Глава 1. Двигательная реабилитация
Прежде чем заниматься реабилитацией, надо четко осознать, что ее мероприятия должны осуществляться параллельно с профилактикой повторного инсульта. Если не устранена причина болезни, то повторный инсульт может свести на нет все усилия по восстановлению утраченных функций. Только комплексное и грамотное лечение заболевания, приведшего к инсульту, может дать основания считать, что время и силы не будут потрачены зря.
Один из моих пациентов перенес первый инсульт в возрасте 64 лет. Заболевание проявилось нарушением речи и слабостью в правых конечностях. На фоне лечения и реабилитационных действий он быстро пошел на поправку, буквально через три недели от дебюта заболевания он чувствовал себя настолько хорошо, что вернулся к работе. Деятельность конечностей восстановилась полностью, а речь имела едва заметные дефекты.
Пациент без колебаний согласился на прием препаратов, нормализующих артериальное давление и замедляющих сердечный ритм (он страдал гипертонической болезнью и постоянной формой мерцательной аритмии). Однако после 10-дневного приема препаратов, разжижающих кровь, наотрез отказался продолжить их принимать. Прочитав инструкцию, он увидел, что прием препаратов этой группы может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами, и решил ограничиться кардиомагнилом. Первые месяцы прошли спокойно, но затем у пациента произошел повторный инсульт, в результате которого он полностью потерял речь и возможность двигаться.
Родственники предприняли героические усилия по реабилитации пациента, в результате чего он частично восстановил способность к передвижению и даже выходит на улицу. Тем не менее работоспособность полностью утрачена, он не может говорить и с трудом понимает обращенную к нему речь. Прием варфарина – препарата, снижающего свертываемость крови, возобновлен с первого же дня повторного инсульта и продолжается до сих пор. За прошедшие с тех пор 3,5 года побочных эффектов так и не наступило, рецидивов инсульта также не было. Надо признать: для того чтобы убедиться в безопасности и эффективности необходимого лечения, больной заплатил слишком высокую цену.
Восстановление двигательных функций после инсульта проходит те же стадии, что и раннее развитие младенца, а процесс обретения контроля над туловищем протекает в той же последовательности, что и рост ребенка. Сначала появляется контроль головы вслед за переворачиванием, затем равновесие сидя, потом стоя, после этого возможно хождение с постепенно нарастающими скоростью и устойчивостью. Любые попытки обучения более сложным движениям в обход предыдущей стадии реабилитации приносят вред, а не пользу. Американский ученый Г. Доман, крупный специалист в области реабилитации, писал: «Дорога развития, по которой идет любой человек, очень четко определена, и на ней не существует никаких объездов, перекрестков и пересечений». Поэтому реабилитационные мероприятия должны осуществляться в изложенной далее последовательности.
1. Правильное лежание в постели
Для профилактики пролежней и заболеваний дыхательной системы, да и просто для сохранения сил организма после перенесенного инсульта надо лежать как на здоровой, так и на парализованной стороне. Лежать на здоровой стороне надо таким образом, чтобы тяжесть тела была правильно распределена. Для этого здоровая нога должна быть почти выпрямлена, а больную нужно немного вынести вперед, слегка согнуть и уложить на подушку или валик. Под больную руку положить подушку, как показано на рисунке.
Рис. 3. Правильное положение больного, лежащего на спине
Белым цветом на этом и последующих рисунках показана здоровая сторона, черным – парализованная.
Лежать на больной стороне тоже полезно, это может помочь восстановить чувствительность и осязание.
Правильно лежать на парализованной стороне надо так:
• под спину больного подложить подушку для расслабления мышц и устойчивости, чтобы он не скатился с кровати.
• парализованная рука должна быть подвинута вперед; руку выпрямить и уложить ладонью вверх. Долго лежать на парализованной стороне нельзя!
Рис. 4. Правильное положение больного, лежащего на парализованной стороне
• парализованную ногу выпрямить, чтобы она находилась на одной линии с туловищем, колено немного согнуть, голень слегка отодвинуть назад.
• здоровую ногу согнуть в суставах и положить на подушку впереди больной ноги.
Долго лежать на спине не очень желательно, так как это усиливает напряжение мускулатуры больных конечностей. Тем не менее некоторое время можно проводить и в этом положении, например, во время постановки капельницы. Чтобы правильно лечь на спину, с помощью здоровой руки следует уложить больную так, чтобы ее верх и плечевой сустав лежали на подушке, а лопатка находилась вне подушки. Больная рука разворачивается кнаружи, ладонью вверх. Под больную ногу подкладывается еще одна подушка таким образом, чтобы колено было слегка согнуто. Это послужит опорой больному бедру, и нога не будет скатываться. Если лежать на спине неудобно, то обычно из-за того, что под головой слишком много подушек и позвоночник согнут, а больная рука зажата телом или, соскользнув с подушки, вывернулась или согнулась. В этом случае уложить парализованные конечности больному должен кто-то помочь.
При ишемическом инсульте пациент может лежать с приподнятым изголовьем по 15–30 минут 3 раза в день, начиная с первых суток заболевания.
Положение тела в постели желательно менять как можно чаще. Вспомните, что во время сна мы часто двигаемся, в среднем это происходит каждые 40 минут. Слишком крепкий сон в одном и том же положении, когда говорят «спит как убитый», не является для человека чем-то обычным. Пациент, перенесший инсульт, тоже не должен лежать без движения. Длительное сдавливание одних и тех же участков кожи может привести к формированию пролежней. Бороться с этим можно с помощью противопролежневого матраса. Это приспособление представляет собой надувную резиновую емкость, поделенную на отсеки. Прилагающийся мотор поочередно надувает разные отсеки, благодаря чему нагрузка на различные участки тела чередуется, что благотворно сказывается на состоянии кожи и подкожной клетчатки.
Рис. 5. Правильное положение больного, лежащего на здоровой стороне
Тем не менее менять положение в постели тоже необходимо, в том числе и для улучшения дренажной функции бронхов. Дело в том, что система бронхов потому и называется образно бронхиальным деревом, что крупные и мелкие бронхи образуют фигуру, напоминающую крону дерева, а значит, они направлены во все стороны. Если человек постоянно находится в одном и том же положении, то мокрота из некоторых бронхов под действием силы тяжести стекает в трахею и откашливается, а из других бронхов, наоборот, не оттекает. Как известно, застой в любом полом органе приводит к его воспалению. Не являются исключением бронхи и легкие – даже при отсутствии опасных микроорганизмов в очаге застоя начинают размножаться микробы (а они присутствуют всегда), что в конечном итоге приводит к пневмонии, которую у ослабленного пациента вылечить непросто. Частые повороты в постели позволяют избежать этой проблемы.
