2.1. ВВЕДЕНИЕ

Клиническое применение психоделических средств в 60-е — начале 70-х годов нашего века выявило их значительный терапевтический потенциал в качестве средства для психоделической психотерапии разнообразных психических расстройств. В обширной литературе по данной проблеме отмечалось, что психоделическая психотерапия способствует катартическому процессу, устойчивым позитивным психологическим изменениям, личностному росту и самопознанию, важным инсайтам в отношении смысла жизни и экзистенциальной проблематики, трансформации ценностных ориентаций, изменению взглядов на собственное «Я» и окружающий мир, жизнь и смерть, расширению духовного горизонта и повышению творческой активности, гармонизации взаимоотношений человека с окружающим миром и другими людьми и др. (Крупицкий ЕМ., Гриненко АЯ., 1992; Grinspoon L., Bakalar J., 1977; Stafford Р., 1983).

Психотерапия в рамках данного подхода заключается в подготовке пациента к психоделическому сеансу, психотерапевтической фасилитации его проведения, а также в проведении специальной психотерапии после сеанса с целью помочь пациенту личностно интегрировать психоделический опыт, инсайты психоделических сессий, соотнести психоделические переживания с его жизнью и личностной проблематикой. Тем самым психотерапия приобретает совершенно особое качество: она рассматривается здесь не только как процесс разрешения определенных психологических проблем личности, но и как особый этап духовной преобразовательной работы.

Естественно, что такой впечатляющий спектр эффектов обусловил целый ряд исследований эффективности психоделической психотерапии химической зависимости, которые проводились преимущественно в США и продемонстрировали значительную перспективность и действенность подхода (Grinspoon L., Bakalar J., 1977).

Последовавший вскоре вслед за этим запрет на использование в медицине психоделических средств, обусловленный побочными эффектами и осложнениями от препаратов (преимущественно ЛСД), часто применявшихся без должных предосторожностей, знаний и опыта, привели к сворачиванию исследований в этом направлении практически вплоть до середины 80-х годов. Исследования по психоделической психотерапии возобновились (хотя и в ограниченном объеме) как у нас в стране, так и за рубежом (в США, Германии, Швейцарии и других странах), и в настоящее время психоделическая психотерапия переживает, как считают многие, настоящий Ренессанс (Strassman R., 1995).

Согласно недавнему официальному заключению Управления по пищевым продуктам и лекарствам при Конгрессе США, психодепические средства не только обладают мощным терапевтическим потенциалом, но и предоставляют уникальные возможности для исследования психики человека.

В наших исследованиях, начатых в 1984 — 1985 гг. и продолжающихся по настоящее время, в качестве средства для психоделической психотерапии использовался кетамин, разрешенный для медицинского применения в анестезиологии в качестве средства для наркоза. В анестезиологии психоделическое действие кетамина минимизируется за счет специальной премедикации, а также в силу использования больших (наркотических) доз препарата. Для психоделической психотерапии мы использовали небольшие (субанестетические) дозы кетамина, и при этом психоделическое действие кетамина потенцировалось введением бемегрида и этимизола.

 

2.2. МЕТОДИКА КЕТАМИНОВОЙ ПСИХОДЕЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (КПТ)

В проведении кетаминовой психоделической терапии (или, как он был сначала назван, в методе «Аффективной Контр-Атрибуции» сокращенно АКАт) можно вьделить 3 основных этапа (Крупицкий ЕМ. и др., 1993; Krupitsky Е., 1992, 1995).

2.2.1. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

На этом этапе с больными проводятся 1 — 3 сеанса индивидуальной психотерапии, в ходе которых пациенту, в частности, объясняют «психотерапевтический миф» о механизмах терапевтического действия КПТ (метода АКАт). Ему объясняют, что для снятия патологической зависимости от спиртного и формирования прочной установки на трезвость во время психоделической сессии у него будет вызвано особое состояние («погружение в подсознание, в глубинные уровни (миры) психики»), в котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкогольной болезни и личностных смыслов трезвого образа жизни. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, «вытесненные из сознания», но сохранившиеся в его подсознании индивидуально значимые представления о негативных сторонах и последствиях пьянства проявятся во время процедуры в сознании в особой символической форме в виде чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций).

Такое осознание и острое переживание негативных сторон пьянства должно обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую установку натрезвость. Мы также стараемся объяснить пациентам, что во время психоделической сессии они в образной символической форме смогут увидеть и прочувствовать не всегда осознаваемые личностные корни их алкогольных проблем, понять, что непосредственная алкогольная проблематика их жизни тесно взаимосвязана с более глубоко скрытыми личностными проблемами и нередко является лишь как бы следствием последних. При этом мы пытаемся ориентировать пациентов на то, что в результате психоделической сессии могут иметь место важные инсайты, связанные с разрешением этих проблем и касающиеся системы ценностей, представлений о себе и других, о смысле жизни и даже мировоззренческих аспектов.

Все это может обусловить глубокие позитивные личностные изменения, которые будут способствовать трезвому образу жизни пациентов.

Следует подчеркнуть, что подготовительная психотерапия проводится отнюдь не в форме менторского монолога психотерапевта.

Абстрактный «психотерапевтический миф» не только и даже не столько просто излагается пациенту, сколько обсуждается и наполняется конкретным содержанием в ходе диалога с ним.

Существенное внимание уделяют таким вопросам, как личные мотивы пациента на лечение и трезвость, цели и смыслы его трезвой жизни, его представления о причинах его болезни и ее последствиях, его предпыожения о том, что мешает его освобождению от алкогольной зависимости, а что способствует этому, и т. п. Сформированный в этом диалоге индивидуально конкретизированный «психотерапевтической миф» становится важнейшим терапевтическим фактором, определяющим психологическое содержание 2-го этапа процедуры КПТ как в плане соответствующего поведения психотерапевта, так и в плане векторизуемых им психоделических переживаний пациента. Весьма существенно также на подготовительном этапе сформировать особую атмосферу доверия и взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, которая необходима для успешного проведения кетаминовой психоделической сессии.

2.2.2. КЕТАМИНОВАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЕССИЯ

Второй этап — непосредственно сама процедура КПТ, кетаминовая психоделическая сессия, в начале которой больному вводят этимизол (3 мл 1,5% раствора внутримышечно), а вслед за ним кетаминсодержащий анестетик в субанестетических дозах (2 — 3 мг/кг массы тела внутримышечно) и бемегрид (5 — 10 мл 0,5% раствора внутривенно). Бемегрид, являясь анксиогеном, потенцирует эмоциональные переживания и видения, а этимизол способствует прочному запечатлеванию пережитого в долгосрочной памяти (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1979). Кроме того, оба этих препарата (и этимизол, и бемегрид), будучи центральными аналептиками, усиливают функциональную активность (тонус) коры головного мозга, чторасширяет возможности для психотерапевтического диалога во время кетаминовой психоделической сессии.

Далее, на фоне специальной эмоциогенной музыки, больному, находящемуся в мире галлюцинаторных психоделических переживаний, во время которых определенный вербальный контакт (раппорт) с ним сохраняется, проводят психотерапевтические воздействия. Эти воздействия, основанные на конкретных данных анамнеза пациента и содержании бесед с ним, проведенных на первом этапе, направлены на формирование у него прочной установки на трезвость и психологическое неприятие пьянства, а также на разрешение определенных личностных проблем и более глубокое принятие и освоение смыслов и ценностей трезвой жизни. Специфика действия комбинации вводимых препаратов и их дозировка позволяет не ограничиваться суггестивным монологом врача, а дает возможность осуществлять своеобразный личностно ориентированный психотерапевтический диалог с испытывающим галлюцинаторные психоделические переживания пациентом. В ходе этого диалога мы стараемся сделать более актуальными и значимыми для пациента такие жизненные цели и смыслы, которые способствовали бы трезвому образу жизни, а также делаем акцент на негативных аспектах развития дальнейшей жизни пациента по сценарию «алкогольной судьбы». Важно также посредством вербальных воздействий и манипулирования музыкальным фоном очень осторожно и деликатно направлять (векторизовать) само содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в направлении разрешения на уровне символического проживания в ходе кетаминовой сессии личностной проблематики пациента (тесно ассоциированной с его алкогольной проблематикой) и достижения им завершающих сессию катартических переживаний.

Кроме того, в определенные моменты психоделической сессии, обычно при достаточно высокой интенсивности галлюцинаторных переживаний пациента, ему дают ощутить запах алкоголя. Предьявление запаха алкоголя во время сессии имеет цель не только негативизировать психоделические переживания, сформировав тем самым глубинную аверсию к алкоголю, но и прежде всего дополнительно усилить представленность и отрицательную эмоциогенность алкогольной тематики в самом содержании психоделического опыта пациента.

Детальное запоминание переживаний во время психоделической сессии очень существенно для кетаминовой психоделической психотерапии больных алкоголизмом. Вместе с тем негативное влияние кетамина на память ухудшает запоминание содержания вызываемых им галлюцинаторных психоделических переживаний.

Ранее в эксперименте на животных было доказано, что центральный кальциевый блокатор нимодипин обращает амнестическое действие кетамина (Saha N. et al., 1990). Это явилось основанием для проведения нами кетаминовой психоделической психотерапии у больных алкоголизмом на фоне действия центрального блокатора кальциевых каналов нимодипина. Нимодипин (30 мг перорально2 раза в день) назначали больным хроническим алкоголизмом втечение 3 дней, а также непосредственно за 3 — 4 ч до сеансакетамийовой психоделической терапии. Для проведения кетаминовой психоделической терапии пациентам (12 человек) вводили субанестетическую дозу кетамина (2,25 мг/кг массы тела внутримышечно).

На фоне вызванных кетамином личностно значимых эмоционально окрашенных ярких образных галлюцинаторных переживаний осуществляли психотерапевтические воздействия, включавшие, в том числе, произнесение 5 шестизначных тестовых чисел, которые пациент должен был запомнить. В контрольной группе больных (13 человек) кетаминовая психоделическая терапия проводилась без предварительного приема нимодипина. Результаты проведенных исследований показали, что нимодипин в 3 раза улучшает запоминание тестовых чисел, произносимых психотерапевтом во время сеанса кетаминовой психоделической психотерапии, а также увеличивает число запомненных сюжетов галлюцинаторных психоделических переживаний и детальность их описания. Таким образом, проведение психоделической кетаминовой психотерапии алкоголизма на фоне действия нимодипина улучшает запоминание пациентами психоделических переживаний, что расширяет возможности проводимой психотерапии и повышает эффективность лечения.

Процедура КПТ проводится в обязательном порядке двумя врачами — психотерапевтом и анестезиологом, и только в условиях палаты интенсивной терапии. Эти условия необходимы для предотвращения возможных осложнений действия кетамина (таких, в частности, как повышение артериального давления и депрессия дыхания). Для профилактики возможных осложнений кетаминовой психотерапии важно также учитывать противопоказания к ее применению, к числу которых относятся эндогенные психические заболевания в анамнезе, эпилепсия любой этиологии, гипертоническая болезнь II — III степени, ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, выраженные нарушения функции почек и беременность.

