Расспрос больных

Особенностью многих заболеваний крови является то, что в начальной стадии заболевания у больных преобладают жалобы общего характера: нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, головная боль, снижение трудоспособности, обусловленные развивающейся анемией и гемической гипоксией. Этим же можно объяснить одышку, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, колющие боли в области верхушки, основания сердца. Частой жалобой является повышение температуры, которая может быть субфебрильной (например, при гемолитической анемии) или высокой, с большими суточными колебаниями (при острых лейкозах). Лихорадка обусловлена, с одной стороны, пирогенным эффектом продуктов распада незрелых клеточных элементов крови, а также присоединением вторичной инфекции. Для лимфогранулематоза характерна волнообразная (ундулирующая) форма температурной кривой. Частое проявление лимфогранулематоза, эритремии, хронического лимфолейкоза – выраженная потливость и зуд кожных покровов.

При железо- и В12-дефицитных анемиях больные часто жалуются на жжение в языке, извращение вкуса и обоняния.

Характернейшая жалоба при геморрагических диатезах – повышенная кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, обильные менструации у женщин; появление различных геморрагических высыпаний на коже и слизистых в виде петехий, экхимозов, синяков и даже гематом. Все эти проявления обусловлены нарушением различных звеньев гемостаза сосудисто-тромбоцитарного, а также плазменных факторов свертывания крови.

Вследствие безудержной пролиферации клеток костного мозга при лейкозах, миеломной болезни больные предъявляют жалобы на боли в костях (оссалгии), они также испытывают боли и тяжесть в левом и правом подреберьях из-за увеличения селезенки и печени.

Анамнез заболевания

При расспросе больного выяснить возможные причины возникновения заболевания, общее состояние его в период, предшествовавший болезни, время, динамику развития симптомов. Уточнить, проводились ли больному в прошлом исследования крови и их результат, характер проводившегося лечения и его эффективность.

Анамнез жизни

Важно уточнить перенесенные ранее заболевания (опухоли, язвенные поражения ЖКТ, туберкулез легких, бронхоэктазы, гастриты с атрофией слизистой желудка, хронические заболевания печени, почек и др.), которые могут быть причиной развития анемии. Выяснить характер питания, возможно, приведшего к гиповитаминозу и анемии; наличие острых и хронических интоксикаций (ртуть, свинец, фосфор и др.), лучевых поражений, длительного безконтрольного приема лекарственных препаратов (бутадион, сульфанил – амиды, цитостатики и др.), нередко приводящих к поражению кроветворной системы.

Особо тщательно следует расспросить больного о наличии заболеваний крови, передаваемых по наследству, у его родственников.

 

 Объективное обследование

Общий осмотр

Общее состояние больных с заболеваниями системы крови зависит от характера заболевания и выраженности симптоматики. Оно может быть вполне удовлетворительным, например, при легкой железодефицитной анемии, и крайне тяжелым – при острых лейкозах.

При осмотре кожи и слизистых оболочек оценивается, прежде всего, их цвет. Это может быть: выраженная бледность при острой постгеморрагической анемии, иногда с желтоватым оттенком (при гемолитической и В12-дефицитной анемиях); землисто-серый цвет при лейкозах; гиперемия с вишневым оттенком – при эритремии. При многих заболеваниях крови могут быть геморрагические проявления в виде петехий, экхимозов, пурпуры или гематом.

Рис. 81 . Увеличение лимфоузлов шеи.

Часто выявляются нарушения трофики кожи и ее придатков. В частности, при железодефицитной анемии кожа сухая, шелушится, а волосы тусклые, ломкие, усиленно выпадают; характерна также ломкость и расслаивание ногтей, их поперечная исчерченность.

В углах рта часто выявляются трещины (заеды).

При осмотре полости рта у больных острым лейкозом можно выявить язвенно-некротические стоматит и ангину, альвеолярную пиорею, атрофию сосочков языка, «лакированный язык» (при анемиях).

При выраженной стадии лимфолейкоза, лимфогранулематоза визуально можно определить системное увеличение лимфоузлов (рис.81), а при осмотре живота выявить его асимметрию, например, за счет резко увеличенной селезенки при хроническом миелолейкозе.

Пальпация

При заболеваниях крови наибольшее диагностическое значение имеет пальпация лимфоузлов, селезенки и печени. В норме лимфоузлы не должны пальпироваться, так как их размеры находятся в пределах 2-3 мм, а плотность и консистенция почти идентичны жировой клетчатке, в которой они находятся. Поэтому в такой ситуации отдифференцировать их друг от друга трудно. На практике же у большинства здоровых людей можно пропальпировать единичные подчелюстные, шейные и паховые лимфоузлы, как признак перенесенной инфекции. Начинают пальпацию с подчелюстных лимфоузлов. Для этого голову пациента наклоняют вперед для расслабления мышц диафрагмы рта, а три пальца правой и левой кисти поочередно погружают в клетчатку подчелюстной области справа и слева и прижимают к внутренней поверхности ветвей нижней челюсти. Увеличенные лимфоузлы при этом воспринимаются как плотноэластические слегка уплощенные образования величиной от мелкой горошины до грецкого ореха. Затем пальпируют подъязычные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы. В брюшной полости могут пальпироваться мезентериальные лимфоузлы. Общий принцип пальпации один и тот же: лимфоузел должен быть прижат к какому-то плотному образованию (чаще всего это кости). При пальпации лимфоузлов оценивают их размер, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, сращение между собой, с кожей, состояние кожи над ними. Для заболеваний крови наиболее характерно системное увеличение лимфоузлов, однако степень вовлечения их в патологический процесс зависит от конкретного заболевания кроветворной системы и его стадии. Системное, генерализованное увеличение лимфоузлов наиболее характерно для хронического лимфолейкоза. Они пальпируются в виде пакетов тестоватой консистенции, достигают в размерах 3-4см, малоболезненные. При миелолейкозе увеличение лимфоузлов небольшое, системность не типична, так как увеличиваются только те лимфоузлы, в которых произошло метастазирование миелоидной ткани. При лимфогранулематозе тоже наиболее характерно регионарное увеличение лимфоузлов. Они плотные, иногда спаяны в бугристые конгломераты.

Пальпация, перкуссия и аускультация селезенки изложены в разделе: «Исследование печени и желчевыводящих путей».

 

Острая постгеморрагическая анемия

Под острой постгеморрагической анемией понимают анемию, развивающуюся в результате быстрой потери значительного количества крови из крупного сосуда.

Основные причины: внешние травмы, сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов; желудочно-кишечные кровотечения (язвенная болезнь, полипы, язвенный колит, распадающаяся раковая опухоль и др.); маточные (послеродовые, климактерические); легочные (туберкулез, рак); массивные носовые; почечные; потеря крови при геморрагических диатезах (гемофилия, болезнь Верльгофа).

Анемия может развиваться и при часто повторяющихся, но менее массивных кровопотерях. В этом случае механизм формирования анемии, помимо кровопотери как таковой, включает в себя истощение запасов железа, черты железодефицитной анемии. В связи с этим, термин «хроническая постгеморрагическая анемия», по мнению многих гематологов, не корректен. Такие анемии относят к железодефицитным.

Диагностика острой постгеморрагической анемии основывается на констатации кровотечения, клинических проявлений острой сосудистой недостаточности в виде коллаптоидного синдрома, признаков гипоксии и лабораторных показателей.

Больные при острой кровопотере жалуются на резкую общую слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, сухость во рту, потемнение (туман, пелена) в глазах, тошноту, иногда рвоту.

При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные, покрыты холодным липким потом. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление резко снижено.

В результате развивающейся гипоксии больные обездвижены, сонливы, контуры предметов расплывчаты, иногда развивается полный амавроз.

Внешних проявлений кровотечения в первые сутки может и не быть. К тому же показатели гемоглобина, эритроцитов в первые часы (до суток) могут оставаться нормальными. Связано это со стадийно наступающими компенсаторными процессами в организме больного.

Стадии кровотечения:

1 стадия (фаза) – скрытая, рефлекторная. Длится от нескольких часов до суток. В эту фазу рефлекторно развивается спазм периферических сосудов, чтобы уменьшить объем сосудистого русла. Одновременно из депо крови происходит дополнительный выброс форменных элементов. Благодаря этим механизмам, несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы и плазмы крови, цифровые показатели эритроцитов и гемоглобина в периферической крови в первые часы могут оставаться на нормальном уровне. В связи с этим подчеркиваем, что ориентироваться на лабораторные показатели в первую фазу кровотечения ошибочно! Большое значение имеют проявления коллапса. Истинные гематологические проявления анемии проявляются на вторые сутки, когда развивается гидремическая фаза компенсации, во время которой происходит аутогемодилюция путем мобилизации собственной межтканевой жидкости и её выброса в сосудистое русло. Разбавляясь в большом объеме жидкости, количество эритроцитов и гемоглобина в единице крови уменьшается. Эта фаза длится от 2 до 5 суток. Затем наступает костно-мозговая фаза компенсации: в периферической крови появляются молодые эритроциты с остатками ядра в виде сеточки – ретикулоциты. Активный ретикулоцитоз отражает уровень регенераторных процессов в организме.

О тяжести кровотечения в первые часы судят по уровню АД, частоте пульса, дефициту циркулирующей крови. В последующем учитывают содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрита:

• легкая степень кровотечения: эритроциты выше 3,5х1012/л, гемоглобин не ниже 100г/л, гематокрит выше 30%, ЧСС до 80 в 1 мин., АД систолическое выше 110 мм.рт.ст., дефицит циркулирующей крови – до 20%;

• средняя степень кровопотери: эритроциты 2,5-3,5х1012/л, Нв – 80-100г/л, гематокрит 25-30%, ЧСС – 80-100 в 1 мин, АД систолическое 100-110 мм.рт.ст, дефицит циркулирующей крови – 20-30%;

• тяжелая степень кровопотери: эритроциты – ниже 2,5х1012/л, Нв- ниже 80г/л, гематокрит ниже 25%, ЧСС более 100 в 1 мин, АД систолическое ниже 100 мм.рт.ст., дефицит циркулирующей крови больше 30%.

Лечение

Начальным этапом лечения острой постгеморрагической анемии является остановка кровотечения и восстановление объема циркулирующей крови (противошоковые мероприятия). При необходимости для остановки кровотечения прибегают и к хирургическим вмешательствам (устранение источников кровотечения, перевязка кровоточащих сосудов и т.д.)

Трансфузии цельной крови проводятся редко и только в случаях значительной, продолжающейся кровопотери, при отсутствии других эритроцитсодержащих компонентов крови, в связи с повышенным риском посттрансфузионных реакций и аллоиммунизации при ее переливании.

Основной инфузионно-трансфузионной терапией являются кровезаменители – кристаллоидные и коллоидные растворы, которые особенно показаны при уменьшении объема циркулирующей крови на 20-25% и более. При этом коллоидные растворы (декстраны, альбумин и др.) более эффективно восстанавливают объем циркулирующей крови, чем кристаллоидные, да и экономически они более выгодны.

Трансфузии эритроцитарной массы показаны при клинических признаках гипоксии (одышка, тахикардия, неустойчивая гемодинамика, у пожилых пациентов с приступами стенокардии, транзиторными ишемическими атаками). Но при снижении концентрации гемоглобина до 80-90 г/л трансфузия эритроцитов показана всегда, даже при отсутствии выраженной клинической симптоматики гипоксии.

После стабилизации состояния у больного следует максимально быстро выявить и устранить источники кровотечения. При планировании хирургических вмешательств следует учитывать, что при исходном уровне гемоглобина менее 60 г/л послеоперационная летальность составляет 60%, 60-80 г/л- 30%, а при уровне гемоглобина 80-100 г/л – не отличается от таковой у пациентов с нормальными показателями крови. Поэтому при уровне гемоглобина ниже 80 г/л всегда рекомендуется проводить предоперационную гемотрансфузионную терапию. Для уменьшения риска аллоиммунизации следует шире использовать аутологичные эритроциты, заготовленные или на этапе подготовки к операции, или непосредственно в ходе оперативного вмешательства. При этом предоперационная и послеоперационная терапия препаратами железа, эритропоэтином мало эффективна и может применятся лишь в случаях с тяжелой анемией.

При адекватных запасах железа в организме после острой кровопотери в большинстве случаев костный мозг самостоятельно компенсирует потерю эритроцитов через 4-6 недель после купирования кровотечения. Полное восстановление концентрации гемоглобина происходит через 6-8 недель и этот процесс не ускоряют не только препараты железа, но и витамины В12 , фолиевая кислота. При этом необходимо помнить, что в случаях полной остановки кровотечения ретикулоцитоз, как показатель активной регенерации эритроцитов, исчезает через 10-14 дней. Если же он сохраняется, то это чаще всего свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Количество лейкоцитов нормализуется уже через 3-4 дня, а при сохраняющемся (рецидивирующем) кровотечении или развитии инфекционных осложнений наблюдается персистирующий лейкоцитоз.

 

Железодефицитная анемия

Это самая распространенная форма малокровия (75% всех форм анемий). В основе заболевания малокровия лежит дефицит железа, идущего на образование гемоглобина. Организм обычно теряет железа больше, чем получает из пищи. За сутки мужчина теряет в среднем около 1 мг железа, у менструирующих женщин намного больше. Повышенная потребность в железе наблюдается в период становления менструального цикла (ранний хлороз) и в период его угасания (поздний хлороз), а также во время беременности и лактации (не менее 800 мг). Все это предопределяет большую частоту железодефицитных анемий у женщин, нежели у мужчин. Следует помнить, что физиологическое всасывание железа из пищи ограничено 1-2 мг за сутки из 15-18 мг, поступающих извне. Дефицит железа возникает тогда, когда потери его достигают более 2 мг в сутки, либо потребность в нем превышает эту величину.

Пищевые продукты содержат железо в виде гемма и в виде двух- и трехвалентных ионов. Всасывается же, главным образом, двухвалентное железо. Недостаточность последнего возникает при нарушении процессов ионизации железа соляной кислотой желудочного сока, что имеет место при ахлоргидрии, а также при снижении кишечной абсорбции железа при энтерите либо резекции тонкого кишечника.

Изредка причиной дефицита железа может быть экзогенная (алиментарная) его недостаточность, которая чаще всего наблюдается в раннем детском возрасте при искусственном вскармливании коровьим или козьим молоком.

В связи с этим железодефицитные анемии подразделяются на анемии вследствие экзогенной (алиментарной) недостаточности железа (нутритивные анемии), анемии вследствие эндогенной недостаточности железа в связи с повышенным запросом организма в период роста и полового созревания, во время беременности и лактации – это ювенильный (ранний) хлороз, анемии беременных и кормящих женщин, а также поздний хлороз; анемии вследствие резорбционной недостаточности железа при патологических состояниях ЖКТ – это алхоргидридная железодефицитная анемия, агастральная анемия после резекции желудка и анэнтеральная анемия после резекции кишечника.

Определенный интерес представляет так называемая эссенциальная (идиопатическая) железодефицитная анемия, когда явной причины дефицита железа установить не удается.

Особую группу анемий вследствие нарушенного кровообразования составляют железонасыщенные (сидероахрестические) анемии, которые могут быть наследственными и приобретенными.

Клинические проявления железодефицитных анемий

Жалобы: общая слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Могут быть также жалобы на ощущение жжения в языке, извращение вкуса (желание есть мел, глину) и обоняния (приятным становится запах бензина, ацетона и др.)

Общий осмотр: бледность кожи и видимых слизистых оболочек. При выраженной, длительно существующей железодефицитной анемии наблюдаются трофические изменения со стороны волос и ногтей: они теряют свой блеск, становятся ломкими, на ногтях появляется поперечная исчерченность, вогнутость – ложкообразные ногти, (койлонихии).Со стороны сердечно-сосудистой системы: небольшое или умеренное увеличение сердца со смещением левой границы влево, тахикардия, приглушение тонов, систолический «анемический» шум на верхушке, может выслушиваться «шум волчка» на яремных венах. Артериальное давление часто снижается, на ЭКГ – диффузные мышечные изменения: низкий вольтаж, снижение зубца Т, реже снижение сегмента ST.

Осмотр полости рта: гладкий, блестящий язык из-за атрофии сосочков, кариозное разрушение зубов с воспалением слизистой оболочки вокруг зубов (альвеолярная пиорея). Со стороны органов пищеварения: при гастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. При исследовании желудочного сока: гистаминоустойчивая ахлоргидрия, уменьшение часового напряжения желудочной секреции.

Общий анализ крови: выраженное снижение гемоглобина при менее выраженном снижении эритроцитов, цветной показатель снижен, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, снижено содержание сывороточного железа (норма – 12-30 мкмоль/л). Пунктат костного мозга: существенных патологических признаков нет.

Лечение

Лечение железодефицитной анемии заключается в воздействии на этиологические факторы – удаление источника кровотечения, противоопухолевая терапия, лечение инфекций, профилактика врожденного дефицита железа, проведение патогенетической терапии – ликвидация дефицита железа, борьба с резкими расстройствами гемодинамики.

Назначается диета, богатая железом (телятина, говядина, рыбные продукты), прием внутрь лекарственных препаратов железа. Всасывается только двухвалентное железо. Суточная доза его должна быть не менее 100-300 мг. Для лучшего всасывания его применяют до еды с аскорбиновой, янтарной кислотами, фруктозой, цистеином. Назначают внутрь ферроплекс, ферроградумет, сорбифер дурулес, тардиферон, конферон и др. Для парентерального лечения используют феррум-лек. Если доза препаратов железа достаточная, то уже через 7-10 дней после начала лечения появляется ретикулоцитарный криз (увеличение содержания ретикулоцитов в периферической крови), а с 3-4 недели, иногда только с 6-8 недели, начинается прирост уровня и гемоглобина. В целом лечение проводится не менее 3-х месяцев. По достижении клинической ремиссии, если хронические кровотечения продолжаются, ежемесячно в течение 7-10 дней проводится поддерживающая терапия.

