Где вы, Айболиты?
из интервью
Владимир Львович, нам известно, что ваша деятельность в обеих ипостасях – литератора и врача – активно продолжается. Чем вы заняты как врач и писатель сегодня?
– Все тем же: человеком. Во всех его составляющих и частностях, во всей целостности. Тот же круг тем, которым посвящена вся моя работа и жизнь: душевное и телесное здоровье, природа недугов, психология повседневной жизни, тайны личности и характера, самопомощь и самосовершенствование, общение и поиск гармонии в отношениях, судьба и смысл жизни…
Как пришли к выбору профессии? Когда дозрели до решения?
– Поступая в мединститут, я еще не хотел быть врачом – хотел сперва заниматься только наукой, изучать мозг. Понял, что стану психиатром и психотерапевтом, к концу четвертого курса. Это был твердый выбор, основанный уже и на некоем опыте доврачебной самодеятельной психотерапии. Но ни тогда, ни даже лет через пять после начала работы, я еще не мог вполне осознать, в какую великую и грозную стихию погружаюсь. До ясного прочувствования врачебного призвания начинаешь дозревать только году на десятом службы, – если, конечно, ты не такой сразу сложившийся врачебно-нравственный гений, как доктор Чехов, доктор Альберт Швейцер или доктор Гааз.
У вас врачебный диплом, дающий право заниматься любым видом медицинской помощи, с любой специализацией. И обязательную врачебную практику вы проходили разнообразную…
– Да, в том числе хирургическую, оперативную, было это в яснополянской больнице, в вотчине Льва Толстого, рядом с его домом-музеем. Во время одного из моих ночных хирургических дежурств поступили с травмами после автомобильной аварии два пациента. Один из них оказался внуком Льва Николаевича, а другой – племянником одного из моих любимейших поэтов, Афанасия Фета. Можете представить, с каким трепетом я, молодой практикант, оказывал им помощь…
Наверное, картина мира и человечества при разных врачебных специализациях оказывается разной?
– Еще бы. У окулиста одна, у гинеколога другая, у педиатра третья, у проктолога четвертая… Один из наших учителей, заслуженный старый доктор, говорил нам, студентам: хирургия – это когда все видно и все понятно; терапия – ничего не видно и ничего не понятно; неврология – видно одно, понятно другое; психиатрия – кажется, будто что-то видно, воображается, будто что-то понятно; кожные болезни – все видно и ничего не понятно, венерические – сперва не видно, но стыдно, потом видно и больше не стыдно…
Принимай лекарство только по совету такого врача, который не ленится тебя понимать.
Личное пациентское правило
Я благодарен судьбе за то, что всю жизнь мне то и дело приходится заниматься не только психологической и психотерапевтической помощью и не только психиатрией, но и общей медициной, иногда скорой помощью. Диплом врача-лечебника обязывает быть готовым к действию в любых положениях, когда человеку нужна неотложная медицинская помощь. Разумеется, универсалом быть невозможно, всеми врачебными специальностями владеет разве что Господь Бог. Но ориентироваться в состоянии человека, понимать, что с ним происходит и «куда ветер дует», каждый врач должен.
Ваш врачебный стаж – уже десятки лет. Какими же были те, первоначальные побуждения, на сегодняшний, наверное, вполне зрелый взгляд?
– Смешанными – что естественно, и что плохо, если в ходе посвящения в дело не происходит отбора и фильтрации, очищения, выпрямления души. Смешанными – то есть, и бескорыстными, и корыстными, и высокими, и низкими. Хотелось и помогать больным, и хорошо зарабатывать, и добиться успеха и славы, и работать с удовольствием, и лентяйничать с наслаждением, и заниматься искусством… Всего хотелось, нормально и нереально всего.
Есть ли разница между пациентами ваших первых врачебных лет и сегодняшними?
– За тот срок, в течение которого я наблюдаю и изучаю людей, черное может успеть показаться белым и наоборот. Прежде всего, я сам изменился и продолжаю меняться, и разница между моими первыми и теперешними пациентами наверняка меньше, чем мне кажется.