2.2.3. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП КПТ

На третьем этапе с пациентами, прошедшими накануне КПТ (4 — 5 человек), проводится длительный сеанс групповой психотерапии. В промежутке между вторым и третьим этапами (обычно это 1 — 3 дня) больные, в соответствии с инструкцией психотерапевта, пытаются как можно более полно описать на бумаге все, что с ними происходило во время психоделической сессии; в то же время они не должны никому об этом рассказывать вплоть до группового сеанса. Это требование хранить тайну о своих психоделических переживаниях до заключительного сеанса психотерапии, с одной стороны, повышает значимость предстоящего группового обсуждения, с другой, дополнительно сосредотачивает пациента на воспоминаниях о психоделической сессии, заставляет его какое-то время»повариться в собственном соку». Во время заключительного сеансапсихотерапии больные делятся впечатлениями об испытанных во время психоделической сессии переживаниях и галлюцинациях.

Они обсуждают их и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания.

Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным содержания психоделических переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и, тем самым, на осознание и закрепление установки на трезвую жизнь. На этой стадии мы также стараемся помочь пациентам принять новое отношение к себе самому и окружающему миру, обусловленное глубоким, ярким и необычным психоделическим опытом, пытаемся помочь им личностно интегрировать новые, часто неожиданные смыслы, ценности и взгляды на себя и мир, нередко возникающие как результат психоделических инсайтов.

 

2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСГИ КПТ АЛКОГОЛИЗМА (МЕТОДА АКАТ)

Лечение по методу АКАт было проведено 111 мужчинам, больным хроническим алкоголизмом П стадии (возраст. 23 — 56 лет, средний возраст 36,5 ?????0,7 года; давность формирования алкогольного абстинентного синдрома 5,3 + — 0,5 года). Процедура КПТ проводилась в завершение курса 3-месячного лечения в наркологическом стационаре.

Все больные добровольно пожелали пройти эту процедуру и дали на это письменное согласие. Контрольную группу составили 100 больных хроническим алкоголизмом II стадии (средний возраст 38,4 + — 0,8 года; давность формирования алкогольного абстинентного синдрома 6,8 + — 0,54 года), 3-месячный курс лечения которым проводился в том же стационаре, но с применением только традиционных методов лечения. Установка на лечение и степень социальной дезадаптации в обеих группах характеризовались большой межиндивидуальной вариабельностью, однако в среднем группы значимо не различались но данным показателям. Для определения эффекгивности лечения собирали катамнестические сведения о всех пациентах, участвовавших в исследовании.

По данным катамнестического обследования больных, прошедших процедуру КПТ, ремиссия более 1 года наблюдалась у 73 из 111 человек (65,8%). Рецидив заболевания имел место у 30 человек (27,0%). Катамнестические сведения о 8 больных (7,2%) получить не удалось. В контрольной группе пациентов (100 человек), лечение которым проводилось только традиционными методами, ремиссия более 1 года наблюдалась лишь у 24 человек (24%). Таким образом, данные катамнестического обследования свидетельствуют о значительном повышении эффективности лечения больных алкоголизмом в результате проведения кетаминовой психоделической терапии.

Катамнестические данные о ремиссиях продолжительностью 2года и более были собраны о 81 больном, которым проводилась КПТ (так как на момент сбора катамнезов только 81 из 111 человек имели катамнестический срок соответствующей длительности). 33 больных из 81 (40,7%) находились в ремиссии 2 года и более. У 38 пациентов (46,9%) имел место рецидив заболевания.

Данных о 10 пациентах (12,4%) получить не удалось. Катамнезы длительностью 3 года и более были получены для 42 пациентов, леченных КПТ. Из этих 42 больных 14 человек (33,3%) находились в ремиссии 3 года и более. У 24 человек (57,2%) в течение 3 лет после КПТ имел место рецидив алкоголизма. Не удалось собрать 3-летних катамнезов на 4 больных (9,5%). Очевидно, что 2- и 3-летние катамнестические данные также свидетельствуют о высокой эффективности лечения алкогольной зависимости с помощью КПТ.

Большинство из леченных с применением КПТ больных впоследствии (через несколько месяцев после выписки из стационара) отмечали весьма существенную роль КПТ в становлении их ремиссии. Достаточно характерным является, например, отзыв, содержащийся в письме больного Ч-ко, присланном в стационар через 7 мес после выписки: «Воспоминания, связанные с процедурой АКАт (очень яркие), устойчиво сохраняются и служат особым «табу» на алкоголизацию…».

 

2.4. ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ КПТ

2.4.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.4.1.1. Влияние КПТ на личность

2.4.1.1.1. Данные MMPI.

Психологическое обследование больных до и после КПТ с помощью Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI) (Собчик Л.Н., 1990) продемонстрировало определенную положительную динамику профилей личности пациентов (табл. 1).

В частности, после КПТ отмечалось снижение показателей по большинству основных шкал MMPI. Наиболее. выраженное, статистически значимое снижение профиля произошло по основным шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и шизофрении, сенситизации-репрессии, а также по дополнительной шкале тревоги Тейлор, в то время как, оценка по шкале силы «Эго» возросла.

В целом, такая благоприятная психологическая динамика свидетельствует о том, что пациенты стали более уверенными в себе, в своих возможностях, в будущем, менее тревожными и невротизированными, более эмоционально открытыми. В рамках этих общих тенденций в большинстве случаев имели место и некоторые существенные индивидуальные вариации (касающиеся, в частности, изменений по таким шкалам, как «мужественность — женственность», «паранойя», «гипомания», «сенситизация — репрессия»), отражавшие, как правило, определенную гармонизацию личностных профилей пациентов.

2.4.1.1.2. Механизмы психологической защиты.

37 пациентов, которым проводилась КПТ, были обследованы с помощью методики Р.Плутчика (Plutchik R., Conte Н., 1989), выявляющей и количественно оценивающей структуру защитных механизмов личности. Это исследование показало, что в результате КПТ происходит уменьшение выраженности психологической защиты по механизму регрессии (с 28,6 + — 3,1 до 20,6 + — 2,2; p<0,01). Такой результат может рассматриваться как свидетельство того, что после КПТ больные алкоголизмом становились более личностно зрелыми и ответственными за самих себя. Изменений выраженности других механизмов психологической защиты (вытеснения, замещения, рационализации и др.) после КПТ не отмечалось.

2.4.1.1.3. Уровень субъективного контроля (локус контроля).

Обследование с помощью методики «Уровень субъективного контроля (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993) проводилось 30 больным алкоголизмом (средний возраст 40,1~1,8 года) до и после КПТ.

Согласно результатам УСК, после КПТ интернальность уровня субъективного контроля возросла почти в 3 раза (с 11,1 + — 4,8 до 30,3 + — 5,3; p<0,001). Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты стали в большей мере полагать, что большинство важных событий в их жизни было результатом их собственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом.

Важно отметить значительную согласованность и соответствие друг другу обусловленных КПТ изменений во всех личностных тестах (MMPI, методиках Плутчика и УСК), а также позитивный, благоприятствующий трезвой жизни характер этих изменений.

2.4.1.2. Влияние КПТ на психосемантику.

2.4.1.2.1. Результаты исследований с помощью цветового теста отношений и личностного дифференциала.

Исследования изменений в психосемантической сфере, вызванные кетаминовой психоделической сессией, были проведены у 69 больных алкоголизмом (средний возраст 37,2~1,04 года). Все пациенты были обследованы до и после психоделической сессии с помощью личностного дифференциала (ЛД) (Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1983) и цветового теста отношений (ЦТО) (Эткинд А.М., 1980). ЛД и ЦТО были организованы таким образом, чтобы позволить выявить некоторые особенности системы отношений личности у больных алкоголизмом.

Для этого с помощью данных тестов анализировались следующие сферы отношений личности: отношение к себе ( «Я реальное»), к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», к образам «Я в прошлом (до лечения)» и «Я в будущем», к врачу-психотерапевту, к своей алкогольной болезни, а также к образам «Я пьяный», «Я трезвый», «Абсолютный трезвенник» и «Человек, выпивающий умеренно». Комбинация ЛД и ЦТО позволяла в определенной мере оценить изменения в системе оценок и отношений личности, происходящие после КПТ, не только на осознанном (с помощью ЛД), но и в определенной мере на неосознанном (с помощью ЦТО) уровне психики. ЦТО проводили следующим образом. Сначала пациента просили расположить 8 цветов теста Люшера в порядке сходства (соответствия) каждому из вышеупомянутых 11 образов. Затем его просили расположить те же цвета в порядке предпочтения (по степени предпочтения им этих цветов). После этого для количественной оценки отношения к определенному образу сравнивали сходство двух раскладок цветов:в первой раскладке пациент располагал цвета в порядке соответствия оцениваемому образу (от «более похожего на образ, соответствующего ему» до «более непохожего, несоответствующего»); во второй раскладке пациент располагал те же цвета по степени их предпочтения им. Сравнение сходства (порядковых мест цветов) этих двух раскладок (одной в отношении конкретного образа и второй по степени предпочтения цветов) позволяло количественно оценить невербальное (и в значительной мере неосознанное) эмоциональное отношение пациента к каждому из образов.

Анализ результатов ЦТО выявил достоверные позитивные изменения эмоционального отношения после кетаминовой психоделической терапии к психотерапевту, к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», а также к образу «Я трезвый». В то же время отношение к образу «Я пьяный» стало значимо более негативным. Следует также отметить тенденцию к улучшению эмоционального отношения к образу «Я сейчас» («Я реальное»). По данным ЛД, достоверное позитивное изменение в результате КПТ произошло только в отношении самого себя (образ «Я реальное»).

Важно отметить, что после КПТ происходило значительное уменьшение различий между некоторыми изосемантическими показателями ЦТО и ЛД (невербальными и вербальными оценками одних и тех же образов), которое свидетельствовало о снижении рассогласованности вербальных и невербальных оценок отношений личности. Это снижение было связано преимущественно с изменением показателей ЦТО и наиболее выражено в тех сферах отношений, в которых, по данным ЦТО, произошли достоверные изменения.

Таким образом, психоделическая терапия алкоголизма с помощью кетамина приводила к значительным и достоверным позитивным изменениям в сфере отношений личности, причем в основном за счет трансформации невербализованных эмоциональных отношений. Следует подчеркнуть, что в результате лечения происходили выраженные позитивные изменения невербальных оценок больными отношения к психотерапевту, к ближайшим родственникам, к идеальному образу «Я», а также к образу «Я трезвый». Это означает, что больной стал в большей степени эмоционально принимать эти образы, а значит и связанные с ними установки на трезрвость. Кроме того, то, что вследствие КПТ у больного формировалось особенно выраженное позитивное эмоциональное отношение к психотерапевту (в значительной мере по типу переноса) открывает большие возможности для продолжения психотерапевтического процесса.

