Concierge-медицина (известная как «медицина предоплаты» или «медицина эксклюзивной первичной помощи») впервые возникла в Сиэтле. Явление это сравнительно новое. Подобного рода практика требует ежегодной предоплаты, которая может колебаться от нескольких сотен до многих тысяч долларов (взнос по минимуму составляет около 1500 долларов, по максимуму — примерно 25 000 долларов). Чтобы расходы не подпадали под медицинскую страховку (что противоречило бы законодательству), пациенту предлагается ряд услуг, не входящих в программу страховой медицины: полный ежегодный осмотр, профилактические мероприятия, консультации диетолога, индивидуальная программа поддержания здоровья и многие другие услуги.
Особенность concierge-медицины состоит в том, что она обеспечивает особые личные отношения между пациентом и врачом, продолжительный (если необходимо) прием больного в день обращения или в крайнем случае на следующий день, возможность круглосуточной связи с доктором при помощи мобильного и домашнего телефонов. Такая медицина предусматривает домашние визиты, организацию приема у специалистов, немедленные консультации и даже отъезд в отдаленные районы, если клиент заболел, находясь в путешествии.
О concierge-медицине было опубликовано несколько статей в профессиональных журналах и в «Нью-Йорк таймc», но проблемы, связанные с этим методом медицинской практики, прошли мимо внимания подавляющего большинства. Я считаю, что это положение необходимо изменить, поскольку concierge-медицина является еще одним, пока едва различимым, но важным симптомом упадка системы здравоохранения. Хорошая и ориентированная на интересы пациента медицинская помощь должна быть доступной для всех, без предварительной и весьма существенной предоплаты. Важно и то, что качество медицинского обслуживания в разных частях мира существенно различается, и не надо быть мудрецом, чтобы понять, что concierge-медицина только ухудшит и без того скверное положение. Впрочем, как известно, несколько сенаторов отправили жалобу в министерство здравоохранения и социальных служб. В жалобе говорится, что людям, которые не могут внести предоплату, становится все сложнее найти для себя лечащего врача. В ответ на эту жалобу правительство в августе 2005 года издало доклад, в котором утверждалось, что concierge-медицина пока проблемой не является. Из этого следовало, что по мере развития concierge-медицины проблемы будут расти как грибы после дождя. Я лично, к сожалению, должен констатировать, что они стали весьма существенными в городе Неаполь, штат Флорида, где concierge-медицина успела пустить глубокие корни.
Защитники concierge-медицины говорят, что у нее превосходные рыночные перспективы. Те, кто может и хочет внести предоплату, никогда не откажутся от новых услуг, а сами врачи предпочтут получать с самого начала карьеры приличное вознаграждение и работать с пациентами вдумчиво и неторопливо — так, как их учили в университете. Это — к сожалению, поверхностное — объяснение не говорит о том, почему данный феномен возник именно сейчас, а не, скажем, двадцать лет назад. По моему мнению, правильный ответ состоит в том, что concierge-медицина является прямым следствием того ужасного беспорядка, в котором пребывает здравоохранение во всем мире.
За последнюю четверть века медицинская практика страдала от множества болезней, но никогда на нее не обрушивалось столько болячек одновременно. Мы видим резкое повышение стоимости медицинских услуг, а в больницах не хватает персонала и технических средств. Стремительно развивается медицинская технология, но не уменьшается количество судебных исков к врачам. Страховые услуги разрастаются с умопомрачительной скоростью, вторгаясь в область медицинской практики и врачебных решений. Меняется даже роль стационарных лечебных заведений. Все эти факторы делают первичную практику — фундамент всей медицины — обременительным занятием. Чтобы держать двери своего кабинета открытыми, то есть оставаться в бизнесе, практикующий врач должен принимать за день очень много пациентов, что ведет к вполне предсказуемым результатам: как доктор, так и пациент начинают ощущать острую неудовлетворенность.
Рассмотрим один простой пример. Некий пациент, испытывающий легкое расстройство здоровья — повышенное кровяное давление или высокий уровень холестерина, — приходит к своему врачу и жалуется на новые неприятности — боль в плече или дискомфорт в кишечнике. В распоряжении доктора всего пятнадцать минут. Естественно, что в первую очередь он займется теми недомоганиями, о которых уже знал ранее (повышенное кровяное давление и высокий уровень холестерина). Лишь после этого он переключит свое внимание на новые симптомы.