Гемотрансфузия (переливание эритроцитарной массы) показана лишь при аллергических реакциях на парэнтеральное введение препаратов железа, непереносимости пероральной терапии и по жизненным показаниям (подготовке к операционному вмешательству, выраженных гемодинамических нарушениях вследствие анемии).

Профилактика заключается в употреблении пищи, содержащей говядину недоношенными детьми, девушками в период полового созревания, женщинами с обильными менструациями, беременными и в периодическом контроле за содержанием гемоглобина и сывороточного железа в периферической крови.

 

Витамин В12-(фолиево)-дефицитные анемии

Витамин В12 – (фолиево)-дефицитные анемии – это большая группа мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты.

Впервые этот вид малокровия описал Addison в 1849 году. Biermer в 1872 году обозначил эту болезнь как прогрессирующую пернициозную (злокачественную) анемию. Приблизительно в это же время Fenwick показал, что при этом заболевании наблюдается атрофический гастрит. В 1926г. Minot и Murphy опубликовали данные, что сырая печень эффективна при пернициозной анемии.

В 1930г. Сastle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который соединяется с «внутренним фактором» и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени, а затем уже расходуется на образование гемоглобина. В последующем было установлено, что внешним фактором Кастла является витамин В12 , а внутренним – гастромукопротеин желудочного сока, который, соединяясь с витамином В12, предохраняет его от разрушения и тем самым способствует его поступлению в организм.

Малокровие, обусловленное дефицитом витамина В12, характеризуется развитием в костномозговой кроветворной ткани мегалобластного типа кроветворения, сопровождающегося появлением в костном мозге мегалобластов (больших ядерных эритроцитов) при одновременном разрушении эритрокариоцитов, уменьшении количества эритроцитов в периферической крови с некоторым увеличением их размеров (мегалоциты). Последнее обуславливает их гиперхромию и меньшую, по сравнению с эритроцитами, степень уменьшения общего количества гемоглобина (цветной показатель больше 1,0 – гиперхромная анемия). Количество тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови снижено, последнее в основном за счет нейтрофилов.

Дефицит витамина В12 в организме может возникать вследствие нарушения его всасывания из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла в желудке, поражения тонкой кишки и конкурентного поглощения большого количества витамина В12 в кишечнике. В первом случае витамин В12- (фолиево) – дефицитная анемия чаще всего имеет наследственное происхождение и связана с полным отсутствием гастромукопротеина в желудочном соке из-за атрофии слизистой оболочки желудка, во-втором – с резекцией значительной части тонкого кишечника, поражением его болезнью Крона, целиакией или развитием воспалительного, затем и атрофического процесса в виде энтерита, при котором нарушается всасывание витамина В12. При третьем варианте возникновение дефицита витамина В12 связано с конкурентным его расходованием при инвазии широким лентецом, который жадно поглощает витамин В12 и его недостает иногда человеческому организму.

Клинические проявления витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии складываются из признаков анемии как таковой, изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза.

Субъективные ощущения анемического характера – это общая слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, появление «летающих мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, сонливость днем и бессонница ночью.

При общем осмотре отмечается бледность кожи с лимонно-желтоватым оттенком, субиктеричность склер, одутловатость лица, пастозность голеней и стоп. Больные несколько повышенного питания.

Изменения со стороны ЖКТ проявляются жалобами на покалывание и жжение в языке, неприятный приторно-сладковатый или с металлическим оттенком привкус во рту, снижение аппетита, иногда отвращение к мясу, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошноту, чувство полноты или распирания в подложечной области, нередко вздутие и урчание в животе, кашицеобразный стул с обильным отхождением газов. При осмотре полости рта выявляются участки воспаления в виде очаговой или распространенной гиперемии боковых отделов и кончика языка или всей его поверхности (симптом «ошпаренного» языка), афтозных высыпаний (афтозный стоматит) или трещин (язык типа «географической карты»). После ликвидации воспалительных изменений довольно четко определяется атрофия сосочков языка. Последний становится гладким и блестящим (лакированный язык). Все вышеуказанные изменения языка при витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии были описаны Hunter и потому обозначаются как гюнтеровский (немецкая лексика) или хантеровский (англоязычная лексика) глоссит. При осмотре живота выявляются метеоризм, перкуторно-тимпанический звук. Почти у половины больных отмечается увеличение печени, у четверти больных – спленомегалия.

Исследование желудочной секреции выявляет ахлоргидрию (отсутствие соляной кислоты) и уменьшение или полное подавление продукции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла). Рентгенологически и эндоскопически констатируется атрофический гастрит. Последнее подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Указанные изменения наиболее выражены в фундальном отделе желудка, но могут захватывать и весь желудок.

Поражение нервной системы при витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии заключается в демиелинизации нервных волокон и развитии фуникулярного миелоза с вовлечением в патологический процесс главным образом задних и боковых столбов спинного мозга. Проявляется это парестезиями в виде ощущения «ползания мурашек», покалывания иголками в кончики пальцев рук и ног, похолодания и онемения конечностей, нарушением чувствительности (поверхностной и глубокой), неуверенной, шаткой походкой, иногда появлением параплегий или параличей, нарушением функции тазовых органов, трофическими расстройствами. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Могут быть нарушения психики в виде слуховых или зрительных галлюцинаций, бреда, депрессии и, наконец, деменции. При тяжелом течении болезни, главным образом в терминальном периоде, возможно возникновение коматозного состояния (coma perniciosum).

Температура тела в период обострения заболевания нередко повышается до 38?С. Гипертермия связана с усиленным распадом эритроцитов.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов и гемоглобина, причем первое более выражено, чем второе, из-за чего цветной показатель больше 1,0 (гиперхромная анемия). Количество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, СОЭ – ускорена. Поскольку витамин В12- (фолиево)-дефицитная анемия характеризуется мегалобластным типом кроветворения, то в мазке периферической крови видны макроциты (размер эритроцитов более 9 микрон), мегалоциты (размер эритроцитов более 12 микрон), эритроциты с остатками ядерных включений в виде колец Кебота и телец Жолли, а также ядерные формы эритроцитов мегалобластного типа кроветворения (базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегалобласты). Снижено содержание витамина В12 в крови.

Лечение

Лечение В12-дефицитной анемии проводится с учетом этиологии, тяжести заболевания и неврологических нарушений.

Диета должна быть богатая белком и витаминами. Полностью исключается алкоголь. При глистной инвазии – дегельминтизация. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, поносах, дисбиозе – назначаются ферментные препараты (фестал, панкреатин, панзинорм и др.).

Витамин В12 вводится ежедневно внутримышечно 1 раз в день в дозе 200-500 мкг до наступления гематологической ремиссии, т.е. появления ретикулоцитарного криза, нормобластического кроветворения. Нормализация костномозгового кроветворения обычно наступает через 1,5-2 месяца, после чего витамин В12 вводят еще в течение 2-3 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю, затем еще в течение 6 месяцев 1 раз в 2 недели в тех же дозах, что и в начале курса лечения. Больной становится на диспансерный учет и ему вводят витамин В12 по 200-500 мг ежемесячно пожизненно или 1-2 раза в год короткими курсами (по 5-6 инъекций).

При клинике фуникулярного миелоза ежедневная доза витамина В12 составляет 500-1000 мкг в течение 10 дней, затем назначается та же доза 1-3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики.

Гемотрансфузии показаны лишь при клинике анемической комы из-за низкого содержания гемоглобина. Переливают, как правило, эритроцитную массу по 250-300 мл 5-6 трансфузий.

При аутоиммунной анемии назначается 20-30 мг преднизолона в сутки.

Профилактика заключается в периодическом исследовании крови у лиц, имеющих предрасположенность к развитию В12-дефицитной анемии.

 

Острый лейкоз (ОЛ)

Это опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз является одним из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов, составляя 1/3 от их общего числа. Встречается у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Классификация:

Выделяют две большие группы ОЛ:

1. лимфобластные (15% всех ОЛ);

2. нелимфобластные – основная масса ОЛ (80-85% всех ОЛ).

В группе нелимфобластных лейкозов выделяют следующие формы:

1. Острый миелобластный – субстратом опухоли при этом являются миелобласты – предшественники нейтрофильных лейкоцитов.

2. Острый миеломонобластный: субстратом опухоли являются предшественники моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов.

3. Острый монобластный лейкоз: субстратом опухоли являются монобласты-предшественники моноцитов.

4. Острый промиелоцитарный лейкоз: субстрат опухоли промиелоциты (промежуточная форма созревания нейтрофилов).

5. Острый эритромиелоз: субстрат опухоли эритробласты (родоначальники эритроцитов).

6. Острый недифференцированный лейкоз: субстратом опухоли являются недифференцированные клетки (часто стволовые). Эта форма наиболее злокачественная из всех ОЛ.

Из перечисленных форм наиболее часто встречается острый миелобластный лейкоз (60% всех ОЛ).

Клинические проявления острого лейкоза

Независимо от формы ОЛ в его развитии можно выделить следующие «большие синдромы».

1. Гиперпластический, или синдром лейкемической пролиферации, обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его за счет метастазирования. Клинически синдром проявляется увеличением селезенки, печени, лимфоузлов, поражением кожи в виде лейкозных инфильтратов (лейкемидов), мозговых оболочек и вещества головного мозга (нейролейкоз), почек, миокарда, легких.

2. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром, проявляющийся различными видами кровоточивости.

4. Интоксикационный синдром, проявляющийся снижением массы тела, лихорадкой, потливостью, выраженной общей слабостью.

Начало заболевания разное:

1. в ? случаев – острое, часто протекает под видом ангины, гриппа, ОРЗ;

2. у 10% заболевание дебютирует в виде профузных кровотечений;

3. в 20% случаев начало без конкретной симптоматики. При этом еще до обращения к врачу больные начинают отмечать нарастающую слабость, утомляемость, боли в костях, мышцах, суставах, появление «синяков» на коже;

4. в 52% случаев заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (медосмотр, диспансеризация и т.д.).

В развернутую стадию заболевания И.А. Кассирский условно выделяет следующие клинические варианты острого лейкоза:

1. Септический. Характеризуется высокой температурой с большими суточными колебаниями, ознобами, проливными потами, выраженным сердцебиением, одышкой, геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых, восковидно-желтым оттенком кожных покровов, увеличением печени и селезенки. Гипертермия объясняется, с одной стороны, присоединением вторичной инфекции, так как бластные клетки не выполняют защитной, фагоцитарной функции; а с другой стороны – образованием большого количества пирогенных веществ из быстро распадающихся лейкозных клеток.

2. Язвенно-некротический вариант. Проявляется изъязвлениями и некрозами слизистых оболочек ротовой полости, миндалин, глотки, пищевода, желудка и кишечника, иногда и половых путей у женщин. Начало этой формы проявляется обычной ангиной с болями в горле, затруднением глотания, повышением температуры тела и признаками интоксикации. Однако вскоре катаральный процесс переходит в язвенно-некротический, распространяется за пределы дужек на мягкое и твердое небо и заднюю стенку глотки. Аналогичные изменения могут выявляться и в других вышеуказанных местах.

3. Геморрагический вариант. Характеризуется появлением кровоизлияний в кожу и слизистые, а также повышенной кровоточивостью из носа, десен, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Описаны неостанавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, аборта, оперативных вмешательств. Чаще всего геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, развивающейся в результате подавления тромбоцитарного ростка кроветворения лейкозными клетками. Геморрагии при остром лейкозе могут проявляться петехиями (точечными кровоизлияниями на поверхности тела) или экхимозами (распространенными кровоподтеками различной формы и величины). Довольно часто кровоизлияния происходят в конъюктиву и сетчатку глаза, что проявляется прогрессирующим ухудшением или полной потерей зрения. При кровоизлиянии в яичники развивается клиника острого живота, в головной мозг – парезами и параличами.

4. Анемический вариант. Напрямую связан с геморрагическим синдромом, ибо развивающаяся анемия чаще связана с повторяющимися кровотечениями и по своему генезу является постгеморрагической. Причиной малокровия при ОЛ может быть также угнетение эритропоэза бластными клетками, а также повышенный гемолиз эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, похолодание конечностей, сердцебиение, обморочные состояния.

При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные с восковидным или желтушным оттенком. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. На верхушке сердца, нередко и на основании выслушивается анемический шум, шум «волчка» на яремных венах.

Железистая форма ОЛ.

Чаще наблюдается в молодом возрасте при лимфобластном его варианте и характеризуется генерализованным увеличением подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, мезентериальных, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлов. Величина их от 2-3мм до нескольких сантиметров в диаметре, они единичные или, чаще, множественные в виде пакетов или конгломератов. При пальпации – плотноэластической консистенции, не спаяны с кожей и между собой, и, чаще всего, безболезненные.

Увеличение лимфоузлов, селезенки и печени при ОЛ фактически является одним из проявлений внекостномозговой локализации лейкемического процесса и отражает процесс его генерализации. Лейкемическая инфильтрация со временем может наблюдаться в коже и в других внутренних органах.

Лейкемиды кожи представляют собой уплотнения кожи вследствие инфильтрации ее бластными элементами крови. Чаще всего они множественные, округлой или овальной формы, величиной от нескольких миллиметров до 2-3см в диаметре, несколько приподнимающиеся над поверхностью кожи, розоватого или светло-коричневого оттенка, безболезненные при ощупывании.

Лейкемическое поражение легких проявляется сухим кашлем и одышкой. Перкуторно определяется расширение корня легких, при вовлечении плевры – притупление в задненижних отделах грудной клетки. Аускультативно – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. В задненижних отделах легких дыхание ослабленное везикулярное, иногда выслушивается крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, утолщение плевры или накопление жидкости в полости плевры.

Лейкемическое поражение миокарда проявляется неприятными ощущениями в области сердца, колющими или ноющими болями, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой и отеками на ногах, характерными для развивающейся сердечной недостаточности. При осмотре больные бледные, акроцианоз; перкуторно определяется увеличение границ относительной тупости сердца влево; аускультативно – ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов и особенно зубца Т, который часто становится отрицательным.

Лейкемическое поражение головного мозга (нейролейкемия) проявляется чаще всего менингиальным синдромом. Больные жалуются на головные боли, нарушения болевой и тактильной чувствительности. Выявляются признаки корешкового синдрома, парапареза ног, расстройства дефекации и мочеиспускания. Нейролейкемия нередко сопровождается появлением тошноты и рвоты, ригидности затылочных мышц, снижением остроты зрения (вплоть до полной слепоты).

Довольно характерным для острого лейкоза являются оссалгии – боли в зубах, челюстях, костях туловища и конечностей. Часто больные впервые обращаются к дантисту по поводу зубных болей. Удаление зуба при этом сопровождается неостанавливающимся кровотечением из лунки зуба. Выполняемый по этому поводу общий анализ крови позволяет констатировать гематологическую картину острого лейкоза. В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий:

1. Начальная. Она оценивается чаще всего ретроспективно.

2. Развернутая:

• первая атака;

• ремиссия (полная или неполная);

• рецидив болезни;

• второй рецидив и т.д.

3. Терминальная.

К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, количество лейкоцитов не менее 1500, а тромбоцитов – не менее 100000 в 1мл крови.

Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга.

Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет и более.

Рецидивом болезни считается появление бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновление внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется отсутствием эффекта от цитостатической терапии, нарастанием угнетения других ростков кроветворения (тромбоцито- и эритропения), что сопровождается выраженной анемией, геморрагическими проявлениями и общими признаками несостоятельности органов дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика ОЛ

В периферической крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина, развивается анемия. Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено (лейкопения), однако встречаются случаи и с лейкоцитозом. В мазке крови преобладают бластные клетки и зрелые формы лейкоцитов при отсутствии промежуточных форм созревающих клеток. Это явление обозначается как лейкемическое зияние, или провал (hyatus leucaemicus). СОЭ при ОЛ увеличена до 60-70 мм/час, количество тромбоцитов снижено. Последнее, наряду с уменьшением количества эритроцитов и лейкоцитов, объединяется в понятие «цитопенический синдром», а его клиническими проявлениями являются выраженная анемия, кровотечения и др.

В пунктате костного мозга 80-90% лейкозных (бластных) клеток, вытеснивших другие клеточные элементы.

Лечение

Терапия острого лейкоза основывается на внедрении программного лечения, включающего поэтапное уничтожение лейкозных клеток цитостатическими средствами различных комбинаций и проведение комплекса мероприятий, предупреждающих развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Это позволяет в настоящее время добиться ремиссии заболевания у 60-80% взрослых больных и полного выздоровления в 20-30% случаев острого лейкоза.

Разные морфологические варианты острого лейкоза чувствительны к комбинациям определенных препаратов. Так, при остром недифференцированном и лимфобластном лейкозе ремиссия достигается на первой 4-недельной фазе лечения рубомицином, винкристином, L-аспарагиназой и преднизолоном и на второй 4-недельной фазе лечения циклофосфаном, цитозаром и 6-меркаптопурином. Спустя 4 недели проводится так называемая ранняя консолидация двумя пятидневными курсами цитозаром с венезидом, в промежутке между которыми назначается 6-меркаптопурин. Одновременно проводится профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введением метотрексата, цитозара и преднизолона.

При остром нелимфобластном лейкозе ремиссия достигается двумя 7-дневными курсами лечения цитозаром с рубомицином или с митоксантроном, а консолидация ремиссии осуществляется так же цитозаром с митоксантроном. Поддерживающая терапия осуществляется цитозаром с рубомицином.

На фоне поддерживающей терапии 1 раз в 3 месяца проводятся контрольные стернальные пункции. Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитозара (или метотрексата) с преднизолоном.

При наличии очаговой лейкемической инфильтрации (в глотке, средостении, яичке) проводится рентгенотерапия этих областей.

