Можно ли предупредить возникновение инфаркта миокарда? Предупреждение инфаркта миокарда – очень сложная проблема, включающая массу вопросов, не только сугубо медицинских, но и общественных, профессиональных, вопросов взаимоотношения людей. Трудность предупреждения инфаркта миокарда обусловлена и сложностью механизмов его развития, их многогранностью, о чем уже говорилось выше. Действительно, ведь возникновение инфаркта миокарда связано с рядом факторов риска, имеющих свои особенности, которые необходимо учитывать.

Профилактика инфаркта миокарда включает меры по устранению факторов риска инфаркта миокарда.

Что поставить на первое место? Первичная профилактика инфаркта миокарда включает проведение мероприятий среди лиц, не имеющих клинических признаков атеросклероза и ИБС. Проводить ее надо с детства. Решающая роль здесь принадлежит семье. Сумеют ли родители обеспечить своим детям рациональное питание, приучить их к спорту, воспитать негативное отношение к вредным привычкам – это во многом определит будущее здоровье детей. Под особый контроль надо брать детей с наследственной отягощенностью в отношении атеросклероза, нарушений липидного обмена, артериальной гипертензии. То же относится и ко взрослым, у которых обнаружены изменения липидного состава крови или сочетание нескольких ведущих факторов риска ИБС и инфаркта миокарда. Чтобы определить круг этих лиц, необходимы массовые профилактические осмотры населения. Для этого в поликлиниках созданы отделения профилактики, куда должны обращаться пациенты при посещении поликлиники. В отделении профилактики больному измерят артериальное давление, определят вес, назначат пройти флюорографию, сделать ЭКГ, дадут направления для сдачи клинического анализа крови, мочи, измерения сахара крови, выслушают жалобы и направят к соответствующему специалисту.

В профилактике, направленной на предотвращение ИБС и инфаркта миокарда, нуждаются все лица с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ожирением, нарушениями липидного обмена. Первичная профилактика включает следующие мероприятия:

♦ Отказ от вредных привычек: борьба с курением и злоупотреблением алкогольными напитками.

Необходимо каждому отказаться от курения. К сожалению, большая часть курящих осознает это слишком поздно и в лучшем случае прекращает курить только после появления серьезных признаков болезни.

Безусловно, идеальное решение вопроса – не начинать курить. Но и бросить курить никогда не поздно. Помните, что курение сокращает жизнь человека.

Большие надежды в профилактике курения возлагаются на семью и школу. Выявлено, что 8 курильщиков из 10 вырастают в семьях, где один или оба родители курят. Откажитесь от курения – и вы подарите детям здоровье и продлите себе жизнь!

♦ Организация рационального питания.

Важность питания в изменении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний подчеркивалась неоднократно. Как показывает опыт, всегда преобладает роль диетических компонентов, однако следует учитывать, что продукты питания употребляются в комбинации, а не по отдельности.

Основной принцип рационального питания: количество калорий, поступающих с пищей, должно соответствовать энергетическим затратам. Лицам, ведущим сидячий образ жизни, достаточно получать до 2500 ккал в сутки, выполняющим нетяжелую физическую работу – 3500–4000 ккал, тяжелую – не менее 5000 ккал. Среднесуточные энергетические затраты у женщин на 200–400 ккал меньше, чем у мужчин. Рекомендуется, чтобы в питании на долю белка приходилось 10–15 %, углеводов – не менее 50–60 % общей калорийности, при этом большая часть последних должна состоять из сложных углеводов (крахмал), меньшая – из простых углеводов (сахар).

