Война с «системой Семашко»

Хотя «реформы» 90-х и нанесли ощутимый удар по «системе Семашко», они не смогли уничтожить ее сразу. Настоящее наступление на бесплатное здравоохранение началось с приходом в правительство России так называемых эффективных менеджеров

Михаил Дмитриев

Мы видим, какие именно ювенальные технологии применяются для уничтожения наших семей. Мы понимаем, как варварски под радения о «необходимости реформ» разрушается отечественное образование. Сегодня же необходимо начать разговор о том, как под лозунги о «реорганизации» и «оптимизации» уничтожается одно из главных завоеваний советского народа — бесплатная и общедоступная медицина.

В течение десятилетий советская система здравоохранения, более известная на Западе как «система Семашко», считалась одной из лучших в мире. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), советский опыт тщательно изучался и использовался не только странами социалистического лагеря, но и капиталистическим Западом. 23 января 1970 года американский журнал LIFE под заголовком «Советская медицина 1970 года» («Soviet medicine of 1970») опубликовал серию статей с фотографиями о медицине в СССР. Назвав советскую медицину «самой национализированной в мире», LIFE, не без восхищения, тогда отметил: «…каждый может получить бесплатную медицинскую помощь. От рождения до смерти вслед за советским гражданином следует досье о его здоровье. Он может получить медицинскую профилактическую помощь, не оставляя своего поста или места в школе, на фабрике, ферме или офисе. Если он болен, но может ходить, он идет в поликлинику — один из тысячи бесплатных лазаретов».

Уникальность «системы Семашко» состоит в единых принципах организации и централизации здравоохранения, бесплатности и доступности для всех граждан квалифицированной медицинской помощи, единстве профилактики и лечения, активном участии общества в охране общественного здоровья, особом внимании к материнству и детству.

Не уходя глубоко в подробности, отмечу, что благодаря «системе Семашко» средняя продолжительность жизни в СССР только за 1926–1972 гг. увеличилась на 26 лет. Смертность населения в СССР являлась самой низкой в мире, ниже, чем в США, Англии, Франции, Швеции. Причем при финансировании в десять раз меньшем, чем, например, в США, экономическая эффективность советского здравоохранения превышала эффективность американской системы в пять раз. Эти данные приведены экспертом Международного Комитета по правам человека профессором О. Бобровым, и нет нужды сомневаться в достоверности этого источника.

При этом крайне важно понять, что закрепленное Конституцией СССР и реализуемое на практике право советского гражданина на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический, я бы даже сказал, пропагандистский характер. И понятно почему. В атмосфере «холодной войны» успехи советского здравоохранения не могли не демонстрировать прогрессивность всей советской системы в целом. И это хорошо ощущали на Западе.

А потому, когда в 1991 году разрушили Советский Союз, а вслед за этим под видом «реформ» началось уничтожение всего, что связано с «советским наследством», развернулась ВОЙНА НА УНИЧТОЖЕНИЕ и советской системы здравоохранения.

С чего начал враг? С последовательной и планомерной дискредитации «системы Семашко». В начале 90-х через средства массовой информации в общественное сознание были вброшены мифы об абсолютной ущербности и неэффективности советской системы здравоохранения. Если обобщить «теоретические» обоснования необходимости отказа от советской модели здравоохранения, которыми тогда пестрели СМИ, то они сводятся к следующему.

Миф № 1. Тотальная политизация в СССР сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении. Советские врачи не знали не только о современных подходах к лечению, но и о новых лекарственных средствах, медицинском оборудовании, зарождающейся доказательной медицине. Сразу возражу: если «изоляция» и была, то она касалась, прежде всего, тех западных технологий, которые противоречили принципам советской системы здравоохранения. При этом Советский Союз активно участвовал в качестве члена-учредителя в деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). А десятки советских ученых-медиков занимали ведущие позиции в экспертно-консультативных комитетах не только ВОЗ, но и других международных медицинских ассоциаций. Одновременно в ведущих научно-исследовательских институтах и клиниках страны проводились международные съезды по актуальным проблемам современной медицинской науки. Только за 1966–73 гг. состоялось более 70 семинаров, симпозиумов и курсов по линии ВОЗ, а также международные конгрессы хирургов, геронтологов, фтизиатров и др. Кроме того, СССР оказывал помощь развивающимся странам в строительстве больниц, проведении мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями, подготовке врачей-специалистов и т. д.

