Что такое обсессивно-компульсивное расстройство?
Сьюзен ужасно боится трогать дверные ручки в собственной квартире. Чтобы открыть дверь, ей приходится натягивать рукав свитера на ладонь. Ей кажется, что на ручках может жить какая-нибудь зараза, которую она разнесет по всей квартире. Каждый раз, когда Сьюзен касается чего-то, что кажется ей грязным, она тут же идет в ванную и моет руки, соблюдая строгую систему, снова и снова, тщательно протирая кожу между пальцами. Иногда это занимает всего несколько минут; но иногда, чтобы снова почувствовать себя чистой, ей приходится проводить у раковины целых полчаса. И после этого она боится выключать воду, потому что нужно трогать кран. Дверные ручки квартиры – не единственный предмет, который кажется ей заразным. Сьюзен не любит трогать деньги. Она старается не ходить в публичные туалеты. Театры, автобусы, парки, дома других людей заставляют ее ощущать парализующую тревогу. Риск заразиться постоянно присутствует в жизни Сьюзен.
Помимо физического заражения, Сьюзен волнуют и «грязные» мысли. Она росла в католической семье и в детстве очень серьезно относилась к историям о дьяволе. Теперь она внимательно следит за своими помыслами, чтобы в любой момент заметить появление его зловещей фигуры. Она переживает, что злая часть ее личности пытается угодить Сатане. Сьюзен везде ищет число дьявола – три шестерки: начиная со счетов и заканчивая телефонными номерами. Она очень старается не думать о дьяволе, часто повторяя про себя «Аве Мария», чтобы отвлечься. Она избегает фильмов – или даже рекламы фильмов, – которые могут напомнить о нем. Она старается не смотреть телевизор, потому что образ дьявола может в любой момент появиться на экране – даже в безобидной на первый взгляд рекламе мыла. Иногда Сьюзен кажется, что она одержима.
Сходит ли она с ума? Сьюзен думала об этом: «Что, если у меня шизофрения? Или нервный срыв?» Она боится, что страхи и навязчивые мысли завладеют ею настолько, что будет невозможно от них освободиться. Чем больше она старается от них избавиться, тем сильнее они становятся. Друзья не понимают, каково это, считают ее странной. От этого она только сильнее ощущает себя изгоем. Сьюзен уже долго борется со своими причудами, но безуспешно – она уже почти не надеется на улучшение.
На самом деле Сьюзен вовсе не сходит с ума. И нервного срыва у нее нет. Она страдает от весьма распространенного тревожного расстройства – так называемого обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Как и многие другие люди, столкнувшиеся с этой проблемой, Сьюзен стыдится своих симптомов и старается их скрывать. В итоге она чувствует себя одинокой, потому что никто не может понять ее чувств и переживаний. Я искренне сочувствовал Сьюзен, когда она пришла ко мне на прием и рассказала обо всех своих волнениях и навязчивых мыслях. Я понимал, насколько логичными ей кажутся все эти мысли и переживания, хотя большинство сочли бы их странными. На самом деле каждый пациент с ОКР рассуждает последовательно и логично – что почему-то ускользает от многих терапевтов, не разбирающихся в этом расстройстве. Как только мы поймем, как работает ОКР Сьюзен – как все эти мысли обретают для нее смысл, – мы сумеем ей помочь. Если же не лечить такое расстройство, оно может развиваться годами, а иногда и на протяжении всей жизни. Тем не менее, как и другие тревожные расстройства, оно вполне излечимо.
Что такое навязчивые мысли и действия?
Слово «навязчивый» часто используют в повседневной речи, подразумевая любое беспокойство или озабоченность, которые кажутся слишком сильными, чрезмерными. Это довольно размытое и субъективное определение. В психологии, однако, навязчивыми называют повторяющиеся назойливые мысли или образы (обсессии), которые человек считает нежелательными или неприятными и от которых пытается избавиться. Соответственно, навязчивым поведением называют такое поведение, с помощью которого человек пытается от этих мыслей избавиться (компульсии). Вот типичная схема развития ОКР: 1) появление определенных мыслей будто ниоткуда; 2) ощущение, что такие мысли противны; 3) позыв подавить или прогнать их; 4) одновременный позыв утихомирить эти мысли с помощью определенного навязчивого поведения. Все это – составляющие ОКР, и они могут оказывать мощное влияние на то, как человек думает и действует.
Вот типичные примеры навязчивых мыслей.
1. Вам грозит опасность заразиться.
2. Вы не заметили ошибку.
3. Вы невольно кому-то навредили.
4. Вы что-то недоделали.
5. Вам нужно определенным образом расставить вещи.
6. Вы сейчас скажете что-то неуместное.
Человеку с ОКР кажется, что он не может контролировать эти мысли. Они без спросу вторгаются в поток сознания. Пациенты часто видят иррациональность своих навязчивых идей (что и отличает ОКР от психоза), но эти идеи все равно кажутся им убедительными. Часто такие пациенты испытывают сильную потребность что-то сделать, чтобы нейтрализовать их навязчивые мысли. Типичные примеры навязчивого поведения – это постоянная проверка дверных замков, многократное мытье рук, избегание любого соприкосновения с грязью, чрезмерная дотошность в работе, накопительство, постоянный поиск утешения со стороны окружающих. Навязчивыми могут быть и мысленные ритуалы: например, человек твердит про себя определенные слова, пытается заменить нежеланные мысли другими образами, прибегает к нейтрализующим мыслям (молитвам или самоуговорам). ОКР основывается на убежденности в том, что этим импульсам нужно подчиняться и, если исполнить все маленькие ритуалы, неприятные мысли исчезнут. К сожалению, это происходит не часто; а если и происходит, то лишь на короткое время.
Навязчивые состояния всегда назойливы. Вам кажется, что ваше собственное сознание атакует вас, и вы пытаетесь защититься от него, нейтрализуя симптомы и избегая ситуаций, которые способны спровоцировать очередную навязчивую мысль; вы можете даже кричать на себя: «Перестань думать эти тревожные, странные и – как вам кажется – опасные мысли!» Это обычная реакция. Первый вопрос, который задала Сьюзен, когда пришла ко мне на прием: «Можете ли вы помочь мне избавиться от этих мыслей?» Навязчивости мучили ее, она была бы рада просто избавиться от них. Если бы «плохие» мысли перестали ее мучить, отпала бы потребность в навязчивом поведении. Я сразу сказал ей, что не стану помогать ей избавляться от навязчивых мыслей. Я объяснил Сьюзен, что именно ее желание избавиться от них и есть проблема. Далее в этой главе мы разберем, как принятие навязчивых мыслей (а не борьба с ними) помогает освободиться от тирании ОКР.
Насколько серьезно ОКР?
Порядка 2,5 % из нас когда-то имели ОКР; от этого расстройства страдают около 4 миллионов американцев. У примерно 80 % пациентов развивается депрессия. ОКР часто сопутствуют и другие тревожные расстройства, особенно изолированные фобии и панические атаки. У большинства людей ОКР развивается в период поздней юности или ранней взрослости, хотя нередко оно встречается и у детей. Развивается это расстройство постепенно, в течение жизни симптомы могут то усиливаться, то ослабевать. Однако примерно у одного из семи людей с ОКР встречается прогрессивное ухудшение, то есть со временем им становится только хуже.
Наиболее распространены ритуалы, связанные с перепроверкой и уборкой (53 и 50 % соответственно). У 36 % людей с ОКР ритуалы связаны с подсчетом, у 31 % – с потребностью исповедоваться, у 28 % – с поддержанием симметричности, у 18 % – с накопительством и у 19 % навязчивые состояния проявляются только в мыслях. 48 % людей с ОКР свойственны многочисленные ритуалы, 60 % – разнообразные навязчивые мысли.