Положение кровати в комнате тоже должно быть правильно подобрано. Рекомендуется поставить ее так, чтобы пациент наблюдал жизнь через больную сторону. Например, если он страдает левосторонним параличом, то справа от кровати должна быть стена, а слева – свободное пространство. Имея возможность видеть постоянно меняющуюся обстановку, пациент включает в работу пострадавшие участки головного мозга, ускоряя тем самым выздоровление.
2. Повороты в постели
Для пациента очень важно научиться поворачиваться в постели. Это первый шаг к выздоровлению, при удачном выполнении которого психологическое состояние больных заметно улучшается. Однако перед тем, как начать действовать самостоятельно, эту процедуру выполняют с помощником.
Для поворота на парализованную сторону из положения лежа на спине помощник встает с больной стороны пациента и помогает ему повернуться, взяв его за здоровое плечо, колено или бедро.
Для поворота без посторонней помощи пациент должен самостоятельно согнуть оба колена. Затем больную руку отодвинуть от туловища с помощью здоровой руки, начав движение больной руки от плечевого сустава. После этого пациент поворачивает голову, затем отталкивается здоровой ногой и поворачивает колени и плечи на больную сторону.
Рис. 6. Поворот пациента в постели на больную сторону
Возможные причины неудач:
• здоровой ногой пациент отталкивается недостаточно сильно;
• больная рука прижата телом. Перед поворотом следует убедиться, что рука выпрямлена и отведена в сторону;
• при повороте голова не была повернута;
• матрац слишком мягкий – в таком случае следует подложить под него щит.
3. Как правильно сидеть в постели
Следующий этап – научиться правильно сидеть в постели. Сидеть надо прямо, как можно ближе к спинке кровати, которая должна быть достаточно широкой, чтобы не упасть, постепенно сползая на бок. Еще лучше использовать в качестве опоры для спины диван. В положении сидя вес нужно распределять на обе ягодицы равномерно. Больную руку стоит положить на подушку, выпрямив ее и распрямив кисть. Голову следует держать прямо, не склоняя ее набок.
Рис. 7. Правильное положение больного сидя
Возможные причины, по которым сидеть неудобно:
• положение позвоночника больного сгорбленное;
• под спиной слишком много подушек;
• вес тела перенесен на больную сторону. Такое случается, когда вес неравномерно распределяется на обе ягодицы. Это можно исправить, приподняв больное бедро с посторонней помощью;
• пациент скатывается на больную сторону, что может быть связано с недостаточной опорой, когда плохо держится равновесие. Следует подложить вдоль больной стороны подушку;
• рука соскользнула с подушки и, будучи согнутой, со сжатой в кулак кистью, лежит между телом и подушкой. Исправить это можно, подложив подушку под верхнюю часть руки (плечо), – лопатка выдвинется вперед. Другую подушку нужно поместить под предплечье, рука при этом должна слегка согнуться в локте. Кисть следует положить так, чтобы пальцы были выпрямлены, а ладонь повернута вниз.
На 3–5 сутки от начала заболевания можно садиться со спущенными ногами. Длительность пребывания в таком положении – от 15 минут в первый раз до 30–60 минут при хорошей переносимости. Положение сидя надо использовать для приема пищи или занятий с логопедом.
4. Как правильно вставать
Вставание – важный момент в реабилитации пациентов. Вертикальное положение тела способствует улучшению дыхания и сердечной деятельности, выравниванию давления внутри грудной и брюшной полостей, восстановлению глубокой чувствительности, предотвращает развитие пневмонии, пролежней, тугоподвижности суставов, повышает толерантность к нагрузкам.
В идеале вертикализация проводится еще в отделении реанимации, где должны быть столы-вертикализаторы. К сожалению, они есть не во всех реанимациях, и обычно процесс самостоятельного вставания, которому предшествовали повороты в постели и усаживание, – первая возможность для пациента принять вертикальное положение.
Вставание производится из положения сидя. Для этого пациент сам сдвигается на край сиденья. Ступни надо поставить на одной линии на ширину плеч и придвинуть к ножкам стула или кресла. Затем пациент наклоняется вперед таким образом, чтобы его плечи оказались над коленями и стопами, при этом вес тела переносится на обе ступни. Руки опираются на подлокотник или свисают. Затем пациент выпрямляется, удерживая равновесие, и встает, выпрямив ноги.
5. Как самостоятельно садиться из положения стоя
Для этого нужно выполнить следующее:
• встать спиной как можно ближе к сиденью, ступни поставить на одну линию и придвинуть их к ножкам кресла;
• взяться обеими руками за подлокотники. Если это трудно, то нужно держаться здоровой рукой, слегка наклоняясь в здоровую сторону; чтобы опуститься на сиденье, наклониться вперед, согнуть ноги и затем сесть. Резко этого делать не надо, потому что можно опрокинуться, потеряв равновесие. Важно следить за больной рукой, чтобы не сесть на нее и не прищемить боковиной кресла;
• в кресло постараться сесть как можно глубже.
Помните, что если вы будете усаживаться слишком поспешно или если кресло стоит далеко и вы не чувствуете край сиденья, то можете упасть. Если недостаточно сильно наклониться вперед, это тоже может привести к падению.
6. Как правильно пересаживаться из кресла в кресло
Этот маневр необходимо освоить как можно раньше, чтобы получить возможность независимо от помощников пользоваться ванной и туалетом. Пересаживание происходит в три приема – встать с кресла, повернуться спиной к другому креслу и сесть в него. Желательно выполнять это действие, опираясь на здоровую ногу, как показано на рисунке.
Рис. 8. Правильное пересаживание больного
Если вы пересаживаетесь с помощью ассистента, надо обхватывать его не за шею, а за талию. Помощник направляет движения пациента, поддерживая его за талию или бедра.
Рис. 9. Пересаживание больного с помощью ассистента
7. Как правильно стоять
Кода врач разрешит встать (обычно на 7 сутки заболевания), делать это нужно будет постепенно, начиная с 2 минут и доводя продолжительность тренировки до 20–30 минут. Вынужденная неподвижность, вызванная острым периодом инсульта, естественно, ведет к ослаблению мускулатуры, поэтому первые тренировки будут даваться нелегко. Отнеситесь к этому спокойно, постепенно силы вернутся.