В последние годы для лечения рецидива и профилактики острого лейкоза после введения циклофосфана (50 мг на 1кг массы тела в течение 4 дней), однократного тотального облучения в дозе 10 Гр, применяется трансплантация аллогенного или аутологичного (полученного в период ремиссии) костного мозга. Проводится активная антибактериальная терапия, тщательный уход за кожей, полостью рта, стерилизация кишечника неомицином, каномицином или больной помещается в стерильные асептические палаты.

При геморрагических диатезах – 1-2 раза в неделю проводится переливание тромбоцитарной массы или свежей цельной крови.

Первичная профилактика острого лейкоза не существует, а вторичная сводится к адекватному проведению противорецидивного лечения, диспансеризации больных.

 

Хронический миелолейкоз

В 1845 году Р. Вирхов описал больную 55 лет, умершую от заболевания крови. На вскрытии он обнаружил резко увеличенную селезенку и наличие в сердце и сосудах желтовато-сероватой массы, напоминающей гной. Микроскопическое исследование последнего выявило в нем большое количество элементов белой крови, увеличение которых Вирхов связал с первичным поражением селезенки и назвал это заболевание белокровием (Leukemia).

В 1870 г. Neuman доказал, что первично при этом заболевании поражается не селезенка, а костный мозг. Болезнь получила название «миелоидная лейкемия». В настоящее время это заболевание обозначается как «миелоидный лейкоз».

Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветворной системы, возникающим из ранних клеток – предшественниц миелопоэза (нейтрофильного ряда), сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток. Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущественно нейтрофилы.

Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет чаще у мужчин.

Этиология этого заболевания созвучна в целом с этиологией гемобластозов. Речь идет прежде всего о врожденных или приобретенных хромосомных дефектах. В 86-88% случаев при хроническом миелолейкозе во всех клетках костного мозга, за исключением лимфоцитов, обнаруживается Ph-хромосома, она вдвое меньше обычной. Впервые ее нашли при миелолейкозе Nowell и Hurigezford в 1969г. в Филадельфии, откуда и произошло ее название – Ph-хромосома (филадельфийская). Приобретенные хромосомные нарушения (транслокации, делеции и др.) возникают, как уже упоминалось ранее, под влиянием мутагенных факторов (радиация, химические факторы, лекарственные воздействия, вирусы). Мутировавшие клетки в последующем начинают усиленно делиться и весь кроветворный аппарат костного мозга переключается на продукцию одной какой-то клетки (процесс клонирования), которые подавляют другие ростки кроветворения.

Клинические проявления

В течении этого заболевания выделяют три стадии:

1 стадия – начальная. Характеризуется миелоидной пролиферацией только костного мозга и небольшими изменениями в периферической крови без явлений интоксикации.

2 стадия – развернутая. Проявляется выраженными клинико-гематологическими проявлениями (миелоидная пролиферация костного мозга и других внутренних органов, выраженные изменения в периферической крови, признаки интоксикации).

3 стадия – терминальная. Соответствует развитию поликлоновой опухоли. Характеризуется развитием абсолютной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии, значительным увеличением печени и, особенно, селезенки, общим истощением, дистрофическими изменениями внутренних органов, подавлением других ростков кроветворения (выраженная анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром и др.).

Начальная стадия заболевания протекает с маловыраженными клиническими признаками и сопровождается выраженным астеническим синдромом: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита, нарушение сна, по которым трудно заподозрить системное заболевание крови. Лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Однако уже в эту стадию при проведении традиционного анализа крови, помимо зрелых форм нейтрофилов, могут выявляться миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты и миелобласты, что может стать решающим фактором в диагностике хронического миелолейкоза. Анемия на раннем этапе развития заболевания не характерна. Замечено, что уже в начальную стадию хронического миелолейкоза выявляется базофильно-эозинофильная ассоциация, т.е. одновременное увеличение базофилов (более 2%) и эозинофилов (свыше 9%) в периферической крови.

Развернутая стадия хронического миелолейкоза, наряду с клиническими признаками начального периода, характеризуется дальнейшим развитием миелопролиферативного синдрома, который выходит за рамки костного мозга и распространяется на лимфоузлы, печень, селезенку. Кроме того, очаги миелоидной пролиферации появляются в других внутренних органах. Нарастают признаки анемии и интоксикации.

Больные жалуются на выраженную общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, обусловленные анемическим синдромом. Отмечается периодическое повышение температуры, обусловленное повышенным клеточным распадом, оссалгии, артралгии, боли в левом и правом подреберьях.

При общем осмотре в эту стадию отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, довольно часто наблюдается лимфаденопатия, проявляющаяся увеличением и уплотнением шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Пункция или биопсия выявляют лейкемическую миелоидную инфильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами и даже сегментоядерными нейтрофилами.

Увеличение селезенки (спленомегалия) – наиболее характерный признак хронического миелолейкоза. Она иногда достигает очень больших размеров, занимая большую часть брюшной полости, достигая нижним полюсом малого таза.

Селезенка плотная, что обусловлено,помимо лейкемической инфильтрации, фиброзом и рубцовыми изменениями в ее капсуле. Одновременно может увеличиваться и печень.

При отсеве очагов миелоидной гиперплазии в легкие и плевру появляются сухой кашель, одышка. При объективном обследовании могут выявляться признаки экссудативного плеврита.

Лейкемическое поражение миокарда сопровождается колющими или ноющими болями в области сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, отеками на нижних конечностях. Отмечается акроцианоз, перкуторно – расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации – ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов и особенно зубца Т, который довольно часто становится отрицательным.

При анализе крови у большинства больных общее количество лейкоцитов увеличивается до 150-200х109/л, из них гранулоциты составляют 95% и больше со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов, наличием всех промежуточных форм созревающих лейкоцитов нейтрофильного ряда. В эту же стадию отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, СОЭ может увеличиваться до 50-60 мм/час.

В костномозговом пунктате резко преобладают миелоидные клетки (миелобласты, промиелоциты, миелоциты).

Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется прогрессирующим похуданием, общей адинамией в сочетании с усилением болей в костях, значительным подъемом температуры тела на фоне возникновения бластных кризов, свидетельствующих об озлокачествлении патологического кроветворения. Бластный криз характеризуется нарастанием бластов в костном мозге и крови (до 5-10%). Они представлены главным образом миелобластами, хотя возможны варианты с миеломонобластами, монобластами, эритробластами или мегакариобластами, что говорит о переходе процесса в поликлоновую стадию. Состояние больных резко ухудшается, нарастает интоксикация.

Кожа серовато-воскового цвета, иногда с землистым оттенком, дряблая, нередко покрыта липким потом, особенно при повышении температуры тела. Иногда на коже лица и конечностей выявляются очаги некроза. Одно из проявлений терминальной стадии – появление лейкемидов в коже. Они выглядят слегка приподнимающимися над поверхностью папулами розовато-песочного или красновато-коричневого цвета, плотными на ощупь, безболезненными.

Очень важным признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является выявление в биоптате лимфоузла опухолевых клеток типа сарком, в которых есть Ph-хромосома.

В ряде случаев начало терминальной стадии сопровождается довольно быстрым увеличением селезенки с развитием в ней инфарктов и перисплинита. Над ней выслушивается шум трения брюшины.

Важным и довольно раним признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является развитие рефрактерности к проводимому лечению. Такими же признаками являются нарастающая анемия, геморрагические проявления (петехии, экхимозы, кровотечения, которые довольно часто приводят к летальному исходу).

Причинами смерти больных хроническим миелолейкозом могут стать также сердечная, печеночная или почечная недостаточности, нарастающая кахексия и различные инфекционные осложнения (гнойные пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки).

Лечение

В начальной стадии хронического миелолейкоза больному должна рекомендоваться общеукрепляющая терапия, рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха, избегание инсоляции. Один раз в 3-6 месяцев необходимо исследовать периферическую кровь. При увеличении размеров печени, селезенки, нарастании лейкоцитоза проводится первично-сдерживающая терапия (при лейкоцитозе 50-70х109/л) гидроксимочевиной. После достижения клинико-гематологической ремиссии проводится поддерживающая терапия.

В развернутой стадии заболевания используется тот же препарат, но в больших дозах. Если в течение 3-4-недельного лечения эффекта нет, то назначают миелосан, миелобромон.

После курсовой химиотерапии проводится поддерживающее лечение, как и при первично-сдерживающей терапии. При бластном кризе лечение проводится в объеме, соответствующем терапии острого лейкоза.

В последние годы успешно применяется альфа-интерферон. Его иногда комбинируют с применением гидреа или цитозара.

Длительность жизни больных в среднем составляет 3-5 лет, иногда достигает 7-8 лет.

Профилактика (вторичная) состоит в предупреждении обострений заболевания.

 

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

Это заболевание относится к лимфопролиферативным опухолям, происходящим из Т- и В-лимфоцитов, и представляет собой относительно доброкачественную опухоль, основной морфологический субстрат которой составляют зрелые и созревающие лимфоциты, но функционально не полноценные, так как не выполняют свою защитную функцию.

В странах Европы и Северной Америки в 95-98% случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, в азиатских странах (Япония и Китай) преобладает Т-клеточный хронический лимфолейкоз. Болезнь характеризуется лимфатической пролиферацией лимфоузлов, костного мозга, селезенки и печени, а также других органов и систем.

Этиопатогенез хронического лимфолейкоза имеет некоторые отличительные особенности.

1. Большое значение имеет наследственно-семейная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. ХЛЛ является самой частой формой лейкоза у кровных родственников.

2. Как правило, отсутствует связь с мутагенными факторами, в частности, с радиацией, химическими агентами, вирусом Эпштейна-Барра и др. В то же время, согласно данным VIII Международного рабочего совещания по ХЛЛ (1999г.), у 90% больных выявляются различные хромосомные дефекты.

3. Болезнь развивается в определенных этнических группах, чаще болеют пожилые мужчины. Около 70% пациентов заболевают между 50 и 70 годами. Средний возраст к началу заболевания составляет 55 лет. В странах Азии и Африки ХЛЛ является редким заболеванием. В Японии, например, на всю страну регистрируется не более одного нового случая ХЛЛ в год. Если среди белого населения в Северной Америке на долю ХЛЛ приходится 9% от злокачественных заболеваний, то среди черного – только 0,7%. Отмечается повышенная его частота среди евреев.

4. В его течении, как правило, отсутствуют признаки опухолевой прогрессии, большая редкость развития бластного криза в терминальной стадии.

5. Нет врожденного морфологического атипизма опухолевых клеток или он встречается крайне редко при злокачественном волосатоклеточном лимфолейкозе.

В течении хронического лимфолейкоза принято выделять начальный период, развернутый и терминальный.

На раннем этапе развития хронического лимфолейкоза клинические симптомы могут отсутствовать, самочувствие больных чаще всего удовлетворительное и диагноз устанавливается на основании случайно произведенного анализа крови. Ретроспективно в течение многих лет в лейкоцитарной формуле отмечается лимфоцитоз порядка 40-50% при нормальном общем количестве лейкоцитов. Первым и основным клиническим признаком хронического лимфолейкоза является лимфаденопатия, характеризующаяся длительным небольшим увеличением шейных и подмышечных лимфоузлов (рис.82).

Первоначально лимфатические узлы могут быть почти нормальных размеров, но они увеличиваются при различных инфекциях, например, при ангине, патологии зубов, носоглотки, возвращаясь до исходной величины после ликвидации воспалительного процесса. Далее процесс характеризуется более стойким увеличением лимфатических узлов, которые приобретают повышенную плотность и тугоэластическую консистенцию. Большей частью они безболезненны, не спаянные с кожей, не сопровождаются изъязвлениями и нагноениями. В отдельных случаях хронического лимфолейкоза, сопровождающихся лимфоретикулярной реакцией, лимфатические узлы бывают довольно плотными и болезненными при пальпации.

Рис.82. Лимфаденопатия при хроническом лимфолейкозе.

В начальной стадии хронического лимфолейкоза общее количество лейкоцитов в периферической крови первоначально находится на верхней границе нормы, но затем постепенно увеличивается, не превышая, однако, величин порядка 30-50х109/л. Главный морфологический признак хронического лимфолейкоза – лимфоцитоз и полуразрушенные лимфоциты (тени Боткина-Гумпрехта). Последние представляют слегка поврежденные ядра лимфоцитов, которые образуются в процессе приготовления мазка.

Исследование костного мозга выявляет увеличение количества лимфоцитов в миелограмме более 30%.

Развернутая стадия хронического лимфолейкоза характеризуется прогрессирующим увеличением лимфатических узлов с генерализацией процесса, когда захватываются более чем 2 группы узлов, появление лимфом в коже, а также присоединением рецидивирующих инфекций в различных органах и системах.

Лимфомы кожи являются специфическим проявлением хронического лимфолейкоза, связанным с лимфоидной инфильтрацией кожи. Чаще всего это округлые, чувствительные при ощупывании, эластичной консистенции образования, различной величины и локализации. При появлении лимфом в коже шеи и лицевой части головы визуально создается впечатление формирования «львиного» лица (facies leolina) со складчатым утолщением кожи.

Помимо лимфом кожи при хроническом лимфолейкозе нередко отмечается лейкемическая лимфодермия, кожа приобретает красную окраску, которая держится почти постоянно. Кожа, как правило, сухая и шелушится. Больные при этом отмечают мучительный зуд.

Из неспецифических поражений кожи при хроническом лимфолейкозе следует отметить также эксфолиативную эритродермию, генерализованную экзему, парапсориаз, пузырчатку и herpes zoster. Главным отличием данной патологии при хроническом лимфолейкозе от обычной кожной патологии является одновременное увеличение лимфатических узлов.

В развернутую стадию в процесс вовлекаются другие органы и системы. В частности, отсев лимфопролиферативной ткани в миокард и легкие (плевру) может сопровождаться соответствующей симптоматикой. С другой стороны, дыхательная и сердечно-сосудистая система могут поражаться и банальным воспалительным процессом из-за функциональной неполноценности лимфоцитов и развитием иммунодефицита.

Возникновение инфекционных осложнений – одна из характерных особенностей хронического лимфолейкоза. Они возникают на протяжении заболевания у 75-80% больных, имеют склонность к затяжному тяжелому течению и остаются главной непосредственной причиной смерти больных ХЛЛ, иногда даже в отсутствие признаков прогрессирования опухолевого роста. Наиболее часто возникают инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, плевриты). Довольно часты также бактериальные и грибковые инфекции мочевыводящих путей, кожных покровов и мягких тканей с развитием абсцессов и флегмон, herpes zoster. Herpes zoster обусловлен недостатком интерферона, так как при ХЛЛ способность лимфоцитов к его выработке заметно снижена.

Другим важным следствием иммунных нарушений при ХЛЛ является возникновение аутоиммунных осложнений. Наиболее часто развивается аутоимунная гемолитическая анемия, она выявляется у 20-35% больных. Аутоиммунная тромбоцитопения встречается примерно у 2-3% больных, однако она представляет большую опасность, так как резкое снижение тромбоцитов может привести к жизненно опасным кровотечениям.

Из других органов в патологический процесс в первую очередь вовлекаются печень и селезенка. Инфильтрация их лимфоидными элементами отмечается почти всегда, однако увеличение их не бывает столь выраженным, как при хроническом миелолейкозе. В связи с их увеличением больные жалуются на боли и тяжесть в левом и правом подреберье.

Увеличение медиастинальных лимфоузлов может сопровождаться признаками сдавления верхней полой вены («синдром верхней полой вены»): отек и цианоз лица, шеи («воротник Стокса»), верхней части туловища, переполнение яремных вен.

Увеличение мезентериальных лимфоузлов, а также лимфоидная инфильтрация желудка и кишечника сопровождаются болями в животе, признаками желудочной и кишечной диспепсии.

Все эти симптомы выявляются на фоне общих проявлений, обусловленных интоксикацией: лихорадка, потливость, боли в костях, кожный зуд, выраженная общая слабость.

При лабораторном исследовании периферической крови в развитую стадию заболевания лейкоцитоз может достигать огромных цифр (500-1000 х109/л). При этом от 80 до 99% составляют лимфоциты. Преобладают зрелые формы, но, как правило, обнаруживается 5-10% пролимфоцитов и нередко 1-2% лимфобластов. Как отмечалось ранее, для ХЛЛ характерно наличие в мазке крови теней Гумпрехта-Боткина – полуразрушенных при приготовлении мазка размытых ядер лимфоцитов. При исследовании костномозгового пунктата больного ХЛЛ уже на ранних этапах болезни обнаруживается увеличение числа лимфоцитов до 40-50-60%. При выраженных проявлениях болезни число лимфоцитов нарастает до 70-90-99%.

Терминальная стадия хронического лимфолейкоза характеризуется озлокачествлением патологического процесса, развитием цитопенического синдрома (тромбоцитопения, эритропения), который, в свою очередь, осложняется выраженной анемией, геморрагическими проявлениями. Развивается дистрофия внутренних органов, кахексия, тяжелая интоксикация и сепсис.

В эту же стадию часто происходит трансформация лимфолейкоза в лимфосаркому. Саркомный рост лимфоузлов распознают по интенсивному их увеличению, появлению каменистой плотности, инфильтрации и сдавлению окружающих тканей. Он сопровождается повышением температуры и характерной гистологической картиной (выявляются саркомные клетки в биоптате лимфоузла).

Лечение

При отсутствии у больных клинических проявлений лимфолейкоза проводятся лечебные мероприятия общего характера: правильный режим труда, быта, высококалорийное, витаминизированное питание, избегание перегрева, инсоляции, контакта с инфекционными больными.

При увеличении лимфоузлов, селезенки назначается первично-сдерживающая терапия хлорбутином, лейкераном. При дальнейшем увеличении лимфоузлов, селезенки, появлении анемии, тромбоцитопении те же препараты назначают 2-3 раза в день в той же дозе. Если спустя 4-5 недель лечения эффекта нет, то эти препараты следует заменить или их сочетают с преднизолоном.

