Больным инфарктом миокарда оказывается специализированная медицинская помощь. Эффективность лечения инфаркта миокарда зависит от времени, прошедшего с момента начала заболевания до попадания в больницу.
При появлении предвестников инфаркта миокарда больного необходимо срочно госпитализировать, так как адекватное лечение в предынфарктный период позволяет иногда предотвратить развитие инфаркта миокарда. Специализированные кардиологические бригады скорой помощи на месте оказывают больному высококвалифицированную помощь и транспортируют его в отделение (блок, палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. Здесь обеспечивается постоянное мониторное наблюдение за больным, уточняется диагноз, проводится интенсивная регулируемая и контролируемая терапия в острый период заболевания, особенно при развитии осложнений, осуществляются реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения и клинической смерти. Начинается психическая и физическая реабилитация больных. Лечение и реабилитация больных продолжается в инфарктном отделении. Отделения реабилитации организуются при большом количестве инфарктных коек (90 и более). При сравнительно небольшом количестве инфарктных коек (40–60) в инфарктном отделении организуются палаты реабилитации больных инфарктом миокарда. В отделении реабилитации под контролем инструментальных методов исследования расширяется диапазон физической реабилитации, больного подготавливают к санаторному лечению. В реабилитационном отделении санатория кардиологического профиля завершается лечение больного острым инфарктом миокарда (хотя вторичная профилактика, то есть лечебные мероприятия по предотвращению повторных инфарктов миокарда, продолжается) и большинство больных готовятся к возвращению к трудовой деятельности.
Ориентировочные сроки лечения больных инфарктом миокарда на этапах оказания медицинской помощи
• Специализированные кардиологические (инфарктные) бригады скорой помощи – до 1 часа.
• Отделения (блок, палаты) интенсивного наблюдения и лечения, реанимации – до 3–5 суток.
• Палаты специализированного инфарктного отделения – 2–3 недели.
• Отделения реабилитации инфарктных больных или палаты – 2–3 недели.
• Специализированный санаторий или отделения в составе кардиологического санатория – 4 недели.
Основными целями лечения больных инфарктом миокарда являются:
• устранение болевого синдрома;
• восстановление кровообращения миокарда (коронарная реваскуляризация);
• предотвращение тромбообразования в системе коронарных и других сосудистых бассейнов;
• ограничение очага некроза миокарда;
• предупреждение и скорейшее устранение нарушений сердечного ритма и проводимости и других осложнений инфаркта миокарда;
• физическая и психологическая реабилитация больных.
Неотложная медицинская помощь в острой стадии инфаркта миокарда включает, прежде всего, снятие тяжелого болевого приступа. Купирование боли очень важно не только с точки зрения облегчения состояния больного. Боль сопровождается активацией симпатической нервной системы, которая вызывает сужение сосудов, повышает нагрузку на сердце. При давящей, сжимающей боли за грудиной необходимо принять нитроглицерин без промедления сначала сублингвально (под язык) многократно с интервалом 2–3 минуты до тех пор, пока интенсивность боли не начнет существенно слабеть. Бригада скорой помощи продолжит введение нитроглицерина внутривенно, а также установит систему для внутривенного капельного введения хлорида калия в составе поляризационной смеси.
Только полное отсутствие облегчения сердечных болей, несмотря на адекватное применение нитроглицерина, оправдывает введение больному внутривенно наркотических аналгетиков. Наиболее часто для обезболивания применяют морфин, промедол, пантопон.
Всем больным, кроме тех, у кого имеются абсолютные противопоказания, на догоспитальном этапе проводят антикоагулянтную терапию в целях ограничения тромбообразования и тромбэмболических осложнений. Начинают лечение больного гепарином с создания достаточной его терапевтической концентрации в крови. Первая доза должна быть не ниже 10 000 или 15 000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном введении начинается немедленно и продолжается 4–6 часов. Помимо тормозящего действия на фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект.