Миф № 2. Фармацевтическая промышленность не развивалась, большая часть лекарственных средств ввозилась из-за рубежа. Конечно, большая часть инноваций в сфере фармацевтической промышленности создавалась по заказам ВПК и под грифом «совершенно секретно». Но СССР одновременно был одним из мировых лидеров по производству лекарственных препаратов для массового потребителя. Например, по производству антибиотиков наша страна была на втором месте в мире, а в целом обеспечивала собственные потребности в лекарственных средствах более чем на 70% (остальное получая по кооперации со странами СЭВ и из Индии). Кроме того, Советский Союз не только поставлял вакцины и субстанции (сырье для производства препаратов) союзникам по соцлагерю, но и активно участвовал в создании национальной фармацевтической промышленности развивающихся стран. Так, с помощью СССР построены фармацевтические заводы в Ираке, завод антибиотиков, предприятия по производству синтетических лекарств, хирургического инструментария в Индии.

Миф № 3. Развитие медицины в СССР носило экстенсивный характер. Гиперстроительство больниц и гиперпроизводство врачей вели к нерациональному расходованию средств и к снижению качества медицинского обслуживания. Дело в том, что в 60–70-е годы задача состояла в обеспечении квалифицированной медицинской помощью населения не только крупных городов, но и самых дальних окраин страны. Причем с увеличением числа больничных коек шла их специализация. Она основывалась на организации специализированных лечебно-профилактических учреждений, строительстве крупных многопрофильных больниц с развертыванием в них узкопрофильных отделений.

Миф № 4. Профилактическая медицина советского образца не подразумевала оздоровления образа жизни, которое в условиях новой эпидемической ситуации (распространения неинфекционных заболеваний) было крайне необходимо. И снова нужно возразить. В СССР здоровому образу жизни уделялось огромное внимание. Причем существенную роль в деле профилактики заболеваний играла повсеместная (и в городе, и на селе) диспансеризация. Далее, проводились мероприятия по охране труда и созданию наиболее гигиенических условий на производстве, организовывались на промышленных предприятиях медико-санитарные части, врачебные и фельдшерские здравпункты. Отдельная тема — советская система общедоступного санаторно-курортного лечения. Думаю, старшее поколение хорошо помнит то время, когда любой рабочий или служащий мог за счет средств социального страхования — с оплатой 30% стоимости или за счет бюджета здравоохранения — бесплатно получить путевку в один из многочисленных советских курортов или санаториев.

Да, проблемы у советской медицины были, и немалые. Так, с начала 70-х годов в советской медицине шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств. Горбачевская «перестройка» еще больше усугубила ситуацию. К концу 80-х объем финансирования здравоохранения не превышал 40% от потребности. Тогда-то впервые и заговорили о необходимости реформирования советской системы здравоохранения.

Но дело в том, что цель всех этих мифов, основанных на полуправде-полулжи, сводилась вовсе не к стремлению что-либо действительно реформировать. А к внедрению в сознание потенциальных пациентов мысли о том, что бесплатная (а значит, советская) медицина — это неэффективное медицинское обслуживание, никчемные врачи, обшарпанные больничные палаты, теснота. И такая манипуляция принесла свои плоды. Уже в декабре 1998 года Институт социальных исследований России обнародовал результаты исследований, согласно которым «в общественном сознании практически зафиксировалось то, что за медицинскую помощь надо платить, а в случае серьезного заболевания — платить много».

Одновременно обществу навязывалась идея о необходимости сокращения чрезмерного участия государства в охране здоровья, поскольку это якобы «не соответствует экономическим возможностям страны»…и препятствует поиску «альтернативных источников финансирования».