В последние годы используют метод лейкофереза, т.е. удаления из крови увеличенного количества лимфоцитов.

В случаях развития инфекционных осложнений назначают антибиотики в сочетании с ?-глобулином, Т-активином, альфа-интерфероном.

Профилактика заключается в рекомендации родственникам больного избегать контактов с химическими веществами, инсоляцией. Больным проводится адекватная профилактика обострения заболевания.

 

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции (л.р.) – патологические реакции крови, сходные с лейкемическими изменениями крови, но отличающиеся от них по патогенезу. Для л.р. не свойственен закономерный для лейкоза прогрессирующий рост злокачественных кроветворных клеток, создающих субстрат опухоли, развивающейся как в кроветворной ткани, так и за ее пределами. Л.р. можно рассматривать как временно наступившие сдвиги в картине крови и исчезающие по мере выздоровления от основного заболевания (обратимые реакции) и как стойкие, глубокие реактивные изменения в кроветворении, сопровождающие тяжелые инкурабельные процессы (необратимые реакции). Лейкемоидные реакции представляют собой реактивные, в известной мере функциональные состояния кроветворного аппарата. Различают несколько фаз в течении л.р.: I – выраженная л.р.; II – фаза спада л.р.; III – фаза нормализации со следовыми реакциями.

Л.р. классифицируют в зависимости от морфологического состава периферической крови, т.е. появления в ней в избыточном количестве тех или иных клеток крови. При этом общее количество лейкоцитов увеличивается до 20-50?109/л, а при лимфоцитарных л.р. до 50-100?109/л. Различают лейкемоидные реакции миелоидного типа, напоминающие острый лейкоз; лимфатические; эозинофильные; моноцитарные реакции; вторичные эритроцитозы; реактивные тромбоцитозы.

Приведем этиологические факторы наиболее часто встречающихся лейкемоидных реакций:

1. Причинами л.р. миелоидного типа с картиной крови, соответствующей хроническому миелолейкозу, являются:

• инфекции – сепсис, скарлатина, рожа, гнойные процессы, дифтерия, крупозная пневмония, туберкулез, дизентерия, острая дистрофия печени и др.;

• ионизирующая радиация;

• нервный, раневой, операционный шок, травмы черепа;

• интоксикации (сульфаниламидами, угарным газом, при уремии);

• лимфогранулематоз;

• метастазы в костный мозг злокачественных опухолей.

2. Лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдаются при: паразитарных заболеваниях (аскаридозе, лямблиозе, трихинеллезе, фасциолезе, амебиазе и др.). Такие же л.р. возможны при лимфогранулематозе, злокачественных новообразованиях, – при миокардитах, бронхиальной астме, коллагенозах, экземе и различных аллергических дерматитах, легочных эозинофильных инфильтратах. Описывается семейно-конституциональный эозинофилез как проявление аллергии у практически здоровых членов одной семьи.

3. Лимфатические реакции при:

• малосимптомном инфекционном лимфоцитозе (специфический лимфотропный вирус);

• детских инфекциях: краснухе, коклюше, ветряной оспе, скарлатине;

• туберкулезе, коллагенозах.

4. Моноцитарные л.р. при: туберкулезе, саркоидозе, ревматизме, у больных дизентерией.

5. Вторичные эритроцитозы при:

• хронических легочных процессах, легочно-сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца;

• сосудистых опухолях, стенозе почечных артерий разного генеза;

• контузиях, стрессовых ситуациях;

• язвах двенадцатиперстной кишки.

6. Реактивные тромбоцитозы при:

• злокачественных новообразованиях;

• после спленэктомии;

• гемолитических анемиях;

• у некоторых больных ревматическим артритом, хроническим гепатитом, нефритом.

Подчеркнем, что больные лейкемоидными реакциями любого типа должны быть тщательно обследованы в специализированных отделениях с целью исключения прежде всего лейкозов. Дифференциальная диагностика л.р. будет рассмотрена на старших курсах медицинского ВУЗа.

 

Диагностика нарушений гемостаза

 

Геморрагические диатезы

Система гемостаза – это совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения и, вместе с тем, поддерживающих кровь в жидком состоянии преимущественно внутри сосудов.

Функционально-морфологическими и биохимическими компонентами системы гемостаза являются:

1. сосудистая стенка;

2. тромбоциты;

3. система свертывания крови, включающая свертывающую и противосвертывающую системы.

Каждый компонент гемостаза выполняет свою специфическую роль, которая не может быть заменена функцией других элементов этой системы. С другой стороны, некоторые функции отдельных компонентов гемостаза в значительной степени взаимозаменяемы. Например, у некоторых больных врожденной афибриногенемией и гемофилией долго нет клинических признаков нарушения гемостаза вследствие того, что полноценная сосудистая стенка и тромбоциты в значительной степени компенсируют тяжелые дефекты в свертывающей системе крови. Однако, если к коагуляционному дефекту присоединяется нарушение целостности сосудистой стенки (оперативное вмешательство, травма, сопровождающаяся разрывом сосудов), начинаются длительные и массивные кровотечения, не останавливающиеся без специальных воздействий на гемокоагуляцию и тромбоциты.

Вот почему для полной оценки надежности гемостаза необходимо иметь информацию о состоянии всех его трех компонентов и учитывать конкретную клиническую ситуацию.

Разберем, хотя бы кратко, роль каждого из трех компонентов гемостаза.

 

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный гемостаз)

Стенка капилляра образована эндотелием, базальной мембраной и адвентицией. Базальная мембрана капилляра состоит из аморфного вещества, представленного, в основном, гиалуроновой кислотой и коллагеновыми волокнами. В синтезе гиалуроновой кислоты принимают активное участие катехоламины (адреналин, норадреналин), витамины С, Р, ионы Са++, глюкокортикоиды. При достаточном количестве этих веществ создается структурно и функционально полноценная сосудистая стенка. В ответ на травму такая стенка реагирует мощным сокращением. Это – первая и самая быстрая первичная реакция гемостатической системы. Сосудистый спазм длится 2-3 минуты, затем наступает дилатация поврежденного сосуда. Однако кровотечение не усиливается, так как сосудистый компонент гемостаза подкрепляется тромбоцитарным. Уже в первые секунды после травмы происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к краям поврежденного эндотелия и коллагеновым волокнам. Под влиянием АДФ (аденазиндифосфата), которая выделяется из поврежденного сосуда и при гемолизе эритроцитов, тромбоциты склеиваются друг с другом (агрегация тромбоцитов) как у места поврежденного сосуда, так и в кровотоке. В результате агрегации тромбоцитов из них выделяется серотонин, адреналин, которые еще больше усиливают сокращение поврежденной сосудистой стенки. В конечном итоге формируется белый тромбоцитарный, или первичный, тромб. Он надежен для остановки кровотечения на микроциркуляторном уровне. При повреждении же крупных сосудов для надежного гемостаза включается система свертывания крови, в результате осуществляется вторичный гемостаз с образованием красного тромба. Велика роль самого эндотелия в гемостазе. Клетки его продуцируют:

1. антикоагулянтные факторы – простациклин – сильнейший антиагрегирующий и сосудистый фактор; антитромбин III – основной ингибитор тромбина и других активированных факторов коагуляции, тканевый активатор фибринолиза.

2. прокоагулянтные факторы:

• тканевый тромбопластин (фактор III);

• фактор Виллебранда – кофактор адгезии и агрегации тромбоцитов;

• активатор плазминогена;

• фибронектин.

 

Система свертывания крови. Вторичный гемостаз

Единая система свертывания крови, являясь компонентом гемостаза, делится на две функциональные системы: свертывающую и противосвертывающую.

Свертывающая система включает около 15 факторов свертывания плазмы, 11 факторов тромбоцитов и других тканей. Главная функция свертывающей системы – образование красного кровяного тромба.

Противосвертывающая система крови поддерживает кровь в жидком состоянии, препятствуя превышению нормального функционирования свертывающей системы, растворяя образующиеся фибриновые и кровяные тромбы, которые нарушают гемодинамику и тканевый метаболизм. Эта функция выполняется антикоагулянтной и фибринолитической (плазминовой) системами.

 

Фазы свертывания крови

Основы современной ферментативной теории свертывания крови были заложены отечественным ученым, профессором Тартусского университета А.А. Шмидтом в его работах 1861-1895гг., дополнены П. Моравитцем (1904) и суммированы в двухфазной схеме гемокоагуляции:

Тромбокиназа

v Са ++

1 фаза протромбин › тромбин

v

2 фаза фибриноген › фибрин

В последующем теория свертывания крови была расширена в результате раскрытия механизма образования тромбокиназы (впоследствии переименована в тромбопластин, а в настоящее время – в протромбиназу).

Оказалось, что протромбиназы, как активного коагуляционного фактора, нет ни в крови, ни в тканях. Последняя появляется вследствие взаимодействия плазменных и тромбоцитарных факторов (внутренний путь образования протромбиназы) или в результате реакции тканевого тромбопластина, ионов Са2+ и VIIа фактора свертывания (внешний путь образования протромбиназы).

Эти данные о новом этапе коагуляции (образование активного тромбопластина-протромбиназы) позволили рассматривать свертываемость крови как четырехфазный процесс:

1 фаза – протромбиназообразование;

II – тромбинообразование (протромбиназа ›протромбин ›тромбин

^

Va + VIIa+ Xa + Ca;

III – фибринообразование (тромбин › фибриноген › фибрин);

IV – посткоагуляционная (образование гемостатически полноценного сгустка с процессом ретракции).

Самая долгая фаза I – образование протромбиназы – она длится от 4?50? до 6 мин 50??. Общая длительность свертывания 5- мин. В ее образовании принимают участие около 11 факторов (фактор Хагемана – ХII, антигемофильный фактор С – ХI, антигемофильный фактор В (Кристмас-фактор) – IХ, фактор Стюарта-Прауэр – Х, антигемофильный фактор А – VIII, Са2+, прекалликреин (фактор Флетчера), кининоген). При отсутствии любого из этих факторов полноценного образования протромбиназы не происходит и возможны кровотечения. Именно из-за неполноценности I фазы свертывания возникают такие тяжелые наследственные коагулопатии, как гемофилия А, В, С и др.

Антикоагулянты:

1. антитромбин III – основной плазменный кофактор гепарина;

2. гепарин – сульфатированный полисахарид, образующий комплекс с АТ III (антитромбином III), превращая его в антикоагулянт немедленного действия;

3. a1-антитрипсин;

4. антитромбопластины.

Фибринолитическая система. Представлена, в основном, системой плазминогена (фибринолизина), который способен растворять образовавшиеся сгустки фибрина.

Исходя из современных представлений о свертывающей и противосвертывающей системах крови, разработана классификация основных нарушений гемостаза.

В упрощенном виде ее можно представить в следующем виде.

Геморрагические диатезы (гемостазиопатии).

1. Обусловленные нарушением тромбоцитарного звена:

• тромбоцитопении (уменьшение абсолютного числа тромбоцитов):

– наследственные и врожденные (болезнь Верльгофа),

– приобретенные;

• тромбоцитопатии и тромбастении (обусловлены функциональной неполноценностью тромбоцитов, например, тромбастения Гланцмана).

2. Обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (коагулопатии):

• гемофилия А (дефицит антигемофильного глобулина А, VIII фактора);

• гемофилия В (болезнь Кристмаса – дефицит антигемофильного глобулина В – фактора IХ);

• гемофилия С (болезнь Розенталя) – дефицит антигемофильного глобулина С – фактора ХI).

3. Обусловленные нарушением сосудистого звена свертывающей системы (вазопатии):

• наследственные и врожденные (болезнь Рандю-Вебера-Ослера, гемангиомы и др.);

• приобретенные (болезнь Шенлейна-Геноха, инфекционный васкулит, нервно-вегетативные и эндокринные вазопатии и др.;

4. Поликомпонентные геморрагические гемостазиопатии.

Тромбофилические гемостазиопатии (склонность к тромбозам и тромбоэмболиям).

Тромбогеморрагические гемостазиопатии (сочетание усиленного тромбообразования с последующим кровотечением – ДВС-синдром).

В рамках программы пропедевтики внутренних болезней рассматриваются два заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов – аутоимунная тромбоцитопения (болезнь Верльгофа) и геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

Геморрагический диатез, или кровоточивость – это склонность организма к повторным кровотечениям или кровоизлияниям в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, наступающим самопроизвольно или под воздействием факторов внешней среды.

Различают следующие типы кровоточивости (по З.С. Баркаган, 1980):

1. гематомный (макроциркуляторный) – при гемофилиях;

2. петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) – при тромбоцитопениях, тромбоцитопатии и др;

3. смешанный – при болезни Виллебрада (дефицит факторов VII и ХIII);

4. васкулитно-пурпурный (болезнь Шейлейн-Геноха и др.);

5. ангиоматозный (болезнь Рандю-Ослера).

 

Аутоиммунные тромбоцитопении

По данным С. Muller-Eckhardt (1976), на 1000 населения приходится 4,5 лиц мужского пола и 7,5 – женского, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.

До недавнего времени был широко распространен термин «болезнь Верльгофа». Однако в связи с многообразием тромбоцитопенического синдрома широко применяющийся термин «болезнь Верльгофа», или «симптомокомплекс Верльгофа», утратил свое значение.

Иммунные формы тромбоцитопений встречаются наиболее часто, причем у детей чаще наблюдаются гетероиммунные варианты, а у взрослых – аутоиммунные. В связи с этим, в настоящее время более правильный термин заболевания – «аутоиммунные тромбоцитопении».

Этиология и патогенез.

В 1915 г. Е. Frank предположил, что в основе болезни лежит нарушение созревания мегакариоцитов каким-то фактором, возможно, находящимся в селезенке.

В 1916 г. P.Kaznelson предположил, что при тромбоцитопенической пурпуре имеет место повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке. Из этих двух гипотез долгие годы наиболее популярной была гипотеза E. Frank. Лишь в 1951 г. W.J. Harrington доказал наличие гуморального фактора в плазме больного тромбоцитопенической пурпурой: он ввел себе внутривенно сыворотку больного тромбоцитопенией и сразу после этого у него развилась кратковременная тромбоцитопения с клиническими проявлениями болезни. Так было доказано наличие аутоантител к собственным тромбоцитам.

Было установлено, что селезенка – основное место выработки антитромбоцитарных антител.

Доказано, что количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени у больных идиопатической тромбоцитопенией не уменьшается, как это предполагалось раньше, а значительно увеличивается. Но продолжительность жизни таких тромбоцитов укорачивается до нескольких часов (вместо 7-10 дней в норме). Связано это с тем, что аутоантитела против тромбоцитов разрушают их, что приводит к развитию геморрагического синдрома.

Не останавливаясь подробно на существующих многочисленных гипотезах возникновения аутоиммунных тромбоцитопений, можно сказать, что в настоящее время наиболее вероятным считается мнение, согласно которому в основе патологического процесса большинства форм аутоиммунной тромбоцитопении лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Под иммунологической толерантностью понимают отсутствие иммунного ответа организма на определенную группу антигенов (в том числе и к собственным тромбоцитам, эритроцитам и другим клеточным элементам). Толерантность к собственным антигенам создается в эмбриональный период. В 1874 г. в лаборатории K.B. Miller было доказано участие в выработке иммунологической толерантности Т-супрессоров, которые блокируют включение В-лимфоцитов в процесс антителообразования. При срыве этого сдерживающего механизма начинают активно вырабатываться антитела к собственным тромбоцитам и другим клеточным элементам.

Клиническая картина

Болезнь иногда начинается исподволь, но чаще остро и всегда характеризуется либо рецидивирующим, либо затяжным течением.

Идиопатическая форма болезни развивается без явной связи с другими предшествующими заболеваниями, а симптоматические формы наблюдаются при хроническом лимфолейкозе, миеломной болезни, хроническом активном гепатите, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других заболеваниях.

Основной жалобой больных при аутоиммунной тромбоцитопении является повышенная кровоточивость, иногда ничем не мотивированная. С некоторых пор больные начинают замечать появление синяков (экхимозов) на конечностях, туловище, которые возникают или спонтанно, или при незначительных травмах, безобидных щипках, толчках, сдавлении конечностей пальцами или тесном контакте в общественном транспорте (рис.83). При нарастании симптоматики отмечаются длительные кровотечения (часто сутки) из лунки удаленного зуба, случайных порезах бритвой, операциях, а менструации становятся затяжными и обильными, приводя к анемизации больных. Часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. С развитием анемии больные жалуются на головокружение, нарастающую слабость, сердцебиение. При осмотре кожа и слизистые бледные, на туловище и конечностях могут выявляться синяки в разных стадиях развития.

На ногах может быть петехиальная геморрагическая сыпь. Кровоизлияния бывают иногда на лице, в конъюнктиву глаза, на губах. Такая локализация считается серьезным симптомом, так как потенциально опасна возможным кровоизлиянием в мозг. Реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровохарканье.

В период обострения заболевания иногда увеличиваются лимфоузлы, особенно шейные, при этом может повышаться температура до субфебрильных цифр.

Пробы на ломкость капилляров (симптом щипка, Кончаловского-Румпель-Лееде, проба Нестерова) часто положительные. Увеличение селезенки не характерно.

Морфологическое исследование селезенки обнаруживает гиперплазию лимфоидной ткани, появление широкой перифолликулярной зоны из молодых лимфоидных элементов.

Лабораторные данные

1. Выраженная тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов, при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50?109л, геморрагический диатез возникает редко.

2. Анизоцитоз и пойкилоцитоз тромбоцитов, признаки их незрелости.

3. Иногда отмечается постгеморрагическая анемия.

4. В костном мозге – увеличение количества мегакариоцитов, преобладают молодые формы. Снижено содержание в них гликогена, а также активности лактитдегидрогеназы и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

5. Время кровотечения по Дюке, особенно по методу Айви, часто бывает удлиненным.