Если у больного произошла остановка сердца в случае фибрилляции желудочков, восстановление сердечного ритма можно вызвать ударом по грудной клетке над областью сердца. Для этого больного укладывают на твердую поверхность, наносят удар кулаком с высоты 30 см в среднюю треть грудины, после чего начинают закрытый массаж сердца, надавливая на грудину больного в нижней трети. Если работа сердца не восстановилась, немедленно производят дефибрилляцию сердца электрическим импульсом мощностью 5000–7000 Вт. Между разрядами продолжают закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (способом рот в рот или с помощью специального мешка АМБУ). Для стимуляции запуска сердца вводят внутривенно 1 мл 1% адреналина.
После обезболивания и стабилизации гемодинамических показателей больного с инфарктом миокарда срочно госпитализируют в палату интенсивного наблюдения, лечения и реанимации кардиологического отделения. При его отсутствии больных госпитализируют в терапевтические отделения ЦРБ. Транспортировка больного осуществляется в машине скорой помощи на носилках в положении лежа. В палате интенсивной терапии больному устанавливают венозный катетер в крупную вену с расчетом на долгосрочное его использование. Так как в основе заболевания лежит тромбирование (закупорка сосуда тромбом) коронарного сосуда, решение последней задачи осуществляется с помощью тромболитической терапии, а в последнее время и хирургическими методами. Тромболитическая терапия направлена на растворение тромба и получила в настоящее время широкое распространение, причем предпочтение отдается системному тромболизису, так как он может быть осуществлен в наиболее ранние сроки (в том числе на догоспитальном этапе). Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина – стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин, с последующим расщеплением фибринового компонента тромба (растворяют тромб).
Если диагноз инфаркта миокарда установлен, больному в течение первых 6 часов необходимо проводить тромболизис (растворение тромба). Время, в течение которого начинают проводить тромболизис, не должно превышать 90 минут с момента начала заболевания. Он не показан, если не известно точное время начала инфаркта миокарда или если тромболизис не может быть проведен в первые сутки.
Показанием к тромболитической терапии считают:
• болевой сердечный приступ продолжительностью более 30 минут, сопровождающийся изменениями на ЭКГ, характерными для инфаркта миокарда;
• первые 4–6 часов инфаркта миокарда от начала приступа, но при сохранении боли, и первые 12 часов, если инфаркт миокарда не завершился и имеется «мозаичная» клиническая картина.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к тромболизисной терапии. Противопоказания к тромболизису обычно связаны с риском кровотечений.
Абсолютные противопоказания тромболизисной терапии
• Внутреннее активное кровотечение, в том числе кровотечение из желудочно-кишечного тракта на протяжении последнего месяца, предшествующего инфаркту миокарда.
• Геморрагический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев, либо другое органическое заболевание головного мозга (гемангиомы, опухоли и др.).
• Крупные хирургические вмешательства, роды, черепно-мозговая травма в предыдущие 3 недели.
• Высокая артериальная гипертензия, особенно у лиц пожилого возраста (старше 65 лет).
Относительные противопоказания тромболизисной терапии
• Предполагаемое расслоение аорты.
• Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным – нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту.
• Свежая травма, крупные операции давностью менее 3 недель.
• Внутренние кровотечения.
• Множественные повторяющиеся инфаркты миокарда с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом.
• Язвенная болезнь желудка в фазе обострения.
• Цирроз печени.
• Гломерулонефрит.
• Болезни крови с кровоточивостью.
• Геморрагический диатез.
• Тяжелая ангиоретинопатия глаз, недавнее лечение сетчатки лазером.
• Лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах.
• Аллергические реакции на препараты тромболизисной терапии.
Для проведения тромболизиса применяют фибринолитические препараты I, II и III поколений. Механизм действия тромболитических средств заключается в растворении фибринового тромба. К препаратам I поколения относятся – урокиназа, цилиаза, стрептодеказа, стрептокиназа и др. Стрептокиназа – хорошая альтернатива дорогим современным тромболитикам, но она может вызвать образование антител в крови, поэтому ее нельзя вводить больным, которым уже проводили тромболизис стрептокиназой.
