом, то нужен будет электрический разряд. Эта процедура называется электрической кардиоверсией и происходит, как правило, в условиях стационара. Кардиоверсия – безболезненная (выполняется под наркозом), действенная и неопасная процедура, количество осложнений при умелых действиях даже меньше, чем при введении противоаритмических средств.

В мае 2013 года в стационар была доставлена 92-летняя пациентка, которая жаловалась на приступ сердцебиения, сопровождавшийся тяжелой одышкой. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой сердечных сокращений около 170 ударов в минуту. Приступы бывали и ранее, пациентка справлялась с ними самостоятельно, принимая кордарон, но в этот раз она сразу вызвала скорую помощь из-за одышки. Несмотря на возраст пациентки, я принял решение о необходимости экстренной электроимпульсной терапии. Процедура прошла успешно, ритм был восстановлен с первой же попытки, самочувствие стало хорошим. Для профилактики приступов был назначен постоянный прием кордарона по стандартной схеме. Наблюдение продолжается.

Если попытка нормализации ритма осуществляется с помощью лекарств, то нередко пациенты чувствуют существенное облегчение от замедления частоты сердечных сокращений, что далеко не всегда говорит о прогрессе. Помните: восстановление ритма – качественный, а не количественный процесс. Если приступ купирован полностью, пульс становится четким и ритмичным. Некоторые пациенты даже отмечают, что наполнение пульса меняется к лучшему при восстановлении ритма. Если дискомфорт в груди и тахикардия уменьшились, но при этом промежутки между ударами пульса остались разными, значит, приступ не снят и опасность осложнений сохраняется. Малейшие сомнения являются показанием для повторного вызова врача и регистрации ЭКГ.

Один из моих пациентов, наблюдающийся по поводу гипертонической болезни, поехал на дачу. Вечером он колол дрова, затем выпил около 200 г водки и вскоре после этого лег спать. Ночью он проснулся от учащенного сердцебиения. Вызванная бригада скорой помощи сняла ЭКГ и диагностировала первый в жизни больного приступ мерцательной аритмии. После введения новокаинамида частота пульса снизилась почти до нормы, но аритмия сохранялась. Бригада уехала. Это обычная тактика скорой помощи – противоаритмические препараты могут проявить свое действие в течение нескольких часов, находиться рядом с больным все это время необязательно. Если приступ не проходит, пациенты вызывают скорую повторно через некоторое время.

Больной чувствовал себя хорошо до вечера следующего дня, когда вновь появился легкий дискомфорт в груди, намного менее выраженный, чем в начале приступа. Утром он попросил меня снять ЭКГ, которая выявила продолжающийся приступ мерцательной аритмии. Поскольку время позволяло (48 часов с момента возникновения приступа еще не прошло), пациент был экстренно госпитализирован, и ритм был восстановлен с помощью электроимпульсной терапии.

Для профилактики был назначен кордарон, и в течение 7 лет приступы практически не рецидивировали либо проходили самостоятельно. Однако в конце 2014 года ситуация повторилась – приступ затянулся, пациент этого не заметил и обратился ко мне только через неделю. Учитывая неплохую переносимость аритмии, нормальную частоту пульса и большой риск восстановления ритма, было принято решение «оставить» пациента с постоянной формой аритмии, назначив необходимые препараты. Наблюдение продолжается и на данный момент (сентябрь 2016 года), самочувствие пациента хорошее.

Итак, 48 часов – это время, после которого приступ купировать нельзя. Тромбы успели сформироваться и при восстановлении ритма могут вызвать инсульт. Если вы обратились к врачу по истечении этого срока, вам будет назначен препарат для разжижения крови (обычно варфарин). Обязательно проводится ЭХО-кардиограмма – УЗИ сердца, которая позволяет, во-первых, увидеть размеры камер сердца и оценить перспективы удержания нормального ритма, а во-вторых, заметить тромб в ушке левого предсердия, для чего используется датчик, который вводится через пищевод.

Если левое предсердие не расширено или его размеры близки к норме, а тромбов в нем нет, можно попробовать восстановить ритм с помощью плановой электроимпульсной терапии.

Если купировать приступ не удается либо есть противопоказания для этой процедуры, мерцательная аритмия переходит в постоянную форму. Эта патология лечится с большим трудом и требует серьезного подхода как от врача, так и от пациента.

Профилактика приступов представляет собой значительную проблему. Нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек и другие немедикаментозные методы помогают не всегда. Они не устраняют предрасполагающие факторы аритмии. Сложность медикаментозной профилактики заключается в том, что препараты для предотвращения аритмии приходится принимать постоянно, а они обладают сильными побочными действиями.

В настоящее время для профилактики аритмии применяются (перечислены в порядке убывания эффективности) кордарон, пропанорм и соталекс. При недостатке калия в организме могут быть рекомендованы панангин или аспаркам. Другие препараты, как например бета-блокаторы, слишком слабы для решения этой проблемы.

Хирургические методы при пароксизмальной форме мерцательной аритмии редко дают устойчивый положительный результат. Они могут помочь лишь при наличии дополнительных проводящих путей, что можно выявить при электрокардиографии, а чаще при электрофизиологическом исследовании.

Сохранение синусового (нормального) ритма – большое благо для всех больных приступообразной формой мерцательной аритмии. Какие бы усилия ни пришлось приложить для купирования приступа, они всегда оправданны. Снимать приступы, возникающие даже несколько раз в месяц, гораздо легче и безопаснее, чем осуществлять лечение постоянной формы мерцательной аритмии. К сожалению, восстановить ритм удается не всегда. Иногда это связано с поздним обращением к врачу – более 48 часов от момента возникновения приступа. В других случаях попытки введения лекарств или даже электроимпульсная терапия не дают положительного эффекта, и мерцательная аритмия переходит в постоянную форму.