Рис.83. Геморрагическая сыпь при тромбоцитопении.

6. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость крови у большинства больных нормальная.

Диагностика аутоиммунной тромбоцитопении основывается на:

1. отсутствии признаков болезни в раннем детстве;

2. отсутствии признаков наследственных форм тромбоцитопений;

3. отсутствии клинических или лабораторных признаков болезни у кровных родственников;

4. хорошем эффекте от кортикостероидной терапии;

5. обнаружении антитромбоцитарных антител по методу Диксона;

6. косвенно в пользу аутоиммунной тромбоцитопении свидетельствует сочетание ее с аутоиммунной гемолитической анемией.

Лечение

Лечение больных аутоиммунной тромбоцитопенией прежде всего проводится глюкокортикоидами (преднизолон 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки внутрь в течение 5-7 дней, затем дозу препарата снижают до минимальной поддерживающей до улучшения клинико-гематологических показателей – 2-3 недели, а затем – медленно, по 2,5 мг в 2-3 дня отменяют). Введение тромбоцитной массы противопоказано. Кроме глюкокортикоидов назначают этамзилат, препараты кальция, симптоматическую терапию, и, по показаниям, – переливание отмытых эритроцитов. Назначают так же адроксон, синтетические прогестины, а при носовых кровотечениях – в полость носа тампоны с адроксоном, гемостатическую губку, проводят местную криотерапию, тампонаду носа.

Широко распространенным методом лечения аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры является спленэктомия.

 

Геморрагический васкулит

Синонимы: геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейн-Геноха.

Самое распространенное и хорошо известное врачам заболевание, относящееся к гиперсенситивным васкулитам, в основе которого лежит асепстическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее как сосуды кожи, так и сосуды внутренних органов. Чаще встречается у детей до 14 лет (23-25 на 10000).

Этиология и патогенез.

Этиология неизвестна. Возможна связь со стрептококковой и вирусной инфекцией. Провоцирующими факторами наряду с инфекциями служат прививки, пищевая и лекарственная аллергия, охлаждение, сенсибилизация эндогенными белками и метаболитами. Отмечена связь заболевания с аллергической наследственностью.

В настоящее время доказана принадлежность геморрагического васкулита (ГВ) к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента.

Особым упорством отличаются васкулиты, протекающие в сочетании с ревматоидным фактором, с холодовой крапивницей и отеком Квинке, а также вторичные (симптоматические) формы при ревматоидном артрите и других иммунных заболеваниях, лейкозах.

Классификация ГВ:

Клинические формы:

1. кожная и кожносуставная:

• простая;

• некротическая;

• с холодовой крапивницей и отеками.

2. абдоминальная и абдоминально-кожная;

3. с поражением других органов;

4. почечная и кожно-почечная;

5. смешанные формы.

Варианты течения:

1. молниеносное;

2. острое;

3. затяжное;

4. хроническое: персистирующее с обострениями.

Степени активности:

1. малая;

2. умеренная;

3. высокая;

4. очень высокая.

Осложнения.

1. кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, панкреатит;

2. ДВС-синдром с тромбоцитопенией, снижением уровня антитромбина III и компонентов системы фибринолиза;

3. постгеморрагическая анемия;

4. тромбозы и инфаркты, в том числе церебральные расстройства.

Клиническая картина

Принято различать следующие основные синдромы ГВ: кожный, суставной, абдоминальный с коликой и кишечными кровотечениями, почечный, протекающий как острый гломерулонефрит, иногда с нефротическим синдромом; злокачественный с молниеносным течением (чаще у детей). Кожно-суставную форму часто называют простой.

Кожный синдром: проявляется симметричным появлением на конечностях, ягодицах и реже на туловище папулезно-геморрагической сыпи, иногда с уртикарными элементами. При надавливании элементы сыпи не исчезают. В тяжелых случаях сыпь осложняется центральными некрозами и покрывается корочками.

Суставной синдром. Возникает часто вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него. Поражаются крупные суставы, отмечается сильная боль и их припухание. Характерна летучесть болей и рецидивирующее течение.

Абдоминальный синдром. Часто наблюдается в детском возрасте (54-72% больных), у 1/3 больных он доминирует.

Основной признак – сильная боль в животе, постоянная или схваткообразная; иногда боль настолько интенсивная, что больные корчатся в постели и в течение многих часов кричат. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишки и в брыжейку.

С самого начала определяется лихорадка, лейкоцитоз. При обильных кровотечениях развиваются коллапс и острая постгеморрагическая анемия. Часто развивается рвота, приводящая к тяжелой потере жидкости и хлоридов.

В коагулограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция (1-я фаза ДВС-синдрома). На фоне абдоминального синдрома могут развиваться некроз кишки и ее перфорация, острый аппендицит и другие осложнения, требующие ургентного хирургического вмешательства.

Почечный синдром. Обнаруживается у 1/3-1/2 части больных и протекает чаще всего по типу острого или хронического гломерулонефрита – с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Иногда развивается нефротический синдром. У части больных наблюдается быстропрогрессирующее поражение почек с исходом в уремию в первые 2 года заболевания.

Значительно реже выявляются сосудистое поражение легких, дающее иногда смертельное легочное кровотечение, и церебральная форма с головными болями, менингеальными симптомами, эпилептиформными припадками.

Часто отмечается повышение t? до 38-39?С, небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гиперфибриногенемия.

Нарушение гемостаза. В безвозвратное прошлое ушла «классическая» формулировка, согласно которой болезнь Шенлейн-Геноха отличается от других геморрагических диатезов отсутствием выраженных нарушений со стороны свертывающей системы крови. Современные высокочувствительные пробы позволяют выявить гиперкоагуляционный синдром, характерный для первой фазы ДВС-синдрома.

Лечение

Обязательны госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель. Исключается аллергизирующие продукты: какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды.

Необходимо избегать назначения антибиотиков, сульфамидов и других аллергизирующих препаратов, которые могут поддерживать ГВ или спровоцировать его обострение. Назначение антигистаминных препаратов – димедрол, супрастин, тавегил – малополезно. Не оправдано назначение препаратов кальция, аскорбиновой кислоты и рутина. Не показано назначение викасола, ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновой кислоты), т.к. они обычно бесполезны или вредны.

Глюкокортикоиды (на 3-5 дней) в средних дозах назначают лишь при особо тяжелом течении заболевания с очень выраженными воспалительными сдвигами. Обязательно «прикрытие» такого лечения достаточными дозами гепарина, т.к. преднизолон может усиливать свертывание крови и блокировать микроциркуляцию.

Базисный метод лечения данного заболевания – гепаринотерапия. Гепарин назначают в начальной суточной дозе 300-400 ЕД/кг (в вену или через каждые 6 часов в равных дозах под кожу живота). При выраженном воспалительном синдроме назначают диклофенак, индометацин. Для улучшения микроциркуляции применяют пентоксифиллин, фентоламин.

При упорном, рецидивирующем течении заболевания проводят курсы лечебного плазмафереза.

 

Особенности обследования эндокринологических больных

Больные с заболеваниями эндокринной системы предъявляют большое количество разнообразных жалоб со стороны различных органов и систем. Это наблюдается из-за того, что при данных заболеваниях в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы. Особенно часто больные предъявляют много жалоб со стороны нервной системы.

Другой особенностью обследования является то, что при многих заболеваниях эндокринной системы наблюдается характерный внешний вид больного и особенно лица. При целом ряде заболеваний органов эндокринной системы выражение лица является своеобразной «визитной карточкой». В качестве примера можно привести выражения лица при акромегалии, тиреотоксикозе, микседеме, «лунообразное лицо» при гиперкортицизме и др.

Третья особенность – непосредственному осмотру и пальпации доступна только щитовидная железа и у мужчин яички. Однако изменения при объективном обследовании можно выявить со стороны многих других органов и систем.

Четвертой особенностью является то, что ведущее значение в постановке диагноза играют лабораторные методы исследования (определение содержания гормонов, промежуточных продуктов их метаболизма в крови), а также некоторые инструментальные методы.

История настоящего заболевания

При сборе анамнеза заболевания у больных с патологией органов эндокринной системы необходимо расспросить их о том, как оно началось и какими симптомами проявлялось. Далее подробно выяснить, обращался ли больной за медицинской помощью, какое проводилось обследование и лечение, его самочувствие после лечения. Необходимо выяснить характер течения заболевания, наличие обострений, чем они проявлялись, лечение амбулаторное или стационарное. Очень подробно необходимо выяснить причины, время, характер (симптомы) последнего ухудшения состояния больного.

История жизни больного

В возникновении эндокринных заболеваний важно выяснить значение наследственного фактора, перенесенного туберкулеза, (особенно при поражении надпочечников), сифилиса, радиации при поражении щитовидной железы и т.п.

 

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) - заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина и нарушением всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводного.

Этиология и патогенез.

Заболевание возникает при абсолютной или относительной недостаточности инсулина в организме. При абсолютной инсулиновой недостаточности содержание инсулина в крови больных снижено, больные нуждаются в постоянном введении инсулина. Развивается сахарный диабет 1-го типа.

Выделяют факторы риска этого заболевания:

1. вирусные инфекции (предполагают поражение поджелудочной железы вирусами Коксаки, эпидемического паротита, краснухи);

2. влияние токсических веществ (нитрозаминов, цианистых соединений и др.);

3. отягощенная по сахарному диабету наследственность;

4. в настоящее время большое значение уделяется аутоиммунным нарушениям, при которых у больных образуются антитела к антигенам островков поджелудочной железы.

При относительной инсулиновой недостаточности уровень инсулина в крови нормален или даже повышен, но снижается чувствительность рецепторов к инсулину. Так развивается сахарный диабет 2-го типа. К СД 2-го типа относят нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью.

Среди факторов риска этой формы диабета выделяют: ожирение, атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия, переедание, а также осложненная наследственность. Особенно следует выделить ожирение. Врожденная склонность к ожирению и нарушению углеводного обмена при избыточном питании и низкой физической активности обусловливает развитие и прогрессирование нарушений углеводного обмена. Начало заболевания характеризуется прогрессирующим снижением чувствительности тканей к инсулину, что приводит к повышенной секреции инсулина и развитию нарушения толерантности к углеводам. Эта стадия нарушения углеводного обмена предшествует стадии развития сахарного диабета и проявляется периодическими подъемами уровня глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л (но не более 7 ммоль/л) и через 2 часа после приема внутрь глюкозы – более 7,8 ммоль/л (но не выше 11,1 ммоль/л). В последующем, при несоблюдении лечебных или профилактических мероприятий, направленных на снижение массы тела и нормализацию обменных процессов, и присоединении других неблагоприятных факторов среды происходит истощение ?-клеток поджелудочной железы и развивается 2-го типа сахарный диабет.

Нарушение углеводного обмена проявляется гипергликемией. Несмотря на большое содержание глюкозы в крови, нарушается ее утилизация тканями, возникает «энергетический голод». В связи с этим увеличивается распад жиров. Однако жирные кислоты «сгорают» с образованием большого количества кетоновых тел. Так развивается кетоацидоз. Нарушается белковый обмен: уменьшается синтез белка. Поэтому нарушается регенерация тканей и иммунитет. Из-за гипергликемии возникает глюкозурия. Это сопровождается полиурией. Она приводит к потере электролитов и, прежде всего, потере калия.

Таким образом, при сахарном диабете нарушаются все виды обмена и в патологический процесс вовлекаются все органы и ткани.

Сахарный диабет – это распространенное заболевание. Заболеваемость сахарным диабетом во всех промышленно развитых странах Америки и Европы составляет 1-2%. Последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости сахарным диабетом.

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999)

1. Сахарный диабет 1-го типа (деструкция b-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

• аутоиммунный;

• идиопатический.

2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета.

• Генетические дефекты b-клеточной функции.

• Генетические дефекты в действии инсулина.

• Болезни экзокринной части поджелудочной железы.

• Эндокринопатии.

• Инфекции.

• Необычные формы иммунноопосредованного диабета.

• Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет (диабет беременных).

Клиническая картина

Основные симптомы: усиленная жажда (полидипсия), повышенный аппетит, полиурия, похудание, слабость, снижение работоспособности, зуд кожи.

Так как при этом заболевании со временем в патологический процесс вовлекаются все органы и системы, то проявления болезни очень разнообразны. Рассмотрим основные признаки заболевания по системам.

Кожные покровы. Кожа становится сухой, шелушится, снижается ее тургор. На лбу, щеках, подбородке появляется специфический румянец (гиперемия) – рубеоз. Нередко у больных возникают фурункулы и гнойничковые заболевания. Они характеризуются длительным, рецидивирующим характером течения. Часто у больных возникают грибковые поражения кожи и ногтей. Многих больных беспокоит зуд кожи, особенно в области промежности и половых органов.

Со стороны костно-мышечной системы наблюдаются снижение тонуса мышц, их атрофия, снижается мышечная сила, развивается остеопороз, который может приводить к патологическим переломам.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается быстрое и раннее развитие атеросклероза и ишемической болезни сердца. Возникают микро- и макроангиопатии. Поражение сосудов нижних конечностей проявляется клиникой облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. В этом случае больных беспокоят боли в икроножных мышцах при ходьбе, атрофия мышц голеней. Могут развиться трофические язвы на ногах и гангрена пальцев ног или стопы (рис. 84).

Со стороны пищеварительной системы часто развивается пародонтоз, который приводит к выпадению зубов. Часто развиваются стоматиты, гингивиты, гастрит со сниженной кислотообразующей функцией. Возникает стеатоз печени (жировая дистрофия печени).

Рис. 84. «Диабетическая стопа»: асептическая гангрена второго пальца.

Поражение сосудов почек приводит к развитию диабетического гломерулосклероза, который проявляется протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией, повышением артериального давления, а потом отеками и хронической почечной недостаточностью. Поражение почек наблюдается не только из-за диабетического гломерулосклероза, но и поражения канальцевой системы и собственно паренхимы почек. Это объединяется понятием диабетической нефропатии. Кроме этого, со стороны органов мочеотделения наблюдается частое развитие хронического пиелонефрита и цистита.

Поражение сосудов сетчатки приводит к дистрофии сетчатки и, в конечном итоге, к снижению зрения. Развивается также помутнение хрусталика – катаракта.

Поражения нервной системы очень разнообразны. Развивается диабетическая полинейропатия: больных беспокоят боли в ногах, парестезии, снижаются чувствительность и сухожильные рефлексы. Со стороны головного мозга развивается энцефалопатия: беспокоят частые головные боли, головокружения, снижается память. Больные становятся раздражительными, плаксивыми, они эмоционально неустойчивы, конфликтны, эгоистичны, снижается критичность мышления.

Со стороны половых органов у мужчин развивается импотенция. У женщин характерны нарушения менструальной и детородной функции. Беременности нередко протекают с осложнениями.

Лабораторная диагностика

В крови отмечается гипергликемия. Если содержание глюкозы в венозной и цельной капиллярной крови натощак 6,1 ммоль/л и более, а в плазме – 7,0 и более ммоль/л., то у больного сахарный диабет.

Таблица 26. Критерии нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

Кроме этого, для диагностики сахарного диабета применяется тест толерантности к глюкозе (метод сахарных кривых, проба с нагрузкой глюкозой). Утром натощак определяют содержание глюкозы в крови, потом больному дают выпить 75 г глюкозы в 200 мл воды и через 2 часа опять определяют содержание глюкозы в крови. В норме через 2 часа уровень глюкозы нормализуется, при сахарном диабете он более 10,0 ммоль/лв венозной крови и 11,1 ммоль/ли более в капиллярной крови. Если после нагрузки глюкозой в цельной капиллярной крови цифры находятся в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л, то говорят о нарушенной толерантности к глюкозе (в венозной – более 6,7 и до10,0 ммоль/л). Если у пациента гликемия натощак в венозной и капиллярной крови находится в пределах от 5,6 до 6,1 ммоль/л, то говорят о нарушенной гликемии натощак. Таким больным проводят дополнительно тест толерантности к глюкозе.

В анализе мочи при сахарном диабете отмечается глюкозурия, при развитии кетоацидоза и кетонурия.

Осложнения сахарного диабета очень разнообразны. Они изложены выше в описании болезни. Но наиболее опасным является гипергликемическая кома.

Лечение

Положительное влияние на больных сахарным диабетом (СД) оказывает уже сам режим физической активности (утренняя гимнастика, дозированная ходьба по ровной местности до 2-3 км, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах, катание на коньках, спортивные игры. Это способствует усвоению глюкозы и без инсулина, уменьшает потребность в нем, снижает уровень гликемии.

Лечебное питание должно быть в пределах стола Д, с физиологическим составом продуктов, с исключением легкоусвояемых углеводов, достаточным количеством клетчатки, содержанием 40-50% жиров растительного происхождения. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки). При этом в суточном рационе питания должно быть 60% углеводов, 24% – жиров и 16% – белков. Если больной не может отказаться от легкоусвояемых углеводов, то назначаются сахарозаменители – сорбит, ксилит, сахарин, фруктозу, аспартам, цикламаты.

Алкогольные напитки запрещаются, т.к. они повреждают поджелудочную железу, подавляют глюконеогенез, способствуют ожирению печени.

Новым подходом к лечению СД является гликомодуляция, т.е. сглаживание колебаний гликемии с помощью лекарственных средств, нарушающих переваривание и всасывание углеводов в тонком кишечнике и снижающих постпрандиальную гипергликемию (акарбоза 50-200 мг 3 раза в день во время еды).

С учетом показаний и при инсулинозависимом СД проводится инсулинотерапия. Существуют следующие группы инсулиновых препаратов: кристализованые и наиболее эффективные – монопиковые и монокомпонентные. Они бывают быстрого и короткого действия (начало действия через 15-30 мин, длительность – 5-8 час), средней длительности действия (начало действия через 1,5-3 часа, длительность – 12-22 часа) и длительного действия (начало действия через 4-6 часов, длительность 25-36 часов). Рассчитывают адекватную среднюю дозу инсулина, подбирают оптимальный режим инсулинотерапии и назначают наиболее эффективную комбинацию инсулиновых препаратов.