Стрептокиназа по сравнению с алтеплазой меньше вызывает внутримозговые кровоизлияния. Поэтому ее предпочитают применять у пожилых людей с инсультами в анамнезе и тяжелой артериальной гипертонией.
Препараты II поколения – тканевой активатор плазминогена. Эти препараты относятся к группе протеаз, превращающих профермент плазминоген в активную форму плазмин, являющийся фибринолитическим ферментом. К препаратам II поколения относится алтеплаза (в медицинской практике применяется под названием Актилизе), проурокиназа. При введении алтеплазы намного чаще отмечается полное восстановление коронарного кровотока. Для полного эффекта препарат необходимо вводить в течение первых 6 часов.
Существуют тромболитики III поколения для восстановления инфарктзависимой артерии. Это препараты – тенектеплаза (в практике Метализе) и ретеплаза (торговое название Рапилизин). Они применяются на ранних стадиях сердечного приступа для восстановления проходимости ветви коронарной артерии, блокированной тромбом.
При проведении тромболизиса больному продолжают проводить антикоагулятную терапию гепарином для предотвращения повторного тромбоза. Его широко используют и после.
Внутривенное введение гепарина не улучшает растворение тромба, но способствует сохранению проходимости коронарной артерии в течение нескольких часов и дней после тромболитической терапии. Гепарин вводят внутривенно 3–5 дней, далее в течение 5 дней его вводят в подкожный жировой слой передней брюшной стенки. Прием антиагрегантов (группа лекарственных средств, которые понижают свертываемость крови и улучшают ее свойства за счет предотвращения слипания эритроцитов и тромбоцитов) начинают с 3—4-го дня болезни; как правило, таким препаратом служит ацетилсалициловая кислота (аспирин). Его применение не следует прекращать до завершения периода реабилитации. Благоприятное влияние на метаболизм (обмен веществ) ишемизированного миокарда оказывает поляризующая смесь (глюкоза, калия хлорид и инсулин). Для коррекции электролитного и кислотно-щелочного равновесия вводят калия и натрия хлорид, магния сульфат, кальция хлорид, щелочи и др. Лечение инфаркта миокарда включает предупреждение и ликвидацию нарушений ритма и проводимости. С этой целью используют противоаритмические препараты. Для предотвращения увеличения зоны некроза используют сердечные гликозиды, нитраты, бета-адреноблокаторы. Терапия бета-адреноблокаторами должна быть начата в первые 24 часа у всех пациентов с инфарктом миокарда за исключением тех, у кого имеются противопоказания.
Тромболитическая терапия не может разрешить всех проблем лечения больных инфарктом миокарда. Следует учитывать и тот факт, что 30–40 % больных имеют противопоказания к ее проведению, а у многих больных она не показана из-за поздней госпитализации (более 4 часов от начала сердечного приступа). Поэтому в ряде случаев возникает вопрос о хирургическом лечении инфаркта миокарда.
Показания к хирургическому лечению инфаркта миокарда
• Отсутствие эффекта от тромболитической терапии или невозможности ее применения в связи с наличием противопоказаний.
• Возникновение повторного тромбоза.
• Прогрессирование сердечной недостаточности или сохранение (несмотря на активную терапию) приступов стенокардии.
Вопрос о характере хирургического вмешательства (коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование) решается после коронарографии. Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни больных инфарктом миокарда. При своевременном выполнении оперативного вмешательства у 70–80 % больных отмечается значительное уменьшение или полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной активности пациента до 5 лет.
В настоящее время, как за рубежом, так и в нашей стране, лечение инфаркта миокарда проводится с помощью интервенционных технологий (малоинвазивных методов вмешательства) – уже в острый период проводят коронарографию, обнаруживают инфарктзависимую артерию и расширяют ее специальными приспособлениями. Эта процедура называется «чрескожное коронарное вмешательство» (ЧКВ). Оно проводится сразу после поступления пациента в лечебное учреждение, не дожидаясь эффекта от терапии, или когда другие методы уже исчерпаны. Конечно, при остром инфаркте миокарда риск осложнений при коронарографии значительно возрастает по сравнению с плановой процедурой, но ни один из препаратов не сможет восстановить кровоток в пораженной артерии так, как механическое устранение этой проблемы. Но клиники, где могут провести такое лечение, есть не везде.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
ЧКВ – это общий термин, который охватывает широкий ряд методов, предназначенных для уменьшения стеноза (сужения) коронарных артерий.