Такая форма этого заболевания требует регулярного приема лекарственных препаратов и контроля анализов крови. При внимательном отношении к своему здоровью пациенты не испытывают значительных неудобств, постепенно привыкают к новому образу жизни, надолго сохраняют работоспособность и хорошее самочувствие.

Стратегия лечения постоянной формы мерцательной аритмии преследует две главные цели:

• нормализация частоты сердечных сокращений, которая должна составлять от 60 до 80 ударов в покое и не более 120 при физической нагрузке;

• профилактика тромбозов.

Нормализация частоты сердечных сокращений

Как правило, частота сердечных сокращений у больных постоянной формой мерцательной аритмии, не получающих никаких препаратов для замедления ритма, превышает 120 ударов в минуту. Такая тахикардия быстро истощает резервы сердца и приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности – появляются одышка, отеки на ногах, иногда бывает мучительное ощущение постоянного сердцебиения. Впрочем, чаще всего пациенты быстро привыкают к аритмии и перестают ее замечать.

Бороться с тахикардией относительно несложно. Дигоксин в сочетании с верапамилом или препаратами из группы бета-блокаторов надежно уменьшают частоту пульса до нормы. Подбор дозы осуществляется под наблюдением врача. Как правило, лечение одним дигоксином не дает достаточного эффекта, а назначение бета-блокаторов или верапамила без дигоксина субъективно переносится тяжелее – не уходит ощущение неритмичного сердцебиения. Именно поэтому используется комбинация препаратов.

Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать вместе с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимаются под наблюдением врача в терапевтических дозах.

Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание ½–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например, с препаратом конкор 2.5–5 мг 2 раза в день. При наличии противопоказаний для бета-блокаторов назначается верапамил по 40–80 мг 3 раза в день.

Однажды ко мне обратился за помощью 72-летний мужчина. В течение последних 2 недель он жаловался на одышку, отечность голеней и стоп, слабость, которая была выражена настолько сильно, что больной с трудом мог передвигаться по дому, хотя до заболевания работал не только на предприятии, но и на приусадебном участке. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой около 180 ударов в минуту, причем неритмичного и учащенного сердцебиения пациент не ощущал! На фоне назначения 1 таблетки дигоксина и 10 мг конкора в день его самочувствие полностью нормализовалось, частота пульса составляет 60–65 в минуту. Наблюдение продолжается около 8 лет, за это время терапия ни разу не менялась. Конечно, пациент получает и антикоагулянты под контролем МНО.

Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии довольно низкая. Обычно это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту, то препараты, замедляющие ритм, противопоказаны. Тогда ограничиваются лишь лекарствами для профилактики тромбозов.

Профилактика тромбозов

Как вы уже поняли, тромбоэмболии различных органов – самое тяжелое осложнение мерцательной аритмии. Тромбы, формирующиеся в ушке левого предсердия, мигрируют по сосудам в любые органы, вызывая заболевания, которые могут привести к инвалидности и смерти.

В настоящее время существует две группы препаратов, предотвращающих тромбозы. Это дезагреганты, к которым относятся аспирин, клопидогрель (плавикс и его заменители) тикагрелор (брилинта), и антикоагулянты – варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и некоторые другие.

Принципиальное отличие дезагрегантов от антикоагулянтов заключается в точке их приложения. Дезагреганты препятствуют склеиванию клеток крови – тромбоцитов, а антикоагулянты действуют на уровне белков крови.

Дезагреганты при мерцательной аритмии обладают не очень высокой профилактической активностью и назначаются, как правило, людям моложе 60 лет, не имеющим серьезных сопутствующих заболеваний.

В пожилом возрасте, особенно после 75 лет, рекомендуются антикоагулянты. Дополнительными показаниями для их назначения является стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Варфарин – относительно старый препарат, он применяется уже несколько десятилетий. Несмотря на некоторые неудобства (о них мы еще поговорим), есть ситуации, когда он незаменим. Прежде всего, это мерцательная аритмия, сочетающаяся с поражением сердечных клапанов – пороком сердца, либо установленный протез любого сердечного клапана. Современные антикоагулянты в терапевтических дозировках не позволяют снизить свертываемость крови до необходимых значений, поэтому приходится назначать варфарин. Вторая ситуация, когда без него не обойтись, – генетически обусловленная неэффективность других препаратов, снижающих свертываемость крови. К счастью, это случается очень редко.

В конце 2014 года в кардиореанимацию был доставлен 77-летний мужчина с повторным инфарктом миокарда. Он был хорошо известен врачам-кардиохирургам – буквально за неделю до момента поступления ему был установлен стент («пружинка», восстанавливающая просвет сосуда) в одну из артерий сердца. Для профилактики тромбоза стента и повторного инфаркта миокарда пациенту был назначен современный дезагрегант – брилинта. Несмотря на регулярный его прием, мужчина повторно заболел инфарктом, на коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) был выявлен тромбоз стента. Заподозрена устойчивость пациента к брилинте, назначен другой препарат – плавикс. Через несколько дней ситуация повторилась – боли в груди, ухудшение кардиограммы, тромбоз стента. Других дезагрегантов в нашем арсенале нет – пришлось прописать варфарин, хотя это не совсем уместно в данной ситуации. Как правило, для профилактики тромбоза стента все-таки применяются дезагреганты, а не антикоагулянты. Тем не менее назначение оказалось удачным – инфаркт не рецидивировал, пациент на данный момент (май 2016 года) чувствует себя нормально, регулярно принимает варфарин, самостоятельно контролируя МНО портативным прибором «Коагучек».

Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромбозов к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин в 4 с лишним раза лучше аспирина предотвращает инсульты.

Варфарин, безусловно, высокоэффективный препарат, достаточно изученный, относительно легко контролируемый. Однако недостатки его также весьма существенны. Пожалуй, главный из них – необходимость постоянной проверки свертываемости крови, так называемого показателя МНО. Эта аббревиатура расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чем выше уровень МНО, тем ниже свертываемость. Обычно при приеме варфарина в случае мерцательной аритмии нормальным считается уровень от 2 до 3. Если пациенту установлены искусственные клапаны сердца, кровь должна быть еще более жидкой – от 2,5 до 3,5. При превышении этих цифр велика опасность кровотечений, а если МНО меньше целевого уровня, то риск тромбоза сохраняется.

Как правило, при наличии показаний для приема варфарина он назначается в дозе 1,5–2 таблетки 1 раз в день в одно и то же время после еды. Если уровень МНО достигнут, контроль осуществляется 1 раз в месяц. Если по каким-либо причинам показатель отклоняется от нормы в ту или иную сторону, можно руководствоваться данными таблицы 5.

Таблица 5. Регулирование дозы варфарина при различных уровнях показателя МНО

Разобраться с недельной дозой обычно бывает непросто. Постараюсь облегчить вам задачу. Дело в том, что варфарин обладает некоторой «инерцией» в своем действии, что позволяет принимать неодинаковые дозы в разные дни.

Например, изначально пациент каждый день пьет 2 таблетки, результат МНО – 1,6, что требует повышения дозы препарата на 10 %. Суммарная недельная доза равняется 2 × 7 = 14 таблеток. Новая доза должна составить 14 × 1,1 = 15,4 таблетки, округлим до 15,5. Следовательно, надо добавить 1,5 таблетки в неделю, то есть 6 четвертинок (таблетки варфарина имеют 2 делительные борозды и легко делятся на 4 части). Таким образом, если строго следовать таблице, 6 дней принимаем по 2¼ таблетки, а один день (например, чтобы легче запомнить, в воскресенье) доза будет прежней – 2 таблетки.

Существуют схемы, при которых пациенты ежедневно чередуют, например, прием 1 и 1¼ таблетки.

Мой опыт назначения варфарина показывает, что при регулярном контроле МНО и внимательном отношении к изменениям, происходящим в организме, побочные эффекты бывают редко. Кровотечения возникали либо при передозировке препарата, либо при упорном игнорировании признаков повышенной кровоточивости. Чаще всего серьезным кровотечениям предшествуют крупные синяки на коже при минимальных травмах или даже без таковых, повышенная кровоточивость десен. При появлении этих симптомов надо срочно сдать кровь на МНО, даже если предыдущий анализ был нормальным. Если МНО оказалось в пределах нормы, можно начать прием аскорутина по 1–2 таблетки 3 раза в день. Этот безопасный препарат укрепляет стенки сосудов и препятствует кровоточивости. При существенном превышении нормы надо срочно снизить дозу препарата или прекратить его прием на некоторое время, руководствуясь вышеприведенной таблицей. Естественно, все действия нужно согласовывать с лечащим врачом.

Необходимо помнить, что любой человек, начавший прием варфарина, склонен к кровотечениям. Не надо пугаться немного большего, чем обычно, количества синяков, незначительного (не видимого невооруженным глазом) количества крови в анализах мочи или увеличения продолжительности кровотечения при порезах или других мелких травмах. С другой стороны, следует вести себя осторожнее, чтобы не допустить серьезных травм – они протекают тяжелее, чем у людей, обладающих нормальной свертываемостью.

Один из моих пациентов длительно принимал варфарин по поводу мерцательной аритмии. Он строго контролировал дозу, регулярно проверял МНО, и в течение нескольких лет ситуация оставалась стабильной. Однажды он получил травму – во время игры на пляже в волейбол слегка подвернул колено. Идти домой он не смог – его подвезли на машине. В течение ночи коленный сустав резко увеличился в размерах, утром следующего дня травматолог диагностировал гемартроз – скопление крови в полости сустава. Лечение заняло более месяца, и в разговорах со мной пациент всегда сокрушался о том, что в свои немолодые годы он захотел сыграть в волейбол.

Второй недостаток варфарина – необходимость учитывать, что некоторые продукты питания способны усиливать или ослаблять его действие. Для того чтобы разобраться в механизме его работы, надо вспомнить, что свертываемость крови зависит от многих факторов, в том числе от того, насколько высока концентрация витамина К в крови. Варфарин его блокирует, тем самым понижает свертываемость крови. Нетрудно догадаться, что при добавлении в рацион продуктов, содержащих витамин К, действие варфарина может уменьшаться. Максимальное количество витамина К содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах – шпинате, петрушке, зеленой капусте. В несколько меньшем количестве он присутствует в брюссельской капусте, брокколи, зеленом салате, белокочанной капусте, растительных маслах – оливковом, соевом (витамин К относится к жирорастворимым, а значит, в растительных маслах его должно быть много). Поливитамины, содержащие витамин К, могут ослабить действие варфарина. А употребление в пищу клюквы или клюквенного сока, наоборот, усиливает его действие.

Один из моих пациентов регулярно съедал довольно много зеленого салата и других овощей, так как всю жизнь боролся с лишним весом. Для достижения целевых значений МНО ему пришлось назначить 5 таблеток варфарина, хотя обычно хватает 1,5–2.