Особый интерес представляет зарегистрированное до КПТ значительное различие вербальных и невербальных оценок отношений личности больных. Это различие, по-видимому, отражает наличие диссонанса между осознаваемыми и неосознанными оценками отношений личности. Такой диссонанс, будучи обусловлен своеобразным отличием вторых от первых, возможно, характеризует некоторую двойственность позиции больного, рассогласование между тем, что декларируется на вербальном уровне, и тем, что существует на уровне непосредственного эмоционального переживания. Подобное рассогласование может приводить к возникновению психологического дискомфорта, внутреннего напряжения, к затруднению общения с окружающими, к снижению психологической адаптации человека, что, в конечном итоге, способствует рецидиву алкоголизма.

Уменьшение данного диссонанса в результате КПТ, очевидно, следует рассматривать как тенденцию достижения психологического статуса личности, благоприятствующего устойчивой ремиссии.

Можно предположить, что снижение рассогласования вербальных и невербальных оценок отношений личности, а также гармонизация профиля MMPI, происходящее в результате КПТ, снязаны с реализацией в сознании (часто в особой символической форме) и частичным разрешением в процессе психоделической терапии некоторых важных внутренних конфликтов и проблем личности, которые у больных алкоголизмом тесно связаны с злоупотреблением алкоголем и его последствиями. Эго подтверждается как высказываниями пациентов во время психоделической сессии, так и данными их самоотчетов о пережитом, записанными после сессии (см. раздел 2.9).

2.4.1.2.2. Результаты исследований с помощью вербальных и невербальных репертуарных решеток.

Исследование тонких изменений в системе представлений больных, которым проводилась КПТ, о самих себе и других значимых для них людях было проведено с помощью техники репертуарных решеток у 10 больных алкоголизмом.

Для этого мы использовали так называемые оценочные репертуарные решетки (Франселла Ф., Баннистер Д., 1987). Решетки были организованы таким образом, что в качестве их 11 элементов выступали различные аспекты «Я» и другие значимые люди (такие, как «Я реальное», «Я в прошлом», «Я в будущем», «Идеальное Я», «Жена», «Мать», «Отец», «Вылечившийся (не пьющий) больной алкоголизмом», «Пьяница», «Психотерапевт» и «Преуспевающий в жизни человек»). Конструкты репертуарной решетки были заданы при помощи 12 пар категорий (полюсов конструктов), описывающих определенные характеристики личности пациента и его ценностные ориентации: «Независим, способен действовать самостоятельно и решительно — Неспособен к самостоятельным поступкам; Ответственен, обладает чувством долга, умеет держать слово — Безответственен, неспособен держать слово; С хорошим самоконтролем, сдержан, способен к самодисциплине — Плохой самоконтроль, импульсивен, несдержан; Обладает твердой волей, умением настоять на своем, не отступает перед трудностями — Слабоволен, не способен преодолевать препятствия; Стремится к активной деятельной жизни, старается жить эмоционально насыщенно — Пассивен; Стремится иметь хорошее физическое и психическое здоровье — Безразличен к своему эдоровью; Стремится быть материально обеспеченным — Безразличен к материальной стороне жизни; Стремится к общественному признанию, к уважению окружающих, товарищей поработе — Безразличен к мнению окружающих; Работает над собой, развивает и максимально полно использует свои возможности, силы и способности — Отсутствует стремление к самосовершенствованию и продуктивному использованию своих сил; Стремится к счастливой семейной жизни — Не стремится к семейному счастью; Обладает зрелостью суждений, здравым смыслом, жизненным опытом — Не обладает жизненной мудростью; Уверен в себе, обладает внутренней целостностью, свободен от внутренних противоречий, сомнений — Не уверен, раздираем внутренними противоречиями и сомнениями».

Мы использовали 2 техники заполнения репертуарных решеток.

При первой (общепринятой) пациент помещал каждый из элементов на определенную точку калиброванной шкалы, заданной полюсами конструктов (т. е. оценивал каждый элемент при помощи всех 12 шкал конструктов). Вторая техника заполнения репертуарных решеток, техника цветовых репертуарных решеток,— была специально разработана нами для оценки невербализованных (нерефлексивных) представлений пациента о себе самом и окружающем мире. Она включала следующие процедуры. Сначала пациент располагал 8 цветов теста Люшера в порядке соответствия (сходства) каждому из элементов решетки (от более похожего, соответствующего элементу цвета, до более отличного, не соответствующего элементу цвета). Затем он располагал те же 8 цветов в порядке соответствйя полюсам каждого из конструктов (т. е. между полюсами конструктов).

Сравнение сходства позиций цветов в двух раскладках (по соответствию определенному элементу и по соответствию полюсам определенного конструкта) позволяло количественно оценить близость этого элемента к полюсам данного конструкта (локализовать элемент на шкале конструкта). Техника цветовых репертуарных решеток давала возможность количественно оценить невербальные (и в значительной мере неосознанные, основанные на нерефлексивных эмоциональных оценках) определения элементов в терминах категорий данных конструктов.

Все 10 больных были обследованы с помощью вербальных и невербальных репертуарных решеток дважды: до КПТ и после нее.

Затем рассчитывали усредненную по 10 больным среднюю вербальную репертуарную решетку (СВРР) и среднюю цветовую репертуарную решетку (СЦРР). четыре окончательных CBPP и СЦРР (2 до КПТ и 2 после КПТ) обрабатывали с помощью специальной компьютерной программы обработки репертуарных решеток, которая позволяла построить и отобразить на плоскости многомерное семантическое пространство личности. Семантическое пространство личности, построенное на основе многомерных оценок элементов решетки с помощью конструктов, эксплицировало смысловые взаимосвязи и взаимоотношения между элементами и конструктами репертуарной решетки.

Результаты этого исследования позволили выявить ряд обусловленных КПТ позитивных изменений в семантическом пространстве личности больных алкоголизмом, в особенности в пространствеличностных характеристик цветовой репертуарной решетки. Так в частности, до КПТ в семантическом пространстве СЦРР образ «Я реальное» ( «Я сейчас») был близок к образу «Пьяница» и удален от группы таких «положительныхэ образов, как «Вылечившийся (не пьющий) больной алкоголизмом», «Идеальное Я», «Жена», «Преуспевающий в жизни человек» и ряд других (см. рис. 1, а). После КПТ образ «Я реальное» приблизился к группе вышеописанных «положительных» (ассоциируемых с трезвостью) образов и удалился от образа «Пьяница» в пространстве СЦРР. В то же время образ «Пьяница» стал более близок к образу «Я в прошлом». Полученные результаты свидетельствуют о том, что до КПТ больные алкоголизмом на уровне нерефлексивного эмоционального восприятия в большей мере идентифицировали себя с пьяницами. После КПТ их эмоциональная самооценка («Я-концепция») изменилась: они в большей мере стали ассоциировать себя с вылечившимися (не пьющими) больными алкоголизмом и другими положительными связанными с трезвой жизнью образами в смысловом пространстве личностных характеристик и ценностных ориентаций, при этом идентифицируя себя как пьяниц только в прошлом.

Изменения в вербальных репертуарных решетках не были так демонстративны, как в цветовых. После КПТ лишь образ «Пьяница» стал несколько более удален от группы «положительных» образов и более близок к образу «Я в прошлом». Интересноотметить, что если на уровне вербальной рефлексивной Я-концепциипациенты в семантическом пространстве личностных характеристик и ценностных ориентаций идентифицировали себя с положительными образами в значительной мере уже до процедуры КПТ, то на уровне невербального нерефлексивного эмоционального восприятия это произошло только после проведения им кетаминовой психотерапии. Это свидетельствует о том, что КПТ обуславливает как формирование на более глубинном невербальном нерефлексивном уровне связанной с трезвостью Я-концепции, так и достижение большего соответствия (близости) между вербальным (рефлексивным) и невербальным (нерефлексивным, преимущественно эмоциональным) восприятием образов собственного «Я» и окружающего мира у больных алкоголизмом.

Таким образом, можно заключить, что КПТ позитивно влияет, в основном, на невербальное (нерефлексивное, преимущественно эмоциональное) восприятие больными алкоголизмом самих себя, трансформирует в большей мере эмоциональную самоидентификацию («Я-концепцию») больных алкоголизмом.

В целом, проведенные психологические исследования свидетельствуют о том, что КПТ обусловливает позитивные личностные изменения у больных алкоголизмом, благоприятствующие трезвому образу жизни, причем существенную роль при этом играют процессы, происходящие на неосознанном уровне.

2.4.1.3. Данные контен — анализа самоотчетов пациентов об их переживаниях во время кетаминовой сессии.

Описания пациентами содержания их переживаний во время кетаминовой психоделической сессии имели между собой достаточно много общего (см. раздел 2.9): стремительное движение в различного рода тоннелях и коридорах, ощущение разделения души и тела, переживание в символической форме собственной смерти и возрождения, идентификации с неживыми предметами, страх надвигающейся глобальной катастрофы, чувство потери своего «Я», переживание своего одиночества, угрозы разрыва с близкими, чувство затерянности в огромной и безграничной Вселенной, ощущение невозможности управлять собой, чувство подчиненности страшному хаотическому стремительному движению, падению, ужас замкнутого пространства, отсутствия выхода и вдруг — внезапное появление выхода и связанное с этим духовное обновление, сложное «океаническое» чувство растворенности и единения с Универсумом, с Космосом, чувство причастности к Высшей Силе, Богу, ощущение реальности существования иных измерений и миров (не менее реальных, чем обычный мир) и т. п. Все эти переживания были необычайно острыми, интенсивными, очень необычными. Многие пациенты отмечали трудность передачи пережитого словами. Все увиденное пациентами всегда происходило в ярком, красочном,сложно топологически оформленном, каком-то «объемно-голографическом» мире. Таким образом, кетамин вызывал разнообразныепо характеру переживания, от страха и ужаса до духовного возрождения и обновления.

Следует особо отметить, что, несмотря на наличие в переживаниях пациентов общих сюжетных линий, эти переживания всегда были индивидуально специфичны, так или иначе отражая в обобщенной символической форме конкретные аспекты истории и личностные проблемы данного пациента (см. раздел 2.9).

Все это, дополнительно подкрепленное групповой психотерапевтической дискуссией, обуслов ливало формирование у больных представления о том, что во время процедуры они в образной символической форме увидели, осознали и эмоционально пережили свои собственные личностные проблемы, в том числе во многом связанные с алкогольной зависимостью, с негативными аспектами их «алкогольной судьбы» и нереализованностью позитивных личностных смыслов трезвой жизни. Таким образом, имевший место негативный характер психоделических переживаний атрибутировался пациентами своему алкогольному прошлому, а не фармакологическому действию введенных препаратов, которые как бы лишь «высвобождали и в целостной концентрированной форме являли сознанию пагубные последствия собственного пьянства». Это являлось благоприятным психологическим фоном для более глубокого прочувствования, осмысления и принятия личностных смыслов трезвой жизни. При этом после КПТ у пациентов, как правило, возникало особое ощущение катарсиса», «разрешения» целого ряда своих психологических проблем, в первую очередь связанных с алкогольной зависимостью («…Что во мне накопилось, связанное с пьянкой, вырвалось из моего сознания, души. Чувствую облегчение»,— б-ой В.С.).

Такая рефлексия и переработка психоделического опыта, безусловно, является важным механизмом преодоления анозогнозии, разрушения алкогольной установки личности, формирования и закрепления установки на трезвую жизнь, актуализации ценностно-смысловых императивов последней.