Не следует злоупотреблять мясом: его потребление не должно превышать 150 г в день, причем желательно использовать постное мясо. По возможности следует употреблять в пищу рыбу, куриное мясо. Крайне полезны вегетарианские дни. Целесообразно построить рацион так, чтобы жиры составляли не более 30 % общей калорийности. Лучше отказаться от животных жиров и употреблять растительные жиры. Диетологи всего мира пришли к единому мнению: сокращение насыщенных животных жиров и частичная их замена ненасыщенными растительными жирами (маслами) снижают уровень холестерина в крови. При повышенной концентрации холестерина в крови необходимо ограничить количество принимаемого с пищей холестерина, главным образом потребление яичных желтков, сметаны, сливок. Количество яиц не должно превышать 2–3 в неделю, сыры надо заменить творогом, употреблять обезжиренное молоко, необходимо увеличить объем растительной пищи. Для снижения уровня холестерина рекомендуют использовать яблоки. Одно яблоко в день избавляет вас от обращения к врачу. При значительном повышении уровня триглицеридов в крови, особенно в сочетании с легкой или скрытой формой сахарного диабета, надо значительно уменьшить потребление сахара, а также белого хлеба, рисовой и манной каши, картофеля и сладких фруктов. Важно, чтобы основная часть суточной калорийности пищи приходилась на утренние часы, а не на вечерние.

Большой опыт изучения различных диет показал, что с помощью хорошо подобранной диеты можно снизить уровень холестерина в крови максимум на 14–16 %. Соблюдайте диету, в которой делается акцент на употребление овощей, фруктов, цельных зерен и которая включает молочные продукты с низким содержанием жира, птицу, рыбу, бобовые, растительные масла, орехи; ограничивает потребление сладкого, подслащенных напитков и красного мяса. Следует адаптировать указанную диету к соответствующим требованиям калорийности пищи, а также к личным и культурным предпочтениям в питании.

♦ Активный образ жизни.

Еще в глубокой древности врачи и философы считали, что здоровым быть невозможно без занятия физической культурой. Древнегреческий философ Платон называл движение «целительной частью медицины», а писатель и историк Плутарх – «кладовой жизни».

Всегда ли мы с вами в достаточной степени заботимся о том, чтобы эта «кладовая» не опустошалась? Постоянное нервно-психическое перенапряжение и хроническое умственное переутомление без физической разрядки вызывают тяжелые функциональные расстройства в организме, снижение работоспособности и наступление преждевременной старости.

Установлено, что регулярные физические упражнения уменьшают в кровотоке количество холестерина, способствующего развитию атеросклероза. Одновременно происходит активизация антисвертывающей системы, препятствующей образованию тромбов в сосудах. За счет умеренного увеличения общего содержания в крови ионов калия и уменьшения ионов натрия нормализуется сократительная функция миокарда. Оптимальная физическая активность человека позволяет снизить уровень липидов в крови, сбалансировать избыточную калорийность пищевого рациона, нормализовать массу тела и повысить устойчивость сердечной мышцы к состояниям, связанным с увеличением потребности в кислороде.

Самый доступный вид физической активности, не требующий в большинстве случаев медицинского наблюдения, – ходьба. Она оказывает благоприятное влияние на самочувствие, способствует сохранению нормальной массы тела. Важно, чтобы ходьба была регулярной, а не от случая к случаю. Желательно ежедневно проходить около 5 км. Рекомендуется взять себе за правило хотя бы часть пути на работу или с работы идти пешком.

При более значительных нагрузках (бег трусцой, езда на велосипеде, ходьба на лыжах и др.) при появлении одышки следует подсчитать частоту своего пульса: максимальное число сердечных сокращений (уд/мин) не должно превышать 200 – х, где х – возраст (в годах).

Положительное влияние физической нагрузки может проявляться и в снижении артериального давления, и в увеличении чувствительности тканей организма к инсулину. Физическая активность, следовательно, может рассматриваться и как один из путей профилактики сахарного диабета.

Постоянная физическая нагрузка приводит к снижению в крови атерогенных липопротеидов (бета– и пре-бета-липопротеидов) и к увеличению уровня антиатерогенных альфа-липопротеидов.

Физические нагрузки способствуют развитию окольных путей кровообращения сердечной мышцы, что в свою очередь повышает выносливость сердца к недостатку кислорода и снижает риск развития инфаркта миокарда.

♦ Борьба с ожирением.