К сожалению, многие медикаменты также могут повлиять на действие варфарина. Ситуация усугубляется тем, что именно при мерцательной аритмии часто назначается, например, кордарон, который повышает активность варфарина, а барбитураты (в том числе фенобарбитал, входящий в состав любимого всеми корвалола) ее снижают. Полный список препаратов, меняющих противосвертывающее действие, приводить здесь нет смысла. Во-первых, он доступен в интернете, во-вторых, при добавлении к терапии варфарином какого-либо лекарства требуется консультация врача, самостоятельное принятие решения пациентом крайне опасно.

Думаю, в завершении разговора о варфарине нелишним будет добавить, что после подбора дозировки крайне нежелательно резко менять свою диету или пищевые привычки. Препарат подобран именно при текущем уровне потребления витамина К – значит, и менять его нельзя. Избегайте алкоголя – он может спровоцировать кровотечение!

В 2009 году для применения в России был разрешен новый препарат – дабигатран (торговое название – прадакса). Его действие во многом сходно с действием варфарина, однако он не требует контроля МНО и принимается постоянно в одной и той же дозе, которая составляет от 150 до 300 мг в сутки. Семилетний опыт его использования показывает, что препарат переносится хорошо. Иногда его прием ведет к появлению болей в области желудка. Особенностью дабигатрана является содержание в нем в качестве вспомогательного вещества винной кислоты, которая может повреждать слизистую оболочку. Поэтому, кстати, нельзя вскрывать капсулу или принимать препарат, высыпав его из капсулы в ложку (к сожалению, пациенты иногда так делают, вызывая у себя ожог пищевода). Очень важно пить капсулы во время еды – это улучшает всасывание.

Другой современный препарат – ривароксабан (ксарелто) обладает еще меньшим количеством побочных эффектов, но, к сожалению, он дороже – месячный прием его обходится не менее чем в 3000 рублей (прадакса – от 1500). Ксарелто принимают 1 раз в сутки по 15 или 20 мг.

Прадакса и ксарелто более предсказуемо и надежно разжижают кровь, не требуют регулярной оценки ее свертываемости, их действие не зависит от продуктов, которые пациент употребляет в пищу.

Ответы на вопросы

1. Что сделать, чтобы мерцательная аритмия перешла на постоянную форму? Приступы возникают почти каждый день, противоаритмические препараты не помогают. Я не принимаю лекарства для снятия приступов, ритм восстанавливается самостоятельно.

В настоящее время медицина не располагает средствами, помогающими решить эту проблему. Переход мерцательной аритмии на постоянную форму в ситуации, описанной вами, невозможен. Трансформация ритма обычно происходит сама, без участия врача или пациента. Надо лишь запастись терпением и регулярно принимать препараты, снижающие вязкость крови, – при частых переходах с ритма на ритм риск инсульта и других тромбозов особенно велик. Как правило, в указанных обстоятельствах ждать не приходится слишком долго: в течение нескольких месяцев аритмия переходит в постоянную форму. Можно попробовать сменить противоаритмический препарат или добавить в схему лечения новое средство. Например, при регулярном приеме кордарона бывает эффективно дополнительное назначение бета-блокатора – иногда он усиливает действие кордарона и уменьшает частоту возникновения приступов. Безусловно, все изменения в лечении должны осуществляться под пристальным наблюдением врача.

2. Около 3 лет я болею приступообразной формой мерцательной аритмии. При приступах вводили новокаинамид, который хорошо помогал. Я живу в сельской местности, скорую помощь удается вызвать не всегда. Могу ли я самостоятельно снять приступ?

Кордарон в таблетках может купировать приступ не хуже, чем внутривенно введенный новокаинамид. Более того, кордарон безопаснее, поэтому предпочтительнее новокаинамида для самостоятельного снятия приступов.

Попробуйте воспользоваться следующей схемой:

1) 40 капель корвалола или валокордина;

2) 4 таблетки панангина или аспаркама;

3) 2 таблетки кордарона.

Если приступ не прошел в течение 4–6 часов, по истечении этого срока прием лекарств по схеме следует повторить, затем еще раз. Суммарная доза кордарона не должна превышать 1200 мг в сутки, что соответствует 6 таблеткам. Если в течение суток приступ снять не удалось, постарайтесь все же вызвать врача или приехать в больницу.

Схема, приведенная в ответе на этот вопрос, подходит только в том случае, если нет сомнений в том, что это именно приступ мерцательной аритмии. При других аритмиях прием кордарона может быть неуместен, поэтому консультация врача все же очень желательна.

3. Для профилактики приступов мерцательной аритмии я ежедневно принимаю по 200 мг кордарона. Несмотря на это, 1 раз в 2–3 месяца у меня бывают приступы. Можно ли дополнительно принимать кордарон для их купирования?

Да, кордарон может быть эффективен для снятия приступов, даже если вы его используете постоянно. Можно воспользоваться схемой и тактикой, приведенной в ответе на предыдущий вопрос. Если аритмия беспокоит чаще, также можно подумать об увеличении дозы кордарона до 300 мг в сутки и даже более. Естественно, действия надо согласовать с лечащим врачом.

Существует такое явление, как «ускользание» противоаритмического эффекта от кордарона. Чаще всего это случается после длительного приема этого препарата, условным рубежом является 5-летний срок. В таком случае можно попробовать заменить кордарон каким-либо другим противоаритмическим препаратом, например, пропанормом, который обычно назначается по 150 мг 3 раза в день. Иногда после 6–12 месяцев «отдыха» от кордарона организм восстанавливает чувствительность к этому препарату, и он вновь надежно защищает от приступов аритмии.

4. В течение нескольких лет приступы мерцательной аритмии беспокоили меня в среднем 1–2 раза в год. Я не принимал никаких лекарств для профилактики. Но в последние месяцы приступы стали возникать чаще – до 2–3 раз в месяц. Нужен ли мне препарат для профилактики приступов аритмии?