Страдания телесные и душевные, трудности характеров, конфликты, законы наследственности, глубины душевной жизни, судьба, любовь, смерть – все это данности, мало зависящие от того, советская ли власть у нас на дворе или антисоветская, демократия или крепостное право. В сути человеческих забот и невзгод мало что меняется даже по сравнению со временами древнеегипетскими и библейскими. Если почитать римлянина Сенеку, его мысли о судьбе, о болезнях, о жизни и смерти, то покажется, что мы беседуем с умным и чутким современником.
Но что-то же все-таки меняется?
– На видимой поверхности – да. Я не веду статистики, но, похоже, нынешнее время существенно изменило, выражаясь научно, структуру обращаемости к психотерапевту. Когда я начинал, например, было много алкоголиков, как и сейчас, но наркоманов мало, а сейчас просто обвал. Неврозов страха, фобий – в общем, столько же, сколько всегда, но поводы меняются. Больше стало боящихся авиаполетов и лифтов, а вот трамваев, машин и собак уже почти не боятся. Раньше боялись шпионов и стукачей, теперь в моде мания порчи. Люди стали откровеннее, свободнее признаются в своих бзиках. Терпимость общества к отклонениям психики заметно возросла, а в Государственной Думе по отношению к некоторым персонажам даже и чересчур…
Дает себя знать повышение непредсказуемости, ненадежности существования, жесткость и агрессивность среды, отсутствие социальной заботы и защищенности массового человека. Многочисленнее стали депрессии и состояния душевной боли, чреватые самоубийствами и криминальными исходами.
Меняются не столько пациенты и их проблемы, сколько отношение к этим проблемам, их социальный контекст. Заикающихся на душу населения сегодня столько же, сколько было, когда я начинал работать. Зато импотентов – а это страдание психофизиологически точно той же природы, что заикание, только на ином уровне – стало заметно больше. А почему?.. Не потому, что так катастрофически успели ослабнуть представители сильного пола. А потому, что изрядно выросло психологическое давление на них. Среди факторов этого давления – и реклама типа «просто будь мужчиной», и возрастающая требовательность пола так называемого слабого: сексуальная образованность наших дам растет быстро, но не в ту сторону…
– А медицина и медицинская наука? Прогресс и перемены заметны?
– Основные трудности и проблемы нашей медицины остаются такими же, как во времена Чехова. Медицина развивается научно-технически, как все в наше время, но психологически и духовно стоит на месте и даже заметно деградирует. Всегда имевший место конфликт между коммерческой стороной медицины и ее духовной сущностью сегодня выявился с особой грубостью.
Однако нельзя отрицать, что ряд проблем за век, отделяющий нас от Чехова, человечество все-таки решило. Огромный прогресс в хирургии, в кардиологии, в онкологии, в медицинской генетике. Много спасительных, почти чудодейственных лекарств…
– Это верно, как верно и то, что хорошая хирургия и хорошие лекарства массовому человеку не по карману. А настоящий врач, сострадательный, интеллигентный, душевный, самоотверженный доктор образца Боткина, Чехова, Швейцера – персонаж почти вымерший, музейная редкость.
Что главное в практической психологии врачевания, психологически главное для врача и пациента?
– Одно слово вмещает все: Вера. Со стороны врача: умение веру в выздоровление у пациента создать, внушить ее. Со стороны пациента: вера как таковая, расположенность верить в лучшее, умение верить.
Постоянно работающий инструмент внушения веры – врачебная мифологема. Чтобы сразу стало понятно, о чем речь, приведу пример: так называемое кодирование. От алкоголизма, от курения и т. д. Старая, как мир, ритуализованная процедура внушения, вполне подобная «заговору» какой-нибудь ведьмобабульки, но словесно осовремененная, по звучанию подходящая сознанию эпохи информатики, нынешнему массовому менталитету.
Внушаемость человеческая столь массова и могущественна, что нет ни одного средства, даже самого нелепого, которое хоть кому-нибудь однажды не помогло бы, особенно если исходит из авторитетного, мифологизированного источника.