Время бежит, в приемной ожидают недовольные пациенты, поскольку назначенное для их приема время давно прошло. Доктору приходится принимать быстрые, не отнимающие времени решения. Он назначает ЭКГ или компьютерную томографию плеча, а также направляет пациента к гастроэнтерологу, чтобы тот разобрался с дискомфортом в кишечнике. Поскольку время не терпит, врач не может внимательно заняться каждой жалобой, поинтересоваться историей возникновения тех или иных симптомов, провести тщательное обследование, что ведет к дополнительным неудобствам для пациента и росту его расходов. В итоге врач и пациент недовольны друг другом. Иными словами, врач выступает не в качестве высококвалифицированного медика, а как сортировщик. В первую очередь это относится к терапевтам широкого профиля, которые, как правило, практикуют первичный прием.
Таким образом, concierge-медицина является скорее реакцией на сложившуюся обстановку, а не сознательной рыночной стратегией. Это попытка со стороны врачей восстановить утраченные связи между медициной, которой их учили в университете, и реальной медициной, с которой они встретились в реальной жизни.
Сoncierge-медицина появилась в США, но, поскольку разочарование врачей стало общемировым явлением, этот вид практики распространился и на другие страны.
Концепция concierge-медицины тревожит меня по причинам, о которых говорит один из персонажей моего романа доктор Герман Браун, выступая экспертом со стороны истца. Концепция concierge-медицины бросает вызов традиционной альтруистической медицине, нарушая принцип социальной справедливости — одну из трех основ медицинского профессионализма, требующего от врача «избегать во врачебной помощи дискриминации по расовому, половому или социально-экономическому положению, а также по этническому, религиозному или иным социальным признакам». («Хартия врача». 2005 год. Бюро Союза американских терапевтов, коллегия Объединения американских медиков, Европейская федерация врачей-терапевтов.)
Однако возникает противоречие. Будучи концептуально против concierge-медицины, я в то же время выступаю за нее, и это заставляет вашего покорного слугу ощущать себя стопроцентным лицемером. Должен признать, что если бы мне пришлось быть практикующим врачом, то для своей практики я выбрал бы concierge-медицину. Я объяснил бы это своим желанием хорошо заботиться об одном пациенте, а не обслуживать кое-как десять. Это объяснение, к сожалению, не выдерживает критики. Пожалуй, лучше было бы сказать, что я имею полное право заниматься той практикой, которой хочу заниматься. Но и это объяснение нельзя признать удачным, поскольку оно отрицает тот факт, что на образование врача (включая мое) тратится масса общественных средств. В обмен на эти затраты врач дает обязательство оказывать помощь не только тем, кто способен осуществить предоплату, но всем, кто к нему обращается. Возможно, что в этом случае я мог бы сказать: concierge-медицина сродни частной школе, и состоятельные пациенты имеют полное право платить за дополнительные услуги. Но подобное сравнение вряд ли можно считать корректным, поскольку те родители, которые посылают детей в частные учебные заведения, платят и за общедоступные школы через налоги. Кроме того, этот тезис будет несостоятелен по той причине, что медицинские услуги — даже базисные — распределяются неравномерно и я, посвятив себя concierge-медицине, усиливаю это неравенство. В конечном счете я буду вынужден признать, что обратился к concierge-медицине не потому, что хотел, а потому, что сделать это меня вынудила система.
Гораздо легче критиковать, чем попытаться решить проблему. Что касается concierge-медицины, то есть способ — и достаточно простой, — чтобы сдержать ее рост. Следует всего лишь изменить механизм вознаграждения за медицинские услуги на первичном уровне. Как известно, в программе «Медикер» установлена такса за визит к врачу — чуть выше пятидесяти долларов. Первичные медицинские услуги, как я уже говорил, являются фундаментом здравоохранения, и столь низкий гонорар сказывается на отношениях врача и пациента. Пациенты существенно отличаются друг от друга, и если на пациента врач тратит пятнадцать, тридцать, сорок минут или даже час, то и платить ему надо соответственно.
Иными словами, размер вознаграждения за прием должен базироваться на затраченном времени, включая время на телефонные переговоры или общение по электронной почте. Шкала должна быть скользящей в зависимости от уровня профессионализма врача и от степени его подготовки. По-моему, это вполне разумный подход.