Некоторые воспринимают легкие формы навязчивых состояний как простое неудобство. У одной моей пациентки были мелкие ритуалы, связанные со счетом: она считала свои шаги, проезжающие машины, столовые приборы. Кроме того, для нее было очень важно, чтобы все предметы и вся мебель в доме располагались ровно и под правильным углом. Она также была склонна накапливать еду. Такие навязчивые состояния могут осложнять жизнь и надоедать окружающим, но они далеко не всегда ограничивают дееспособность. Тем не менее одного моего пациента настолько переполняла навязчивая потребность считать на улице каждый угол, что он просто не мог отойти дальше чем на несколько метров от двери. Сначала он заперся дома, а через какое-то время попал в больницу. Другая моя пациентка так привыкла к определенным ритуалам, связанным с едой, что стыдилась есть в присутствии других людей. Еще один пациент был вынужден тратить целые часы на мытье в ванной и душе. Все это серьезно мешало нормальной жизни. Не удивительно, что у значительного количества людей с ОКР возникают проблемы в общении с близкими. Навязчивые мысли и действия покушаются на супружескую жизнь, вызывая стресс и конфликты.
Почему развивается ОКР?
Важную роль в формировании ОКР играет генетическая предрасположенность. У близнецов вероятность иметь похожие обсессивно-компульсивные расстройства в четыре раза выше, чем у двойняшек, что явно указывает на генетическую составляющую заболевания. Кроме того, риск возникновения ОКР связывают с врожденными аномалиями, травмами головы, эпилепсией, энцефалитом, менингитом и хореей Сиденгама (следствие ревматической лихорадки), также чаще встречаются минимальные мозговые дисфункции. У детей с ОКР чаще случаются подкорковые травмы и выше уровень тиреотропных гормонов (ТТГ).
Родители подростков с ОКР зачастую больше других склонны к перфекционизму и много внимания уделяют вопросам ответственности. Более того, развитию ОКР могут предшествовать ситуации, когда ребенок нанес вред другому или думал, что из-за его плохих мыслей кто-то пострадал. Это подкрепляет убеждение, будто мысли нужно контролировать, потому что они приводят к негативным последствиям. Симптомы ОКР также могут усиливаться в периоды сильных стрессов.
Как и другие тревожные расстройства, ОКР берет начало в истории эволюционного развития человека и связано с примитивным адаптивным поведением. Оно может оказаться в некоторой степени полезным даже сегодня: мытье снижает риск заражения; внимательная проверка помогает выявить серьезные ошибки; инстинкт накопительства помогает в голодные времена. Однако у большинства людей с ОКР эти качества развиты до такой степени, что вызываемые ими неудобства затмевают все выгоды. Это расстройство стоит воспринимать не как недостаток характера, а скорее как слишком развитую способность распознавать возможные угрозы.
Иногда повторяющиеся и очевидно бессмысленные ритуалы встречаются в поведении животных, но говорить о том, что ОКР распространено не только среди людей, мы не можем. Причину такой уникальности человека я уже затронул во второй главе, когда рассказывал о теории сознания. Благодаря возникновению языка и понятийного мышления люди научились представлять, что думают другие. Кроме того, мы научились думать о собственных мыслях, оценивать их согласно стандартам «нормальности». Эта наша особенность способна привести к выводу, будто с нашими мыслями что-то не так: что они странные, невротические, мерзкие, а там уже недалеко до стремления подавлять или контролировать их, раз они такие «плохие». Теория сознания позволила нам многого достичь, в том числе построить цивилизацию. Но именно она способна убедить нас (впрочем, весьма безосновательно), что у нас едет крыша. Люди с ОКР часто оценивают свои мысли именно так. Они считают их плохими, постыдными, сумасшедшими. Они думают, что есть какое-то правильное состояние разума, в котором нет места нежелательным мыслям и побуждениям. Это и есть одно из главных убеждений, которое нужно оспорить для того, чтобы избавиться от тирании ОКР.
Как рассуждают люди с обсессивно-компульсивным расстройством?
Люди с ОКР определенным характерным образом оценивают собственные навязчивые мысли. Часто эта оценка принимает форму ложных убеждений, которые не только искажают реальность, но и поддерживают навязчивые состояния. Вот несколько примеров подобных ложных убеждений и того, какими рассуждениями они обычно подкрепляются.
• «Мои мысли ненормальны. Мою голову наполняют очень странные идеи. Другие люди никогда бы такого не подумали. Со мной наверняка что-то не так».
• «Мои мысли опасны. Если я представляю что-то, это может воплотиться в реальность. Если я не смогу контролировать или прогонять дурные образы из своего сознания, меня ждут ужасные последствия. Чем больше я думаю о том, что случится что-то плохое, тем выше вероятность, что оно действительно произойдет».
• «Я могу контролировать свои мысли. Если я не позволю плохим мыслям проникать в мою голову, они не будут влиять на меня. Я могу силой воли управлять своими мыслями. Дать мыслям свободно возникать – слишком опасно, этого нельзя позволить».
• «Я должен быть идеальным. Просто невыносимо, когда не все идет именно так, как я решил. Малейшая ошибка может запустить цепную реакцию, и разрушится все. Мне нужно все время быть настороже».
• «Я ответственен за все. Я виноват, если плохие мысли все-таки возникли; мне нужно взять за них ответственность, чтобы не случилось ничего плохого. То есть мне нужно делать все, чтобы они не вышли из-под моего контроля».
• «Мне нужна полная определенность. Неопределенность просто невыносима. Неопределенность подразумевает невозможность контролировать. Если я хочу чувствовать себя комфортно, нужно выявить все угрозы и устранить их».
Хотя вы привыкли к постоянным попыткам подавить или прогнать плохие мысли, вам нужно понять: навязчивые мысли остановить нельзя. Вашим стремлением избавиться от них движет убеждение, что вы не сможете вынести какой бы то ни было дискомфорт или страх в реальной жизни. Вы боитесь, что мысли приведут к действиям (Я потеряю контроль / поведу себя импульсивно) или что предскажут реальность (Если я подумаю, что отравлюсь, я отравлюсь), – это называется слиянием мыслей и действий. Вы не можете воспринимать свои мысли как просто мысли. И хотя они ничем вам не угрожают, ваше сознание путает их с реальной опасностью. Неспособность контролировать собственные мысли пугает вас. Люди используют разнообразные техники, чтобы избавиться от навязчивых идей: пытаются отвлечься; ищут утешения со стороны; кричат себе «Стоп!» и истязают себя самокритикой; они совершают жестокие поступки или наказывают себя физически (например, бьют себя по щекам или щипают); пытаются заставить себя быть рациональными. И ни одна из этих техник сурового самоконтроля не работает. Но попытки продолжаются, не принося никаких результатов и только подкрепляя убеждение пациентов, что они стали жертвами собственных мыслей. Как только появляются плохие мысли – игра окончена.
Дело в том, что, когда речь заходит о природе мыслей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством ничем не отличаются от других. Всех нас посещают странные, сумасшедшие или отвратительные идеи и фантазии. В одном исследовании выяснилось, что странные мысли бывали у 90 % людей, не страдавших от ОКР. Просто так работает наше сознание – так же, как и сны, оно функционирует по собственным правилам. У человека крайне богатое воображение. Пациенты с ОКР просто придают своим мыслям и фантазиям слишком большое значение. Они много о них размышляют, считают их пророческими. Они уверены, что такие мысли могут привести к безнравственности, потере контроля, ошибкам и другим ужасным последствиям. Обычно у пациентов с ОКР развивается чрезмерное чувство ответственности за собственные мысли, потребность сделать все возможное, чтобы они не нанесли никому вреда. Иными словам, ОКР, как и многие другие тревожные расстройства, связано в первую очередь с волнением о том, что происходит в сознании. Это страх собственных мыслей и чувств. Точно такие же мысли и чувства могут встречаться и у «нормальных» людей, но они относятся к ним как к незначительному фоновому шуму. А пациенты с ОКР видят в них угрозу своему благополучию.
Более того, пациенты с ОКР, так же как и пациенты с другими тревожными расстройствами, боятся собственных негативных эмоций – они верят, что чувства могут выйти из-под контроля, переполнить их, нанести серьезный вред, продлиться вечно. Из-за такой боязни эмоций – например, страха, что гнев выйдет из-под контроля и вы кому-то навредите, – вы уделяете им слишком много внимания и пытаетесь их избегать.
