ВИЧ-инфекция – инфекционный процесс в организме человека, характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций, новообразований, приводящих ВИЧ-инфицированных к летальному исходу (Я.Л. Мархоцкий, 2003).
Этиология.
Вирус иммунодефицита человека – это РНК-содержащий экзогенный вирус, относящийся к подсемейству Lentiviridae "медленные" семейства Retroviridae (ретровирусы). В настоящее время известны генетические разновидности ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2 типа. Вич-2, в основном, наблюдается у населения Западной Африки, где антитела были обнаружены у 2% обследуемых.
ВИЧ нестоек во внешней среде. Он полностью инактивируется при прогревании при температуре +56°С в течении 30 мин., при кипячении через 1 мин, при воздействии дезинфицирующих веществ (3%-перекись водорода, 5%-лизол, 0,2%-гипохлорит натрия, 1%-глютаровый альдегид, 70%-этиловый спирт). Тепловая 3-минутная обработка белья при температуре 71°С (температура в стиральных машинах) так же убивает его. Но он весьма устойчив к ультрафиолетовым лучам и ионизирующей радиации. В нативном состоянии в крови и на предметах внешней среды он сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах – до 7 суток.
Эпидемиология.
Источником ВИЧ-инфекции является больной СПИДом человек или бессимптомный вирусоноситель. ВИЧ обнаружен в крови, сперме, слюне, грудном молоке, слезной жидкости, вагинальном и цервикальном секретах больных СПИДом и вирусоносителей, а также в спинномозговой жидкости и аутопсированных тканей головного мозга. Наибольшую эпидемиологическую опасность в качестве факторов передачи ВИЧ представляют кровь и семенная жидкость.
Передача возбудителя СПИДа происходит:
1. половым путем (этот путь инфицирования играет самую существенную роль в настоящее время);
2. от матери к ребенку (вертикально – через плаценту, во время родов, после родов – при грудном вскармливании);
3. артифициальным путем при парентеральных вмешательствах – переливаниях крови и ее препаратов, внутривенном введении лекарств или наркотиков нестерильными шприцами и иглами.
Определены группы риска заражения ВИЧ. Это:
1. мужчины-гомосексуалисты и бисексуалисты (70% от общего кол-ва в США)
2. наркоманы, вводящие наркотики внутривенно (20% больных в США);
3. проститутки, а так же люди не разборчивые в половых связях и имеющие большое число половых партнеров;
4. реципиенты крови (больные с заболеваниями, требующими частых переливаний крови или ее компонентов).
Патогенез.
Подобно возбудителям других медленных вирусных инфекций, ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в латентном состоянии, не вызывая клинических проявлений болезни. ВИЧ поражает широкий спектр клеток организма человека. Это Т-хелперы, макрофаги, клетки мозга – нейроглия и дендриты, клетки печени, сердца, пищеварительной системы. Однако, весьма избирателен и наиболее выражен цитопатический эффект ВИЧ проявляет по отношению к Т4-лимфоцитам с антигенным маркером СD4, то есть Т-хелперам.
1. Если Т4- лимфоцит заражен ВИЧ, то при действии антигена он уже не может осуществлять свою иммунную функцию.
2. Размножение вируса в этих клетках приводит к их гибели, причем разрушаются синтиции Т4-лимфоцитов, содержащие и клетки, непораженные вирусом.
3. При поражении Т-хелперов не могут нормально работать и проводить антигензависимый синтез антител В-лимфоциты, не активизируются цитотоксические Т-лимфоциты, нарушаются другие иммунологические реакции. Происходит постепенное разрушение иммунной системы, нарушение нормальной реакции на инфекционный агент и на клетки, подвергающиеся злокачественной трансформации. Последние получают возможность развиваться в раковую опухоль. Человек, зараженный ВИЧ становится беззащитными перед микроорганизмами даже перед такими, которые не представляю угрозы для нормального человека (оппортунистические инфекции).
Клиническая картина
В клинической картине ВИЧ-инфекции выделяют 5 стадий заболевания.
1. Острая инфекция (ранее выделялся инкубационный период). Уже через 3-5 недель с момента заражения (может и через 1-2 недели) примерно у 15-25% ВИЧ-инфицированных развивается острое заболевание, напоминающее инфекционный мононуклеоз и обозначаемое как мононуклеозоподобное состояние (синдром). Длится оно 13 – 14 суток (до 3-х недель). Клинически проявляется повышением температуры тела до фебрильной в течение 2-10 дней, ангиной, фарингитом, увеличением лимфатических узлов, гепатолиенальным синдромом, головной болью, артралгией, миалгией, возможны даже эпилептиформеные припадки, в анализе крови – лимфопения. Заболевание может также протекать в виде гриппоподобного варианта или ОРВИ и в виде энцефалопатических реакций (беспокоит головная боль, повышение температуры тела и увеличение лимфатических узлов). У 50-90% инфицированных стадия острой инфекции может развиться в первые 3-6 месяцев после заражения. Потом первичные клинические проявления исчезают и человек годами остается практически здоровым, хорошо себя чувствует. Это стадия асимптомной инфекции. Антитела после инфицирования определяются у 90% по истечении 3 недель и до 3 месяцев, а у 10% – только через 6 месяцев и позднее.