Рис. 10. Помощь больному при вставании
Когда человек стоит, напрягаются мышцы спины и ног, вес тела распределяется равномерно сверху вниз, что привычно для организма. Старайтесь стоять таким образом – парализованная нога тоже должна работать. Неправильное распределение веса может вести к искривлению позвоночника, а в дальнейшем – к атрофии мышц больной стороны. При вставании в качестве опоры используется любой устойчивый предмет – стол, спинка кровати. Лучше, если опора находится не сбоку, а напротив. На поверхность ее надо опереться ладонями и перенести вес тела равномерно на обе руки. Нужно встать как можно прямее, распределив вес тела на обе ноги, выпрямив их в суставах и подобрав ягодицы. Опираясь ладонями на стол или другую устойчивую опору, которая должна находиться на уровне талии, следует удерживать равновесие и стоять, начиная с 2–3 минут и постепенно увеличивая время.
8. Как правильно ходить по лестнице
Следующий этап реабилитации – освоение подъема и спуска по лестнице. Если сила в ногах восстановилась, можно самостоятельно спуститься и подняться по лестнице привычным способом, то есть поочередно ставя одну ступню на каждую ступеньку. Если больная нога сильна недостаточно, то нужно подниматься по лестнице, опираясь на здоровую ногу и приставляя к ней больную. Носки стоп при этом должны быть направлены вперед, ступни ставятся на ступени полностью. Спускаться надо, опираясь на больную ногу и приставляя к ней здоровую. Можно облегчить спуск по лестнице, двигаясь спиной вперед с опорой на больную сторону.
Если поручней нет, для опоры используется трость. Держите ее здоровой рукой и ставьте на ступеньку прежде, чем поставить больную ногу.
Перед передвижением по лестнице надо убедиться в том, что перила прочно закреплены, освещение достаточное, ступени не покрыты незакрепленными ковровыми дорожками.
Несколько советов по двигательной реабилитации
При любых тренировках старайтесь максимально использовать парализованную сторону. Совершенно естественно, что больная нога двигается после инсульта хуже, чем до него. Для выздоровления необходимы ежедневные тренировки, как бы тяжело они ни давались. Другого способа просто не существует!
Для удобства тренировок помещение должно быть хорошо освещено. Выбирайте обувь на низком каблуке, избегайте скользкой подошвы! При недостаточном равновесии большую помощь могут оказать трости, в том числе трех– и четырехопорные, они обладают высокой устойчивостью. Можно пользоваться ходунками, обязательно отрегулировав их по высоте, чтобы избежать нарушения осанки. Правильно подобранные ходунки и трости должны доходить до уровня запястья пациента, стоящего с опущенными руками.
Не забывайте вовремя менять резиновые наконечники тростей, чтобы избежать скольжения.
Довольно часто после инсульта наблюдается такое явление, как «подволакивание» стопы, – из-за слабости мышц она провисает при ходьбе. В таких случаях помогут ботинки с высокими голенищами, фиксирующие голеностопный сустав.
Глава 2. Зеркальные тренировки
Давно известно, что одновременное выполнение одинаковых упражнений двумя руками – здоровой и парализованной – более эффективно восстанавливает утраченные в результате инсульта функции, чем работа только пораженной параличом конечностью. В начале 90-х годов XX века была предложена методика зеркальных тренировок.
Для их проведения на стол перед пациентом устанавливается зеркало таким образом, чтобы его отражающая поверхность была направлена на здоровую сторону. Пораженная рука при этом остается для него невидимой. Пациент делает упражнения здоровой рукой и видит выполняемые им движения в отражении зеркала. Это создает иллюзию, что пораженная рука двигается в том же объеме, что и здоровая конечность. Механизм действия этой иллюзии до сих пор не вполне изучен, однако замечено, что зеркальные тренировки гораздо быстрее восстанавливают функции парализованной руки, чем тренировки по стандартным методикам, когда пациенты могли видеть, как действует пораженная рука.
Обычно зеркальная тренировка проводится при нарушениях функции руки – параличе или слабости. Хороший эффект бывает достигнут при нарушении чувствительности и даже при болевом синдроме в руке, который также нередко осложняет инсульт.
Методика применяется у пациентов, перенесших относительно легкий или средней тяжести инсульт, поразивший изолированно одну верхнюю конечность, причем больные с параличом руки поправляются легче, чем страдающие спастикой, хотя и в таких случаях результаты могут быть впечатляющими.
Рис. 11. Зеркальная тренировка
Тренировки проводятся в тихом помещении. Важно также, чтобы в нем не было картин или других отвлекающих внимание предметов, зеркало не должно отражать окон. На отражающейся в зеркале здоровой руке не должно быть часов и колец.
Опыт показывает, что оптимальный размер зеркала для тренировок – 50 × 50 см.
В зависимости от степени поражения руки возможны три типа тренировок.
1. Пациент самостоятельно пытается выполнять больной рукой те же движения, что он делает здоровой.
2. При тяжелом нарушении функций парализованной руки помощник помогает пациенту двигать ею по аналогии с теми движениями, которые совершает здоровая рука. Этот вариант особенно подходит пациентам, которые испытывают боль при движении или ощущение отсутствующей конечности.
3. Парализованная рука, расположенная за зеркалом, не выполняет никаких движений. Это не лишено смысла и может быть использовано на начальных этапах занятий.
Контролировать успешность тренировок можно с помощью измерения угла самостоятельного сгибания руки в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Достаточно проводить контрольные измерения раз в неделю.
Упражнения, выполняемые в процессе тренировок, могут быть самыми разнообразными. Можно сгибать и разгибать суставы рук и пальцев, делать вращательные движения, брать руками различные предметы, например детские кубики или палочки для счета. Функция сжатия кисти в кулак отрабатывается с помощью сжимания мягкого мячика.
Продолжительность тренировок может составлять 30 минут 1–3 раза в день, можно чаще.
Безусловно, зеркальные тренировки должны сочетаться с другими реабилитационными мероприятиями, а не заменять их.
Глава 3. Универсальный комплекс восстановительных упражнений
Как правило, всех пациентов, перенесших инсульт с двигательными нарушениями, осматривает специалист по лечебной физкультуре и назначает комплекс упражнений для скорейшего восстановления функций парализованных конечностей. Если по какой-то причине нет возможности заниматься под контролем врача, можно ежедневно выполнять упражнения по такой схеме.
1. Исходное положение – сидя на стуле. Вдох носом – живот надуть, выдох ртом – живот втянуть.