Сэм был моим пациентом с типичным обсессивно-компульсивным расстройством. В его отношениях с женой возникли проблемы, напряжение росло. Это были типичные для семейной жизни трудности; сталкиваясь с ними, Сэм и его жена злились и могли наговорить друг другу слов, о которых потом жалели, – что тоже вполне нормально. Но каждый раз, когда Сэм злился, он боялся, что потеряет контроль над собой. Он был уверен, что если не сумеет сдержать свои злые мысли, то ударит жену. Сэм мог подумать: «Я так зол, я хочу ее убить», – и эта мысль его просто ужасала. За всю свою жизнь он никого не бил, но избавиться от страха не мог. От этого он только тревожился еще больше, критиковал себя; Сэм пытался успокоиться, убеждая себя, что он хороший муж и ведет себя нормально, старался избавиться от малейших признаков злости в голосе – только чтобы доказать себе, что на самом деле он не злится. Но это не помогало. Он злился все сильнее – и все сильнее этого боялся. И как бы он ни старался думать только «хорошее», нежелательные образы возникали в его сознании. Сэм постоянно боялся. Ему казалось: если бы можно было просто остановить поток этих ужасных мыслей, все бы наладилось, проблемы, возникшие между ним и женой, разрешились бы сами по себе.
Тогда Сэм еще не понимал, что любая попытка контролировать мысли на самом деле только поддерживала боязнь этих мыслей. Когда вы запрещаете себе о чем-то думать, это приводит к ровно противоположному результату. Попробуйте запретить себе думать о белом медведе – что произойдет? Конечно: вы тут же представите себе белого медведя. Аналогичным образом, когда вы пытаетесь не думать на какую угодно тему – например, прогоняете злую фантазию или беспокоящий вас сексуальный образ, – уже сама срочность, с которой вы требуете этого от себя, буквально гарантирует, что мысль не исчезнет. Так уж работает сознание: в первую очередь вы обдумываете то, что для вас важно и требует срочного внимания, особенно если это что-то вам угрожает. Поэтому, когда нежелательная мысль появляется вновь – а это неизбежно происходит, – неспособность подавить ее только подкрепляет ощущение, что ваш разум вышел из-под контроля. Это в свою очередь усиливает тревогу. В ответ на это вы еще отчаяннее пытаетесь изгнать «плохую» мысль из сознания. В этом вся суть замкнутого круга ОКР – мысль, которая гоняется за собственным хвостом, без конца и отдыха.
Схема 6.1
Природа обсессивно-компульсивного расстройства
Есть ли способ разорвать этот круг? Конечно же. Но он противоположен контролю над мыслями. Существуют техники, позволяющие ослабить этот контроль – и даже специально призвать поток нежелательных образов. Такие техники могут буквально повернуть течение ОКР вспять. Постепенно соприкасаясь с источниками своей тревоги, вы научитесь спокойно принимать их, что значительно уменьшит уровень связанного с ними страха. Далее в этой главе мы разберем некоторые из этих техник.
Как работает ОКР?
Как развивается и поддерживается обсессивно-компульсивное расстройство? Каждый пункт этой схемы символизирует различные направления вашей работы над собой. Понимая, каковы правила игры, вы сможете быстрее решить свою проблему.
Свод правил ОКР
Люди с ОКР придерживаются определенного набора правил, который требует от них наблюдать за своими мыслями, оценивать их в как можно более негативном ключе и использовать техники самоконтроля, которые только усугубляют навязчивые состояния. Изучите приведенный ниже свод правил и постарайтесь понять, какими из них пользуетесь вы сами.
1. Ни у кого больше не бывает таких странных мыслей и чувств. Людей с ОКР посещают мысли и образы, которые кажутся им странными или ненормальными. Например, пациенты боятся сказать или сделать что-то неуместное («Я могу вдруг закричать на вечеринке»), жестокое («Я представляю, как душу ее») или ненормальное («Может, я одержим Сатаной»). Интересно, что у 90 % людей, не страдающих от ОКР, встречаются ровно такие же мысли. Разница в том, что при ОКР пациенты убеждены, что это очень необычно и ненормально.
2. Отслеживайте свои мысли и чувства – вы обязательно должны оценить их все. Заметив, что у вас в голове возникают такие странные мысли и образы, вы начинаете постоянно отслеживать их. Такое поведение – мониторинг сознания – очень часто встречается при разных тревожных расстройствах, но особенно свойственно ОКР. Если у вас ОКР, вы будете непрерывно сканировать свои мысли и чувства в поисках любых признаков чего-то необычного. И когда «плохие» мысли появятся, вы придадите им слишком большое значение, направите на них все свое внимание и будете постоянно прокручивать их в голове.
3. Исследуйте содержание своих навязчивых мыслей. Для вас важно, какая именно мысль не дает вам покоя: например, страх ли это ошибки, боязнь что-то не доделать или чем-то заразиться. Опишите, с чем именно связаны ваши навязчивые мысли? Какие прогнозы вы делаете, основываясь на них? «Я уверен, что сойду с ума, если буду так думать» или «Я заражусь смертоносными бактериями, если дотронусь до этой бумаги».
4. Считайте свои мысли ненормальными, злыми, сумасшедшими или опасными. Например, вы можете говорить тебе: «Странно так думать», «Может, я злой или сумасшедший человек», «Мне не стоит так думать» или «Другие никогда так не думают». Вам станет стыдно за свои мысли, вы никогда не поделитесь ими с близкими. Вы почувствуете себя в полном одиночестве: «Ни у кого никогда не бывает таких странных мыслей или образов». Более того, вы начнете идентифицировать себя с этими мыслями и образами и соответственно оценивать себя: «Если бы я не был таким плохим человеком, подобных мыслей у меня бы не возникало». Одного моего пациента мучил образ Христа, занимающегося сексом, – пациент был уверен, что он ужасный человек и Господь накажет его. Он понимал, что нерационально так рассуждать, но говорил, что эти мысли для него невыносимы.
5. Допускайте, что ваши мысли приведут к действиям или что они по сути уже и есть реальность. Это называется слиянием мыслей и действий. Вы можете говорить себе: «Если у меня возникнет такая мысль, она может стать реальностью». Джек Рахман из Университета Британской Колумбии обнаружил, что люди с ОКР часто верят, будто их мысли влияют на реальность: «Если у меня появится жестокая мысль, я поведу себя жестоко». В результате вы еще больше стремитесь полностью избавиться от неприятных идей и образов.
6. Постарайтесь подавить все нежелательные мысли. Вы можете сказать себе: «Я должен их прогнать». Так как вы убеждены, что ненормальные мысли – признак вашей постыдной дефективности, вы будете пытаться избавиться от них, требовать от себя «прекратить так думать» или «больше никогда не думать об этом». Даже если это принесет временное облегчение, когда-нибудь нежелательные мысли обязательно вернутся, возможно, став еще более навязчивыми.
7. Если вам не удается подавить или прогнать «ненормальные» мысли – это плохой знак. Когда вы поймете, что подавить «неправильные» мысли и образы не удалось, вы заметите, как они возвращаются, иногда становясь только сильнее, – и убедитесь в их неизбежности. Вы уверены, что мысли нужно обязательно контролировать, нельзя просто принимать их как есть, – и потому вы считаете: раз вы не способны управиться с ними, дела обстоят хуже, чем казалось изначально.
8. Когда «неправильные» мысли вернутся, сделайте вывод, что вы больше не контролируете ситуацию. Вы можете сказать себе «Я потерял контроль» или даже лучше «Я теряю рассудок». От этого ваша тревога и подавленность только усилятся, вы продолжите искать способы избавиться от нежелательных мыслей и образов. Но у вас, конечно же, ничего не получится.
9. Продолжайте попытки их нейтрализовать. Вы можете попробовать перепроверки или повторения, возвращаться на шаг назад или молиться, чтобы прогнать мысли и нежелательные образы. На какое-то время ритуалы помогут снизить тревогу. Но навязчивые действия получат положительное подкрепление.
10. Продолжайте нейтрализовывать «плохие» мысли, пока не почувствуете удовлетворение. Продолжайте выполнять навязчивые действия до тех пор, пока не сможете сказать себе: «Ладно, достаточно, это сработало, я больше не так волнуюсь». Это ощущение и будет в дальнейшем определять, как долго вам придется выполнять свои ритуалы.