Помочь может и рукопожатие, и плевок в глаза, если плюет Христос…
Любой диагноз, любой метод лечения, любой препарат, хотим мы того или нет, становится социально-психологическим фактом – образом, живущим в массовом сознании – мифологемой. Врачебная мифологема – мосток, на котором врачебное воздействие встречается с сознанием пациента, а главное – с подсознанием. Магнит для притяжения веры. Мифологемы работают далеко не только в медицине: любой раскручиваемый товар, любое известное имя становится мифологемой. Реклама – фабрика мифологем, они же бренды.
Перефразируя Мандельштама: «все лишь бренды, все лишь бренды, ангел мой»…
Психотерапия тоже стала одной из врачебных мифологем, брендом – как и психоанализ, и слова «психотерапевт», «психоаналитик», «психолог»…
Многие честные и сильные врачебные вещи неудобны для сотворения мифологем – не магнитят веру, не брендятся, не создают достаточно интенсивного поля положительных ожиданий. Нашатырь, например, с помощью которого иногда можно вывести человека не только из обморока и шока, но и из пресуицидного состояния…
Валерьянка – лекарство великое, но для массового сознания слишком привычное, затертое – как мифологема в обозримое время работать не будет, не привлечет. Хрен – превосходное средство от множества болезней, потенциатор и тонизатор, прояснитель сознания и продлитель молодости. На основе хрена можно создать систему лечения, только как назвать? Хренотерапия?..
В медицине старый друг лучше новых двадцати двух. Обидно за старые добрые средства, незаслуженно забываемые. Как и за добрые книги, добрых людей, добрую музыку, добрые мысли…
Пациенты не все сплошь некритично внушаемы. Настороженно-отрицательное отношение клекарствам явление уже массовое. Почему это произошло?
– Потому что многие фармацевтические фирмы «засветились» недобросовестностью, и в аптеках многие товары – поддельные или не вполне доброкачественные, просроченные, неправильно хранимые. Потому что реклама лекарств и других лечебных средств и методов – навязчивая, оголтелая, лживая, как и вся реклама. Потому что лекарственные и инструментальные вторжения не подкрепляются психологическим уровнем работы, душевностью. А часто и «подкрепляются» наоборот – человека вгоняют в коммерчески выгодные болезни. Лекарства вызывают лекарственные зависимости, люди это уже массово знают и не хотят.
Даже правильно назначенное лекарство – не выверенный маршрут «от» и «до», а верное направление пути, в лучшем случае. Любое лекарство в каком-то проценте случаев не действует, а в каком-то действует либо наоборот, либо вбок куда-то – и побочное действие становится основным. Это общий закон не только для лекарств: для всего на свете. Нет панацеи и быть не может. Но люди ее непрерывно ждут, неизбывно хотят, и на этом противоречии создалась целая психология, она и работает в лекарственном бизнесе, и далеко не только в нем.
Лекарства – наши спасатели и помощники. Но, как все помощники и спасатели, нужны лишь затем, чтобы нужда в них отпадала.
Задача медиков в новом тысячелетии – научиться соединять разные методы и уровни лечения, создать, верней, воссоздать на новом уровне Целостную Медицину – знающую, умелую и человечную.
Сегодня медицина технизирована, химизирована, коммерциализирована. Нагромождение отчуждения и манипулирования.
А больные – все те же люди, что и во времена гиппократовы. Все те же малые детишки, которые ждут своего Доктора Айболита… Они не хотят, чтобы врачи закрывались от них лекарствами, приборами, аппаратами. Хотят живого общения и непосредственного влияния. Как и в стародавние времена, хотят видеть во враче Человека, Которому Можно Верить. Чтобы Доктор на них смотрел, слушал, чтобы разговаривал. Хотят живого прикосновения и улыбки, хотят врачебной ласковой строгости, хотят, чтобы с ними возились…
А есть еще и те, кому недостаточно и общения с Человеком, Которому Можно Верить. Кому хочется не просто верить, но знать – быть не только потребителем, но и сотворцом своего здоровья.
Как человеку определить границ между состоянием, когда он сам может себе помочь, и тем, где должен включиться врач?