2. Сидя на стуле, положить руки на колени. Поднять одновременно кисти и стопы и опустить их 5–6 раз.
3. Руки вдоль туловища. Кисти развернуть внутрь, затем наружу, выполнить 5–6 раз.
4. Кисти рук на коленях. Перекат стопы с пятки на носок 5–6 раз.
5. Руки вдоль туловища. Круговые движения плечами вперед и назад по 5 раз в каждую сторону.
6. Кисти рук на коленях. Шагать сидя на месте по 5 раз каждой ногой.
7. Руки согнуть в локтях, кисти прижать к плечам. Круговые движения руками вперед и назад по 5 раз.
8. Сидя на стуле, скользить ногами по полу, как на лыжах, по 5 раз каждой.
9. Кисти соединить в замок. Круговые движения вперед и назад по 5 раз.
10. Круговые движения одной ногой, скользя по полу стопой в одну и другую сторону. По 5 раз каждой ногой.
11. Кисти в замок. Круговые движения выпрямленными руками в одну и другую сторону по 5 раз.
12. Стопы на ширине плеч. Колени развести в стороны. Наклонить одно колено внутрь, вернуть в исходное положение. По 5 раз каждой ногой.
13. Кисти в замок. Прямые руки – вверх, опустить за голову, затем поднять вверх и опустить на колени 5 раз.
14. Кисти на коленях. Отвести вправо правую руку и правую ногу, затем вернуть в исходное положение. По 5 раз каждой рукой и ногой.
15. Руки согнуть в локтях, кисти к плечам. Локти отвести назад, прогнуться – вдох. Локти вперед, соединить, наклон – выдох.
16. Одну ногу разогнуть в колене, носок потянуть на себя, вернуть в исходное положение. То же другой ногой. По 5 раз.
17. Руки согнуть в локтях, поднять вверх – вдох, опустить через стороны вниз – выдох.
18. Велосипед одной ногой вперед и назад, затем другой ногой. По 5 раз.
19. Кисти в замок. Вывернуть ладони наружу. Потянуть руки вперед – выдох. Руки отдыхают на груди – вдох.
20. Ноги разогнуть в коленях, пятки на полу. Поочередное сгибание и разгибание стоп.
21. Ноги разогнуть в коленях. Руки согнуть в локтях. Круговые движения кистями и стопами в одну и другую стороны по 5 раз.
Глава 4. Комплекс упражнений для восстановления функции языка
1. Рот открыт. Губы растянуты в улыбке. Удерживать язык широким и расслабленным в полости рта под счет до 5–10. Следить, чтобы язык не сужался, а его кончик касался нижних зубов.
2. Рот открыт. Губы растянуты в улыбке. Высовывать язык изо рта лопатой – придать ему плоскую широкую форму, чтобы боковыми краями он касался углов рта. В спокойном расслабленном состоянии положение удерживать под счет до 5–10. Следить, чтобы нижняя губа не подворачивалась, широкий кончик языка лежал на губе, язык не высовывался далеко. Если долго не удается придать языку нужную форму, то можно: а) произносить с вялым языком «пя-пя-пя, бя-бя-бя»; б) на растянутый между губами язык задувать (выдыхать) воздух и нараспев тянуть звук «и-и-и».
3. Губы в улыбке. Для расслабления языка покусывать его по всей поверхности, постепенно высовывая и снова втягивая. Покусывания должны быть легкими.
4. Широкий язык с силой протискивать между зубами наружу так, чтобы верхние резцы скоблили по спинке языка. Губы в улыбке.
5. Рот открыт. Зубы оскалить. Высовывать язык наружу «иголочкой» – языку придается возможно более заостренная форма. Следить, чтобы кончик языка не загибался. Если это движение долго не получается, то можно: а) протискивать язык между зубами или губами, сжимая его губами с боков; б) тянуться языком к отодвигаемому от него пальцу или карандашу; в) сильно вытягивать язык вперед, вправо, влево и, когда в углу рта он суживается, осторожно отводить его к средней линии рта и фиксировать в таком положении.
6. Рот открыт. Губы в улыбке. Поочередно высовывать широкий и узкий язык «лопатой», «жалом», «иголочкой». Следить, чтобы губы и нижняя челюсть были неподвижны.
7. Рот открыт. Губы в улыбке. Высунутый язык делать попеременно широко распластанным, «лопатой» и узким – «жалом», «иголочкой». Следить, чтобы губы оставались неподвижными.
8. Делать такие же движения языком, но внутри полости рта, кончик языка упирается то в верхние, то в нижние зубы. Рот отрыт. Губы в улыбке, следить, чтобы они оставались неподвижными.
9. Рот широко открыть, зубы оскалить. Высовывать широкий язык как можно дальше изо рта, а затем втягивать его как можно глубже в рот, чтобы образовался лишь мышечный комок, кончик языка становится незаметным. Следить, чтобы челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы.
10. Рот открыт. Губы в улыбке. Поворачивать сильно высунутый изо рта язык вправо и влево так, чтобы кончик языка касался уголков рта. Следить, чтобы нижняя челюсть и губы не двигались, язык не скользил по нижней губе и зубам.
11. Рот открыт. Губы в улыбке. Кончиком языка облизать верхнюю губу от одного уголка рта до другого, стараясь доводить кончик до верхнего внешнего края губы. Следить, чтобы губы не натягивались на язык, язык доходил до уголков рта, движение было плавным, без скачков, нижняя челюсть не двигалась.
12. Рот открыт. Губы в улыбке. Кончиком языка облизать нижнюю губу из стороны в сторону. Кончик языка загибать до внешнего края губы. Следить, чтобы губы не натягивались на язык, язык доходил до уголков рта, движение было плавным, без скачков, челюсть не двигалась.
13. Рот открыт. Губы в улыбке. Кончиком языка облизывать губы, делая движения по кругу. Следить, чтобы губы не натягивались на язык, язык доходил до уголков рта, движение было плавным, без скачков, нижняя челюсть не двигалась.
14. Рот закрыт. Облизывать зубы под верхней губой из стороны в сторону, постепенно загибая кончик языка все больше. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не раздвигались.
15. Рот закрыт. Облизывать зубы под нижней губой из стороны в сторону, постепенно загибая кончик языка все больше. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не раздвигались.
16. Рот закрыт. Облизывать зубы под губами по кругу, загибая кончик языка как можно больше. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не раздвигались.
17. Рот открыт. Облизывать зубы под верхней губой, кончик языка заворачивая как можно больше. Следить, чтобы рот не закрывался, нижняя челюсть не двигалась.