11. Подкрепляйте свое навязчивое убеждение, что для избавления от опасных мыслей нужно выполнять ритуалы. Так как ритуалы на какое-то время снижают тревогу, вы убеждаетесь в том, что только они помогут вам в борьбе с навязчивыми мыслями. Вероятность того, что в будущем навязчивые мысли вернутся и вы придумаете новые ритуалы для их нейтрализации, только возрастает.
12. Избегайте любых ситуаций, которые могут вызвать появление навязчивых мыслей. Так как с навязчивыми мыслями у вас наверняка ассоциируются определенные ситуации и люди, в конечном итоге вы наверняка станете их избегать. Например, вы можете перестать платить по счетам, чтобы не пришлось прибегать к ритуалу многократной перепроверки; или перестать мыться, потому что иначе придется выполнять все связанные с этим ритуалы; или избегать определенных фильмов, пробуждающих беспокоящие вас мысли и образы.
Итак, мы можем сформулировать свод правил ОКР.
Таблица 6.1. Свод правил ОКР
Преодоление обсессивно-компульсивного расстройства
Хотя часто кажется, что симптомы ОКР встроены глубоко в личность пациента, оно поддается лечению не хуже любого другого тревожного расстройства. При этом главные шаги в работе с ОКР совпадают с теми, которые мы уже рассматривали в предыдущих главах.
1. Определите, чего именно боитесь.
2. Опишите свое охранительное и избегающее поведение.
3. Сформулируйте мотивацию к изменениям.
4. Измените свое отношение к навязчивым состояниям.
5. Выстройте иерархию страхов.
6. Оцените рациональность своего страха.
7. Испытайте страх в воображении.
8. Тренируйтесь встречаться со страхом в реальной жизни.
9. Придерживайтесь долгосрочной стратегии.
Опять же давайте разберем каждый из этих шагов по отдельности.
1. Определите, чего именно боитесь
Людям с ОКР обычно просто справиться с этой задачей. Их страхи требуют постоянного внимания, они вторгаются в жизнь и оказывают на нее огромное влияние. К ОКР можно отнести любую схему тревоги, которая: а) выстроена вокруг нежелательных мыслей; б) сопряжена с определенным странным или ненормальным поведением, призванным держать такие мысли под контролем (имеются в виду навязчивые мысли и действия). Если вы сомневаетесь, есть ли у вас ОКР, разобраться поможет широко известный Моудслейский опросник обсессивности-компульсивности (см. приложение Ж).
Полезно перечислить и записать полный список ваших навязчивых мыслей. Начните с основного страха (например, боязни заразиться, совершить ошибку, беспорядка и т. п.), а после перечислите все предсказания, на которых они основываются. Например: «Если я позволю себе погружаться в сексуальные фантазии, у меня будут неприятности» или «Я заражусь смертоносной бактерией, если дотронусь до газеты, которую до меня читал кто-то еще». Особенно внимательно отнеситесь к слиянию мыслей и действий – то есть к убеждению, что то, о чем вы думаете, влияет на реальность. «Если у меня в голове поселятся жестокие мысли, я сделаю что-то жестокое». Отнесите сюда любые оценочные суждения в отношении собственных мыслей: «Мне жутко стыдно», «Это совсем ненормально» или «Я безнадежно плохой человек». Наконец, детально опишите свои навязчивые действия: к каким прибегаете ритуалам, чтобы избавиться от опасных мыслей, чего избегаете, какие позывы оказываются сильнее вас и делают вашу жизнь сложнее. Для начала важно изобразить точную картину вашего ОКР и его места в вашей жизни. Это поможет создать реалистичную и эффективную программу лечения.
2. Опишите свое охранительное и избегающее поведение
Вот это пациентам с ОКР сделать очень сложно. Дело в том, что их симптомы – по сути и есть их охранительное и избегающее поведение. Навязчивые действия, к которым пациенты прибегают, чтобы сдерживать тревогу, – это и есть охранительное поведение. Вам кажется, что эти ритуалы защитят вас от того, чего вы боитесь, вот почему вы, например, дотрагиваетесь до всех парковочных часов на улице или раскладываете вещи в шкафах в строгом порядке. Другому человеку такое охранительное или избегающее поведение может показаться странным, но, если у вас ОКР, вы просто не видите другого способа почувствовать себя в относительной безопасности. Сьюзен, о которой я рассказывал в начале этой главы, отказывалась физически контактировать с другими людьми, предметами не из ее дома и даже долго не мытыми поверхностями внутри него. Дэн, другой мой пациент, боялся, что если увидит младенца, то не сможет побороть навязчивый позыв ему навредить, поэтому всегда уходил, когда поблизости появлялись маленькие дети.
Постарайтесь перечислить все, чего вы избегаете из-за ОКР: людей, места, вещи. Например, пациент, который боялся, что одержим дьяволом, никогда не смотрел фильмы ужасов. Другой пациент, который боялся радиации, никогда не пользовался часами. Еще один пациент боялся заразиться и потому не уходил далеко от дома, чтобы не пришлось пользоваться общественными туалетами. В охранительное поведение могут превратиться любые действия, которые вам якобы нужно выполнять именно так, а не иначе – например, браться за предметы только через бумажное полотенце или определенным образом мыться. Вам кажется, что ритуал нужно выполнять до тех пор, пока вы не почувствуете, что все вернулось в норму.
Добавьте свойственное вам охранительное и избегающее поведение в главный список страхов. Вы можете сформировать отдельные группы под обобщающими заголовками, например «страх заражения» или «страх хаоса». Обязательно отметьте, что именно вы делаете, чтобы избежать нежелательных объектов, и, конечно же, перечислите, чего избегаете (например, стараетесь ли вы делегировать какие-то действия другим?). Чем подробнее вы опишете это поведение, тем полезнее станет этот перечень для разработки плана лечения.
Таблица 6.2. Чего я избегаю из-за ОКР
Экспозиционная терапия (как в воображении, так и в реальной жизни) – ключ к преодолению ОКР. Вместо того чтобы продолжать избегать тревожных образов и неприятных ситуаций, вы будете сознательно с ними встречаться. Вы избавитесь от нейтрализующего ритуального поведения, доверившись миру во всем его пугающем, беспорядочном, отталкивающем разнообразии. В первое время это вряд ли будет приятно. Как только вы решитесь противостоять своим навязчивым состояниям, ваша тревога на какое-то время усилится. Ведь вы всю жизнь подкрепляли привычку подчиняться пугающим сообщениям своего сознания, приносить жертвы на алтарь страха. Конечно же, вы ощутите дискомфорт, когда попытаетесь эту привычку изменить. Вы коснетесь своих самых главных страхов. Поначалу вы вряд ли почувствуете, что наконец сбежали из тюрьмы, – скорее вам будет казаться, что вы идете прямо в лапы чудовищу.
С другой стороны, нужно оценить не только затраты, но и выгоды, которые вы получите, а для этого сформулировать недостатки образа жизни, который вы вели до сих пор. Билл, один из моих пациентов, сомневался, готов ли он начать предложенное лечение, пока не перечислил все изменения, которые произойдут в его жизни, и хорошенько его не обдумал. Список выглядел так.
Таблица 6.3. Затраты и выгоды преодоления ОКР с помощью экспозиционной терапии
На самом деле, Билл очень удивился, когда увидел все это на бумаге. Он привык тешить себя мыслью, что может запросто справиться со своим ОКР и ради решения этой проблемы не стоит слишком напрягаться. К счастью, жена Билла хорошо на него влияла и всегда поддерживала его. Обсудив со мной получившуюся таблицу, Билл пришел к выводу, что выгоды от лечения превосходят затраты.
Таблица 6.4. Затраты и выгоды преодоления ОКР с помощью экспозиционной терапии
4. Измените свое отношение к навязчивым состояниям
Убедитесь, что подавлять мысли – неэффективно
Как я уже упоминал ранее, любые попытки подавить нежелательные мысли только укрепят их власть над вами. Возможно, вы до сих пор убеждены, что не можете позволить себе жить с «плохими» мыслями и в вашем случае подавление все же сработает. Тогда проведите следующий эксперимент. Попробуйте не думать о белых медведях в течение ближайших 15 минут. Как только подумаете о белом медведе – поднимите руку. Скорее всего, окажется, что выбросить из головы образ белого медведя вы просто не сможете. Потому что подавление мыслей просто никогда не работает. Так что, вероятно, вам все же пора избавиться от этой привычки.