Интересно отметить, что в результате сопоставления данных контент-анализа самоотчетов 108 больных алкоголизмом с их личностными особенностями, определяемыми по MMPI, был обнаружен целый ряд достоверных корреляций между показателями по некоторым шкалам MMPI и содержанием психоделического опыта пациентов. В частности, показатели по шкале ипохондрии (Hs) коррелировали с такими характеристиками самоотчетов пациентов, как «ощущение разделения души и тела»; «страх», «быстрое движение (в лабиринтах)», «воспоминания о друзьях», «чувство полета» и др. Показатели по шкале психопатии (Pd) коррелировали с такими переживаниями, как «ощущение разделения души и тела», «любопытство», «деперсонализационные переживания», «космические переживания» и др. Показатели по шкале гипомании (Ма) коррелировали с 14 характеристиками самоотчетов пациентов, психопатии (Pd) — с 10 характеристиками, ипохондрии (Hs) — с 5,социальной интроверсии (Si) — с 5, маскулинности (Mf-m) — с 3, шизофрении (Sc) — с 3, психастении (Pt) — с 3 и паранои (Ра) — с 1. Это позволяет заключить, что характер и содержание переживаний во время кетаминовой психоделической сессии в определенной мере детерминированы личностными особенностями пациентов.

Кроме того, были выявлены взаимосвязи (статистически значимые корреляции) между содержанием переживаний во время кетаминовой сессии и вызванными КПТ изменениями профиля MMPI. Это означает, что само содержание вызванных кетамином психоделических переживаний в определенной мере детерминирует обусловленные КПТ личностные изменения.

В ходе этого исследования была также обнаружена значимая позитивная корреляция между эмоциональной окраской психоделического опыта и клинической эффективностью КПТ: чем более негативны были переживания во время кетаминовой психоделической сессии, тем более длительной была ремиссия. Эгот факт подчеркивает существенность глубокого переживания и осознания пациентами негативных аспектов «алкогольной судьбы» во время кетаминовой сессии для достижения устойчивой ремиссии. Образное переживание и рефлексия негативных аспектов вытесненного, происходящие благодаря процедуре КПТ, безусловно, являются важным средством глубокого прочувствования и осознания отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Последнее особенно важно для преодоления анозогнозии, которая является одним из основных психопатологических феноменов при алкоголизме и во многом обусловлена как раз действием «психологической защиты», механизмами вытеснения информации из сознания (Габоев В.Н., 1989), вследствие чего больной алкоголизмом либо совсем отрицает наличие у него заболевания, либо его внутренняя картина болезни оказывается лишенной эмоционального компонента и становится незначимой для лености больного. В связи с этим, как справедливо считает В.Н.Габоев (1989), задачей нарколога является именно «внедрение» в сознание пациента вытесненных из него представлений о различных проявлениях своей болезни, переживание их и, тем самым, преодоление алкогольной анозогнозии.

Применение КПТ, как свидетельствуют наши исследования, может успешно способствовать решению этой задачи.

2.4.1.4. Влияние КПТ на систему жизненных ценностей больных алкоголизмом.

30 больных алкоголизмом, обследованных по методике «Уровень субъективного контроля» (см. раздел 2.4.1.1З.), были также протестированы до и после КПТ с помощыо «Опросника терминальных ценностей» (ОТЦ) (Сенин И.Г., 1991), основанном на подходе М.Рокича (Rokeach М., 1973) к оценке жизненных ценностей и целей индивида.

Это исследование продемонстрировало выраженные позитивные изменения в системе ценностных ориентаций больных алкоголизмом после КПТ. КПТ повышала значимость таких жизненных ценностей, как креативность, развитие себя, духовное удовлетворение,социальное признание, достижения и сохранение собственнойиндивидуальности. Эти изменения были наиболее выражены в таких сферах реализации жизненных ценностей, как семейная жизнь, обучение и образование, и общественная жизнь. Очевидно, что такая позитивная трансформация системы жизненных ценностей больных алкоголизмом обуславливает выраженную личностно осмысленную мотивацию к трезвой жизни и благоприятствует трезвости.

2.4.1.5. Влияние КПТ на смысложизненные ориентации

Десять мужчин больных алкоголизмом II стадии (средний возраст 41,1~2,4 года) до и после КПТ были обследованы с помощью теста смысложизненных ориентаций (СЖО), разработанного Дж.Крамбо (Crumbaugh J., 1968) на основе представлений В.Франкла (Frankl V., 1978) о стремлении к смыслу и логотерапии.

Адаптированная русскоязычная версия теста была создана Д.А.Леонтьевым (1992) на факультете психологии МГУ.

Результаты обследования с помощью СЖО продемонстрировали существенное возрастание общего показателя осмысленности жизни у больных алкоголизмом после кетаминовой психотерапии (с 89,7 + — 5,7 до 115,3 + — 3,2; p<0,01), а также возрастание показателей по ряду субшкал теста. Если до КПТ общий показатель осмысленности жизни был ниже средненормативных данных, то после КПТ он стал выше средненормативного уровня. Эти изменения означают, что в результате КПТ больные смогли лучше осмыслить свои жизненные цели, направленность и временную перспективу своей жизни, в большей мере стали воспринимать сам процесс жизни как интересный, эмоционально насыщенный и наполненный смыслом, в большей мере ощутили себя сильной личностью, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. Такого рода изменения, безусловно, способствуют трезвому образу жизни как из общих соображений, так и в особенности в свете представлений об алкоголизме как о своеобразном «экзистенциальном неврозе», вследствие утраты человеком адекватного видения целей и смысла своей жизни и образования своеобразного «экзистенциального вакуума» (Crumbaugh J., 1968; Frankl V., 1978; Grof С., 1990), который процедура КПТ, как нам представляется, способна в известной мере заполнить.

2.4.1.6. Влияние КПТ на уровень духовного развития.

В результате исследований влияния КПТ на уровень духовного развития больных алкоголизмом нам удалось доказать, что сильные и глубокие переживания трансперсонального, нередко религиозно-мистического характера во время кетаминовой психоделической сессии способствуют повышению уровня духовного развития пациентов (оговоримся особо, что, употребляя здесь слово «духовность», «духовныи» и т. п., мы имеем в виду только смысловоесодержание американского термина «spirituality», широко используемого в зарубежной литературе по наркологии). Для оценкиизменений в уровне духовного развития мы использовали разработанную нами специальную «Шкалу оценки изменений уровня духовного развития», основанную на комбинации «Самооценочной шкалы духовности», предложенной Ч.Витфилдом для оценки изменений в духовной сфере в процессе терапии в Обществе Анонимных Алкоголиков (Whitfield С., 1984), и «Опросника изменений жизненных ценностей», разработанного К.Рингом (Ring К, 1984) для оценки измснений в системе ценностей и смыслов жизни у пациентов, переживших клиническую смерть. С помощью разработанной нами «Шкалы оценки изменений уровня духовного развития» были обследованы три группы людей: 1) 25 больных алкоголизмом после КПТ (средний возраст 37,8 + — 1,3 года); 2) 21 больной алкоголизмом после курса аутогенной тренировки (средний возраст 40,9 + — 1,7 года); 3) 35 здоровых добровольцев после 4-месячного курса обучения медитации (средний возраст 37,9 + — 1,6 года).

Это исследование показало, что в результате кетаминовой психоделической терапии происходит значительный рост уровня духовного развития больных алкоголизмом, который сравним с изменениями в духовном развитии, происходящими у здоровых добровольцев после специального курса обучения медитации, и намного превосходит те крайне незначительные изменения в духовном развитии, которые имеют место у больных алкоголизмом после курса аутотренинга.

Как было показано, возрастание уровня духовного развития, в частности, при лечении по программам Анонимных Алкоголиков, является существенным фактором, способствующим ремиссии у больных алкоголизмом (Corrington J., 1989; Grof Ch., 1990). Поэтому рост духовного развития у пациентов в результате КПТ также может быть рассмотрен как важный аспект реализации терапевтического потенциала метода, обуславливающий высокий процент устойчивых ремиссий. Однако результаты исследования влияния кетаминовойпсиходелической терапии на духовную сферу больных алкоголизмомсвидетельствуют, что КПТ, очевидно, есть нечто большее, чем простопроцедура формирования глубинной личностной установки на трезвую жизнь. Эти результаты свидетельствуют, что КПТ, как правило, вызывает определенные позитивные изменения в системе жизненных целей и ценностей, в отношении к различным аспектам жизни и смерти, в мировоззрении пациентов, причем характер этих изменений весьма благоприятствует трезвому образу жизни.

2.4.1.7. Обсуждение результатов психологических исследований.

Результаты исследований с помощью вышеописанной батареи тестов свидетельствуют о выраженных психологических изменениях, обусловленных КПТ у больных алкоголизмом. После КПТ пациенты становились более самодостаточными, уверенными в себе, в своих возможностях и в будущем, менее тревожными и невротизированными, более эмоционально открытыми, в большей мере готовыми принять на себя ответственность за свою жизнь и судьбу. КПТ обуславливала позитивную трансформацию эмоциональных оценок и отношений личности больных, уменьшение уровня внутреннего напряжения, дисгармонии «Я» и эмоциональной изолированности, наряду с повышением самооценки и тенденцией к преодолению пассивной позиции личности. В результате КПТ происходила также позитивная трансформация системы ценностных императивов и смысложизненных ориентаций больных алкоголизмом, и даже определенные мировоззренческие изменения. Все эти изменения улучшали адаптацию пациентов в обществе, являлись благоприятными для последующей трезвой жизни и могут быть рассмотрены в качестве своеобразного «психологического фундамента» трезвости, обуславливающего высокий процент устойчивых ремиссий после КПТ. Перечисляя столь впечатляющий спектр психологических эффектов кетаминовой психотерапии, следует отметить, что он не является уникальным: как ранее отмечалось психотерапевтами, работавшими с другими психоделическими средствами, глубокие впечатляющие и совершенно уникальные по своей природе психоделические переживания способны существенно изменить оценку пациентами их прошлого жизненного опыта, трансформировать их систему ценностных и смысложизненных ориентаций, обусловить позитивные личностные и поведенческие изменения (Sherwood J. et al., 1962).

Анализируя проблему клинико-психологических причин и механизмов эффективности КПТ, следует, прежде всего, подчеркнуть, что она представляется чрезвычайно сложной и многомерной. Тем не менее, на наш взгляд, можно условно выделить несколько наиболее отчетливых аспектов реализации терапевтического потенциала метода.

Первый из них является наиболее элементарным и касается формирования ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запахом) и различными негативнымипереживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворныхощущений до галлюцинаций, сопровождаемых страхом и ужасом) (Krupitsky Е. et al., 1992). 0 формировании такой связи свидетельствует тот факт, что практически у всех пациентов в ходе процедуры предъявление алкоголя вызывает гримасу отвращения, выраженную эмоционально негативную реакцию, а также попытки отвернуться от смоченной алкоголем ватки. Предъявление запаха алкоголя вызывает очень яркие и личностно окрашенные негативные эмоциональные реакции, ассимилируемые в общую картину психоделических переживаний во время сессии. В силу их особой яркости, экспрессивности и включенности в целостный, личностно значимый психоделический сюжет, эти реакции прочно фиксируются в эмоциональной памяти пациента, являются у большинства пациентов достаточно стойкими и выраженными.