18. Рот открыт. Облизывать нижние зубы под губой, как можно больше заворачивая кончик языка. Следить, чтобы рот не закрывался, нижняя челюсть не двигалась.
19. Рот открыт. Облизывать зубы под губами, выполняя движение по кругу, как можно больше загибая язык. Следить, чтобы рот не закрывался, нижняя челюсть не двигалась.
20. Рот закрыт. Напряженный язык кончиком упирается то в одну, то в другую щеку. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась.
21. Рот открыт. Губы в улыбке. Напряженный язык упирается то в одну, то в другую щеку. Следить, чтобы челюсть и губы не двигались.
22. Рот закрыт. Кончик языка упирается в щеку и делает движения вверх-вниз. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась.
23. Рот открыт. Губы в улыбке. Плавно вести языком по верхним зубам, прикасаясь к каждому зубу от крайнего коренного с одной стороны до крайнего коренного с другой. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы.
24. Рот открыт. Губы в улыбке. Плавно вести языком по нижним зубам, прикасаясь к каждому зубу, от крайнего коренного с одной стороны до крайнего коренного с другой стороны. Следить, чтобы нижняя челюсть не двигалась, губы не натягивались на зубы.
25. Переворачивать во рту кубики из сухих хлебных корок, горох и т. п.
Глава 5. Борьба с пролежнями
Пролежни – это повреждения кожи и подкожной клетчатки, возникающие из-за сдавливания тканей твердой поверхностью (кроватью, креслом, ортопедическими приспособлениями).
Чаще всего они формируются у людей, страдающих ожирением или, наоборот, истощенных. Сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, инсульты, черепно-мозговые травмы – тоже типичные факторы риска.
Известно, что питание тканей нашего организма осуществляется кровью, которая поступает по сосудам и капиллярам. Сдавливание кожи приводит к ухудшению питания. Каждый из нас легко может провести несложный эксперимент: возьмите прозрачный стакан и крепко сожмите его пальцами. Сквозь стекло вы увидите, что кончики пальцев побелели – это связано с их обескровливанием, ведь именно кровь придает коже физиологичный розовый цвет. Если сдавливание продолжается долго, может произойти некроз (омертвение) тканей. Сроки формирования пролежней индивидуальны и во многом зависят от общего состояния организма. Нередки случаи, когда лежачий пациент, кожа которого на протяжении многих месяцев и даже лет оставалась здоровой, за 1–2 дня покрывался множественными пролежнями. Обычно это происходит из-за присоединения какого-либо заболевания или ухудшения течения уже имеющегося.
В январе 2015 года в реанимацию была доставлена 46-летняя пациентка, страдающая миастенией – тяжелым заболеванием, характеризующимся постепенно нарастающей мышечной слабостью. В течение нескольких лет она практически не вставала с постели, но благодаря хорошему уходу за кожей пролежней у нее не было. В результате прогрессирования заболевания появилась слабость дыхательной мускулатуры, что привело к одышке, которая и послужила причиной госпитализации. Буквально в первые сутки пребывания в реанимации, несмотря на надлежащий уход за кожей, у нее на крестце появились глубокие пролежни площадью размером с две ладони. По-видимому, причиной их стала гипоксия – недостаточная насыщенность крови кислородом, которая в совокупности с малоподвижностью привела к нарушению питания кожи и подкожной клетчатки. На фоне комплексного лечения состояние пациентки улучшилось, одновременно с этим постепенно были излечены и пролежни. Пребывание в реанимации длилось более полугода, но в итоге больная была выписана домой, в настоящее время она использует домашний аппарат для вентиляции легких.
Избыточное сдавливание кожи – главная, но не единственная причина возникновения пролежней. Некоторый вклад могут вносить так называемые силы сдвига. Для того чтобы понять, что это такое, проведите следующий эксперимент. Положите на стол обнаженную руку так, чтобы предплечье лежало на столе, а локоть свисал на несколько сантиметров. Плотно прижав предплечье к поверхности стола, потяните руку на себя. Кожа, «прилипшая» к столу, останется неподвижной, а локоть немного переместится. Это возможно за счет эластичности кожи и подкожных тканей. Натяжение тканей, находящихся между костью и кожей, вызывает ухудшение кровоснабжения, в результате чего пролежни могут образоваться в глубоких тканях при неповрежденной коже.
Когда малоподвижный пациент пытается двигаться, то может возникнуть ситуация, когда кожа остается прижатой к кровати, а кости немного смещаются. Это приводит к сжатию или даже разрыву кровеносных сосудов, что нарушает питание глубоких тканей, вызывая появление подкожных пролежней. То же самое бывает при сползании пациентов с кровати, резком вытягивании из-под них простыни и в других подобных ситуациях.
Кстати, ссадины, спровоцированные вытягиванием из-под больного простыни или подкладного судна, легко инфицируются, что в итоге ускоряет развитие пролежней.
Всех лежачих пациентов необходимо ежедневно осматривать, выявляя пролежни на самых ранних стадиях. Прежде всего оцените состояние кожи над костными выступами – в области затылка, лопаток, крестца, пяток. Если больной лежит на боку, пролежни могут образоваться в районе тазовых костей, вертела бедренной кости, на коленях.
Первая стадия развития пролежня – покраснение участка кожи, которое не проходит при надавливании на него пальцем. Затем появляются пузыри, напоминающие те, которые возникают при ожогах второй степени. После этого, если не принимать должных мер, открывается язва, которая углубляется до костей, постепенно разрушая их. Понятно, что чем дальше зашел процесс, тем меньше шансов на выздоровление, поэтому профилактика очень важна. Остановимся на ней подробно.
• Основная и самая простая профилактическая мера – это использование противопролежневого матраса. Подробно о нем написано в главе, посвященной двигательной реабилитации. Стоимость его составляет 3–4 тысячи рублей (сентябрь 2016 года). Заплатив эту сумму, вы можете избежать больших трат на лечение, а главное – существенно облегчите больному жизнь. В какой-то степени матрас может быть заменен подкладными резиновыми кругами под крестец и пятки, однако эти приспособления гораздо менее надежны и довольно неудобны.
• Как можно чаще меняйте положение пациента. Способы поворота в постели подробно описаны в главе, посвященной двигательной реабилитации. В идеале поворот нужно делать каждые два часа.
• Старайтесь содержать кожу в чистоте. Ежедневно 1–2 раза обрабатывайте ее камфорным спиртом. Она не должна быть слишком влажной или сухой.