Подобная система вознаграждения позволит существенно повысить качество медицинского обслуживания и вернет врачам независимость. Пациенты тоже будут довольны. Привлекательность concierge-медицины поблекнет. Я считаю, что подобная схема вознаграждения, как это ни парадоксально, уменьшит общую стоимость медицинского обслуживания.
Кое-кто может высказать опасение, что переход на временную оплату откроет путь тем злоупотреблениям, которые мы наблюдаем в других областях, где применяется подобная схема вознаграждения. Однако я с этим категорически не согласен. Я считаю, что злоупотребление будет не правилом, а исключением из правил. И еще я хочу сказать несколько слов о так называемой медицинской халатности. Когда я в 70-х годах закончил учебу и открыл собственную небольшую практику, то сразу столкнулся с этой проблемой, которую подробно освещала пресса. Это явление даже получило название «первый кризис». Кризис выразился в том, что после возрастания числа исков и ряда серьезных побед истцов несколько крупных страховых компаний неожиданно перестали страховать «врачебные ошибки». Я, как и многие мои коллеги, с большим трудом мог найти себе страховщика. По счастью, был создан альтернативный метод страхования врачей, и до восьмидесятых годов прошлого века все шло как нельзя лучше. Но тут замаячил второй «кризис». Дело в том, что в это время существенно увеличились страховые выплаты, что привело к возрастанию числа исков и, в свою очередь, к резкому росту расходов страховых компаний.
Однако наше здравоохранение оказалась достаточно эластичным и компенсировало возросшие расходы, переложив их в основном на плечи государства через систему «Медикер». В результате система пережила удар, и после «кризиса» медики стали еще меньше любить юристов, особенно алчных адвокатов. Я хорошо помню те времена, и сам разделял эти чувства.
Поскольку я был тесно связан с научными и преподавательскими кругами медицины, мне казалось, что обвиняют только хороших врачей, тех, кто не боится браться за самые сложные случаи. Поэтому я всей душой поддерживал те решения, которые предлагали врачи: реформу гражданского судопроизводства, направленную на снижение компенсации, сокращение адвокатских гонораров и ликвидацию общей и совместной ответственности.
К сожалению, мы снова сталкиваемся с «кризисом», и хотя его причины почти те же — рост числа исков и более значительные компенсации и вознаграждения, — он отличается от двух предыдущих, значительно опаснее, чем они. Новый кризис связан с покрытием возросших до небес выплат, и разразился он во время бури, сотрясавшей всю нашу систему здравоохранения. Врачи уходят из сфер, связанных с высокой степенью риска. Помимо огромных финансовых расходов, обвинение во врачебной халатности является для врача страшным личным ударом, даже если в конечном счете выносится оправдательное решение, как и бывает в большинстве случаев.
Сейчас на поверхность вышла новая информация об ущербе, нанесенном врачами своим пациентам, и я изменил свою позицию. Теперь я не считаю реформу гражданского судопроизводства средством решения проблемы. Более того, я отказался от близорукой оценки проблемы: «хорошие парни» медики и «плохие парни» юристы, схватка между альтруистами и рвачами. Как вы можете увидеть на страницах этой книги, теперь я считаю, что вина лежит и на тех, и на других. В каждом из лагерей есть свои «хорошие» и «плохие парни», и поэтому я стыжусь своих прежних наивных оценок. Глобальная проблема безопасности пациентов и существенной компенсации за нанесенный врачами вред вот что самое важное.
Реальность такова, что реформы гражданского судопроизводства не оказывают воздействия на кризис. Проведенные исследования показали, что при существующей системе многие иски о врачебной халатности не заслуживают внимания, а большая часть заслуживающих не попадает в суд. Одним словом, существующий подход к проблеме «медицинской халатности» не выполняет ни одной из двух стоящих перед ним задач: компенсировать ущерб пациенту и воздвигнуть барьер перед всякого рода небрежностью со стороны врачей. Положительная сторона во всей этой проблеме состоит в том, что для решения этой проблемы достаточно средств, учитывая те большие деньги, которые приходится платить проигравшим процесс врачам и лечебным учреждениям. Ведь лишь незначительная часть этих средств попадает в руки пациентов, и то им приходится долго ждать выплаты этих денег, после того как они выиграли битву в суде. Нужен закон, который обеспечит незамедлительную передачу денег пострадавшим пациентам и в то же время позволит проводить тщательное открытое расследование причин каждого доказанного случая проявления халатности.