Второй возможный аспект реализации терапевтического потенциала метода касается определенного сходства сеанса КПТ с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на формирование личностно ориентированной установки на трезвость.

Сходство заключается в существовании определенного суггестивного компонента в проводимых во время психоделической сессии психотерапевтических воздействиях. При этом эффективность суггестивного воздействия при КПТ, очевидно, существенно выше, чем при гипнотерапии, что связано с рядом причин. Среди них следует назвать обусловленное кетамином повышение внушаемости (Сухоруков В.И., 1984), стимулирующее действие этимизола на консолидацию следа памяти (Смирнов В.М., Бородкин Ю.С., 1979), но в особенности — своеобразное взаимодействие проводимых суггестивных воздействий с галлюцинаторными переживаниями пациента, которые, включаясь в систему психотерапевтических воздействий, очевидно, придают этим воздействиям дополнительную предметно-образную и яркую эмоциональную окраску, тем самым повышая субъективную значимость и эффективность психотерапевтических воздействий.

Однако психотерапевтические воздействия во время сессии ни в коей мере не ограничиваются суггестивным компонентом. Весьма существенно то обстоятельство (и с ним связан третий аспект действия метода), что использование субанестетических доз кетамина (в особенности в сочетании с аналептиками) обеспечивает возможность двустороннего вербального контакта с пациентом (диалога, беседы). Это способствует индивидуализации и более личностной направленности, а также гибкости проводимых психотерапевтических воздействий. Этому же способствуют и вызванные кетамином определенная специфическая открытость, откровенность и значительное снижение самоконтроля пациента, позволяющие во время сеанса обращаться в том числе и к плохо осознаваемым или даже неосознанным представлениям пациентов об их жизненных проблемах, установках, отношениях и т. п.

Это позволяет в ходе проводимой во время психоделической сессии психотерапии более успешно фасилитировать процессы разрешения внутриличностных конфликтов, трансформации системы личностных смыслов и ценностей в направлении, благоприятствующем трезвости, способствовать процессам формирования у пациента ощущения себя самого человеком свободным и ответственным за свои поступки. Можно думать, что проводимые во время сеанса психотерапевтические воздействия, адресуемые к различным, включая глубинные, уровням психики, непосредственно способствуют эффективному формированию установки на трезвость, глубокому личностному принятию приоритетности смыслов и ценностей трезвой жизни, процессам личностного роста, причем не столько за счет суггестивного компонента, сколько именно благодаря личностно и экзистенциально ориентированной психотерапии, проводимой во время психоделической сессии.

Важно также, что возможность во время КПТ обращаться в том числе и к неосознанным представлениям и мотивировкам пациентов позволяет при проведении психотерапевтических воздействий в определенной мере миновать механизмы психологической защиты и контроль сознания. Это, безусловно, может существенно повышать эффективность психотерапевтических воздействий, однако вместе с тем требует особой осторожности при их проведении. Особой осторожности требует также использование во время кетаминовой сессии возможности в определенной мере направлять содержание (сюжет) психоделических переживаний пациента в определенном направлении посредством вербальных психотерапевтических воздействий, а также путем манипулирования музыкальным фоном. Однако использовать такую возможность, с нашей точки зрения, весьма важно, чтобы помочь пациенту разрешить на уровне символического проживания во время сеанса втрутриличностные проблемы и конфликты и достичь завершающей катартической фазы психоделической сессии.

Четвертый аспект лечебного действия КПТ, в отличие от первых трех, связан с более активным и, что очень важно, более ответственным включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и, в особенности, завершающего этапов метода.

Основное психологическое содержание начального и заключительного этапов КПТ предполагает активную, самостоятельную и ответственную позицию пациента и состоит в формировании и реализации у него определенной установки на рефлексию, осмысление и, главное, освоение, личностную интеграцию переживаний и инсайтов психоделической сессии. В соответствии с этой установкой психоделические переживания являются концентрированным и целостным символическим воплощением некоторых глубинных проблем личности, которые во многом связаны с алкогольной судьбой пациента, его болезнью и ее различными последствиями. Кроме того, личностная интеграция психоделического опыта и инсайтов психоделической сессии нередко обуславливает формирование у пациента нового, благоприятствующего дальнейшей трезвой жизни отношенияк себе самому и другим людям, нового взгляда на себя и окружающий мир, смыслы, цели и ценности его собственной жизни.

Для пояснения этого аспекта действия КПТ примеры описаний и интерпретаций больными своих переживаний во время кетаминовой сессии приведены в разделе 2.9.

В рамках трансперсональной парадигмы (пятый аспект действия КПТ) положительные психологические и клинические результаты КПТ, могут, в частности, рассматриваться как следствие образной символической реализации в сознании и символического же разрешения во время психоделической сессии вытесненных из сознания некоторых важных внутренних конфликтов и эмоциональных проблем личности, организованных в системы конденсированного опыта, а также как результат парциальной интеграции содержания более глубоких уровней психики, связанных с базисными перинатальными матрицами и с трансперсональными уровнями психического (Grof S., 1976, 1985).

Это в определенной мере подтверждается высказываниями пациентов во время КПТ и данными их самоотчетов о психоделической сессии (Krupitsky Е. et al., 1993). Кроме того, хотелось бы подчеркнуть, что отличительной особенностью психоделического действия кетамина является то, что он, даже в небольших дозах, быстро выводит пациента на глубинные трансперсональные уровни психического, ассоциированные с исчезновением чувства «Эго» и глубокими переживаниями мистико-религиозного характера (Stafford Р., 1983). Возможно, именно этой особенностью вызванного кетамином психоделического опыта и обусловлено возрастание уровня духовного развития, а также определенная трансформация системы жизненных смыслов и ценностей, продемонстрированная в наших исследованиях.

2.4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В рамках биохимических исследований механизмов действия КПТ у 21 больного алкоголизмом до кетаминовой сессии и на высоте психоделических галлюцинаторных переживаний производили забор крови из вены с последующим определением в ней концентраций дофамина, серотонина, ГАМК и ?-эндорфина, а также активности ферментов обмена моноаминов: моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б) в тромбоцитах, МАО типа А (МАО-А) в плазме крови и церулоплазмина. Концентрацию дофамина в крови определяли по методу Когана (Коган Б.М., Нечаев Н.В., 1979), серотонина — методом Лободы и Макарова (Колб В.Г,, Камышников В.С., 1976), ГАМК — методом Саттона и Симмондса (Sutton J., Simmonds Н., 1974), уровень ?-эндорфина определяли с помощью радиоиммунологического анализа (Айрапетов Л.Н. и др., 1985). Определение активности МАО-Б в тромбоцитах производили как описано в работе О.Н.Волошиной и ТА.Москвитиной (1985), МАО-А — по методу Строева и Гусака (1983), церулоплазмина — как описано в статье К.А.Мошкова и соавт. (1986).

Результаты биохимических исследований показали (табл. 5), что во время кетаминовой сессии происходит достоверное повышение концентраций дофамина и ?-эндорфина в крови, в то время как уровни серотонина и ГАМК не изменялись. Во время КПТ возрастала также ферментативная активность церулоплазмина, в то время как активность других ферментов обмена моноаминов (МАО-Б тромбоцитов и МАО-А плазмы) достоверно снижалась.

При исследовании влияния кетамина на активность МАО-Б тромбоцитов in vitro было выявлено, что ингибирование кетамином активности МАО-Б носит неконкурентный характер (Гриненко А.Я.и др., 1993; Krupitsky Е. et al., 1990).

Изменения метаболизма нейротрансмиттеров во время КПТ имеют несколько важных аспектов. Во-первых, они позволяют высказать некоторые соображения о нейрохимических механизмах галлюциногенного действия кетамина (Krupitsky Е. et al., 1990). При этом необходимо учитывать следующее. Хотя снижение активности МАО во время процедуры КПТ было зарегистрировано в тромбоцитах и плазме крови, оно в значительной мере отражает соответствующие изменения в ЦНС,. поскольку существуют данные о том, что кетамин избирательно захватывается головным мозгом и содержание его в мозге в несколько раз выше, чем в крови (Marlene Е. et al,, 1973), а также имеются сообщения о правомерности рассмотрения тромбоцитов в качестве периферической метаболической модели моноаминсодержащих нейронов ЦНС (Dreux С. et al., 1985). Далее, поскольку МАО типа А -метаболизирует серотонин, а МАО типа Б дезаминирует дофамин (Markham А. etal., 1986; Ross $., 1987), ингибирование кетамином активности обоих видов МАО (и в особенности сильно выраженное неконкурентное ингибирование активности МАО типа Б) во время КПТ приводит к увеличению содержания биогенных аминов в ЦНС, что может обусловливать ряд наблюдаемых во время КПТ эффектов, в том числе и галлюцинации (McKenney L. et al., 1984). Возможно также этосвязано с тем, что в условиях снижения активности МАО окислениекатехоламинов может идти с образованием веществ хиноидного типа (Анохина И.П., 1975), в том числе адренохрома и адренолютина, которые обладают галлюциногенным действием (Налбандян Р.М., 1986).

Образованию таких продуктов метаболизма во время процедуры КПТ могут способствовать еще несколько факторов. Во-первых, это обнаруженное в данных исследованиях определенное активирующее влияние кетамина на оксидазную активность церулоплазмина, который присутствует не только в крови, но и в головном мозге (Санина ОЛ., Бердинских М.К., 1986) и участвует в превращении катехоламинов в адренохромы (Налбандян Р.М., 1986); во-вторых — стимулирующее действие кетамина на активность пирокатехинаминоциклазы, которая катализирует окисление норадреналина в норадренохром (Gasparetto А. et al., 1975).

В связи с этим интересно отметить, что диазепам, используемый в анестезиологии для премедикации при кетаминовом наркозе, в том числе для профилактики галлюциногенных эффектов кетамина (Сачков В.И., 1982), препятствует вызываемой кетамином активации пирокатехинаминоциклазы. Третьим фактором является увеличение под влиянием вводимых препаратов уровня дофамина в крови во время процедуры, поскольку в условиях снижения активности МАО дофамин может являться субстратом для образования продуктов с галлюциногенной активностью (Анохина И.П., 1975).

Увеличение уровня дофамина, по-видимому, отражает и другой аспект галлюциногенного действия кетамина, которое может быть связано непосредственно с высвобождением дофамина из нервных терминалей, а также с увеличением кругооборага дофамина (Migaly Р., Jakab.Т., 1986).

Усиление дофаминергической передачи является характерным эффектом большинства существующих галлюциногенов (Hamox М., 1984). Роль активации дофаминергических систем головного мозга в развитии галлюциногенных эффектов кетамина подтверждает также то, что нейролептик бутерофенонового ряда дроперидол, являющийся блокатором рецепторов дофамина (Лаврецкая Э.Ф., 1985), используется в качестве премедикации при кетаминовом наркозе для профилактики галлюцинаций и психоделических переживаний.