Древнегреческому философу Сократу принадлежит изречение: «Мы живем не для того, чтобы есть: мы едим для того, чтобы жить». Долгое время придерживались мнения, что поесть – значит «заправить» организм порцией «горючего», не важно какого и в каком количестве, лишь бы ярко пылало пламя обменных процессов и давало необходимую для жизнедеятельности человека энергию. Поэтому никому и в голову не приходило ограничивать себя в еде. Считалось, чем больше съешь, тем больше пользы. Впоследствии выяснилось: при избыточном питании организм как бы задыхается от обилия пищевых веществ и калорий и аккумулирует их в виде жира. Усиленное жирообразование является той своеобразной отдушиной, с помощью которой организм избавляется от излишнего «топлива».

Профилактикой ожирения надо заниматься с детского возраста. Причина его кроется не в генетической предрасположенности к полноте, а в той укоренившейся системе питания в семье, с которой сталкивается ребенок с самого раннего возраста. Кому из нас не знакомо стремление впихнуть в свое чадо как можно больше самой калорийной пищи? «За маму, за папу, за бабушку, за дедушку…» Такое перекармливание формирует устойчивую привычку постоянно жевать, насыщать себя пищей до предела, кроме того, в развивающемся организме закладываются структурные основы полноты – большое количество жировых клеток.

В результате избыточного употребления пищи в организме ребенка увеличивается число жировых клеток, которые требуют постоянного пополнения их жиром. Начинается цепная реакция, приводящая к увеличению потребления и выработки жира и его накоплению в организме. При накоплении жира в клетках в организме образуется больше инсулина, что, в свою очередь, повышает аппетит. Переедание – это своего рода пищевая наркомания – представляет собой наибольшую опасность для здоровья. Профилактика ожирения у взрослых должна базироваться на правильном сочетании рационального питания и физической активности. При избытке массы тела рекомендуется ограничивать потребление углеводов, в первую очередь сахара, кондитерских изделий, варенья, мороженого, мучных изделий и каш. Рекомендуется в течение недели снижать массу тела не более чем на 0,5 кг. Чтобы легче побороть чувство голода, желательно увеличить долю низкокалорийных продуктов, но не содержащих клетчатку. Помните известное изречение: «Завтрак съешь сам, обед раздели с другом, а ужин отдай врагу».

Для сохранения здоровья важно не только не переедать, но и правильно распределять приемы пищи в течение дня. Пища должна поступать в организм небольшими порциями. В противном случае возникает существенное препятствие для ее обработки пищеварительными соками. Плотно поевший часто становится заторможенным, сонливым, у него снижается работоспособность.

При составлении суточного рациона питания наряду с соблюдением дисциплины точного времени не менее важен и другой критерий – острое ощущение голода. Научитесь выдерживать свой аппетит, дайте ему отстояться, набрать силу, чтобы пищеварительные соки не просто выделялись, а как бы фонтанировали.

Некоторые ученые высказывают опасение, что в состоянии голодного аффекта человек будет переедать. Этого не произойдет, если вы овладеете другой важной привычкой – медленно и тщательно пережевывать пищу.

Как провести границу между нормальной массой тела и ожирением? Существует несколько методов определения нормальной массы тела. Наибольшее распространение благодаря своей простоте получил метод, согласно которому «идеальная» масса тела равна росту в сантиметрах минус 100. Считается, что если масса тела превышает «идеальную» на 10 % и более, то есть основание говорить об ожирении. Более точную оценку можно получить путем расчета индекса Кетле (ИК). Чтобы его вычислить, надо массу тела, выраженную в килограммах, разделить на рост, выраженный в метрах и возведенный в квадрат. Так, при массе тела 70 кг, росте – 1,65 м индекс Кетле будет равняться – 70: (1,65 × 1,65) = 25,7. Масса тела считается нормальной, если величина индекса будет находиться между цифрами 19–25; умеренно превышающей норму – при ИК от 25 до 30. Цифры от 30 до 35 означают выраженную полноту, а все, что превышает 35, – значительное ожирение. В настоящее время существует много диет и рекомендаций для снижения массы тела. Самый правильный путь – обратиться к врачу, и у вас будет шанс избежать инфаркта миокарда.

♦ Нормализация артериального давления.

Серьезного внимания и терпения требуют своевременное выявление и лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия (АГ) – один из ведущих факторов риска ИБС и инфаркта миокарда, на которые врач и сам больной могут воздействовать. АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран (приводимые цифры обычно находятся в пределах 30–45 %).