В настоящее время ЧКВ включает несколько видов операций: транслюминальная баллонная дилатация, стентирование, эксимерная лазерная ангиопластика. Эти вмешательства не устраняют саму причину заболевания, то есть не воздействуют на атеросклероз. Они лишь уменьшают патофизиологическое влияние атеросклеротических бляшек. При этом сам патологический процесс может прогрессировать далее, причем не только в других участках коронарного русла, но и в оперированных – стентированном и баллонированном участках коронарных артерий. Помимо этого имплантация инородного тела (стента) способна породить новую патологию – тромбоз имплантанта, который может возникнуть в позднем периоде. При этом коронарная ангиопластика играет важную роль в решении двух основных задач: позволяет улучшить отдаленный прогноз болезни и предотвратить повторный инфаркт, способствует снижению и уменьшению частоты стенокардических приступов. В настоящее время ЧКВ – рекомендуемый метод восстановления кровообращения при условии своевременного его выполнения опытным специалистом. Доставка пациента с инфарктом миокарда бригадой скорой помощи в больницу, где можно провести ЧКВ, стратегически важна, причем период от первого обращения за медицинской помощью до прибытия в больницу должен составить не более 90 минут. Пациентам в больнице, в которой невозможно выполнение ЧКВ, проводят фибринолитическую терапию в течение 30 минут с возможностью последующего проведения ЧКВ в специализированных учреждениях. ЧКВ при инфаркте миокарда может проводиться как:
• первичное вмешательство;
• вмешательство в сочетании с фармакологическим тромболизисом;
• вмешательство при неэффективности тромболитической терапии.
Первичное вмешательство на коронарной артерии (ангиопластика или стентирование) без тромболитической терапии является методом выбора, если операция по восстановлению коронарого кровотока может быть выполнена в течение 90 минут после обращения в специализированный центр, где имеется высококвалифицированный персонал с большим опытом вмешательств на коронарных артериях. Первичное ЧКВ обеспечивает эффективное восстановление сосуда и позволяет избежать риска кровотечений, характерных для тромболитической терапии, снижает частоту повторных закупорок сосудов (реокклюзии), улучшает остаточные функции левого желудочка и клинические исходы инфаркта миокарда.
При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичного хирургического вмешательства в течение 90 минут после обращения к врачу больному немедленно начинают проводить тромболитическую терапию с последующим решением вопроса о проведении ЧКВ, а также если время прибытия пациента превышает 120 минут. ЧКВ проводится также по показаниям при неэффективности тромболизиса.
Рассмотрим основные виды операций при инфаркте миокарда:
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА)
Первоначально ТБКА использовалась у лиц со стабильной стенокардией, позже при нестабильной стенокардии и у пациентов в острой фазе инфаркта миокарда. Техника ТБКА по расширению суженных атеросклеротическим процессом и бляшками артерий сердца состоит в следующем: в сосуд на бедре или на руке под местной анестезией вводят катетер, снабженный баллоном, который продвигают к месту стеноза (сужения) коронарной артерии под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. В месте стеноза баллон раздувают, и создаваемое таким образом давление разрушает бляшку и восстанавливает просвет сосуда (рис. 13).
Рис. 13. ТБКА
ТБКА часто сочетают со стентированием коронарных артерий. Это уменьшает риск развития повторных инфарктов и повторного стеноза.