Убедитесь, что мысли не могут менять реальность
Как я уже говорил, ОКР во многом основывается на слиянии мыслей и действий – убежденности, будто то, что вы думаете, способно влиять на реальность. Например, если вас будет мучить мысль, что с вашим любимым человеком произойдет что-то плохое, – вы постараетесь подавить ее или нейтрализовать с помощью молитвы. Но на самом деле мысли не могут менять реальность. И есть ряд способов доказать, что слияние мыслей и действий – это путь в никуда. Например, во время психотерапевтической встречи я могу сказать пациенту: «Я хочу, чтобы прямо сейчас у меня случился сердечный приступ» или «Пусть Сатана сейчас же овладеет мной». Или же я могу попросить пациента продемонстрировать «силу мысли», которой он так боится: поднять с полки книгу или заставить «Янкиз» проиграть следующий матч с определенным счетом. Я могу предложить пациенту снова и снова повторять: «Я хочу сойти с ума» или «Я хочу, чтобы мной овладел Сатана». Как только вы поймете, что мысли не влияют на реальность, вы сделаете очень важный шаг на пути к избавлению от ОКР.
Позвольте мыслям спокойно течь
Пробуйте не отслеживать и не контролировать свои мысли. Потренируйтесь отпускать сознание, давать ему отвлекаться от навязчивых мыслей, когда они снова возникнут. Например, позвольте себе сосредоточиться на том, какие вас окружают объекты: пересчитайте их, мысленно опишите их формы и цвета. Доказав себе, что вы можете просто игнорировать нежелательные мысли, вы ослабите страх перед ними.
Хотя такие упражнения могут быть очень полезны, на наш взгляд, длительная экспозиционная терапия все же оказывает более сильное воздействие. Дело в том, что она учит вас терпеть навязчивые состояния до тех пор, пока они вам просто не наскучат.
Измените свое представление о навязчивых мыслях
На что будут похожи ваши навязчивые мысли или побуждения, если превратить их в визуальный образ? Сьюзен описала свои навязчивые состояния как большое, угрожающее темное облако, которое окутывало и душило ее. Я предложил ей представить их в виде маленькой лужицы на полу – образ, намного менее пугающий. Потом я предложил ей представить навязчивую мысль или побуждение в виде низкорослого, похожего на клоуна человечка, который сидит на стуле в моем кабинете, и его коротенькие ножки даже не дотягиваются до пола. Я предположил, что у такого человечка должен быть тоненький, писклявый голосок (и тут же его изобразил). Для Сьюзен это стало совершенно новым подходом к восприятию навязчивых состояний. Она могла не бояться своих мыслей и побуждений, она смеялась над ними. В качестве домашнего задания я предложил Сьюзен представлять клоуна каждый раз, когда у нее возникнет позыв что-то перепроверить. В результате это стало казаться ей довольно глупым занятием.
Измените характер отношений со своими навязчивостями
Сейчас в отношениях с навязчивостями вы играете роль жертвы, а нежелательные мысли – роль преследователя. Вам кажется, что вы боретесь со своей одержимостью, что вам нужно избавиться от навязчивых идей. Эта борьба только придает им силу, делает их страшнее. Но на самом деле вам не нужно от них избавляться. Представьте, что навязчивая идея – просто гость на вашей вечеринке. Гостей много, и навязчивое состояние – всего лишь один из них. Странноватый, конечно, но это не лишает его права прийти на вечеринку. Вы решаете не спорить с ним и не обращать на него внимания. Он периодически попадается вам на глаза, но это вас не злит – вы с ним просто вежливы. Он может провести с вами хоть целый день, но подчиняться ему вы не обязаны.
Пропойте свою навязчивую мысль
Когда вас беспокоит навязчивая мысль (например, «Я чем-то заразился»), она обычно пугает и подавляет. Чтобы лишить ее сил, попробуйте воспроизвести ее в другой форме. Например, навязчивую идею «Я чем-то заразился» можно превратить в слова веселой песенки. Моя пациентка Дженни мягко напевала «Я чем-то заразилась» – и эта мысль тут же теряла силу. Ведь как можно бояться милой песенки?
Плывите по течению навязчивых мыслей
Не пытайтесь контролировать навязчивые состояния – лучше понаблюдайте за ними со стороны. Представьте, что навязчивая мысль – это листок, плывущий по реке с медленным течением, в водах которой отражается солнце. Вам не нужно контролировать или оценивать эту мысль; она просто есть. Она проплывает мимо вас и исчезает вдалеке. Если вы наберетесь терпения, сможете дождаться момента, когда мимо проплывает еще какая-нибудь навязчивая мысль. Потому что они всегда приходят – и всегда уходят.
Позаботьтесь о своих навязчивых состояниях
Это одна из моих любимых метафор в работе с навязчивыми мыслями. Я предлагаю пациентам представить, что навязчивое состояние – это одинокий человек, у которого вообще нет друзей. К кому бы этот человек-навязчивость ни обратился, все его прогоняют, ему трудно привлечь к себе внимание. А теперь, когда вы начали применять техники когнитивной терапии, ему кажется, что он и вовсе останется один. Предлагаю вам прочитать сочиненную мной историю и представить, что ваше навязчивое состояние и есть персонаж, который пришел без предупреждения.
Что у вас на умеРоберт Л. Лихи © Ассоциация развития поведенческой терапии, 2005
Я сидел у себя в кабинете, думал об уплате налогов, как вдруг услышал крик из приемной. Я удивился, потому что никаких встреч на это время назначено не было. Я открыл дверь и увидел перед собой невысокого человека в мятом изорванном костюме и со взъерошенными волосами.
– Мне нужно с вами поговорить. Прямо сейчас. Это очень срочно.
– Но мы с вами не договаривались о встрече, и…
– А зачем мне договариваться? Я же пришел, почему же мне нельзя поговорить с вами прямо сейчас?
У меня не было убедительного ответа на его справедливый вопрос. Любознательность победила сомнения, и я спросил:
– Итак, что же у вас на уме?
– Вот именно. Точно! Я знал, что именно к вам мне нужно обратиться. Я знал, что вы меня поймете.
– Что пойму?
– Что обязательно нужно что-то сделать – и сделать как можно скорее. Я больше не могу ждать.
– Что-то сделать – с чем?
– С тем, что у меня на уме.
Я даже подумал, что кто-то из друзей разыгрывает меня. Может быть, это шоу «Вас снимает скрытая камера»?
– Но кто же вы такой? – мягко спросил я.
– Как? Неужели вы меня не узнаете? Нет, да как это возможно? Кажется, у меня неприятности.
– Разве мы уже встречались?
– Может быть, а может, и нет. Может, тысячу раз, а может – тысячу тысяч.
– Но я вас не узнаю.
– Ох. Вот в этом-то и проблема. Ладно, проще вам сразу сказать. Я – навязчивая мысль. Да, знаю, звучит неправдоподобно. Вы, наверное, думаете, что сошли с ума, раз разговариваете со мной. Но – вот он я, вполне себе реальный !
На секунду его лицо посветлело, но потом он снова печально отвел глаза.
– Вы думаете, что вы – навязчивая мысль. Но выглядите вы как человек, с которым я мог бы встретиться на улице.
– Я думаю? Конечно, я думаю. Я мыслю, следовательно, я существую. – Он рассмеялся, а потом закашлялся, громко, хватая ртом воздух. – Послушайте, мне не так много времени осталось, – продолжил он, сел на стул и стал болтать своими короткими ножками. – Раньше я был важен . Люди обращали на меня внимание. Они думали обо мне. Если я разражался тирадой, они пытались меня интерпретировать . Как будто я – Сфинкс. Ох, как же мне это нравилось. «Что он на самом деле имел в виду?» Они могли часами лежать на кушетке, пытаясь меня понять. Записывали меня, отслеживали мою историю. «Помните ли вы, когда эта мысль впервые у вас появилась?» Чудесные были деньки! Просто отличные. Настоящая софистика. Интерпретации . «О чем это вам говорит?» Я просто обожал это времечко.