В качестве альтернативы России предложили западные модели «бюджетно-страховой медицины». Какие именно модели внедряются в России, мы обсудим в следующей статье. Сейчас подчеркну, что попытки их внедрения были предприняты незадолго до разрушения Советского Союза.

Так, еще 28 июня 1991 года Верховный Совет РФ принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». Уже в этом варианте система медицинского страхования мыслилась при минимальном участии государства. Однако в апреле 1993 года Верховный Совет РФ внес поправки, создавшие фонды ОМС. Существенная часть финансирования должна была осуществляться из государственного бюджета. Некоторые «либералы» от медицины до сих пор обвиняют расстрелянный в октябре 1993 года Верховный Совет в том, что он этим законом сохранил «островки» пусть «не политического советского», но экономического влияния государства на систему здравоохранения.

Итак, в начале 90-х система обязательного медицинского страхования (ОМС) была внедрена на всей территории России. Вопросами финансирования и распределения средств занялись фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС). Часть финансирования должна была идти из бюджета. А часть — за счет фондов медицинского страхования, в которые работодатели обязаны отчислять платежи в размере 3,6% от фонда оплаты труда.

Однако что происходило в России в «лихие 90-е», думаю, помнят многие? Безработица, многомесячные задержки зарплат, или — «серые» зарплаты в конвертах и т. д. Все это — на фоне резкого сокращения бюджетного финансирования здравоохранения в целом.

Кроме того, с самого начала было нарушено одно из главных условий функционирования фондов ОМС — полная независимость от медицинских чиновников. Притом, что в обязанности фондов входит исключительно оплата лечения пациентов и зарплата врача. Тогда как закупка оборудования ложилась на бюджетное финансирование. Однако на деле все оказалось иначе. Деньги нередко волевым решением забирали на закупку медицинского оборудования и медикаментов. По сути, фонды ОМС превратились в торгово-закупочные конторы с серыми схемами и откатами.

Система ОМС оказалась в режиме хронического недофинансирования. К чему это привело? К резкому сокращению объема бесплатной медицинской помощи. К оттоку, из-за низких зарплат, врачей из поликлиник и больниц (они в первую очередь обеспечивали систему ОМС). В конечном счете, к дискредитации системы ОМС как важной «составляющей государственной системы социальной защиты населения».

Но одновременно, и совсем не случайно, в России развернулась активная пропаганда Добровольного медицинского страхования (ДМС), то есть платной медицинской помощи. Прелести нововведения смаковались многими российскими изданиями. «Коммерческая основа ДМС, — сообщалось в одном из рекламных проспектов, — обеспечивает пациентов прекрасным сервисом и высоким качеством обслуживания, делает более доступными дорогостоящие медикаменты и методы лечения и диагностики, консультации узких специалистов и высококвалифицированных врачей».

Декларировалось также, что система ДМС предлагается как дополнение к системе ОМС. Однако по факту пациенты оказались поставлены перед нелегким выбором. Либо пытаться получить хоть какую-то помощь в стремительно деградирующей системе бесплатной медицины, либо за консультации узких специалистов, за сложные наукоемкие исследования и операции платить из своего кармана! Либо — не лечиться вообще. Большая часть населения вынуждена была выбрать «третий» путь — вообще не лечиться. Несомненно, что вина за пресловутый «Русский крест» лежит, в том числе, на «реформаторах», объявивших войну «системе Семашко», а на деле начавших воевать со своим народом.

В заключение скажу, что хотя «реформы» 90-х и нанесли ощутимый удар по «системе Семашко», они не смогли уничтожить ее сразу. Настоящее полномасштабное наступление на бесплатное здравоохранение началось с приходом в Минздравсоцразвития России так называемых эффективных менеджеров. В 2004 году пост министра здравоохранения России занял М. Зурабов. Именно ему принадлежит циничное донельзя высказывание: «Хотите оперировать больное сердце — продавайте квартиры или берите кредиты». А с 2007 года внедрение платной медицины в стране продолжила Т. Голикова. Но об этом — в следующий раз.