Стентирование коронарной артерии
Стентирование всегда предпочтительнее баллонирования. Это оперативное вмешательство проводится с целью установления стента (каркасика) в сосуде и является методом прямого улучшения коронарного кровообращения (реваскуляризации). Стенты представляют собой металлические каркасики – маленькие металлические трубочки с ажурным сетчатым строением стенки. Основным материалом для них служит высококачественная нержавеющая сталь, а также сплавы нитинола (сплав титана и никиля) и тантала, которые рентгеноконтрастны. В последнее время в целях профилактики повторного сужения сосуда (рестеноза) применяют стенты с лекарственным покрытием, из которых после введения (имплантации) в коронарный сосуд в течение нескольких недель высвобождается фармакологический препарат, предупреждающий избыточный рост интимы (внутренней оболочки артерии) и увеличение атеросклеротической бляшки.
Стентирование показано лицам со стенозом коронарной артерии, у которых он выявлен впервые, а также лицам с повторным стенозом, у которых ранее проводилось вмешательство на сосудах. Оно может быть плановое и экстренное. Стентирование проводится под местной анестезией и под контролем рентгенологического оборудования. Через прокол кожи на запястье, предплечье или бедре стент, закрепленный на баллонном катетере, вводят в артерию и продвигают непосредственно к месту сужения сосуда. Затем баллончик под большим давлением раздувают и стент раскрывается. Стенка сосуда расширяется до нормального диаметра. Стент прижимается к его стенкам. Имплантируемый стент остается в сосуде постоянно, форму свою больше никогда не меняет (рис. 14).
Рис. 14. Стентирование коронарной артерии
Коронарное стентирование позволяет быстро восстановить кровоток в затромбированном сосуде сердца и предотвратить повторные нарушения коронарного кровообращения. После операции необходимо периодически проходить обследование сосудов и принимать поддерживающую дозу аспирина (8 млг/сут).
Аспирационная тромбэктомия
Аспирационная тромбэктомия – хирургическое вмешательство, при котором производят механическое удаление тромбов из пораженных кровеносных сосудов при помощи специальных катетеров, установленных чрескожным пункционным способом. При удалении используется гидродинамический принцип разряжения и удаления тромба. Под давлением в область тромба вводится гепаринизированный физиологический раствор. Вокруг катетера создается зона очень низкого давления (зона разряжения), что обеспечивает аспирацию (отсасывание) смеси раствора и тромболитических масс с последующим удалением их в градуированную емкость.
Как правило, одного прохождения катетера бывает недостаточно для полной аспирации тромболитических масс, поэтому процедуру повторяют от 3 до 5 раз. Для предотвращения гемолиза (разрушения эритроцитов крови) суммарное время работы катетеров не должно превышать 10 минут, если выявлен тромб в зоне сужения.
Иногда проводят региональный тромболизис, который заключается в введении тромболитических препаратов в инфарктзависимую коронарную артерию. Аспирационная тромбэктомия улучшает выживаемость больных инфарктом миокарда.
Недостатком этого метода лечения является высокая частота повторной закупорки сосудов, опасность перфорации сосуда.
Эксимерная лазерная коронарная ангиопластика
Эксимерная лазерная коронарная ангиопластика – один из самых современных и эффективных методов лечения сложных поражений коронарных сосудов, кровоснабжающих ткани сердца.
При удалении атеросклеротической ткани эксимерная лазерная система имеет все преимущества перед другими аналогичными разработками, так как здесь излучение проникает на небольшую глубину и наносит стенкам коронарных сосудов ограниченное повреждение.
Применяющийся в настоящее время эксимерный ксенонхлоридный генератор вырабатывает ультрафиолетовые волны с длиной волны 308 нм. Излучение подводится к атеросклеротической бляшке – к месту закупорки или сужения сосуда по специальному волоконно-оптическому катетеру диаметром 0,9–2 мм с концентрическим либо эксцентрическим расположением световодных волокон. Доставка лазерного катетера к зоне вмешательства осуществляется по проводнику.
Воздействие эксимерной лазерной энергии на тромб и атеросклеротические бляшки по своей природе является уникальным. Дополнительно лазер оказывает положительное влияние на улучшение кровообращения миокарда и угнетает агрегацию (склеивание) тромбоцитов.