Я попробовал проявить сочувствие:
– Да, похоже, для вас это были замечательные времена.
– Меня воспринимали серьезно! Я всегда был занят. Просто нарасхват. Я мог оказаться где угодно – Нью-Йорк, Вена, Беверли Хиллз, – я вдруг возникал, и люди – а я говорю про образованных людей, таких, у которых есть медицинские дипломы, – поднимались с места и восклицали: «О, это снова он!»
– Успех вскружил вам голову? – спросил я и тут же стиснул зубы от того, что вопрос прозвучал так жестоко.
– А вы как думаете? – ответил он с некоторым презрением, но грустно. Незнакомец словно растворился в грезах о навсегда ушедших временах. – Я вращался в таких кругах… Да я вообще не спал – кстати, если задуматься, в этом-то все дело. Всегда был начеку. Двадцать четыре на семь.
– И что же случилось дальше?
– Ну, во-первых, в те дни, когда я был так востребован, кто-то вдруг подумал: «Надо от него избавиться ». Это мне очень понравилось – идеальное приглашение . Попытаться от меня избавиться! – Он снова рассмеялся и закашлялся еще сильнее. На глазах его выступили слезы. – Избавиться. Ха! Они стали на меня кричать. «Хватит! Перестань об этом думать!» Конечно, это не помогало – и они только сильнее кричали. Кричали на меня целый день. Столько внимания я никогда не получал.
– Но что произошло потом?
– Ну, их хватило надолго, но под конец они начали понимать, что когда они так кричат – становится только хуже. В конце концов, если вы на меня кричите – вы уделяете мне внимание, воспринимаете меня серьезно. И я никогда не ухожу. Продолжаю раз за разом появляться. Но однажды кто-то подошел ко мне, абсолютно спокойный, уравновешенный – и спросил: «А почему это я должен воспринимать тебя всерьез?» Этот парень в галстуке-бабочке просто взял листок бумаги и сказал: «А давай-ка мы посмотрим, насколько ты заслуживаешь серьезного отношения». Весь день – каждый день – он как будто тестировал меня. Меня заваливали логическими построениями, спрашивали: «А где доказательства?» Стали проверять мои предсказания. Это страшно выматывало.
– И что же потом?
– Ну, меня, считайте, унижали каждый день. Ни одно из моих предсказаний не сбылось. И, можете ли себе такое представить: мне, навязчивой мысли, стали говорить: «Ты на самом деле не рационален». Представьте себе, что после этого подумали обо мне другие мысли .
– И что же?
Он уставился в пол, будто ему было стыдно:
– Они больше не хотели иметь со мной дела. – Он посмотрел на меня, будто хотел убедиться, что я не стану его осуждать. – Тогда я и начал пить.
– Представляю, как это было тяжело для вас. Сначала люди вас интерпретировали, посвящали целые книги вашим тайным посланиям . А теперь вам кажется, что вас попросту унизили. Это ужасно.
– Да, но это еще не самое страшное.
– А что же?
– Однажды кто-то сказал: «Ну и ладно. Пусть себе ошивается тут. Все равно жизнь будет идти своим чередом». В тот день один психолог впервые просто прошел мимо меня . Он сказал: «Если хочешь – оставайся. Но я продолжу жить, с тобой или без тебя».
– Даже представить не могу ничего более унизительного.
– Если бы вы были правы! Но нет, становилось еще хуже. Потом кто-то сказал: «Так, значит, ты думаешь, что такой сильный? Сделай-ка вот что: встань перед зеркалом и просто повторяй сам себя».
– Что же произошло, когда вы это сделали?
– Я стал исчезать. Превратился в пустые слова. В итоге мне пришлось обратиться в центр реабилитации для навязчивых мыслей.
– Да уж. Вот это опыт.
– Так вы сможете мне помочь?
Я не совсем понимал, чего он от меня хочет. Кроме того, чем больше времени я с ним проводил, тем больше сомневался, что все это происходит в реальности. Но я подумал: «Сегодня в Нью-Йорке приятный солнечный день. Он турист, и я не знаю, долго ли он еще пробудет здесь» – и предложил ему съездить посмотреть на Эмпайр-стейт-билдинг.
Он развеселился, заболтал ножками:
– А я никогда его и не видел! Поехали.
Мы спустились на улицу и поймали такси до центра. Он занервничал: «Следи за движением. Тут опасно. Я боюсь». Он улыбался, когда видел, что я тоже начинаю нервничать, крепко держусь за дверь машины. Когда мы наконец добрались до цели, я заплатил за проход на смотровую площадку, и мы вошли в лифт. Вместе с нами ехала семья из Питтсбурга. Он посмотрел на них и громко произнес: «А вы уверены, что этот лифт исправен?» Он становился все энергичнее. Именно это ему и было нужно. Мы поднялись на крышу и подошли к ограде.
Стоя у ограды, я сказал ему: «Закрой глаза». Он закрыл. Я увидел, как он занервничал. Наверное, ему казалось, что он недостаточно контролирует ситуацию. Я посмотрел на небо над Манхеттеном. Облака плыли в солнечном свете. «Открой глаза, – сказал я и указал ему на запад. – Разве не чудесно?»
Он застонал, глубоко вздохнул, стал полупрозрачным, раскашлялся. «Я больше так… не могу…» Его голос стал еле слышным. Я осмотрелся, но смотровая площадка была пуста. Мне только показалось, что я увидел едва заметную ускользающую тень. Я услышал его грустный голос, который был даже тише шепота: «Спасибо за все».
Он исчез. Мне тоже стало грустно. Он был простым шутником, но все перестали обращать на него внимание… Я увидел отражение облаков в окнах соседних зданий. На секунду я растворился в небе и его отражениях – и был счастлив.
Эта история показывает, как можно построить свои отношения с навязчивой мыслью совершенно по-иному, если воспринимать ее как глуповатого персонажа, которому нужно внимание. Я использовал этот рассказ в работе со многими пациентами с ОКР – им он очень полюбился. Благодаря ему они научились представлять навязчивые мысли в виде персонажей, которые сопровождают их на прогулках, во время пробежек или на работе. Пациенты стали приветствовать такие мысли, вместо того чтобы расстраиваться и пытаться их подавить. Умение принимать незваных гостей – главное оружие в руках того, что хочет стать дзен-воином мыслей.
Не подавляйте мысль – наоборот, почаще к ней возвращайтесь
Если вас пугает мысль «Я могу сойти с ума» – повторяйте ее в течение 30 минут каждый день. Важно делать это медленно, концентрироваться на том, что вы говорите. Не позволяйте себе отвлекаться, хотя пребывание наедине с пугающей мыслью может оказаться задачей не из легких. В какой-то момент ваша тревога возрастет, но потом постепенно утихнет. Вы убедитесь, что с ума не сошли. В какой-то момент вам просто наскучит это занятие. Так вы сами себе докажете: пугающая мысль на самом деле не опасна. Если заполонить навязчивой мыслью буквально все – она вскоре надоест. Да, на какое-то время тревога возрастет, но в конце концов вы устанете переживать.
5. Выстройте иерархию страхов
Возьмите свой главный список и проранжируйте пугающие мысли, образы и импульсы от наименее до наиболее угнетающих. Каждому пункту списка присвойте от 0 до 10 баллов, оценивая тем самым субъективный уровень дискомфорта, или СУД. В предыдущей главе, посвященной паническому расстройству, оценка каждого страха зависела не только от самой ситуации, но и от приступа паники или нервного срыва, который следовал за ней. В случае с ОКР центральное место все же занимает пугающая ситуация. У таких пациентов страх запускается определенным набором реальных (хотя угрожающим им только в воображении) обстоятельств, будь то заражение, голод, беспорядок и т. п. В некоторых случаях может присутствовать страх собственных реакций на ситуацию (как в случае Сэма, который боялся, что ударит жену), но причиной страха не является тревога как таковая – скорее деструктивные последствия реакций человека на нее («Если я ожесточусь, я нанесу вред тем, кого люблю»). Прислушайтесь к себе: что лежит в основе вашего ОКР? Что есть такого в мире, чего вы просто не можете вынести? Какая ситуация настолько вас пугает, что вам нужно прибегать к навязчивым действиям, чтобы только ее избежать? Прежде чем присвоить балл каждому отдельному страху, предельно честно и четко ответьте себе на эти вопросы.