Да, обычно при столь часто возникающих приступах надо вводить противоаритмические препараты. Дело в том, что если вы ощущаете 2–3 приступа в месяц, то еще большее их количество, скорее всего, проходят незамеченными.

Перед началом приема противоаритмического средства необходимо провести обследование – ЭКГ, суточный мониторинг сердечного ритма, ЭХО-кардиографию, УЗИ щитовидной железы, анализ крови на ее гормоны – ТТГ, Т4. Как правило, для профилактики приступов назначается кордарон. В настоящее время это, пожалуй, самый эффективный и безопасный препарат. Стандартом является назначение 10 г кордарона в течение первых 20 дней – это так называемый период насыщения. Для этого 10 дней принимают по 1 таблетке 3 раза в день, затем 10 дней по 1 таблетке 2 раза в день, после чего по 1 таблетке 1 раз в день постоянно. Такая схема условна, возможны изменения в сторону увеличения или уменьшения дозы. Тактика обязательно должна согласовываться с лечащим врачом.

5. Можно ли купировать приступы аритмии бета-блокаторами?

Иногда эти препараты могут помочь, но обычно я их не рекомендую. Противоаритмическая активность бета-блокаторов невысока. После неудачной попытки снятия приступа с их помощью введение более эффективных лекарств становится опасным, так как смешивание разных противоаритмических средств увеличивает риск побочных эффектов. К тому же, замедлив пульс, но не сняв приступ, бета-блокаторы могут создать ложное ощущение успокоенности – вроде бы «с сердцем стало лучше». Повторю: приступ аритмии не может быть снят частично. Если пульс стал более редким, но остался аритмичным, излечение не достигнуто!

6. Чем снимать приступы аритмии при беременности?

В данной ситуации самым лучшим средством для снятия любой аритмии, в том числе и мерцательной, является новокаинамид. Как правило, его назначают по 1 г (4 таблетки по 0,25 г) каждые 6 часов до купирования приступа. Новокаинамид может применяться на любых сроках беременности. В случае его неэффективности или при тяжелой аритмии, сопровождающейся резким снижением давления, одышкой или другими осложнениями, проводится электроимпульсная терапия, что также безопасно для матери и плода.

7. У меня возникают приступы мерцательной аритмии после употребления алкоголя, даже в самых маленьких дозах. Что делать?

Очевидно, что если алкоголь провоцирует приступ, надо постараться от него отказаться. Это не самое страшное ограничение, которое может наложить на себя человек. Если выпить все-таки придется, то за 1–2 часа до этого примите 4–6 таблеток аспаркама или панангина. Дело в том, что алкоголь не только оказывает прямое токсическое действие на сердце, но и способствует потере калия, что иногда ведет к аритмии. Восстановив концентрацию калия в крови, можно избежать приступа.

Не думайте, что этим советом можно пользоваться часто и что алкоголь теперь для вашего сердца не опасен.

Злоупотребление спиртными напитками – один из важных факторов риска заболевания мерцательной аритмией.

8. Я живу в сельской местности, до поликлиники далеко. Врач назначил варфарин, как мне контролировать свертываемость крови?

В этой ситуации надо пользоваться портативным прибором для определения МНО. Хорошо зарекомендовал себя «Коагучек», в настоящее время он стоит относительно недорого, при этом достоверно показывает свертываемость. Надо также рассмотреть вопрос о замене варфарина прадаксой или ксарелто. Поговорите с лечащим врачом и узнайте, считает ли он возможным перевести вас на прием одного из этих препаратов.

9. На фоне постоянного использования варфарина появился жидкий черный стул с необычно неприятным запахом. Может ли это быть связано с приемом препарата?

Появление жидкого черного стула – симптом желудочно-кишечного кровотечения. Необходим срочный вызов скорой помощи и госпитализация. Да, прием варфарина, особенно при отсутствии контроля свертываемости крови, мог вызвать кровотечение. Вероятно, это не единственная его причина, надо делать фиброгастроскопию и искать источник кровотечения, обычно это язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Напомню, что есть и другой характерный симптом кровотечения – рвота «кофейной гущей».

10. Для профилактики тромбозов на фоне постоянной формы мерцательной аритмии я регулярно принимаю варфарин. Две недели назад мне поставили стент в сердечный сосуд, при этом рекомендовали прием брилинты в течение года. Надо ли мне отменять варфарин?

Нет, от варфарина отказываться нельзя. Варфарин и брилинта относятся к разным группам препаратов, снижающих свертываемость, и каждый из них делает свою работу. При отмене варфарина увеличивается риск инсульта, а отмена брилинты может привести к инфаркту. Кроме того, при выписке из стационара вам выдан эпикриз, в котором четко прописаны назначения. Следуйте им и самостоятельно ничего не меняйте.

11. Мне назначена прадакса в связи с постоянной формой мерцательной аритмии. Планирую делать операции по удалению катаракты. Надо ли отменять прадаксу перед операцией?

Делать это необязательно, но обычно я советую пациентам прекратить прием этого препарата за 1 день до операции и возобновить его на следующий день.

12. Приступы мерцательной аритмии происходят у меня 1–2 раза в месяц. Врач назначил мне прадаксу. Зачем же мне принимать этот препарат, если обычно у меня нормальный ритм?

К сожалению, ответ на этот вопрос неочевиден даже для врачей. Тем не менее существует стандарт в лечении: любому пациенту с приступообразной формой мерцательной аритмии назначают препарат, снижающий свертываемость крови. В связи с этим хочу рассказать случай из моей практики.