Суть методики заключается в том, что под воздействием периодических импульсов происходит испарение жидкости, вызывающее появление механических акустических волн, распространяющихся вдоль внутренней стенки коронарной артерии и разрушающих патологические наложения на ней. Используется технология нагрев-охлаждение, которая позволяет из системы катетера вымыть находящуюся в ней кровь и контрастное вещество за счет постоянного введения физиологического раствора хлорида натрия в процессе каждой активной фазы эксимерного лазерного воздействия. Цикл лазерного воздействия (абляции) состоит из пятисекундного активного воздействия лазера и десятисекундного периодического охлаждения, что позволяет врачу определить местонахождение кончика катетера и адекватно оценить степень распространения процесса.
Показаниями к использованию данного метода являются: окклюзии (закупорки тромбом) коронарных сосудов, рестенозы (повторные сужения) в имплантированных стентах, нестабильные атеросклеротические бляшки, сопряженные с образованием тромбов, стенозы, которые не могут быть ликвидированы операцией баллонной ангиопластикой. К числу противопоказаний относятся те случаи, когда диаметр пораженного сосуда меньше, чем размер лазерного катетера, или произошла перфорация (сквозное повреждение) сосудистой стенки.
Коронарное шунтирование
Коронарное шунтирование – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов. Такой обходной путь называется анастомозом.
Современная операция коронарного шунтирования предотвращает необратимые изменения сердечной мышцы, во многих случаях улучшает сократимость миокарда и повышает качество и продолжительность жизни пациента.
Материалом для шунтирования чаще всего является собственная вена больного, взятая из-под кожи бедра. Один конец вены вшивают в аорту, а другой – в коронарную артерию ниже места сужения (закупорки). Поэтому операция называется аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В настоящее время хирурги все больше используют для шунтирования артерию, взятую с внутренней поверхности грудной клетки или с предплечья. Артерия более долговечна и приспособлена к работе в условиях высокого артериального давления. В аорте оно максимальное. Операцию АКШ производят двумя способами:
• в условиях аппарата искусственного кровообращения;
• на работающем сердце без аппарата искусственного кровообращения.
В любом случае, чтобы добраться до сердца, хирургам необходимо вскрыть грудную клетку, а вот как именно ее вскрыть – зависит от того, как решит оперировать врач: останавливая сердце во время операции или нет. Выбор зависит от конкретного пациента и конкретной операции, от типа и тяжести поражения коронарных сосудов и необходимости одновременного проведения дополнительных операций (замена или реконструкция одного из клапанов, удаление аневризмы и т. д.).
Исторически первым вариантом была операция на остановленном сердце. На время вмешательства кровь из сердца отводится в специальный аппарат искусственного кровообращения. Там кровь обогащается кислородом и возвращается в организм, опять минуя сердце. Для проведения такого варианта операции грудина рассекается по средней линии и грудная клетка открывается практически целиком. Длительность операции – 3–6 часов, в зависимости от количества накладываемых анастомозов (соединений).
Понятно, что реабилитация (восстановление) в этом случае гораздо длиннее, так как необходимо полное сращение рассеченной кости. Обычно для полного восстановления функции сердца после операции с искусственным кровообращением требуется несколько месяцев. Пациент после операции обычно какое-то время находится на аппарате искусственной вентиляции легких, а после восстановления самостоятельного дыхания необходимы мероприятия по борьбе с застойными явлениями в легких. Для этого хорошо подходит надувная резиновая игрушка, которую пациент надувает по 10–20 раз в сутки, тем самым вентилируя и раскрывая легкие. Грудина во время операции скрепляется металлическими швами, а сама кость заживает 4–6 месяцев. Больному после операции необходимо приобрести и использовать грудной бандаж. У всех больных в результате кровопотери развивается анемия, снижен гемоглобин крови. Специального лечения эта анемия не требует. Предписанная диета включает отварную говядину, печенку, и, как правило, через месяц гемоглобин приходит в норму. Когда приступы стенокардии перестанут беспокоить больного, необходимо увеличить двигательный режим. Обычно больные начинают с ходьбы по коридору до 100 м в день, постепенно наращивая нагрузку. После выписки из стационара больного направляют в санаторий для окончательного восстановления. Через 2–3 месяца необходимо контрольное обследование, чтобы оценить, насколько проходимы обходные пути и насколько хорошо снабжается миокард кислородом.