Таблица 6.5. Иерархия навязчивых мыслей
Таблица 6.6. Иерархия ситуаций, вызывающих тревогу
6. Оцените рациональность своего страха
Хотя с помощью одной логической аргументации вряд ли получится полностью избавиться от глубоко укоренившихся навязчивых мыслей и ритуалов, все равно полезно разобрать свои страхи с рациональной точки зрения. Для этого вы можете на время притвориться совсем другим человеком. Спросите себя: «Как бы рациональный человек – кто-то другой, не я – оценил происходящее?» Ответ на этот вопрос поможет вам набраться мужества и еще целеустремленнее вступить в борьбу со своими страхами.
Например, что бы изменилось, если бы вы узнали, что абсолютно всех людей посещают те же мысли, что и вас? Какова вероятность, что вас действительно можно назвать плохим или сумасшедшим человеком из-за этих мыслей? И какова вероятность, что из всего необъятного множества людей, живущих в мире, именно с вами что-то настолько не так? Имеет ли смысл требовать от себя совершенства, когда его не стоит ожидать ни от кого? Я часто беседую со своими пациентами, страдающими ОКР, на подобные темы; для них бывает полезно уже просто задуматься о существовании другой точки зрения – отличающейся от той, к которой они привыкли. Например, со Сьюзен я обсуждал ее убеждение в том, что она чем-то заразится, стоит ей дотронуться до вещи, которую трогал другой человек. Она поняла, насколько это бессмысленно в свете всего, что известно человечеству о распространении заразных заболеваний. Аналогичным образом она осознала иррациональность своей боязни оказаться во власти Сатаны. Само по себе понимание не уничтожило ее страхов, но усилило ее желание пройти лечение. А лечение в конце концов укрепило ее более рациональное мировоззрение.
Важнее всего, пожалуй, рационально рассмотреть следующий вопрос: что произойдет, если вы просто-напросто примете свои навязчивые мысли такими, какие они есть, – подобно терапевту в зарисовке, которую я приводил выше? Что, если вы просто бросите свои попытки нейтрализовать их с помощью навязчивого поведения? Попробуйте предсказать: что же тогда случится? Большинство пациентов с ОКР никогда всерьез не задумывались над этим вопросом, хотя бессознательные заключения на этот счет у них, безусловно, есть. И обычно они так или иначе предполагают катастрофу – а значит, заставляют тревожиться. Но, может быть, вовсе не обязательно думать, что отказ от попыток контролировать мысли закончится катастрофой. Может быть, подобные заключения на самом деле ложны. Раз у других людей бывают подобные мысли, но не развивается ОКР и не происходит ничего катастрофического – стоит задуматься: нельзя ли относиться к своим мыслям по-другому, более осознанно? Когда человек открывается подобной возможности, он делает первый шаг на пути к выздоровлению.
Таблица 6.7. Почему мои навязчивые мысли иррациональны
7. Испытайте страх в воображении
Как уже было описано в предыдущих главах, вы можете использовать иерархию страхов для того, чтобы приступить к воображаемой экспозиционной терапии. Обычно я предлагаю своим пациентам начать с чего-то вполне обычного, что находится на нижних ступенях их иерархии страхов. Например, если ваше навязчивое поведение требует от вас многократно проверять, заперты ли дверные замки, вы можете для начала представить такую картину: вы просто закрыли дверь и пошли дальше. (То же самое может относиться к мытью рук или мелким ошибкам в работе.) В течение десяти минут удерживайте этот образ в фантазии и наблюдайте за собой. Скорее всего, поначалу ваш СУД (оценка от 0 до 10, с помощью которой вы оцениваете свои страхи) резко возрастет, но потом будет постепенно снижаться по мере привыкания к пугающему образу. В конечном итоге эта фантазия просто вам наскучит – чего мы, собственно, и добиваемся. Ведь только так можно доказать примитивной части вашего мозга, что мысль о незакрытой двери не опасна сама по себе. Прежде чем вы приступите к заданию, вам также нужно записать, что, на ваш взгляд, случится в ходе выполнения этого упражнения. Возможно, вы запишете: «Я не смогу это вынести» или «Моя тревога выйдет за рамки любых оценок». Позже ваше предсказание будет интересно сравнить с тем, что случится в действительности. Если оно не оправдается, вы начнете расшатывать свою веру в силу тревоги.
Лучше всего помогает – постепенно продвигаться ко все более и более удручающим образам. Допустим, вас мучает навязчивая мысль, что вы произнесете что-то неуместное перед другими людьми (очень распространенная причина тревоги). Для начала представьте, как вы сказали глупость, находясь дома в полном одиночестве. Не так уж страшно. Постепенно перейдите к представлению, как вы ляпнули что-то в разговоре с супругом – это может казаться чуть более неприятным. Потом – представьте ту же ситуацию, только в присутствии родственников или друзей. А уж после – перед несколькими едва знакомыми людьми на вечеринке. И так далее. Двигайтесь по иерархии вверх, хорошенько прорабатывая образы на каждом ее уровне. В конечном итоге вы придете к самому невыносимому образу: как вы выкрикиваете ужасные ругательства прямо в церкви. Почувствуйте, каково это. Вы удивитесь, но этот образ заставит вас заскучать так же быстро, как и все остальные.
Занимайтесь воображаемой экспозиционной терапией, пока не достигнете стойких результатов – то есть ваша тревога будет через какое-то время снижаться каждый раз, когда вы выполните очередной подход. Подходы могут быть как продолжительными, так и короткими. Обычно успешная экспозиция тем эффективнее, чем она продолжительнее: 45 минут созерцания пугающего образа – это не слишком много. Вы можете тренироваться раз за разом очень медленно повторять пугающую мысль, как это уже было описано выше. Вскоре это занятие наверняка вам просто наскучит. С другой стороны, короткие подходы, например по 10 минут, но выполняемые чаще, тоже работают. Основная задача – выполнять задание как можно дольше, чтобы уровень тревоги снижался в ходе каждого экспозиционного подхода (грубо говоря, как минимум на 2 балла по шкале СУД). И когда это превратится для вас в рутинную задачу, можете считать, что вы готовы к главному испытанию – применить ту же технику к ситуациям из реальной жизни.
8. Тренируйтесь встречаться со страхом в реальной жизни
Теперь у вас появится возможность проверить, насколько успешно вы выполнили предыдущие упражнения: пришло время в реальной жизни пережить ситуации, которые приводят к появлению навязчивых мыслей, – и отреагировать на них по-новому. Такую экспозиционную терапию нужно проводить с той скоростью, на которую вы готовы. Например, когда я лечил Сьюзен с ее страхом заражения, мы начали с того, что она представляла, как держит грязную долларовую купюру. После этого мы перешли непосредственно к экспозиционной терапии: в течение 30 минут в моем кабинете она держала в руках долларовую купюру и дошла даже то того, что смогла потереть ею руку и лицо. На каждой стадии мы записывали уровень ее страха, отмечая, как он постепенно снижается. На следующей нашей встрече перед ней стояла задача потереть рукой ковер в моем кабинете. Следующим шагом, согласно ее иерархии страха, было залезть в мусорную корзину, перемешать в ней мусор – и после этого не мыть руки в течение четырех часов. Между психотерапевтическими сеансами она выполняла аналогичные упражнения дома. Вскоре ее уровень тревоги снизился, и потребность в навязчивых ритуальных действиях снизилась.