Для лечения ИНСД, с учетом показаний, применяют пероральные гипогликемизирующие средства – производные сульфамочевины (толбутамид, карбутамид, цикламид, хлорпропамид, глибенкламид, гликлазид, глюренорм, глипизид, глиборнурид, гликозепид), бигуаниды (глюкофаг, метформин, глиформин, диформин, адебит, глибутид, силубин, буформин) и их комбинации. Но если диетотерапия, режим физической активности и пероральные глюкозоснижающие препараты эффекта не дают, то назначается инсулинотерапия. При этом у большинства больных ИНСД после даже короткого курса инсулинотерапии возможно возобновление монотерапии пероральными гипогликемизирующими средствами.

Благоприятное влияние на организм больного СД оказывают лекарственные растения, содержащие глюкокинины – гипогликемизирующие вещества (настойка лимонника, женьшеня, аралии, экстракт левзеи, родиолы, элеутерококка, стручки фасоли, лист брусники, крапивы, черники, корень одуванчика, лопуха и т.п.).

Для улучшения функции инсулярного аппарата и усиления действий гликемизирующих препаратов применяется физиотерапевтическое лечение: гипербарическая оксигенация, интрагастральная оксигенотерапия, СВЧ-терапия на область поджелудочной железы, воздействие на нее переменным магнитным полем, ультразвуком, электрофорезом хлорида цинка, иглоукалывание или иглорефлексотерапия.

Эффективным комплексным методом лечения является гемосорбция, энтеросорбция, плазмоферез, ультрафиолетовое облучение крови, бальнеотерапия, проведение мероприятий, в т.ч. и с применением лекарственных средств, для нормализации обмена липидов, белков, витаминов и микроэлементов.

 

Гипергликемическая кома (кетоацидемическая, диабетическая кома)

Причины развития комы:

1. нераспознанный и нелеченный сахарный диабет;

2. прекращение введения инсулина или других сахароснижающих препаратов, неправильный подбор дозы инсулина;

3. грубые нарушения диеты в виде большого приема углеводов, жиров, употребление алкоголя, самовольное изменение дозы инсулина и несистематическое его введение;

4. острые инфекционные заболевания, инсульт, инфаркт миокарда, физические и психические травмы, хирургические операции, которые значительно повышают потребность в инсулине.

Клиническая картина

Кетоацидемическая кома развивается медленно, постепенно. Вначале развиваются явления кетоацидоза. От появления первых признаков кетоацидоза до потери сознания проходит несколько суток. В течении диабетического кетоацидоза различают 3 периода (стадии):

I стадия – прекома – появляются общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, тошнота, снижается аппетит. У больных появляется запах ацетона изо рта. В крови отмечается гипергликемия, превышающая 16,5 ммоль/л. В анализе мочи – большое содержание глюкозы, кетоновые тела.

II стадия – начинающаяся кома. Больных беспокоит многократная рвота. У части из них появляются боли в животе различной интенсивности, понос или запор. Нарастают вялость, сонливость, апатия, угнетается сознание с появлением ступора, затем сопора.

III стадия – кома. Сознание полностью отсутствует. При осмотре наблюдаются признаки обезвоживания. Кожа сухая, холодная, иногда шелушащаяся, со следами расчесов. Губы сухие, покрытые запекшимися корочками. Лицо бледное, иногда имеется диабетический рубеоз. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, глазные яблоки при надавливании мягкие, зрачки сужены. Тургор кожи и тонус скелетной мускулатуры снижены. На коже нередко обнаруживается ксантоматоз и фурункулез. Температура тела нормальная или сниженная. Появляется глубокое, редкое, шумное дыхание Куссмауля. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. При аускультации легких иногда выслушивается шум трения плевры (из-за выраженной дегидратации). Пульс малый, частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Язык сухой, покрытый грязно-коричневым налетом. Может быть рвота с примесью крови (нарушение свертываемости, повышенная ломкость капилляров, развитие эрозивного гастрита). Живот обычно мягкий, часто пальпируется увеличенная печень. Мочеиспускание непроизвольное.

Общий анализ крови: в связи с обезвоживанием и сгущением крови отмечается относительный эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови: гипергликемия, превышающая 19 ммоль/л, большое содержание кетоновых тел, сниженное содержание калия, явления декомпенсированного метаболического ацидоза.

Общий анализ мочи: глюкозурия и кетонурия.

Лечение

Лечение производится только в стационаре под постоянным лабораторным контролем глюкозы, натрия, калия, хлоридов, креатинина, мочевины, показателей КЩР. Необходимо проверять гликемию каждые 1-2 часа, почасовое измерение диуреза, определять содержание глюкозы, кетоновых тел в моче.

Основные принципы медикаментозного лечения:

1. Устранение дефицита инсулина и нормализация углеводного обмена. Используются препараты инсулина короткого, но быстрого действия. Рекомендуется метод лечения «малыми» дозами. Вначале инсулин вводят внутривенно струйно в дозе 8-10ЕД, а затем внутривенно капельно со скоростью 6-10ЕД в час. Оптимальной скоростью снижения гликемии считают 3-6 ммоль/ч. После достижения гликемии 11 ммоль/л внутривенное введение инсулина прекращают и назначают инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждые 3-4 часа под контролем гликемии. Уровень гликемии поддерживают в пределах 8-10 ммоль/л.

Есть и другая методика инсулинотерапии, предусматривающая частые внутримышечные инъекции малых доз инсулина: начинают с внутримышечного введения 20ЕД инсулина, в последующем каждый час внутримышечно вводят 6-8ЕД инсулина до достижения гликемии 11 ммоль/л. Затем назначают инсулин подкожно по 4-6ЕД каждые 3-4 часа.

2. Борьба с обезвоживанием организма. Введение жидкости проводится с определенной скоростью одновременно с инсулинотерапией. Общее количество жидкости, перелитой за 12 часов лечения, должно составлять около 6-7 л. Для регидратации используют изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера. После достижения уровня гликемии 11-14 ммоль/л подключается введение 5% раствора глюкозы.

3. Борьба с электролитными нарушениями: гипокалиемией, дефицитом фосфатов, магния. Для этого используют внутривенное вливание раствора калия хлорида, калия фосфата, магния сульфата.

4. Восстановление нормального рН крови. При ацидозе используют 2,5%-4% раствор натрия гидрокарбоната, трисамина. Введение прекращается при рН 7 и более.

5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы (при необходимости внутривенное капельное вливание полиглюкина, плазмы, допмина, преднизолона, строфантина).

6. Восстановление запасов глюкозы в организме. Достигается это введением 5% раствора глюкозы на фоне продолжающейся инсулинотерапии.

7. Симптоматическое лечение осложнений комы (отек головного мозга, тотальные отеки, посткоматозная нейропатия, развитие ДВС-синдрома, почечная недостаточность).

8. Устранение этиологических факторов, вызвавших кому.

 

Гипогликемическая кома

Гипогликемическое состояние возникает при значительном снижении сахара в крови. Чаще всего оно возникает при передозировке инсулина. Но оно может возникнуть также, когда больной забывает принять пищу после введения инсулина.

Клиническая картина

Гипогликемическое состояние развивается при снижении содержания сахара в крови менее 2,75 ммоль/л и возникает чаще остро. У больного появляются ощущение общей слабости, голода, усиленная потливость, дрожание рук, иногда головная боль, головокружение, сердцебиение. Быстро нарастает возбуждение, потоотделение становится профузным, появляются признаки дезориентации. Больной становится злобным, агрессивным, кричит, совершает бессмысленные поступки. В последующем возникают клонические и тонические судороги, психомоторное возбуждение сменяется общей апатией, оглушенностью, сонливостью, затем развивается кома. Часто кома развивается без предвестников с внезапной потерей сознания.

Объективно: Кожа бледная, влажная, ее тургор и тонус глазных яблок обычные. Язык влажный. Дыхание обычное. Запаха ацетона изо рта нет. Тахикардия, АД нормальное или слегка повышенное. Температура нормальная. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Однако по мере увеличения продолжительности комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается артериальное давление, иногда появляется брадикардия.

Лабораторные данные – низкий уровень сахара в крови и отсутствие ацетонурии (экспресс методы).

Лечение

Требуются быстрые, энергичные действия медперсонала, так как при данной коме развивается выраженный энергетический дефицит в головном мозге.

При первых предвестниках комы больной должен принять внутрь 50-100 г сахара, растворенного в теплой воде или чае, другие легко всасывающиеся углеводы (конфеты, мед, варенье, белый хлеб, печенье). Можно ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы.

При развитии гипогликемической комы необходимо:

1. Немедленно ввести внутривенно 60 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта через 5 мин. это введение следует повторить.

2. Если больной не пришел в сознание производится внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. При отсутствии противопоказаний подкожно вводится 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При затянувшейся коме следует ввести внутривенно 30-60 мг. преднизолона.

3. При длительном отсутствии сознания и признаках отека головного мозга: внутривенно капельно вводится 20-40мг. раствор лазикса. В случае остановки дыхания – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с помощью дыхательного аппарата.

4. В посткоматозном периоде лечение средствами, улучшающими микроциркуляцию и метаболизм головного мозга (церебролизин, актовегин, эмоксипин, кавинтон, пирацетам) в течение 3-6 недель.

 

Болезни щитовидной железы

 

Пальпация щитовидной железы

Ориентиром для пальпации щитовидной железы является перстневидный хрящ. Для пальпации перешейка ЩЖ большой палец левой или правой руки располагается ниже перстневидного хряща, а остальные четыре пальца – на боковую поверхность шеи. Для лучшего выявления перешейка просим больного сделать глотательное движение. При этом перешеек воспринимается в виде мягко-эластического поперечного валика различной ширины в зависимости от степени его увелечения.

Для пальпации боковых долей слева или справа большим пальцем кисти отодвигают в сторону грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а затем движением сверху вниз на боковой поверхности гортани определяют боковую долю ЩЖ (рис.85).

Рис.85. Пальпация перешейка (рис. слева) и боковой доли (рис. справа) щитовидной железы.

 

Степени увеличения щитовидной железы

Согласно классификации ВОЗ, размеры щитовидной железы определяются по следующим критериям.

Группа 0 – зоба нет, щитовидная железа соответствует физиологическим параметрам.

Группа I – разделяется на две категории:

• 1а – щитовидная железа диффузная, не видна при осмотре. При пальпации определяются перешеек и обе доли;

• 1б – железа диффузная или диффузно-узловая, видна при глотании или подъеме головы вверх, пальпируются увеличенные доли и перешеек, но контуры шеи не изменены.

При наличии узлового образования, но при отсутствии увеличения контуров шеи, размеры расцениваются как 1б.

Группа II- включает случаи увеличения щитовидной железы с изменениями контуров шеи (симптом «толстой шеи»). Сюда входят как диффузные, так и диффузно-узловые формы зоба.

Группа III – зоб больших размеров, виден на расстоянии, диффузный или диффузно-узловой, иногда с признаками сдавления окружающих тканей.

Группа IV – больших размеров зоб, сдавливающий органы шеи, сопровождающийся нарушением функции глотания и дыхания.

 

Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз)

Диффузный токсический зоб – заболевание аутоиммунной природы, в основе которого лежит гиперфункция щитовидной железы, сопровождающаяся ее гиперплазией.

Этиология и патогенез.

К предрасполагающим факторам относятся:

1. наследственная предрасположенность;

2. очаги хронической инфекции, особенно нёбных миндалин;

3. наличие других аутоиммунных заболеваний: инсулинзависимый сахарный диабет, гипопаратиреоз, первичный гипокортицизм, хронический гепатит.

Важную роль в этиологии диффузного токсического зоба играют состояния длительного психоэмоционального перенапряжения, а также гормональная перестройка в период пубертации и во время климакса.

Пусковой механизм, вызывающий заболевание – нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов с избыточной секрецией тироксина в сосудистое русло, а также активация перехода тироксина в трийодтиронин в клетках тиреочувствительных тканей.

Патогенез диффузного токсического зоба рассматривается в настоящее время как аутоиммунное заболевание. При этом заболевании имеется дефект Т-лимфоцитов, при котором снижается супрессорная их активность. Это способствует накоплению патологических клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с органоспецифическими антигенами щитовидной железы. В процесс вовлекаются и В-лимфоциты, продуцирующие тиреоидстимулирующие иммуноглобулины. Они взаимодействуют с рецепторами, расположенными на мембранах тиреоидных клеток, и приводят к повышению функции щитовидной железы, действуя, подобно тиреотропину. Иммуноглобулины, повышающие функцию щитовидной железы, получили название «длительно действующий тиреоидный стимулятор».

В основе симптомов тиреотоксикоза лежит резкое усиление выработки гормонов щитовидной железой (тироксина итрийодтиронина) с более интенсивным их выделением в ток крови. Первичный механизм действия йодтиронинов состоит в их влиянии на энергетический обмен клетки. При этом увеличивается поглощение кислорода, но разобщается окислительное фосфорилирование. Вследствие этого при тиреотоксикозе коэффициент полезного действия окислительных процессов понижается. Необходимое организму количество макроэргов (АТФ) может быть получено только путем увеличения тканевого дыхания. Поэтому наблюдается усиление окислительных процессов, вызываемое избытком тиреоидных гормонов.

Клиническая картина

Основными признаками тиреотоксикоза являются зоб (увеличение щитовидной железы), пучеглазие, тахикардия.

Больных беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, потливость, дрожание рук, похудание, сердцебиение, чувство жара. В дальнейшем присоединяются жалобы, связанные с нарушением функции внутренних органов. Больные беспокойны, тревожно настроены, легко раздражаются по любому поводу. Им свойственны необычная суетливость, нетерпеливость. Они становятся конфликтными, неуживчивыми. Наблюдаются быстрая смена идей и настроения, непоследовательность поступков, психическая неустойчивость, беспричинные слезы, бессонница. Ухудшается память, наступает быстрая физическая и умственная утомляемость, вследствие чего чрезмерная активность больных является весьма непродуктивной. Больные находятся в состоянии постоянной спешки. Речь их становится торопливой и сбивчивой, движения резкие, порывистые. Характерно дрожание конечностей, особенно пальцев вытянутых рук (мелкий тремор – симптом Мари). Оно нередко сочетается с дрожанием век, губ, языка, всего туловища и головы. К наиболее типичным признакам болезни относятся и глазные симптомы тиреотоксикоза, в первую очередь, экзофтальм (пучеглазие). Основной причиной экзофтальма считается накопление кислых мукополисахаридов в ретробульбарной клетчатке. Эти вещества интенсивно связывают воду и увеличивают в объеме ретробульбарную клетчатку, которая выталкивает глазное яблоко кпереди.

"Глазные симптомы":

1. симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей;

2. симптом Краузе – усиленный блеск глаз;

3. симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при фиксации взгляда на медленно перемещающийся снизу вверх предмет;

4. симптом Грефе – отставание верхнего века от радужки при фиксации взгляда на медленно перемещающийся предмет вниз;

5. симптом Мебиуса – недостаточность конвергенции глаз;

6. симптом Эллинека – гиперпигментация век;

7. симптом Жофруа – отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх.

Прямой зависимости между выраженностью глазных расстройств и тяжестью тиреотоксикоза не отмечается, кроме этого, перечисленные признаки не являются постоянными симптомами заболевания.

Мышечная слабость – один из ранних и наиболее постоянных симптомов заболевания. Она связана с нарушением процессов фосфорилирования (переход АДФ в АТФ); поэтому, несмотря на то, что энергии образуется много (обмен веществ повышен), мышцы не могут использовать ее, и она расходуется в виде усиленной теплопродукции. По этой причине отмечается стойкое повышение температуры тела (субфебрилитет) и значительное уменьшение подкожного жирового слоя (похудание).

Сердечно-сосудистая система: тахикардия постоянного типа, сохраняется в состоянии покоя и во время сна. Увеличиваются ударный и минутный объемы сердца и скорость кровотока. Систолическое артериальное давление повышается, диастолическое – понижается. Пульс скорый. Границы относительной сердечной тупости расширяются только на поздних стадиях заболевания. Тоны сердца усилены, I тон напоминает хлопающий. У верхушки сердца и над легочной артерией прослушиваются функциональные систолические шумы. Они связаны с увеличением скорости кровотока и изменением тонуса папиллярных мышц. Одним из наиболее частых осложнений является мерцательная аритмия (чаще тахисистолическая форма).

При электрокардиографическом исследовании отмечается некоторое повышение амплитуды всех зубцов, особенно зубца Т. По мере дальнейшего развития заболевания эти изменения ЭКГ исчезают, появляется депрессия сегмента SТ и инверсия зубца Т на фоне относительного удлинения электрической систолы сердца.

Желудочно-кишечный тракт. Аппетит повышен. Понижается количество желудочного сока и содержание в нем соляной кислоты и пепсина, усиливается перистальтика и ускоряется эвакуация пищи. Отмечается склонность к поносам. Наблюдается снижение экскреторной и инкреторной функции поджелудочной железы. Появляются гипергликемия, стеаторея. У больных может развиться жировая дистрофия печени.

Эндокринная система. Щитовидная железа обычно увеличена, диффузная при пальпации, различной плотности, подвижна, безболезненна.

При выраженной клинической картине заболевания наблюдается гипофункция половых желез, гипокортицизм.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: может быть анемия, лейкопения, относительный лимфоцитоз.

Биохимический анализ крови: увеличенное количество йода, связанного с белками (норма 40-80 мкг/л или 315-630 нмоль/л), снижение содержания холестерина, может отмечаться повышение содержания глюкозы. Верификация диагноза: повышение в крови содержания гормонов щитовидной железы – трийодтиронина (Т3 – норма 1,17-3,09 нМоль/л) и тироксина (Т4 норма – 62-141 нМоль/л).