Современная медицина достигла больших успехов в лечении различных форм артериальной гипертензии. В арсенале врачей имеется немало препаратов, применение которых по отдельности или в комбинации позволяет снизить артериальное давление. Однако лечение должно быть длительным и непрерывным, что многие пациенты упускают из виду. Важнейшее место как в диагностике, так и в лечении АГ отводится методам измерения артериального давления (АД) на амбулаторном приеме и вне кабинета врача (амбулаторному мониторированию АД и мониторированию АД дома – АМАД, МАДД). Данные, полученные при МАДД, имеют большее значение для диагностики АГ.

При мониторировании АД надо помнить:

• Не рекомендуется использовать приборы для измерения АД, надеваемые на запястье (они могут быть использованы только у очень тучных людей с чрезмерно большой окружностью плеча).

• АД следует измерять ежедневно в течение 7 последовательных дней. АД измеряют утром и вечером в тихой комнате, после 5-минутного отдыха, в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряется АД, должны иметь опору).

• Выполняется 2 измерения АД с перерывом между ними 1–2 минуты. Результаты следует записать сразу после измерения в стандартную форму, которую дает пациенту врач. Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день.

• Интерпретировать результаты МАДД должен врач. Большинство лиц с АГ (при отсутствии психических и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД. Самоконтроль АД может быть не показан лицам с чрезмерной тревожностью и фобиями (в таких случаях более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, при значимой нерегулярности пульса (например, при фибрилляции предсердий), при очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обуславливать искажение результатов у таких больных).

• Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным. У больных АГ в сочетании с ИБС и постинфарктных больных рекомендуют целевое давление < 140/90.

• Больному гипертонической болезнью необходимо ограничивать употребление поваренной соли. Потребность организма в ней не превышает 7 г в сутки. Снижение потребляемой соли до 5 г в сутки (столько ее содержится в ½ чайной ложки) способствует снижению систолического давления на 4–6 мм рт. ст., диастолического – на 2–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли на 30 %) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.

• У больных АГ, страдающих ожирением, необходимо снижение массы тела. Стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического давления на 1,5–3 мм рт. ст., диастолического давления – на 1–2 мм рт. ст. Больным с АГ необходимо уменьшить употребление насыщенных жиров животного происхождения и увеличить употребление свежих фруктов и овощей до 300 г/сутки.

• Страдающему гипертонической болезнью необходимо систематически принимать тот или иной препарат в «поддерживающих» дозах на протяжении многих лет, и только это позволит поддерживать АД в пределах целевых значений, предупредить различные осложнения и значительно повысить шанс на выживание при инфаркте миокарда. Лечение АГ необходимо начинать как можно раньше и постоянно. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо.

В лечении больных с АГ наиболее часто используются 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы. В отношении препаратов этих классов были проведены исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия. Она способствует повышению эффективности и безопасности лечения. Предпочтение при лечении отдается препаратам продленного действия (в том числе ретардным формам).

После назначения терапии врач должен осмотреть больного не позднее чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат другого фармакологического класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать каждые 2 недели, пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев.

В настоящее время сартаны рассматриваются в качестве одного из основных, наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов. Сартаны, как и ингибиторы АПФ, противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Они снижают АД, блокируя действие ангиотензина II на его АТ1-рецептор, и тем самым блокируют сосудосуживающее действие этих рецепторов.

Сартаны хорошо переносятся. Они не вызывают развития кашля; при их использовании крайне редко возникает ангионевротический отек; их эффекты и преимущества сходны с таковыми у ингибиторов АПФ (эналаприл, энап, берлиприл). Поэтому, как правило, их применение предпочтительнее, чем использование ингибиторов АПФ. Сартаны не имеют дозозависимых побочных эффектов, что позволяет уже на начальном этапе лечения использовать средние и даже максимально утвержденные дозы. Сартаны имеют те же благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ, и снижают риск развития инфаркта миокарда, обладают органопротекторными свойствами, в сочетании с амлодипином способствуют уменьшению периферических отеков. Сартаны могут назначаться при АГ у больных сахарным диабетом, при ишемической болезни сердца, при хронической сердечной недостаточности, у больных с хроническими заболеваниями почек.