– Труднейший вопрос. Дилемма – между львом и крокодилом: пойдешь с неясным своим недомоганием к докторам – того гляди, навешают ложных диагнозов, навнушают подозрений и страхов, назначат кучу ненужных обследований и лекарств, поубавят и денег, и времени, и здоровья. А не пойдешь, понадеешься на себя и на авось – можешь прозевать что-то серьезное, опоздать с лечением…
Если бы медицина была здорова нравственно и врачи пользовались бы заслуженным доверием, этой тяжкой дилеммы не было бы. А так – приходится каждому решать вопрос обращения или не-обращения к врачу сообразно собственной интуиции, характеру, опыту и кошельку.
– Случалось ли вам профессионально помогать своим коллегам-врачам? И самому пользоваться их помощью?
– Разумеется. Много раз помогал, в том числе психотерапевтам и психиатрам, как их личный психотерапевт и психиатр. Самому к помощи по сей части обращаться не приходилось, но не зарекаюсь. А не по сей части – сколько угодно.
Когда врач лечит врача – ничего особенного в этом нет. Если же два врача взаимно лечат друг друга, то это… Это уже по-человечески. Когда такое случается со мной и коллегами, всегда вспоминается восклицание библейского Давида, обращенное к Богу в ответ на непомерную его милость: «Это уже по-человечески, Господи мой!..» Как трогательно: не нашел человек более подходящих слов для выражения благодарности и восторга перед Творцом: поступаешь по-человечески, Господи!..
Врачу помогать врачу легче или труднее, чем пациенту, не сведущему в медицине?
– Когда как. Профессиональная искушенность может и помогать, и мешать – зависит это отчасти от тяжести недуга или сложности проблемы, а более всего – от характера человека. Если врач многое знает о своей болезни и притом мнителен и меланхоличен, то легко может впасть в депрессию или паническое состояние, которые лечить его болезнь не помогут…
Провести сеанс гипноза психотерапевту, который владеет этим методом сам, до смешного трудно. Не потому, что гипнотизер не внушаем, не «поддается» – может быть очень даже внушаемым, как я, например. Но даже при искуснейшем исполнении сеанса мешать будет знание «кухни» и ролевая ситуация – совершенно иная, чем требуется для действенного внушения. Зато аналитическую терапию можно провести более углубленную, быстро минуя обычные барьеры.
Медики, это заметил не я один, с чем бы ни обращались к коллегам – с зубной болью, сердечными неполадками или душевными – часто оказываются пациентами необычными и невезучими, с какими-то казусами – то сосуд проходит не там, то анализы наврут, то вдруг помогающие коллеги глупейшим образом ошибаются. Чем это объяснить?.. Ответ пока что ищу.
По-видимому, далеко не каждый больной вызывает у врача симпатию? Как вам удается преодолеть негативное отношение к несимпатичным для вас пациентам? Всегда ли удается?..
– Не всегда. Но границы приятия с опытом расширяются. По характеру я не добряк, вспыльчив – но теперь мало кому даже при максимальных стараниях удается зажечь во мне необратимую антипатию. Если только я понимаю, почему человек такой, а не иной, мне уже трудно плохо к нему относиться, каким бы он ни был и как бы сам ни относился ко мне. Хотя, должен признаться, плохо переношу людей фашистского типа и работаю с ними, если уж приходится, безо всякого удовольствия.
Если вынести за скобки не поддающиеся контролю личные чувства – любовь к больному или нелюбовь, симпатию или антипатию, то что, по вашему, главное в отношении врача к пациенту и в его профессиональном поведении? Вежливость, корректность? Проявление внимания и заботы?
– Что ни врач, то свой стиль врачебного или не врачебного поведения. «Стиль – это человек». По мне – все стили хороши, кроме хамского и равнодушно-бюрокра тического.