Другая сторона происходящих во время кетаминовой сессии нейрохимических изменений связана с тем, что, как нам удалось доказать, фармакологическое воздействие во время КПТ влияет преимущественно на обмен катехоламинов и эндогенных опиоидных нейропептидов, т. е. именно на те нейрохимические системы мозга, которые, по современным представлениям, играют ведущую роль в патогенезе алкогольной зависимости (Гриненко А.Я. и др., 1993).

Возможно, что это обстоятельство также в определенной мере обусловливает эффективность лечения алкоголизма с помощью КПТ.

2.4.3. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нейрофизиологические исследования механизмов действия КПТзаключались в компьютерном анализе изменений биоэлектрической акгивности головного мозга (ЭЭГ) во время кетаминовой сессии.

Запись ЭЭГ на магнитный носитель осуществлялась у 7 больных алкоголизмом (средний возраст 35,0 + — 4,4 года) до, во время и после кетаминовой сессии. Шестнадцать электродов располагались на голове согласно международной схеме 10/20%. Референтные электроды помещались на мочку уха. После ввода ЭЭГ в компьютер с помощью аналого-цифрового преобразователя производился спектральный анализ биоэлектрической акгивности головного мозга по алгоритму быстрого преобразования Фурье с последующим построением пространственной карты биоэлектрической активности мозга по специальной программе (Воровский М.Н., 1993; Ashida Н. et al., 1984).

Результаты компьютерного анализа ЭЭГ позволили установить, что кетамин увеличивает биоэлектрическую активность мозга в дельта-диапазоне (в 1,5-2 раза) и, в особенности, в тета-диапазоне (в 3 — 4 раза) во всех регионах мозга.

Такие изменения могут рассматриваться как свидетельство активации лимбических структур мозга и усиления лимбико-кортикальных взаимодействий во время КПТ, что хорошо согласуется с результатами психологических исследований и феноменологией самих психоделических переживаний, свидетельствующих об усилении взаимодействия сознания с глубинными подсознательными уровнями психики в ходе психоделической сессии.

 

2.5. КЕТАМИНОВАЯ ПСИХОДЕЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНЫХ PACCTPOЙСTB У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Компенсация личностных расстройств у больных алкоголизмом представляется весьма важной для профилактики рецидивов этого заболевания. С этой целью КПТ была проведена 64 больным алкоголизмом с различными вариантами личностных расстройств.

У 20 человек было диагностировано тревожное (уклоняющееся) расстройство личности, у 21 — истерическое, и у 23 — эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип, классификация по МКБ-10).

Все больные до и после КПТ были обследованы с помощью клинических опросников Института им. В.М.Бехтерева, а также батареи психологических тестов (MMPI, тест диагностики межличностных отношений Т.Лири, шкалы реактивной тревоги и личностной тревожности Спилбергера и др.). Как показало данное исследование, КПТ может быть весьма эффективной в терапии состояний декомпенсации у больных алкоголизмом с личностными расстройствами (Ivanov V. et al., 1995). В частности, у большинства пациентов после КПТ отмечалась нормализация профиля MMPI (рис. 4). Вместе с тем была выявлена определенная дифференци.

Обсуждение результатов нейрофизиологических исследований (дополнение к стр. 45).Полученные нами результаты хорошо согласуются с данными изучения нейрофизиологических механизмов действия кетамина на животных. В частности, имеется ряд данных, свидетельствующих о том, что кетамин блокирует таламо-кортикальные проекции, активируя при этом лимбические системы мозга (Kayama Y., 1973). Это означает, что кетамин в значительной мере блокирует основные сенсорные входы в кору мозга, проходящие через таламус, как бы «выключая» все нервные пути, проводящие сигналы из внешнего мира и от собственного тела (боль, проприореценцию). В этих условиях значительно усиливается взаимодействие коры с активированными кетамином лимбическими структурами мозга, т. е. кортекс как бы «шунтируется» на структуры архео- и палеокортекса, с которыми в значительно мере связаны процессы эмоций, мотиваций, памяти и неосознаваемых психических переживший (Симонов П.В., 1987). Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют, что основным фармакологическим механизмом, опосредующим психоделическое действие кетамина является блокада рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA), которые локализованы преимущественно в области коры и гиппокампа и ответственны за интеграцию и передачу в кору входных сигналов различной сенсорной модальности (Оуе Х. et al., 1992; Krystal У. et ai., 1994).

Таким образом, существенная редукция сенсорного входа в сочетании с активацией автономных процессов лимбико-кортикальных взаимодействий, по-видимому, являются важными нейрофизиологическими механизмами психоделического действия кетамина. При этом особенно существенную роль в действии кетамина играет, очевидно, активация связей с лимбическими структурами фронтального неокортскса (лобных долей мозга). Об этом свидетельствуют как исследования влияния кетамина на метаболизм в различных субструктурах головного мозга человека in vivo с помощью эмиссионно-позитронной томографии, продемонстрировавшие специфический гиперфронтальный метаболический паттерн, ассоциированный с психоделическими переживаниями (Vollenweider Е et al., 1994), так и данные о том, что фронтальная лоботомия значительно уменьшает психоделический компонент действия фенциклидина (производным когорого является кетамин) у больных шизофренией (Itil et. аl., 1967).

Таким образом, можно заключить, что кетамин активирует взаимодействие структур мозга, связанных с процессами интеллектуально-когнитивной переработки информации (фронтальный неокортекс), со структурами, вовлеченными в нервные механизмы реализации эмоций, мотиваций, памяти, а также неосознанных психических переживаний (лимбические структуры). Активация такого взаимодействия может быть важным нейрофизиологическим механизмом, лежащим в основе как феноменологии самих психоделических переживаний, так и обусловленных ими психологических изменений.

Симонов П.В. Мотивированный мозг.— М.: Наука, 1987.— 269 с.Kayama К Central action of ketamine: dissociation on excitation?.— Jap. J. Anesthesiol.1973.— Vol. 22, №11.— Р. 1223 — 1230.

Оуе N., Раulsen 0., Maurset А. Effects of ketamine on sensory perception: evidence for а role of N-methyl-D-aspartate receptors.— J. Pharmacol. Experiment. Therapeutics.— 1992.— Vol. 260.— Р. 1209 — 1213.

Vollenweider F.Х, Scharfetter С., Leenders К.1, Angst 1. Disturbances of serotonergic or glutamatergic neurotransmission results in hyperfrontality asmeasured by PET and FDC in acute human model psychoses.— European J. Ncuropharmacol.— 1994.— Vol. 367.

Itil Т., Keskiner А., Kiremitci N., Holden J.M.C. Effect of phencyclidine in chronic schizophrenia.— Canadian Journal of Psychiatry.— 1967.— Vol. 12.— Р. 209 — 212.

 

2.6. ПРИМЕНЕНИЕ КПТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Отдельные клинические наблюдения свидетельствуют, что КПТ может применяться для лечения не только алкогольной, но и наркотической зависимости (Крупицкий Е.М. и др., 1990). В последнем случае целесообразнее использовать небольшие дозы кетамина, позволяющие поддерживать постоянный вербальный контакт с пациентом. В результате проведенной таким образом процедуры нам, как правило, удавалось сформировать у пациента установку на отказ от наркотика. Приведем в качестве примера самоотчет больного опийной наркоманией О.М. (врача по профессии), который после проведения ему КПТ находился в длительной устойчивой ремиссии:

«Описать все словами довольно сложно. Но все-таки. Сначала чувство постепенного расставания с телом. В общем, такое чувство, что от тебя остался лишь комок мыслей, собственное «Я», и это «Я» находится в постоянно изменяющем размеры и форму пространстве. Все мысли и чувства подавлены. Способность самоконтроля мыслей практически сведена на нет. В этом пространстве периодически появляются лица врачей. Лица меняют форму, размеры, но узнаются. Периодически возникает голос. Голос, скорее, приятен, наверное потому, что это единственная ниточка, связывающая сознание с бытием. Впечатление такое, что голос совершенно свободно гуляет среди мыслей, причем хорошо в них ориентируется.

Перерывы между очередным вопросом очень длинные, в это время ощущаешь чувство полета в невесомости, мыслей практически никаких или продолжается обдумывание предыдущего вопроса. Конкретно о вопросах. Первое упоминание о жене, яркая положительная эмоция. Дальше вопрос о связи жены с наркотиками. Это очень неприятно, мучительно. Самое неприятное, даже противное,показ шприца с морфином, и явное облегчение, когда его вылили… Постепенно возвращается тело. Пустота с лицами опять превращается в комнату с людьми… После процедуры мысли о морфине или опии вызывают неприятную тяжесть в затылке и темени, проходящую сразу после переключения на что-нибудь другое».

Следует, однако, отметить, что проводить КПТ больным наркоманией следует с большой осторожностью, чтобы исключить возможность неконтролируемого употребления кетамина. При этом, тем не менее, очень существенно, чтобы больные наркоманией в ходе кетаминовой сессии испытали бы достаточно глубокие психоделические переживания, необходимые для достижения такой трансформации в системе ценностно-смысловых императивов личности, которые способствовали бы в дальнейшем жизни без наркотика.

 

2.7. ПРИМЕНЕНИЕ КПТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

2.7.1. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Нам хочется подчеркнуть, что возможности кетаминовойпсиходелической терапии отнюдь не ограничены рамками наркологической проблематики (Крупицкий Е.М., Гриненко А.Я., 1992).

В частности, по данным проведенного нами пилотажного исследования (20 больных, 7 мужчин и 13 женщин), кетаминовая психоделическая терапия является эффективной также в лечении невротических расстройств. При этом была обнаружена дифференциальная эффективность кетаминовой психотерапии в отношении различных форм неврозов: наиболее эффективной психоделическая терапия оказалась при невротической депрессии и посттравматических стрессовых расстройствах, несколько менее эффективной — при обсессивно-компульсивном и фобическом неврозе, в то время как истерический невроз был наиболее резистентен к психоделической терапии (Крупицкий Е.М. и др., 1993; Krupitsky Е., 1992, 1995).

Высокую эффективность кетаминовой психотерании при невротической депрессии отмечали также другие авторы (Овчинников А.А., Красильников Г.Т., 1994).

2.7.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ КПТ НА ПСИХОСЕМАНТИКУ СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНИКИ РЕПЕРТУАРНЫХ РЕШЕТОК*

Для исследования влияния КПТ на психосемантику сознания больных неврозами (на их представления о самих себе и окружающем мире) 14 пациентов с различными невротическими расстройствами были обследованы до и после кетаминовой психотерапии с помощью техники репертуарных решеток (Франселла Ф., Баннистер Д., 1987).