Другой мой клиент, Рон, тоже страдал от навязчивой потребности в уборке, но в какой-то момент у него появилась другая навязчивая мысль: что он отравится средством для чистки стекол. Он знал, что это маловероятно, но избавиться от страха не мог. Я принес Windex, то самое средство, на одну из наших терапевтических встреч и прямо перед Роном вылил его себе на руки и втер, прямо как лосьон после бритья. Рон был поражен, но заинтригован. Через несколько минут я предложил ему повторить мои действия, а после в течение некоторого времени не смывать средство. Как только Рон это сделал, его уровень тревоги подскочил вверх. Но я попросил его оставить средство на руках до тех пор, пока мы не закончим обсуждать другие его навязчивые мысли. Через час, когда наша встреча подошла к концу, он почти забыл про Windex и, конечно, больше практически не боялся его. (Прежде чем проводить этот эксперимент, я долго проверял безопасность моющего средства и в целом не рекомендовал бы наносить на кожу какие бы то ни было чистящие средства за исключением мыла.)
Давайте рассмотрим другой пример: допустим, вы боитесь сказать или сделать что-то неуместное. Ваша иерархия страхов может начинаться с мысли о том, как вы скажете что-то неуместное. Самым главным страхом будет сделать это в церкви. Поэтому начать терапию можно следующим образом: дома в одиночестве подумайте о том, как скажете что-то неуместное. После этого в течение нескольких недель продвигайтесь вверх по иерархии до тех пор, пока не сможете спокойно думать о том, как сболтнете что-то неуместное, сидя прямо в церкви. Вы можете также потренироваться на протяжении 15 минут про себя повторять ту самую мысль, которая так вас пугает.
Количество подходов экспозиционной терапии вы можете установить сами. Чем больше вы их запланируете и действительно пройдете, тем лучше подготовитесь к неизбежному возвращению навязчивых мыслей. Контролируемые условия создать легко: вы можете потрогать что-то, что считаете грязным, и не помыть после этого руки; сдать отчет до того, как успеете его тридцать раз перепроверить. Но не забывайте, что создаваемые вами ситуации не должны казаться совсем уж простыми. Они должны основываться на том, что усиливает вашу тревогу; чтобы экспозиционная терапия сработала, она должна восприниматься как реальная угроза. Попробуйте повторять упражнения каждый день, включая их в свое расписание при любой возможности.
Впрочем, такие возможности могут возникать и спонтанно, и будет крайне полезным прорабатывать максимальное количество тревожных ситуаций. Например, риск столкнуться с бактериями есть почти всегда: когда мы трогаем дверные ручки, расплачиваемся деньгами, пожимаем руки, касаемся перил и т. д. Вам нужно использовать такие спонтанные ситуации в экспозиционной терапии. И, конечно же, не ждите, когда будете готовы выполнить то или иное упражнение. Ведь полной готовности вы не почувствуете никогда – но именно это вам и нужно. Вы должны научиться действовать, несмотря на тревожные ощущения, которые говорят о том, что вы не готовы. Рано или поздно вам придется прожить тревогу, чтобы преодолеть ее.
Это не значит, что вы не можете быть гибкими. Например, если вам пока слишком сложно обходиться совсем без защитных ритуалов, потренируйтесь для начала просто их откладывать. Если вы не в силах вынести того, что мебель в комнате расставлена неровно, подождите 20 минут, прежде чем ее поправлять, – может, у вас даже получится провести эти минуты, медитируя. Со временем потребность в навязчивых действиях должна ослабнуть. Тогда увеличьте паузу еще на 20 минут. Не забывайте, что ритуалы обычно довольно жесткие и сломать их можно, только постепенно внося маленькие изменения. Например, если ваши ритуалы связаны с многократным мытьем, прерывайте их простыми короткими действиями – например, перекусите, прежде чем продолжить, или попробуйте другой способ мытья. Многие люди повторяют навязчивые действия до тех пор, пока не почувствуют, что задача выполнена. Важным шагом к свободе может стать привычка принимать жизнь в ее несовершенстве.
Таблица 6.8. Учет результатов экспозиционной терапии
9. Придерживайтесь долгосрочной стратегии
Большинство людей с ОКР вряд ли когда-либо полностью избавятся от навязчивых мыслей и действий. Но это не значит, что невозможно выйти из-под их власти. Важно, чтобы ваши навязчивые мысли больше не мешали вам жить полной и осмысленной жизнью. Главное – понять, как важно принятие: позволить мыслям и навязчивым действиям просто быть, не придавая им чрезмерного значения. Как и при других тревожных расстройствах, победа над ОКР строится на переписывании правил, на которые ваш мозг запрограммировали эволюция и обусловливание. От «распознавать, катастрофизировать, контролировать и избегать» необходимо перейти к новому набору действительно работающих правил: оценить, упорядочить, отпустить, принять. До тех пор пока вы руководствуетесь этими принципами, возвращение обсессивно-компульсивных симптомов не будет для вас проблемой; это просто сигнал, что пришло время для регулярного ухода за своими мыслями.
Иными словами, будьте готовы к рецидиву. Хотя рецидив – не совсем точное слово. ОКР – это ваша склонность. Имейте ее в виду и будьте готовы справиться с ней, когда она в очередной раз проявится. Вероятность возвращения симптомов ОКР увеличится, если вы окажетесь в состоянии стресса или депрессии, хотя причины далеко не всегда будут столь очевидны. Поэтому не переживайте о них. Важно только то, что вы можете сделать, когда симптомы вернутся. Упражнения, с которыми вы познакомились в этой книге, можно выполнять снова и снова, даже если на долгое время у вас отпала потребность в них. Экспозиционная терапия, принятие и отстранение от своих навязчивых позывов – вот принципы, которыми вы всегда можете руководствоваться.
Подведем итоги: ваш новый подход к ОКР
Итак, мы готовы собрать воедино все те шаги, которые нужно предпринять, чтобы преодолеть ОКР. Уже самостоятельно вам предстоит определить, какие из этих техник лучше всего работают именно для вас, и придерживаться составленной программы, потому что ОКР обязательно попытается вернуться в вашу жизнь. Радостная новость заключается в том, что у вас есть все шансы достичь существенного прогресса. Только не забывайте: совершенства нельзя добиться никогда и ни в чем.
Спросите себя: «Поверило бы большинство людей в навязчивые мысли вроде моих? Почему нет? Какие можно найти аргументы, доказывающие их несостоятельность? Что бы я сказал человеку, которого мучают аналогичные навязчивые образы?» Оспаривайте свои навязчивые состояния до тех пор, пока в достаточной степени не убедитесь, что они иррациональны. В табл. 6.9 я выделил различные мысли и чувства, возникающие у пациентов с ОКР, – и соответствующие методы и техники, которые вы можете использовать для эффективной самопомощи. Выполнение этих упражнений под наблюдением опытного когнитивно-поведенческого терапевта может оказаться еще более эффективным. Не забывайте, что, даже если сейчас вам удастся повернуть ОКР вспять, это не значит, что проблем в вашей жизни никогда больше не возникнет – застраховаться от них нельзя. Однако если эти техники однажды помогут вам преодолеть ОКР, они наверняка сработают и в дальнейшем.
Таблица 6.9. Как справиться с ОКР
Таблица 6.10. Перепишите Свод правил ОКР
ОКР может лишать вас сил. Кроме того, вы можете стыдиться его и быть чрезмерно самокритичными. Постарайтесь не забывать, что ОКР развилось из когда-то очень важной защитной способности предугадывать опасность – просто в вашем случае она уж слишком развита. Ваше ОКР никому не навредит, в нем нет ничего аморального. И даже если это расстройство мучило вас долгие годы, вы сможете улучшить качество своей жизни – если обратитесь к тому, кто знает, как вам помочь.
Многие из упражнений, описанных в этой главе, дадутся нелегко – может быть, вам даже покажется, что у вас никогда не получится. Но это лишь еще одно проявление ОКР – убежденность в том, что от нейтрализующих беспокойство ритуалов избавиться невозможно и что тревога однажды усилится настолько, что вы не сумеете с ней справиться. Осваивайте навыки самопомощи постепенно, не забывая, что вы не стараетесь искоренить навязчивые мысли, а просто пытаетесь уменьшить их влияние на вашу жизнь. Не бросайте эти попытки, потому что, тренируясь по-новому относиться к своим навязчивым мыслям, вы можете достичь значительного улучшения. Просто дайте себе достаточно времени.