Встречаются доктора строгие, сухо-дистантные, встречаются весельчаки, шутники, приколисты, встречаются теплые ласковые мамочки и покровительственные папаши, встречаются грустные милые меланхолики, сердитые, но добрые буки…
Стиль стилем, но если работаешь с людьми, то изволь вести себя так, как этого требует существо дела. Мастерство в профессии официанта заключается в искусстве отстраненной участливости. Для врача годится не объявляющее о себе, но знающее и действующее сострадание – управляемое сопереживание, освобожденное от эмоциональной зависимости. Оно и подскажет правильное поведение. Лучший врач – тот, чей поведенческий стиль определяется не его личным характером, а характером пациента. Способный и опытный медик, как гроссмейстер, еще не приступив к беседе с пациентом, видит позицию и намечает последовательность ходов…
Обязательно ли врачу каждый раз «пропускать» пациента через себя, сопереживать ему проникаться им?
– Совершенно необходимо. Но – управляемо, под контролем самосознания. На практике врачебное сострадание ограничено дефицитом времени, сил – и того, что я называю душевной емкостью. Емкость эта может сильно уменьшиться простейшей усталостью, и тогда волей-неволей пользуешься шаблоном, опытом, наработанной маской. Но даже падая с ног, работать нужно с прямоходящей душой. Общаясь с пациентами, видишь себя самого, свои вопросы и трудности, свои кошмары и бездны в тысячах преломлений и отражений…
«Врачу, исцелися сам» – как вы к этому относитесь? Обязан ли врач сам быть здоровым? Можно ли доверяться врачу, который не может победить собственную болезнь?
– Отвечу вопросом: обязан ли врач, поступая на работу, предъявлять вместе с дипломом справку о бессмертии?..
Помните, у Козьмы Пруткова? – «Сколько ни ле чил больных Гиппократ, однако же сам от болезни помер». Богов на земле нет. Не каждый делается врачом, а вот пациентом становится каждый без исключения. Начиная с рождения и кончая последним вздохом, все мы пациенты. Все болеем и все бываем в состояниях, когда нуждаемся в помощи.
Можно выигрывать битвы за здоровье пациентов и будучи глубоко больным – как это сотни раз делал тяжко страдавший смертельным недугом великий врач Антон Чехов. Разве обессилевший путник, умирающий в пустыне от жажды, не может указать другому, у кого силы еще есть, путь к воде, к спасению?..
Библейский императив «Врачу, исцелися…» относится не к физическому и даже не к психическому, а только к нравственному здоровью, к духовному. Врач должен быть чистым листом, куда вписывается история жизни и болезни пациента, его боль и его душа. На время общения с пациентом о своих болях, своих трудностях и кризисах должен категорически забывать. Если это не удается, если болезнь или усталость мешает работать – иди отдыхать, лечись, приводи себя в порядок Мой душу перед работой… и после.
Были ли у вас самого душевные кризисы и болезни?
– А как же. Весьма странно, если бы их не было. И плохо было бы. Я не мог бы никого понимать, помогать – не мог бы.
Но всеми болезнями не переболеешь…
– И всех кризисов не испытаешь, и слава Богу. Большинство болезней и кризисов протекают по сходным закономерностям и сценариям, со сходными фазами и сходными, в основном, самочувствиями людей. Уйма людских страданий навсегда остается вне твоего личного опыта, но и то, что ты пережил, если у тебя есть воображение и соображалка работает, позволяет додуматься, догадаться о переживаниях пациента, дочувствоваться до них… Для многого достаточен опыт немногого.
В вашей практике чудеса бывают?..
– В массовой – нет. А в единственном числе – да, иногда бывают, и на одного человека одного чуда вполне хватает. Под врачебным чудом разумею не что-то сверхъестественное, а нечто, происходящее сверх ожиданий от самого себя и от пациента, сверх возможностей, которые видишь.
Пример?..
– Ну вот, похожий с первого взгляда на чудо случай со старой женщиной, мамой одного моего коллеги. После инсульта у нее долго длилось полубессознательное состояние, потом наступило слабоумие с эпизодами возбуждения и дезориентировки, с потерей членораздельной речи. Коллега пригласил меня посмотреть маму на предмет лекарственной корректировки – может быть, что-то добавить или убавить, чтобы поспокойнее стала и лучше спала.