• Следите, чтобы на простыне не было складок, крошек от пищи и других посторонних предметов.
• Не выдергивайте простыни и судна из-под пациентов, а извлекайте их медленно и бережно.
• Не допускайте сползания больных с кровати и длительного вынужденного положения в постели.
• Не располагайте нагревательные приборы (рефлекторы, масляные обогреватели) вблизи кровати пациента. Он может получить ожоги из-за невозможности поменять положение тела.
• Не используйте клеенки для подкладывания под тело пациента. Если больной не контролирует мочеиспускание, лучше надевать на него памперсы, а под тело подложить влаговпитывающую одноразовую простыню (они продаются в аптеках). Клеенки вызывают избыточное увлажнение кожи, что в перспективе может ухудшить ее защитные свойства и привести к развитию пролежней.
• Вместо мыла используйте специальные средства для ухода за кожей. Они не вызывают раздражения кожных покровов, так как имеют нейтральную, а не щелочную реакцию.
Лечение пролежней
На первой стадии развития пролежней, когда кожного дефекта еще нет, достаточно лишь ослабить давление на кожу, для чего используются упомянутые выше противопролежневые матрасы и резиновые круги. Повороты в постели один раз в два часа становятся уже обязательными, а не желательными. Похлопывание ладонью по покрасневшим местам также может ускорить выздоровление.
При появлении кожного дефекта применяется раствор перекиси водорода – он позволяет качественно промыть рану, удалив из нее грязь и инфицированное содержимое. Затем выбираются те же мази, которые обычно назначаются для лечения открытых ран. Отлично зарекомендовал себя аргосульфан – он содержит антибиотик и ионы серебра. Мазь позволяет быстро справиться с инфекцией, обладает обезболивающим действием и, как правило, хорошо переносится. Аргосульфан обильно наносится на рану 2–3 раза в день, курс лечения зависит от скорости заживления и может составлять до двух месяцев. Показаны также левомеколь и левосин. Эти мази имеют в своем составе антибиотик и ранозаживляющий компонент, а левосин еще и местный анестетик тримекаин, поэтому использование этой мази предпочтительно при сильном болевом синдроме. Комплексным действием обладает спрей олазоль, который содержит облепиховое масло, антибиотик, местно анестезирующее вещество, а также борную кислоту.
К лечению могут быть добавлены солкосерил или актовегин в виде мазей, однако более эффективно их внутривенное введение, что усиливает защитные силы организма и предотвращает возникновение новых пролежней.
Тяжелые глубокие пролежни – повод для обращения за помощью к хирургу. Операция заключается в удалении некротизированных тканей, после чего наносятся мази, о которых уже шла речь в этом разделе.
Ответы на вопросы
1. Как пользоваться перекисью водорода для промывания раны?
В продаже имеются пластиковые флаконы, при нажатии на которые струя перекиси водорода смывает все патологическое содержимое из пролежня. Если вы купили перекись водорода в стеклянной таре, можно перелить ее в 20-мл шприц, присоединив к нему иглу от инсулинового шприца. Иглу закрепить как можно лучше, пластырем или скотчем. При нажатии на поршень струя будет тонкой, но очень мощной, с ее помощью можно отделить гнойные массы от здоровых тканей. После высыхания нанести мазь.
2. Можно ли использовать для лечения пролежней марганцовку, зеленку и другие высушивающие вещества?
Да. Вместо мази допустимо использование таких препаратов. Обычно марганцовкой смазывают дно пролежня, а зеленкой – место вокруг него. Обработку надо проводить часто, 3–6 раз в день. На ночь, когда больной спит, можно наложить повязку со спреем олазоль или пантенол (нанести очень густой слой, до сантиметра толщиной) и прикрыть широкой марлевой повязкой, укрепив ее края пластырем. Утром повязку снять, промыть рану перекисью водорода и вновь продолжить подсушивание.
3. Как правильно восстановить речь у больного, перенесшего инсульт и ее потерявшего?
Правильно восстановить речь может только логопед. Задача родственников – как можно раньше обратиться к такому специалисту и не пытаться сделать что-то самостоятельно. Неумелые попытки научить больного говорить приносят больше вреда, чем пользы. Например, если просить пациента повторить за вами название какого-то предмета, возможно, это удастся сделать. Правда, последствия станут для вас неожиданными: может сформироваться так называемая эхолалия – человек будет продолжать повторять какие-то слова, но сам сказать все равно ничего не сможет.
Если у пациента получается выговорить какое-то слово и вы поощряете его в частом воспроизведении этого успеха, может возникнуть словесный эмбол – больной без всякого смысла и повода будет повторять это слово, но научить его говорить другие слова окажется намного сложнее. Если пациент может повторить за вами название какого-либо предмета, не спешите радоваться. Нередко случается так, что эти слова он так и будет употреблять в исходной форме, без склонения. Такое расстройство речи называется аграмматизией.
Только опытный логопед сможет составить правильную программу по восстановлению речи и борьбе с нарушением ее восприятия.
Как правило, упражнения, подобранные логопедом в начале восстановительного цикла, носят неречевой характер. Это складывание пазлов, рисование, конструирование фигур с помощью кубиков. Могут предлагаться игры в карты, домино, лото. На следующих этапах пациентам дают задания совместить картинку и подпись к ней. Восстановление навыков письма проводят с помощью записи под диктовку слов и цифр.
Надо помнить, что занятия с логопедом должны проводиться в тишине. Посторонние шумы, работающий телевизор или радио мешают пациенту с нарушенной речью гораздо больше, чем здоровому человеку. Тем более нельзя одновременно двум людям говорить что-то пациенту – такой поток информации сложен для его понимания.
Есть еще несколько правил общения с пациентом, страдающим расстройством речи.
• Больше разговаривайте в его присутствии. Он обязательно должен участвовать в общих беседах, это ускоряет выздоровление и улучшает эмоциональный фон.
• Занятия с логопедом надо проводить как можно раньше с момента выявления дефекта речи. Наиболее продуктивны первые три недели от момента заболевания. Затем компенсаторные возможности организма постепенно уменьшаются. Условно считается, что по прошествии двух лет от начала заболевания восстановление невозможно.
• Старайтесь обращаться к пациенту с короткими и четкими фразами.
• Когда беседуете с пациентом, говорите медленно, хорошо выговаривая слова.
• Не повышайте голос при общении с пациентом и не сюсюкайте. Афазия (нарушение понимания и формирования речи) – это не глухота и не слабоумие!