 

Извращения в системе образования — 2

Можно поступить мудро, как это сделал Ушинский, объединив два противоположных подхода. Но только в том случае, если цель преобразований — повышение качества образования. А если цель — разрушение, искоренение всего советского?

Павел Расинский

В предыдущей статье мы выяснили, что в 1936 году в СССР был сделан выбор в пользу знаниево-ориентированного подхода в образовании. Чтобы лучше понять причины такого выбора, нужно разобраться: был ли он каким-то резким отклонением от русской традиции или наоборот — возвратом к традиции после вмешательства педологов в систему образования?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужно сначала остановиться на том, как исторически развивались теории образования.

Основные теории, пытающиеся говорить о содержании образования с разных позиций, сформировались в XVII–XIX веках. Среди них можно выделить несколько, которые нас интересуют в первую очередь.

Первая — дидактический материализм или энциклопедизм. Она была разработана Яном Коменским, чешским педагогом, писателем, общественным деятелем в середине XVII века. Согласно этой теории, основная задача обучения состоит в том, чтобы передать учащимся огромное количество разнообразных знаний. Сторонники этой теории создавали учебные программы, перегруженные информацией, которая практически не увязывала предметы между собой. В итоге теория себя не оправдала, потому что школьники не могли усвоить весь этот материал.

Следующая теория — теория дидактического формализма — возникла в XVIII веке как противоположность теории энциклопедизма. Эта теория рассматривала обучение исключительно как средство развития способностей и познавательных интересов ученика. Поэтому главным критерием отбора предметов была их развивающая ценность. К достоинству этой теории можно отнести то, что она впервые заговорила о необходимости развития способностей учеников, их внимания, памяти, мышления. Однако она делала слишком сильный упор на это развитие, практически игнорируя фактический материал, то есть знания как таковые.

Эту теорию критиковал великий русский педагог Константин Дмитриевич Ушинский, основоположник научной педагогики в России. Он стал инициатором объединения двух вышеназванных теорий, что дало новый импульс развитию русской педагогики. Которая стала двигаться в направлении баланса преподаваемых знаний и развития навыков у школьника. Именно Ушинский утвердил в русской дидактике принцип единства обучения и воспитания.

В отличие от русского направления в дидактике, в США в начале XX века Джон Дьюи выдвинул теорию, которая носит название «теория дидактического утилитаризма». Согласно Дьюи, образованием считается непрерывный процесс реконструкции опыта человечества. Для Дьюи источником связи между содержанием отдельных учебных предметов является деятельность ученика — индивидуальная или общественная. Поэтому нужно концентрировать внимание на занятиях конструктивного характера. То есть учить детей готовить еду, шить, приобщать к рукоделию.

В соответствии с этой теорией, ученикам предоставляли максимальную свободу в выборе учебных предметов, приспосабливали учебно-воспитательную работу к запросам учащихся, пытались сделать школу местом общественной жизни. Считалось, что в этом случае максимально учитываются интересы детей.

Однако эта теория себя не оправдала, и уровень образования в 30-е и 40-е годы прошлого века в США понизился, а после запуска первого советского спутника, как я уже писал в первой статье, США всерьез озаботились своей системой образования.

Итак, мы видим, что Ушинский, объединив дидактический материализм и дидактический формализм, а также обучение и воспитание, сформировал оригинальный русский подход в педагогике.

И этот подход однозначно был предтечей знаниево-ориентированного подхода. Потому что в его основе было стремление развить у школьника определенные навыки и дать фактическое знание. Другими словами — включить механизм так называемой диалектической зависимости. Диалектическая зависимость подразумевает, что познание фактов развивает мышление, которое — это самое мышление — в свою очередь, позволяет познавать новые факты.

Есть ли плюсы у такого подхода?

Безусловно. Сбалансированная учебная программа позволяет дать ученику необходимые знания и в то же время развить у ученика навыки, которые позволят ему самостоятельно изучать новые явления, саморазвиваться, самообучаться.