2. Асимптомная инфекция (вирусоносительство). В эту стадию может наблюдаться умеренное увеличение лимфатических узлов. Длится стадия 1-5 лет.
3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Увеличиваются лимфоузлы многих групп. Это сохраняется в течение не менее 3-месяцев. Как правило, лимфоузлы увеличены симметрично. По консистенции узлы чаще мягкие, подвижные. Но могут быть и плотно-эластические. Размеры их от 0,5 до 2 см. Некоторые больные отмечают периодическую боль в подмышечных и паховых лимфоузлах. Лимфаденопатия может длиться многие годы (1-5 лет) с периодами обострений и ремиссий. Продолжительность первых трех стадий может колебаться от 2-3 до 10-15 лет.
4. СПИД-ассоциированный комплекс (ПреСПИД). Эта стадия начинается через 3-5 лет после заражения. Характеризуется, кроме увеличения лимфоузлов, продолжительными подъемами температуры до 38-39° С, потливостью особенно в ночное время, длительной диареей, потерей массы тела (10% и более), слабостью, недомоганием, отсутствием аппетита, тромброцитопенией, лабораторными признаками нарушения иммунитета. У таких больных уже могут быть обнаружены типичные осложнения, обусловленные характерными условно-патогенными микроорганизмами. Клинические проявления в этот период очень сходны со СПИДом, отличаются лишь меньшей степенью выраженности и отсутствием летальных осложнений. Характерны такие заболевания как опоясывающий лишай, герпес, локализованная саркома Капоши, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, грибковые поражения внутренних органов. Длится эта стадия 1-2 года.
5. Последняя стадия развития, собственно СПИД. "Развернутый СПИД" проявляется в виде новообразований и тяжелых множественных инфекций. Вся совокупность оппортунистических инфекций обусловливает разнообразие клинических проявлений, в патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы.
Виды инфекций и инвазий при СПИДе:
1. бактерии: атипичный микобактериоз – туберкулез, гемофиллез, стрептококковая инфекция, сальмонеллезная инфекция, легионеллез;
2. вирусы: цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, опоясывающий лишай, многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавирусы), инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр;
3. грибы: – криптококкоз, кандидоз, гистоплазмоз, кокцидоидомикоз, аспергилез, дерматомикозы;
4. простейшие: пневмоцистная пневмония (pneumocyctis carinii), криптоспоридоз, токсоплазмоз, изоспороз, бластоцистоз.
По рекомендациям экспертов ВОЗ условно выделены формы заболевания больных СПИДом: легочная (пневмоническая), церебральная, желудочно-кишечная (диарейная), септическая.
Легочная форма определяется развитием инфильтративной пневмонии. В 60% случаев это пневмоцистная пневмония, в остальных случаях возбудителями являются легионеллы и цитомегаловирус. Основные клинические проявления: постепенно усиливающаяся одышка, кашель чаще сухой, но в далеко зашедших случаях бывает с мокротой, озноб с повышением температуры тела до высокой, по мере усугублении дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз. Пневмоцистные пневмонии могут протекать как вялотекущий процесс длительностью, до полугода и более и в острой форме, могут быстро привести к летальному исходу.
Желудочно-кишечная (диарейная) форма клинически выражается в длительной диарее, потери массы тела. Связана с множеством микроорганизмов, но в первую очередь криптоспоридиозом. Реже наблюдается кандидоз и изоспороз. Криптоспоридоз – протозойная инвазия человека и животных, которая характеризуется гастроэнтеритом, обезвоживанием. Возбудитель – кокцидии. У больных СПИДом криптоспоридоз протекает тяжело и длительно в течении многих месяцев. Потери жидкости с частым водянистым и очень зловонным запахом могут достигать 10 л в сутки. Возможна мучительная боль по ходу кишечника, тошнота.
Поражение ЦНС (церебральная форма). Наблюдается у многих больных (до 95%). Клинические проявления неоднородны и сгруппированы в 4 разновидности.
1. Инфекции, вызываемые токсоплазмой гондии (некротичекий энцефалит, абсцессы мозга), криптококковый менингит, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, микобактериями.
2. Опухоли ЦНС – лимфома головного мозга.
3. Сосудистые осложнения – кровоизлияние в головной мозг, связанные с тромбоцитопенией.
4. Изменения ЦНС, проявляющиеся очаговыми поражениями головного мозга. Возможны осложнения со стороны периферической НС: периферические невриты, поражения черепно-мозговых нервов, радикулит, полимиозит. В заключительной стадии – слабоумие, потеря координации движения – СПИД- деменция.