Решетки были организованы таким образом, что в качестве их 11 элементов выступали различные аспекты «Я» и другие значимые люди (такие, как «Я реальное» («Я сейчас»), «Я в прошлом», «Я в будущем», «Идеальное Я», «Больной неврозом», «Здоровый человек» и др. Конструкты репертуарной решетки были заданы при помощи 14 пар категорий (полюсов конструктов) описывающих определенные характеристики личности пациента и его ценностные ориентации (например, «Счастливый (удовлетворенный своей жизнью) — Несчастливый (неудовлетворенный своей жизнью)», «Умиротворенно-безмятежный — Внутренне напряженный, тревожный», «Видящий смысл в жизни — Считающий свою жизнь бессмысленной», «Чувствующий себя самого ответственным за свою жизнь и судьбу — Ощущающий себя игрушкой в руках судьбы (фаталист)», «Чувствующий уверенность в себе Неуверенный в себе» и т. п.)

Для заполнения репертуарных решеток применяли две техники:вербальную (общепринятую) и разработанную нами невербальнуюцветовую (см. раздел 2.4.1.2.2). Обработка результатов обследования больных неврозами с помощью репертуарных решеток производилась посредством алгоритма, описанного в разделе 2.4.1.2.2, т. е. рассчитывались усредненные по всем 14 больным средние вербальные репертуарные решетки (CBPP) и средние цветовые репертуарные решетки (СЦРР) до и после КПТ. Эти 4 усредненных решетки затем подвергали компьютерной обработке по специальной программе, позволяющей построить и отобразить на плоскости многомерное семантическое пространство личности, эксплицирующее смысловые взаимосвязи и взаимоотношения элементов и конструктов решеток.

Результаты этого исследования показали, что КПТ вызывает ряд позитивных сдвигов в представлениях больных неврозами об их собственной лености. Эти сдвиги происходили в семантическом пространстве как вербальных, так и невербальных (цветовых) репертуарных решеток и косвенно свидетельствовали о редукции невротической симптоматики (см. рис. 5, 6). В частности, в смысловом пространстве СЦРР до КПТ образ «Я реальное» был удален от образов «Я идеальное», «Я в прошлом», «Я в будущем» и «Здоровый человек», и близок к образу «Больной неврозом» (см. рис. 5, а). При этом образы «Я идеальное», «Я в прошлом» и «Здоровый человек» были расположены близко друг к другу. Такую организацию семантического пространства СЦРР можно рассматривать как свидетельство того, что до КПТ больные ассоциировали свое нормальное здоровое самочувствие со своим прошлым. После КПТ в смысловом пространстве СЦРР образ «Я в прошлом» расположился рядом с образом «Больной неврозом», и эти два образа были значительно удалены от группы расположенных близко друг к другу образов «Я идеальное», «Я реальное», «Я в будущем» и «Здоровый человек».

Такую трансформацию структуры семантического пространства личности больных неврозами в результате КПТ можно интерпретировать как свидетельство того, что после КПТ больные ассоциировали свое невротическое расстройство со своим прошлым, воспринимали себя как здоровых людей в настоящем и оптимистично полагали, что останутся таковыми и в будущем. Следует особо подчеркнуть, что техника цветовых репертуарных решеток позволяла эксплицировать систему невербализованных и в значительной мере нерефлексивных эмоциональных отношений к себе и окружающему миру, что делает полученные результаты особенно существенными.

Сходные позитивные изменения происходили и в пространстве СВРР. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии КПТ как на вербальное (осознанное), так и на невербальное (неосознанное, преимущественно эмоциональное) восприятие больными с невротическими расстройствами их собственного «Я». КПТ позитивно трансформировало Я-концепцию больных неврозами как на уровне вербальной рефлексии, так и на уровне нерефлексивного эмоционального восприятия.

 

2.8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проводимых нами уже в течение более чем 10 летисследований свидетельствуют, что КПТ является эффективным методом лечения алкогольной зависимости, а также может применяться для коррекции личностных расстройств у больных алкоголизмом, для лечения наркотической зависимости и в терапии невротических расстройств. Это дает основания надеяться, что психоделическая психотерапия будет, несмотря на некоторые предрассудки, связанные с психоделическими средствами, находить все более широкое применение в наркологии и психиатрии. Что же касается возможности развития осложнений при проведении психоделической терапии, то при правильном учете всех показаний и противопоказаний, а также при проведении психоделической сессии квалифицированными специалистами (психотерапевтом и анестезиологом), их вероятность уменьшается до минимума. И хотя случаи психической зависимости от кетамина описаны в наркологической литературе, следует отметить, что аддиктивный потенциал кетамина меньше, чем у многих других психотропных средств, широко используемых в наркологии, таких, например, как бензодиазепиновые транквилизаторы, некоторые снотворные и др.

Кроме того, по нашим наблюдениям, квалифицированно проведенный однократный сеанс кетаминовой психоделической терапии никогда не ведет к развитию кетаминовой зависимости, возможно, еще и в силу того, что переживания во время кетаминовой сессии обычноне расцениваются пациентами как субъективно приятные. Важнотакже, что, в отличие от некоторых других психоделических средств,кетамин не вызывает постгаллюциногенных расстройств восприятия (так называемых флэшбэков) и затяжных психотических состояний, что делает КПТ не только эффективным, но и безопасным методом лечения, требующим, однако, специальной квалификации психотерапевта и анестезиолога.

 

2.9. САМООТЧЕТЫ ПАЦИЕНТОВ О КПТ

Психотерапевтическая тактика и механизмы реализации лечебных эффектов КПТ, возможно, лучше всего могут быть проиллюстрированы самоотчетами пациентов, в которых они описывают и интерпретируют свои переживания. Эти самоотчеты были написаны самими пациентами после КПТ и затем обсуждены с психотерапевтом на завершающем КПТ сеансе группового обсуждения через несколько дней после кетаминовой сессии.

Б-ой П.Х. «Я очутился внутри гигантской воронки, раструб которой уходил на страшную высоту, и там, наверху, была чернота… Красная капсула понеслась по спирали вверх ло поверхности этой воронки. Причем в этой капсуле был я, или даже я и был этой капсулой, несущейся все ближе к черноте. Но вместе с тем я видел себя со стороны, т. е. я как бы раздвоился… Вдруг я очутился на вершине раструба. То, что я увидел, заставило меня похолодеть от ужаса. Передо мной зияла страшная, темная, холодная бездна, я очутился как будто в открытом космосе, бесконечном, который не охватить разумом. Я каждой клеточкой почувствовал ужас этой бездны. Еще виток — и я попаду в этот мрак и буду без конца падать, падать… Даже после процедуры, когда я вспоминал об этом, мне становилось не по себе… Но следующего витка не было. Все смешалось, завертелось, и в этом вихре меня стало выносить куда-то вверх… Я почувствовал, что несусь с большой скоростью в стеклянном тоннеле, и сквозь стекло смутно вырисовывается чье-то лицо и меня спрашивают, буду ли я пить, и я отвечаю, что нет, не буду… Я понимаю, что ужасная зияющая бездна, где я буду совершенно один, это то, что мне грозит, если с пьянством не будет покончено».

Б-ой А.С. «…Вязкие массы стали действовать на мое тело, расплавлять его. Появилось чувство страха. Все вокруг ходило ходуном, одно наплывало на другое. Ощущался запах спиртного. Появилось мучительное отвращение, страх, предчувствие гибели.

Яркие предметы менялись с бешеной скоростью, все крутилось и я вращался вместе с ними. Казалось, что я никогда не выберусь из этого кошмара, что приходит медленная мучительная смерть, что я весь, все мое существо расплавится в этой черной массе, но мозг мой будет работать, т. е. я буду чувствовать, думать, но не жить, а мучиться…

Какой-то голос говорил мне о спиртном, появилось сильное отвращение… Все увиденное мной — это итог моей прожитой жизни, пьянства. Будто вся дрянь, которая копилась в моей душе многие годы, вылилась в течение одного часа. Я не хочу, чтобы все это было снова, ужасно боюсь повторения этого кошмара… Я никогда не смогу все это забыть…».

Нередко негативные переживания и видения во время КПТ были непосредственно связаны с алкоголем.

«…Потерял себя. Растерянность от потери се6а своего тела. Затем смерть. Смерть — спокойный полет вниз сквозь плотные облака серо-белого цвета. И вдруг опять рождение. По какой-то команде вижу ряд страшных, на красном фоне, картин. Они движутся по горизонтали кадр за кадром независимо друг от друга. Изображены на них печальные сцены «пьяной жизни». Грязь, битые бутылки, трупы, страшные лица, пьяные гримасы. Мне соверщенно ясно, что это — будущее мое, таких, как я (если небросить пить). Страшно видеть и желание скорее сообщить всем, что нас ждет. Быстрое движение на неопределенном транспорте в виде поезда. И здесь отвратительный запах спирта, затем клятва о запрете на употребление. Неудовлетворение клятвой от того, что надо все сделать по-другому. Люди должны знать и слышать мою клятву…» (б-ой В.3.).

Предъявление больным во время процедуры ватки со спиртом практически всегда вызывало у них выраженные негативные переживания и острое чувство отвращения.

«…все вокруг закружилось, появилось состояние невесомости и холода. Прозвучал голос врача: «Это тебе страшно из-за водки, это она привела тебя на край пропасти», И появился отвратительный запах водки, который сопровождал меня во время всей процедуры…» (б-ой Г.Г.).

«…Я почувствовал запах водки. Вот тут чувство отвращения было настолько сильным, что описать это невозможно…» (Б-ой А.Л.).

«…Koгдa мне давали ватку со спиртом… Страх за себя, за будущее, за детей, чувство сумасшествия или смерти от водки…» (б-ой Д.Ф.).

Часто галлюцинаторные переживания пациентов касались близких им людей: жены, детей.

«…Потом меня спросили: «Твою дочь зовут Инна? Ты ее любишь?» И так несколько раз. Потом я вместе с дочерью начал летать среди бело-зеленых скал, вокруг нас были какие-то существа, страшные, расплывчатой формы. Вновь мне стали давать в нос и рот водку. Тело мое развалилось и часть улетела вместе с дочерью и существами. Так я потерял свою дочку и очутился среди крови, начал захлебываться ею и плеваться кровью. Снова спышал голос, что все это из-за водки, я сам допустил до этого… Больше я дочь свою не видел, я потерял ee…» (б-ой С.Л.).

«…Видел родителей, жену, детей. Они не пошли ко мне, а прошли мимо, не обращая на меня никакого внимания…» (б-ой С.Я. — боялся потерять семью).

Часто в ткань психоделических переживаний оказывался включенным психотерапевт, как правило, помогающий достичь чего-то желаемого, выбраться из кошмара и т. п.

«…Понимаю, что врач помогает мне выбраться из потоков». Опять мысли о семье.

Уверенность в том, что пробьюсь к своим, если брошу пить…» (б-ой А.К.).

В силу этого пациенты большое значение придавали специфическому контакту с психотерапевтом во время процедуры.

«…Помню начало разговора с врачом, когда он просил не терять с ним контакт. У меня такое ощущение, что контакт не терялся на протяжении всей процедуры и был положительным и благотворным…» (б-ой В.Г.).

Как отмечали многие больные, произносимые психотерапевтом во время КПТ слова звучали как-то особенно, были очень весомы и значимы. Некоторые слова звучали иначе, чем обычно, вызывали выраженную эмоциональную реакцию.