Есть ли при этом минусы? Вряд ли можно найти систему без минусов. Важно их выявить, выяснить соотношение плюсов и минусов, чтобы определить качество системы и рассмотреть пути ее реформирования или полной замены.

Итак, о минусах.

Во-первых, при формировании программы обучения необходимо выдерживать непростой баланс между «знаниями» и «навыками», не скатываясь ни в одну из сторон. Этот недостаток нельзя назвать серьезным и уж тем более неустранимым. Это всего лишь сложность составления учебной программы.

Во-вторых, как отмечают многие критики знаниево-ориентированного подхода, он может привести к замыканию в теоретических рамках. То есть развить у учащегося способности, дать знания, но не научить практическому применению этих знаний. В этом случае мы получим эрудированного человека, который будет не способен применить свои знания.

Возможно ли такое? Да, возможно. Если в учебном процессе не будет практической работы, практического применения полученных знаний, решения не абстрактных задач, а задач, сходных с теми, с которыми придется столкнуться в жизни, то ученик не поймет, каким образом ему использовать полученный в процессе учебы фактический материал.

Значит ли это, что знаниево-ориентированный подход нужно полностью искоренить и заменить чем-то иным?

Конечно же, нет. Можно поступить мудро, как это сделал Ушинский, объединив два противоположных подхода, и добавить в систему больше практических занятий, если таковые действительно необходимы.

Но об этом можно вести речь только в том случае, если цель преобразований — повышение качества образования. А если цель — разрушение, искоренение всего советского? Знаниево-ориентированный подход прочно увязан с советской (и одновременно, как мы убедились, уникальной русской) системой образования, с которой ведется война. Искореняя такую систему, нельзя не искоренять и знаниево-ориентированный подход.

Но невозможно же просто искоренить систему, не объясняя общественности причины столь резкого поворота! И вот под этот демонтаж начинают подводить базу.

Еще в перестройку раздаются голоса о том, что подход к ученику как к «объекту» обучения и воспитания приводит к его отчуждению от учения. Что обучение теряет смысл для ученика, а знания оказываются внешними по отношению к его реальной жизни. И так же отчужденным от образовательного процесса оказывается учитель. Потому что он лишен возможности самостоятельно ставить образовательные цели, выбирать средства и методы своей деятельности.

Нелепость этих обвинений очевидна. На протяжении всего советского периода существовали учителя, которым школьная программа не мешала творчески подходить к процессу обучения и заинтересовывать учащихся.

Но даже если нужно как-то реформировать систему образования с тем, чтобы заинтересовать учащихся в учении, нужно, прежде чем производить слом старой и насаждение новой системы, просчитать все плюсы и минусы, издержки и приобретения. Повторюсь — это в случае разумных, рациональных действий. А не в случае безудержной войны со всем советским — и русским тоже!

Итак, база подведена и принято решение о проведении всеобъемлющей образовательной реформы. Одним из пунктов этой реформы становится смена подхода к обучению.

Вместо знаниево-ориентированного вводится личностно-ориентированный подход. Его суть заключается в смене «субъект-объектного» подхода, где субъектом педагогического воздействия и управления является учитель, а объектом такого воздействия — ученик, на «субъект-субъектный».

И. А. Зимняя, доктор психологических наук, профессор РАО, ссылаясь на советского психолога, автора работ по педологии Л. С. Выготского, пишет еще в 90-е годы в книге «Педагогическая психология» об равнопартнерском учебном сотрудничестве «учителя, преподавателя и студентов в совместном дидактически организуемом учителем, преподавателем решении учениками, студентами учебных задач. Информационно-контролирующие функции учителя, преподавателя должны все больше уступать место собственно координационным».

Она ссылается на Выготского? Так давайте же посмотрим, о чем он писал.

«В старой гимназии, бурсе, институте для благородных девиц воспитывали, в конце концов, не учителя, не классные дамы и надзиратели, а та социальная среда, которая устанавливалась в каждом из этих учебных заведений. … Учитель и вовсе лишен непосредственного влияния на ученика, непосредственно воспитательного воздействия до тех пор, пока он сам не выступает как часть среды. … Учитель с научной точки зрения — только организатор социальной воспитательной среды, регулятор и контролер ее взаимодействия с каждым учеником».