Одним из наиболее изученных представителей класса сартанов является телмисартан. Он характеризуется мощным и устойчивым антигипертензивным действием, снижает риск развития инфаркта миокарда у лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском. Начальная доза приема телмисартана – 20–40 мг/сутки на 1 прием, при необходимости – 80 мг/сутки. Телмисартан – отличная защита от повышения АД в утренние часы, что нередко представляет собой непосредственную причину развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ. Антигипертензивное действие его сохраняется на протяжении 24 часов при однократном приеме в течение суток.

Телмисартан благодаря своим уникальным метаболическим эффектам и органопротекции представляет собой удачный выбор антигипертензивного средства у многих больных с АГ как для монотерапии, так и в качестве компонента комбинированной лечебной программы.

В Украине телмисартан представлен отечественным препаратом Хипотел, который имеет две формы выпуска – 40 и 80 мг. Хипотел, производимый компанией «Кусум Фарм», имеет доказанную биоэквивалентность оригинальному телмисартану и производится согласно европейским стандартам качества EU GMP.

♦ Лекарственные и другие способы снижения уровня липидов в крови.

Часто при высоком исходном уровне липидов одной лишь диетотерапии недостаточно, и тогда приходится прибегать к применению лекарственных средств. Одни препараты снижают содержание холестерина, другие – триглицеридов, третьи – и того, и другого одновременно. Применение лекарственных средств проводится строго по назначению врача с учетом характера нарушения липидного и липопротеидного обмена у каждого больного. В настоящее время в распоряжении врача много препаратов, снижающих уровень холестерина в крови. Следует отметить группу препаратов, называемых статинами, – ливостор, аторис, роксера. Статины, будучи принятыми внутрь в небольшой суточной дозе, всасываются в кишечнике и поступают в печень, где оказывают тормозящее действие на биосинтез холестерина. Последнее ведет к значительному снижению его уровня в крови (на 30–35 %). Параллельно снижается и содержание бета-липопротеидов. Для снижения уровня триглицеридов препараты делятся на три класса – фибраты (клофибрат, ципрофибрат и др.), производные никотиновой кислоты и препараты, содержащие рыбий жир. При умеренном повышении холестерина и триглицеридов применяются так называемые эссенциальные фосфолипиды, имеющие в своем составе ненасыщенные жирные кислоты и получаемые из бобов сои (липостабил). Для более эффективного снижения липидов в крови иногда применяют комбинированное лечение двумя препаратами различного механизма действия.

При тяжелой наследственной гиперхолестеринемии, когда диета и лекарственные препараты не дают эффекта, иногда применяют процедуру, получившую название «замена плазмы крови». У больного забирают большой объем крови, возвращают обратно все форменные элементы, а вместо собственной плазмы вводят донорскую плазму с низкой концентрацией холестерина или раствор человеческого альбумина (плазменного белка), или другой искусственно приготовленный заменитель плазмы. За одну процедуру удается удалить с плазмой крови несколько граммов холестерина и существенно снизить его содержание в крови. Многократно повторяемая процедура замены плазмы крови приводит к задержке прогрессирования атеросклеротического процесса. Применяют также сорбцию бета-липопротеидов. К сожалению процедуры сорбции бета-липопротеидов и замены плазмы дают временный эффект и должны периодически повторяться.

Путем сочетания сорбции бета-липопротеидов и применения лекарственных препаратов, снижающих уровень холестерина в крови, можно добиться регрессии атеросклеротических поражений коронарных артерий.

♦ Выявление и лечение сахарного диабета.

Можно без преувеличения сказать, что атеросклеротические поражения сосудов всегда сопутствуют сахарному диабету. Выявление всех форм сахарного диабета и их лечение (диетическое и медикаментозное) приведут к задержке развития не только специфических для диабета осложнений, но и атеросклероза, ИБС и инфаркта миокарда.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда направлена на предотвращение повторных инфарктов миокарда и практически включает те же мероприятия, которые применяются при первичной профилактике, но при этом дополнительно по показаниям проводится лечение лекарственными препаратами.