«…Особенно как-то ударяло по голове слово «водка», а точнее — две буквы: «дк».

Сочетание очень неудобное «дк», и оно особенно, почти физически било по сознанию» (б-ой В.К.).

Характерно, что в галлюцинаторных переживаниях некоторых пациентов психотерапевт как бы помогал им перейти от ужасных картин к более светлым, спокойным.

«…давали нюхать спирт, который вызывал у меня отвращение. Помню, что кричал:

«He хочу», «He буду пить». Потом как бы начал растворяться во времени и пространстве, остался один мозг, который в бешеном темпе перемещался в тесных лабиринтах.

Яркие вспышки света, постоянные тупики, куда ни обратишься. Появилось желание, огромное желание вырваться из этого пространства… Затем как бы затемнение, остановка, вспышка — и открывается дверь в новый мир… У дверей стоит врач и еще кто-то…» (б-ой С.Л.).

Следует отметить, что переживания пациентов во время КПТ не всегда были только негативными. Иногда они имели и положительную эмоциональную окраску, и при этом, как правило, ассоциировались с трезвой жизнью.

«…Быстрый полет куда-то вниз. И сразу движение на неопределенном виде транспорта в новый, розовый мир. Спокойное движение, теплые тона красок, ярко-желтые, розовые. Чувства приятные, интерес, любопытство. Скорее это тот безалкогольный мир, где все очень хорошо, где место только для улыбок, спокойных движений, радости жизни» (б-ой В.3.).

Предъявлением алкоголя и вербальным воздействиями, как правило, можно было трансформировать такие положительные эмоциональные переживания в отрицательные, негативные.

Следует отметить, что у пациентов с более высокими интеллектом и сенситивностью, как правило, отмечались более яркие, образные и разнообразные по содержанию, более личностно окрашенные переживания, которые производили на них очень сильное впечатление. Вот еще несколько соответствующих примеров самоотчетов больных.

Б-ой П.Ф. «Во всем теле начинает играть музыка синхронно с включенным магнитофоном, неудержимо куда-то тянет, этому сопротивляешься изо всех с~ но не можешь удержаться. Такое впечатление, что в метро поезд уходит в тоннель, и ты летишь за ним следом в эту черную бездну и не можешь удержаться. В ушах гремит музыка которой подчинен весь твой организм, он как бы пульсирует с ней в унисон и ты куда-то летишь в кромешной тьме, и в то же время слышишь голос врача который тебе говорит об отвращении к спиртному, о трезвой жизни и т. п. Затем вспыхивает свет, и ты, не прекращая движения, чувствуешь себя шаром, катящимся среди других шаров по коридору, выложенному из тех же шаров. Бесконечные тупики, повороты, взлеты и падения, превращения из шара в куб со сглаженными гранями, причем меняется и освещенность, и Цвет коридора, по которому катишься. То все вдруг рассыпается волной, и ты несешься валом воды по коридору. Затем все во что-то ударяется, всплеск взлетает к небу, и ты превращаешься в точку ярко-белого цвета летящую в космосе. Затем ты взрываешься тысячами брызг, и снова повороты, закоулки, взлеты и падения, но все время стремительное движение, все время вперед, вперед… Вдруг все закружилось, сжалось в маленькую точку, эта точка вытянулась в тонкий золотой волосок, к нему оказывается подвешена вся Вселенная, ты это ясно чувствуешь. Ты ощущаешь огромную ответственность за все живое и это тебя подавляет. Затем все разлетается белыми серебристыми звездами которые образуют купол, и одна из них — это ты. Затем весь купол обрушивается в одну точку, вырастает золотой всплеск на голубом фоне, который превращается в цветок цветок раскрывается, в нем лежит мой сын и чей-то голос говорит мне: «Вот главное».

Все пережитое затем интерпретировалось больным (с помощью психотерапевта) в плане закрепления установки на трезвую жизнь, ориентации на семью, ответственности за воспитание сына и т. п.

Б-ой С.К. «Я почувствовал, что ноги у меня остаются на месте, а туловище начинает быстро-быстро растягиваться и проваливаться в какой-то бешеный ритм. Сознание сосредоточилось в какой-то одной точке и стало составной частью происходящего.

Словно по каким-то каналам, которые переплетаются, вливаются один в другой, я несся в бесконечность (все вокруг происходило в ярких цветах: оранжевом, красном). Постепенно вся эта пляска угасла н перешла в медленный темп. Я словно очутился в замкнутом объеме. И тут как-то неосознанно пришел страх. Страх перед тем, что мне никогда не вырваться из этого состояния — быть частью чего-то, а не самим собой.

Потом был запах. Запах спиртного. Меня несколько раз вывернуло сквозь самого себя.

Объем, в котором я находился, стал заполняться какой-то твердой пеной, загоняя меня в угол. И в последний момент, когда казалось, некуда деваться, т. е. находишься в последней свободной точке, произошел всплеск, и возникло ощущение свободы. Все вокруг стало понятным (пришла мысль о невозможности жить дальше так, как жил).

Очень ярко вспомнилась семья… Теперь мое сознание стало как бы сверху того, что очутилось подо мной. Внизу все стало какими-то коричневыми наслоениями: как бы сгусток коричневого теста веером рассыпался по воздуху и опустился на землю, покрыв ее всю. Это была как бы моя прошлая жизнь. Опять появился страх (очень сильный), так как меня стало тянуть в это коричневое месиво. Все во мне как бы восстало против этого, очень захотелось жить, жить как все, только бы не этот кошмар. И мое желание пересилило. Тут словно я открыл глаза, прозрел. Я увидел окно, дерево зеленое за ним и небо голубое-голубое…». Все увиденное и прочувствованное пациентом в данном случае (как и во всех других) детально обсуждалось и интерпретировалось им с психотерапевтом в целях выработки и закрепления установок на новую трезвую жизнь.

Б-ой В.К «Буквально после наступления обморочного состояния начинается скольжение по кривой в вертикальной плоскости, которая ощущается очень четко, окрашенной в голубую линию с ярко выраженным и подсвеченным коричневым тоном. Мысль:где-то есть точка, за которую ты должен и можешь зацепиться, ты ее никак не должен пропустить, просто это вопрос жизни и смерти. Скольжение довольно длительное, но, увы, зацепка так и не попалась, и неожиданно я оказался в пещере на высокой гранитной скале… Скала возвышалась над океаном, который в точности напоминал мыслящий океан из «Соляриса» С.Лема. Океан был багрово-коричневый, клубящийся, напоминавший верхнюю кромку кучевых облаков с самолета в предзакатные часы. Из пещеры выходило наружу отверстие, почему-то казавшееся черным. Океан был ниже отверстия на несколько сотен метров, и мне четко представлялось, что я рано или поздно упаду в него, и он меня поглотит. Тела своего я не ощущал, но в пещере бился какой-то эллипсовидный, оранжевый сгусток мыслей, моих мыслей, которые были таковы:

«Вселенная бесконечна в пространстве и времени, все мы смертны, пространство, океан — все останется, а мысль исчезнет, будет небытие…» Было безысходно, и удивляло лишь одно: почему эта мысль так долго еще существует, бесконечно долго существует?

Промелькнуло несколько картин из жизни, начиная с детства и кончая молодостью, все с огромным сожалением, тоской и в рыже-коричневой краске. Несколько раз мысль, но не тело, оказывались на краю отверстия с пониманием того, что я должен упасть в океан, но я так и не упал, снова возвращался в пещеру, снова безысходность и обреченность… По времени это длилось очень долго… Постепенно начала приходить реальная действительность… Сна не было и не хотелось спать, просто хотелось лежать спокойно. Мысли были все о произошедшем со мной, в каком-то мрачном анализе всего произошедшего. Отдельно о вопросах, задаваемых мне в процессе процедуры… Вопросы слышал, на мой взгляд, все, об алкоголе, отношении к нему, о результатах его действия и «финале», так сказать, о своих ощущениях… Самочувствие: физически отличное, психологически неясно подавленное, скорее беспричинно, тянет на какой-то анализ прошедшей жизни, тупая боль о прожитых годах, обостренная тоска по дому…

Отношение к алкоголю или вообще к чему-либо подобному боязнь, неясная боязнь всего, что может хотя бы немного меня вывести из настоящего четкого и ясного сознания и снова вернуть к чему-либо пережитому. Неважно, будь это какой-то напиток, укол или таблетки. Лишь бы состояние трезвости не нарушалось ни на каплю…».

Важно отметить, что многие пациенты, подобно больному В.К., отмечали у себя после КПТ ярко выраженное негативное отношение ко всему, что может изменить их состояние сознания (будь то алкоголь или что-либо другое), — сильное желание сохранить достигнутое после КПТ состояние ясного сознания, трезвости, особого спокойствия и уравновешенности.

Некоторые самоотчеты свидетельствовали о том, что хотя переживания пациентов во время кетаминовой сессии и не были напрямую связаны с алкогольной проблематикой, они, тем не менее, обусловливали изменения восприятия пациентами себя и окружающего мира, способствующие трезвой жизни. Например, самоотчет б-ой М.Б.

«Теперь я знаю, почему и голова, и земля имеют форму шара… Извивы мозговыхполушарий представляются мне горами и реками, впадинами и морями. Там, во мне,есть зоны холода и тепла, прохлады (равнодушия?) и жары (страсти), а есть — как в космосе — зоны разреженного воздуха. Все это я ощутила физически, прожила. Я совершила кругосветное путешествие и в то же время покаталась на горках собственного подсознания. Временами там дышится легко, а то вдруг пространства обрушиваются на тебя, и ты рискуешь задохнуться под их тяжестью.

Путешествие — это взгляд внутрь себя, это ощущение себя как Вселенной, это невозможность отвернуться, уйти, ведь все это — ты, и ничего другого не дано. Путешествие — это, с одной стороны, замыкание себя на себе, но с другой — выход в космос, который, хоть это и может показаться парадоксом, тоже в тебе.

Если бы не путешествие, я по-прежнему была бы консервной банкой, вздутой от собственных эмоций, этих агрессоров, готовых взорвать и тебя, и окружающий мир.

Во время путешествия, и особенно в период возвращения, я почувствовала мир гибким, пластичным, готовым к взаимодействию. И только от тебя зависит, что ты слепишь из его мягких тканей, реагирующих на переливающийся пучок твоих ощущений.

Путешествие — это и сон и явь одновременно, это работа чувств и интеллекта. Тебя поражает собственная убогость и ограниченность, и тот Космос, который тоже в тебе.

Тебе хочется стать иным — духовно богаче, ярче, чтобы следующее путешествие принесло новые впечатления, открыло иные миры. Хочется проникнуть дальше, в глубь себя и вселенной, заново испытать себя…

Только после путешествия начинаешь с удивлением обнаруживать, что есть люди, которые и так «знают», начинаешь сочувствовать и быть снисходительнее к тем, кто никогда не узнает. Ты учишься многое различать и удивляешься, как можно было жить без этого знания…

По прошествии времени обретаешь способность тихо радоваться тому, что ты хоть чуть-чуть, но иной, и что в любой момент ты можешь остановиться, развернуть взгляд вовнутрь, и вспомнить…».