В настоящее время все более широкое применение находят менее травмируемые варианты операции – через мини-доступ, на работающем сердце, без аппарата искусственного кровообращения. Разрез при таком оперативном варианте производится между ребрами, куда вводится специальный расширитель, который, помимо всего, еще и уменьшает колебания сердца. Целостность костей в этом случае не нарушается, операция длится 1–2 часа, а послеоперационное пребывание больного в клинике – не больше недели. Понятно, что такой вариант АКШ требует высокого мастерства хирурга. Эту операцию пациент переносит легко, но она достаточно сложна для хирурга.
Преимуществами операции коронарного шунтирования без аппарата искусственного кровообращения являются:
• отсутствие травматического повреждения клеток крови;
• меньшая длительность операции – 1–2 часа;
• быстрая послеоперационная реабилитация;
• отсутствие осложнений, связанных с искусственным кровообращением;
• уменьшение риска снижения интеллекта у пациентов после операции.
Операция АКШ не является панацеей от ИБС и инфаркта. Она лишь позволяет устранить следствие, не убирая причину проблем с кровообращением, которой является атеросклероз. Поэтому жизненно важно для пациента соблюдать противоатеросклеротическую диету, отказаться от курения, соблюдать режим труда и отдыха, проводить поддерживающую медикаментозную терапию. Главная цель операции АКШ – вернуть человека к нормальной и полноценной жизни. Основное, что дает операция АКШ, – избавление от мучительных приступов стенокардии, одышки, сопровождающего их страха смерти. Хирурги дают пациенту второй шанс, а как распорядится им человек – зависит только от него самого.
Потребность в коронарном шунтировании может достигать сегодня 1000 вмешательств на 1 млн населения в год. Число больных, которые нуждаются в АКШ в острую фазу инфаркта миокарда, ограничено. Шунтирование показано при неэффективности ЧКВ, закупорке коронарной артерии во время катетеризации, отсутствии возможности выполнения ангиопластики, кардиогенном шоке и т. д. Послеоперационная смертность при коронарном шунтировании варьирует от 0,7 до 4 %. Однако у ряда пациентов диаметр сосудов сердца недостаточный для эффективного шунтирования, некоторые пациенты имеют выраженную форму поражения коронарных артерий на всем их протяжении. В этих случаях операцию АКШ выполнить невозможно.
Альтернативным способом восстановления кровотока в сосудах сердца является трансмиокардиальная лазерная васкуляризация миокарда.
Трансмиокардиальная лазерная васкуляризация миокарда
Основной целью этого метода является стимуляция роста новых сосудов в сердце для улучшения кровоснабжения миокарда. Достигается этот эффект путем создания каналов в участках миокарда, непригодных для шунтирования, с помощью лазерного излучателя. Для этого используют низкоэнергетический лазер, вызывающий крайне низкое термическое и акустическое повреждение тканей, позволяющий выполнять операции на работающем сердце.
Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет потока крови непосредственно из левого желудочка. Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру, и если образовать в нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшится его кровообращение. Операция производится без подключения аппарата искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в ишемизированную зону миокарда. Эта операция может выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием коронарных артерий.
Таким образом, сегодня с полным правом можно сказать, что врачи не безоружны против ИБС и его осложнения – инфаркта миокарда. Помимо успехов хирургии, надо отметить применение при лечении инфаркта миокарда эффективных медикаментозных средств. Это препараты, улучшающие кровоснабжение сердца, – коронарорасширяющие, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Это средства, препятствующие агрегации тромбоцитов и образованию тромбов, а также растворяющие уже образовавшиеся тромбы; препараты, значительно понижающие уровень холестерина и триглицеридов в крови и тормозящие образование липопротеидов в организме; лекарства, нормализующие артериальное давление.