В начале лета 2015 года ко мне обратилась пациентка, страдающая пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Она жаловалась на приступы, которые возникали около 1 раза в месяц, причем она переносила их довольно тяжело – чувствовала сильное сердцебиение, слабость, на весь день была выбита из колеи. Была выполнена ЭХО-кардиография и выявлено умеренное расширение левого предсердия. Этот показатель важен для определения прогноза: чем более увеличено левое предсердие, тем меньше шанс удержания нормального ритма. Тем не менее я решил попробовать назначить кордарон для профилактики приступов. Примерно через неделю после этого пациентке был установлен суточный монитор, результаты расшифровки которого были в высшей степени неожиданными. Оказалось, что из 24 часов непрерывной записи ЭКГ нормальный ритм у больной был только 7 часов, остальное время регистрировалась мерцательная аритмия, которую она не замечала, так как частота пульса была нормальной. Мы помним, что частые переходы с ритма на ритм – фактор риска тромбозов, поэтому я, не колеблясь, назначил пациентке прадаксу. Наблюдение продолжается по настоящее время (сентябрь 2016 года). Женщина чувствует себя хорошо, на ЭКГ во время визитов регистрируется синусовый ритм, на тяжелые приступы она не жаловалась больше ни разу.

 

Глава 6. Тромбофилии

Мы уже вели разговор о том, что некоторые группы людей более склонны к заболеванию инсультом. Да, действительно, пожилой курящий гипертоник, у которого ранее был инфаркт или инсульт, – типичный пациент из группы риска. Однако в некоторых случаях мы сталкиваемся с тем, что относительно молодые люди внезапно, без видимой причины заболевают ишемическим инсультом, причем переносят его неожиданно плохо.

В начале апреля 2016 года в стационар была доставлена 48-летняя пациентка с параличом левой половины тела. Накануне вечером она легла спать, чувствуя себя полностью здоровой, а в 5:30 утра родственники обнаружили ее лежащей без сознания. В присутствии бригады скорой помощи у нее случился судорожный припадок. На компьютерной томографии выявлен очаг ишемического инсульта; церебральная ангиография (рентгеновское исследование сосудов головного мозга с контрастированием) показала «закупорку» тромбом внутренней сонной артерии при полном отсутствии атеросклеротических бляшек! На фоне лечения состояние больной несколько улучшилось, но через несколько дней пребывания в стационаре оно осложнилось тромбоэмболией легочной артерии, которая привела к смерти женщины. Ее родственники рассказали, что незадолго до заболевания пациентка обратилась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла, и ей были назначены гормональные противозачаточные средства.

Известно, что гормональные препараты могут повышать свертываемость крови. К счастью, далеко не у всех это проявляется столь выраженной симптоматикой. Причина в том, что некоторые люди страдают генетически обусловленным заболеванием – тромбофилией. В результате генетических поломок свертывающая система излишне активно образует тромбы, что в повседневной жизни может никак не проявляться. Однако при дополнительном толчке – в данном случае им явилось назначение гормональных препаратов – возникают тяжелые тромбозы.

В настоящее время медицина располагает возможностью выявления склонности к тромбозам. Для этого существует анализ крови на генетические мутации. В Санкт-Петербурге его проводят в НИИ гематологии на 2 Советской улице, дом 16. В настоящее время (сентябрь 2016 года) анализ крови на наиболее часто встречающиеся мутации стоит около 2000 рублей.

Анализы на мутации генов свертывающей системы крови показаны всем, кто планирует прием гормональных контрацептивов, перед операциями по удалению матки, яичников или предстательной железы, так как при этих операциях значительно увеличивается риск тромбозов. Женщинам, планирующим беременность, желательно проведение такого анализа – многие мутации генов свертывающей системы во много раз повышают риск невынашивания, отслойки плаценты и других осложнений беременности. Если кто-то из ваших родственников страдает тромбофилией, такого анализа обязательно, это может спасти вашу жизнь!

Лечение тромбофилий относительно несложное и осуществляется с помощью антикоагулянтов, о которых подробный разговор шел в главе, посвященной постоянной форме мерцательной аритмии. Безусловно, самолечение недопустимо, и при выявлении генетических дефектов обязательна консультация гематолога, который может рекомендовать дальнейшее обследование и лечение.

Около 15 лет я наблюдаю пациента, которому был поставлен диагноз «тромбофилия». В 20–23-летнем возрасте он трижды перенес тромбоэмболию легочной артерии, после чего обследовался в НИИ гематологии, где был выявлен генетический дефект, который вызвал повышение свертываемости крови. Был назначен варфарин. На фоне постоянного приема этого препарата тромбоэмболии не повторялись. В 2012 году варфарин был заменен прадаксой, так как больной не мог регулярно контролировать МНО в связи с загруженностью работой. Переход на современный антикоагулянт прошел без осложнений – самочувствие по-прежнему нормальное. Наблюдение продолжается.

 

Часть III. Реабилитация после инсульта. Уход за больными

 

Глава 1. Двигательная реабилитация

Прежде чем заниматься реабилитацией, надо четко осознать, что ее мероприятия должны осуществляться параллельно с профилактикой повторного инсульта. Если не устранена причина болезни, то повторный инсульт может свести на нет все усилия по восстановлению утраченных функций. Только комплексное и грамотное лечение заболевания, приведшего к инсульту, может дать основания считать, что время и силы не будут потрачены зря.

Один из моих пациентов перенес первый инсульт в возрасте 64 лет. Заболевание проявилось нарушением речи и слабостью в правых конечностях. На фоне лечения и реабилитационных действий он быстро пошел на поправку, буквально через три недели от дебюта заболевания он чувствовал себя настолько хорошо, что вернулся к работе. Деятельность конечностей восстановилась полностью, а речь имела едва заметные дефекты.