• Задавайте на первых порах такие вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет».
• Старайтесь не прерывать больного – путь выскажет свою мысль до конца, даже если это получается не так быстро, как хотелось бы.
4. После инсульта возникла отечность руки. Как с этим бороться?
Отек конечностей – закономерное осложнение инсульта. Чаще оно возникает у людей, которые не пользуются пораженной конечностью – не пытаются ей двигать, не выполняют восстановительных упражнений. Причина отеков – избыточный тонус мышц-сгибателей, в результате чего страдает отток по пережатым этими мышцами венам. Способы борьбы с отеками следующие:
• Старайтесь чаще делать упражнения. Сокращения мышц больной руки, чередующиеся с расслаблениями, способствуют улучшению венозного оттока от больной конечности, следовательно, уменьшают отечность.
• Если рука пока не двигается совсем, попробуйте хотя бы пассивно менять ее положение. Лежать с раскинутыми руками (либо подкладывать подушку между рукой и туловищем) наиболее эффективно для устранения отеков.
• Во время бодрствования и ходьбы можно положить небольшой валик между рукой и туловищем, чтобы рука не была прижата.
• Существует лечебный массаж, способствующий уменьшению отечности парализованных конечностей.
• Медикаментозное лечение отеков обычно малоэффективно. Тем не менее в совокупности с вышеописанными мерами прием лекарств иногда может быть полезен. Как правило, в таких случаях назначают детралекс и/или гомеопатический препарат лимфомиозот.
• Если рука отекает очень сильно, появляется синюшное окрашивание пораженной конечности, можно подумать о венозном тромбозе. В этой ситуации необходимы УЗИ вен руки и консультация сосудистого хирурга.
5. Как бороться с отечностью ноги?
Можно воспользоваться рекомендациями, приведенными выше. Дополнительно можно применять эластичные бинты или, что гораздо эффективнее, компрессионное белье – гольфы, чулки, колготки. Для улучшения венозного оттока полезно разведение ног в стороны во время сна и отдыха. Для этой цели между колен можно поместить подушку.
6. После перенесенного инсульта стул бывает раз в 3–4 дня. Как с этим бороться?
Обычно для решения этой проблемы назначают слабительные препараты, например дюфалак. Существуют микроклизмы микролакс, их применение весьма эффективно. Если не помогают лекарственные средства, необходима постановка клизмы. В норме стул должен быть 1 раз в сутки, задержка на более длительный срок – это всегда плохо.
Не забывайте об увеличении количества клетчатки в рационе пациента – давайте ему чернослив, пищевые отруби, препарат рекицен РД. Это может усилить моторику кишечника и помочь добиться регулярного стула.
7. После перенесенного инсульта пациент давится твердой пищей. Чем его кормить?
В таких случаях обычно назначают специальные питательные смеси – «Нутридринк»/ «Нутрикомп» либо детское питание (желательно мясное, в нем больше питательных элементов). Можно разнообразить рацион киселем, йогуртом.
Более трех лет я наблюдаю пациентку, которой на данный момент исполнилось уже 92 года. После инсульта она практически не передвигается по квартире и не может глотать твердую пищу. Около 90 % ее рациона составляет питательная смесь «Нутридринк», иногда к ней добавляется немного детского питания или киселя. Несмотря на однообразное и относительно скудное питание, пациентка жива и чувствует себя хорошо, насколько это возможно в ее состоянии. Все потребности организма в питательных веществах покрываются «Нутридринком».
После кормления необходимо сидеть в течение получаса, если это невозможно, то хотя бы приподнять головной конец кровати.
8. Что делать, если пациент после инсульта с трудом глотает жидкости – воду, чай, сок?
В таких случаях надо предлагать полужидкие продукты – кисели, кефир, йогурт. Иногда можно попробовать дать 1–2 глотка воды, а затем заесть ее чем-то твердым, это улучшит глотание жидкости.
Существует упражнение, которое иногда помогает стимулировать восстановление глотательного рефлекса. После каждого глотка чего-то жидкого нужно мягкой влажной зубной щеткой без пасты погладить нижние зубы мудрости (или десны на их месте, если они удалены) на обеих сторонах. Достаточно выполнить несколько массажных движений, но делать это следует часто.
9. Как бороться с мышечным спазмом в пораженной руке?
Мероприятия по устранению мышечного спазма таковы:
• регулярно меняйте положение тела пациента;
• так часто, как только возможно, выполняйте медленные пассивные движения в суставах пораженной руки с помощью ассистента или самостоятельно здоровой рукой;
• рука не должна быть на весу – во время отдыха обязательно помещайте ее на опору, причем положение конечности должно быть средним между крайним сгибанием и разгибанием;
• по назначению врача могут использоваться препараты сирдалуд или мидокалм. Они помогают справиться со спазмом, однако опыт показывает, что их прием ведет к мышечной слабости, что затрудняет реабилитацию и ухудшает качество жизни.
10. Какие капельницы надо ставить для профилактики инсульта?
Этот вопрос настолько важен, что я считаю необходимым остановиться на нем подробнее. К сожалению, профилактическое назначение капельниц пациентам, перенесшим инсульт, весьма распространено. В кабинетах дневного стационара в поликлиниках вводят растворы, содержащие эуфиллин, пирацетам, кавинтон и другие подобные препараты. Пациенты стоят в очереди, и капельницы назначаются с определенной даты, к которой готовятся заранее, нередко за 2–3 месяца…
Однако действенность таких методов терапии невелика. Дело в том, что лечение капельницами должно назначаться только в случае ухудшения течения заболеваний! В частности, при повторном инсульте, обострении недостаточности мозгового кровообращения с четкой симптоматикой (например, усилении головокружения) или в других подобных ситуациях. Профилактическим эффектом в отношении повторного инсульта капельницы не обладают. Нередки случаи, когда сразу после завершения курса капельниц у пациентов случался инсульт. Не от капельниц, конечно, а в результате прогрессирования хронического заболевания. Никакие капельницы не могут этому помешать.
Помните: у лечения любого заболевания есть всего две цели – улучшение прогноза и повышение качества жизни. Других нет. Если какой-то препарат не улучшает прогноз и самочувствие, прием его не нужен. В полной мере это относится к «профилактическим» капельницам с кавинтоном или пирацетамом.
11. Есть ли таблетированные препараты, препятствующие повторному инсульту?
Да, конечно, для профилактики инсульта применяются таблетки, о которых уже шла речь в этой книге. Думаю, полезно будет повторить их группы и названия.