Ссылаясь на Выготского, сторонники смены подхода игнорируют тот факт, что он ведет речь об одной составляющей педагогики — воспитании, и переносят эти слова на другую составляющую педагогического процесса — на обучение. То есть совершают подлог, смешивают обучение и воспитание, которые хотя и переплетены тесно, но все-таки являются отдельными составляющими педагогического процесса.

Итак, подлог совершен, и решение принято: меняем подход. Но нельзя просто его сменить. Для этого нужно переосмыслить само содержание образования. Ведь подход и содержание находятся в прямой зависимости.

И тут оказывается, что единого понимания до сих пор не выработано. Причем чем ближе к нашему времени и дальше от момента начала перехода на личностно-ориентированный подход, тем более странным становится это переосмысление. Знаниям уделяется все меньше и меньше внимания, а все больше интересуют характеристики некоей личности. Личности ли? Ведь по сути мы имеем дело с элементарнейшим сталкиванием к архаике дидактического формализма (см. выше).

И. Я. Лернер и М. Н. Скаткин под содержанием образования понимают такую систему знаний, навыков и умений, опыта творческой деятельности и опыта эмоционально-волевого отношения, усвоение которой призвано обеспечить формирование всесторонне развитой личности, подготовленной к воспроизведению (сохранению) и развитию материальной и духовной культуры общества.

В. С. Леднев считает, что содержание образования — это содержание процесса прогрессивных изменений свойств и качеств личности под воздействием особым образом организованной деятельности.

По мнению Б. М. Бим-Бада и А. В. Петровского, подлежащее усвоению учащимися содержание образования, определяя развитие личности, является частью социально-культурного опыта, отобранного в соответствии с целями обучения. Культура как спрессованный опыт тысячелетий, передаваемый и осваиваемый в процессе обучения, включает в себя культуру поведения, общения, чувств, мышления и практической конструктивной деятельности.

Во всем этом наблюдается очевидный крен в сторону культуры, то есть воспитания. Это сейчас называется — гуманизация образования. Знания упоминаются только у Лернера и Скаткина. Остальные всецело сосредоточены на развитии личности.

Уже упоминавшиеся в предыдущей статье В. А. Сластенин, И. Ф. Исаев, Е. Н. Шиянов так подытоживают эти столь непохожие мнения: «В соответствии со сказанным, личностно-ориентированное содержание образования направлено на развитие природных особенностей человека (здоровья, способностей мыслить, чувствовать, действовать); его социальных свойств (быть гражданином, семьянином, тружеником) и свойств субъекта культуры (свободы, гуманности, духовности, творчества). При этом развитие и природных, и социальных, и культурных начал осуществляется в контексте содержания образования, имеющего общечеловеческую, национальную и региональную ценность».

Знаний нет вообще. О них забыли. Их выкинули из педагогики. Частный случай одного пособия? Отнюдь.

В 2008 году в учебном пособии «Дидактика» И. М. Осмоловской, ведущего научного сотрудника Института теории и истории педагогики РАО, можно прочесть: «В личностно-ориентированном обучении не ученик существует для системы обучения, а система обучения для ученика. И обсуждать педагогический коллектив будет прежде всего продвижение, развитие ученика, психологическую комфортность обучения в школе, удовлетворенность ученика процессом обучения, а не степень усвоения учебного материала, успешность прохождения учебной программы».

Пытаясь избыть отчужденность ученика от учения, дошли до того, что начинают избывать само обучение. Вводят нормы общества потребления в процесс обучения и начинают жить по принципу «клиент всегда прав». То есть следить, чтобы ученик был удовлетворен процессом. При этом результат (степень усвоения учебного материала), как мы видим, неважен.

Это не единственное извращение в системе образования, которое возникает в ходе «реформ», а на самом деле — иррациональной войны с советской системой без оглядки на плюсы и минусы.

О других извращениях мы поговорим в следующей статье.