Я не надеялся помочь, но пришел. Увидел старушку, вспомнил тут же свою маму уже несколько лет как покинувшую этот мир в сходном состоянии… Обнял за плечи, гладил по голове, говорил что-то ласковое. Старушка оживилась, заулыбалась, начала бормотать, лопотать радостно, будто узнала меня, как родного. И я вдруг почувствовал необъяснимую уверенность, что могу ей помочь – не знал, чем и как, но чувствовал, что могу. Сидел еще некоторое время, обняв ее, говорил на «ты», как девочке, убежденно: – «Ты поправишься, ты поправишься… Все у тебя будет хорошо… Ты поправляешься, поправляешься…»
Все, более ничего. Уходить не хотелось… Пару препаратов посоветовал снять и один добавить, но особого значения эти лекарства иметь не могли – так, вспомогательные. Через пару дней коллега сообщает: «Мама после тебя быстро уснула, всю ночь проспала спокойно, чего не было уже с год. А утром проснулась в ясном сознании и с хорошей речью. Никакого слабоумия, представляешь?.. Чудо какое-то…»
Так она прожила еще года два, оставаясь в ясности до конца, быстрого и легкого. Я не совершил чуда: скорее всего, у старушки освободился от закупорки один из важных мозговых сосудов. Произошло это, возможно, не без влияния наших с нею взаимных добрых чувств – прилив «веществ счастья» хорошо действует и на сердечные сосуды, и на мозговые. Может быть, сыграло какую-то роль то, что я, говоря с ней на «ты» и обнимая ласково, оживил в ней ее детское «я», это орган веры…
«Если после беседы с врачом больному не становится легче, то это не врач», – сказал великий врач Бехтерев. Сурово и точно.
Приснилось, что я рисую,
рисую себя на шуме,
на шуме… Провел косую
прямую – и вышел в джунгли.
На тропку глухую вышел
и двигаюсь дальше, дальше,
а шум за спиною дышит,
и плачет шакал, и кашель
пантеры, и смех гиены
рисуют меня, пришельца,
и шелест змеи… МГНОВЕННЫЙ
ОЗНОБ… На поляне – Швейцер.
Узнал его сразу, раньше,
чем вспомнил, что сплю, а вспомнив,
забыл… Если кто-то нянчит
заблудшие души скромных
земных докторов, он должен
был сон мой прервать на этом…
Узнал по внезапной дрожи
и разнице с тем портретом,
который забыл – а руки
такие же, по-крестьянски
мосластые, ткали звуки,
рисующие в пространстве
узор тишины…
Он спасал ребенка,
и осы молчали звонко…
– Подайте, прошу вас, скальпель…
Все, поздно… Стоять напрасно
не стоит, у нас не Альпы
швейцарские, здесь опасно,
пойдемте. Вы мне приснились,
я ждал, но вы опоздали.
(Стемнело). Вы изменились,
вы тоже кого-то ждали?..
Не надо, не отвечайте,
я понял. Во сне вольготней
молчать. (Мы пошли). Зачатье
мое было в день субботний,
когда Господь отдыхает.
Обилие винограда
в тот год залило грехами
Эльзас мой. Природа рада
и солнцу, и тьме, но люди
чудовищ ночных боятся
и выгоду ищут в чуде…
А я так любил смеяться
сызмальства, что чуть из школы
не выгнали, и рубаху
порвал и купался голым…
Таким я приснился Баху,
он спал в неудобной позе…
Пока меня не позвали,
я жил, как и вы, в гипнозе,
с заклеенными глазами.
А здесь зажигаю лампу
и вижу – вижу сквозь стены
слепые зрачки сомнамбул,
забытых детей Вселенной,
израненных, друг на друга
рычащих, веселых, страшных…
Пойдемте, Седьмая фуга
излечит от рукопашных…
Я равен любому зверю
и знанье мое убого,
но, скальпель вонзая, верю,
что я заменяю Бога,
иначе нельзя, иначе
рука задрожит, и дьявол
меня мясником назначит,
и кровь из аорты – на пол…
Вот истина – божье жало –
мы вынуть его не осмелились.
Скрывайте, прошу вас, жалость,
она порождает ненависть.
Безумие смертью лечится,
когда сожжена личина…
Дитя мое, человечество,
неужто неизлечимо?