Во-первых, необходима профилактика прогрессирования атеросклероза. Для этого существуют статины (крестор, липримар и другие), эзетрол как возможное дополнение к ним, а также фибраты (трайкор, липантил) как альтернатива статинам в некоторых случаях. Препараты назначаются пожизненно, требуют контроля анализа крови – липидограммы, трансаминаз АЛТ и АСТ, креатинфосфокиназы.
Во-вторых, надо добиться снижения свертываемости крови – для этой цели используется аспирин. Доказанным эффектом обладает доза от 100 мг и более в сутки. Обычно назначают тромбо АСС 100 мг 1 раз в сутки непосредственно перед приемом пищи либо кардиомагнил 150 мг 1 раз в сутки вне зависимости от еды. Более сильные препараты назначаются по усмотрению лечащего врача, они требуют контроля свертываемости крови и внимательного наблюдения.
В-третьих, необходимо снижение артериального давления, если пациент страдает гипертонической болезнью. Препараты подробно описаны в главе, посвященной этому заболеванию.
В-четвертых, при наличии мерцательной аритмии или аневризмы сердца обязательно принимаются препараты из группы антикоагулянтов. Обычно это варфарин, прадакса, ксарелто. Подробно об этом читайте в главе, в которой рассматривается лечение постоянной формы мерцательной аритмии.
Никакие другие группы препаратов не могут предотвратить инсульт. Они обладают либо симптоматическим действием – облегчают течение болезни, устраняя симптомы, либо просто бесполезны.
12. Мне 60 лет, ничем серьезным никогда не болел. Надо ли мне принимать аспирин для профилактики инсульта и инфаркта?
Нет. Возможная польза для человека, который не болел инфарктом и инсультом, меньше, чем вред, который может причинить регулярный прием аспирина. Самым нежелательным последствием этого является формирование язвы желудка с риском кровотечения. У больных, переносивших инсульт, с этим риском приходится мириться – польза от аспирина для них весьма велика.
13. Пациент после перенесенного инсульта стал агрессивен, может без видимых причин ударить окружающих, пытался вскрыть себе вены. Что делать?
Если пациент стал опасен для окружающих или для себя, без помощи психиатра не обойтись. Вызов психиатра на дом осуществляется через службу скорой помощи 03. Возможна госпитализация, где пациенту будут назначены препараты, обладающие успокаивающим действием, обычно это сонапакс или какие-либо препараты группы нейролептиков.
Ночь с 1 на 2 февраля 2001 года я хорошо запомнил не только потому, что она была моей последней ночью в качестве врача скорой помощи, но и потому, что могла оказаться последней в моей жизни. Я получил вызов к пациенту, родственники которого сообщили, что больному, перенесшему инсульт, «стало плохо». Поднявшись пешком на пятый этаж, я увидел 55-летнего крепкого мужчину, который стоял на лестничной клетке у двери своей квартиры, спрятав руки за спину, на что я сначала не обратил внимания. Вместо приветствия он произнес слова, повергшие меня в ужас. Он спросил: «А кто это за вами стоит и гаденько так улыбается?» Я не заподозрил какого-то коварства, так меня напугала эта фраза, и начал медленно оборачиваться. За спиной, естественно, никого не было, но боковым зрением я уловил, что больной сделал быстрое движение в мою сторону. Я метнулся в противоположном направлении и успел – его рука с зажатой в ней заточкой прошла мимо. Подоспевшие родственники схватили больного сзади, и нам общими усилиями удалось его обездвижить и отобрать оружие. Вызванная мной в помощь специализированная психиатрическая бригада доставила его в психиатрический стационар. Пока мы ждали бригаду, родственники рассказали мне, что после перенесенного несколько месяцев назад инсульта в лобной доле головного мозга у пациента полностью восстановились двигательные функции, но серьезно изменилась психика. Из относительно спокойного (правда, злоупотребляющего алкоголем) человека он превратился в агрессивного психопата – не раз угрожал убить жену и детей, однажды погнался с топором за маленьким внуком, напугав его до заикания. На мой вопрос, почему же они не обращались к психиатру, последовал ответ: «А мы не знали, как его вывести из дома в психоневрологический диспансер, он не хотел туда идти». О том, что к агрессивному человеку надо вызывать психиатра на дом, они почему-то не подумали.
14. После перенесенного инсульта пациент перестал узнавать родственников, не помнит, что было полчаса назад, вообще резко «сдал» в плане психики; есть ли способ помочь?
В таких ситуациях тоже нужна помощь психиатра. Существуют психотропные препараты, такие как экселон, реминил, которые в некоторых случаях помогают справиться с деменцией (именно так называется состояние, о котором идет речь).
88-летний пациент, которого я наблюдаю по поводу постоянной формы мерцательной аритмии, перенес инсульт, после чего перестал узнавать родственников, часто «заговаривался», разговаривал с несуществующими собеседниками, например, с давно умершим братом. У родственников уже пропала надежда на улучшение его состояния, однако после консультации психиатра и начала приема реминила оно существенно улучшилось. Он сам выходит из дома, делает покупки в магазине, читает книги и газеты, смотрит телевизор, причем может обстоятельно рассказать, о чем шла речь.
Самолечение в такой ситуации недопустимо, так как препараты обладают серьезными побочными эффектами, консультация психиатра обязательна.
15. Пациент регулярно тренировался в ходьбе, но в последние дни появилась боль в ноге при длительных тренировках. Надо ли тренироваться дальше или можно отдохнуть, пока не пройдет боль?
Существует правило: тренироваться надо до появления боли и еще чуть-чуть. Поэтому продолжать тренировки необходимо, пусть и меньше, чем раньше. Можно проводить несколько коротких тренировок вместо одной продолжительной. Перерыв делать точно не нужно.
16. Почему при тренировках по ходьбе болит здоровая нога?
Потому что бо́льшая часть нагрузки приходится на нее. При восстановлении функции парализованной ноги это пройдет.
17. Как восстановить функции пальцев парализованной руки?
Помимо тех упражнений, о которых уже шла речь в этой книге, существует относительно простая восстановительная методика. Она заключается в следующем. Больному дают детские кубики, которые он должен взять больной рукой и переложить на другое место. Когда это упражнение начнет получаться, переходят на более мелкие предметы, например, карандаши, палочки для счета, канцелярские скрепки. На заключительном этапе перемешивают 1 кг гречки и 1 кг риса, и пациент раскладывает эти крупы в разные емкости. Обычно успешное выполнение заключительного этапа приносит большое моральное удовлетворение.