В последние десятилетия внимание фармацевтов и клиницистов было направлено на создание и внедрение в медицинскую практику цитопротекторов – средств, которые способны уменьшить нарушения клеточного метаболизма (обмена) и функций мембран клеток, прежде всего кардиомиоцитов, предупреждая необратимые процессы в них. Истоками метаболической терапии можно считать использование глюкозо-калий-инсулиновой смеси, которую впервые применили в 1962 году для лечения острого инфаркта миокарда и установили ее положительное влияние на динамику ЭКГ и раннюю выживаемость пациента. В дальнейшем предпринимались попытки применения аденозинтрифосфата (АТФ), рибоксина, которые не увенчались успехом, так как эти вещества не проникали через клеточную и митохондриальную мембрану.
В настоящее время основным направлением в улучшении энергообеспечения миокарда является использование кардиоцитопротекторов, которые способны корректировать энергетические и метаболические процессы в миокарде. К ним относятся препараты, улучшающие переносимость миокардом периодов ишемии и сохраняющие функциональную активность миокарда в условиях гипоксии (снижения кислорода в крови).
В арсенале средств, позволяющих позитивно влиять на метаболизм миокарда в условиях ишемии, появились новые препараты. Представители этой группы препаратов либо тормозят скорость окисления жирных кислот внутри митохондрий (триметазидин), либо ограничивают их транспорт в митохондрии. К последним принадлежит оригинальный препарат Милдронат® (мельдоний) производства АО «Гриндекс» (Латвия).
При приеме препарата Милдронат®, в отличие от триметазидина, в митохондриях не возрастает концентрация недоокисленных промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот, которые могут служить источником образования токсических продуктов – липопероксидов.
Способность препарата Милдронат® воздействовать на метаболические звенья энергетической цепи обеспечивает полноценное функционирование клетки сердечной мышцы в условиях гипоксии, позволяет сердцу выдержать длительный период ишемии. Милдронат® улучшает энергетический обмен в миокарде, что позволяет использовать препарат при хронических формах ИБС, при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. Он обладает также липидокорригирующим действием, то есть способен уменьшать в крови уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Он также способен тормозить агрегацию тромбоцитов.
При лечении инфаркта миокарда используются не только медикаментозные препараты, но и лечебная физкультура (ЛФК), психотерапия, физиотерапевтические методы, санаторно-курортное лечение и другие мероприятия. Важное значение имеет адекватная состоянию физическая активность больных инфарктом миокарда, которая определяется индивидуально для каждого больного. Активность больных в постели начинается с первого дня: присаживание в постели со 2—4-го дня, вставание и ходьба в палате на 7–9—11-й день. Рекомендуется эластическое бинтование ног, в особенности у тучных людей.
После выписки из стационара начинается важный период реабилитации, который длится до 6 месяцев.
Больные могут и должны продлить свое лечение в послеинфарктном периоде только в пригородных кардиологических санаториях, в привычных для них климатических условиях.
В связи с тем, что при смене климатических условий усиливается нагрузка на сердце, выздоравливающий, несмотря на хорошее самочувствие, не должен посещать южные курорты страны не только в восстановительный период, но и в последующие годы. Ему также противопоказано лечение грязями, нарзановыми и мацестинскими ваннами.
В санатории соблюдается необходимое диетическое питание. Здесь под контролем врача перенесший инфаркт миокарда выполняет специальные комплексы физических упражнений, проводит ежедневные дозированные прогулки на свежем воздухе, получает физиотерапевтическое лечение, приобретает определенные практические навыки.
В дальнейшем в условиях поликлиники за перенесшим инфаркт миокарда устанавливается длительное активное диспансерное наблюдение, осуществляется поддерживающая медикаментозная терапия и в соответствии с функциональным состоянием организма больного определяются его профессиональные и трудовые возможности.
При выполнении всех назначений врача, отказе от курения и соблюдении диеты люди, перенесшие инфаркт миокарда, еще долгие годы живут полноценной здоровой жизнью.