Пациент без колебаний согласился на прием препаратов, нормализующих артериальное давление и замедляющих сердечный ритм (он страдал гипертонической болезнью и постоянной формой мерцательной аритмии). Однако после 10-дневного приема препаратов, разжижающих кровь, наотрез отказался продолжить их принимать. Прочитав инструкцию, он увидел, что прием препаратов этой группы может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами, и решил ограничиться кардиомагнилом. Первые месяцы прошли спокойно, но затем у пациента произошел повторный инсульт, в результате которого он полностью потерял речь и возможность двигаться.

Родственники предприняли героические усилия по реабилитации пациента, в результате чего он частично восстановил способность к передвижению и даже выходит на улицу. Тем не менее работоспособность полностью утрачена, он не может говорить и с трудом понимает обращенную к нему речь. Прием варфарина – препарата, снижающего свертываемость крови, возобновлен с первого же дня повторного инсульта и продолжается до сих пор. За прошедшие с тех пор 3,5 года побочных эффектов так и не наступило, рецидивов инсульта также не было. Надо признать: для того чтобы убедиться в безопасности и эффективности необходимого лечения, больной заплатил слишком высокую цену.

Восстановление двигательных функций после инсульта проходит те же стадии, что и раннее развитие младенца, а процесс обретения контроля над туловищем протекает в той же последовательности, что и рост ребенка. Сначала появляется контроль головы вслед за переворачиванием, затем равновесие сидя, потом стоя, после этого возможно хождение с постепенно нарастающими скоростью и устойчивостью. Любые попытки обучения более сложным движениям в обход предыдущей стадии реабилитации приносят вред, а не пользу. Американский ученый Г. Доман, крупный специалист в области реабилитации, писал: «Дорога развития, по которой идет любой человек, очень четко определена, и на ней не существует никаких объездов, перекрестков и пересечений». Поэтому реабилитационные мероприятия должны осуществляться в изложенной далее последовательности.

1. Правильное лежание в постели

Для профилактики пролежней и заболеваний дыхательной системы, да и просто для сохранения сил организма после перенесенного инсульта надо лежать как на здоровой, так и на парализованной стороне. Лежать на здоровой стороне надо таким образом, чтобы тяжесть тела была правильно распределена. Для этого здоровая нога должна быть почти выпрямлена, а больную нужно немного вынести вперед, слегка согнуть и уложить на подушку или валик. Под больную руку положить подушку, как показано на рисунке.

Рис. 3. Правильное положение больного, лежащего на спине

Белым цветом на этом и последующих рисунках показана здоровая сторона, черным – парализованная.

Лежать на больной стороне тоже полезно, это может помочь восстановить чувствительность и осязание.

Правильно лежать на парализованной стороне надо так:

• под спину больного подложить подушку для расслабления мышц и устойчивости, чтобы он не скатился с кровати.

• парализованная рука должна быть подвинута вперед; руку выпрямить и уложить ладонью вверх. Долго лежать на парализованной стороне нельзя!

Рис. 4. Правильное положение больного, лежащего на парализованной стороне

• парализованную ногу выпрямить, чтобы она находилась на одной линии с туловищем, колено немного согнуть, голень слегка отодвинуть назад.

• здоровую ногу согнуть в суставах и положить на подушку впереди больной ноги.

Долго лежать на спине не очень желательно, так как это усиливает напряжение мускулатуры больных конечностей. Тем не менее некоторое время можно проводить и в этом положении, например, во время постановки капельницы. Чтобы правильно лечь на спину, с помощью здоровой руки следует уложить больную так, чтобы ее верх и плечевой сустав лежали на подушке, а лопатка находилась вне подушки. Больная рука разворачивается кнаружи, ладонью вверх. Под больную ногу подкладывается еще одна подушка таким образом, чтобы колено было слегка согнуто. Это послужит опорой больному бедру, и нога не будет скатываться. Если лежать на спине неудобно, то обычно из-за того, что под головой слишком много подушек и позвоночник согнут, а больная рука зажата телом или, соскользнув с подушки, вывернулась или согнулась. В этом случае уложить парализованные конечности больному должен кто-то помочь.

При ишемическом инсульте пациент может лежать с приподнятым изголовьем по 15–30 минут 3 раза в день, начиная с первых суток заболевания.

Положение тела в постели желательно менять как можно чаще. Вспомните, что во время сна мы часто двигаемся, в среднем это происходит каждые 40 минут. Слишком крепкий сон в одном и том же положении, когда говорят «спит как убитый», не является для человека чем-то обычным. Пациент, перенесший инсульт, тоже не должен лежать без движения. Длительное сдавливание одних и тех же участков кожи может привести к формированию пролежней. Бороться с этим можно с помощью противопролежневого матраса. Это приспособление представляет собой надувную резиновую емкость, поделенную на отсеки. Прилагающийся мотор поочередно надувает разные отсеки, благодаря чему нагрузка на различные участки тела чередуется, что благотворно сказывается на состоянии кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 5. Правильное положение больного, лежащего на здоровой стороне

Тем не менее менять положение в постели тоже необходимо, в том числе и для улучшения дренажной функции бронхов. Дело в том, что система бронхов потому и называется образно бронхиальным деревом, что крупные и мелкие бронхи образуют фигуру, напоминающую крону дерева, а значит, они направлены во все стороны. Если человек постоянно находится в одном и том же положении, то мокрота из некоторых бронхов под действием силы тяжести стекает в трахею и откашливается, а из других бронхов, наоборот, не оттекает. Как известно, застой в любом полом органе приводит к его воспалению. Не являются исключением бронхи и легкие – даже при отсутствии опасных микроорганизмов в очаге застоя начинают размножаться микробы (а они присутствуют всегда), что в конечном итоге приводит к пневмонии, которую у ослабленного пациента вылечить непросто. Частые повороты в постели позволяют избежать этой проблемы.