Основной обмен повышен.

Радиоизотопные методы исследования: при пробах с радиоактивным йодом характерны ускоренное и повышенное поглощение его щитовидной железой и уменьшение выделения с мочой. Для этих целей определяют содержание I131 в железе через 2, 4, 6, 8, и 24 часа после его введения.

На сканограмме щитовидной железы можно выявить интенсивное поглощение щитовидной железой изотопа I131, увеличение ее размеров, выявить «горячие очаги».

При УЗИ щитовидной железы отмечается ее увеличение. Однако степень увеличения железы часто не отражает степень тиреотоксикоза.

Степени тяжести тиреотоксикоза

I степень (легкая) – неосложненная форма заболевания (потеря массы тела не превышает 10%, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, основной обмен не превышает + 30%);

II степень (средней степени)- форма заболевания с выраженными симптомами со стороны ЦНС, тахикардия от 100 до 120 сокращений в минуту, основной обмен повышен до +30-60%, потеря массы тела до 20 %;

III степень (тяжелая) – тяжелая форма заболевания с резко выраженными симптомами болезни (быстро прогрессирующее похудание, резко выраженная психическая возбудимость и другие нервные симптомы, выраженная тахикардия – более 120 сокращений в минуту, основной обмен больше + 60%). К этой степени относятся также формы, осложненные мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, поражением печени, психозами.

Тяжелым осложнением тиреотоксикоза является развитие тиреотоксического криза. Он обусловлен поступлением в кровь больших количеств тиреоидных гормонов, приводящих к резким изменениям функций печени, надпочечников, сердца.

Развитие криза может быть спровоцировано стрессовой ситуацией, инфекцией, физической или психической травмой, перегреванием, струмэктомией при недостаточной предоперационной подготовке.

Тиреотоксический криз характеризуется острым началом и молниеносным течением. Он проявляется сильным психическим возбуждением, нередко с бредом и галлюцинациями, резким тремором конечностей, выраженной тахикардией (до 150-200 ударов пульса в минуту), иногда с пароксизмами мерцания предсердий, сильным потоотделением, неукротимой рвотой, поносом, лихорадкой. В моче определяется большое количество ацетона. Может развиться острая надпочечниковая недостаточность. Иногда появляется желтуха как проявление острой жировой дистрофии печени. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние с летальным исходом. Причиной смерти может стать сердечная недостаточность, острая печеночная и надпочечниковая недостаточность.

Лечение

Лечебная программа диффузного токсического зоба прежде всего включает назначение тиреостатических средств – мерказолила (30 мг в сутки при легкой степени и 40-60 мг в сутки – при тиреотоксикозе средней тяжести и тяжелом течении заболевания внутрь). В этих дозах мерказолил назначается в 4 приема 2-3,5 недели. С наступлением эутиреоза доза препарата снижается до 5 мг каждые 7 дней до поддерживающей (2,5-10 мг в день), которая принимается 1,5-2 года. Кроме того, назначаются перхлорат калия. Калия перхлорат является конкурентом йода и уменьшает продукцию тиреоидных гормонов.

При непереносимости мерказолила применяется лития карбонат. При предоперационной подготовке, при тяжелом течении заболевания и при тиреотоксических кризах применяется раствор Люголя (по 10 капель 3 раза в день 1,5-2 недели или по специальной схеме лечения). Кроме того рекомендуется «микройод» (по 1 таблетке 2-3 раза в день курсами по 3 недели с 3-недельными перерывами), раствор иодида калия (по 2 капли 3 раза в сутки внутрь).

При отсутствии эффекта от тиреостатических средств, а так же при тяжелом течении заболевания, при тиреотоксических кризах, при лейкопении, развившейся на фоне лечения мерказолилом, назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 15-30 мг в сутки внутрь) до наступления эутиреоидного состояния, затем дозу постепенно снижают (на 2,5-5 мг в неделю).

В комплексное лечение диффузного токсического зоба обязательно включается и иммуномодулирующая терапия: нуклеиновокислый натрий, тималин, Т-активин, зимозан, диуцифон. С целью иммуномодулирующего действия можно применять гемосорбцию, плазмаферез.

При тяжелом течении, артериальной гипертензии, аритмиях сердца применяют ?-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол).

При ДТЗ средней степени тяжести и тяжелом, у лиц старше 40 лет при отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии, при сердечно-сосудистой недостаточности, инфарктах мозга, сердца рекомендуется лечение 131І.

Оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) показано при тяжелом течении заболевания, безэффективном к консервативной терапии, при узловой и смешанной форме токсического зоба, при беременности и лактации, при большой степени увеличения зоба, при развитии мерцательной аритмии.

Как симптоматическое лечение, могут применяться седативные средства, сердечные гликозиды, гипотензивные, анаболические средства, гепатопротекторы, поливитамины.

Больные находятся на диспансерном наблюдении у эндокринолога весь период лечения и в течение 2 лет после устранения симптомов тиреотоксикоза.

Купирование тиреотоксического криза предусматривает:

1. Подавление чрезмерного образования тиреоидных гормонов в щитовидной железе путем применения высоких доз антитиреоидных препаратов (мерказолил, пропилтиоурацил, препараты йода).

2. Купирование надпочечниковой недостаточности: назначение глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон внутривенно в суточной дозе 200-360 мг, дексаметазон внутривенно по 0,004 г 4 раза в день). В очень тяжелых случаях дозы глюкокортикоидов увеличиваются, дополнительно вводится 1 мл 0,5% раствора ДОКСА.

3. Борьба с дегидратацией, интоксикацией, электролитными нарушениями (растворы 5% глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, раствор Рингера до 3-4 л в сутки).

4. Подавление гиперактивности симпатической нервной системы (?-адреноблокаторы внутривенно под контролем АД и частоты сердечных сокращений).

5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы (по показаниям сердечные гликозиды внутривенно, мочегонные препараты, ингаляции кислорода; при острой левожелудочковой недостаточности – допмин, добутрекс внутривенно).

6. Купирование нервного и психомоторного возбуждение (назначение транквилизаторов).

7. Борьба с гипертермией (охлаждение больного влажными, холодными обтираниями, эфирно-спиртовой смесью, введение литических смесей внутримышечно).

8. При неэффективности проводимой терапии, наличии противопоказаний к назначению больших доз тиреостатических препаратов и ?-адреноблокаторов проводятся плазмаферез и гемосорбция.

 

Гипотиреоз

Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Этиология и патогенез.

Гипотиреоз может быть первичным (процесс в самой щитовидной железе), вторичным (поражение, приводящее к прекращению продукции тиреотропного гормона гипофизом), третичным – поражение гипоталамуса.

В зависимости от срока развития болезни первичный гипотиреоз бывает врожденный и приобретенный. Основными причинами врожденного гипотиреоза являются дефекты развития щитовидной железы (аплазия, гипоплазия), врожденные дефекты биосинтеза гормонов вследствие ферментопатий, дефицит йода в окружающей среде. Приобретенный гипотиреоз развивается в результате ятрогенных воздействий (хирургическое лечение зоба, тиреостатическая терапия, лучевые воздействия), аутоиммунных процессов, дефицита йода.

Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием нейроинфекции, черепно-мозговых травм, сосудистой патологии, опухолей гипоталамо-гипофизарной области и сопровождаются снижением продукции тиреотропного гормона и тиролиберина соответственно.

Основой патогенеза гипотиреоза является недостаточная продукция тиреоидных гормонов. Это приводит к нарушению процессов энергетического обмена, роста и развития организма. Наиболее характерным признаком является появление специфических отеков – микседемы, которые развиваются вследствие накопления в тканях гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, муцина из-за нарушений метаболизма белков. Одновременно угнетается липолиз, нарушается метаболизм углеводов.

Клиническая картина

Больные жалуются на общую слабость, утомляемость, головную боль, снижение аппетита, частые запоры, угнетенное настроение, резкое снижение работоспособности, повышенную сонливость, чувство зябкости и холода.

Осмотр. При выраженной форме болезни вид больных весьма характерен: тестообразный отек лица, узкие глазные щели из-за отечности верхних и нижних век, тоскливый, безжизненный взгляд, утолщенные губы, нос, восковая бледность кожных покровов, иногда с желтушным оттенком (вследствие каротинемии). Речь из-за отека голосовых связок и ограничения подвижности языка невнятная, голос грубый. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Секреция потовых и сальных желез резко уменьшена, отмечается гиперкератоз, ломкость ногтей, выпадение волос, особенно в наружных отделах бровей. Возникает своеобразный отек кожи и подкожной клетчатки, связанный с пропитыванием тканей слизистым веществом – муцином. В отличие от обычного отека, надавливание не оставляет ямки. Температура держится пониженная (субнормальные цифры), и даже различные инфекционные заболевания и воспалительные процессы не сопровождаются значительной температурной реакцией.

Сердечно-сосудистая система: часто регистрируется брадикардия, тоны сердца резко приглушены. Изменения артериального давления не характерны: возможна артериальная гипер-, нормо- или гипотензия. Часто появляются гидроперикард или выпоты в другие полости.

Желудочно-кишечный тракт. Нарушается двигательная функция желудка и кишечника, развивается ахлоргидрия, изменяются процессы всасывания слизистой желудочно-кишечного тракта. Появляются тошнота, метеоризм, запоры. Особенностью запоров является отсутствие реакции кишечника на введение слабительных средств.

Эндокринная система. У мужчин снижаются либидо и потенция, у женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи. При первичном гипотиреозе за счет гиперпродукции пролактина возможно появление галактореи (синдром Ван-Вика-Хенеса-Росса).

Нарушения со стороны периферической нервной системы: проявляются сильными радикулитными болями в руках и ногах, парестезиями, шаткостью походки. Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются снижением внимания и памяти, развитием депрессивных состояний, сонливости.

При возникновении гипотиреоза внутриутробно или в раннем детском возрасте отмечается выраженное снижение интеллекта вплоть до дебильности или имбецильности.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: анемия, эозинофилия, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: повышен уровень в крови холестерина, триглицеридов, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. Снижение уровней общего и свободного тироксина и трийодтиронина. Уровень тиротропина (ТТГ) при первичном гипотиреозе повышается, а при вторичном или третичном – снижается.

Радиоизотопный метод: поглощение щитовидной железой I131 снижено.

ЭКГ: определяются синусовая брадикардия, низкий вольтаж всех зубцов, снижение высоты зубцов Р и Т, уплощение или отрицательный зубец Т, снижение сигмента ST ниже изолинии, иногда удлинен интервал Р-Q.

При УЗИ сердца выявляется увеличение размеров сердца за счет утолщения стенок желудочков. Возможен выпот в перикард.

Лечение

Этиологическое лечение гипотиреоза не всегда эффективно. Только в редких случаях своевременная противовоспалительная терапия, например, при инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области, может способствовать восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Обратимым может быть и лекарственный гипотиреоз. В подавляющем же большинстве случаев основным методом лечения первичного, вторичного и третичного гипотереоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами и препаратами, содержащими их: тиреоидин в таблетках по 0,05 и 0,1 г; L-тироксин в таблетках по 50 и 100 мкг; трииодтиронин в таблетках по 20 и 50 мкг; тиреотом в таблетках по 40 мкг; тиреотом-форте в таблетках по 120 мкг; тиреокомб в таблетках по 70 мкг.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами проводится в течение всей жизни, за исключением случаев преходящих форм гипотиреоза (например, в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы). Подбор дозы препаратов должен быть постепенным, с учетом тяжести, длительности заболевания, возраста больных и сопутствующей патологии. Чем тяжелее и длительнее заболевание, тем выше чувствительность организма и, особенно, миокарда к этим препаратам. Особенно низкими начальные дозы тиреоидных препаратов должны быть у пожилых лиц с ИБС. При этом назначение следующей дозы должно быть после проявления полного эффекта от предыдущей (для Т3 – через 2-2,5 недели, а для Т4 – через 4-6 недель).

Диспансеризация больных гипотереозом осуществляется эндокринологом пожизненно. Госпитализируются больные с тяжелым течением гипотиреоза, с обострением сопутствующей АГ, ИБС и др. Решается вопрос о трудоспособности, особенно у лиц интеллектуального труда с тяжелым течением заболевания.

 

Ожирение

Ожирение (adipositas) – избыточное отложение жировой ткани в организме. Оно может быть самостоятельным заболеванием (первичное ожирение) или синдромом, развивающимся при различных заболеваниях центральной нервной системы и желез внутренней секреции (вторичное ожирение).

Различают также ожирение общее и местное. Местное ожирение характеризуется отложением жира в виде липом, главным образом, в подкожной клетчатке (болезнь Деркума, синдром Маделунга).

Ожирение относится к наиболее распространенным заболеваниям. По данным ВОЗ, около 30% населения в экономически развитых странах имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более. Отмечено, что ожирение чаще наблюдается у женщин, особенно в возрастных группах старше 50 лет (50% случаев). Имеются указания на большую распространенность его у сельского населения.

Ожирение является фактором риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Среди лиц, страдающих ожирением, смертность выше и наступает в более ранние годы. Ожирение повышает риск смерти, особенно в комбинации с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Так, в США установлено, что превышение веса над нормальным на 10% увеличивает смертность в среднем на 30%. В связи с этими данными, ожирение следует рассматривать как серьезную медико-социальную проблему.

Классификация.

Наиболее распространенной является классификация, выделяющая первичное, или алиментарно-экзогенное ожирение, характеризующееся при отсутствии каких-либо заболеваний превышением показателя идеальной массы тела вследствие накопления жира. Оно является наиболее распространенным и составляет более 75% всех случаев ожирения. Вторичное ожирение наступает в результате эндокринных и церебральных заболеваний.

Этиология и патогенез.

1. Первичное ожирение развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии в сравнении с необходимыми энергетическими расходами. Ведущим в развитии ожирения является алиментарный дисбаланс, обусловленный избыточной калорийностью пищи, главным образом за счет жиров животного происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного ожирения); нарушение режима питания – употребление основной доли суточной калорийности в вечерние часы; редкие, но обильные приемы пищи (40% всех случаев первичного ожирения). Однако фактор избыточного потребления пищи не является обязательным для всех форм ожирения. Имеются больные, у которых в суточном рационе отсутствует повышение калорийности пищи, но малая физическая активность создает в организме избыточное накопление энергии и способствует увеличению массы тела. При всем многообразии этиологических факторов ожирения основным является избыточная калорийность пищи. Доказано, что избыточное питание даже в первые месяцы жизни ребенка и даже в эмбриональном периоде (избыточное питание женщины в период беременности) может оказывать отрицательное влияние на формирование систем, определяющих особенности жирового обмена в течение всей жизни.

Важную роль в возникновении ожирения играет наследственный фактор. Нередко ожирение носит семейный характер. Однако С.М. Рыс (1970) при исследовании однояйцевых близнецов не обнаружил достаточно определенных данных, указывающих на значение наследственности. Вероятно, семейный характер ожирения является отражением общих привычек в еде и образе жизни. Без избыточного питания даже при генетической предрасположенности ожирение проявляется редко.

Конституциональный фактор ранее рассматривался как один из ведущих, однако утверждение о значении гиперстенической конституции в развитии ожирения не всегда подтверждается.

2. Вторичное ожирение. Эндокринные формы вторичного ожирения встречаются:

1. при гипотериозе вследствие пониженного расходования калорий организмом;

2. при инсуломе из-за полифагии, развивающейся в связи с гипогликемией и усилением процессов липогенеза;

3. как результат болезни Иценко-Кушинга, характеризующейся усилением глюконео-и липогенеза.

Церебральная форма вторичного ожирения, например, при синдроме Лоренса-Муна-Бидля, синдроме Прадера-Вилли, адипозо-генитальной дистрофии связана с развитием полифагии в результате нарушения центральной регуляции пищевого рефлекса. Аналогичные патологические механизмы развиваются при травмах мозга, опухолях и воспалительных заболеваниях центральной нервной системы.

Патогенез ожирения сводится к нарушению регуляции баланса энергии, нарушению межуточного обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложению его в жировых депо и затруднению мобилизации жира из тканей. Все перечисленные механизмы тесно связаны друг с другом.

При избыточном поступлении энергии липогенез превышает липолиз, что приводит к усиленному отложению триглицеридов в жировых клетках-липоцитах. Число липоцитов у взрослого человека постоянно. Поэтому усиление отложения триглицеридов приводит к увеличению размеров липоцитов. Гипертрофия липоцитов является главным фактором ожирения. Однако при крайних степенях ожирения, когда масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз, у больных наблюдается не только гипертрофия, но и гиперплазия жировых клеток.

При ожирении понижается активность липолитических ферментов в жировой ткани, в частности, липазы триглицеридов, что приводит к их накоплению, и липопротеидлипазы, ведущему к снижению расщепления липопротеидов. Гипертрофированные липоциты слабее реагируют на адреналин, норадреналин и другие липолитические вещества.

В патогенезе ожирения большую роль играют возникающие метаболические расстройства. В частности, первичное ожирение характеризуется гиперинсулинизмом, нарушением толерантности к глюкозе, инсулинрезистентностью, определяющейся нарушением инсулинрецепторных взаимоотношений, увеличением содержания свободных жирных кислот в крови, наклонностью к кетогенезу при голодании, к гипертриглицеридемии.

Среди механизмов возникновения и развития ожирения и метаболических последствий существенная роль отводится недавно открытому нейрогормональному медиатору, продукту гена ожирения – лептину (от греч. Letros – тонкий). Этот гормон вырабатывается в основном жировой тканью, передает в мозг информацию относительно накопления энергии и активизирует гипоталамические центры, регулирует ее поглощение и расход. Рецепторы, воспринимающие лептин, были выявлены в плаценте, гипоталамусе, в белой жировой ткани независимо от ее локализации. Рецепторы лептина находятся также в легких, почках, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, яичниках, костном мозге, скелетных мышцах.