Из злокачественных заболеваний чаще всего наблюдается саркома Капоши (30% больных). Патологические изменения кожи локализуются на голове, туловище и верхних конечностях, при диссеменировании опухоли – во внутренних органах. На коже и слизистых оболочках обнаруживаются множественные пятна и синюшно-бурые или коричнево-бурые узелки, склонные к изъязвлению.
Прогноз при СПИДе неблагоприятный. Продолжительность жизни больных от нескольких месяцев до 3-4 лет. При этом наиболее длительное течение отмечается в случаях СПИДа, проявляющихся саркомой Капоши.
Диагностика.
Основана на клинической картине при подтверждении серологическими или вирусологическими методами.
Лабораторная диагностика основывается на трех подходах: индикации ВИЧ в материале больных, выявлении противовирусных антител, определении специфических изменений в иммунной системе. Наибольшее распространение получили методы, базирующиеся на выявлении антител. С этой целью используются иммуноферментный, радиоиммунный, иммунофлуоресцентный методы, реакции иммунопреципитации, метод иммуноблотинга.
Профилактика.
В настоящее время отсутствуют специфические средства профилактики, поэтому чрезвычайно важное значение имеют меры по неспецифическому предупреждению заболевания. Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа. Целесообразно рекомендовать использование презервативов, особенно при случайных половых контактах. Следует предостеречь от совместного использования бритвами и другими предметами личной гигиены, которые могут быть загрязнены кровью и другими биологическими жидкостями инфицированных. Важно место в предупреждении распространении СПИДа в стране занимают скрининговые исследования по выявлению инфицированных лиц.
В Беларуси обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:
1. доноры крови и других биологических жидкостей и тканей при каждом взятии;
2. иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в республику на учебу свыше 3 месяцев в течение 10 дней после прибытия и через 6 месяцев, но не более 2 раз в год;
3. больные по клиническим показаниям, например, лихорадящие более 1 месяца; с диареей более 1 месяца; с рецидивирующей пневмонией, пиодермией и др;
4. больные с подозрением или подтвержденным диагнозом таких заболеваний, как саркома Капоши, лимфома мозга, рецидивирующий лишай, глубокие микозы и др;
5. больные, которым систематически проводят переливания крови и ее препаратов каждые 6 месяцев;
6. дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей: в 12, 18 месяцев;
7. лица с венерическими заболеваниями;
8. наркоманы, гомосексуалисты и бисексуалы, лица занимающиеся проституцией;
9. лица, поступающие в следственные изоляторы;
10. лица, контактирующие с ВИЧ-инфицированными;
11. граждане республики, изъявившие желание пройти освидетельствование.
Лечение
В настоящее время медицина еще не располагает средствами, которыми бы можно было вылечить человека от ВИЧ-инфекции.
Основными задачами терапии ВИЧ-инфекции являются: на стадии первых проявлений и в период ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений. На стадии вторичных заболеваний в период клинической манифестации с помощью рационального лечения вторичных заболеваний необходимо «продержать» больного до момента, когда с помощью специфических противовирусных препаратов удастся добиться хотя бы временного восстановления иммунного статуса организма.
Необходимо создание охранительного психологического режима, т.к. ВИЧ-инфекция – сильнейший стресс для больного.
Базисная этиотропная терапия больных включает противовирусную терапию (подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.
Противоретровирусная терапия проводится азидотимидином (АЗТ, тимозид, ретровир, зидовудин) по 0,6 г в сутки внутрь по непрерывной схеме или курсами не менее 3 месяцев. Препарат назначается в стадии вторичных заболеваний. Каждые 2 недели необходим контроль общего анализа крови во избежание развития анемии, нейтропении. Наряду с АЗТ могут применяться и другие ингибиторы транскриптазы: диданозин (дидеоксиинозин), зальцитабин (дидеоксицитидин), человеческий лейкоцитарный интерферон, мононуклеарные антитела.
Патогенетическая терапия включает иммуномодулирующие препараты (тимозин, левамизол, интерлейкин-2, интерферон) и иммунозаместительное лечение (трансплантация костного мозга, тимуса, введение тимоцитов).
Профилактика и лечение вторичных заболеваний зависит от характера последних. Так, первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии начинается при уровне Т4 меньше 200/мкл или при неизвестном содержании Т хелперов при наличии легочной патологии. С этой целью применяется триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксозол, бисептол) для первичной профилактики каждую неделю по 1 таблетке 3 дня подряд, а для вторичной – в течение 4 недель после окончания курса лечения острого процесса. Препарат назначается ежедневно вначале по 1 таблетке, а затем переходят на схему первичной профилактики. При его непереносимости назначают дапсон внутрь по 0,015г. в сутки в сочетании с клиндамицином (далацином, климицином) по 0,45г внутрь.
Для лечения герпетической инфекции применяется ацикловир (зовирикс, виролекс) по 0,2-0,4г пять раз в сутки внутрь до выздоровления.
Терапия цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром (цимевеном) по 5 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 2-3недель.