Положение кровати в комнате тоже должно быть правильно подобрано. Рекомендуется поставить ее так, чтобы пациент наблюдал жизнь через больную сторону. Например, если он страдает левосторонним параличом, то справа от кровати должна быть стена, а слева – свободное пространство. Имея возможность видеть постоянно меняющуюся обстановку, пациент включает в работу пострадавшие участки головного мозга, ускоряя тем самым выздоровление.

2. Повороты в постели

Для пациента очень важно научиться поворачиваться в постели. Это первый шаг к выздоровлению, при удачном выполнении которого психологическое состояние больных заметно улучшается. Однако перед тем, как начать действовать самостоятельно, эту процедуру выполняют с помощником.

Для поворота на парализованную сторону из положения лежа на спине помощник встает с больной стороны пациента и помогает ему повернуться, взяв его за здоровое плечо, колено или бедро.

Для поворота без посторонней помощи пациент должен самостоятельно согнуть оба колена. Затем больную руку отодвинуть от туловища с помощью здоровой руки, начав движение больной руки от плечевого сустава. После этого пациент поворачивает голову, затем отталкивается здоровой ногой и поворачивает колени и плечи на больную сторону.

Рис. 6. Поворот пациента в постели на больную сторону

Возможные причины неудач:

• здоровой ногой пациент отталкивается недостаточно сильно;

• больная рука прижата телом. Перед поворотом следует убедиться, что рука выпрямлена и отведена в сторону;

• при повороте голова не была повернута;

• матрац слишком мягкий – в таком случае следует подложить под него щит.

3. Как правильно сидеть в постели

Следующий этап – научиться правильно сидеть в постели. Сидеть надо прямо, как можно ближе к спинке кровати, которая должна быть достаточно широкой, чтобы не упасть, постепенно сползая на бок. Еще лучше использовать в качестве опоры для спины диван. В положении сидя вес нужно распределять на обе ягодицы равномерно. Больную руку стоит положить на подушку, выпрямив ее и распрямив кисть. Голову следует держать прямо, не склоняя ее набок.

Рис. 7. Правильное положение больного сидя

Возможные причины, по которым сидеть неудобно:

• положение позвоночника больного сгорбленное;

• под спиной слишком много подушек;

• вес тела перенесен на больную сторону. Такое случается, когда вес неравномерно распределяется на обе ягодицы. Это можно исправить, приподняв больное бедро с посторонней помощью;

• пациент скатывается на больную сторону, что может быть связано с недостаточной опорой, когда плохо держится равновесие. Следует подложить вдоль больной стороны подушку;

• рука соскользнула с подушки и, будучи согнутой, со сжатой в кулак кистью, лежит между телом и подушкой. Исправить это можно, подложив подушку под верхнюю часть руки (плечо), – лопатка выдвинется вперед. Другую подушку нужно поместить под предплечье, рука при этом должна слегка согнуться в локте. Кисть следует положить так, чтобы пальцы были выпрямлены, а ладонь повернута вниз.

На 3–5 сутки от начала заболевания можно садиться со спущенными ногами. Длительность пребывания в таком положении – от 15 минут в первый раз до 30–60 минут при хорошей переносимости. Положение сидя надо использовать для приема пищи или занятий с логопедом.

4. Как правильно вставать

Вставание – важный момент в реабилитации пациентов. Вертикальное положение тела способствует улучшению дыхания и сердечной деятельности, выравниванию давления внутри грудной и брюшной полостей, восстановлению глубокой чувствительности, предотвращает развитие пневмонии, пролежней, тугоподвижности суставов, повышает толерантность к нагрузкам.

В идеале вертикализация проводится еще в отделении реанимации, где должны быть столы-вертикализаторы. К сожалению, они есть не во всех реанимациях, и обычно процесс самостоятельного вставания, которому предшествовали повороты в постели и усаживание, – первая возможность для пациента принять вертикальное положение.

Вставание производится из положения сидя. Для этого пациент сам сдвигается на край сиденья. Ступни надо поставить на одной линии на ширину плеч и придвинуть к ножкам стула или кресла. Затем пациент наклоняется вперед таким образом, чтобы его плечи оказались над коленями и стопами, при этом вес тела переносится на обе ступни. Руки опираются на подлокотник или свисают. Затем пациент выпрямляется, удерживая равновесие, и встает, выпрямив ноги.

5. Как самостоятельно садиться из положения стоя

Для этого нужно выполнить следующее:

• встать спиной как можно ближе к сиденью, ступни поставить на одну линию и придвинуть их к ножкам кресла;

• взяться обеими руками за подлокотники. Если это трудно, то нужно держаться здоровой рукой, слегка наклоняясь в здоровую сторону; чтобы опуститься на сиденье, наклониться вперед, согнуть ноги и затем сесть. Резко этого делать не надо, потому что можно опрокинуться, потеряв равновесие. Важно следить за больной рукой, чтобы не сесть на нее и не прищемить боковиной кресла;

• в кресло постараться сесть как можно глубже.

Помните, что если вы будете усаживаться слишком поспешно или если кресло стоит далеко и вы не чувствуете край сиденья, то можете упасть. Если недостаточно сильно наклониться вперед, это тоже может привести к падению.

6. Как правильно пересаживаться из кресла в кресло

Этот маневр необходимо освоить как можно раньше, чтобы получить возможность независимо от помощников пользоваться ванной и туалетом. Пересаживание происходит в три приема – встать с кресла, повернуться спиной к другому креслу и сесть в него. Желательно выполнять это действие, опираясь на здоровую ногу, как показано на рисунке.