Первоначально возникло предположение, что ожирение – это следствие лептин-дефицитного состояния в организме. Однако новейшие исследования показали, что у некоторых больных с выраженной степенью ожирения наблюдается высокий уровень лептина в крови. Это позволило допустить, что ожирение у большинства детей и взрослых является следствием лептин-резистентности из-за дефектов в рецепторах данного гормона.

Исследования продолжаются.

Патологическая анатомия.

Первичное ожирение характеризуется избыточным отложением жира в подкожной клетчатке, эпикарде, брыжейке тонких кишок, забрюшинном пространстве; может наблюдаться жировая инфильтрация печени. Чаще, чем при нормальном весе, наблюдаются атеросклероз различной локализации, воспалительные процессы в желчном пузыре, желчных протоках, поджелудочной железе.

Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно. Вначале самочувствие больного не меняется; в последующем появляется утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия. Часто присоединяются жалобы, связанные с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость, грибковые и воспалительные заболевания, опрелости, нарушения трофики кожи.

На ранних стадиях ожирения избыточные отложения жировой клетчатки наблюдаются на туловище, в области плеч, живота, на бедрах, лице, при прогрессировании – в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. Толщина кожной складки достигает 5-6 см.

При ожирении выявляются выраженные изменения со стороны различных органов и систем. В частности, наиболее ранним и распространенным поражением сердца является миокардиодистрофия, проявляющаяся одышкой, глухостью тонов сердца, сердечной недостаточностью. При ожирении рано развивается ишемическая болезнь сердца, поражение сосудов мозга и нижних конечностей. Часто они сочетаются с артериальной гипертензией. У этих больных чаще наблюдаются варикозное расширение вен и тромбофлебит.

Со стороны органов дыхания – признаки дыхательной недостаточности. Причиной ее может быть уменьшение дыхательной емкости легких в результате высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности из-за избыточного отложения жира. Эти больные чаще страдают острыми респираторными заболеваниями из-за снижения иммунологической защиты. У них чаще возникают пневмонии, хронические бронхиты, пневмосклероз.

Нарушения органов пищеварения характеризуются гиперсекрецией желудочного сока, гиперхлоридрией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка.

Жировая инфильтрации печени наблюдается сравнительно часто, однако чаще выявляются хронические холециститы и холангиты, причиной которых являются нарушения холестеринового и пуринового обмена, а также нарушения функции желчного пузыря. Чаще выявляются панкреатиты.

Никтурия наблюдается приблизительно у 2/3 больных, причем у половины из них она сопровождается изостенурией. Частые проявления почечнокаменной болезни у этих больных связаны с нарушениями жирового обмена и большой частотой воспалительных процессов в почках и мочевыводящих путях.

Поражение суставов (артрозы) – почти обычное явление при ожирении. Оно связано с увеличением нагрузки на суставы и обменными нарушениями. Часто у этих больных возникают вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связки суставов. Спондилоартроз – также обыденное явление у этих больных. Чем выше степень ожирения, тем более выражены изменения в суставах.

Нарушение водно-солевого обмена клинически проявляется пастозностью, отеками. Считают, что задержке жидкости способствует гиперинсулинемия, наблюдающаяся у больных ожирением, однако это не единственных механизм.

Первичное ожирение оказывает существенное влияние на функциональное состояние желез внутренней секреции, что наиболее ярко проявляется гиперинсулинемией, гиперкортицизмом (уровень кортизола в крови никогда не достигает таких значений, как при болезни Иценко-Кушинга), снижением секреции соматотропного гормона, у женщин также гипофункцией яичников с нарушениями менструального цикла.

Все указанные выше изменения носят обратимый характер и при эффективном лечении могут полностью исчезать.

Проявления вторичного ожирения определяются основным заболеванием. Среди эндокринных форм вторичного ожирения выделяют гипофизарную, надпочечниковую, гипотиреоидную, гипоовариальную и климактерическую.

Гипофизарное ожирение (болезнь Иценко-Кушинга) характеризуется быстро прогрессирующей прибавкой веса с типичным перераспределением подкожной клетчатки (избыточное отложение на лице и туловище при худых конечностях). Кожа тонкая с выраженными трофическими нарушениями (красные и белые полосы растяжения, как правило, на животе, бедрах, в подмышечных областях, иногда на спине и ягодицах). Характерны матронизм (круглое красное лицо), очаговая или тотальная алопеция (выпадение волос), стойкая артериальная гипертензия, аменорея или резкое снижение потенции и либидо, нарушение функции других желез внутренней секреции. Экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов резко повышена, содержание кортизола в крови выше нормы в 2-3 раза.

Надпочечниковое ожирение определяется наличием опухоли коры надпочечников или АКТГ – продуцирующей опухолью различной локализации. По клиническому течению надпочечниковое ожирение близко к гипофизарному, однако содержание гормонов коры надпочечников в крови и их экскреция с мочой обычно значительно выше. Типичны гипертрихоз, выраженные нарушения функции половых желез.

Гипотиреоидная форма вторичного ожирения связана с понижением липолитической активности жировой ткани и ослаблением всех обменных процессов в результате недостаточности тиреоидных гормонов. Симптомы гипотиреоза сочетаются с ожирением, которое характеризуется равномерным избыточным отложением жировой ткани.

Гипоовариальное ожирение развивается у 30-60% женщин после удаления яичников. Клинически развивается посткастрационный синдром, а ожирение характеризуется типичным распределением подкожной клетчатки (на животе, бедрах, иногда груди).

Климактерическое ожирение сочетается с вегетативно-сосудистыми и нервно-психическими нарушениями. По внешним проявлениям оно близко к гипоовариальному ожирению.

Церебральная форма вторичного ожирения характеризуется быстрым прогрессированием, избыточное отложение жировой ткани наблюдается на туловище и конечностях. Своеобразной формой церебрального ожирения является болезнь Барракера-Симонса (прогрессирующая липодистрофия), характеризующаяся избыточным отложением жировой клетчатки главным образом на бедрах и ногах в виде галифе при резко выраженной худобе верхней половины туловища и лица.

Для диагностики ожирения и его степеней у взрослых в настоящее время применяется показатель индекса массы тела (см. раздел «Общий осмотр»)

Лечение

Прежде всего лечение должно быть направлено на устранение или подавление этиологических факторов. Естественно, в полной мере этиологическое лечение возможно только при вторичном ожирении (гипоталамо-гипофизарном, надпочечниковом, гипотиреоидном, гипоовариальном, климактерическом, церебральном): лучевое или нейрохирургическое лечение по поводу опухоли головного мозга (в гипоталамо-гипофизарной области), тщательное лечение воспалительных процессов (арахноидитов, менингоэнцефалитов и их отдаленных последствий, проведение дегидратации головного мозга восстанавливает нормальное взаимодействие между гипотамическими центрами аппетита и насыщения, нормализуют пищевое поведение больного, способствуют снижению массы тела.

Коррекция эндокринных нарушений при гипотиреозе, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, климактерическом синдроме путем применения заместительной гормональной терапии при их недостатке или, наоборот, подавление их избыточной активности будут способствовать быстрейшей нормализации и значительному уменьшению массы тела.

Что касается первичного ожирения, то об этиологическом лечении говорить практически невозможно. Главным принципом программы лечения первичного ожирения является выраженное преобладание расхода энергии над энергетической ценностью пищи, получаемой в течение суток.

Основные направления лечения первичного ожирения:

1. Лечебное питание:

• редуцированная диета №8 с низкой энергетической ценностью. При выраженном ожирении она должна быть меньше нормальной потребности на 30-40%;

• резкое ограничение углеводов особенно легко усваиваемых;

• ограничение количества жиров, особенно животного происхождения; 50% общего количества жиров должны составлять растительные жиры;

• назначение малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, салаты);

• многократное питание малыми порциями;

• ограничение соли (до 5 г) и жидкости (до 1-1,5 л);

• использование разгрузочных дней (яблочных, кефирных, творожных).

2. Фармакологическое лечение:

лечение препаратами, подавляющими аппетит (анорексических средств): фепранон, дезопимон, мазиндол, дексфенфлюрамин и др.;

препаратами, стимулирующим липолиз (буформин-ретард, глюкофаж, метформин). Широкое применение получили капсулы с брамелайном (Fat burner – «сжигатель жира»);

непродолжительные курсы лечения слабодействующими мочегонными препаратами, особенно при сочетании ожирения с артериальной гипертензией, хронической недостаточностью кровообращения;

средствами, имитирующими пищу и уменьшающими ее всасывание в кишечнике. К таким средствам-имитаторам относятся экстракты из водорослей, препараты, содержащие агар или целлюлозу (нео-нормакол, амигель). Широко применяется препарат фирмы «Бапер» акарбоза, подавляющий всасывание олиго- и дисахаридов в тонкой кишке. Активно рекламируется и применяется препарат фирмы «Roche» ксеникал, блокирующий всасывание жиров в кишечнике.

3. Режим физической активности (комплекс упражнений, ЛФК, игры, плавание, ходьба на лыжах).

4. Физиотерапевтическое лечение, массаж (обтирания, обливания прохладной водой, различные виды душа, ванны).

5. Психотерапевтическое лечение (настойчивое разъяснение больному ущерба, наносимого здоровью избыточной массой тела, внушение уверенности в успехе лечения).

6. Хирургическое лечение. Используется при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Показания: ожирение 3-4 ст., появление первых признаков синдрома Пиквика; начальные стадии недостаточности кровообращения; прогрессирующее увеличение массы тела.

7. Лечение осложнений ожирения: артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, синдрома Пиквика.

 

Кахексия

Кахексия (греческое kachexia – плохое состояние, болезненность) – болезненное состояние, связанное с недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения. Понятие «кахексия» часто смыкается с понятием «истощение», хотя в очень редких случаях кахексия может быть без истощения.

Кахексия наблюдается при различных хронических заболеваниях, хронических интоксикациях, неполноценном питании и сопровождается резким исхуданием, нарушением гомеостаза, волемическими нарушениями, физической слабостью, явлениями общей астении. Вес внутренних органов уменьшается (спланхномикрия), в них наблюдаются дистрофические и атрофические изменения, отложения липофусцина. Жир в эпикарде, забрюшинной и околопочечной клетчатке исчезает, подвергается серозной атрофии. В отдельных случаях отмечается диффузная декальцинация костей, сопровождаемая болями, явлениями остеопороза и развитием в тяжелых случаях остеомаляции.

Этиология кахексии.

В зависимости от этиологических моментов можно выделить две группы: кахексия, связанная с экзогенными причинами и кахексия эндогенного происхождения.

Наиболее частыми причинами экзогенной кахексии являются:

1. недостаточное питание в количественном и качественном отношении, хроническое недоедание, голодание;

2. хроническое отравление препаратами мышьяка, свинца, ртути, фтора;

3. авитаминозы (бери-бери, спру, пеллагра, рахит), а также так называемая лучевая кахексия, развивающаяся в хронической стадии лучевой болезни.

Кахексия эндогенного происхождения развивается при:

1. хронических инфекционных и паразитарных заболеваниях – туберкулезе, особенно при поражении брыжеечных лимфатических узлов, сифилисе, хронической малярии, кала-азаре, амебиазе, трипаносомных заболеваниях и др.;

2. при некоторых заболеваниях пищеварительного тракта (спазме и стриктуре пищевода, стенозах привратника различной этиологии, циррозах печени, заболеваниях поджелудочной железы);

3. при злокачественных новообразованиях (раковая кахексия);

4. при локализации опухоли в пищеводе, желудке, кишечнике, печени, поджелудочной железе также возникают нарушения питания, приближающиеся к кахексии алиментарного происхождения. Развитию этого вида кахексии способствует интоксикация продуктами метаболизма и распада опухоли, а по мнению некоторых авторов – вследствие присоединения вторичной инфекции в области опухолевого распада. Однако, по-видимому, основная роль в развитии кахексии при опухоли принадлежит неспецифическому системному действию опухоли, детально прослеженному В.С. Шопотом. Он установил, что опухоль является ловушкой глюкозы. Постоянное и необратимое исчезновение ее из организма приводит к состоянию гипогликемии, которую организм должен компенсировать глюконеогенезом за счет неуглеводных соединений, в том числе аминокислот, что приводит к потере азота. Последний расходуется организмом также на построение самой опухоли. Эти невосстановленные потери приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и обмена с развитием дистрофических и атрофических изменений;

5. к кахексии эндогенного происхождения относится также раневое истощение, или раневая кахексия у лиц с длительно гноящимися обширными ранами мягких тканей и костей. Развитие этой кахексии связано с резорбцией продуктов нестерильного тканевого распада и массивной потерей белка с раневым отделяемым. Гнойно-резорбтивное истощение присуще не только травматическому раневому процессу, но и другим гнойным процессам с потерей белка и всасыванием продуктов распада, например при хронической эмпиеме плевры;

6. кахексия может также наблюдаться при тяжелых сердечных заболеваниях – сердечная кахексия у больных с декомпенсированными пороками сердца и мускатным циррозом печени, с сердечно-сосудистой декомпенсацией после перенесенных инфарктов миокарда;

7. часто кахексия развивается у больных после мозговых инсультов;

8. вследствие нарушения функции эндокринных желез (моно- или плюригландулярная недостаточность) или поражения диэнцефальной области, например, гипофизарная кахексия, марантическая форма базедовой болезни, кахексия при микседеме, в том числе послеоперационной (Kachexia thyreopriva), при аддисоновой болезни; в тяжелых случаях сахарного диабета; при нейроэндокринных плюригландулярных поражениях.

Клинические проявления

Жалобы больных кахексией обусловлены, в первую очередь, тем заболеванием, на фоне которого она развивается. Основной фон – резкая общая слабость, апатия, иногда упорная бессонница, отсутствие аппетита, реже булимия, снижение половой функции, у женщин аменорея. Вследствие развития дистрофии миокарда могут быть жалобы на колющие боли в области сердца, сердцебиение, одышку, голодные отеки.

При осмотре в большинстве случаев у больных отсутствует подкожная клетчатка, отмечается атрофия и дряблость скелетной мускулатуры, живот втянут, глаза запавшие, волосы сухие, выпадают, ногти ломкие, зубы расшатываются и часто выпадают. Кожа сухая, дряблая, лишена тургора, складчатая или, наоборот, натянута, как у мумии, бледная или землистого оттенка. Часто наблюдается пигментация кожи, кровоизлияния, фурункулез. Иногда похудание достигает такой степени, что больной напоминает скелет, обтянутый кожей. В ряде случаев наблюдаются отеки и водянка полостей (кахектические отеки) – следствие нарушения белкового обмена.

Кахексия сопровождается общей гипотонией как скелетной мускулатуры, так и сосудистой системы, безразличием к окружающему и собственной участи, состоянием прострации, оцепенения, упадком умственных способностей. Больные лежат, двигаются с трудом, движения при этом медленные, вялые.

Тоны сердца приглушены. Артериальное давление снижено. На ЭКГ – диффузное снижение процесса реполяризации, вольтаж зубцов снижен.

Весьма характерны различные психические расстройства. В начальной стадии кахексии развивается астения с преобладанием явлений раздражительной слабости, а с ухудшением общего состояния начинает преобладать апатия. На этом фоне может возникать картина помрачнения сознания в форме делирия, аменции, сумеречного состояния. Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными являются тревожно-тоскливое состояние, апатический ступор.

Со стороны нервной системы отмечается гипомимия, иногда слюнотечение, мышечная гипотония, реже ригидность, глазодвигательные расстройства, дизартрия, подкорковые гиперкинезы, рефлекс схватывания, нарушения функции тазовых органов. Все эти симптомы обусловлены развивающимися дистрофическими и дегенеративными изменениями в коре головного мозга, подкорковых структурах.

При лабораторных исследованиях выявляется анемия различной степени тяжести. Общий белок снижается за счет альбумина, уровень глюкозы падает. В выраженной стадии может выявляться внепочечная азотемия вследствие преобладания катаболических процессов. Отмечается нарушение электролитного и водного баланса, недостаток витаминов, снижение уровня гормонов надпочечников, гипофиза, щитовидной, половых желез.

Исход кахексии связан с течением и исходом основного патологического процесса или с интенсивностью и продолжительностью действия этиологического фактора, обусловившего развитие кахексии (нормализация электролитного и водного баланса, ликвидация гипопротеинемии, анемии, недостатка витаминов).

Лечение

Тактика лечебных мероприятий при кахексии, как, впрочем, и при всех других заболеваниях, выстраивается в зависимости от этиологических факторов и патогенетических звеньев развития истощения.

При экзогенной кахексии первоочередные действия должны быть направлены на:

1. восстановление полноценного в количественном и качественном отношении питания;

2. устранение источников и выведение из организма токсических веществ (мышьяка, свинца, ртути и др.);

3. борьба с авитаминозами при бери-бери, спру, пеллагре, рахите;

4. лечение лучевой болезни.

При эндогеннообусловленной кахексии:

1. адекватное лечение хронических инфекционных и паразитарных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, хронической малярии и др.);

2. хирургическое устранение тяжелого эзофагоспазма и органической стриктуры пищевода, стеноза привратника; лечение циррозов печени, заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, осложнившихся синдромами мальдигестии и мальабсорбции;

3. радикальное хирургическое лечение злокачественных опухолей различной локализации;

4. интенсивное комплексное лечение гнойных ран и гнойных процессов в других органах;

5. адекватное лечение хронической сердечной недостаточности; полноценная реабилитации больных мозговыми инсультами.

В комплекс лечебных мероприятий при кахексии во всех случаях включаются меры, направленные на устранение изменений основных гомеостатических и метаболических показателей (нормализация электролитного и водного баланса, ликвидация гипопротеинемии, анемии, недостатка витаминов, гормонального и ферментного дисбаланса и др.